Entscheidungsdatum: 2026-02-12
Aktenzeichen: B 1 KR 48/24 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2026:120226BB1KR4824B2
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, § 33 Abs 1 S 1 SGG, Art 101 Abs 1 S 2 GG, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 10.12.2015, § 301 Abs 2 S 1 SGB 5, § 17c Abs 2 KHG vom 10.12.2015, § 7 Abs 5 PrüfvVbg vom 03.02.2016, Nr E11.61 ICD-10-GM 2018, Nr E11.90 ICD-10-GM 2018
Vorinstanz: vorgehend SG Hildesheim, 15. November 2022, Az: S 60 KR 643/20 KH, Urteilvorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 8. Juli 2024, Az: L 4 KR 40/23, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Divergenz - Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - materielle Präklusion - qualitative Änderung einer Kodierung - Verfahrensmangel - gesetzlicher Richter - Entscheidung durch den konsentierten Einzelrichter - obiter dictum
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 8. Juli 2024 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 3691,87 Euro festgesetzt.
1 I. Die Klägerin behandelte den internistisch vorerkrankten Versicherten A. M. der beklagten Krankenkasse vom 21.8. bis 4.10.2018 in ihrem Krankenhaus wegen eines nicht heilenden Dekubitusgeschwürs am Kreuzbein (Hauptdiagnose L89.24 nach dem auf den Behandlungsfall 2018 anzuwendenden ICD-10-GM). Sie stellte der Beklagten hierfür auf Grundlage der Fallpauschale J02B insgesamt 14 243,72 Euro in Rechnung, welche die Beklagte vollständig beglich. Der ua mit der Prüfung der Nebendiagnosen beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam im Gutachten vom 17.4.2019 zu dem Ergebnis, dass lediglich die Fallpauschale J08B berechnet werden dürfe. In einem weiteren Gutachten vom 21.11.2019 führte er aus, die Fallpauschale J02C sei abzurechnen. Die Nebendiagnosen E11.90 (Diabetes mellitus, Typ 2, ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet), I69.3 (Folgen eines Hirninfarktes), I50.01 und D62 (akute Blutungsanämie) seien zu löschen, die Diagnosen E11.91 (Diabetes mellitus, Typ 2, ohne Komplikationen, als entgleist bezeichnet) und I87.21 (Venöse Insuffizienz
2 Das SG hat die Beklagte nach Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen verurteilt. Die Klägerin habe die Nebendiagnosen I69.3 und E11.61 kodieren dürfen. Der Sachverständige habe schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass aufgrund der festgestellten Mobilitätseinschränkungen des Versicherten I69.3 kodiert werden könne. Die Kriterien einer diabetischen Entgleisung seien im Sinne einer instabilen Blutzuckereinstellung mit Wertentgleisung in Richtung diabetischer Stoffwechsellage nach oben gegeben. Das LSG hat mit Einverständnis der Beteiligten durch die Berichterstatterin und ohne mündliche Verhandlung gemäß § 155 Abs 3 und 4, § 124 Abs 2 SGG entschieden. Es hat die Berufung der Beklagten unter Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils zurückgewiesen und ergänzend ausgeführt: Die Klägerin habe die Fallpauschale J02B abrechnen können. Nach dem schlüssigen Sachverständigengutachten habe die Nebendiagnose I69.3 kodiert werden dürfen. Aufgrund aufgetretener hypoglykämischer Zustände habe die Klägerin auch die zunächst angegebene Nebendiagnose E11.90 in E11.61 ändern dürfen. Die Hypoglykämie bzw das hypoglykämische Koma werde im ICD-10-GM als Beispiel für eine sonstige näher bezeichnete Komplikation aufgeführt. Zwar seien nach der Rechtsprechung des BSG Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs 5 PrüfvV geregelten Änderungsmöglichkeiten unzulässig und unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fielen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gelte aber nicht, wenn es - wie hier - nur um quantitative Angaben gehe (zB Dauer und Anzahl von Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, OPS-Codes mit quantitativen Unterscheidungen), also nicht ein "Aliud", sondern ein "Minus" oder ein "Maius" zutreffend hätte kodiert werden müssen (Urteil vom 8.7.2024) .
3 Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
4 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) , der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) und des Verfahrensmangels (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) .
5 1. Die Beklagte legt eine Divergenz im Sinne von § 160 Abs 2 Nr 2 SGG nicht hinreichend dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG
6 Wenn das LSG einen abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssatz nicht ausdrücklich formuliert, sondern nur implizit zugrunde gelegt hat, genügt es, dass der Beschwerdeführer darlegt, dass das LSG von einer Entscheidung ua des BSG abgewichen ist, indem es einen der höchstrichterlichen Rspr widersprechenden abstrakten Rechtssatz nur sinngemäß und in scheinbar fallbezogene Ausführungen gekleidet entwickelt hat. In einem solchen Fall muss der Beschwerdeführer jedoch darlegen, dass sich aus den Ausführungen des Berufungsurteils unzweifelhaft der sinngemäß zugrunde gelegte abstrakte Rechtssatz schlüssig ableiten lässt, den das LSG als solchen auch tatsächlich vertreten wollte (BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 13 mwN) . Diesen Anforderungen hat die Beklagte in ihren Darlegungen entsprochen (dazu a) . Hingegen hat sie nicht die Entscheidungserheblichkeit der Divergenz dargetan (dazu b) .
