BSG — B 1 KR 73/23 B, Beschluss

Entscheidungsdatum: 2025-01-13

Aktenzeichen: B 1 KR 73/23 B

ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:130125BB1KR7323B0

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, Nr 8-550.1 OPS 2014

Vorinstanz: vorgehend SG Gelsenkirchen, 20. Januar 2022, Az: S 11 KR 1543/18, Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 13. September 2023, Az: L 10 KR 98/22 KH, Urteil

Spruchkörper: 1. Senat

Titelzeile

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - wöchentliche Teambesprechung - Dokumentation - individuelle Bezeichnung der Teilnehmer

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. September 2023 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2436,74 Euro festgesetzt.

Gründe

1 I. Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

2 Die Beklagte ist Trägerin des Krankenhauses, in dem die bei der klagenden Krankenkasse versicherte, im Jahr 1925 geborene Patientin vom 3.9.2014 bis 19.9.2014 behandelt wurde. Die Beklagte stellte der Klägerin auf der Grundlage der Diagnosis Related Group (DRG) B44B einen Betrag von 6690,90 Euro in Rechnung und kodierte dazu ua den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) . Die Klägerin beglich die Rechnung.

3 Nach der gutachterlichen Stellungnahme des von ihr beauftragten Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) machte die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Erstattungsanspruch von 2436,74 Euro geltend. Es sei nur die DRG B70F abzurechnen gewesen, da das Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen des OPS 8-550.1 nicht erfüllt habe.

4 Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Mindestmerkmale des OPS 8-550.1 seien erfüllt. Insbesondere habe bereits der MDK festgestellt, dass die erforderlichen wöchentlichen Teambesprechungen erfolgt seien. Die Beteiligung der ärztlichen Behandlungsleitung sei der im Klageverfahren vorgelegten Patientenakte zu entnehmen. Hinsichtlich der übrigen Teilnehmer der Teambesprechung sei deren Nennung mittels Namenskürzeln in der Dokumentation ausreichend.

5 Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

6 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe des Verfahrensmangels (dazu 1.) , der Divergenz (dazu 2.) und der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 3.) .

7 1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN) .

8 Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB BSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN; BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris RdNr 3 mwN; BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris RdNr 5) . Daran fehlt es.

9 Die Klägerin rügt, dass LSG hätte zur Prüfung, ob im Krankenhaus die Strukturvoraussetzungen des OPS 8-550 erfüllt waren, Dienstpläne und Qualifikationsnachweise einsehen müssen, dies aber unterlassen. Ungeachtet der weiteren Darlegungsvoraussetzungen bezeichnet sie jedoch schon keinen auf die Ermittlung der von ihr für relevant gehaltenen Umstände gerichteten Beweisantrag.

10 2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8) . Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen Rechtssatz aufgestellt hat, der objektiv von höchstrichterlicher Rechtsprechung abweicht (vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8) . Dem LSG muss es dabei aber nicht subjektiv bewusst gewesen sein, dass es einen objektiv abweichenden Rechtssatz aufstellt (vgl auch BSG vom 2.9.2015 - B 11 AL 34/15 B - juris RdNr 18) . Es genügt für eine Abweichung, dass das LSG andere rechtliche Maßstäbe aufstellt (vgl BSG vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67 S 91) . An der Aufstellung eines von höchstrichterlicher Rechtsprechung abweichenden Rechtssatzes fehlt es, wenn das LSG lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat. Die Aufstellung eines Rechtssatzes durch das LSG, der objektiv von höchstrichterlicher Rechtsprechung abweicht, hat der Beschwerdeführer schlüssig darzulegen. Auch diesen Anforderungen wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht.

11 Es fehlt bereits an der Wiedergabe von abstrakten Rechtssätzen aus der Entscheidung des Berufungsgerichts. Die Klägerin rügt vielmehr nur die im Ergebnis ihrer Auffassung nach fehlerhafte Rechtsanwendung durch das LSG, welches die Verwendung von Namenskürzeln bei der Dokumentation einer Teambesprechung genügen lasse und die Unschlüssigkeit der Protokolle der Teamsitzungen nicht festgestellt habe. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist jedoch nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 - juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6) .

12 3. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN) . Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

13 | | | | --- | --- | | Die Klägerin stellt die folgende Rechtsfrage: | | | | | | | "Sind Namenskürzel eine ausreichend individuelle Bezeichnung für Teilnehmer an einer wöchentlichen Teamsitzung im Rahmen einer geriatrischen, frührehabilitativen Komplexbehandlung nach dem OPS 8-550?" |

14 Unabhängig davon, ob die Klägerin damit eine hinreichend konkrete Rechtsfrage gestellt hat, fehlen Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage.

15 Klärungsbedürftig sind solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4) . Die Klägerin stellt zur Darlegung der Bedeutung über den Einzelfall hinaus zwar dar, dass zur Frage der individuellen Bezeichnung von Teilnehmern an den Teamsitzungen mehrere Rechtsstreite in unterschiedlichen Bundesländern anhängig sind. Sie legt jedoch nicht dar, dass sich die Antwort auf die von ihr gestellte Frage nicht bereits aus den vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen ergibt. Insbesondere geht sie nicht darauf ein, warum der von ihr im Rahmen der Divergenzrüge genannten Entscheidung des Senats vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr 3, RdNr 35) , welche sich ausdrücklich mit der Dokumentation der von OPS 8-550.1 geforderten wöchentlichen Teambesprechung befasst, die Antwort auf die von ihr gestellte Frage nicht bereits entnommen werden kann. Dort ist - wie von der Klägerin auch ausdrücklich vorgetragen - ausgeführt: "Hierzu sind alle Teilnehmer individuell und nach ihren Berufsgruppen zu bezeichnen." Maßgeblich ist also die Identifizierbarkeit der Teilnehmer. Die Klägerin legt nicht schlüssig dar, warum die Verwendung von Namenskürzeln grundsätzlich nicht geeignet sein soll, die Teilnehmer zu identifizieren. Ob die Namenskürzel in eindeutig unterscheidbarer Weise gewählt sind und ob die jeweiligen Angaben auch den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen, sind Fragen des Einzelfalls und der Sachverhaltsermittlung. Dahingehende, bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung fortbestehende Zweifel - wie von der Klägerin in der Beschwerdebegründung geäußert - sind durch entsprechende Beweisanträge dem Tatsachengericht vor Augen zu führen.

16 4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG) .

17 | | | --- | | 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. |