SG Mainz 14. Kammer — S 14 KR 556/12 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2015-12-01

Aktenzeichen: S 14 KR 556/12

ECLI: ECLI:DE:SGMAINZ:2015:1201.S14KR556.12.0A

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 69 Abs 1 S 4 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 294 SGB 5, § 301 Abs 1 S 1 SGB 5 ... mehr

Leitsatz

1. Die Übermittlung einer Papierrechnung zur Krankenhausvergütung steht der Fälligkeit wegen § 303 Abs 3 SGB V nicht entgegen, auch wenn Regelfall der Übermittlung der elektronische Datenverkehr ist. (Rn.22)

2. Den einem Krankenhaus softwareseitig bestätigten Zugang einer dem Dienstleister der Krankenkasse elektronisch übermittelten Rechnung muss die Krankenkasse für und gegen sich gelten lassen (§ 69 Abs 1 S 3 und 4 SGB V iVm § 164 Abs 3 und 1 S 1 BGB). (Rn.28)

3. Das Risiko einer Nichtübermittlung von Rechnungsdaten vom Dienstleister an die Krankenkasse fällt nicht in die Sphäre des Krankenhauses. (Rn.28)

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 816,77 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 2. März 2010 zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 816,77 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über die Fälligkeit eines unstreitigen Vergütungsanspruchs in Höhe von 816,77 Euro.

2 Die Klägerin ist ein rechtlich verselbständigtes Klinikum (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung des Patienten I.H., geb. 1999 (nachfolgend: Versicherter). Der Versicherte wurde vom 22. bis 24. Dezember 2008 stationär in der Klinik behandelt. Die Aufnahme erfolgte zur Behandlung der Augen geplant. Die Operation wurde am 23. Dezember 2008 durchgeführt. .

3 Am 31. Dezember 2008 stellte die Klägerin der Beklagten auf Grundlage der DRG C14Z und einer Verweildauer von 2 Tagen 1.650,48 Euro elektronisch und in Papierform in Rechnung. Die Rechnung wurde zunächst bezahlt.

4 Die Beklagte leitete sodann ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. Der MDK kam in einem Gutachten vom 4. Februar 2009 zum Ergebnis, dass der Versicherte am Tag der Operation hätte aufgenommen werden können. Der Abschlag auf die ursprüngliche Rechnungssumme beträgt 816,08 Euro. Hieraus entstand kein Streit.

5 Die Beklagte forderte Rückzahlung des Gesamtbetrags. Die Klägerin zahlte zurück, stornierte elektronisch die Schlussrechnung und übersandte der B___ Service GmbH, die von der Beklagten bis Ende 2013 als datenverarbeitende Stelle beauftragt war, am 17. Februar 2009 elektronisch und der Beklagten per Post eine korrigierte Schlussrechnung in Höhe von 816,77 Euro. Im Referenzfeld ist als Fallnummer 9114278 vermerkt. Als Institutionskennzeichen (IK) der Einrichtung ist IK 260730161 angegeben. Das IK des Empfängers ist 104526376, ein gültiges IK der Beklagten.

6 Die Beklagte zahlte nicht und reagierte in keiner Weise auf Mahnungen der Klägerin.

7 Am 28. Dezember 2012 erhob die Klägerin Klage. Sie trägt vor, ihr stehe der Vergütungsanspruch zu. Die Übersendung als Papierrechnung stehe der Fälligkeit nicht entgegen. Die Rechnung sei elektronisch übersandt worden. Sie reicht eine E-Mail der B___ Service GmbH vom 3. November 2015 ein, wonach eine Datei mit ICR 1823 vom IK 260730161 (Klägerin) für IK 104027544 (nicht in der IK-Liste der Krankenkasse enthalten, Quelle, am 30. November 2015 abgerufen: http://www.cida.de/fileadmin/user_upload/CIDA/Infothek/Downloads/IK_Liste_Krankenkassen.pdf) am 17. Februar 2009 ab 21 Uhr angekommen sei. Die Datei ICR 1823 gehört zum Fall 9114278.

8 Die Klägerin beantragt

9 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 816,77 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 2. März 2010 zu zahlen

10 Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

11 die Klage abzuweisen.

