Entscheidungsdatum: 2025-04-25
Aktenzeichen: B 1 KR 49/23 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:250425BB1KR4923B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 2 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, § 54 Abs 1 S 2 SGG, § 55 Abs 1 SGG, § 62 SGG, § 67 Abs 1 SGG, § 103 S 1 SGG, § 106 Abs 1 SGG, § 106 Abs 3 SGG, § 112 Abs 2 S 2 SGG, Art 103 Abs 1 GG, § 91 Abs 4 S 1 Nr 1 SGB 5, § 136b Abs 1 S 1 Nr 2 SGB 5, § 136b Abs 5 S 3 SGB 5, § 136b Abs 5 S 4 SGB 5, § 136b Abs 5 S 6 SGB 5, § 4 Abs 2 S 2 Nr 2 MmR, Anlage Nr 3 MmR, Kap 8 § 20 GBAVfO
Vorinstanz: vorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 8. Juni 2023, Az: L 1 KR 475/21 KL, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Begründung - Berücksichtigung späteren Vortrags - Unbeachtlichkeit einer außerhalb der Begründungsfrist nachgeschobenen Begründung - keine Hinweispflicht des Gerichts - Divergenz - Entscheidungserheblichkeit eines abweichenden Rechtssatzes - Krankenversicherung - Krankenhaus - Anhebung der Mindestmengenregelung für komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene durch Beschluss des G-BA - Normenfeststellungsklage - Darlegung der Klagebefugnis bzw des berechtigten Interesses - negative oder nicht hinreichend sichere Prognose in Bezug auf das Erreichen der Mindestmenge - subjektive Klagehäufung - Zusammenhang zwischen Ergebnisqualität und Leistungsmenge - keine Substituierbarkeit der Mindestmengen durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen - Verfahrensmangel - Amtsermittlungspflicht - Beiziehung der Normsetzungsdokumentation des G-BA - rechtliches Gehör - unzutreffende Wiedergabe des klägerischen Vortrags - Rechtsanwendungsfehler
Die Beschwerden der Klägerinnen gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 8. Juni 2023 werden als unzulässig verworfen.
Die Klägerinnen tragen die Kosten des Beschwerdeverfahrens als Gesamtschuldner.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2,5 Millionen Euro festgesetzt.
1 I. Die Klägerinnen sind Rechtsträger von nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern, die jedenfalls im Jahr 2021 komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus durchführten. Sie wenden sich im Wege der Feststellungsklage gegen eine auf dem Beschluss des Beklagten vom 17.12.2020 beruhende Änderung in den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Mindestmengenregelung, Mm-R)".
2 Der Beklagte legte mit Beschluss vom 20.12.2005 für komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus eine Mindestmenge von zehn Eingriffen pro Jahr und Krankenhaus fest (Anlage 1 Nr 3 der damals noch als Mindestmengenvereinbarung bezeichneten Mindestmengenregelungen des Beklagten gemäß § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Modernisierungsgesetz - GMG > vom 14.11.2003, BGBl I 2190) . Mit Beschluss vom 17.12.2020 änderte er auf der Grundlage des § 136b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V ( idF des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung <Krankenhausstrukturgesetz - KHSG > vom 10.12.2015, BGBl I 2229) die Anlage 1 der Mm-R und hob ua in der dortigen Nr 3 unter Festsetzung einer Übergangsregelung für "Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus" die jährliche Mindestmenge pro Standort eines Krankenhauses auf 26 Eingriffe mit Wirkung zum 1.1.2021 an. Nach der Übergangsregelung galt in den Kalenderjahren 2021 und 2022 jeweils eine Mindestmenge von zehn Leistungen pro Standort eines Krankenhauses. Die neue Mindestmenge von 26 Eingriffen kommt seit dem Jahr 2023 zum Tragen. Wird die Mindestmenge voraussichtlich nicht erreicht, dürfen entsprechende Leistungen vom Krankenhaus nicht bewirkt werden (§ 136b Abs 5 Satz 1 SGB V) . Krankenhäuser müssen die Berechtigung zur Leistungserbringung im Folgejahr mittels einer bis zum 7.8. des aktuellen Jahres abzugebenden Prognose darlegen (§ 136b Abs 5 Satz 3 SGB V, § 5 Abs 1 Satz 1 Mm-R) .
3 Das LSG hat die am 30.12.2021 erhobenen Klagen auf Feststellung der Nichtigkeit des Beschlusses vom 17.12.2020 hinsichtlich der Heraufsetzung der Mindestmenge mit Urteil vom 8.6.2023 abgewiesen.
4 Die Klägerinnen - mit Ausnahme der im Klageverfahren beteiligten Klägerin zu 22 - wenden sich mit den erhobenen Beschwerden gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
5 II. Die Beschwerden sind unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre innerhalb der verlängerten Begründungsfrist des § 160a Abs 2 Satz 1 und 2 SGG vorgelegte Begründung (dazu 1.) entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der Divergenz*(dazu 2.)* , der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 3.) und des Verfahrensmangels (dazu 4.) .
