SG Lüneburg — 2026-05-19 — S 9 KR 29/22 KH — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-05-19

Aktenzeichen: S 9 KR 29/22 KH

ECLI: ECLI:DE::2026:0519.9KR29.22.00

Dokumenttyp: Urteil

Referenz: WKRS 2026, 17006

Tenor

Tenor: 1. 1.Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.017,63 € zzgl. Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 03.10.2022 zu zahlen. 2. 2.Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. 3. 3.Der Streitwert wird auf 7.017,63 € festgesetzt.

Tatbestand

TatbestandDie Beteiligten streiten über die Vergütung von Krankenhausleistungen.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Der 1976 geborene Versicherte wurde im Zeitraum vom 22. Januar 2021 bis einschließlich 26. Januar 2021 bei vorliegender vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung wegen einer Adipositas mit begleitendem Diabetes mellitus Typ 2 im Krankenhaus der Klägerin vollstationär behandelt. Im Rahmen des stationären Aufenthalts wurde eine Schlauchmagenoperation in laparoskopischer Operationstechnik durchgeführt. Bei Aufnahme wog der Versicherte 120,5 kg bei einer Körpergröße von 183 cm, entsprechend einem Body Mass Index (BMI) von 35,98 kg/m2. Der dokumentierte Gewichtsverlauf des Versicherten bei einer Körpergröße von 183 cm stellte sich wie folgt dar:

Die Klägerin stellte der Beklagten am 8. Februar 2021 eine Rechnung über 7.017,63 € nach der DRG K04Z unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose E66.01. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst und leitete anschließend eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) ein. Der MD gelangte im Gutachten vom 14. Juni 2021 zu der Einschätzung, dass das Ausschöpfen konservativer Maßnahmen nicht hinreichend belegt sei. Die Operation sei nicht in einer "ultima-ratio"-Situation erfolgt. Nach den einschlägigen Leitlinien ergebe sich der Erfolg konservativer Therapie primär aus dem Gewichtsverlauf; eine Gewichtsabnahme von mehr als fünf Prozent innerhalb von sechs Monaten bzw. mehr als zehn Prozent innerhalb von zwölf Monaten gelte als effektiv. Beim Versicherten sei im Zeitraum von Januar 2019 bis Januar 2021 ein summarischer Gewichtsverlust von nahezu 15 kg dokumentiert. Der konservative Therapieansatz sei daher nicht als ausgeschöpft anzusehen und hätte unter stringenter Durchführung eines multimodalen Behandlungskonzeptes mit engmaschiger ernährungstherapeutischer Anbindung fortgeführt werden können bzw. müssen.

Mit leistungsrechtlicher Entscheidung vom 25. August 2021 kündigte die Beklagte die Rückforderung des gezahlten Rechnungsbetrages an und verrechnete diesen in der Folgezeit (bis zum 9. Dezember 2021) vollständig mit unstreitigen Forderungen der Klägerin. Mit Stellungnahme vom 3. September 2021 machte die Klägerin geltend, nach Durchführung der Vielzahl der konservativen Behandlungsschritte sei die Operationsindikation leitliniengerecht gestellt worden. Der wiederum von der Beklagten beauftragte MD bestätigte mit Gutachten vom 26. Dezember 2021 seine bisherige Einschätzung unter erneuter Bezugnahme auf das Erstgutachten. Am 3. Oktober 2022 hat die Klägerin Klage zu dem Sozialgericht Lüneburg erhoben.

Die Klägerin vertritt die Auffassung, die bariatrische Operation sei lege artis und unter Beachtung der damals gültigen ärztlichen Leitlinien erfolgt.

