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Non-admission complaint dismissed for insufficient divergence showing

BSG B 1 KR 69/15 BBsg / 1. Abteilung05.10.2015Dismissed

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Omnilex-Zusammenfassung

The plaintiff, as legal successor of his deceased mother, challenged the refusal to reimburse costs for outpatient treatment in a private clinic. The Social Court and then the Baden-Württemberg LSG rejected the claim. Before the BSG, he filed a non-admission complaint, relying on divergence and fundamental importance. The BSG held that the complaint did not satisfy the substantiation requirements: no decisive abstract contradiction was shown, and the alleged divergence did not address an independent alternative ground of the LSG. The complaint was therefore dismissed as inadmissible, and no costs were reimbursed.

Omnilex-Regeste

§ 160 Abs. 2 Nr. 2, § 160a Abs. 2 S. 3 SGG; substantiation of a divergence complaint and of fundamental importance; a non-admission complaint must set out opposed decisive abstract legal propositions from the appellate judgment and a higher-court decision and explain their incompatibility. Mere error in applying the law does not constitute divergence. If the challenged decision rests on several independent grounds, the asserted admissibility ground must be shown for each ground. Fundamental importance further requires a precisely formulated legal question and an explanation of its decisiveness, need for clarification, and general relevance; failure to do so renders the complaint inadmissible (consid. 4-7).

Gesamter Gesetzestext

BSG — B 1 KR 69/15 B, Beschluss

Entscheidungsdatum: 2015-10-05

Aktenzeichen: B 1 KR 69/15 B

ECLI: ECLI:DE:BSG:2015:051015BB1KR6915B0

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG

Vorinstanz: vorgehend SG Reutlingen, 22. Mai 2014, Az: S 9 KR 2489/12, Urteilvorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 19. Juni 2015, Az: L 4 KR 3035/14, Beschluss

Spruchkörper: 1. Senat

Titelzeile

Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Zulassungsgrund der Divergenz

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19. Juni 2015 wird als unzulässig verworfen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

1 I. Der Kläger ist Sonderrechtsnachfolger seiner bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesenen, am 17.10.2011 an den Folgen eines 2006 erkannten, metastasierenden Ovarialkarzinoms verstorbenen Mutter. Sie befand sich zuletzt (9. - 12.3.2011; 17. - 19.3.2011; 10. - 16.8.2011) in ambulanter Behandlung in der G. Klinik, einer Privatklinik iS des § 30 Gewerbeordnung. Am 10.3.2011 beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme der Behandlung, die die Beklagte ablehnte (Bescheid vom 16.3.2011; Widerspruchsbescheid vom 24.2.2012) . Die Behandlung bestand vorrangig aus fünf regionalen Tiefenwellenhyperthermien und einer Thermochemotherapie mit Topotecan (Rechnungen vom 16.3., 21.3. und 31.8.2011: insgesamt 10 093,37 Euro) . Der Kläger ist mit seinem Kostenerstattungsanspruch in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, der Kostenerstattungsanspruch scheitere daran, dass eine unaufschiebbare Behandlung nicht vorgelegen habe und die Leistungsablehnung rechtmäßig gewesen sei. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe die angewendete ambulante Behandlungsmethode ausdrücklich aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen und gerade nicht empfohlen, die Voraussetzungen einer Ausnahme hiervon seien nicht erfüllt. Die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts greife auch deshalb nicht, weil eine Alternative mit gleichem Ziel bestanden habe, die isolierte Chemotherapie (Beschluss vom 19.6.2015) .

2 Mit seiner dagegen erhobenen Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Beschluss.

3 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Die Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des ausdrücklich geltend gemachten Zulassungsgrundes der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) und des sinngemäß geltend gemachten Zulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

4 1. Wer sich - wie hier der Kläger - auf den Zulassungsgrund der Divergenz beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einer Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen. Eine Abweichung liegt nicht schon dann vor, wenn das LSG einen Rechtssatz nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen anderen Rechtssatz aufgestellt und angewandt hat; nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung der Revision wegen Divergenz (vgl zum Ganzen BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 21, 29 und 67; BSG Beschluss vom 15.8.2007 - B 1 KR 65/07 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - Juris RdNr 6; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN; BSG Beschluss vom 7.10.2009 - B 1 KR 15/09 B - Juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 22.10.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 21; BSG Beschluss vom 10.4.2014 - B 1 KR 13/14 B - NZS 2014, 479 RdNr 10; BSG Beschluss vom 1.7.2014 - B 1 KR 99/13 B - Juris RdNr 6) . Hieran fehlt es.

5 Es kann offenbleiben, ob der Kläger überhaupt ausreichend einen Rechtssatz des BVerfG bezeichnet, von dem der Beschluss des LSG abgewichen sein soll. Er legt jedenfalls nicht dar, wieso die von ihm benannte vermeintliche Divergenz bei der grundrechtsorientierten Leistungsauslegung entscheidungstragend sein soll, obwohl das LSG - wie er selbst vorträgt - festgestellt hat, es habe eine zweckgleiche schulmedizinische Behandlungsalternative (isolierte Chemotherapie) bestanden. Wird das Urteil des LSG - oder wie hier der urteilsersetzende Beschluss - auf zwei voneinander unabhängige Begründungen gestützt, muss der geltend gemachte Zulassungsgrund für alle Begründungen gelten oder für jede Begründung ein Zulassungsgrund dargelegt werden (BSG SozR 1500 § 160a Nr 5; BSG SozR 1500 § 160a Nr 38; SozR 4-1500 § 160 Nr 21 RdNr 17) . Hieran fehlt es.

6 2. Der Kläger legt die für eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache notwendigen Voraussetzungen nicht in der gesetzlich gebotenen Weise dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwieweit diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN) . Der Kläger richtet sein Vorbringen hieran nicht aus.

7 Es fehlt schon an der Formulierung einer Rechtsfrage. Soweit er sich implizit gegen die Rechtsprechung des erkennenden Senats wendet, dass für eine Anspruchsbegründung auf Grund grundrechtsorientierter Auslegung regelmäßig kein Raum mehr besteht, wenn der GBA nach nicht zu beanstandender Prüfung zu einer negativen Bewertung gelangt ist (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 24) , zeigt er - wie oben bereits dargelegt - schon die Entscheidungserheblichkeit nicht auf.

8 3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG) .

9 4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Schlagwörter

non-admission complaintdivergencefundamental importancesubstantiation requirementscost reimbursementsocial insurancealternative reasoning

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the non-admission complaint alleging divergence was sufficiently substantiated.

Extrahierter Entscheid

No. The complaint did not identify incompatible abstract legal propositions in the required manner, and the alleged divergence was not shown to be decisive for all grounds of the LSG decision.

Extrahierte Begründung

A divergence requires opposed abstract legal rules from the appellate court and a higher court; mere misapplication is insufficient. The appellant also failed to address that the LSG relied on an independent alternative ground, namely the existence of an equivalent conventional treatment.

Kernrechtsfrage

Whether the complaint sufficiently invoked the ground of fundamental importance.

Extrahierter Entscheid

No. The appellant did not formulate a concrete legal question or show that it was decisive, in need of clarification, and of general significance.

Extrahierte Begründung

The arguments did not meet the statutory requirements for a fundamental-importance complaint, especially because the court’s settled case law on grundrechtsorientierte Auslegung was not shown to be outcome-determinative here.

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