Entscheidungsdatum: 2025-03-03
Aktenzeichen: B 1 KR 67/23 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:030325BB1KR6723B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 2 Abs 1a SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5
Vorinstanz: vorgehend SG Bremen, 23. Oktober 2018, Az: S 8 KR 263/17, Urteilvorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 20. Juni 2023, Az: L 16 KR 533/18, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
(Krankenversicherung - Anspruch nach § 2 Abs 1a SGB 5 - Wirtschaftlichkeitsgebot)
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 20. Juni 2023 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
1 Streitig ist die endgültige Kostenübernahme für die Behandlung einer Bronchitis fibroplastica im Children`s Hospital of Philadelphia (CHOP).
2 Der 2000 geborene und bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet an einem schweren angeborenen, operierten Herzfehler und einer daraus vermutlich entstandenen Bronchitis fibroplastica. Bei dieser Erkrankung gelangen über peribronchiale Lymphgefäße Eiweißfäden (Fibrin) in die Bronchien. Sie setzen sich dort ab und können nur schwer abgehustet werden. Das kann zu lebensbedrohlichen Erstickungsanfällen führen. In etwa der Hälfte der Fälle versterben die Patienten innerhalb von fünf Jahren oder benötigen eine Herztransplantation. Ein Behandlungsteam am CHOP hat eine neue Behandlungsmethode entwickelt. Dabei werden die Lymphgänge, über die das Fibrin in die Lungen gelangt, mit MRT und Kontrastmittel sichtbar gemacht und operativ verschlossen (embolisiert).
3 Auf den am 25.4.2017 gestellten Antrag des Klägers, die Kosten der Behandlung am CHOP zu übernehmen, holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, welcher die Behandlung wegen der Schwere der Erkrankung und Ausschöpfung sämtlicher alternativer Behandlungsmöglichkeiten als indiziert ansah. Gleichwohl lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme mit Bescheid vom 1.6.2017 ab. Die Eltern des Klägers erhoben am 6.7.2017 per Fax Widerspruch und erklärten, die Beklagte habe ihnen telefonisch versichert, die Ablehnung sei nur aus formellen Gründen erfolgt, weil sie innerhalb der gebotenen Frist eine inhaltliche Entscheidung nicht habe treffen können. Das Schreiben vom 1.6.2017 sei daher nur so etwas wie eine Zwischenablehnung und man befasse sich weiter mit dem Fall. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14.8.2017 zurück, er sei bereits wegen Verfristung unzulässig und darüber hinaus auch unbegründet.
4 Das SG hat die Beklagte durch Beschluss vom 14.9.2017 im einstweiligen Rechtsschutz vorläufig zur Kostenübernahme verpflichtet. Die Beschwerde der Beklagten ist erfolglos geblieben. Das SG hat der auf Kostenübernahme in Höhe von 299 199,61 Euro gerichteten Klage stattgeben, das LSG hat die Berufung zurückgewiesen. Das Berufen der Beklagten auf den Ablauf der Widerspruchsfrist sei treuwidrig, weil sie diesen durch widersprüchliches Verwaltungshandeln veranlasst habe. Der Kläger habe einen Anspruch auf die begehrte Kostenübernahme für die im Dezember 2017 am CHOP durchgeführte Behandlung aus § 18 Abs 1 Satz 1, Abs 2 iVm § 2 Abs 1, Abs 1a SGB V. Für die Behandlung der lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung habe eine gleichwertige, allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung weder in Deutschland noch im Geltungsbereich der Europäischen Gemeinschaft oder des Europäischen Wirtschaftsraums zur Verfügung gestanden. Die von der Beklagten vorgeschlagene Herz-Lungen-Transplantation stelle weder eine gleichwertige Behandlungsalternative zur begehrten operativen Intervention am Lymphsystem dar noch sei eine solche im konkreten Fall des Klägers verfügbar gewesen. Eine Begrenzung der Kostenzusage auf 25 000 Euro auf die von der Beklagten veranschlagten Kosten für eine vergleichbare Behandlung in Deutschland komme nicht in Betracht. Die Behandlung stehe in Deutschland bereits mangels apparativer Ausstattung und geschulten Operationsteams nicht zur Verfügung (Urteil vom 20.6.2023) .
5 Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.
6 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.
7 Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN) . Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.
8 | | | | --- | --- | | Die Beklagte hält folgende Rechtsfragen für grundsätzlich bedeutsam: | | | | "1. Stellt das vorsorgliche Tätigwerden der Verwaltung in Erwartung eines Widerspruchs ein widersprüchliches Verwaltungshandeln dar, das dazu führt, dass es treuwidrig ist, an einer formal verfristeten schriftlichen Widerspruchseinlegung festzuhalten? | | | | | | 2. Handelt es sich um eine notstandsähnliche Situation, wenn eine potentiell, aber nicht akut lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt? | | | | | | 3. Müssen die entstehenden Kosten einer Behandlung im Vorfeld transparent absehbar sein? | | | | | | 4. Gibt es im Rahmen des Anspruchs aus § 2 Abs. 1a SGB V eine Kostenobergrenze?" |
9 1. Die Beklagte legt die Klärungsfähigkeit der ersten Rechtsfrage nicht hinreichend dar.
