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Medical causation pleading burden in private accident insurance

BGH IV ZR 95/10Bgh / IV. Zivilkammer21.09.2011Remanded

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Omnilex-Zusammenfassung

The plaintiff sought continued daily benefits under a private accident insurance policy after an MRI allegedly triggered a defect in his implanted ICD and prolonged incapacity. The Court of Appeal accepted that the MRI was accident-related, but denied further benefits because the plaintiff had not sufficiently substantiated the medical causal chain and had not produced additional records. The Federal Court held that this refused the plaintiff's right to be heard. In medically complex cases, a party may rely on a plausible alleged causal sequence and evidence offer without supplying further auxiliary facts. The judgment was set aside and the case remitted.

Omnilex-Regeste

Art. 103 Abs. 1 GG; medical causation and burden of substantiation in insurance litigation: A party meets its burden of pleading where it alleges facts which, in conjunction with a legal rule, are capable of making the asserted right appear to have arisen in its person. In matters involving specialized medical knowledge, the pleading burden is relaxed; the party may confine itself to facts it can initially only presume and need not substantiate the causal chain with additional auxiliary facts before evidence is taken. The court may not reject a requested expert opinion on the ground that further medical records are missing where it could instead direct document production or leave the assessment of available records to the expert (consid. 8-12).

Gesamter Gesetzestext

BGH — IV ZR 95/10, Beschluss

Entscheidungsdatum: 2011-09-21

Aktenzeichen: IV ZR 95/10

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: Art 103 Abs 1 GG

Vorinstanz: vorgehend OLG Frankfurt, 26. Februar 2010, Az: 7 U 256/08, Urteilvorgehend LG Wiesbaden, 10. Oktober 2008, Az: 1 O 316/06

Spruchkörper: 4. Zivilsenat

Titelzeile

Deckungsklage gegen eine private Unfallversicherung: Darlegungslast des Versicherungsnehmers für medizinische Zusammenhänge

Tenor

Auf die Beschwerde des Klägers wird die Revision gegen das Urteil des 7. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 26. Februar 2010 zugelassen.

Das vorbezeichnete Urteil wird gemäß § 544 Abs. 7 ZPO aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Streitwert: 35.997 €

Gründe

1 I. Der Kläger macht gegen die Beklagte Ansprüche auf Krankentagegeld aus einer Unfallversicherung geltend. Nach den der Versicherung zugrunde liegenden Bedingungen der Beklagten besteht Anspruch auf Krankentagegeld, wenn die versicherte Person unfallbedingt in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt und in ärztlicher Behandlung ist, jedoch längstens für ein Jahr vom Unfalltag an gerechnet. In Nr. 5.2 der Bedingungen heißt es auszugsweise wie folgt:

"Ausgeschlossen sind außerdem folgende Beeinträchtigungen:

…

5.2.3 Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper der versicherten Person.

Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Heilmaßnahmen oder Eingriffe, auch strahlendiagnostische und -therapeutische, durch einen unter diesen Vertrag fallenden Unfall veranlasst waren."

2 Der Kläger stürzte am 26. Juni 2005 von einer Treppe. Bereits vorher litt er an einer Herzerkrankung, wegen der ihm im Oktober 2004 ein biventrikuläres ICD implantiert worden war. Bei einer MRT-Untersuchung des Klägers am 13. Juli 2005 kam es zu einer Dysfunktion dieses Gerätes, weshalb der Kläger sofort ins Krankenhaus überwiesen wurde, wo er bis zum 22. Juli 2005 verblieb und das Gerät am 18. Juli 2005 ausgetauscht wurde. Die Beklagte zahlte Krankentagegeld bis einschließlich 23. Juli 2005.

3 Der Kläger begehrt weiteres Krankentagegeld für die Zeit bis zum 26. Juni 2006 in einer Gesamthöhe von 35.997 € zuzüglich Zinsen mit der Behauptung, er sei seit der radiologischen Untersuchung und in deren Folge in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt; diese Untersuchung habe wegen infolge des Treppensturzes aufgetretenen unklaren Schwindels stattgefunden.

4 Die Beklagte hat behauptet, es habe sich um eine normale Kontrolluntersuchung wegen des vorbestehenden Herzleidens gehandelt.

5 Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen.

6 II. Das Berufungsgericht hat angenommen, dass die MRT-Untersuchung durch den Unfall veranlasst gewesen sei; es sei aber nicht davon auszugehen, dass der Kläger nach dem 23. Juli 2005 noch als Folge dieser Untersuchung ganz oder teilweise arbeitsunfähig gewesen sei. Der Kläger habe eine Ursächlichkeit dieser Untersuchung bereits nicht ausreichend dargelegt. Der Austausch des ICD sei laut Arztbericht komplikationslos erfolgt; keiner der vom Kläger vorgelegten Arztberichte bezeichne den Vorfall vom 13. Juli 2005 als ausschlaggebend für die weiteren herzbedingten Gesundheitsprobleme des Klägers. Es sei damit kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die behauptete Arbeitsunfähigkeit auf der durch die MRT-Untersuchung hervorgerufenen Dysfunktion des ICD beruht hätte. Anknüpfungstatsachen für das vom Kläger hierzu beantragte Sachverständigengutachten wie etwa Krankenunterlagen fehlten, so dass dieses Beweismittel ungeeignet sei.

