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L 11 KR 406/21 KH•Landessozialgericht NRW, 2026-02-04, L 11 KR 406/21 KH
L 11 KR 406/21 KHSozialversicherungsgericht04.02.2026
Entscheidungsdatum: 2026-02-04
Aktenzeichen: L 11 KR 406/21 KH
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2026:0204.L11KR406.21KH.00
Dokumenttyp: Urteil
Spruchkörper: 11
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 22. April 2021 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 6.819,70 Euro festgesetzt.
Tatbestand:
Streitig ist die Vergütung von stationärer Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus. In diesem wurde der 0000 geborene Versicherte F. W. (Versicherter) in der Zeit vom 14. Juni 2018 bis zum 17. Juni 2018 stationär behandelt. Dem Aufenthalt lag eine Verordnung von Krankenhausbehandlung durch den behandelnden Allgemeinmediziner aufgrund der Diagnose E66.99 (Adipositas) zugrunde.
Der Versicherte hatte sein Gewicht in der Vergangenheit mit verschiedenen Diät-Ansätzen reduzieren können, allerdings kam es anschließend jeweils zu einer erneuten Gewichtszunahme (zwei Monate ab April 2016: Reduktion um 7 Kilogramm, anschließend Zunahme um 13 Kilogramm; zwei Monate in 2015: Reduktion um 10 Kilogramm, anschließend Zunahme um 15 Kilogramm; vier Monate ab Juli 2015: Reduktion um 17 Kilogramm, anschließend Zunahme um 20 Kilogramm; sechs Monate in 2017: Gewicht wurde gehalten). Im Jahr 2017 versuchte der Versicherte erneut, sein Gewicht zu reduzieren. In der Patientenakte des Krankenhauses ist hierzu ein vom Versicherten geführtes Ernährungstagebuch vorhanden, das insgesamt sieben Tage abdeckt. Es liegt zudem eine Bescheinigung über die Teilnahme an Selbsthilfegruppen vor. Der Versicherte bemühte sich überdies eigeninitiativ um eine Reduzierung des Gewichts durch Bewegung. Hierzu führte er ein „Bewegungstagebuch“. Im Juli 2017 teilte die Psychologin Q. in einer Stellungnahme gegenüber dem Kläger mit, dass aus psychologischer Sicht keine Kontraindikationen zu einer bariatrischen Operation bestünden. Die im Krankenhaus der Klägerin tätige Oecotrophologin U. bescheinigte dem Versicherten am 20. Dezember 2017, dass er in der Zeit von Mai 2017 bis November 2018 (gemeint: 2017) regelmäßig das curriculare Multimodale Adipositastherapiekonzept des Krankenhauses besucht habe. Dabei finde eine monatliche Ernährungsberatungssitzung statt. Ziel sei es, die Teilnehmer anzuhalten, das eigene Essverhalten mit Hilfe von Ernährungstagebüchern kritisch zu reflektieren. Damit verbunden sei eine theoretische Bewegungsschulung. Eine drastische Gewichtsabnahme allein durch ernährungstherapeutische Maßnahmen halte die Verfasserin aufgrund des Body-Mass-Indexes (BMI) für nahezu ausgeschlossen. Eine chirurgische Maßnahme sei indiziert.
Mit Arztbrief vom 20. Dezember 2017 - gerichtet an A., den Hausarzt des Versicherten - berichtete die Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie des Krankenhauses der Klägerin über die Vorstellung des Versicherten in der Adipositassprechstunde. Das Gewicht habe nicht reduziert werden können. Deshalb sei nun eine bariatrische Operation geboten und zwar in Gestalt einer laparoskopischen Magenbypass-Operation.
Der Versicherte beantragte am 26. März 2018 die Kostenübernahme für eine Magenbypass-Operation. Die Beklagte lehnte dies ab (Bescheid vom 11. April 2018), wogegen der Versicherte Widerspruch erhob. Im Widerspruchsverfahren erstellte der MDK (Frau L.) am 25. Mai 2019 ein Gutachten. Darin wird die Indikation für die Operation verneint. Es sei nicht ersichtlich, warum es nach wenigstens sechsmonatiger Ernährungsberatung unter Berücksichtigung der im Ernährungsprotokoll angegebenen Nahrungsmittelmengen und unter Berücksichtigung regelmäßiger Bewegung zu keiner Gewichtsabnahme gekommen sei. Die Angaben seien nicht plausibel.
Am 14. Juni 2018 erfolgte im Rahmen des stationären Aufenthalts des Versicherten im Krankenhaus der Klägerin (14. Juni 2018 bis zum 17. Juni 2018) die operative Einrichtung eines Laparoskopischen Mini-Gastric-Bypasses unter Vollnarkose (Operationsbericht vom 14. Juni 2018).
Ausweislich des Entlassungsberichts des Krankenhauses vom 25. Juni 2018 lagen bei dem Versicherten eine morbide Super-Adipositas mit einem BMI von 55 kg/m2 vor (154 Kilogramm Körpergewicht bei 1,68 Meter Körpergröße) sowie adipositasspezifische Folgeerkrankungen (Rücken- und Gelenksbeschwerden, maskenpflichtiges OSAS, sekundäres Lymphödem beider Beine, Hyperurikämie, reaktive Depression, Steatosis hepatis und Fettschürze II. Grades).
Das Krankenhaus stellte der Beklagten für die Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG K047 einen Betrag von insgesamt 6.779,70 Euro in Rechnung (Rechnung vom 20. Juni 2018).
Die Beklagte leitete eine Krankenhausfallprüfung mit dem Prüfgegenstand „Primäre Fehlbelegung und Kodierprüfung“ ein, was der beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) dem Krankenhaus mit Prüfanzeige vom 10. Juli 2018 mitteilte.
Mit Gutachten vom 15. Mai 2019 teilte der MDK (V., Fachärztin für Chirurgie, Plastische Chirurgie) mit, dass der vom Krankenhaus vorgenommene Eingriff nicht als „Ultima-Ratio-Maßnahme“ beurteilt werden könne. Eine chirurgische Behandlung der morbiden Adipositas Grad III sei erst dann angezeigt, wenn die konservativen Maßnahmen erfolglos ausgeschöpft worden seien. Diese umfassten ein leitliniengerechtes, multimodales Behandlungskonzept zur Lebensstil- und Verhaltensmodifikation, bestehend aus Ernährungsberatung, Bewegungs- und ggf. Verhaltenstherapie. Zwar habe eine Ernährungsberatung über einen ausreichend langen Zeitraum (sechs Monate) stattgefunden. Es fehlten jedoch Nachweise über eine begleitende, kontinuierliche, sechsmonatige Bewegungstherapie. Die Einschätzung des Adipositaszentrums sei nicht hinreichend begründet.
Die Beklagte verrechnete den ihrer Meinung nach überzahlten Betrag von 6.819,70 Euro gegen Forderungen aus unstreitigen Behandlungsfällen, was sie dem Krankenhaus mit Schreiben vom 24. Juni 2019 mitteilte.
