Entscheidungsdatum: 2019-09-11
Aktenzeichen: B 6 KA 4/19 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2019:110919BB6KA419B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 31a Abs 3 Ärzte-ZV, § 31a Abs 1 S 1 Nr 1 Ärzte-ZV, § 31a Abs 1 S 2 Ärzte-ZV, § 31 Abs 7 S 1 Ärzte-ZV, § 82 Abs 1 SGB 5, § 116 S 1 SGB 5, § 116 S 2 SGB 5, § 24 Abs 2 S 4 BMV-Ä
Vorinstanz: vorgehend SG Aachen, 9. Juni 2017, Az: S 7 KA 3/16, Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 14. November 2018, Az: L 11 KA 50/17, Urteil
Spruchkörper: 6. Senat
Vertragsärztliche Versorgung - bedarfsabhängig erteilte Ermächtigung - Festlegung der Überweisungsbefugnis - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. November 2018 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.
1 I. Die Beteiligten streiten darüber, in welchem Umfang dem Kläger als ermächtigtem Arzt die Befugnis zur (Weiter-)überweisung zu erteilen ist.
2 Der Kläger ist Facharzt für Chirurgie und Chefarzt der chirurgischen Abteilung eines Krankenhauses. Er ist seit 2010 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Die Ermächtigung ist befristet sowie auf konkret bezeichnete Behandlungsleistungen (Problemwunden, Stütz- und Bewegungsapparat) und auf Überweisung durch näher bezeichnete Arztgruppen beschränkt. Nachdem in § 24 Abs 2 Satz 4 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) geregelt worden war, dass Überweisungen durch ermächtigte ärztliche Einrichtungen und ermächtigte Ärzte (nur) zulässig sind, soweit die Ermächtigung dies vorsieht, beantragte der Kläger, ihm die Befugnis zur Überweisung bezogen auf zahlreiche näher bezeichnete vertragsärztliche Leistungen zu erteilen. Dem entsprach der Zulassungsausschuss nur teilweise, indem er dem Kläger die Befugnis zur (Weiter-)überweisung bezogen auf bestimmte neurologische, pathologische, chirurgische und laboratoriumsmedizinische Leistungen erteilte. Den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers, mit dem er die Erweiterung der Überweisungsbefugnis bezogen auf Leistungen aus den Gebieten der Anästhesiologie, der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, der Inneren Medizin, der Chirurgie und der plastischen Chirurgie, der Psychologie, der Radiologie, der Strahlentherapie und der Urologie begehrte, wies die Beklagte zurück. Klage und Berufung des Klägers blieben ohne Erfolg.
3 Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) .
4 II. 1. Die Beschwerde des Klägers ist unbegründet. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache liegen nicht vor.
5 Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5) . Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4) . Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7) .
6 Der Kläger bezeichnet die folgenden Rechtsfragen als grundsätzlich bedeutsam: "1. Enthält § 24 Abs. 2 Satz 4 einen Rechtsgrundverweis in die materiellen Ermächtigungsvoraussetzungen (§ 116 Satz 1 und 2 SGB V und § 31a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 Ärzte-ZV)? 2. Liegt für den Fall, dass eine Bedarfsprüfung gemäß § 24 Abs. 2 Satz 4 i. V. m. § 116 Satz 1 und 2 SGB V Voraussetzung für die Erteilung von Überweisungsbefugnissen ist, eine auslegungsbedürftige Regelungslücke dergestalt vor, dass die Bedarfsprüfung für Überweisungsbefugnisse nicht dem Wortlaut von § 116 Satz 2 SGB V, sondern eigenen Regeln folgt."