7 a) Die Beklagte führt zu Recht aus, das LSG stelle auf Seite 9 seines Urteils einen verdeckten, durch Auslegung ermittelbaren, divergierenden Rechtssatz auf.
8 | | | | --- | --- | | Das LSG bezeichnet als Rechtssatz des BSG zum Nichteingreifen der materiellen Präklusion nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 unter Angabe der Fundstellen (BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 16; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 18) : | | | | | | | "Dies gilt allerdings nicht, wenn es "nur" um quantitative Angaben geht (zB Dauer der Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, Operationen- und Prozeduren-Schlüssel-Kodes mit quantitativen Unterscheidungen), also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen." |
9 | | | | --- | --- | | Als davon abweichend formuliert es den nach seiner Auffassung vom LSG zugrunde gelegten Rechtssatz wie folgt: | | | | | | | "Das LSG stellt auf S. 9 seines Urteils den verdeckten, durch Auslegung ermittelbaren, divergierenden Rechtssatz auf, dass die Regelung des § 7 Abs. 5 PrüfvV auch dann nicht gilt, wenn es um qualitative Änderungen geht, also ein Aliud hätte kodiert werden müssen." |
10 Zur weiteren Begründung führt die Beklagte aus, bei der Änderung der ICD-Kodierung eines Diabetes von E11.90 - ohne Komplikationen und ohne Entgleisung - auf den Kode E11.61 - mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen und mit Entgleisung - handele es sich um eine qualitative Änderung, die - so das LSG in seinem verdeckten Rechtssatz - auch nicht den Präklusionsvorschriften des § 7 Abs 5 PrüfvV unterliege. Denn ein Diabetes, der entgleist sei und Komplikationen aufweise, sei im Verhältnis zu einem nicht entgleisten Diabetes ohne Komplikationen vielmehr ein (qualitativ) vollständig anderes Krankheitsbild mit einer mitunter vollständig anderen Behandlung.
11 Damit hat die Beklagte schlüssig und in der Sache zutreffend dargelegt, dass das LSG von dem vorgenannten Rechtssatz des BSG abgewichen ist. Es handelt sich bei den beiden Diagnosen ganz offensichtlich nicht um Diagnosen, die lediglich eine im ICD-10-GM selbst nur quantitativ, also zahlenförmig unterschiedene Ausprägung derselben Erkrankung abbilden. Der erkennende Senat hat im erläuternden Klammerzusatz des zitierten Rechtssatzes nicht ausdrücklich den ICD-10-GM benannt. Entscheidend ist jedoch, dass die Ausnahme von der materiellen Präklusion nur bei quantitativen Angaben gilt. Dies ist auch bei der Nachkodierung von Diagnosen des ICD-10-GM zu beachten.
12 Das LSG hat dies im Übrigen nicht anders gesehen, indem es den zitierten Rechtssatz als anwendbar angesehen hat. Der Divergenz steht hier nicht entgegen, dass das LSG den vorliegenden Sachverhalt ohne einen weiteren Rechtssatz als Zwischenschritt aufstellend "direkt" subsumiert hat. Die Auffassung des LSG ist nur nachvollziehbar, wenn es in erweiternder Auslegung davon ausgegangen ist, dass auch nicht zahlenförmig im ICD-10-GM definierte unterschiedliche Schweregrade einer Grunderkrankung "quantitative Angaben" sein können. Diese Auslegung weicht evident von dem vom erkennenden Senat aufgestellten Rechtssatz ab.
13 b) Bei naheliegender rechtlicher Gestaltung ist schlüssig darzulegen, dass das Revisionsgericht die Entscheidung des LSG nicht mit einer anderen als der vom LSG angeführten rechtlichen Begründung bestätigen kann, die Divergenzfrage mithin auch für das BSG objektiv entscheidungserheblich ist. Für die Divergenzrüge gilt insoweit Gleiches wie für die Grundsatzrüge, deren Unterfall sie ist. Könnte das Revisionsgericht die divergenten Rechtssätze bei der Revisionsentscheidung unberücksichtigt lassen, weil sich die angegriffene Entscheidung aus anderen als vom LSG angeführten Gründen als richtig erweist, ist der vom LSG aufgestellte abweichende Rechtssatz nicht entscheidungserheblich (vgl BSG vom 25.4.2025 - B 1 KR 49/23 B - juris RdNr 13 mwN) .
