Entscheidungsdatum: 2016-11-29
Aktenzeichen: B 3 P 7/16 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2016:291116BB3P716B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 103 SGG, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 14 Abs 4 SGB 11
Vorinstanz: vorgehend SG Würzburg, 30. März 2015, Az: S 9 P 20/14, Urteilvorgehend Bayerisches Landessozialgericht, 23. Dezember 2015, Az: L 2 P 24/15, Beschluss
Spruchkörper: 3. Senat
Pflegeversicherung - sozialgerichtliches Verfahren - Untersuchungsmaxime - Tatsachenbenennung Bemessung des notwendigen zeitlichen Aufwands einer nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson für die Hilfeleistungen bei den Verrichtungen der Grundpflege - Beweismittel - Zeugenaussage
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts vom 23. Dezember 2015 wird zurückgewiesen.
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.
1 I. Der Kläger begehrt als Sonderrechtsnachfolger (§ 56 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB I) seiner am 13.3.2014 verstorbenen Ehefrau G. S. (Versicherte) die Aufhebung der Entscheidung der beklagten Pflegekasse, der Versicherten ab 1.10.2013 nur noch Kombinationsleistungen der sozialen Pflegeversicherung (§ 38 SGB XI) nach der Pflegestufe I zu gewähren, weil sich der seit 2008 bestehende Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege durch eine Besserung des Gesundheitszustands so weit verringert habe, dass die Zuordnung zur Pflegestufe II nur bis zum 30.9.2013 gerechtfertigt gewesen sei (Bescheid vom 3.9.2013, Widerspruchsbescheid vom 29.1.2014) . Ziel der Anfechtungsklage ist die Weitergewährung der mit Bescheid vom 13.3.2008 bewilligten Kombinationsleistungen nach der Pflegestufe II für die Zeit bis zum 29.12.2013, dem Beginn des nach einer erneuten Hirnblutung erforderlich gewordenen und bis zu ihrem Tod andauernden Krankenhausaufenthalts der Versicherten; diesen Bewilligungsbescheid hatte die Beklagte wegen wesentlicher Änderungen der tatsächlichen Verhältnisse (§ 48 SGB X) mit Wirkung ab 1.10.2013 aufgehoben. Die Versicherte bezog ab 1.1.2013 wegen ihrer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI) Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI) nach dem verbesserten Leistungsrahmen des § 123 SGB XI, der durch das Gesetz vom 23.10.2012 (BGBl I 2246) mit Wirkung ab 1.1.2013 in das SGB XI eingefügt worden ist. Bis zum 30.9.2013 erhielt sie Kombinationsleistungen nach der Pflegestufe II, bei der erhöhte monatliche Pflegesachleistungen bis zu 1250 Euro in Anspruch genommen werden konnten und das erhöhte Pflegegeld 525 Euro betrug. Ab 1.10.2013 gewährte die Beklagte Kombinationsleistungen nur noch entsprechend der Pflegestufe I, bei der die Pflegesachleistungen auf 665 Euro beschränkt waren und das Pflegegeld 305 Euro ausmachte (§ 123 Abs 3 und 4 SGB XI) . Die Beklagte übernahm die Kosten der Pflegesachleistungen für Oktober 2013 in Höhe von 466,40 Euro; für November 2013 in Höhe von 386,40 Euro und für Dezember 2013 in Höhe von 265,86 Euro; sie zahlte dementsprechend anteiliges Pflegegeld in Höhe von 91,07 Euro, 127,76 Euro und 183,06 Euro. Während des am 29.12.2013 beginnenden Krankenhausaufenthalts der Versicherten wurde gemäß § 34 Abs 2 S 2 SGB XI Pflegegeld für vier Wochen weitergezahlt (254,17 Euro). Die Klage wurde bereits erstinstanzlich auf die Zeit bis zum 29.12.2013 begrenzt (vgl Teil-Erledigungserklärung des Klägers gemäß anwaltlichem Schriftsatz vom 19.9.2014) . Da sämtliche in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen von der Beklagten in voller Höhe übernommen worden waren, beschränkte sich der Streitgegenstand der Klage auf die Zahlung weiteren anteiligen Pflegegeldes nach der Pflegestufe II*(§ 123 Abs 4 SGB XI)* für den Zeitraum vom 1.10. bis zum 29.12.2013 - unter Anrechnung des bereits gewährten anteiligen Pflegegeldes nach der Pflegestufe I (§ 123 Abs 3 SGB XI) .
