Entscheidungsdatum: 2019-02-05
Aktenzeichen: B 1 KR 34/18 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2019:050219BB1KR3418B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 41 Abs 4 SGG, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5
Vorinstanz: vorgehend Sozialgericht für das Saarland, 17. März 2017, Az: S 23 KR 232/16vorgehend Landessozialgericht für das Saarland, 28. Februar 2018, Az: L 2 KR 32/17, Urteilnachgehend BSG, 4. November 2019, Az: B 1 KR 1/19 C, Beschluss
Spruchkörper: 1. Senat
(Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache - Klärungsbedürftigkeit - Krankenversicherung - Kostenerstattung - Wirksamkeit einer fingierten Genehmigung - grundsätzliche Bedeutung iS von § 41 Abs 4 SGG)
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 28. Februar 2018 wird als unzulässig verworfen.
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.
1 I. Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte die Versorgung mit einer mammachirurgischen Korrektur bei Anisomastie (22.12.2015). Die Beklagte veranlasste ein Gutachten des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) nach persönlicher Untersuchung (12.1.2016) , ohne die Klägerin hierüber zu informieren, und lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 27.1.2016 ). Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren hat die Klägerin mit ihrer Klage ihr Begehren weiterverfolgt. Während des Klageverfahrens hat die Beklagte vorsorglich durch Bescheid eine fingierte Genehmigung des Antrags zurückgenommen. Auch hiergegen hat die Klägerin nach erfolglosem Widerspruchsverfahren Klage erhoben. Das SG hat die zweite Klage zur ersten hinzuverbunden und die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide verurteilt, der Klägerin eine Brustkorrektur zu gewähren. Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen und - gestützt auf die Rspr des erkennenden Senats (BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 37; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33) - zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf die begehrte Versorgung als Naturalleistung. Weder habe die Beklagte binnen drei Wochen nach Antragseingang die Klägerin über die veranlasste SMD-Begutachtung informiert noch binnen fünf Wochen über ihren hinreichend bestimmten Antrag entschieden. Die Klägerin habe die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegende Leistung auch für erforderlich halten dürfen. Die Ablehnung sei rechtswidrig. Die Voraussetzungen einer Rücknahme der fingierten Genehmigung hätten nicht vorgelegen (Urteil vom 28.2.2018) .
2 Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
3 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) .
4 1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN) . Die Beklagte richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.
5 | | | | | --- | --- | --- | | Die Beklagte formuliert als Rechtsfragen: | | | | | "a) | Sind die Voraussetzungen des § 45 SGB X für die Rücknahme eines durch eine Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Absatz 3a SGB V fingierten Verwaltungsaktes an den materiell-rechtlichen Voraussetzungen des fiktiv genehmigten Leistungsanspruchs zu bemessen? | | | b) | Kann eine Krankenkasse einen etwaigen - durch eine fiktive Genehmigung im Sinne § 13 Absatz 3a SGB V - fingierten Verwaltungsakt vorsorglich für den Fall zurücknehmen, dass entgegen ihrer Rechtsauffassung eine Genehmigungsfiktion eingetreten sein sollte?" |
6 a) Die Beklagte zeigt schon die Klärungsbedürftigkeit der ersten Rechtsfrage nicht hinreichend auf. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN) . Die Beklagte hätte sich deshalb in der Beschwerdebegründung näher damit auseinandersetzen müssen, wieso unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rspr noch Klärungsbedarf verblieben ist. Die Beschwerdebegründung genügt diesen Anforderungen nicht. Der erkennende Senat hat in stRspr (BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 31; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 37 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris RdNr 38 ff; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 2/17 R - Juris RdNr 40, für SozR 4-1500 § 171 Nr 2 vorgesehen) entschieden, dass eine fingierte Genehmigung wirksam bleibt, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht. In diesem Sinne ist eine KK nach Fristablauf nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der in § 13 Abs 3a SGB V aufgestellten Voraussetzungen, nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs. Dieser Rspr hat sich das LSG in der angegriffenen Entscheidung dezidiert angeschlossen. Die Beklagte verweist selbst auf diese Rspr des erkennenden Senats und zitiert sogar wörtlich einschlägige Passagen aus seinen Urteilen.
7 Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann zwar dennoch (erneut) klärungsbedürftig sein, wenn der Rspr in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 13 S 19 mwN; BSG Beschluss vom 27.1.2012 - B 1 KR 47/11 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 5.2.2013 - B 1 KR 72/12 B - RdNr 7) . Dies ist jedoch im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen (vgl zB BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 7; BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 5). Daran fehlt es. Soweit die Beklagte auf ein Urteil des 3. BSG-Senats vom 11.5.2017 (B 3 KR 30/15 R - BSGE 123, 144 = SozR 4-2500 § 13 Nr 34, RdNr 50) verweist, in dem er sich dahin geäußert hat, er neige zu der Auffassung, dass die durch § 13 Abs 3a S 6 SGB V gesetzlich fingierte Genehmigung grundsätzlich nach Maßgabe der allgemeinen Vorschriften der §§ 44 ff SGB X aufgehoben werden könne, wobei deren Voraussetzungen an dem materiell-rechtlich genehmigten Leistungsanspruch zu bemessen seien, zeigt sie nicht auf, dass dies eine erneute Klärungsbedürftigkeit begründet. Die Beklagte trägt insoweit selbst nicht vor, dass der 3. BSG-Senat einen tragenden, von der Rspr des erkennenden Senats abweichenden Rechtssatz aufgestellt hat. Der 3. BSG-Senat hat auch nicht beim erkennenden Senat nach § 41 Abs 3 SGG angefragt. Die Beklagte setzt sich des Weiteren weder hinreichend damit auseinander, dass das Merkmal "grundsätzliche Bedeutung" im Kontext einer - von ihr angestrebten - Vorlage nach § 41 Abs 4 SGG einen eigenen und über die Grundsätzlichkeit iS von § 160 Abs 2 Nr 1 SGG hinausgehenden Stellenwert aufweisen muss (vgl hierzu nunmehr auch BSG Großer Senat Beschluss vom 13.6.2018 - GS 1/17 - Juris RdNr 26 unter Hinweis auf die auch von der Beklagten zitierte RdNr 12 im Vorlagebeschluss des 3. BSG-Senats vom 10.3.2010 - B 3 KR 36/09 B - Juris) , noch legt sie hinreichend dar, warum dies hier der Fall sein soll.
8 b) Die Beklagte legt auch die Klärungsbedürftigkeit der zweiten Rechtsfrage nicht dar. Sie zeigt mit Blick auf die oben zitierte stRspr des erkennenden Senats schon keinen Klärungsbedarf auf.
9 3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG) .
10 4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.