6 1. Nach § 160a Abs 2 Satz 1 SGG ist die Beschwerde innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils, hier am 19.6.2023, zu begründen. Die Begründungsfrist kann nach § 160a Abs 1 Satz 2 SGG auf Antrag einmal bis zu einem Monat verlängert werden. Antragsgemäß hat der Senat die Frist bis zum 18.9.2023 verlängert. Die Prüfung des Senats ist auf die fristgerecht mit der Beschwerdebegründung vom 18.9.2023 geltend gemachten Zulassungsgründe und die dazu erfolgten Darlegungen beschränkt (dazu a) . Gründe für eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand sind nicht ersichtlich (dazu b) .
7 a) Die Klägerinnen haben mehr als ein Jahr nach Ablauf der verlängerten Begründungsfrist mit den Schriftsätzen vom 14.11.2024 und 15.11.2024 nebst Anlagen zur Klagebefugnis unter Bezugnahme auf Fallzahlen aus den von den AOKn und dem AOK-Bundesverband herausgegebenen Mindestmengen-Transparenzlisten für die Jahre 2023, 2024 und 2025 vorgetragen. Die Krankenhausplanungsbehörden der Länder hätten bisher keine Ausnahmegenehmigungen erteilt.
8 Es kann offenbleiben, ob die nähere Erläuterung oder Verdeutlichung rechtzeitig dargelegter Zulassungsgründe bei der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde beachtlich ist (so BVerwG, ohne in einzelnen Entscheidungen allerdings klarzustellen, welchen Umfang die Darlegung eines Zulassungsgrundes haben muss: zB BVerwG vom 12.1.2015 - 4 BN 18.14 - juris
RdNr 4 - unklar welcher Vortrag ausgeschlossen wurde; BVerwG vom 5.3.2018 - 6 B 71.17, 6 PKH 6.17 - Buchholz 421.0 Prüfungswesen Nr 429, juris
RdNr 5 - statt Auslegung einer Divergenzrüge als Grundsatzrüge, entsprechender nachträglicher Vortrag des Beschwerdeführers; BVerwG vom 12.6.2018 - 9 B 4.18 - Buchholz 310 § 130a VwGO Nr 89, juris
RdNr 7 - bloße Rüge der Verletzung des gesetzlichen Richters nicht als ausreichend angesehen; offengelassen in BSG vom 2.8.2022 - B 7 AS 10/22 B - juris
RdNr 7; aA wohl BSG vom 28.7.2005 - B 13 RJ 178/05 B - SozR 4-1500 § 178a Nr 3 RdNr 9) . Späterer Vortrag, seine Zulässigkeit unterstellt, kann aber nur berücksichtigt werden, soweit er eine fristgerecht eingereichte prozessordnungsgemäße Darlegung von Zulassungsgründen erläutert und ergänzt. Das Fehlen einer rechtzeitigen, ausreichend substantiierten Darlegung kann er nicht ausgleichen (so zutreffend BVerwG vom 12.3.2015 - 10 B 55.14 - juris
RdNr 7 mwN ; zum Ausschluss erst nach Ablauf der Beschwerdebegründungsfrist sich ergebender neuer Gesichtspunkte BSG vom 19.9.2019 - B 9 SB 63/19 B - juris ; vgl zur Ergänzung der Begründung der Verfassungsbeschwerde nach Fristablauf BVerfG vom 20.3.2025 - 2 BvR 110/23 - juris
RdNr 37 f mwN ) . Hier fehlt es an einer rechtzeitigen, ausreichend substantiierten Darlegung.
9 Die Begründung vom 18.9.2023 enthielt zur Frage der Klagebefugnis bzw dem Feststellungsinteresse und zu den aktuellen Fallzahlen der Klägerinnen keinerlei Darlegungen. Soweit die Beschwerdebegründung allgemein von "guten kleinen Krankenhäusern" spricht und damit wohl inzident zum Ausdruck bringen will, dass dies auf die betroffenen Krankenhäuser sämtlicher Klägerinnen zutrifft, ist dies nicht einmal im Ansatz eine konkret-individuelle Beschreibung der Situation der einzelnen Krankenhäuser. Deshalb sind die außerhalb der Begründungsfrist erfolgten Ausführungen vom 14. und 15.11.2024 schon keine Ergänzung, Erläuterung oder Verdeutlichung fristgerechten Vorbringens.
10 Eine außerhalb der Begründungsfrist nachgeschobene Begründung ist unbeachtlich ( vgl BSG vom 26.6.2006 - B 1 KR 19/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 10 RdNr 4; BSG vom 13.8.2018 - B 13 R 393/17 - juris
RdNr 21; BSG vom 19.9.2019 - B 9 SB 63/19 B - juris
RdNr 2; BSG vom 14.1.2025 - B 1 KR 50/23 B - juris
RdNr 15; BAG vom 26.4.1982 - 6 ABN 4/82 - juris
RdNr 4) . Für die Beurteilung allein maßgeblich ist daher die Beschwerdebegründung der Klägerinnen vom 18.9.2023.