Die Klägerin hat am 16. September 2019 Klage zum Sozialgericht (SG) Köln erhoben. Sie hat geltend gemacht, dass die Krankenhausbehandlung notwendig gewesen sei, da vorherige, nichtstationäre Behandlungsmaßnahmen versagt hätten. Es sei vergeblich versucht worden, die Adipositas mittels eines multimodalen Konzepts zu behandeln. Konventionell stehe das multimodale Konzept nach der S3-Leitlinie zur Behandlung und Prävention der Adipositas zur Verfügung. Seit Februar 2018 existiere zudem die S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“. Nach der S3-Leitlinie zur Prävention und Behandlung der Adipositas sei ein multimodaler Behandlungsansatz aus Bewegungssteigerung, qualifizierter Ernährungsberatung und Verhaltenstherapie (jedoch nicht im Sinne der Psychotherapierichtlinien) vorgesehen. Die Bewegungstherapie umfasse eine Steigerung der körperlichen Aktivität auf möglichst zwei Stunden pro Woche. Bei einem BMI von über 50 sei die bariatrische Operation aber auch ohne vorherige multimodale Behandlung indiziert. Diese Voraussetzungen hätten vorgelegen.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 6.819,70 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24. Juni 2019 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat geltend gemacht, dass der Magenbypass grundsätzlich als Kassenleistung in Betracht komme, jedoch im Einzelfall die Indikation zu prüfen sei, zumal ein Eingriff an einem gesunden Organ erfolge. Der Eingriff sei hier nicht indiziert gewesen. Es mangele an einer erfolglos durchlaufenen multimodalen Therapie.
Das SG hat von Amts wegen ein schriftliches Sachverständigengutachten nach Aktenlage eingeholt. C. (Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie der G. Klinik, O.) hat im Wesentlichen Folgendes mitgeteilt:
Der Versicherte habe an einer krankhaften Adipositas im fortgeschrittenen Stadium Grad III mit dadurch bedingten Begleiterkrankungen gelitten (BMI am 14. Juni 2018: 55 kg/m2). Es hätten sich Begleiterkrankungen im Bereich des Stoffwechsels und der Körperfunktionen sowie der Statik und Dynamik der Wirbelsäule durch eine ausgeprägte Fettschürze entwickelt. Es sei absehbar, dass bei steigendem Gewicht und weiterer Dauer der Erkrankung zusätzliche Begleiterkrankungen auftreten würden. Es drohten dann irreversible Organschäden. Bei dem Versicherten sei der regelwidrige Gesundheitszustand direkt durch das Übergewicht hervorgerufen worden. Dieses erfordere ärztliche Behandlung. Unter besonderen Umständen könne auch eine Indikation zur Operation ohne vorherige konservative Therapie bestehen. Das sei dann der Fall, wenn eine Superadipositas mit einem BMI von mehr als 50 kg/m2 vorliege und ein konservativer Therapieversuch nicht erfolgversprechend sei. Bei dem Versicherten seien die Erfolgsaussichten für eine konservative Therapie in Gestalt von Ausdauer- und/oder Krafttraining durch die ausgeprägte Fettschürzenbildung und das extrem hohe Körpergewicht eingeschränkt. Die Kombination von Ernährungsberatung und Bewegungstherapie habe über sechs Monate stattgefunden, ohne eine signifikante Gewichtsabnahme zu erreichen. Davon ausgehend sei das Fortführen einer konservativen Therapie aussichtslos gewesen. Der Eingriff sei sodann leitliniengerecht durchgeführt worden. Wegen der weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.
Die Beklagte hat sich in der Folge eine Stellungnahme des MDK mit verschiedenen Anmerkungen zu einzelnen Feststellungen des Sachverständigen zu eigen gemacht. Unter anderem hat sie geltend gemacht, dass die Begleitsymptome der Adipositas nicht schwerwiegend im Sinne behandlungsbedürftiger Nebenerkrankungen seien. Es fehlten Belege für eine Bewegungstherapie oder deren individualisierte Planung, sodass deren Effizienz nicht beurteilbar sei. Es sei insgesamt kein strukturiertes Programm unter ärztlicher Überwachung über mindestens sechs Monate gemäß der Therapieempfehlung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) belegt. Es sei auch kein Beleg für die Annahme des Sachverständigen ersichtlich, dass die Adipositas- und metabolische Chirurgie eine höhere Wirksamkeit als die konservative Therapie aufweise.
Der Sachverständige C. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme an seiner Auffassung festgehalten und u.a. ausgeführt: Der Versicherte habe über sechs Monate Vorbereitungszeit gezeigt, dass er in der Lage sei, eine ausreichend lange und intensive Zeit konservativer Therapiemaßnahmen durchzuführen. Damit sei sichergestellt, dass der Operationserfolg nachhaltig sei. Er halte daran fest, dass bei dem Versicherten ein konservativer Therapieversuch über sechs Monate mit Ernährungstherapie, Bewegungstherapie und psychosomatischer Evaluation belegt sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.
Das SG hat der Klage mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 22. April 2021 stattgegeben. Auf die Gründe wird Bezug genommen.
Gegen die ihr am 29. April 2021 zugestellte Entscheidung richtet sich die am 19. Mai 2021 durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments eingelegte Berufung der Beklagten. Mit dieser macht sie geltend, dass weiterhin streitig sei, ob der Versicherte auch die Bewegungstherapie leitliniengerecht durchgeführt habe und ob Begleiterkrankungen vorgelegen hätten. Streitig sei zudem, ob die S3-Leitline Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen aus Februar 2018 oder der Begutachtungsleitfaden des MDS heranzuziehen sei. Sie verweist auf das „Sondervotum“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) zur S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ aus 2014. Die Literaturrecherche zur S3-Leitlinie „Chirurgische Therapie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ aus Februar 2018 sei bereits 2016 abgeschlossen gewesen, sodass relevante Arbeiten nicht erfasst worden seien. Es fehlten weiterhin Belege für die Durchführung einer Bewegungstherapie.
