BSG — B 1 KR 35/24 B, Beschluss

Entscheidungsdatum: 2025-11-14

Aktenzeichen: B 1 KR 35/24 B

ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:141125BB1KR3524B0

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, § 118 Abs 1 S 1 SGG, § 128 Abs 1 SGG, § 406 Abs 2 ZPO, § 406 Abs 3 ZPO

Vorinstanz: vorgehend SG Frankfurt, 29. Juni 2021, Az: S 38 KR 335/16, Urteilvorgehend Hessisches Landessozialgericht, 18. April 2024, Az: L 8 KR 379/21, Urteil

Spruchkörper: 1. Senat

Titelzeile

Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache über den Einzelfall hinaus - Verfahrensmangel - Zweifel an der Unabhängigkeit des Sachverständigen

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 18. April 2024 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 28 073,61 Euro festgesetzt.

Gründe

1 I. Die Klägerin behandelte in ihrer Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde vom 8. bis 12.11.2011 einen Versicherten der Beklagten, einer Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung, vollstationär. Am 9.11.2011 erfolgte die operative Versorgung mit einem Cochlea-Implantat links im Rahmen eines Systems zur elektrisch-akustischen Stimulation. Sie stellte der Beklagten hierfür 28 073,61 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig, beauftragte aber im Nachgang den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung, ob die medizinische Indikation für die Versorgung mit einem Cochlea-Implantat vorgelegen habe. Der MDK verneinte dies mit mehreren Gutachten. Die Beklagte machte gegenüber der Klägerin einen Erstattungsanspruch in Höhe der gezahlten Vergütung geltend und rechnete am 8.2.2016 diesen Erstattungsanspruch mit einer anderen unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin auf. Die Klägerin ist mit ihrer auf Zahlung von 28 073,61 Euro gerichteten Klage in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt: Es habe an der Notwendigkeit der im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführten operativen Versorgung des Versicherten mit einem Cochlea-Implantat gefehlt. Die weitaus wirtschaftlichere, ambulant durchführbare Überprüfung der Hörgeräteversorgung hätte vorrangig durchgeführt werden müssen. Bei widersprüchlichen Ergebnissen der vor und während des stationären Aufenthaltes durchgeführten Hörtests hätte es zunächst der Anpassung und Optimierung des vom Versicherten bereits genutzten Hörgerätes bedurft, in einem weiteren Schritt auch der Versorgung mit einem noch leistungsfähigeren Hörgerät. Eine umfassende Überprüfung und Optimierung der Hörgeräteversorgung sei weder dem Vorbringen der Klägerin noch der Patientenakte zu entnehmen (Urteil vom 18.4.2024) .

2 Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

3 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 1.) und des Verfahrensmangels (dazu 2.) .

4 1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN) . Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

5 Die Klägerin wirft die Rechtsfrage auf,

"ob es Pflicht bzw. Aufgabe des Hals-Nasen-Ohrenarztes ist, die Qualität der Anpassung von Hörgeräten und einer wie im vorliegenden Fall erfolgten Umversorgung des Patienten, die ein Hörgeräteakustiker aufgrund ärztlicher Verordnung vorgenommen hat, auch im Hinblick auf die erfolgte Auswahl der Hörgeräte zu überprüfen oder ob dem Hals-Nasen-Ohrenarzt eine gegebenenfalls unzureichende Leistung des Hörgeräteakustikers zuzurechnen ist."

6 Die Klägerin legt jedenfalls die Klärungsfähigkeit (dazu a) und Bedeutung dieser Rechtsfrage über den Einzelfall hinaus nicht dar (dazu b) .

7 a) Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8) . Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN) .

8 aa) Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung besteht nur, wenn der behandelte Versicherte auch einen entsprechenden Leistungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse hat. Das ist der Fall, wenn die Aufnahme, also sowohl das Aufgenommenwerden als auch das Aufgenommenbleiben, nach - gerichtlich voll überprüfbarer - eigenverantwortlicher Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (stRspr; vgl ua BSG vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr 4, RdNr 25 mwN; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 59 RdNr 23) . Für die Beurteilung maßgebend ist der Stand der medizinischen Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung oder Behandlung (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27; BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 16, 18; BSG vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 13) . Das Gericht hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27, 29) . Lediglich eine für den verantwortlichen Krankenhausarzt nicht erkennbare Irreführung oder Fehlinformation, die zur Einleitung nicht erforderlicher Behandlungsmaßnahmen führt, steht im Einzelfall dem Vergütungsanspruch nicht entgegen (vgl BSG vom 22.9.2007 - GS 1/06 - aaO RdNr 33) .

