Entscheidungsdatum: 2025-12-05
Aktenzeichen: B 1 KR 60/24 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:051225BB1KR6024B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 10.12.2015, § 17c Abs 2 KHG vom 10.12.2015, § 1 S 2 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 1 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 2 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 3 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 4 PrüfvVbg vom 03.02.2016
Vorinstanz: vorgehend SG Duisburg, 11. August 2022, Az: S 46 KR 696/20, Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 15. August 2024, Az: L 16 KR 727/22 KH, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche Bedeutung - Klärungsbedürftigkeit - Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - § 7 Abs 5 S 4 PrüfvV 2016 - teleologische Reduktion
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15. August 2024 wird als unzulässig verworfen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2488,22 Euro festgesetzt.
1 I. Die Klägerin behandelte die Versicherte der beklagten Krankenkasse in der Zeit vom 12.9. bis 21.9.2017 in ihrem Krankenhaus vollstationär wegen eines Mammakarzinoms der linken Brust. Es erfolgte eine subkutane Mastektomie mit einer Sofortrekonstruktion, daneben eine Augmentation der nicht erkrankten hypoplastischen rechten Brust. Die Klägerin stellte der Beklagten 5207,15 Euro nach der Fallpauschale J23Z in Rechnung. Sie kodierte ua die Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-883.21R (Plastische Operationen zur Vergrößerung der Mamma: Implantation einer Alloprothese, subpektoral: Mit gewebeverstärkendem Material) und OPS 5-886.41L (Andere plastische Rekonstruktion der Mamma: Primäre Rekonstruktion mit Alloprothese, subpektoral: Mit gewebeverstärkendem Material). Die Beklagte beglich die Rechnung und leitete eine Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ua zu den Prozeduren ein. Dieser führte am 7.3.2018 eine Prüfung vor Ort durch. Nach deren Abschluss reichte die Klägerin noch am selben Tag den Operationsbericht nach. Der MDK kam im Gutachten vom 15.3.2018 zu dem Ergebnis, dass die Kodierung der genannten OPS-Nummern bei fehlendem Operationsprotokoll nicht nachvollziehbar und daher die Fallpauschale in DRG J62B zu ändern sei. Die Beklagte verrechnete ihren am 19.3.2018 geltend gemachten Rückforderungsanspruch in Höhe von 2488,22 Euro mit einer unstreitigen Forderung (Schreiben vom 3.5.2018) .
2 Das SG hat eine weitere Stellungnahme des MDK unter Berücksichtigung der nachgereichten Unterlagen eingeholt. Danach sei OPS 5-883.21R zu streichen und OPS 5-886.41L in OPS 5-886.40L […Ohne gewebeverstärkendes Material] zu ändern. Zusätzlich hätten OPS 5-872.1L, 5-401.11L und 5-401.10L kodiert werden können. Die Beteiligten waren sich daraufhin einig, dass die Fallpauschale J06Z hätte kodiert und eine Vergütung in Höhe von 7133,08 Euro hätte abgerechnet werden können. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung des Aufrechnungsbetrags von 2488,22 Euro nebst Zinsen verurteilt. § 7 Abs 2 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV 2016) finde auf eine Prüfung vor Ort keine Anwendung und der Vergütungsanspruch der Klägerin sei auch nicht durch § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ausgeschlossen (Urteil vom 11.8.2022) .
3 Das LSG hat das Urteil auf die Berufung der Beklagten aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Erstattungsanspruch habe der Beklagten zugestanden; deren Aufrechnung sei wirksam. Die Klägerin habe ihre ursprüngliche Abrechnung nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 nicht mehr korrigieren dürfen. Zwar seien die Regelungen des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV 2016 auf die Prüfung vor Ort nicht anwendbar. Gemäß § 7 Abs 5 Satz 4 PrüfvV 2016 könne aber eine Korrektur und Ergänzung des Datensatzes nach § 301 SGB V nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort erfolgen. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fielen nach der Rechtsprechung des BSG als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Eine teleologische Reduktion der Vorschrift komme nicht in Betracht (Urteil vom 15.8.2024) .
4 Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
5 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) .
6 1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B -SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG
7 Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht. Es fehlt schon an der klaren Formulierung einer Rechtsfrage (dazu a) , aber auch an der Klärungsbedürftigkeit einer dem Begehren der Klägerin am nächsten kommenden Fragestellung (dazu b) .
