Entscheidungsdatum: 2023-05-11
Aktenzeichen: B 1 KR 115/21 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2023:110523BB1KR11521B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 162 SGG, § 133 BGB, § 157 BGB, § 112 Abs 1 SGB 5
Vorinstanz: vorgehend SG Münster, 29. Januar 2021, Az: S 6 KR 2789/19, Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 24. November 2021, Az: L 10 KR 163/21 KH, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache - Revisibilität landesrechtlicher Regelungen
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. November 2021 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2248,65 Euro festgesetzt.
1 I. Das klagende Krankenhaus behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte vom 19.10. bis 16.11.2015 stationär und berechnete hierfür 10 679,90 Euro, die die KK zahlte. Die KK beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) am 30.11.2015 mit der sachlich-rechnerischen Prüfung von OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 9-200.6. Der MDK forderte das Krankenhaus auf, bis zum 4.1.2016 bestimmte, näher bezeichnete Behandlungsunterlagen zu übersenden. Als dies nicht erfolgte, verrechnete die KK 2248,65 Euro mit unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses. Das SG hat die KK zur Zahlung dieses Betrags verurteilt und die Hilfswiderklage der KK abgewiesen. Die Klage sei begründet, weil die Aufrechnungsmöglichkeit nach der "Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG" (PrüfvV 2014) nicht eröffnet sei. Die PrüfvV 2014 finde auf im Jahr 2015 durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, wie dies hier der Fall sei, keine Anwendung. Das Aufrechnungsverbot des in Nordrhein-Westfalen geltenden Landesvertrags nach § 112 Abs 1 SGB V sei deshalb hier weiter zu beachten. Die Widerklage müsse erfolglos bleiben, weil der Erstattungsanspruch nach § 325 SGB V aF ausgeschlossen sei. Das LSG hat unter Bezugnahme hierauf die Berufung der KK zurückgewiesen und ergänzend näher dargestellt, dass die PrüfvV 2014 auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Jahr 2015 keine Anwendung finde (Urteil vom 24.11.2021) .
2 Die KK wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
3 II. Die Beschwerde der KK ist unzulässig, soweit sie eine grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) wegen des vom LSG angenommenen Aufrechnungsausschlusses rügt. Ihre Begründung entspricht insoweit nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen an den allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 1.) . Die Beschwerde ist jedenfalls unbegründet, soweit die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache hinsichtlich der Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 auf sachlich-rechnerische Prüfaufträge im Jahr 2015 geltend gemacht wird (dazu 2.) und daher insgesamt zurückzuweisen.
4 1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 14/19 B - juris RdNr 4 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 f mwN) .
5 | | | | --- | --- | | Diesen Darlegungsanforderungen wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht, soweit die KK sinngemäß die Frage aufwirft, | | | | | | | ob sich aus dem für das Land Nordrhein-Westfalen geltenden Vertrag nach § 112 SGB V ein Aufrechnungsverbot ergibt. |
6 Die KK zeigt die Entscheidungserheblichkeit dieser Frage nicht auf. Grundsätzliche Bedeutung für eine Zulassung der Revision kann nur solchen Fragen zukommen, zu deren Klärung das Revisionsgericht berufen ist (vgl BSG vom 17.2.2022 - B 1 KR 38/21 B - juris RdNr 7) . Insoweit hätte die KK darlegen müssen, ob und inwieweit die von ihr aufgeworfene Frage revisibles Recht betrifft, das einer Überprüfung im Revisionsverfahren zugänglich ist. Daran fehlt es.
7 Eine Rechtsfrage ist vom Revisionsgericht klärungsfähig, wenn es über die betreffende Frage konkret sachlich entscheiden kann (vgl BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 8 mwN) . Dies ist zum einen dann nicht der Fall, wenn es durch Tatsachenfeststellungen der Vorinstanz gebunden ist. An einer solchen Entscheidungsbefugnis fehlt es aber auch dann, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage sich weder auf eine Vorschrift des Bundesrechts bezieht noch auf einer im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt (§ 162 SGG) . Selbst eine inhaltliche Übereinstimmung von landesrechtlichen Bestimmungen aus mehreren Bundesländern reicht nicht aus, um Revisibilität landesrechtlicher Regelungen herbeizuführen. Erforderlich ist es insoweit vielmehr, anhand gleichlautender Normen darzulegen, dass überhaupt eine inhaltliche Übereinstimmung des grundsätzlich nicht revisiblen Rechts besteht sowie dass diese Übereinstimmung im Interesse der Rechtsvereinheitlichung bewusst und gewollt erfolgte und nicht lediglich zufällig ist (vgl nur BSG vom 27.7.2011 - B 12 KR 10/09 R - SozR 4-2400 § 28e Nr 4 RdNr 29 mwN; BSG vom 10.6.2021 - B 9 BL 1/20 R - BSGE 132, 178 = SozR 4-5926 § 1 Nr 2, RdNr 22) . Eine hiernach grundsätzlich nicht überprüfbare Auslegung einer landesrechtlichen Norm - hier die normenvertragliche Regelung des § 15 Abs 4 Satz 2 im gekündigten, nach Auffassung des LSG in Nordrhein-Westfalen fortgeltenden Landesvertrags nach § 112 Abs 1 SGB V - ist aber am Maßstab von Bundesrecht darauf überprüfbar, ob die Vorinstanz die gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 BGB nicht beachtet oder gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat. Die genannten Auslegungsvorschriften verlangen nicht nur, dass der Tatrichter alle für die Auslegung erheblichen Umstände umfassend würdigt, sondern auch, dass er seine Erwägungen in den Entscheidungsgründen nachvollziehbar darlegt. Zumindest die wichtigsten für und gegen eine bestimmte Auslegung sprechenden Umstände sind in ihrer Bedeutung für das Auslegungsergebnis zu erörtern und gegeneinander abzuwägen. Ist die Begründung in diesem Sinne lückenhaft, so leidet die Entscheidung an einem rechtlichen Mangel und bindet das Revisionsgericht nicht. Das gilt erst recht, wenn das Vordergericht eine objektiv willkürliche Auslegung wählt, die nach juristischer Methodik nicht mehr nachvollziehbar ist (vgl BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 59 RdNr 19 mwN) .