9 bb) Das LSG hat im Einklang mit dieser Rechtsprechung Feststellungen zum Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem im Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung bestehenden Wissens- und Erkenntnisstand getroffen, die mangels Verfahrensrügen für den Senat bindend sind (§ 163 SGG) . Nach diesen Feststellungen nannte die einschlägige S2k-Leitlinie "Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate" als Mindestanforderung der präoperativen Diagnostik vor Durchführung der operativen Versorgung mit einem Cochlea-Implantat die Hörgeräteüberprüfung und -optimierung. Ausgehend von diesem für die Beurteilung der Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung maßgebenden Stand der medizinischen Erkenntnisse hat das LSG weiter festgestellt, dass die hinreichende Durchführung der danach erforderlichen Hörgeräteüberprüfung und -optimierung weder dem Vorbringen der Klägerin noch der von ihr geführten Patientendokumentation zu entnehmen sei. Zu einer mitgeteilten Anpassung der Hörgeräte im Mai 2011 gebe es keinen Bericht des Hörgeräteakustikers und ein solcher Bericht vom November 2011 beziehe sich allein auf das rechtsseitige Hörgerät.

10 cc) Auf der Grundlage dieser den Senat bindenden Feststellungen des LSG legt die Klägerin nicht dar, warum die von ihr aufgeworfene Rechtsfrage gleichwohl klärungsfähig sein soll. Es fehlt bereits der Nachweis, dass die nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse erforderliche präoperative Hörgeräteüberprüfung und -optimierung für das linke Ohr durchgeführt worden ist. Es ist danach aus der Beschwerdebegründung nicht ersichtlich, welche rechtliche Relevanz die Rechtsfrage haben kann. Denn ob das Krankenhaus oder der dort tätige HNO-Arzt verpflichtet ist, die Qualität der vom Hörgeräteakustiker vorgenommenen (Um-)Versorgung mit Hörgeräten auch im Hinblick auf die erfolgte Auswahl der Hörgeräte zu überprüfen, setzt gedanklich voraus, dass der Krankenhausarzt überhaupt über aussagekräftige Unterlagen des Hörgeräteakustikers verfügt, die er einer sorgfältigen Prüfung unterziehen kann.

11 dd) Sollte hingegen mit der Rechtsfrage eine Klärung in dem Sinne herbeigeführt werden, dass sich das Krankenhaus auch ohne überprüfbare substantielle Unterlagen auf Aussagen des Hörgeräteakustikers stützen dürfe, fehlte es jedenfalls an der Klärungsbedürftigkeit. Dies folgt aus dem Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007*(GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27 ff).* Denn die dortigen Ausführungen sind ohne die vorausgesetzte Pflicht zur gewissenhaften Prüfung nach den verfügbaren Erkenntnisquellen nicht verständlich. Fehlt es an einer solchen Erkenntnisquelle, ist diese aber grundsätzlich - wie hier - verfüg- oder zumindest abfragbar, muss das Krankenhaus diesen Umständen nachgehen und von einer stationären Aufnahme und Behandlung zunächst absehen (vgl auch BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R - SozR 4-2500 § 115a Nr 5 RdNr 18 zum Ausschluss des Vergütungsanspruchs für vorstationäre Behandlung bei pflichtwidrig nicht ausgeschöpfter vertragsärztlicher Diagnostik des einweisenden Vertragsarztes) .

12 ee) Von der Klägerin sind hinsichtlich des zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung verfügbaren Wissens- und Erkenntnisstandes auch keine weiteren Umstände vorgetragen worden, die im Einklang mit den getroffenen Feststellungen des LSG ergeben, dass über die aufgeworfene Rechtsfrage entscheidungstragend entschieden werden kann, auch wenn nach Zurückverweisung noch Feststellungen zu treffen sind. Es bedarf daher keiner Entscheidung, ob der Klägerin entgegengehalten werden könnte, insofern keine Beweisanträge gestellt zu haben (vgl ausführlich dazu BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 8 ff) . Jedenfalls genügt für die Klärungsfähigkeit nicht die bloße Möglichkeit, dass nach Zurückverweisung an das LSG ein entscheidungserheblicher Sachverhalt ermittelt werden könnte (vgl BSG, aaO, RdNr 10; BSG vom 30.9.2020 - B 6 KA 26/19 B - juris RdNr 15; BSG vom 28.2.2022 - B 7/14 AS 325/21 B - juris RdNr 8) .