2 Das SG hat die Klage nach Beweisaufnahme abgewiesen, weil der für die Pflegestufe II erforderliche durchschnittliche tägliche Grundpflegebedarf von zwei Stunden (§ 15 Abs 1 S 1 Nr 2, Abs 3 S 1 Nr 2 SGB XI) spätestens ab 1.10.2013 nicht mehr erreicht worden sei (Urteil vom 30.3.2015) . Das LSG hat die Berufung des Klägers durch einstimmige Entscheidung der Berufsrichter nach § 153 Abs 4 SGG zurückgewiesen (Beschluss vom 23.12.2015) . Die Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 11.8.2013 (Grundpflegebedarf 84 Minuten) und 21.10.2013 (Grundpflegebedarf 89 Minuten) sowie das vom SG eingeholte, nach Aktenlage erstellte Gutachten des Sachverständigen Dr. Sch. vom 1.3.2015 (Grundpflegebedarf maximal 113 Minuten) belegten, dass ab 1.10.2013 nur noch der zeitliche Mindestwert der Pflegestufe I von "mehr ab 45 Minuten" (§ 15 Abs 1 S 1 Nr 1, Abs 3 S 1 Nr 1 SGB XI) erreicht worden sei. Die vom Kläger benannten Zeugen E. und J. seien nicht zu vernehmen gewesen, weil der Kläger lediglich angeregt habe, diese Zeugen zum zeitlichen Umfang der täglichen Pflege der Versicherten (ihrer Mutter) zu vernehmen, er aber keinen förmlichen Beweisantrag gestellt habe, und aufgrund der Schlüssigkeit der Gutachten des MDK und von Dr. Sch. kein Anlass zu weiteren Ermittlungen bestanden habe. Das wegen des im Januar 2014 gestellten Höherstufungsantrages nach Aktenlage erstellte MDK-Gutachten der Pflegefachkraft A. vom 1.7.2014 (Grundpflegebedarf 128 Minuten) sei nicht geeignet, Zweifel an den drei vorangehenden Gutachten zu wecken, weil es wohl nur die Pflegesituation nach der erneuten Hirnblutung vom 29.12.2013 betreffe, die nicht zum Streitgegenstand des vorliegenden Rechtsstreits gehöre, zudem unsinnig sei, soweit die Pflegestufe II ab Juni 2014 - also nach dem Tod der Versicherten - befürwortet werde und inhaltlich mangels konkreter, nachvollziehbarer Feststellungen unzureichend sei.
3 Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des LSG; er rügt Verfahrensfehler, auf denen die angefochtene Entscheidung beruhen könne (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) .
4 II. Es kann dahingestellt bleiben, ob die Beschwerdebegründung des Klägers vom 12.4.2016 den formellen Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG genügt; denn die Beschwerde ist jedenfalls unbegründet.
5 1. Der vom Kläger in den Mittelpunkt seiner Beschwerde gestellte Vorwurf der Verletzung der Sachaufklärungspflicht (§ 103 SGG) ist nicht gerechtfertigt. Eine solche Rüge kann nur zur Zulassung der Revision führen, wenn der Beschwerdeführer geltend macht, ein bis zuletzt aufrechterhaltener Beweisantrag sei vom Berufungsgericht ohne hinreichende Begründung abgelehnt oder übergangen worden, und auf diesem Verfahrensfehler könne die Entscheidung beruhen (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) . Es fehlt hier bereits an einem vom Kläger gestellten Beweisantrag.
6 Der Kläger rügt, das LSG habe die von ihm zum Beweis eines die zeitlichen Voraussetzungen der Pflegestufe II über den 30.9.2013 hinaus erfüllenden Hilfeaufwands benannten Zeugen E. und J. zu Unrecht nicht vernommen und damit seine Sachaufklärungspflicht (§ 103 SGG) verletzt; darauf könne der die Abweisung der Klage bestätigende Berufungsbeschluss des LSG beruhen. Diese Rüge ist nicht berechtigt. Ob angesichts des nur noch den Zeugen E. erwähnenden Schreibens des Klägers vom 11.8.2015 und der negativen schriftlichen Äußerung der Zeugin J. zum behaupteten Pflegeaufwand (Schreiben vom 15.10.2014) zum Schluss des Berufungsverfahrens nur noch die Vernehmung des Zeugen E. aktuell war, worauf die Schreiben des Klägers vom 11.8.2015 und 19.10.2015 hindeuten könnten, kann an dieser Stelle dahingestellt bleiben. Die Vernehmung beider Zeugen ist nicht verfahrensfehlerhaft unterblieben; denn es fehlte insoweit bereits an einem vom Kläger gestellten Beweisantrag.