Sie beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.017,63 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klageerhebung zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt die Auffassung, ein Zahlungsanspruch bestehe nicht. Die Klägerin habe, worauf sie in ihrer Klageerwiderung bereits hingewiesen habe, lediglich die ursprüngliche Forderung eingeklagt, diese sei aber durch Aufrechnung erloschen. Klagegegenstand sei durchgehend nicht die Forderung auf Rückzahlung der unstreitigen Beträge gewesen, gegen die die Beklagte aufgerechnet habe. Sofern die Klägerin die Klage auf Zahlung des Betrages der unstreitigen Forderungen umstelle, sei die Klage wegen Verjährung abzuweisen. Für den Fall der Klageumstellung werde die Erhebung der Einrede der Verjährung angekündigt.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens bei dem Sachverständen H., das mit Datum vom 24. September 2024 erstattet worden ist. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakten der Beklagten und die Patientenakte Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Entscheidungsgründe

EntscheidungsgründeDie zulässige Klage ist begründet.

Statthafte Klageart für den vorliegend verfolgten Vergütungsanspruch ist die echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG; stRspr, vgl zB BSGE 90,1; BSGE 100, 164 [BSG 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R]).

Klagegegenstand war die Rückzahlung der unstreitigen Forderungen, gegen die die Beklagte aufgerechnet hat. Woher die Beklagte ihre Auffassung nimmt, dass die Klägerin lediglich die ursprüngliche, durch Aufrechnung erloschene Forderung eingeklagt hat, ist für die Kammer nicht ansatzweise ersichtlich. Dies ergibt sich nicht aus dem Wortlaut der Klageschrift. Auch in späteren Schriftsätzen wird eine derartige Bestimmung des Klagegegenstandes nicht vorgenommen. Im Gegenteil führt die Klägerin im Schriftsatz vom 6. Februar 2023 aus, dass "in allererster Linie eine Summe Geldes eingeklagt [sei], welche die Beklagte der Klägerin schuldet." Dies lässt keine ausdrückliche Festlegung darauf erkennen, dass es gerade die ursprüngliche Forderung ist, die gemacht wird. Viel lebensnäher ist die Auslegung, dass es der Klägerin entsprechend des vorliegend tatsächlich gegebenen Geschehensablaufes um die Rückzahlung der unstreitigen Forderungsbeträge geht, gegen die aufgerechnet worden ist. Dass eine Auslegung des Klagebegehrens dem Grunde nach zulässig ist, ist allgemein anerkannt, sie erfolgt unter Beachtung des Gesamtvorbringens einschließlich beigefügter Unterlagen (Föllmer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 92 SGG (Stand: 19.05.2026), Rn. 30). Dass hiermit die Grenze der zulässigen Auslegung überschritten sein könnte, erkennt die Kammer nicht. Immerhin entsprach der Geschehensablauf idealtypisch dem gewöhnlichen Ablauf anderer Krankenhausstreitigkeiten bis zur Umsetzung des Aufrechnungsverbots von § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V, wonach im Ergebnis die Leistungserbringer zur Anspruchswahrung gerichtliche Schritte einleiten mussten. Es liegt fern, das Begehren der Klägerin als auf eine durch wirksame Aufrechnung erloschene Forderung gerichtet zu sehen, wenn alternativ auch die Rückzahlung der zu Unrecht aufgerechneten unstreitigen Forderung verlangt werden kann.

Eine andere Auslegung des Klagebegehrens ist auch nicht im Hinblick auf die von dem Beklagtenvertreter dankenswerterweise im Nachgang zur mündlichen Verhandlung vorgelegten Judikatur erforderlich. Dadurch wird die - indes bereits verkündete - Entscheidung des Gerichts nicht nachträglich in Frage gestellt. Allen vorgelegten Entscheidungen ist bei Unterschieden im Detail gemein, dass das klagende Krankenhaus ausdrücklich die ursprünglich entstandene, aber verrechnete Forderung eingeklagt bzw. damit argumentiert hat, sich also nicht auf die Rückzahlung der unstreitigen Forderungsbeträge bezogen hat. Daran fehlt es in der vorliegenden Konstellation, wie dargelegt, vollständig.