13 b) Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage erwächst daraus, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (vgl BSG vom 7.10.2005 - B 1 KR 107/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 7 mwN) . Grundsätzliche Bedeutung kommt einer Rechtssache zu, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, deren Klärung über den zu entscheidenden Fall hinaus aus Gründen der Rechtseinheit oder Rechtsfortbildung im allgemeinen Interesse erforderlich und durch das Revisionsgericht zu erwarten ist (BSG vom 8.11.2024 - B 1 KR 29/24 BH - juris RdNr 6 unter Verweis auf B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 160 RdNr 6 ff mwN) . Nicht jedes höchstrichterlich unentschiedene Problem rechtfertigt es, die Revision zuzulassen. Die Entscheidung in einem Revisionsverfahren kann in einer die Allgemeinheit berührenden Weise das Recht nur dann fortentwickeln und vereinheitlichen, wenn sich die Rechtsfrage als solche in der Rechtspraxis in einer Vielzahl von Fällen stellt (BSG vom 14.5.2012 - B 8 SO 78/11 B - juris RdNr 9) . Hierzu bedarf es der Darlegung, dass die Rechtsfrage über den Einzelfall hinaus in weiteren Fällen streitig und maßgeblich für eine Vielzahl bereits anhängiger oder konkret zu erwartender gleich gelagerter Prozesse ist (BSG vom 26.1.2012 - B 5 R 334/11 B - juris RdNr 8) . Einzelfälle oder nur gelegentlich auftauchende Vergleichsfälle rechtfertigen die Zulassung der Revision nicht (BSG vom 6.12.1993 - 7 BAr 112/93 - juris RdNr 7) .

14 Die Beschwerde macht zwar geltend, dass die Rechtsfrage in allen Fällen gravierender Schwerhörigkeit von Bedeutung ist, in denen nach ärztlich verordneter Hörgeräte-Anpassung die Indikation für eine Cochlea-Implantation zu prüfen ist. Daraus ist jedoch nicht zu entnehmen, dass sich die aufgeworfene Rechtsfrage konkret nicht nur im zu entscheidenden Fall der Klägerin, sondern auch tatsächlich in einer Vielzahl von Fällen stellt. Es fehlt an Darlegungen, dass bereits andere Prozesse zu dieser Frage anhängig oder solche zumindest zu erwarten sind, etwa deshalb, weil die Frage Gegenstand einer Vielzahl von Versorgungen mit Cochlea-Implantaten im Prüfverfahren nach § 275c SGB V ist.

15 2. Soweit die Beschwerde mit den geäußerten Zweifeln an der Unabhängigkeit des vom SG ernannten Sachverständigen überhaupt einen Verfahrensmangel geltend macht, genügt sie jedenfalls nicht den Darlegungsanforderungen.

16 Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN) .

17 a) Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB BSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN; BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris RdNr 3 mwN; BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris RdNr 5) . Die Beschwerde bezeichnet jedoch schon keinen Beweisantrag.

18 b) Soweit die Klägerin die Unabhängigkeit des gerichtlich beauftragten Gutachters bezweifelt, wird damit kein beachtlicher Verfahrensmangel geltend gemacht. Sie legt bereits nicht dar, dass sie den Sachverständigen in prozessordnungsgemäßer Weise (§ 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 406 Abs 2 und 3 ZPO) abgelehnt, das SG über dieses Ablehnungsgesuch nicht oder nicht zutreffend entschieden hat und insoweit Umstände für einen - im Berufungsverfahren fortwirkenden - beachtlichen Verfahrensfehler des LSG gegeben sind (vgl BSG vom 22.9.2022 - B 9 SB 8/22 B - juris RdNr 18) . Soweit nicht vorgebrachte Ablehnungsgründe Umstände betreffen, die gegen die Überzeugungskraft des Gutachtens sprechen können, sind diese zwar bei der Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 SGG) zu berücksichtigen (vgl BSG vom 11.12.1992 - 9a RV 6/92 - SozR 3-1500 § 128 Nr 7, juris RdNr 9; BGH vom 12.3.1981 - IVa ZR 108/80 - NJW 1981, 2009, 2010 = juris RdNr 20, 22; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 118 RdNr 12i; Kühl, NZS 2003, 579, 581) . Auf die Verletzung von § 128 Abs 1 SGG kann ein Verfahrensmangel jedoch nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) .

19 3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG) .

20 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.