7 Mit Schriftsatz vom 8.7.2019 hat der Kläger näher erläutert, dass die Rechtsfragen einheitlich zu betrachten sind.
8 Der Kläger nimmt mit den Fragen erkennbar auf Formulierungen in dem Urteil des LSG Bezug, die dahin verstanden werden können, als wäre die im BMV-Ä geregelte Beschränkung der Überweisungsbefugnis Bestandteil der in § 116 Satz 2 SGB V und § 31a Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV geregelten Bedarfsabhängigkeit der Ermächtigung. Für die Entscheidung in dem vom Kläger angestrebten Revisionsverfahren kommt es darauf indes nicht an. Jedenfalls ist die dem Kläger bedarfsabhängig erteilte Ermächtigung nach § 31a Abs 3 iVm § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Dabei kommt den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (zum Zeitraum der Befristung vgl BSG Urteil vom 27.2.1992 - 6 RKa 15/91 - BSGE 70, 167, 175 = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 17; BSG Urteil vom 2.12.1992 - 6 RKa 54/91 - BSGE 71, 280, 282 = SozR 3-2500 § 116 Nr 3 S 21) . Nichts Anderes gilt für die in § 24 Abs 2 Satz 4 BMV-Ä vorgesehene Festlegung der Überweisungsbefugnis. Es kann auch keinem Zweifel unterliegen, dass diese nur insoweit zu erteilen ist, als der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung diese benötigt, um dem durch die Ermächtigung erteilten Versorgungsauftrag gerecht werden zu können. Anders ausgedrückt: Für Leistungen, die der Ermächtigte entweder selbst erbringen kann, oder für die aus anderen Gründen Überweisungen nicht sinnvoll (zB unwirtschaftlich) oder nicht erforderlich sind, muss eine Überweisungsbefugnis nicht erteilt werden. Die Prüfung dieser Frage kann als "Bedarfsprüfung" bezeichnet werden, ohne dass deshalb ein unmittelbarer Zusammenhang mit der Bedarfsabhängigkeit der Ermächtigung als Ganzes und den insoweit geltenden Maßstäben herzustellen wäre. Davon ist nicht nur der Beklagte in der Begründung des angefochtenen Bescheides, sondern auch der Kläger ausgegangen, indem er auf Seite 3 seiner Berufungsbegründung (Bl 84 LSG-Akte) formuliert hat: "Die Bedarfsprüfung für die Überweisungsbefugnis müsste aus diesem Grund insbesondere eine Zweckmäßigkeitsprüfung sein, weil …".
9 Zur Beantwortung der Frage, welche Überweisungsbefugnisse der Kläger im Rahmen seiner Ermächtigung benötigt, hat sich der Beklagte am Überweisungsverhalten des Klägers in den der Ermächtigung vorangehenden acht Quartalen orientiert und Überweisungsbefugnisse abgelehnt, die der Kläger in diesem Zeitraum nicht in Anspruch genommen hat. Zur Begründung hat er darauf hingewiesen, dass insoweit kein Bedarf für eine Überweisungsbefugnis gesehen werde. Einen unmittelbaren Zusammenhang zu der Bedarfsprüfung, die im Rahmen der Entscheidung über die Erteilung und der inhaltlichen Ausgestaltung der Überweisung im Übrigen vorzunehmen ist, hat der Beklagte dabei nicht hergestellt. Auch die Anknüpfung an das Überweisungsverhalten des Klägers in der Vergangenheit hat die Beklagte nicht mit der unmittelbaren Anwendbarkeit der materiellen Ermächtigungsvoraussetzungen (§ 116 Satz 1 und 2 SGB V und § 31a Abs 1 Satz 1 Nr 1 und Satz 2 Ärzte-ZV) begründet.
10 Das LSG hat den angefochtenen Bescheid nicht beanstandet und zur Begründung ausgeführt, dass der Beklagte den Sachverhalt vollständig ermittelt und die seiner Entscheidung zugrunde liegenden Überlegungen nachvollziehbar dargelegt habe. Richtig ist, dass das LSG die Prüfung der Frage, ob der Ermächtigte die Überweisung zur Erfüllung seines Versorgungsauftrags benötigt, als Form der Bedarfsprüfung eingeordnet und dabei einen unmittelbaren Bezug zu den Ermächtigungsvoraussetzungen hergestellt hat. Dass sich dieser Umstand im Ergebnis auf die Entscheidung ausgewirkt haben könnte, hat der Kläger aber nicht dargelegt und dafür kann der Senat auch keine Anhaltspunkte erkennen.
11 Die Frage, ob der Beklagte den ihm zukommenden Beurteilungsspielraum hier auch im Ergebnis eingehalten hat, und ob aus dem Überweisungsverhalten in einem bestimmten in der Vergangenheit liegenden Zeitraum auch auf die Erforderlichkeit zur Durchführung solcher Überweisungen in der Zukunft geschlossen werden kann, ist nicht Gegenstand der formulierten Rechtsfragen. Sie ist im Übrigen einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung auch nicht zugänglich und damit nicht geeignet, die Zulassung der Revision zu begründen.
12 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO) .
13 3. Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht den Feststellungen der Vorinstanzen, gegen die keiner der Beteiligten Einwände vorgebracht hat.