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L 4 KR 571/21•LSG Niedersachsen-Bremen, 2022-09-28, L 4 KR 571/21
L 4 KR 571/21Sozialversicherungsgericht28.09.2022
Entscheidungsdatum: 2022-09-28
Aktenzeichen: L 4 KR 571/21
ECLI: [keine Angabe]
Dokumenttyp: Urteil
Referenz: WKRS 2022, 70978
In dem Rechtsstreit A.
Tenor: Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auch für das Berufungsverfahren zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
TatbestandDie Beteiligten streiten um die Zuzahlungspflicht für Elektroden für Elektrostimulationsgeräte (vom Typ Ness L300 Go und Ness L 300 Go plus). Im Vordergrund steht die rechtliche Einordnung der Elektroden (Hilfsmittel/Teile hiervon; Zubehör, selbstständig/unselbstständig; zum Verbrauch bestimmt/nicht bestimmt).
Der im Jahr 1952 geborene Kläger leidet an einer Hemiparese links und wurde von der Beklagten mit zwei Elektrostimulationsgeräten (Ness L300 Go und Ness L 300 Go plus) versorgt.
Mit Bezug hierauf erfolgten ärztliche Verordnungen von für die Geräte vorgesehenen Elektroden. Die Elektroden leisten die Reizübertragung vom Hauptgerät. Die Verordnungen erfolgten in (nahezu) regelmäßigen zeitlichen Abständen, da die Elektroden im Zeitverlauf (gleichmäßig) verschleißen.
Die Beklagte hielt jeweils eine Zuzahlungspflicht für gegeben, woraus folgende Bescheidlage resultierte:
Bescheid vom 17.6.2019:
Bewilligung von vier Stearing-Elektroden und vier Oberschenkelelektroden für den Zeitraum vom 03.04.2019 bis 03.07.2019, Zuzahlung maximal 10 Euro pro Monat
Bescheid vom 16.8.2019:
Bewilligung von 12 Stearing-Elektroden und 12 Oberschenkelelektroden für den Zeitraum vom 14.8.2019 bis 14.2.2020, Zuzahlung in Höhe von 120 Euro
Bescheid vom 5.11.2019:
Bewilligung von 12 Stearing-Elektroden für den Zeitraum vom 14.8.2019 bis 14.2.2020, Zuzahlung in Höhe von 60 Euro
Bescheid vom 21.1.2020:
Bewilligung von 12 Stearing-Elektroden für den Zeitraum 14.8.2019 bis 14.2.2020, Zuzahlung in Höhe von 60 Euro
Gegen die vier Bescheide legte der Kläger jeweils Widerspruch ein, zum Teil außerhalb der Widerspruchsfrist.
Die Beklagte behandelte die vier Widersprüche als zulässig und wies sie mit (einheitlichem) Widerspruchsbescheid vom 1.10.2020 zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus:
Die Zuzahlungspflicht ergebe sich § 33 Abs. 8 SGB V. Danach betrage die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln 10% des zu übernehmenden Betrages, maximal 10 Euro für den gesamten Monatsbeitrag. Zudem folge aus einem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV- Spitzenverbandes, dass nachträglich Lieferungen von Zubehörteilen, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind, wie eigenständige Hilfsmittelversorgungen zu behandeln seien und die Zuzahlungspflicht begründeten. Bei Nachlieferungen von Verbrauchsmaterialien gölten die Regelungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel. Zusammenfassend könne es dahinstehen, ob Elektroden zum Verbrauch bestimmt sind oder nicht, denn jeweils bestehe eine Zuzahlungspflicht.
Mit seiner hiergegen am 21.10.2020 vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, die Festsetzung der Zuzahlungsbeträge sei rechtswidrig, weil die erforderlichen Elektroden lediglich unselbständiges Zubehör seien. Denn ohne das Elektrostimulationsgerät hätten die Elektroden keine Funktion. Die Elektroden als Zubehör seien auch nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, denn dies setze voraus, dass diese Gegenstände selbst bereits eine Hilfsmitteleigenschaft aufweisen würden wie z.B. Einmalkatheter.