Im Einzelnen: In dem Sachverhalt, der dem Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 31. Oktober 2025, S 62 KR 1986/22, zugrunde lag, hatte die Klägerin dem Tatbestand zufolge ausdrücklich auf die ursprüngliche Forderung geklagt, weil sie die Aufrechnung schon dem Grunde nach für unwirksam hielt. Die Klägerin hat vorliegend nichts dergleichen zum Klagegegenstand gemacht, weder dass sie ausdrücklich die Ausgangsforderung geltend macht, noch dass sie von der Unwirksamkeit der Aufrechnung ausgeht. Dem Urteil des 16. Senats des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juni 2025, L 16 KR 416/23 wiederum ist bereits im Tatbestand zu entnehmen, dass die Klage auf Zahlung der Beträge der unstreitigen Forderungen gerichtet war, dh. genauso wie das Gericht das Klagebegehren vorliegend auslegt. Allerdings waren diese unstreitigen Forderungen bei Klageerhebung durch die gesetzliche Verkürzung der Verjährungsfrist bereits verjährt. Der von der Klägerin gleichsam hilfsweise gegebene Hinweis darauf, dass für die Ausgangsforderung die vierjährige Verjährungsfrist gelte, führte in der Konstellation nicht weiter, weil diese Forderung durch vorbehaltlose Zahlung vor Klageerhebung erloschen war. Die Unterschiede zur hier gegebenen Situation sind so evident, dass sie nur kursorisch aufgezeigt werden müssen. Weder waren die unstreitigen Forderungen verjährt, noch hat sich die Klägerin zu der ursprünglichen Forderung eingelassen. Schließlich unterscheidet sich die Sachlage aus dem Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Speyer vom 14. Oktober 2024, S 7 KR 24/22, von der hier gegebenen Konstellation, weil dort ausdrücklich die ursprüngliche Forderung geltend gemacht worden war. Auszugsweise heißt es in der Entscheidung:

"Am 13.01.2022 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Speyer erhoben, mit der sie weiterhin die Zahlung des für den Behandlungsfall des Patienten T in Rechnung gestellten Betrags in Höhe von 2.743,20 € begehrt." (S. 3)

"Entgegen der Klagebegründung der Klägerin hat die Beklagte auf die Rechnung vom 16.02.2021 über 2.743,20 € eine Zahlung in voller Höhe geleistet, durch die die eingeklagte Vergütungsforderung jedenfalls erfüllt ist, sofern sie wegen einer notwendigen Krankenhausbehandlung des Versicherten entstanden war." (S. 6)

"Sie [scil: Die Klägerin] hat sinngemäß vorgetragen, dass die Beklagte diesbezüglich keine Zahlung erbracht habe, und hat die entsprechende Rechnung vorgelegt. Diesen Vortrag hat sie auch dann nicht korrigiert, nachdem die Beklagte in der Klageerwiderung vorgetragen hatte, entgegen der Darstellung der Klägerin am 18.02.2021 eine Zahlung für die Behandlung des Versicherten T erbracht zu haben und später verrechnet zu haben." (S. 7)