12 Sie ist der Auffassung, Fälligkeit sei nicht eingetreten, da die Rechnung nicht elektronisch übermittelt worden sei.

13 Ein Vergleich kam nicht zustande.

14 In der mündlichen Verhandlung am 22. September 2015 haben die Beteiligten ihr Einverständnis zur Entscheidung des Rechtsstreits durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

15 Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

16 Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

17 Die Klage hat Erfolg.

18 Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei der auf Vergütung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Krankenhauses gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Beklagten gegen den Kläger nicht zu ergehen hat und nicht ergangen ist. Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (vgl. etwa Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R - juris Rn. 13 m.w.N.).

19 Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf die streitigen Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 816,77 Euro.

20 Zunächst ist festzustellen, dass über die medizinische Behandlung des Versicherten und die dafür zutreffende Vergütungshöhe als solche kein Streit mehr besteht. Das Gericht hat daher keinen Anlass, diese von Amts wegen weitergehend zu überprüfen.

21 Streitig ist lediglich, ob die Vergütung fällig ist. Dies ist zu bejahen.

22 Entgegen der Auffassung der Beklagten löst auch eine Papierrechnung, deren Zugang nicht bestritten wird, Fälligkeit aus.

23 Die Krankenkasse hat die Rechnung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 9 Abs. 6 des Vertrags nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV), der nach einem Schiedsspruch der Schiedsstelle nach § 114 SGB V vom 19.11.1999 zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen zum 1. Januar 2000 in Kraft trat und gemäß § 112 Abs. 2 SGB V sowohl die Beklagte als Krankenkasse als auch die Klägerin als im Land Rheinland-Pfalz zugelassenes Krankenhaus bindet). Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut oder der Übersendung von Zahlungsmitteln an das Krankenhaus. Ist der Fälligkeitstag ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag, so verschiebt er sich auf den nächstfolgenden Arbeitstag. Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden.

24 Regelfall der Überweisung ist der elektronische Datenverkehr (vgl. §§ 294, 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V). § 303 Abs. 3 SGB V lässt daneben auch die Übermittlung der abrechnungsrelevanten Daten auf andere Weise zu. Gemäß § 303 Abs. 3 SGB V haben die Krankenkassen in diesem Fall die Daten nachzuerfassen. Erfolgt die nicht maschinell verwertbare Datenübermittlung aus Gründen, die der Leistungserbringer zu vertreten hat, haben die Krankenkassen die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten den betroffenen Leistungserbringern durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 vom Hundert des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen. Für die Angabe der Diagnosen nach § 295 Abs. 1 gilt Satz 1 ab dem Zeitpunkt der Inkraftsetzung der überarbeiteten Zehnten Fassung des Schlüssels gemäß § 295 Abs. 1 Satz 3 SGB VB.

25 Nach dieser Norm ist nicht fraglich, dass auch der Zugang einer Papierrechnung der Fälligkeit der Forderung nicht entgegensteht. Wäre die Forderung allein als Papierrechnung übermittelt worden, wäre ausschließlich fraglich, ob eine Kürzung des Betrags um bis zu 5 Prozent vorzunehmen ist, weil die Klägerin ggf. die Nichtübermittlung der Rechnungsdaten auf elektronischem Weg zu vertreten hat. Hierzu müsste die Beklagte die Kosten der Nacherfassung schlüssig vortragen. Die Klägerin müsste dazu vortragen, inwieweit sie die Nichtnutzung des elektronischen Wegs zu vertreten hat.

26 Dieser Frage brauchte die Kammer nicht nachzugehen, da seit Vorlage der E-Mail der B___ Service GmbH im Vollbeweis feststeht, dass die korrigierte Schlussrechnung von der Klägerin in elektronischer Form 17. Februar 2009, 21 Uhr, an die B___-Service GmbH übermittelt wurde. Dies hat die Beklagte für und gegen sich gelten zu lassen. Dies ergibt sich aus folgender Rechtslage:

27 Nach § 301 Abs. 1 sind die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser, wie die Klägerin, verpflichtet bei Krankenhausbehandlung die dort normierten Angaben im Wege elektronischer Datenverarbeitung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern zu übermitteln. Laut § 301 Abs. 3 SGB V vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Dies ist für die Beteiligten bindend in der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V (Datenübermittlungsvereinbarung - DatüV) mit Stand 1. Dezember 1994 erfolgt. Nach § 4 Abs. 5 DatüV sind Rechnungssätze in der Regel einmal pro Kalenderwoche an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln. Nach Punkt 3 Abs. 6 der Anlage 4 zur DatüV – Technische Anlage hat der Empfänger die Übernahme der Daten zu bestätigen. Diese Bestätigung wird in den zertifizierten Programmen des Krankenhauses angezeigt. Die Krankenkasse hat die Möglichkeit, fehlerhafte Datensätze zurückzuweisen; erfolgt dies nicht hat sie die Datensätze unverzüglich zu bearbeiten (§ 6 Abs. 1 DatüV). Ist durch die Krankenversicherung ein Dienstleister mit der Datenverarbeitung beauftragt, kann dieser die Prüfung vornehmen, ob der Datensatz fehlerhaft ist und den Datensatz erst dann an die Krankenkasse weiterleiten.

28 Durch die Zwischenschaltung eines Dienstleisters ist es denkbar, dass trotz bestätigten Zugangs im Sinne des Punkts 3 Abs. 6 der Anlage 4 zur DatüV, die im zertifizierten Abrechnungsprogramm des Krankenhauses den Zugang der Abrechnungsdaten vermerkt, aufgrund von Fehlern beim Dienstleister der Datensatz die Krankenkasse nicht erreicht. Das SGB V regelt nicht, in wessen Risikosphäre eine solche Situation fällt. § 69 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V verweist, sofern eine Rechtsfrage im Verhältnis der Krankenkasse und der Leistungserbringer nicht im SGB V geregelt ist, auf die Vorschriften des Bürgerliche Gesetzbuches (BGB). Nach § 164 Abs. 3, 1 Satz 1 BGB wirkt eine gegenüber einem anderen abzugebende Willenserklärung, die jemand innerhalb der ihm zustehenden Vertretungsmacht annimmt, unmittelbar für und gegen den Vertretenen. Die elektronisch zu übermittelnden Krankenhausabrechnungsdaten, mithin kodierte Rechnungen oder Mahnungen, sind empfangsbedürftige Willenserklärungen. Die Krankenkasse ist ein „anderer“. Beauftragt sie einen Dienstleister mit der Annahme der Abrechnungsdaten, hat sie insoweit einen Empfangsvertreter mit Vertretungsmacht ausgestattet. Aus Sicht des Krankenhauses ist die Willenserklärung mit bestätigtem Zugang beim Dienstleister auch mit Wirkung für und gegen die adressierte Krankenkasse abgegeben. Das Risiko einer korrekten Weiterleitung der Daten an die adressierte Krankenkasse trifft somit allein die Krankenkasse.

29 Die Übermittlung der korrigierten Rechnung an die B___ Service GmbH steht fest aufgrund der von der Klägerin eingereichten E-Mail. Die erkennende Kammer konnte nachvollziehen, dass die übermittelte Datei die korrigierte Schlussrechnung enthielt. Die Kammer hat auch festgestellt, dass die B___ SERVICE GmbH diese offenbar nicht an die von der Klägerin angegebenen Krankenkassen-IKK übermittelt hat sondern die IK abänderte. Es ist denkbar, dass hieraus die Irritation zwischen den Beteiligten entstand. Die die erkennende Kammer muss dies nicht aufklären, da die Beklagte den Zugang der Rechnungsdaten am 17. Februar 2009 bei ihrem Dienstleister B___ Service GmbH für und gegen sich gelten lassen muss.

30 Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 9 Abs. 7 KBV-RLP. Danach kann das Krankenhaus bei Überschreitung des Zahlungsziels Verzugszinsen i.H.v. 2% über den Basiszinssatz bzw. dem jeweils geltenden Referenzzinssatz ab Fälligkeitstag (Abs. 6 Satz 1) berechnen, ohne dass es einer Mahnung bedarf (Zinstage jährlich 360, monatlich 30 Tage). Verzug trat am 3. März 2010 ein. Nach § 69 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 187 Abs. 1 BGB wird bei der Berechnung der Frist der Tag nicht mitgerechnet, in welchen das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt, wenn für den Anfang der Frist ein Ereignis oder ein in den Lauf eines Tages fallender Zeitpunkt maßgebend ist. Damit wurde die Rechnung nach Ablauf von 14 Tagen am 3. März 2009 fällig. Das Gericht kann nicht über den Antrag hinausgehen und hatte den Anspruch daher ab 2. März 2010 zuzusprechen.

31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt dem Ausgang des Verfahrens.

32 Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.