10 Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8) . Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN) .
11 Das LSG hat bewusst offengelassen, ob dem Kläger auf der Grundlage der Feststellungen zum Verhalten der Beklagten nach Absendung des Ablehnungsbescheides vom 1.6.2017 hinsichtlich der Widerspruchsfrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach § 67 SGG hätte gewährt werden müssen. Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ist nach § 67 Abs 1 SGG zu gewähren, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war, eine gesetzliche Verfahrensfrist einzuhalten. Sofern auf der Grundlage der von der Beklagten nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) die Voraussetzungen für eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand vorgelegen haben sollten, fehlte es an der Klärungsfähigkeit der Rechtsfrage, die auf die vom LSG angenommene Treuwidrigkeit des Berufens auf die Verfristung beschränkt ist. Die Beschwerdebegründung verhält sich jedoch zu Gründen für eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nicht. Dies hätte schon deswegen nahegelegen, weil die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand bei gesetzlichen prozessualen Fristen eine abschließende Regelung darstellen könnte und die Frage des Rechtsmissbrauchs eher bei solchen materiell-rechtlichen Fristen Bedeutung erlangen könnte, bei denen eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ausgeschlossen ist (vgl zu Letzterem BSG vom 26.11.1959 - 8 RV 869/57 - juris <Vorlagebeschluss an Großen Senat> und nachgehend BSG vom 9.6.1961 - GS 2/60 - BSGE 14, 246 = SozR Nr 2 zu § 58 BVG) . Zudem setzt sich die Beklagte nicht mit der Feststellung des LSG auseinander, dass sie nicht nachgewiesen hat, wann der Bescheid dem Kläger bekanntgegeben worden ist.
12 Im Übrigen geht die Beklagte nicht darauf ein, dass die nach Erlass des Verwaltungsakts weiter fortgeführte Amtsermittlung nur eines von mehreren, vom LSG angeführten Argumenten ist, um seine Feststellung zu belegen, dass die Beklagte den Eltern des Klägers den Eindruck vermittelt habe, der ablehnende Verwaltungsakt vom 1.6.2017 habe nur vorläufigen Charakter. Diese weiteren Argumente ergeben sich aus dem Verweis in den Gründen des LSG-Urteils auf die Gründe des SG-Urteils. Danach zeigt die Beschwerdebegründung nicht auf, dass das LSG ohne Berücksichtigung des "vorsorglichen Tätigwerdens der Verwaltung" zu einem anderen Ergebnis gelangt wäre.
13 2. Zur zweiten Rechtsfrage legt die Beklagte weder deren Klärungsbedürftigkeit noch deren Klärungsfähigkeit dar.
14 a) Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG
15 Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann wieder klärungsbedürftig werden, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden, was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zB BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 5; BSG vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - juris RdNr 7) . Erneute Klärungsbedürftigkeit ist darüber hinaus auch gegeben, wenn neue erhebliche Gesichtspunkte gegen die bisherige Rechtsprechung vorgebracht werden, die zu einer über die bisherige Erörterung hinausgehenden Betrachtung der aufgeworfenen Fragestellung führen können und die Möglichkeit einer anderweitigen Entscheidung nicht offensichtlich ausschließen (vgl BSG vom 3.9.2020 - B 1 KR 79/19 B - juris RdNr 6 mwN) .
16 Die Beschwerdebegründung führt aus, dass nach der Rechtsprechung des Senats eine Erkrankung iS des § 2 Abs 1a SGB V lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich ist, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen und nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich mit großer bzw - gleichbedeutend - hoher Wahrscheinlichkeit der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums verwirklichen wird (BSG vom 24.1.2023 - B 1 KR 7/22 R - BSGE 135, 226 = SozR 4-2500 § 2 Nr 21, RdNr 29 mwN) .
17 Die Beklagte macht lediglich geltend, dass das LSG diese von der Rechtsprechung entwickelten Voraussetzungen als erfüllt angesehen hat. Damit zieht sie allein die Richtigkeit der angegriffenen Entscheidung in Zweifel. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist jedoch nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).
18 b) Es fehlt auch an der Klärungsfähigkeit. Das LSG hat für den Senat im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren bindend (§ 163 SGG) festgestellt, dass im Falle des Klägers ein Zeitdruck verbunden mit einer hohen Wahrscheinlichkeit des Todeseintritts bestanden habe und sich hierzu auf ärztliche Stellungnahmen und Gutachten gestützt. Hiergegen hat die Beklagte keine Verfahrensrügen erhoben.