11 b) Gründe für eine Wiedereinsetzung (§ 67 Abs 1 SGG) liegen nicht vor. Ein Wiedereinsetzungsgrund ergibt sich insbesondere nicht unter dem Gesichtspunkt der Verletzung der prozessualen Fürsorgepflicht durch das Gericht. Das BSG ist nicht verpflichtet, anwaltlich vertretene Beteiligte vor der Entscheidung über die Beschwerde auf Mängel der Begründung hinzuweisen, da das Gesetz unterstellt, dass der Bevollmächtigte zur Einhaltung der Darlegungserfordernisse in der Lage ist ( vgl BSG vom 29.12.2005 - B 7a AL 292/05 B - juris
RdNr 6; BSG vom 21.7.2010 - B 7 AL 60/10 B - juris
RdNr 7; BSG vom 28.1.2014 - B 13 R 31/13 R - juris
RdNr 10 mwN ) . Dies gilt sogar für den Fall, dass der Beschwerdeführer ausdrücklich um einen Hinweis des BSG bittet. Eine Pflicht des Gerichts, einen rechtskundig vertretenen Beschwerdeführer außerhalb der in § 106 Abs 1 SGG geregelten Aufklärungs- und Hinweispflichten (Beseitigung von Formfehlern, Erläuterung unklarer Anträge, Stellung sachdienlicher Anträge, Ergänzung ungenügender Angaben tatsächlicher Art sowie Abgabe aller für die Feststellung und Beurteilung des Sachverhalts wesentlichen Erklärungen) auf Darlegungsmängel in seiner Beschwerdebegründung, die nach § 160a Abs 2 Satz 3 SGG der Zulässigkeit seiner Nichtzulassungsbeschwerde entgegenstehen, hinzuweisen und ihm Gelegenheit zu geben, diese nachzubessern, besteht regelmäßig nicht (so BSG vom 11.2.2014 - B 12 KR 47/13 B - juris
RdNr 3; BSG vom 26.10.2021 - B 4 AS 124/21 C - juris
RdNr 4) . Die Bestimmung des § 106 Abs 1 SGG gilt insoweit nicht ( vgl BSG vom 31.7.2013 - B 5 R 214/13 B - BeckRS 2013, 71677 RdNr 8 mwN ) . Es bestand deshalb auch hier keine Verpflichtung, auf das Erfordernis von Darlegungen zur Klagebefugnis der Klägerinnen hinzuweisen.
12 Aber selbst wenn man - zu Unrecht - eine solche Verpflichtung unter dem Gesichtspunkt der prozessualen Fürsorgepflicht des Gerichts annähme (zur prozessualen Fürsorgepflicht vgl nur BSG vom 15.5.2024 - B 8 SO 3/22 R - juris
RdNr 14 mwN , vorgesehen für SozR ; BSG vom 27.6.2024 - B 1 KR 58/23 BH - juris
RdNr 15) , ergäbe sich hier nichts Gegenteiliges. Denn ein rechtzeitiger Hinweis war dem erkennenden Senat schon tatsächlich nicht möglich, weil die Beschwerdebegründung erst am Tag des Ablaufs der verlängerten Begründungsfrist (§ 160a Abs 2 Satz 2, § 64 Abs 2 SGG) um 21:19 Uhr eingegangen ist ( vgl auch BSG vom 15.5.2024 aaO ; BSG vom 22.8.2024 - B 6 KA 25/23 B - juris
RdNr 14) .
13 2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen ( vgl
zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris
RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris
RdNr
8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen
vgl
BVerfG
RdNr 8) . Darüber hinaus verlangt der Zulassungsgrund der Divergenz, dass die angefochtene Entscheidung des LSG auf der Abweichung beruht (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) . Hierzu muss die Beschwerde aufzeigen, dass auch das Revisionsgericht die oberstgerichtliche Rechtsprechung in einem künftigen Revisionsverfahren seiner Entscheidung zugrunde zu legen haben wird ( vgl
zB BSG vom 25.9.2002 - B 7 AL 142/02 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 72 f; BSG vom 5.10.2010 - B 8 SO 61/10 B - juris
RdNr 11 mwN ) . Bei naheliegender rechtlicher Gestaltung ist schlüssig darzulegen, dass das Revisionsgericht die Entscheidung des LSG nicht mit einer anderen als der vom LSG angeführten rechtlichen Begründung bestätigen kann, die Divergenzfrage mithin auch für das BSG objektiv entscheidungserheblich ist. Für die Divergenzrüge gilt insoweit Gleiches wie für die Grundsatzrüge, deren Unterfall sie ist ( vgl BSG vom 12.7.1985 - 7 BAr 114/84 - SozR 1500 § 160a Nr 54 LS und S 71; BSG vom 4.7.2011 - B 14 AS 20/11 B - juris
RdNr 5; BSG vom 14.6.2022 - B 8 SO 78/21 B - juris
RdNr 7) . Könnte das Revisionsgericht die divergenten Rechtssätze bei der Revisionsentscheidung unberücksichtigt lassen, weil sich die angegriffene Entscheidung aus anderen als vom LSG angeführten Gründen als richtig erweist, ist der vom LSG aufgestellte abweichende Rechtssatz nicht entscheidungserheblich ( vgl BSG vom 20.2.2017 - B 1 KR 75/16 B - juris
RdNr 4 mwN ) .