Unter Bezugnahme auf Stellungnahmen des MDK macht sie weiter geltend, dass keine Maßnahmen zur Reduzierung der Körpermasse erfolgt seien. Das unternommene Gewichtsmanagement habe 2017 mit dem festen Operationswunsch stattgefunden. Überdies lägen zu Langzeiterfolgen bariatrischer Operationen nur vereinzelte Studien vor. Die Indikationsstellung habe interdisziplinär nach Abwägung aller Vor- und Nachteile im Rahmen einer Teambesprechung zu erfolgen. Das sei hier nicht erfolgt. Es fehle weiterhin an der Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen. Aus der Entscheidung des BSG vom 22. Juni 2022 folge, dass die Erörterung der Abwägungsgesichtspunkte der Operation bereits Gegenstand der Aufklärung des Versicherten sein müssen. Dies sei bislang nicht ersichtlich, insbesondere nicht, dass der Versicherte vor der Operation ausführlich im Sinne der zu erörternden Abwägungsgesichtspunkte informiert worden sei.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 22. April 2021 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Sie macht geltend, dass maßgeblich die S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ aus Februar 2018 sei. Das von der Beklagten zitierte Sondervotum der DGEM in Bezug auf die S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ aus 2014 sei die persönliche Meinung von Prof. Bischoff als Vertreter der DGEM. An dem Sondervotum halte die DGEM zwischenzeitlich nicht mehr fest. Ein konservativer S3-Leitlinien-gerechter multimodaler Therapieversuch habe erfolglos stattgefunden. Die Indikationsstellung habe darauf beruht, dass konservative Maßnahmen ausgeschöpft gewesen seien oder eine primäre Indikation bestehe. Wenn der MDK ausführe, dass auch bei einem BMI von mehr als 50 kg/m2 die Operation „ultima ratio“ sei, finde sich dies nicht in der Leitlinie. Informatorisch sei darauf hinzuweisen, dass der Versicherte 17 Monate nach der Operation sein Körpergewicht um 60 Kilogramm reduziert habe.
Das Krankenhaus sei zudem seit Ende 2017 als Referenzzentrum für Adipositaschirurgie zertifiziert und seit April 2018 als Exzellenzzentrum für Adipositaschirurgie anerkannt. Deshalb sei jede Indikationsstellung unter den in den Leitlinien beschriebenen Bedingungen gestellt (Multidisziplinarität, Fallbesprechung im Team). Davon ausgehend sei die Indikationsstellung formal korrekt. Das vom Versicherten durchlaufene Konzept bestehe aus den Bausteinen Ernährungsberatung, Bewegung und verhaltenstherapeutische Begleitung. Eine bewegungstherapeutische Begleitung finde standardmäßig statt (Verweis auf die öcotrophologische Stellungnahme von Frau U.). Was die Aufklärung des Versicherten angehe, werde auf mindestens drei ausführliche Gespräche im Vorfeld verwiesen.
Der Senat hat ein schriftliches Sachverständigengutachten eingeholt. P. (Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Viszeral- und spezielle Viszeralchirurgie u.a., ehemaliger Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thorax-Chirurgie der Kreisklinikum T. GmbH) hat sein Gutachten nach Aktenlage am 18. September 2024 erstattet und im Wesentlichen Folgendes mitgeteilt:
Bei dem Versicherten habe zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Adipositas Grad III (nach WHO) mit einem BMI von 54,6 kg/m2 vorgelegen (ICD-10-GM 2022 E66.27). Zudem hätten adipositasbedingte Folgeerkrankungen vorgelegen:
maskenpflichtige schlafbezogene Atemstörung (OSAS)
sekundäres Lymph-/Lipidödem beider Beine
Steatosis hepatis (Leberverfettung)
Fettschürze Grad 2
Hyperurikämie (Harnsäureerhöhung im Blut)
reaktive Depression
Rücken- sowie Gelenkbeschwerden.
Zu notwendigen und ausreichenden Behandlungsmaßnahmen sei Folgendes auszuführen: Die schlafbezogene Atemstörung sei durch die Maskenbeatmung suffizient therapiert. Für die Adipositas selbst sei eine suffiziente Verhaltenstherapie notwendig. Diese bestehe aus zwei Komponenten, der Ernährungs- und Bewegungstherapie. Die Ernährungstherapie werde durch einen Diätassistenten geleitet und beinhalte verschiedene Beobachtungspunkte wie die gegessenen Nahrungsmittel, die Art der Einnahme von Nahrung, die Verteilung über den Tagesverlauf, den Einfluss sonstiger Faktoren (Familie, Zubereitung selbst gekochter Nahrung oder Fertignahrung), die Aufstellung eines Ernährungsplans unter Einbezug der Familie, die Dokumentation der Nahrungsaufnahme, die Dokumentation des Gewichtsverlaufs, die Anpassung der Ernährungsprotokolle an den Gewichtsverlauf, Kontrolle der Gewichtsabnahme unter Berücksichtigung des Ernährungsplans. Die Bewegungstherapie sei eine ärztlich/sporttherapeutisch supervidierte Maßnahme. Zu ihr gehörten die Planung von zumutbaren körperlichen Aktivitäten, die Umsetzung der Planung, die Bewertung im Sinne einer Überprüfung der Zielerreichung und ggf. deren Anpassung, der Aufbau einer emotionalen Barrierefreiheit mit dem Ziel, die Bewegungstherapie in den Alltag zu integrieren, die Protokollierung der vereinbarten Aktivitäten und des Gewichts sowie die regelmäßige Vorstellung beim behandelnden Arzt zur Gesamtbefundbesprechung und zum Festlegen des weiteren Prozederes, ergänzt durch Fortbildungsveranstaltungen.
Die aufgezeigten Inhalte einer supervidierten Ernährungstherapie und einer ärztlich/sporttherapeutisch geleiteten Bewegungstherapie seien befundlich nicht belegt und nicht in der Patientenakte dokumentiert. Die eigeninitiativen Bewegungsübungen hätten nichts gemein mit der dargestellten Bewegungstherapie als Teil der Adipositastherapie.
Daraus folge, dass ein Scheitern der alleinig konservativen Therapie nicht anzunehmen sei. Auch wenn ein Jojo-Effekt aufgetreten sei, zeige die Akte deutlich, dass der Versicherte compliant genug sei, um mit einem adäquaten Verhaltenstherapieprogramm abnehmen zu können.
Die Indikation zur Operation lasse sich nicht allein mit dem Verweis auf die Leitlinie begründen, wonach bei einem BMI von über 50 kg/m2 primär eine operative Therapie durchgeführt werden könne. Leitlinien seien Handlungsempfehlungen, die zwar im Expertenkonsens erstellt würden, jedoch kein Handlungsmuss darstellten. Anderenfalls wäre eine individualisierte Therapie nicht möglich. Auch der Verweis auf zukünftig drohende Erkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus reiche dafür nicht aus.
Eine ambulante Durchführung des Eingriffs sei nicht möglich, eine Verkürzung des Krankenhausaufenthalts medizinisch nicht angezeigt gewesen.
Die Beklagte hat sich durch das Gutachten bestätigt gesehen.
Die Klägerin hat zu dem Gutachten des Sachverständigen P. eine Stellungnahme des Krankenhauses übersandt und sich zu eigen gemacht. Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.
Der Sachverständige P. hat am 8. Oktober 2025 ergänzend Stellung genommen und an seiner Einschätzung festgehalten. Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.
Der Sachverständige P. hat sein Gutachten im Verhandlungstermin vom 11. Februar 2026 erläutert. Er hat im Wesentlichen Folgendes ausgeführt:
Aus seiner Sicht sei die Leitlinie aus 2018 so zu interpretieren, dass die Primärindikation zur Operation bei einem Patienten mit einem BMI von über 50 kg/m2 auch gestellt werden könne, wenn keine Begleit- oder Folgeerkrankungen vorlägen. Es sei aber fraglich, ob das zutreffend sei.