19 3. Mit der Frage, ob die entstehenden Kosten einer Behandlung im Vorfeld transparent absehbar sein müssen, stellt die Beklagte bei isolierter Betrachtung schon keine Rechtsfrage.
20 Sofern die Beklagte unter Berücksichtigung ihrer Begründung sinngemäß die Rechtsfrage formulieren wollte, ob § 12 Abs 1 SGB V einem Leistungsanspruch nach § 18 SGB V entgegensteht, wenn die Kosten des tatsächlichen Aufwands und die danach verbleibende Gewinnmarge nicht nachvollziehbar sind, setzt sie sich nicht mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats zum Vergütungsanspruch einer Privatklinik nach zu Unrecht abgelehnter Leistung auseinander. Danach sind Vergleichsberechnungen mit Vergütungen für stationäre Behandlungen von öffentlich geförderten Krankenhäusern und Versorgungskrankenhäusern für eine Vergleichsberechnung nicht geeignet. Im innerstaatlichen Bereich können die Tatbestände des § 138 BGB allerdings zur Nichtigkeit des Vergütungsanspruchs einer Privatklinik iS des § 30 Abs 1 Gewerbeordnung führen (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 42) . Die Beklagte zeigt nicht die Klärungsbedürftigkeit der sinngemäß formulierten Rechtsfrage auf, soweit die Maßstäbe des § 138 BGB Anwendung finden sollten. Sie legt ferner für den gegenteiligen Fall zur Klärungsbedürftigkeit nicht dar, dass die annehmbar nach US-amerikanischem Privatrecht entstandene Forderung des CHOP für den Kostenerstattungsanspruch nach § 18 SGB V am Maßstab des US-amerikanischen Rechts zu beurteilen sein soll. Auch legt sie zur Klärungsfähigkeit nicht dar, dass die Forderung des CHOP schon nach US-amerikanischem Recht keinen Bestand haben kann.
21 4. Für die von der Beschwerde aufgeworfene Frage, ob es im Rahmen des Anspruchs nach § 2 Abs 1a SGB V eine Kostenobergrenze gibt, fehlt es an hinreichenden Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit.
22 Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (stRspr; vgl zB BSG vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - juris RdNr 7 mwN) . Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das Revisionsgericht schon eine oder mehrere Entscheidungen getroffen hat, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben (vgl BSG vom 18.9.2023 - B 1 KR 6/23 B - juris RdNr 10; BSG vom 16.4.2018 - B 8 SO 2/18 B - juris RdNr 9 mwN) .
23 a) Nach der Rechtsprechung des BSG ist in einem Fall des § 2 Abs 1a SGB V kein Raum für die Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots, wenn überhaupt nur eine Leistung in Rede steht (vgl BSG vom 20.3.1996 - 6 RKa 62/94 - BSGE 78, 70, 89 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 45 f; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr 6, RdNr 14 mwN; BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr 8, RdNr 26) . Denn das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V bedingt im Sinne des Minimalprinzips allein den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Es kann daher nicht greifen, wenn weitere zumutbare Behandlungsalternativen nicht zur Verfügung stehen.
24 Nach den Feststellungen des LSG begründet die beim Kläger bestehende notstandsähnliche Situation einen Anspruch nach § 2 Abs 1a SGB V auf die begehrte Behandlung. Diese ist nach den Feststellungen des LSG, nur im Ausland, hier am CHOP, verfügbar und sie war im Falle des Klägers die einzige (noch) zur Verfügung stehende Behandlungsmethode mit einer nicht entfernten Aussicht auf einen kurativen Heilerfolg.
25 b) Allerdings fragt hier die Beklagte, wenngleich verklausuliert, ob ein Menschenleben gleichwohl einen Preis haben kann, bei dessen Überschreitung infolge der zu erwartenden Behandlungskosten die gesetzliche Krankenversicherung nicht mehr leistungspflichtig ist. Die Beklagte benennt keine Regelung, aus der eine solche Begrenzung abgeleitet werden könnte.
26 Sie geht nicht auf die Rechtsprechung des BVerfG ein. Danach ist es mit Art 2 Abs 1 GG in Verbindung mit dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar, den Einzelnen unter den Voraussetzungen des § 5 SGB V einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen, ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen (BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25, 49 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 64) .
27 Sie setzt sich schließlich auch nicht mit weiteren verfassungsrechtlichen Wertungen unter Berücksichtigung ethischer und ökonomischer Abwägungen im Hinblick auf die Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung als Gesamtsystem auseinander. Erst recht fehlt es an der Darlegung einer entsprechenden Relevanz (Klärungsfähigkeit) im vorliegenden Fall. Die Beklagte führt dazu nur aus, sie sehe die Existenz des Krankenkassensystems durch die Entscheidung als gefährdet an, da sie eine Kostenlast bis ins Unendliche ermögliche.
28 5. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG) .
29 6. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.