14 Die Beklagte legt aber nicht dar, dass der von der Klägerin geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten A. M. rechnerisch von der unwirksamen Nachkodierung von E11.61 abhänge und deshalb eine rechtsgrundlose Zahlung von 3691,87 Euro oder zumindest eines Bruchteils vorliege. Die Klägerin hat ihre ursprüngliche Rechnung neben zahlreichen weiteren Nebendiagnosen gerade nicht auf E11.61, sondern auf E11.90 gestützt. Das LSG hat die übrige Kodierung unbeanstandet gelassen und die Beklagte hat weder vergütungsrelevante noch überhaupt andere Kodierungen, die zuvor umstritten gewesen sind, zum Gegenstand ihrer Beschwerde gemacht. Die Beklagte hat insoweit zudem nicht dargelegt, dass die gänzliche Nichtberücksichtigung von E11.90 - etwa weil die Klägerin an dieser Kodierung jedenfalls nicht festhalten wollte und sie sich dies eventuell entgegenhalten lassen muss - eine geringer vergütete als die von der Klägerin in Rechnung gestellte Fallpauschale angesteuert hätte. Die Beklagte hat auch nicht auf etwaige, hier aus der Akte nicht ersichtliche Vergleichsberechnungen Bezug genommen.
15 2. Die Beklagte legt auch eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache im Sinne von § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nicht hinreichend dar.
16 Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG
17 | | | | --- | --- | | Die Beklagte wirft folgende Fragen auf: | | | | "1. Ist eine (jede) Hypoglykämie bei einem Diabetes gleichzeitig sowohl eine Entgleisung, als auch eine Komplikation; bzw. wie ist die im ICD unter dem Kode E11.6 aufgeführte "Hypoglykämie" unter Berücksichtigung der DKR 0401 konkret auszulegen? | | | | | | 2. Handelt es sich bei einer Änderung der ICD-Kodierung eines Diabetes, so wie ihn das Krankenhaus kodiert und abgerechnet hat, also als E11.90 - ohne Komplikationen und ohne Entgleisung - auf den Kode E11.61 - mit Komplikation und mit Entgleisung - um eine bloß quantitative Änderung, die gemäß BSG-Rechtsprechung nicht den Präklusionsvorschriften des § 7 Abs. 5 PrüfvV unterliegt oder doch um eine qualitative Änderung, bei der ein Austausch und eine vergütungsrechtliche Berücksichtigung fortlaufend ausgeschlossen wäre (und es dann im Übrigen auf die Rechtsfrage zu 1. nicht mehr ankäme)." |
18 Auch hier fehlt es bereits an der Darlegung der Klärungsfähigkeit, also der Entscheidungserheblichkeit (dazu 1. b) .
19 Im Übrigen ist die zweite Rechtsfrage nicht klärungsbedürftig (dazu 1. a) und die erste Frage genügt schon den Anforderungen an die Konkretisierung einer Rechtsfrage nicht. Die Beschwerde legt nicht dar, welchen spezifischen rechtlichen Gehalt die jedenfalls auch medizinisch-fachlich zu beantwortende erste Frage aufweisen könnte (zur Klärung des Sinngehalts von medizinischen Begriffen im ICD 10 GM vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 18) .
20 3. Die Beklagte zeigt auch keinen Verfahrensmangel im Sinne von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG auf. Danach ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN) .
21 a) Soweit die Beklagte mit ihren Verfahrensrügen (Verstoß gegen Denkgesetze, Verstoß gegen § 128 Abs 1 Satz 2 SGG) die Auslegung des Begriffs der quantitativen Angabe durch das LSG im Zusammenhang mit E11.90 und E11.61 angreift, fehlt es auch hier an der Darlegung, dass ein darauf beruhender eventueller Verfahrensfehler des LSG eine der Beklagten günstigere Entscheidung verhindert habe.
22 b) Die Beklagte legt auch nicht schlüssig dar, warum das LSG gegen das Recht auf den gesetzlichen Richter gemäß Art 101 Abs 1 Satz 1 GG verstoßen habe. Dieser Verstoß soll sich daraus ergeben, dass das LSG von höchstrichterlicher Rechtsprechung abgewichen sei und deshalb nur der gesamte LSG-Senat als Spruchkörper darüber habe entscheiden dürfen, nicht hingegen der konsentierte Einzelrichter.
23 Zwar ist in der Rechtsprechung des BSG überwiegend anerkannt, dass es grundsätzlich ermessensfehlerhaft ist, wenn das LSG durch den Einzelrichter entscheidet und selbst die Revision zum BSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der entschiedenen Rechtssache zulässt. Die Entscheidung solcher Rechtssachen soll grundsätzlich dem LSG-Senat in seiner vollen Besetzung und mit ehrenamtlichen Richtern (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGG) vorbehalten sein (vgl BSG vom 29.6.2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 13 mwN; vgl auch BVerfG
24 4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG) .
25 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.