7 In den Entscheidungsgründen des LSG-Beschlusses vom 23.12.2015 heißt es dazu: Das Gericht hat keinen Anlass gesehen, die von dem Kläger benannten Zeugen E. und J. zu vernehmen. Trotz mehrfacher ausdrücklicher richterlicher Belehrung hat der Kläger keine konkreten Tatsachen benannt, die streitig wären und zu deren Beweis er die Vernehmung beantragt. Vielmehr hat er sich bezüglich des Zeugen E. darauf beschränkt, allgemein darauf zu verweisen, dass dieser die Versicherte im streitgegenständlichen Zeitraum täglich gesehen habe und ihren Zustand beschreiben könne. Damit liegt kein Beweisantrag im rechtlichen Sinne vor, sondern lediglich eine Anregung, weitere Ermittlungen vorzunehmen, zu denen der Senat jedoch aufgrund der Schlüssigkeit der vorliegenden Gutachten keinen Anlass sieht. Schließlich hat der Kläger mit Schreiben vom 19.10.2015 wörtlich mitgeteilt, er wolle "noch nicht alle Karten auf den Tisch legen". In einem gerichtlichen Verfahren ist es ist jedoch erforderlich, die Tatsachen zu benennen, zu deren Beweis ein Zeuge benannt wird, da es nur so dem Gericht möglich ist, überhaupt zu beurteilen, ob die Ladung des Zeugen erforderlich ist, weil die Tatsache strittig ist und es für die Entscheidung des Rechtsstreits auf das Vorliegen der Tatsache ankommt.
8 Die Wertung des LSG, die Vernehmung der Zeugen sei nur angeregt, nicht aber förmlich beantragt worden, ist nicht zu beanstanden. Die vom LSG vermisste Konkretisierung der Tatsachen, die streitig sein könnten und zu deren Bestätigung die Zeugen aussagen sollten, ist in den diversen Schriftsätzen des Klägers an das LSG und insbesondere auch im Schriftsatz vom 20.11.2015 und dessen Anlagen (Bl 81 bis 84 der LSG-Akten) nicht erfolgt. Dort hat der Kläger zwar verschiedene Verrichtungen des täglichen Lebens mit dem jeweiligen Zeitaufwand für die Hilfeleistungen aufgeführt; der tägliche Hilfebedarf bei der Grundpflege belief sich danach auf 168 Minuten, hätte also die zeitlichen Voraussetzungen der Pflegestufe II erfüllt. Es ist aber festzuhalten, dass trotz der Hinweise des LSG nicht konkretisiert worden ist, welche Verrichtungen der Versicherten in den MDK-Gutachten vom 11.8.2013 und 21.10.2013 und insbesondere auch im von Amts wegen eingeholten Pflegebedürftigkeitsgutachten des Sachverständigen Dr. Sch. vom 1.3.2015 entweder nicht berücksichtigt oder nur mit einer unzureichenden Art der Hilfeleistung (Aufforderung, Teilübernahme, vollständige Übernahme, Kontrolle) in Ansatz gebracht worden sind.
9 Es fehlte also bis zum Erlass des Berufungsbeschlusses an konkretem Sachvortrag zu den streitigen, die einzelnen Verrichtungen der Grundpflege betreffenden Tatsachen. Daher blieb für das LSG unklar, welche zusätzlichen Hilfeleistungen die Aussagen der Zeugen hätten belegen sollen. Dem Vorbringen des Klägers war mithin kein konkretes Beweisthema zu jenen Verrichtungen zu entnehmen, die aus Sicht des Klägers zusätzlich in die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit hätten einfließen sollen.
10 Streitig blieb im Grunde nur der zeitliche Umfang der Pflegeleistungen. Dazu hat der Kläger wechselnde Einschätzungen abgegeben; zuletzt hat er die Hilfe bei der Grundpflege auf täglich 168 Minuten beziffert (Schriftsatz vom 20.11.2015 nebst Anlage) . Die Bemessung des notwendigen zeitlichen Aufwands, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die Hilfeleistungen bei den Verrichtungen der Grundpflege (§ 14 Abs 4 Nr 1 bis 3 SGB XI) aufzubringen hat, ist aber prinzipiell Sache der Pflegesachverständigen. Die Aussagen von Zeugen sind als Beweismittel insoweit grundsätzlich ungeeignet, zumal sie allenfalls zum zeitlichen Umfang der tatsächlich geleisteten Hilfe und Betreuung aussagen können, nicht aber zum objektiv notwendigen Zeitaufwand von Laienkräften; außerdem müssen nicht konkret verrichtungsbezogene Hilfen wie zB die allgemeine Beaufsichtigung und die Rufbereitschaft außer Ansatz bleiben. Im vorliegenden Fall hat der Sachverständige Dr. Sch. den Grundpflegebedarf der Versicherten auf maximal 113 Minuten eingeschätzt, wobei er alle bei der Versicherten erforderlichen, in den MDK-Gutachten genannten Hilfeleistungen bei der Grundpflege aufgeführt und jeweils mit dem Höchstwert des in den Begutachtungsrichtlinien enthaltenen Zeitrahmens versehen hat. Es ist also nicht zu beanstanden, dass das LSG die Zeugen auch nicht zum streitigen zeitlichen Umfang der Pflegeleistungen vernommen hat.