14 a) Die Klägerinnen benennen zwar sinngemäß einen angeblichen Rechtssatz des BSG (BSG vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 61 f) , dem sie zwei - von ihnen formulierte - Rechtssätze des LSG gegenüberstellen. Sie legen aber nicht dar, wieso das BSG eine Entscheidung im Revisionsverfahren nicht bereits auf die fehlende Sachurteilsvoraussetzung der Klagebefugnis oder des berechtigten Interesses der Klägerinnen an der begehrten Feststellung der Nichtigkeit des Beschlusses vom 17.12.2020 stützen könnte, ohne auf divergierende Rechtssätze einzugehen.
15 (aa) Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung aus Gründen des effektiven Rechtsschutzes die Normenfeststellungsklage unmittelbar gegen untergesetzliche Rechtsnormen als statthaft erachtet ( vgl BSG vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 11; BSG vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr 6 RdNr 9). Er hat diese in Bezug auf die erstmalige Festsetzung oder die Erhöhung von Mindestmengen aber nur dann als zulässig angesehen, wenn aufgrund der bislang erbrachten Leistungen eines Krankenhauses auch unter Berücksichtigung möglicher größerer Schwankungen im Behandlungsaufkommen die Prognose negativ oder nicht hinreichend sicher ist, dass es voraussichtlich die erforderliche Mindestmenge auch in Zukunft verlässlich erreichen bzw überschreiten wird ( vgl BSG vom 18.12.2012, aaO , RdNr 16; BSG vom 17.11.2015, aaO , RdNr 10) .
16 Mit Geltung der von den Klägerinnen angegriffenen Mindestmenge von 26 ab dem Jahr 2023 kann die mögliche Betroffenheit "in eigenen Rechten" als Klagebefugnis (entsprechend § 54 Abs 1 Satz 2 SGG) oder als berechtigtes Interesse (§ 55 Abs 1 SGG) nur bei entsprechender negativer oder nicht hinreichend sicherer Prognose des Erreichens oder Überschreitens dieser Mindestmenge gegeben sein. Für die hier vorliegende konkrete Normenkontrolle im Wege der subjektiven Klagehäufung von Normenfeststellungsklagen ist eine Darlegung des gegenwärtigen tatsächlichen Betroffenseins jeder einzelnen Klägerin als Sachurteilsvoraussetzung erforderlich ( vgl BSG vom 27.10.2023 - B 1 KR 15/22 B - juris
RdNr 14 und 16 f) . Die Darlegung muss zumindest die vom jeweiligen Krankenhaus erbrachten mindestmengenrelevanten Leistungen im Referenzzeitraum des vorangegangenen Kalenderjahres (§ 136b Abs 5 Satz 4 SGB V) , ggf auch der ersten beiden Quartale des aktuellen Jahres (§ 136b Abs 5 Satz 4 SGB V iVm § 4 Abs 2 Satz 2 Nr 2 Mm-R) enthalten.
17 (bb) Entsprechende Feststellungen zu den Fallzahlen der Klägerinnen hat das LSG nicht getroffen. Es hat die Klagebefugnis der Klägerinnen allein mit der Begründung bejaht, dass die Wirkung der ab dem Jahr 2023 geltenden Mindestmenge als Leistungsverbot ohne weiteren Vollzugsakt eintrete. Mangels Feststellungen des LSG, auf die sonst mit der Beschwerdebegründung Bezug zu nehmen gewesen wäre, hätten die Klägerinnen darlegen müssen, dass aufgrund der Anzahl der jedenfalls bis zum Ende des Jahres 2022 durchgeführten Eingriffe die Krankhäuser der Klägerinnen die Mindestmenge von 26 komplexen Eingriffen am Organsystem Ösophagus für das Jahr 2023 nicht erreicht haben oder eine verlässliche Prognose für deren Erreichen in den Jahren ab 2024 nicht möglich ist. Die Klägerinnen haben aber die jeweils erreichten Fallzahlen für keinen Zeitraum erläutert. Sie haben mit der Beschwerdebegründung auch nicht dargelegt, ob sie für die Jahre 2023 und 2024 überhaupt Prognosen nach § 136b Abs 5 Satz 3 SGB V gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen abgegeben haben und diese ggf durch Bescheid widerlegt worden sind (§ 136b Abs 5 Satz 6 SGB V) .
18 Damit ist ausgehend vom Urteil des LSG und dem Inhalt der - zu berücksichtigenden - Beschwerdebegründung nicht ersichtlich, ob die Sachurteilsvoraussetzungen der erhobenen Normenfeststellungsklage vorliegen können oder die angestrebte Revision schon aus diesem Grund zurückzuweisen wäre.