Es sei richtig, dass bariatrische Operationen zunächst stets zu einem Abnehmerfolg führten. Er könne nicht sagen, inwiefern dieser von Dauer sei; nach seiner Schätzung sei der Erfolg in 40% der Fälle nicht dauerhaft. Er sei grundsätzlich überzeugt, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen im privaten Bereich und mit verhaltenstherapeutischer Unterstützung jeder adipöse Mensch abnehmen könne (etwa 1,5 bis 2 Kilogramm pro Monat, 20 Kilogramm pro Jahr). Es gebe allerdings wenige Studien, die eine erfolgreiche konservative Therapie bei Patienten mit einem BMI von über 50 kg/m2 belegten. Er sei der Überzeugung, dass eine Reduktion von bis zu 20 Kilogramm im Jahr bei 90% der Patienten zu erreichen sein könne. Dies sei bei 40 bis 50% seiner Patienten (60 bis 70 insgesamt, adipös und superadipös) gelungen.
Diese Einschätzung gelte auch für den Versicherten. Aus dem Bewegungstagebuch gehe ein Kaloriendefizit hervor, das grundsätzlich zu einem Abnehmerfolg führen müsse. Es sei verwunderlich, dass dieser nicht eingetreten sei, zumal in der Proteinphase präoperativ ein Abnehmeffekt von 5 Kilogramm erzielt worden sei.
Bei dem Versicherten hätte das Bewegungsmanagement angepasst werden können. Notwendig wäre hierzu eine sporttherapeutische Betreuung und Supervision statt einer Bewegungstherapie in Eigenregie gewesen. Die Bewegung könne zumindest regelmäßig supervidiert werden. Es sei belegt, dass bei entsprechender körperlicher Betätigung zwischen 200 und 500 kcal pro Stunde abgenommen werden könnten. Ihm sei jedoch nicht bekannt, ob das auch für schwer adipöse Menschen gelte. Ihm sei auch nicht bekannt, ob es Studien gebe, die einen langfristigen Erfolg allein aufgrund konservativer Maßnahmen über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren bestätigten. Wegen der weiteren Einzelheiten der erläuternden Ausführungen wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
A. Die Berufung der Beklagten bleibt ohne Erfolg.
I. Streitgegenstand in der Hauptsache ist der sich nach der Verrechnung ergebende offene Vergütungsanspruch aus den in der Verrechnungsmitteilung vom 24. Mai 2019 aufgelisteten und zwischen den Beteiligten nicht umstrittenen Behandlungsfällen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, Rn. 8 m.w.N.). Dieses bringt die Klägerin mit der Klageschrift zum Ausdruck, in der sie auf die stattgefundene Aufrechnung verweist. Daraus wird deutlich, dass der aus unstreitigen Behandlungsfällen erwachsene Vergütungsanspruch der Klägerin nach ihrer Auffassung nicht infolge Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch der Beklagten, dessen Höhe zwischen den Beteiligten außer Streit steht, aus dem Behandlungsfall des Versicherten erloschen ist.
II. Die am 19. Mai 2021 durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments eingelegte Berufung der Beklagten gegen das ihr am 29. April 2021 zugestellte Urteil des SG Duisburg vom 26. August 2021 ist zulässig, insbesondere gemäß §§ 143, 144 SGG ohne gerichtliche Zulassung statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1, Abs. 3; § 65d, § 64 Abs. 1, Abs. 2; § 63 SGG).
III. Die Berufung der Beklagten ist indes unbegründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die auf Zahlung von 6.819,70 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24. Juni 2019 gerichtete Klage ist zulässig und begründet.
Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 ff., Rn. 9; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 ff., Rn.12 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 9). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl. zur Notwendigkeit der Bezifferung des Klageantrags: BSG, Urteil vom 28. Januar 1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254 ff., Rn. 27; BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300 ff., Rn. 12). Dies gilt auch für den geltend gemachten Zinsanspruch. Insofern reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz aus (vgl. Becker-Eberhard, in: Münchener Kommentar zur ZPO, 7. Aufl. 2025, § 253 Rn. 132 m.w.N.).
a) Zwar genügt die Aufrechnung den formalen Anforderungen, die sich nach den - hier nicht problematischen - Vorschriften des BGB in analoger Anwendung, § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V und den Voraussetzungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2016 vom 3. Februar 2016 richtet.
aa) Die PrüfvV 2016 erfasst Krankenhausaufnahmen ab dem 1. Januar 2017 (§ 13 Abs. 1 PrüfvV 2016) und ist deshalb zeitlich anwendbar. Sie ist auch sachlich anwendbar. Gemäß § 2 PrüfvV 2016 gilt die Vereinbarung nach § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V für jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Das ist hier der Fall. Insbesondere war eine Datenerhebung beim Krankenhaus erforderlich, wie die Ankündigung einer Begehung bzw. die Anforderung von Behandlungsunterlagen zeigt.
bb) Die Beklagte hat auch die Leistungsentscheidung fristgerecht übermittelt.
Nach der PrüfvV 2016 kann die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen (Satz 1), wobei der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen sind (Satz 2). Gemäß § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen (Satz 2). Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Abs. 3 zu erfolgen (Satz 3).
Ausgehend von der Prüfanzeige am 10. Juli 2018 ist die Übermittlung der Leistungsentscheidung durch Übersendung des Gutachtens vom 15. Mai 2019 fristgerecht erfolgt (Fristablauf am 10. Juni 2018). Anderes hat die Klägerin nicht geltend gemacht.
cc) Die Beklagte hat Leistungsanspruch (unstreitige Vergütungsforderung) und Erstattungsanspruch (Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten) genau bezeichnet.
Der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch sind genau zu benennen (vgl. § 9 Satz 2 PrüfvV). Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären, sodass sie als einzelne Forderungen individuell bezeichnet sind. Ungenaue Angaben, anhand deren die betroffenen Forderungen noch bestimmbar sind, z.B. „die gesamten Forderungen des x-Krankenhauses gegen die y-KK des letzten Quartals"“, genügen dem nicht. Ausreichend ist dafür eine Bezifferung in einem Zahlungsavis durch die Einstellung der alten und der als korrekt erachteten Vergütung als Negativ- und Positivposten oder - wie hier - in einer Verrechnungsmitteilung. In diesem Fall bleibt kein Zweifel an der Höhe und Identität der zur Aufrechnung gestellten Erstattungsforderung (vgl. dazu BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 ff., Rn. 19). So liegt es hier.
dd) Aufgrund der Anwendbarkeit der PrüfvV 2016 kommt das landesvertragliche Aufrechnungsverbot (§ 15 Abs. 1 Satz 4 LV NRW) nicht zur Anwendung. Die auf den §§ 275 bis 283 SGB V beruhende PrüfvV 2016 geht insoweit als jüngere und bundeseinheitliche Regelung den landesvertraglichen Bestimmungen nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V vor; eine entsprechende Regelung trifft § 12 PrüfvV 2016 (vgl. für die PrüfvV 2014: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 3. Dezember 2020 - L 16 KR 505/17 - juris, Rn. 30).
b) Der Beklagten stand jedoch kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe der noch streitigen Klageforderung gegen die Klägerin zu.