Dies lässt unzweideutig erkennen, dass die Klägerin in dem Verfahren des Sozialgerichts Speyer entgegen der gegebenen Sachlage durchgehend vorgetragen und damit zum Klagegegenstand gemacht hat, es werde die Zahlung auf die bislang nicht beglichene Ausgangsrechnung geltend gemacht. Zum wiederholten Mal ist darauf hinzuweisen, dass ein derartiger Vortrag (und damit eine Bestimmung des Klagebegehrens) hier nicht stattgefunden hat. Die Klägerin hat im Verfahren zwar die Aufrechnung vor Ablauf der Verjährungsfrist nicht erwähnt, sie hat aber auch nicht ausdrücklich geltend gemacht, dass sie (nur) die Ausgangsforderung geltend macht. Die Hervorhebungen in der Entscheidung des Sozialgerichts Speyer durch großformatige Ausrufezeichen und Unterstreichungen mit Textmarker - offenbar seitens des Prozessbevollmächtigten der Beklagten gefertigt - können den inhaltlichen Unterschied zu der hier gegebenen Konstellation nicht überdecken. Im Gesamtbild vermag das Gericht die Auffassung der Beklagten nicht zu teilen, dass die vorgelegten gerichtlichen Hinweise und Entscheidungen "unisono in vergleichbaren Konstellationen die diesseits vertretene Rechtsauffassung unter Bezugnahme auf die einschlägige höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vollumfänglich [bestätigen], wonach bei fehlenden Hinweisen auf eine Verrechnung im in der Klageschrift dargestellten Lebenssachverhalt und ausschließlicher Beifügung der originären Schlussrechnung [..] der originäre Vergütungsanspruch für diesen Behandlungsfall streitgegenständlich ist und durch die unstrittig erfolgte Zahlung der Beklagten auf diese Schlussrechnung durch Erfüllung erloschen ist." Dieses Verständnis der Beklagten aus dem Schriftsatz vom 20. Mai 2026 verkennt, dass Argumentations- bzw. Klagegegenstand, wie vorstehend herausgearbeitet, in allen vorgelegten gerichtlichen Entscheidungen ausdrücklich die ursprüngliche Forderung war, was hier nicht der Fall war. Der von der Beklagten gebildete Rechtssatz ist hingegen weder aus den übersandten Entscheidungen ableitbar noch in anderer Rechtsprechung zu Krankenhausstreitigkeiten auffindbar.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruches für das vorstehend definierte Klagebegehren ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm § 7 Satz 1 Nr 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) sowie § 17b KHG. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses entsteht kraft Gesetzes unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wirtschaftlich und erforderlich im Sinne von § 39 SGB V ist. Auf den Vergütungsanspruch wurde von der Beklagten mit Erfüllungswirkung gezahlt. In Höhe des mit der vorliegenden Klage geltend gemachten Anspruches stand der Beklagten kein Erstattungsanspruch wegen Überzahlung zu.

Zu Recht hat die Klägerin den streitigen Betrag mit der Rechnung vom 8. Februar 2021 abgerechnet. Eine primäre Fehlbelegung war nicht gegeben, weil die stationäre Behandlung lege artis erfolgte und daher erforderlich und wirtschaftlich war. Das Gericht leitet dies aus dem Gutachten des gerichtlich beauftragten Sachverständigen H. vom 24. September 2024 ab, das es seiner Entscheidung zu Grunde legt. Überzeugend wird darin ausgeführt, dass die Klägerin bei dem Versicherten vor der Durchführung der bariatrischen Operation umfassend das konservative Behandlungsprogramm gemäß den Vorgaben der S3-Leitlinie "Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen" idF ab Februar 2018 (nachfolgend: S3-Leitlinie) durchgeführt hat. Detailliert listet der Sachverständige die vom Versicherten unter Betreuung durch die Klägerin durchgeführten vorgeschalteten Maßnahmen auf und zieht aus dem dennoch fehlenden Gewichtsverlust von 15 % oder mehr über einen Zeitraum von sechs Monaten nachvollziehbar den Schluss, dass der konservative Therapieversuch respektive die Fortführung ambulanter Maßnahmen nicht zielführend gewesen sind. Diese Zielvorgabe für Menschen mit BMI zwischen 35-39,9 kg/m2 ergibt sich aus Empfehlung 4.10 der S3-Leitlinie; der Versicherte wies bei Beginn der Therapie durch die Klägerin sogar mit 40,3 kg/m2 einen geringfügig höheren BMI auf. Rechnerisch ist die unzureichende Gewichtsabnahme plausibel: bei einem Ausgangsgewicht von 135 kg im Januar 2019 hätte der Gewichtsverlust von 15% 20,25 kg entsprochen, dh einem Zielgewicht von etwa 115 kg. Vorliegend ist aber über mehr als zwei Jahre zu keinem Zeitpunkt eine Verringerung auf unter 120 kg erreicht worden, vielmehr waren Schwankungen im Verlauf mit zwischenzeitlichen Ab- aber auch Zunahmen festzustellen. Die vom MD bezuggenommenen niedrigeren Werte von 5 % bzw. 10 % Gewichtsverringerung als Maßgabe für ein Wirken der konservativen Maßnahmen sind dem Begutachtungsleitfaden des MDS Adipositas-Chirurgie (Bariatrische und Metabolische Chirurgie) bei Erwachsenen Stand: 06.10.2017, S. 46/92) entnommen. Das Gericht legt vorliegend die Werte der S3-Leitlinie zu Grunde, da diese anders als die MD-intern erstellte Unterlage auf einer wissenschaftlich transparenten Beschlussfassung beruht. Die Argumentation des MD, der Versicherte sei gehalten gewesen, eine engmaschig betreute konservative Behandlung fortzusetzen, ist daher durch das Gutachten des H. widerlegt. Die Auffassung des MD ist auch deshalb nicht plausibel, weil sie nicht erkennen lässt, wann danach überhaupt jemals von einem Scheitern der konservativen Bemühungen zur Gewichtsreduktion ausgegangen werden kann, wenn entgegen der S3-Leitlinie nicht auf einen sechsmonatigen Referenzzeitraum abgestellt wird, sondern nicht einmal ein Zeitraum von zwei Jahren als ausreichend erachtet wird. Weitere inhaltliche Einwände gegen das Sachverständigengutachten hat die Beklagte in der mündlichen Verhandlung nicht erhoben. Schriftsätzlich hat sie trotz mehrfacher Erinnerung und eines Zeitraumes zwischen Vorlage des Gutachtens und mündlicher Verhandlung von 1,5 Jahren nicht hierzu vorgetragen und auch nicht den Begutachtungsleitfaden des MDS in das Verfahren eingeführt