19 b) Daneben legt die Beschwerdebegründung auch nicht den von ihr behaupteten Rechtssatz des BSG schlüssig dar, den sie wie folgt formuliert:
| "Bei der Erhöhung einer bereits bestehenden Mindestmenge reicht eine wissenschaftlich belegte statistische Korrelation zwischen Menge und Mortalität jedenfalls dann nicht, wenn sich jenseits der anfänglichen Mindestmenge eine mengenunabhängige erhebliche Variabilität der Behandlungsergebnisse ergibt und insbesondere 'gute kleine' (überdurchschnittlich leistungsfähige) Krankenhäuser durch die Mindestmenge nunmehr ausgeschlossen werden, ohne dass Ausnahmetatbestände die drohenden Folgen einer regionalen Qualitätsminderung bei einer Erhöhung der Mindestmenge verhindern (BSG, Urt. v. 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - Rn 61 f. zit. n. BeckRS 2013, 68474)." |
|---|
20 aa) Sie geht nicht darauf ein, dass der erkennende Senat in seinem Urteil vom 18.12.2012 ausgeführt hat: "Ein Zusammenhang zwischen der Erhöhung der Leistungsmenge und der Reduzierung des Mortalitätsrisikos ist auch wahrscheinlich. Davon ist der Senat - der dies als generelle Tatsache selbst zu bewerten hat (…) - aufgrund der zur Beurteilung vorliegenden wissenschaftlichen Studien und Aussagen überzeugt" (B 1 KR 34/12 R - BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 47) . Daran anschließend hat der Senat genau dort mit den Ausführungen, aus denen die Beschwerdebegründung einen Rechtssatz ableiten will, ausgeführt (BSG vom 18.12.2012, aaO , RdNr 61) , warum er unter eigenständiger Auswertung der vorhandenen medizinischen Erkenntnisse einen wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen geringerer Mortalitätsrate und einer Behandlungseinheit mit wesentlich mehr als 14 Behandlungsfällen im Jahr verneint. Warum aus einer tatrichterlichen Subsumtion - hier des Revisionsgerichts - ein Rechtssatz abzuleiten sein soll, erschließt sich nicht. Den insoweit maßgeblichen Rechtssatz zur Wahrscheinlichkeit hat der Senat an anderer Stelle im Urteil dahingehend formuliert, dass eine bloße, nach wissenschaftlichen Maßstäben belegte Wahrscheinlichkeit für den Zusammenhang zwischen Ergebnisqualität und Leistungsmenge genügt (BSG vom 18.12.2012, aaO , RdNr 38) . "Ist der genannte Zusammenhang allerdings - wie regelmäßig der Fall - nicht statistisch bewiesen, ist er anhand medizinischer Erfahrungssätze ergänzend zu untermauern. Mit statistischen Methoden ermittelte und risikoadjustiert bewertete Korrelationen allein reichen nämlich beim Fehlen eines statistischen Kausalitätsbeweises nicht aus, um einen Fallzahlenmangel als Ursache schlechterer Behandlungsergebnisse zu identifizieren" (BSG vom 18.12.2012, aaO , RdNr 39) . Hierauf nehmen die Klägerinnen nicht Bezug.
21 bb) Die Klägerinnen verweisen auch auf die RdNr 62 im Urteil des Senats vom 18.12.2012 ( aaO ) und wollen den dortigen Ausführungen entnehmen, dass von Rechts wegen Ausnahmetatbestände in den Regelungen des Beklagten geschaffen werden müssen, die die drohenden Folgen einer regionalen Qualitätsminderung bei einer Erhöhung der Mindestmenge verhindern. Sie gehen aber nicht darauf ein, dass der Senat mit Urteil vom 17.11.2015 (B 1 KR 15/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr 6 RdNr 41) klargestellt hat, dass bei Erfüllung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Festsetzung einer Mindestmenge es keine die Leistungserbringung regelnden milderen Qualitätssicherungsmaßnahmen gibt, weil rechtmäßig festgesetzte Mindestmengen nicht durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen substituierbar sind. Ferner hat er ausdrücklich die Rechtsprechung des 3. BSG-Senats in seinem Urteil vom 12.9.2012 (B 3 KR 10/12 R - BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 38 ff ) aufgegeben, sofern diese implizieren sollte, dass Mindestmengenregelungen, die die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V erfüllen, gleichwohl durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen substituierbar und deswegen unverhältnismäßig sein könnten (BSG vom 17.11.2015, aaO , RdNr 43) . Darauf geht die Beschwerdebegründung nicht ein.
22 3. Die Klägerinnen haben für den Fall der Erfolglosigkeit der Divergenzrüge den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung geltend gemacht. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist ( vgl
zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN ; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff
mwN ) .
23 a) Dem wird das Beschwerdevorbringen schon mangels Darlegungen zur Klärungsfähigkeit nicht gerecht.