Der im öffentlichen Recht seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 ff., Rn. 11 m.w.N.). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs; ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet aber aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 1974 - 1 RA 183/73 - BSGE 38, 46 ff., Rn. 12).
Ein Erstattungsanspruch der Beklagten setzt voraus, dass sie ohne Rechtsgrund Krankenhausvergütung an die Klägerin gezahlt hat. Das ist jedoch nicht der Fall, denn die im Krankenhaus der Beklagten erfolgte stationäre Behandlung war erforderlich.
aa) Rechtsgrundlage der von der Klägerin geltend gemachten und von der Beklagten gezahlten Vergütung sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 KHEntgG und § 17b KHG, die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2018 und die von den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2018.
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. etwa BSGE 70, 20, 22, SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S. 3). Das Gesetz regelt in den genannten Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (BSG, Urteil vom 19. März 2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 ff., Rn. 11; BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 22/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 17, Rn. 8).
Die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet sich im Wesentlichen nach der mithilfe einer zertifizierten Software (Grouper) ermittelten DRG. Für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind maßgebliche Kriterien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuell den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Kode gemäß dem im vorliegend streitigen Zeitraum vom DIMDI (seit dem 26. Mai 2020 vom BfArM) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren werden nach dem ebenfalls vom DIMDI (nunmehr vom BfArM) herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes wird dann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung eines Groupers die entsprechende DRG ermittelt (sogenannte Groupierung), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (ausführlich dazu BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 ff., Rn 14 ff.).
bb) Dem Vergütungsanspruch der Klägerin steht nicht entgegen, dass die Beklagte im Verhältnis zum Versicherten (bestandskräftig) entschieden hat, dass dieser auf die von ihm begehrte und später vom Krankenhaus durchgeführte bariatrische Operation mangels Erforderlichkeit keinen Anspruch nach § 39 SGB V hat. In diesem Fall fehlte es zwar an einem Sachleistungsanspruch des Versicherten, der durch das Krankenhaus erfüllt werden kann. Die Bindungswirkung des ablehnenden Bescheides tritt allerdings nur für die am Verwaltungsverfahren Beteiligten und die den Bescheid erlassende Behörde ein, nicht jedoch unmittelbar gegenüber dem am Verwaltungsverfahren nicht beteiligten Krankenhaus.
Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist von dem Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen kann, zu trennen. Die zu Lasten der Krankenkasse wirksame Leistungserbringung des Krankenhauses hängt nicht von einer vorherigen Bewilligung der Leistung durch die Krankenkasse ab. Die sachliche Prüfung der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich dem Krankenhaus und seiner eigenverantwortlichen Entscheidung zugewiesen, die aber der nachgelagerten Kontrolle durch die Krankenkasse und im Vergütungsstreit der uneingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Das Krankenhaus muss die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung selbst prüfen. Es ist dagegen nicht verpflichtet, eine eventuelle (bestandskräftige) Leistungsablehnung beim Versicherten oder der Krankenkasse vorab zu erfragen. Das Risiko, dass ein Versicherter trotz eines die Leistung ablehnenden Bescheides ein Krankenhaus aufsucht, um eben diese Leistung zu erhalten, ohne sich dem Krankenhaus zu offenbaren, trägt die Krankenkasse. Dieses Risiko ist mangels einer normativ-organisatorischen Absicherung von Leistungsablehnungen gegenüber allen nach § 108 SGB V in Frage kommenden Krankenhäusern allein dem Versicherungsverhältnis ohne Auswirkung auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses im Abrechnungsverhältnis zuzuordnen. Dementsprechend ist auch nicht erforderlich, dass das Krankenhaus vorab eine Kostenübernahmeerklärung einholt (vgl. zu Vorstehendem: BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 ff., Rn. 11 ff.).
Im Übrigen kann sich die Krankenkasse auch im Falle einer bestandskräftigen Ablehnung im Versicherungsverhältnis im Hinblick auf § 44 SGB X gegenüber dem bösgläubigen Krankenhaus jedenfalls dann nicht auf die formelle Bestandskraft der Leistungsablehnung berufen, wenn im Vergütungsrechtsstreit die Erforderlichkeit der Behandlung nach umfassender Prüfung des Sachverhalts festgestellt wird (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 16, obiter dictum). Das ist hier der Fall, auf die nachfolgenden Ausführungen wird verwiesen.
cc) Die Klägerin hat Anspruch auf die von ihr abgerechnete Krankenhausvergütung, weil der Versicherte wegen der bei ihm vorliegenden Adipositas Anspruch auf die durchgeführte Krankenhausbehandlung hatte.
(1) Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt. Dabei fordert sie für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch sieht sie ihn stets als ausreichend an. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl. nur BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 ff., Rn. 18, m.w.N.). Ob einem Versicherten (voll-)stationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 ff., Rn. 15). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Versicherten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl. BSG, a.a.O.).
(a) Erforderlich ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs 3 SGB V) entspricht (vgl. BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 ff., Rn. 9; BSG, Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 ff., Rn. 8). Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich generell daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebotes und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1 Satz 3, Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V).
Vorrangig sind die auch für die stationäre Behandlung geltenden Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V; näher dazu BSG, Urteil vom 13. Dezember 2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5, Rn. 22; BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, Rn. 10 m.w.N.; BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 ff., Rn. 18).
(b) Im Fall der hier vorliegenden Krankenhausbehandlung von Adipositas durch einen chirurgischen Eingriff (bariatrische Operation) folgt nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R - a.a.O.) aus dem Qualitätsgebot, dass nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse, also der bestverfügbaren Evidenz, in medizinischen Fachkreisen Konsens über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der bariatrischen Operation bestehen muss. Das erfordert eine Abwägung von Chancen und Risiken der in Rede stehenden Operation. Diese dem Patientenschutz dienende Einschränkung gilt in besonderer Weise bei einem Eingriff in ein gesundes Organ, der mit dem Ziel erfolgt, Schäden an anderen Organen oder Körperteilen oder Funktionsstörungen zu beheben, zu lindern oder deren Verschlimmerung zu vermeiden (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Mit dem chirurgischen Eingriff in Gestalt der bariatrischen Operation wird die Funktionsfähigkeit insbesondere des Magens irreversibel beeinträchtigt. Dies führt zwar durch die dadurch deutlich verminderte Nahrungsaufnahme regelhaft zur gewünschten Gewichtsreduktion, birgt aber auch Risiken.