8 | | | | --- | --- | | Die Klägerin wirft die Frage auf: | | | | "Ist ein Krankenhaus mit der Änderung der für die Abrechnung maßgeblichen Daten, insbesondere der Operations- und Prozedurenschlüssel, auch dann präkludiert, wenn die änderungsbegründenden Unterlagen nicht materiell ausgeschlossen sind und die Änderung inhaltlich unstreitig ist?" |
9 a) Diese Rechtsfrage genügt jedoch nicht den Anforderungen an die Konkretisierung. Eine Rechtsfrage ist regelmäßig so konkret zu formulieren, dass sie mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann. Das schließt nicht aus, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig ist jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft (stRspr; vgl zB BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 6 mwN; BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B - juris RdNr 10) . Die Frage der Klägerin nach der Präklusion einer Änderung der Abrechnungsdaten kann nicht losgelöst von näher zu differenzierenden Sachverhaltskonstellationen beantwortet werden.
10 aa) Der Klägerin könnte es einerseits um die Antwort auf die Rechtsfrage gehen, ob die vergütungswirksame Änderung eines Datensatzes bei einer MDK-Prüfung vor Ort nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 entgegen dem Wortlaut der Regelung in § 7 Abs 5 Satz 4 PrüfvV 2016 eröffnet ist, wenn - jedenfalls vor der Übermittlung des MDK-Prüfergebnisses - geeignete Unterlagen nachgereicht werden. Aus den Ausführungen der Klägerin, die in erster Linie eine Divergenz aufzuzeigen versucht (dazu 2.) , ist aber nicht ersichtlich, ob dies generell so sein soll, ob also § 7 Abs 5 Satz 4 PrüfvV 2016 allgemein um einen Halbsatz dahingehend ergänzt werden soll, dass vor der Übermittlung des MDK-Prüfergebnisses Unterlagen nachgereicht werden dürfen und der Datensatz vergütungswirksam ergänzt werden darf.
11 Insoweit ist auch die Klärungsbedürftigkeit einer in Betracht kommenden Rechtsfrage nicht hinreichend dargelegt (vgl hierzu b) .
12 bb) Der Versuch der Klägerin die vom Senat entschiedene Fallgruppe der Änderung des Datensatzes in vollständiger Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses (BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 36; dazu 2.) auf den vorliegenden Fall zu übertragen, führt andererseits auch nicht zu einer klar formulierten Rechtsfrage. Unter Berücksichtigung dieser Entscheidung des Senats könnte auch die Frage, ob bei einer Prüfung vor Ort Unterlagen noch bis zur Übermittlung des MDK-Prüfergebnisses vergütungswirksam nachgereicht werden können, von der Vorstellung geleitet sein, dass eine Änderung des Datensatzes nur eingeschränkt unter zusätzlichen Voraussetzungen gelten und die Regelung des § 7 Abs 5 Satz 4 PrüfvV 2016 grundsätzlich Bestand haben, aber nur in einer oder mehreren engen Fallgruppen eingeschränkt werden soll. Die Beantwortung der so verstandenen Rechtsfrage hängt mithin von den Umständen des Einzelfalles ab, insbesondere von Umständen, die eine teleologische Reduktion der Regelungen des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 rechtfertigen könnten. Insoweit lässt sich den Ausführungen der Beschwerdebegründung eine hinreichend klar konkretisierte Rechtsfrage nicht entnehmen. Eine in dieser Weise unkonkrete Frage kann jedoch gerade nicht Gegenstand eines Revisionsverfahrens sein (vgl hierzu auch BSG vom 1.3.2018 - B 8 SO 104/17 B - juris RdNr 8) .
13 b) Unter der Annahme, dass die Klägerin mit ihrer Grundsatzrüge geklärt wissen will, ob bei einer Prüfung vor Ort vor der Übermittlung des MDK-Prüfergebnisses Unterlagen allgemein nachgereicht werden dürfen und der Datensatz vergütungswirksam ergänzt werden darf, fehlt es an der hinreichenden Darlegung der Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage. Klärungsbedürftig sind nur solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG
14 Nach § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 PrüfvV 2016 gilt: "Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist."