24 Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist ( vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris
RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris
RdNr 8) . An der Klärungsfähigkeit fehlt es wie bei der Divergenzrüge (siehe oben 2., RdNr 13) , wenn die Entscheidung der Vorinstanz mit anderer rechtlicher Begründung bestätigt werden kann ( vgl BSG vom 30.8.2004 - B 2 U 401/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 5 RdNr 3; BSG vom 19.12.2013 - B 12 R 49/12 B - juris
RdNr 11) . Hierzu muss die Beschwerdebegründung ebenso wie zur Darlegung des Beruhens des Urteils auf der geltend gemachten Divergenz Ausführungen enthalten, dass die vorinstanzliche Entscheidung nicht mit anderer rechtlicher Begründung bestätigt werden kann. Daran fehlt es (siehe oben 2., RdNr 13) .
25 b) Zudem legt die Beschwerdebegründung auch die Klärungsbedürftigkeit ihrer ersten Rechtsfrage, die sich an den dort formulierten Rechtssatz des BSG anlehnt, aus den schon genannten Gründen nicht dar ( vgl oben 2. b aa , RdNr 20) . Die zweite Rechtsfrage ist schon deswegen keine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung im Sinne des Revisionszulassungsrechts, weil sie inhaltlich dem Klageantrag entspricht und damit nur danach fragt, ob das LSG den Rechtsstreit richtig entschieden hat. Auch wenn eine Normenfeststellungsklage in aller Regel eine abstrakt-generelle Zielrichtung haben dürfte, ergibt sich aus ihr nicht automatisch eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung. Die Klägerinnen zeigen nicht auf, dass auf der Grundlage der bisherigen Entscheidungen des erkennenden Senats zu Mindestmengen und der dort formulierten höchstrichterlichen Rechtssätzen im Verbund mit den gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen das sich danach ergebende Prüfprogramm für die konkrete Mindestmengenfestsetzung keine ausreichende Grundlage darstellt.
26 4. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen ( vgl
zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN ; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN ) .
27 a) Gerügte bestehende Verfahrensverstöße sind nur dann beachtlich und führen zur Revisionszulassung oder zur unmittelbaren Zurückverweisung an das LSG, wenn auf ihnen das LSG-Urteil beruht, soweit es sich nicht um einen absoluten Revisionsgrund (§ 202 Satz 1 SGG iVm § 547 ZPO) oder einen ihm nahestehenden Verfahrensverstoß handelt ( vgl zur Verletzung der Vorschriften über die mündliche Verhandlung als Unterfall der Verletzung des rechtlichen Gehörs als einen solchen Fall BSG vom 8.3.2023 - B 7 AS 110/22 B - juris
RdNr 6 mwN ) . Für die Darlegungsebene bedeutet dies auch hier, dass die Klägerinnen ein gegenwärtiges tatsächliches Betroffensein von der angegriffenen Regelung darlegen müssen, soweit es sich nicht um einen absoluten Revisionsgrund oder einen ihm nahestehenden Verfahrensverstoß handelt. Die Klägerinnen zeigen keine Ausnahme von dem Darlegungserfordernis des Beruhenkönnens auf. Auch an der Darlegung des Beruhenkönnens selbst fehlt es, wie bereits ausgeführt (siehe oben 2., RdNr 13) .
28 b) Im Übrigen werden mit den von den Klägerinnen erhobenen Rügen der unzureichenden Sachaufklärung (dazu aa ) sowie der Verletzung rechtlichen Gehörs und der Überraschungsentscheidung (dazu bb ) auch ansonsten keine einen Verfahrensmangel begründenden Umstände bezeichnet.
29 aa) Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten ( stRspr ; vgl
zB BSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN ; BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris
RdNr 3 mwN ; BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris
RdNr 5) . Daran fehlt es. Die Klägerinnen bezeichnen bereits keinen von ihnen gestellten und bis zuletzt aufrechterhaltenen Beweisantrag. Einer teleologischen Reduktion bedarf es nicht.
30 (1) Die Klägerinnen machen geltend, das LSG habe mangels einer Beiziehung der nach Kapitel 8 § 20 Verfahrensordnung des Beklagten (VerfO) vorgesehenen Normsetzungsdokumentation den entscheidungserheblichen Sachverhalt nicht ausreichend aufgeklärt und damit gegen die Amtsermittlungspflicht verstoßen. Sie tragen vor, sie hätten die Beiziehung der Normsetzungsdokumentation des Beklagten wiederholt und nachdrücklich eingefordert. Bei der Beiziehung dieser Unterlagen handele es sich um eine solche Selbstverständlichkeit, dass es keines Beweisantrages bedürfe und § 160 Abs 2 Nr 3 SGG teleologisch reduziert werden müsse. Auch wäre ein Beweisantrag unzulässig gewesen, weil die Klägerinnen ohne Kenntnis der Normsetzungsdokumentation ein Beweisthema nicht hätten benennen können und ein sog Ausforschungs- oder Beweisermittlungsantrag unzulässig gewesen wäre.