Weitere Ausführungen zu einer Verjährung sind nach den vorstehenden Ausführungen zum Klagegegenstand entbehrlich. Das Klagebegehren ist von der Klägerin nicht geändert worden, so dass die Einrede nicht in unbedingter Form durch die Beklagte erhoben wurde. Daher ist auch nicht zu erörtern, ob sich die für den Fall der Klageumstellung angekündigte Einrede dem Einwand der unzulässigen Rechtsausübung ausgesetzt sehen müsste. Wenn die Beklagte, wie sie vorträgt, schon frühzeitig in der Klageerwiderung (also noch innerhalb des Laufes der Verjährungsfrist) erkannt haben will, dass das Klagebegehren auf die Geltendmachung der erloschenen Ausgangsforderung gerichtet war, dann wäre zu überlegen gewesen, ob sie zur Wahrung der vertrauensvollen Zusammenarbeit im Gleichordnungsverhältnis in der Krankenhausabrechnung (Bundessozialgericht, Urteil vom 14. November 2024, B 1 KR 32/23 R, juris, Rn. 24) gehalten gewesen wäre, einen deutlichen Hinweis hierauf zu geben. Derart dezidierten Vortrag hatte eine von derselben Kanzlei vertretene Krankenkasse beispielsweise gemäß dem Tatbestand der Entscheidung des SG Speyer, aaO, in der dortigen Konstellation ausdrücklich geleistet. Der von dem Beklagtenvertreter in der mündlichen Verhandlung bezuggenommene Satz der Klageerwiderung vom 2. Januar 2023 "Die hier mit der Klage verfolgte Vergütung ist durch Erfüllung (§ 362 BGB) erloschen." erfüllt diese Aufgabe zweifelsohne nicht; er findet sich auch in anderen Klageschriften der Kanzlei. Der Satz enthält überdies schon nicht die Feststellung, die Klägerin klage gezielt die Ausgangsforderung ein, zudem folgen danach Ausführungen zur Aufrechnung und inhaltliche Erwägungen zum Bestehen der Operationsindikation.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. § 193 SGG ist nicht anwendbar, da die Beteiligten in kostenrechtlicher Hinsicht nach Maßgabe des § 183 SGG nicht privilegiert sind. Die Festsetzung des Streitwertes hat ihre Grundlage in § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

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