11 2. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist aber - unabhängig von etwaigen Verfahrensfehlern des LSG - im vorliegenden Fall auch deshalb unbegründet, weil in dem angestrebten Revisionsverfahren eine für den Kläger günstige Entscheidung aus Rechtsgründen ausgeschlossen wäre. Eine Zurückweisung der Nichtzulassungsbeschwerde ist nach dem Rechtsgedanken des § 170 Abs 1 S 2 SGG immer dann geboten, wenn feststeht, dass die angegriffene Entscheidung jedenfalls aus einer unabhängig vom geltend gemachten Zulassungsgrund durchgreifenden rechtlichen Erwägung heraus bestätigt werden müsste (BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 28, stRspr; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 160a RdNr 18, 18a mwN) . Die Revision könnte hier keinen Erfolg haben, weil bereits die Berufung unzulässig war und das LSG die Berufung hätte somit verwerfen müssen. Die Beschwer des Klägers aus dem die Klage abweisenden Urteil des SG vom 30.3.2015 belief sich auf 703,28 Euro und nicht, wovon das LSG und vermutlich auch das SG ausgegangen ist, auf 1950 Euro. Das Klagebegehren betraf eine Geldleistung über insgesamt 703,28 Euro und eine laufende Leistung von knapp drei Monaten (1.10. bis 29.12.2013), erreichte also nicht den Mindestbeschwerdewert des § 144 Abs 1 S 1 Nr 1 SGG von 750 Euro und bezog sich auch nicht auf eine Laufzeit von mehr als einem Jahr (§ 144 Abs 1 S 2 SGG) . Die demgemäß erforderliche ausdrückliche Zulassung der Berufung durch das SG (§ 144 Abs 1 SGG) oder das LSG (im Beschwerdeverfahren nach § 145 SGG) ist nicht erfolgt und kann auch wegen des Abschlusses des Berufungsverfahrens nicht mehr nachgeholt werden. Eine Umdeutung der Berufung des Klägers in eine Beschwerde nach § 145 SGG kam nicht in Betracht (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 144 RdNr 45, 45a mwN) . Unabhängig davon dürfte aber eine nachträgliche Zulassung der Berufung durch das LSG mangels Vorliegens eines Zulassungsgrundes nach § 144 Abs 2 SGG auch ausgeschlossen gewesen sein.
12 Der Wert des Beschwerdegegenstandes von 703,28 Euro setzt sich unter Berücksichtigung der ausdrücklich erklärten Beschränkung der Klage auf die Zeit bis zum 29.12.2013 (vgl Schriftsatz vom 19.9.2014 und die Antragstellung in der Sitzungsniederschrift des SG vom 30.3.2015) zusammen aus Teilbeschwerdewerten von 238,05 Euro für Oktober 2013, 234,96 Euro für November 2013 und 230,27 Euro für Dezember 2013: a) Oktober 2013 erbrachte Sachleistungen 466,40 Euro = 37,31 % von 1250 Euro; Pflegegeldanspruch 62,69 % von 525 Euro = 329,12 Euro, abzüglich gezahlter 91,07 Euro = 238,05 Euro; b) November 2013 erbrachte Sachleistungen 386,40 Euro = 30,91 % von 1250 Euro; Pflegegeldanspruch 69,09 % von 525 Euro = 362,72 Euro, abzüglich gezahlter 127,76 Euro = 234,96 Euro; c) Dezember 2013 erbrachte Sachleistungen 265,86 Euro = 21,27 % von 1250 Euro; Pflegegeldanspruch 78,73 % von 525 Euro = 413,33 Euro, abzüglich gezahlter 183,06 Euro = 230,27 Euro.
13 3. Von einer weiteren Begründung der Entscheidung wird abgesehen (§ 160a Abs 4 S 2 SGG) .
14 4. Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.