31 (2) Die Beschwerdebegründung legt bereits nicht schlüssig dar, warum es sich bei der Beiziehung von Verwaltungsakten der Gegenseite, hier der Normsetzungsdokumentation, um eine Selbstverständlichkeit handeln soll.
32 Nach § 103 Satz 1 SGG erforscht das Gericht den Sachverhalt von Amts wegen. Dazu kann der Vorsitzende oder der Berichterstatter (§ 155 Abs 1 SGG analog für erstinstanzliche Klageverfahren beim LSG) nach § 106 Abs 3 SGG Verwaltungsakten beiziehen, wenn er diese zur Aufklärung des Sachverhalts und zur Vorbereitung der mündlichen Verhandlung für erforderlich hält. Einen "Automatismus" der Beiziehung sieht das SGG nicht vor. Hält ein Beteiligter die Beiziehung von Unterlagen anders als das Gericht für erforderlich, muss er einen entsprechenden Beweisantrag stellen.
33 (3) Auch machen die Klägerinnen nicht deutlich, warum ein zulässiger Beweisantrag ihnen nicht möglich gewesen sein sollte. Aus der Beschwerdebegründung geht eher das Gegenteil hervor. Die Beschwerdebegründung nennt konkrete Sachverhalte, die sich aus der Normsetzungsdokumentation des Beklagten hätten ergeben können und deutet auch an, welche Unterlagen aus der Normsetzungsdokumentation dafür als Beweismittel in Frage gekommen wären.
34 So bestreiten die Klägerinnen zum einen die ordnungsgemäße Beteiligung des Verbands der Privaten Krankenversicherung, der Bundesärztekammer und der Berufsorganisation der Pflegeberufe gemäß § 136b Abs 1 Satz 3 SGB V, die sich nicht in einem einmaligen Stellungnahmerecht erschöpfe, sondern die beratende Einbeziehung dieser Organisationen in jeder Verfahrensstufe erfordere. Damit ist nicht nur das Beweisthema "ordnungsgemäße Beteiligung" umrissen. Aus der Beschwerdebegründung (dort RdNr 43, 46) wird darüber hinaus deutlich, dass die Klägerinnen ein Protokoll der Plenumssitzung des Beklagten, schriftliche Stellungnahmen oder Protokolle mündlicher Äußerungen der zu beteiligenden Organisationen als taugliche Beweismittel ansehen.
35 Zum anderen bezweifeln die Klägerinnen die ordnungsgemäße Einleitung der Wiederaufnahme des Verfahrens. Sie beziehen sich hierzu auf Kapitel 8 § 21 Abs 2 und 3 VerfO. Danach empfiehlt entweder der Unterausschuss Qualitätssicherung (Kapitel 8 § 14 Abs 2 VerfO ) die Wiederaufnahme des Verfahrens oder eine der in Kapitel 8 § 15 VerfO genannten Personen oder Organisationen stellt einen Antrag auf Wiederaufnahme des Verfahrens. Damit wird auch das weitere Beweisthema "ordnungsgemäße Verfahrenseinleitung" ebenfalls mit Hinweisen auf taugliche Beweismittel, nämlich die entsprechende Empfehlung oder der entsprechende Antrag, genannt.
36 Hiernach zeigen die Klägerinnen schon aufgrund der von ihnen beschriebenen tatsächlichen Umstände nicht nachvollziehbar auf, warum sich die Frage nach einer notwendigen teleologischen Reduktion des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG stellen soll. Da es sich dabei auch um eine verfahrensrechtliche Frage von grundsätzlicher Bedeutung handelt, müssten die Klägerinnen aber nicht nur die Klärungsfähigkeit, sondern auf einer abstrakt-generellen Ebene deren Klärungsbedürftigkeit darstellen. Auch hieran fehlt es.
37 (4) Soweit die Klägerinnen die von ihnen als unzureichend beanstandete gerichtliche Sachaufklärung zugleich als Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG) rügen, weil das LSG die Normsetzungsdokumentation des Beklagten nicht beigezogen habe, kommt dem keine eigenständige Bedeutung zu. Die Regelung in § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG zur Beschränkung einer Rüge der Verletzung des § 103 SGG kann nicht dadurch umgangen werden, dass aufgrund desselben Sachverhalts auch eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör geltend gemacht wird ( stRspr ; vgl
zB BSG vom 28.7.2023 - B 5 R 216/22 B - juris
RdNr 13; BSG vom 30.8.2022 - B 9 SB 17/22 B - juris
RdNr 10) .
38 bb) Soweit die Klägerinnen im Übrigen einen entscheidungserheblichen Verstoß des LSG gegen das jedermann gewährleistete Recht auf rechtliches Gehör rügen (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 EMRK) , ist dieser Verfahrensmangel nicht hinreichend bezeichnet.