15 Die Klägerin befasst sich nicht hinreichend damit, inwieweit sich die Klärung der Frage bereits aus § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ergibt und unter welchen Voraussetzungen eine teleologische Reduktion der Vorschrift in Betracht kommt. Eine im Sinne der Rechtsfrage erforderliche weitgehende teleologische Reduktion der Vorschrift würde letztlich eine Rechtsfortbildung praeter legem sein, weil sie den Regelungsgehalt in seinem wesentlichen Teil ändern würde. Aus der abschließenden Prüfung vor Ort würde eine hybride Prüfung mit Schwerpunkt der Prüfung vor Ort und einem vom Krankenhaus fakultativ wählbaren nachgelagerten schriftlichen Verfahren. Die Klägerin geht aber nicht darauf ein, unter welchen Voraussetzungen ein Bedürfnis nach einer solchen Rechtsfortbildung bestehen könnte. Insbesondere setzt sie sich nicht damit auseinander, ob für den MDK bei einer Prüfung vor Ort nicht schon die Pflicht besteht, das Krankenhaus auf offensichtlich fehlende Unterlagen hinzuweisen und Gelegenheit zur Vorlage bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort zu geben. Der Senat hat bereits aus der in § 1 Satz 2 PrüfvV 2016 besonders hervorgehobenen Verpflichtung der Krankenhäuser, des MDK und der KKn zur vertrauensvollen Zusammenarbeit (zum Zusammenarbeitsgebot allgemein vgl BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R - BSGE 138, 272
16 2. Die Klägerin legt auch eine Divergenz im Sinne von § 160 Abs 2 Nr 2 SGG nicht hinreichend dar.
17 Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG
18 In der Beschwerdebegründung zitiert die Klägerin umfangreich aus der Entscheidung des BSG vom 18.5.2021 (B 1 KR 37/20 R -SozR 4-2500 § 301 Nr 11) , von der die angefochtene Entscheidung abgewichen sein soll. Daraus wird nicht deutlich, welcher abstrakte Rechtssatz aus den in ganzen Absätzen wiedergegebenen Ausführungen des BSG zur Gegenüberstellung mit Rechtssätzen aus der angegriffenen Entscheidung des LSG herangezogen werden soll. Auch einen Rechtssatz des LSG, mit dem dieses von einem Rechtssatz des BSG abgewichen sein soll, arbeitet die Beschwerdebegründung nicht heraus. Vielmehr ordnet sie den vorliegenden Fall in die Ausführungen des BSG ein und meint, das LSG hätte deshalb zu einem anderen Ergebnis gelangen müssen.
19 Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist aber nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 - juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6). Aufzuzeigen ist vielmehr ein Widerspruch im Grundsätzlichen. Die Klägerin legt allenfalls eine - vermeintlich - fehlerhafte Rechtsanwendung dar. Soweit die Klägerin sich auf die Ausführungen des LSG zur Unvergleichbarkeit des vorliegenden Sachverhalts mit dem der Entscheidung des BSG zugrunde liegenden Sachverhalt bezieht, zeigt sie sogar selbst auf, dass das LSG gerade keine von der BSG-Rechtsprechung abweichenden abstrakten Kriterien aufstellen wollte, sondern diese zugrunde gelegt und geprüft hat, ob sie auf den zu entscheidenden Sachverhalt mit der von der Klägerin angestrebten Rechtsfolge anzuwenden sind. So zitiert sie wörtlich und eingerückt aus der angefochtenen LSG-Entscheidung: "Von diesem Sachverhalt [gemeint ist der dem Urteil des BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 zugrunde liegende Sachverhalt] weicht die hier zugrundeliegende Konstellation in entscheidender Weise ab. Denn die Klägerin hat sich dem Ergebnis des im Prüfverfahren erstellten Gutachtens des MDK vom 15.03.2018 gerade nicht unterworfen, […]".
20 Die Ausführungen der Klägerin zur Abweichung des LSG von seiner Entscheidung in einem anderen Verfahren (LSG Nordrhein-Westfalen vom 25.1.2024 - L 16 KR 304/22 KH - juris, zur Änderung des Datensatzes durch Austausch von Haupt- und Nebendiagnose; nachfolgend die Revision zurückweisend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 18/24 R) können die Zulassung der Revision wegen Divergenz nach § 160 Abs 2 Nr 2 SGG schon deshalb nicht begründen, weil dieser Zulassungsgrund eine Abweichung von einer Entscheidung eines der in der Vorschrift ausdrücklich aufgeführten obersten Bundesgerichte voraussetzt. Divergierende abstrakte Rechtssätze, aus denen sich ggf eine grundsätzliche Bedeutung ableiten ließe, sind auch insoweit nicht dargelegt.
21 3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG) .
22 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.