Entscheidungsdatum: 2018-06-19
Aktenzeichen: B 1 KR 16/17 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2018:190618BB1KR1617B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, Abschn 5-79 OPS 2010, Nr 5-794.af OPS 2010, Nr 5-794.1f OPS 2010, Abschn 5-786 OPS 2010
Vorinstanz: vorgehend SG Mainz, 25. April 2016, Az: S 16 KR 320/14vorgehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, 16. Februar 2017, Az: L 5 KR 132/16, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung der Reposition einer Fraktur durch Materialkombinationen
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 16. Februar 2017 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 1413,04 Euro festgesetzt.
1 I. Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Marta Becht (im Folgenden: Versicherte) vollstationär in der Zeit vom 15. bis zum 29.8.2013. Sie kodierte ua die Prozeduren nach dem 2013 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-794.1f (Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens, durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Femur proximal) und OPS 5-794.af (Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens, durch Marknagel mit Gelenkkomponente: Femur proximal) nach dem 2013 geltenden OPS und berechnete hierfür ausgehend von der Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2013
2 Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
3 II. Die Beschwerde der Beklagten ist unbegründet. Die grundsätzliche Bedeutung der von der Klägerin gestellten Rechtsfrage (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) liegt nicht vor.
4 1. Die Beschwerde, mit der die Klägerin allein die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) ist zulässig. Ihr Vortrag genügt noch den Anforderungen an die Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wegen grundsätzlicher Bedeutung. Die Beschwerde ist aber nicht begründet. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Hieran fehlt es.
5 | | | | --- | --- | | Die Beklagte formuliert als Rechtsfrage: | | | | "Sind mehrere OPS-Codes, von denen jeder einzelne sowohl die Reposition einer Fraktur als auch ein verwendetes Osteosyntheseverfahren abbildet, auch dann nebeneinander zu verwenden, wenn tatsächlich nur eine Reposition durchgeführt und die Fraktur mit verschiedenen Osteosyntheseverfahren versorgt wurde?" |
6 Die aufgeworfene Rechtsfrage hat keine grundsätzliche Bedeutung; sie bedarf keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht (vgl auch BSG Beschluss vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - Juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 B - Juris RdNr 6) und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl BSG Beschluss vom 28.3.2017 - B 1 KR 66/16 B - Juris RdNr 7). So liegt der Fall hier. Es steht außer Zweifel, dass bei der Reposition einer Fraktur durch Materialkombinationen, dh die Verwendung mehrerer Osteosynthesematerialien, seit der Version 2010 des OPS die den verwendeten Osteosyntheseverfahren zugeordneten Prozeduren aus dem OPS-Abschnitt 5-79 im Kapitel 5 "Operationen" nebeneinander zu kodieren sind. Die Klägerin durfte OPS 5-794.af und OPS 5-794.1f kodieren. Die Kodierung eines Zusatzkodes aus dem Abschnitt 5-786 kommt bei der Osteosynthese einer Fraktur hingegen nicht in Betracht.
7 Nach der Rspr des erkennenden Senats (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 13; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff, stRspr) sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) und die in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) enthaltenen Abrechnungsbestimmungen (zur normativen Wirkung der FPV und der DKR BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18) einschließlich des ICD-10-GM und des OPS wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestands innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht.
8 Nach diesen Auslegungsmaßstäben wirft die Beantwortung der von der Klägerin gestellten Rechtsfrage keine ernsthaften, noch in einem Revisionsverfahren zu klärenden Zweifel auf. Der Wortlaut gibt die mehrfache Kodierung von Prozeduren aus dem OPS-Abschnitt 5-79 vor, wie das LSG - unter Verweis auf das SG-Urteil - überzeugend ausgeführt hat. Die Hinweise zum OPS 5-79 bestimmen ausdrücklich, dass "die Durchführung einer zweiten Osteosynthese, z. B. bei einer Zwei-Etagen-Fraktur, (…) gesondert zu kodieren" ist. Auch der Hinweis - etwa zu OPS 5-794.8 - sieht vor, dass "bei Kombinationen von Osteosynthesematerialien während eines Eingriffs alle Komponenten einzeln zu kodieren" sind. Der Begriff "Komponente" bezieht sich erkennbar nicht auf das Verhältnis zwischen einer Reposition und dem verwendeten Osteosynthesematerial, sondern auf das Verhältnis mehrerer verwendeter Osteosynthesematerialien. Er steht einer mehrfachen Kodierung von Prozeduren aus dem OPS-Abschnitt 5-79 nicht entgegen. Eine andere Kodierung als OPS 5-794.1f neben OPS 5-794.af ist ausgeschlossen. Der OPS-Abschnitt 5-79 sieht eine isolierte Kodierung einzelner Komponenten von Osteosynthesematerial für das GKV-System nicht vor. Die zwingende Ausschlussregelung bei den OPS-Kodes 5-786 verbietet nach ihrem klaren Wortlaut strikt, die Zusatzkodes bei der "Osteosynthese einer Fraktur (5-79 ff.)" zu kodieren. Wollte man keine mehrfache Kodierung von Prozeduren aus dem OPS-Abschnitt 5-79 zulassen, liefe die ausdrückliche Zulassung der Kodierung aller Komponenten bei Kombinationen von Osteosynthesematerialien leer. Der Grundsatz der monokausalen Kodierung (vgl zB P003d der DKR 2013) tritt zurück, da die Hinweise zum OPS 5-79 - wie dargelegt - eine ausdrückliche, in den DKR nicht abbedungene Regelung zur mehrfachen Kodierung enthalten*.*
9 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.