Unter Konkretisierung seiner Rechtsprechung, wonach der Eingriff in ein gesundes Organ „ultima ratio“ sein muss, hat das BSG insoweit klargestellt, dass die irreversible, zielgerichtete Schädigung eines gesunden Organs durch eine vollstationär durchzuführende bariatrische Operation nur dann als i.S. des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderliche Krankenhausbehandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür ist es jedoch nicht erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Ausreichend ist, wenn unter Berücksichtigung des gesicherten Standes der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Patienten insgesamt zu erwarten ist. Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an.
Die Erörterung der Abwägungsgesichtspunkte muss dabei bereits Gegenstand der für die Einwilligung des Versicherten in die Operation notwendigen Aufklärung (§§ 630d, 630e BGB) und Gegenstand der zu führenden Patientenakte (§ 630f BGB) sein.
(2) Hinsichtlich der vom Gericht hierzu vorzunehmenden Ermittlungen gilt, dass das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Streitfall grundsätzlich uneingeschränkt zu überprüfen ist.
(a) Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen. Dabei hat das Gericht die Berechtigung der Krankenhausbehandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen, sondern zu prüfen, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl. BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 ff., Rn. 27, 33). Eine Bindung an die Beurteilung des zuständigen Krankenhausarztes besteht dabei nicht; auch ist keine Herabsenkung der Kontrolldichte angezeigt, wenn der Krankenhausarzt die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, denn seiner Entscheidung liegt kein Beurteilungsspielraum oder eine Einschätzungsprärogative zugrunde (vgl. BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 ff., Rn. 28 f.).
(b) Eine Einschränkung der gerichtlichen Sachverhaltsermittlung hinsichtlich der Aufklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit wegen einer unterlassenen oder verspäteten Fallprüfung durch die Beklagte besteht vorliegend nicht.
Gemäß § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V in der hier anzuwendenden Fassung ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. In § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V wird bestimmt, dass die Prüfung nach Satz 1 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V an, bewirkt dies - nachgelagert - ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot. Die Versäumung der Frist durch den MDK ist der Krankenkasse zuzurechnen (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 ff., Rn. 25, m.w.N.). Außerhalb dieses Auskunfts- und Beweisverwertungsverbots bewirkt die nicht rechtzeitig durchgeführte Prüfung keine Einschränkungen für die Krankenkassen, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen (BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 ff., SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, Rn. 30).
Das Prüfverfahren wurde innerhalb der Frist von sechs Wochen nach Rechnungseingang eingeleitet und dies dem Krankenhaus mitgeteilt. Die Rechnung datiert vom 20. Juni 2018, die Prüfanzeige datiert vom 10. Juli 2018. Die Klägerin macht nicht geltend, dass die Prüfanzeige verspätet eingegangen wäre.
(3) Nach dem Ergebnis der gerichtlichen Sachverhaltsermittlung war nach den obigen Grundsätzen im Behandlungsfall des Versicherten Krankenhausbehandlung erforderlich.
(a) Bei dem Versicherten lag mit Adipositas Grad III eine behandlungsbedürftige Krankheit vor. Das ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
(b) Hinsichtlich der bei dem Versicherten am 14. Juni 2018 durchgeführten bariatrischen Operation (laparoskopischer Mini-Gastric-Bypass) hat nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse, also der bestverfügbaren Evidenz, in medizinischen Fachkreisen auch Konsens über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der bariatrischen Operation bestanden, was dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) genügte.
(aa) Der gesicherte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann sich aus den international anerkannten Diagnosewerken der ICD und des DSM oder aus den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) ergeben. Die Inhalte der ICD und des DSM beruhen auf einem jeweiligen Konsens innerhalb der betroffenen medizinischen Wissenschaften und deren Vertreter. Gleiches gilt für die jeweiligen Leitlinien der AWMF, sofern sie zumindest die Entwicklungsstufe einer konsentierten Begutachtungsleitlinie (Stufe S2) aufweisen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2023 - B 2 U 11/20 R - BSGE 136, 152 ff., Rn. 32 m.w.N. für die Krankheitsdiagnose).
(bb) Davon ausgehend ist maßgeblich für die Beurteilung der hier medizinisch erforderlichen Behandlung die für den Behandlungsfall zeitlich einschlägige AWMF-Leitlinie (S3) „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie“ aus Februar 2018 (AWMF Register Nr. N01).
Die Leitlinie geht davon aus, dass adipösen Patienten grundsätzlich vor oder neben chirurgischen Behandlungsoptionen konservative Therapiemöglichkeiten angeboten werden. Diesbezüglich wird zunächst hinsichtlich der konservativen Therapieoptionen auf die S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutsche Adipositas-Gesellschaft aus 2014 verwiesen (Verweis auf eine Lebensstiländerung in Form einer Ernährungsumstellung, vermehrter Bewegung und Verhaltensmodifikation sowie Pharmaka, S. 28 ff. der Leitlinie), um nachfolgend (S. 35 ff.) die Frage von Inhalt und Indikation eines adipositaschirurgischen Eingriffs zu thematisieren.
(aaa) Von einem adipositaschirurgischen Eingriff im Sinne der Leitlinie ist im Fall des Versicherten auszugehen. Voraussetzung ist dafür nach der Leitlinie, wenn auch bei Koexistenz eines Typ 2 Diabetes für den Patienten und das behandelnde Ärzteteam die Gewichtsreduktion im Mittelpunkt steht bzw. wenn kein Typ 2 Diabetes besteht. Letzteres war hier der Fall. Der Versicherte litt nicht an Typ 2 Diabetes. Die Operation sollte ausschließlich dem Gewichtsverlust dienen.
(bbb) Auch eine Indikation zur bariatrischen Operation lag vor. Unter dem Ordnungspunkt „Empfehlung 4.9“ wird in der Leitlinie unter Hinweis auf einen starken Expertenkonsens ausgeführt, dass die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff unter folgenden Bedingungen gegeben ist:
„1. Bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m2 ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen ist nach Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine adipositaschirurgische Operation indiziert.
Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 mit einer oder mehreren dipositasassoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Pseudotumor cerebri, Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom sollte eine adipositaschirurgische Operation angeboten werden, wenn die konservative Therapie erschöpft ist.
Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist:
bei Patienten mit einem BMI ≥ 50 kg/m2
bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde
bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben“.
Bei dem Versicherten lag eine Indikation zur Operation nach Ziffer 3 der Empfehlung 4.9 vor, denn er hatte zum Zeitpunkt der Operation einen BMI von 55 kg/m2. Aus diesem Grund haben die Ärzte des Krankenhauses der Klägerin zu Recht die Primärindikation zur Operation gestellt.