7 III. Die Abweisung der Klage mit dieser Begründung verletzt den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör (Art. 103 Abs. 1 GG), weil das Berufungsgericht die Berücksichtigung seines Vortrags und Beweisantritts zu Unrecht von der Darlegung weiterer Anknüpfungstatsachen abhängig gemacht hat.

8 Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung genügt eine Partei ihrer Darlegungslast, wenn sie Tatsachen vorträgt, die in Verbindung mit einem Rechtssatz geeignet sind, das geltend gemachte Recht als in ihrer Person entstanden erscheinen zu lassen; genügt das Parteivorbringen diesen Anforderungen an die Substantiierung, so kann der Vortrag weiterer Einzeltatsachen nicht verlangt werden (Senatsurteil vom 17. Februar 2010 IV ZR 259/08, VersR 2010, 473 Rn. 18).

9 Dies ist hier der Fall. Der Kläger hat - wie sich dem Berufungsurteil selbst entnehmen lässt - vorgetragen, dass er über den 23. Juli 2005 hinaus arbeitsunfähig gewesen sei und dass dieser Zustand auf dem durch die MRT-Untersuchung hervorgerufenen Defekt des ICD beruhe, sowie hierfür Beweis angetreten. Der Vortrag weiterer Hilfstatsachen, die diese Behauptung "nachvollziehbar" erscheinen lassen, war nicht erforderlich.

10 Das gilt insbesondere unter Berücksichtigung des Umstandes, dass es hier um die Beurteilung medizinischer Zusammenhänge geht, die eine spezifische Sachkunde erfordern, welche beim Kläger nicht anzunehmen ist. In derartigen Fällen geringer Sachkunde der Partei dürfen an ihren klagebegründenden Sachvortrag keine hohen Anforderungen gestellt werden, sondern darf sie sich auf den Vortrag auch von ihr zunächst nur vermuteter Tatsachen beschränken (Senatsurteil vom 19. Februar 2003 IV ZR 321/02, VersR 2004, 83 unter II 1 a m.w.N.).

11 Das Berufungsgericht durfte sich deshalb nicht ohne Aufklärung über die Behauptung des Klägers hinwegsetzen, sein Körper habe das neue Gerät nicht angenommen, was ursächlich für seine weiteren Gesundheitsprobleme gewesen sei, selbst wenn der komplikationslos erfolgte Austausch des ICD ein Indiz für die Unrichtigkeit dieser Behauptung darstellen sollte.

12 Auch die fehlende Vorlage von (weiteren) Krankenunterlagen stellte keinen ausreichenden Grund dar, von der Einholung des beantragten Gutachtens abzusehen. Zum einen kann das Gericht der Partei noch im Beweisbeschluss die Vorlage bestimmter, vom Sachverständigen zu sichtender Unterlagen aufgeben oder den Sachverständigen nach § 404a Abs. 4 ZPO ermächtigen, Krankenhausunterlagen und Arztberichte zur Auswertung beizuziehen, sofern es die vorhandenen Unterlagen für nicht ausreichend erachtet. Zum anderen obliegt es zunächst der Beurteilung des zu beauftragenden Sachverständigen, ob nicht schon aus den vorgelegten Arztberichten ein zumindest mitursächlicher Zusammenhang zwischen Austausch des ICD und Gesundheitszustand des Klägers entnommen werden kann. Dies durfte das Berufungsgericht ohne die Darlegung eigener medizinischer Sachkunde schon deshalb nicht ausschließen, weil in dem Arztbericht der J. -G. -U. M. vom 2. September 2005 als Diagnose unter anderem auch "Z.n. Aggregatwechsel am 18.07.05" erwähnt ist. Schließlich hätten gegebenenfalls auch die vom Kläger als Zeugen für seinen die Arbeitsunfähigkeit begründenden Zustand benannten Ärzte vorab vernommen werden können.

Dr. Kessal-Wulf Wendt Felsch

Lehmann Dr. Brockmöller

Schlagwörter

right to be heardmedical causationburden of pleadingexpert evidenceinsurance benefitsremandprocedural fairness

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the Court of Appeal violated the plaintiff's right to be heard by rejecting the claim for lack of further factual substantiation on medical causation.

Extrahierter Entscheid

Yes. The plaintiff's allegation and evidence offer were sufficiently specific; further supporting facts could not be demanded before taking evidence.

Extrahierte Begründung

For medically complex causal questions, a party with limited expertise may rely on facts it only suspects. The court may not ignore the pleaded causal chain without clarification.

Kernrechtsfrage

Whether the requested expert evidence could be refused because no additional medical records were filed.

Extrahierter Entscheid

No. The absence of further records was not a sufficient basis to deny the expert report; the court could have ordered file production or asked the expert to obtain records.

Extrahierte Begründung

Evidence-taking could have been facilitated by procedural instructions under § 404a(4) ZPO or by examining the cited doctors first. The appellate court could not exclude causation on its own medical assessment.

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