8 Die Beschwerdebegründung enthält hierzu keinerlei Vortrag. Sie verweist nur darauf, dass das BSG in seinem Urteil vom 30.7.2019 (B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr 2, RdNr 26) offengelassen habe, ob § 15 Abs 4 Satz 2 des Landesvertrags ein Aufrechnungsverbot enthalte. Bei zutreffender Auslegung des Landesvertrags hätte das LSG die von der KK vorgenommene Aufrechnung nicht als unzulässig qualifizieren dürfen.
9 | | | | --- | --- | | 2. Soweit die KK die weitere, ausdrücklich formulierte Rechtsfrage aufwirft, | | | | | | | "ob die PrüfvV auf Behandlungsfälle vor 2016 Anwendung findet" | | | | | ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet. Sie befasst sich ausführlich mit der Frage, ob der Gesetzgeber des § 17c KHG - unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien (Beschlussempfehlung und Bericht zum Entwurf eines Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung, BT-Drucks 17/13947 S 18 f, 37 ff) - und die Vertragsparteien der PrüfvV von ihrer schon anfänglichen Anwendbarkeit auf sachlich-rechnerische Prüfaufträge ausgegangenen seien. In diesem Zusammenhang geht die Beschwerde auch auf den Umstand einer fehlenden Bedeutung der Entscheidung des Senats vom 1.7.2014 (B 1 KR 29/13 R - BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) für die Willensbildung der Vertragsparteien der PrüfvV ein. Unter Berücksichtigung dieser Beschwerdebegründung will die KK sinngemäß wissen, ob die PrüfvV 2014 auf vor dem 1.1.2016 begonnene Prüfverfahren im Sinne des § 275 Abs 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) auch dann anzuwenden ist, wenn Gegenstand des Prüfauftrags nur die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses ist. Diese Rechtsfrage hat keine grundsätzliche Bedeutung mehr. Sie bedarf keiner Klärung in einem erneuten Revisionsverfahren. | |
10 Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG
11 Schon nach der vor dem 10.11.2021 ergangenen Rechtsprechung des Senats galt die PrüfvV 2014 - ebenso wie § 275 Abs 1c SGB V aF - bis zum 31.12.2015 nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (ua BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R - juris RdNr 29; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 8 RdNr 30; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32, RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG
12 Mit dem Vorbringen der KK in der Beschwerdebegründung vom 30.12.2021, die mittelbar diese bisherige Rechtsprechung angreift, hat sich der Senat in der Sache in zwei Ende Januar und Mitte Februar 2022 zugestellten Urteilen vom 10.11.2021 auseinandergesetzt (B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 = SozR 4-2500 § 275 Nr 36, RdNr 13 ff, zur Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 auf die ab 1.1.2016 dem Krankenhaus gegenüber außenwirksam erteilten Aufträge zur sachlich-rechnerischen Prüfung; B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 14, zur Nichtanwendbarkeit der PrüfvV 2014 auf solche bis zum 31.12.2015 außenwirksam erteilten Aufträge; zur Anwendbarkeit dieser beiden Rechtsrahmen iVm § 275 Abs 1c SGB V aF in Abhängigkeit von der Erteilung des Prüfauftrags und nicht von dem Beginn der stationären Behandlung vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32, RdNr 14) . Die bisherige Rechtsprechung in Bezug nehmend und bekräftigend hat der Senat durch das Urteil vom 10.11.2021 (B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 14) nochmals klargestellt, dass bei einem Fragen der Wirtschaftlichkeit und der sachlich-rechnerischen Richtigkeit umfassenden Prüfauftrag im Jahr 2015 die PrüfvV nur auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung Anwendung findet.
13 Die von der Beschwerdebegründung vorgebrachten weiteren, noch nicht in seinen vorausgegangenen Entscheidungen ausdrücklich verworfenen Argumente hat der Senat in diesem Urteil vom 10.11.2021 (B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 = SozR 4-2500 § 275 Nr 36, RdNr 13 ff) nunmehr berücksichtigt. Einer weiteren Klärung in einem neuen Revisionsverfahren bedarf es deshalb nicht.
14 Dort ist der Senat ebenfalls davon ausgegangen, dass die Vertragsparteien der PrüfvV 2014 von Anfang an neben der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen auch die Prüfung der "Korrektheit deren Abrechnung" im Blick hatten und - anders als die nachfolgende Rechtsprechung des Senats ab Juli 2014 - davon ausgegangen waren, dass auch diese § 275c Abs 1 SGB V unterfällt. Er hat dem aber keine rechtliche Bedeutung beigemessen. Der Senat hat klargestellt, dass die Vertragsparteien damit über die durch § 17c Abs 2 KHG iVm § 275 Abs 1c SGB V aF eingeräumte Ermächtigung hinausgegangen waren und diese Überschreitung erst durch die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V aF durch Art 6 Nr 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG vom 10.12.2015, BGBl I 2229) zum 1.1.2016 mit Wirkung ab diesem Tag legitimiert wurde. Es bedurfte im Nachgang lediglich keiner ausdrücklichen Bestätigung durch die Vertragsparteien mehr.
15 | | | | | --- | --- | --- | | 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. | | | | | | | | Estelmann | Bockholdt | Geiger |