39 Das Recht auf rechtliches Gehör verpflichtet die Gerichte, die Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in Erwägung zu ziehen. Es soll als Prozessgrundrecht sicherstellen, dass die Entscheidung frei von Fehlern ergeht, die ihren Grund in unterlassener Kenntnisnahme und Nichtberücksichtigung des Sachvortrags der Beteiligten haben könnten. Dieses Gebot verpflichtet die Gerichte allerdings nicht, der Rechtsansicht eines Beteiligten zu folgen. Die Gerichte sind auch nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen der Beteiligten in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen. Sie müssen nur das wesentliche, der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung dienende Vorbringen in den Entscheidungsgründen verarbeiten ( vgl BSG vom 14.4.2022 - B 5 R 4/22 C - juris
RdNr 4 mwN zur Rspr des BVerfG) .
40 (1) Die Klägerinnen beanstanden, das LSG habe ihr Vorbringen zu Ausführungen des IQTIG im Bericht "Folgenabschätzungen zu Mindestmengen Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus", Stand 15.12.2020 (als Anlage 5 zu den Tragenden Gründen zum Beschluss des Beklagten vom 17.12.2020, im Folgenden IQTIG -Bericht) nicht beachtet. Sie hätten im Klageverfahren mit Schriftsatz vom 30.9.2022 unter Bezugnahme auf Seite 11 dieses Berichts vorgetragen, das IQTIG weise selbst "ausdrücklich darauf hin, dass alles nur eine Fiktion sei und dass die Ausschlussquote tatsächlich viel höher sein würde". Die Klägerinnen gehen in der gebotenen Weise weder darauf ein, dass das LSG den klägerischen Sachvortrag zum IQTIG-Bericht und dessen Interpretation zur Kenntnis genommen hat (Urteilsabdruck S 11) , noch darauf, dass es sich mit der von den Klägerinnen als für die Folgen der iterativen Umverteilung relevant angesehenen Passage des Berichtes auch auseinandergesetzt hat, wie die Entscheidungsgründe des LSG (Urteilsabdruck S 30 - 34) zeigen.
41 Dass das LSG der klägerischen Interpretation von Aussagen dieses Berichts nicht gefolgt ist, begründet keinen Verstoß gegen das Recht auf rechtliches Gehör. Denn ebenso wenig, wie das Gericht einer Rechtsansicht der Klägerinnen folgen muss, ist es verpflichtet, die klägerische Interpretation von Aussagen in von ihm für entscheidungsrelevant gehaltenen Dokumenten zur Grundlage seiner Entscheidung zu machen.
42 (2) In der ggf unzutreffenden Wiedergabe der klägerischen Ausführungen liegt auch keine den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzende Überraschungsentscheidung. Das wäre nur der Fall, wenn das Urteil auf Gesichtspunkte gestützt wird, die bisher nicht erörtert worden sind, und dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung nimmt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht (
vgl
nur BVerfG
RdNr 18 mwN ; BSG vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R - BSGE 118, 239 = SozR 4-3300 § 23 Nr 7, RdNr 37 mwN ) . Es gibt keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz, der das Gericht verpflichten würde, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern ( vgl BSG vom 30.10.2019 - B 1 KR 99/18 B - juris
RdNr 10 mwN ; BSG vom 21.6.2000 - B 5 RJ 24/00 B - SozR 3-1500 § 112 Nr 2 S 3 mwN ) . Das gilt auch für den von den Klägerinnen für erforderlich gehaltenen Hinweis auf das Verständnis klägerischer Ausführungen durch das Gericht. Eine solche Verpflichtung des Gerichts wird insbesondere weder durch den allgemeinen Anspruch auf rechtliches Gehör aus § 62 SGG bzw Art 103 Abs 1 GG noch durch die Regelungen zu richterlichen Hinweispflichten (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet ( vgl BSG vom 2.4.2009 - B 2 U 281/08 B - juris
RdNr 6 mwN zur Rechtsprechung des BVerfG; BSG vom 29.4.2021 - B 5 RS 3/21 B - juris
RdNr 5) .
43 (3) Selbst wenn ein rechtserheblicher Vortrag eines Beteiligten vom Tatsachengericht zur Kenntnis genommen, aber in seiner Bedeutung für den Rechtsstreit nicht oder unzutreffend rezipiert wird, handelt es sich - ohne Vorliegen besonderer Umstände - grundsätzlich um einen bloßen Rechtsanwendungsfehler des Gerichts, wenn das missverstandene Vorbringen rechtserheblich ist. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist aber nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde ( stRspr ; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19, juris
RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris
RdNr 6) .
44 Auch wenn die Beschwerdebegründung unter Bezugnahme auf die Wiedergabe des klägerischen Vorbringens im LSG-Urteil (Umdruck S 31 erster Absatz) von einer "Verdrehung" des Vortrags spricht, sind damit noch keine Umstände dargelegt, die für eine objektive Willkür des LSG sprechen, die ihrerseits Grundlage für eine Überraschungsentscheidung sein könnte.
45 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 und § 159 Satz 2 VwGO ( vgl zu einer vergleichbaren Sachverhaltskonstellation BVerwG vom 17.10.2000 - 4 BN 48.00 - Buchholz 310 § 159 VwGO Nr 1) . Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 und Abs 2 Satz 1 GKG.