Auch die im gerichtlichen Verfahren beauftragten Sachverständigen gehen davon aus, dass ein BMI von mehr als 50 kg/m2 für sich genommen die Primärindikation zur Operation begründet. C. hat dies in seinem Gutachten und sodann ausführlicher und unter explizitem Verweis auf die S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ in seiner ergänzenden Stellungnahme angenommen. Er hat sich zur Begründung darauf bezogen, dass die Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften als systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen heranzuziehen seien. Soweit der Sachverständige P. in seinem Gutachten ausgeführt hat, dass die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ aus 2018 nur Handlungsempfehlungen enthalte, die „kritisch zu hinterfragen“ seien, und dies mit der Forderung nach dem Ausschöpfen konservativer Therapieoptionen auch bei einem BMI von mehr als 50 kg/m2 verbunden hat, hat er daran im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens nicht mehr festgehalten. Auf Nachfrage des Senats hat er ausdrücklich erklärt, dass bei einem BMI von mehr als 50 kg/m2 nach der Leitlinie die Primärindikation zur Operation gestellt werden kann. Die geläuterte Auffassung des Sachverständigen P. ist für den Senat überzeugend, weil er zuvor die Leitlinien als „Handlungsempfehlung im Expertenkonsens“ bezeichnet und nicht begründet hat, auf Grund welcher medizinischer Evidenz er hiervon abweichen will.
(ccc) Dem steht die S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ aus 2014, die in der Leitlinie S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ aus 2018 hinsichtlich der konservativen Therapiemöglichkeiten in Bezug genommen wird, nicht entgegen. Jene Leitlinie verhält sich ebenfalls zur Frage der Indikation einer bariatrischen Operation und führt unter „Empfehlung 5.45“ aus:
„Eine chirurgische Therapie kann auch primär ohne eine präoperative konservative Therapie durchgeführt werden, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist oder der Gesundheitszustand des Patienten keinen Aufschub eines operativen Eingriffs zur Besserung durch Gewichtsreduktion erlaubt.
Dies ist unter folgenden Umständen gegeben:
Besondere Schwere von Begleit- und Folgekrankheiten der Adipositas
BMI > 50 kg/m2
Persönliche psychosoziale Umstände, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung in Aussicht stellen“.
Wie sich aus den Erläuterungen (S. 71 der Leitlinie) ergibt, müssen die genannten Umstände nicht kumulativ vorliegen, sondern es reicht, wenn einer der Umstände gegeben ist.
Auch hiernach konnte demzufolge bei einem BMI von mehr als 50 kg/m2 die Primärindikation zur bariatrischen Operation gestellt werden. Da die Leitlinie älter ist als die S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ aus 2018, spiegelt sie für den im Jahr 2018 liegenden Behandlungsfall allerdings nicht den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse für die Adipositaschirurgie wider (mit Ausnahme der konservativen Behandlungsmethoden, hinsichtlich derer in der Leitlinie aus 2018 auf die Leitlinie aus 2014 verwiesen wird). Auf das in der Leitlinie 2014 enthaltene abweichende Sondervotum der DGEM kommt es nicht mehr an. Die DGEM war an der Erstellung der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ aus 2018 beteiligt und hat ihr Sondervotum nicht aufrechterhalten.
(ddd) Auch aus dem von der Beklagten angeführten „Begutachtungsleitfaden - Adipositas-Chirurgie (Bariatrische und Metabolische Chirurgie) bei Erwachsenen (Stand: 06.10.2017)“ des MDS folgt nichts Anderes. Dieser hat sich zu der aktuellen Leitlinie aus 2018 nicht verhalten können, da ihm diese zeitlich nachfolgte.
(eee) Ob für eine dem Qualitätsgebot genügende Behandlung nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse, d.h. der bestverfügbaren Evidenz, ein „Boardbeschluss“ erforderlich war, wie die Beklagte erstmals im Gerichtsverfahren geltend gemacht hat, kann dahinstehen, da jedenfalls davon auszugehen ist, dass das Vorgehen des Krankenhauses den damit verbundenen Erwartungen der Leitlinie entsprochen hat.
Insoweit führt die Leitlinie unter Ziffer „3.2.1 Strukturqualität“ aus, dass die behandelnde/operierende Klinik über ein multidisziplinäres Behandlungsteam zur Behandlung der Adipositas verfügen muss. Die Indikationsstellung für einen adipositaschirurgischen oder metabolischen Eingriff hat interdisziplinär nach Abwägung aller „Pro's und Con's“ im Rahmen einer Teambesprechung (Board) zu erfolgen und wird abschließend als interdisziplinärer Boardbeschluss dokumentiert.
Unabhängig von der Frage, ob ein Element der Strukturqualität Relevanz für die Operationsindikation haben kann, bestehen für den Senat angesichts der Zertifizierung/Anerkennung des Krankenhauses der Klägerin als Referenzzentrum für Adipositaschirurgie (seit Ende 2017) und nachfolgend als Exzellenzzentrum für Adipositaschirurgie (seit April 2018) keine Zweifel, dass eine Indikationsstellung unter den in den Leitlinien beschriebenen Bedingungen (Multidisziplinarität, Fallbesprechung im Team) erfolgte. Die Klägerin hat insoweit vorgetragen, dass die Indikation von der Funktionsoberärztin X. (Fachärztin für Viszeralchirurgie und Ernährungsmedizin), dem Chefarzt Z. (bariatrischer Chirurg) und dem damaligen Chefarzt der Klinik für Innere Medizin K. (als in der Adipositastherapie qualifizierter nicht chirurgischer Arzt) gestellt wurde. Dem ist die Beklagte zuletzt nicht mehr substantiiert entgegengetreten.
(fff) Es kommt nach dem oben Gesagten nicht auf die zwischen den Beteiligten bis zuletzt streitige Frage an, ob und welche konservativen Therapieoptionen der Versicherte vor dem bariatrischen Eingriff durchlaufen hatte, denn bei dem Versicherten lagen die Voraussetzungen für die Primärindikation zur bariatrischen Operation bereits aufgrund des BMI von mehr als 50 kg/m2 vor.
(c) Auch nach Abwägung von Chancen und Risiken der in Rede stehenden Operation, die einen Eingriff in ein gesundes Organ mit dem Ziel darstellte, Schäden an anderen Organen oder Körperteilen oder Funktionsstörungen zu beheben, zu lindern oder deren Verschlimmerung zu vermeiden (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V), war die durchgeführte Operation erforderlich.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme war zu erwarten, dass der Eingriff zu einem deutlichen und gegenüber konservativen Therapieoptionen schnelleren Gewichtsverlust führt. Der Sachverständige C. hat dazu unter Bezugnahme auf die Leitlinie ausgeführt, dass adipositaschirurgische und metabolische Operationen den konservativen Therapieverfahren in Hinblick auf Gewichtsreduktion, Verbesserung der Komorbiditäten und der Lebensqualität signifikant überlegen seien und gegenüber einer (weiteren) konservativen Therapie mit statistisch signifikant höherer Wahrscheinlichkeit zu einer Gewichtsreduzierung führen. Zudem hat er die vom Versicherten durchgeführten - seiner Meinung nach sachgerechten und ausreichenden - Therapiemaßnahmen als aussichtslos beurteilt, was sinngemäß ebenfalls eine Überlegenheit des chirurgischen Eingriffs im konkreten Fall des Versicherten begründet. Er hat überdies darauf hingewiesen, dass das außerordentlich hohe Körpergewicht und die adipositasbedingten Begleiterkrankungen wie die Fettschürze die Erfolgsaussichten für konservative Therapiemaßnahmen verringerten, was er durch die erfolglose Kombination aus Ernährungsberatung und Bewegungstherapie über sechs Monate als belegt angesehen hat. Durch das obstruktive Schlafapnoesyndrom sowie das sekundäre Lymphödem der Beine sei eine Dauer- und Impulsbelastung durch Radfahren und Wasserübungen nur bedingt durchführbar und eine weitere Eskalation der Sporttherapie nicht möglich. Auch der Sachverständige P. hat im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens ausgeführt, dass der in Rede stehende Eingriff „stets zu einem spürbaren Abnehmerfolg“ führe.
Dass das mit dem Eingriff zu erzielende Ergebnis bei dem superadipösen Versicherten in vergleichbarer Zeit mittels konservativer Therapiemaßnahmen zu erreichen wäre, hat P. andererseits auf Nachfrage des Senats nicht mit gesicherter medizinischer Evidenz belegen können. Auch der „Begutachtungsleitfaden - Adipositas-Chirurgie (Bariatrische und Metabolische Chirurgie) bei Erwachsenen“ des MDS sieht - allerdings ausgehend von einem früheren Erkenntnisstand - einen Vorteil des chirurgischen Eingriffs im Hinblick auf eine Gewichtsreduktion (S. 83 mit dem Verweis auf deutliche, statistisch signifikante Effekte zugunsten der Adipositas-Chirurgie für die Endpunkte BMI und Gewicht).
Festzustellen ist damit ein mit der Operation zu erreichender erheblicher Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Versicherten, von dem zu erwarten war, dass er deutlicher ausgeprägt und schneller erreicht sein wird als bei Durchführung konservativer Therapiemöglichkeiten. Diese bessere Erfolgserwartung wird letztlich auch durch den von der Klägerin mitgeteilten Verlauf der Gewichtsabnahme im Nachgang der Operation illustriert (Verlust von 60 Kilogramm Körpergewicht in 17 Monaten), auch wenn es darauf im Rahmen der ex-ante-Betrachtung der aufnehmenden Krankenhausärzte nicht ankommt.
Hinzu tritt, dass bei dem Versicherten aufgrund der vorliegenden adipositasbedingten Erkrankungen eine Dringlichkeit der Gewichtsreduktion bestand. Der Sachverständige C. hat insoweit darauf hingewiesen, dass sich bei dem Versicherten negative Auswirkungen auf den Stoffwechsel, die Körperfunktionen sowie die Statik und Funktion der Wirbelsäule entwickelt hätten. Bei weiterer Dauer der Erkrankung und steigendem Gewicht seien weitere Begleiterkrankungen und irreversible Organschäden zu erwarten. Auch diese Umstände sprechen im Rahmen der gebotenen Abwägung von Vor- und Nachteilen der Operation für deren vorrangige Durchführung. Soweit der Sachverständige P. eine Dringlichkeit verneint hat, ist das vor dem Hintergrund seiner Ausführungen zu den Auswirkungen der Erkrankung, u.a. zu einer möglichen Leberzirrhose, nicht überzeugend.
(d) Die Erörterung der Abwägungsgesichtspunkte ist auch Gegenstand der für die Einwilligung des Versicherten in die Operation notwendigen Aufklärung (§§ 630d, 630e BGB) und Gegenstand der zu führenden Patientenakte (§ 630f BGB) gewesen.
Der Senat verweist hierzu zunächst auf die in der Patientenakte befindliche und vom Versicherten unterschriebene „dokumentierte Patientenaufklärung“ (Thieme-Compliance-Vordruck „ChB 2k - Magenbypass/Duodenal-Switch/Biliopankreatische Diversion“) für den Eingriff. In dieser wird zunächst ausgeführt, dass Extreme Adipositas (BMI von mehr als 40 kg/m2) zahlreiche Gesundheitsstörungen (wie z.B. Atemnot, raschere Ermüdbarkeit, Gelenkbeschwerden, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und/oder Diabetes mellitus Typ 2) auslösen und/oder verstärken und mit häufigerem Auftreten von Folgestörungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall verbunden sein kann. Auch die mit dem Eingriff verbundenen Risiken werden dargestellt (vgl. die umfangreiche Auflistung möglicher Komplikationen). Aus dem weiteren Inhalt des Dokuments ist zudem ersichtlich, dass auch die Erfolgsaussichten und Behandlungsalternativen im Gespräch mit dem zuständigen Arzt besprochen wurden (vgl. den Abschnitt „Einwilligung“ und die dort oberhalb der Unterschrift aufgeführten Inhalte).
Dass dem Versicherten Nutzen und Risiken der Operation sowie mögliche Alternativoptionen bewusst waren, zeigt im Übrigen auch die an den Versicherten adressierte Stellungnahme der Psychologin Q. vom 26. Juli 2017. Dort wird ausgeführt, dass dem Versicherten mögliche negative Folgen des Eingriffs (Übelkeit, lebenslange Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, Entstehen von Hautüberschüssen) bekannt waren. Es wird ebenfalls - unter Schilderung der anamnestischen Angaben des Versicherten - mitgeteilt, dass ihm mögliche anderweitige Optionen der Gewichtsabnahme (wie Bewegung und Reduzierung der Kalorienzufuhr) bewusst waren, er jedoch seit dem jungen Erwachsenenalter an einer stetigen Gewichtszunahme leide und mittlerweile eine deutliche körperliche Beeinträchtigung durch die Adipositas erfahre, was den Wunsch nach einer bariatrischen Operation begründe. Angesichts dieses in der Patientenakte des Krankenhauses dokumentierten Kenntnis- und Erfahrungsstandes des Versicherten bestehen für den Senat keine Zweifel daran, dass die im Aufklärungsbogen dokumentierten Gesprächsinhalte (zu Indikation, Nutzen, Risiken sowie Therapieoptionen) ausreichend i.S.e. Erörterung der Abwägungsgesichtspunkte waren.
c) Aufgrund des Anspruchs der Klägerin auf die mit der Klage geforderte Vergütung besteht auch der geltend gemachte Zinsanspruch.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 15 Abs. 1 Satz 4 LV NW i.V.m. § 1 Diskontsatzüberleitungsgesetz (vgl. LSG NRW, Urteil vom 1. September 2011 - L 16 KR 212/08 - juris; BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris). Danach kann das Krankenhaus bei Überschreitung des Zahlungsziels (15 Tage nach Eingang der Rechnung, § 15 Abs. 1 Satz 1 LV NW) nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs. 1 BGB Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins der Europäischen Zentralbank ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen. Die Beklagte ist dem Vortrag der Klägerin zum Zinsbeginn nicht entgegengetreten, eine nähere Prüfung des Senats erübrigt sich insoweit.
B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
C. Anlass für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) besteht nicht.
D. Der Streitwert für das Berufungsverfahren folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 2 GKG.
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