Die Beklagte hat vor dem SG ergänzend geltend gemacht, zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel seien wertungsgemäß gleichzusetzen mit zum Verbrauch bestimmtem Zubehör von Hilfsmitteln, ohne die das Hilfsmittel nicht funktionieren würde.
Das SG hat mit Urteil vom 16.6.2021 die vier angefochtenen Bescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.10.2020 hinsichtlich der festgesetzten Zuzahlung aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger 160 Euro zu erstatten.
Zur Begründung hat das SG ausgeführt:
In den streitgegenständlichen Bescheiden (der Streitgegenstand wird näher erläutert) habe die Beklagte in Höhe von insgesamt 160 Euro (die Summe wird vom SG berechnet) zu Unrecht eine Zuzahlungspflicht des Klägers geregelt, weshalb der Kläger die gezahlten Zuzahlungen nach dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch von der Beklagten zurückverlangen könne:
Die Beklagte habe die Zuzahlung durch die Zahlung des Klägers an den Leistungserbringer erlangt, weil die Krankenkasse und nicht der Leistungserbringer Inhaberin des Zuzahlungsanspruches gegen den Versicherten sei, es handele sich im Verhältnis zum Naturalleistungsanspruch um einen selbstständigen Zahlungsanspruch eigener Art (wird näher ausgeführt und mit Zitaten belegt).
Die Beklagte die Zuzahlung auch ohne Rechtsgrund erlangt, da - nach Auffassung der Kammer - keine Zuzahlungspflicht des Klägers bestanden habe:
Eine solche Zuzahlungspflicht ergebe sich nicht aus § 33 Abs. 8 SGB V, denn der Wortlaut der Regelung sei nicht erfüllt. Bei den streitgegenständlichen Elektroden handele es sich nicht - so der Wortlaut - um Hilfsmittel. Vielmehr sei die Kammer der Auffassung, dass es sich dabei um Zubehör handele. Zubehör seien Sachen, um den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Hilfsmittels zu ermöglichen bzw. zu erhalten (Pitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 33 SGB V (Stand: 12.04.2021), Rn. 27).
Dies treffe auf die Elektroden zu, denn sie gäben jeweils den Impuls weiter, der vom Hauptgerät abgegeben werde, nachdem dieses die Lage und die Schrittlänge erkannt und ausgewertet habe. Ohne das Hauptgerät könnten die Elektroden den elektrischen Reiz, den Impuls, nicht zur rechten Zeit abgeben.
Der Beklagten sei zuzugeben, dass das Hauptgerät ohne Elektroden ebenfalls keine ausreichende Funktion habe, da es den Impuls nicht weitergeben könne. Gleichwohl werde die Elektrode dadurch nicht zu einem eigenständigen Hilfsmittel. Entscheidend bleibe vielmehr, dass der Hauptteil der relevanten Funktion durch das Hauptgerät mittels Sensoren erfasst und sodann -in Abhängigkeit von Schrittmuster und weiteren Faktoren - ermittelt und verarbeitet werde. Der "Beitrag" der Elektrode trete dahinter zurück.
Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten ergebe sich auch keine Zuzahlungspflicht aus Ziff. 7.2.4.1 bzw. 7.2.4.2 oder 7.2.5 des Gemeinsamen Rundschreibens GKV-Spitzenverband zur Versorgung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln. Denn zum einen handele es sich bei dem Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes um Verwaltungsbinnenrecht, das gegenüber dem Versicherten keine bindende Rechtsnorm darstelle (vgl allgemein nur BSG SozR 4-2400 § 22 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 23a Nr 7 RdNr 37 ff mwN; BSG, Urteil vom 19. August 2015 - B 12 KR 8/14 R -, BSGE 119, 258-265, SozR 4-2500 § 240 Nr 27, Rn. 28). Zum zweiten erfasse der Wortlaut dieser Regelungen nicht den vorliegenden Fall. Denn die Zuzahlungsregelung der Ziff. 7.2.4.1 sowie der Ziff. 7.2.4.2 setzten das Vorliegen eines nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittels bzw. ein zum Verbrauch bestimmtes Hilfsmittel voraus. Indes handele es sich bei den Elektroden allerdings nicht um Hilfsmittel, sondern um Zubehör. Zwar erfasse die Regelung der Ziff. 7.2.5 Zubehör und Zurüstteile, allerdings sei dort bestimmt, dass eine Zuzahlung nur dann zu erfolgen habe, wenn es sich um Zubehörteile handele, die nicht zum Verbrauch bestimmt seien. Bei den Elektroden handelt es sich allerdings um Zubehörteile, die zum Verbrauch bestimmt seien, da sich diese alsbald abnutzen und turnusmäßig durch neue Elektroden ersetzt werden müssten.
Das SG hat die Berufung nicht zugelassen mit der Begründung, dass eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht bestehe. Es sei - auch aus eigener Erfahrung der Kammer - nicht ersichtlich, dass die Entscheidung eine über den Einzelfall hinausgehende Wirkung in unbestimmt vielen Fällen oder wenigstens einer Mehrzahl weiterer Fälle habe.
Gegen das ihr am 29.6.2021 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 20.7.2021 Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt und zur Begründung geltend gemacht, der Sache komme grundsätzliche Bedeutung nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu. Unter näherer Begründung hat die Beklagte folgende Frage für klärungsbedürftig und klärungsfähig gehalten:
Ist § 33 Abs. 8 SGB V auf zum Verbrauch bestimmte, nachträglich gelieferten Zubehörteile anzuwenden?
Der erkennende Senat hat die Berufung mit Beschluss vom 29.12.2021 zugelassen.
Im Berufungsverfahren vertritt die Beklagte die Rechtsauffassung, dass es sich bei den Elektroden für das Fußhebersystem L300 um Zubehör handelt, welches zum Verbrauch bestimmt sei.
Die Kommentarliteratur definiere Zubehör als diejenigen Geräte und Gegenstände, die zum Betrieb des Hilfsmittels unentbehrlich seien (KassKomm/Nolte, 116. EL September 2021, SGB V § 33 Rn. 19) bzw. als Sachen, die erst den Gebrauch oder den Betrieb des Hilfsmittels ermöglichten (LPK-SGB V/Petra Kraftberger, 5. Aufl. 2016, SGB V § 33 Rn. 53). So liege es bei den Elektroden, denn ohne diese könnten die Stromimpulse der Manschette nicht in den Körper der jeweiligen Versicherten abgegeben werden, das Fußhebersystem würde ohne Elektroden nicht funktionieren.
Der Beklagten sei der Gesetzeswortlaut des § 33 Abs. 8 SGB V bewusst, wonach Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle zu leisten hätten und dass die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf betrage.
Zwar regele der Gesetzgeber damit nur die Zuzahlung für Hilfsmittel, nicht die Zuzahlung für Zubehör. Die Regelung in § 33 Abs. 8 S. 1, 3 SGB V sei aber analog heranzuziehen, wenn es sich - wie vorliegend - um zum Verbrauch bestimmtes Zubehör handele. Es liege eine Regelungslücke vor, denn Zuzahlungen zu Zubehör seien nicht geregelt. Die Regelungslücke sei auch planwidrig. Denn mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) erstmals die Zuzahlungsregelung "allgemeingültig verfasst" und in § 33 Abs. 2 Satz 5 SGB V in das Gesetz eingeführt worden. Zur Begründung habe der Gesetzgeber angegeben: "Die Neuregelung überträgt die neuen Zuzahlungsregelungen auch auf den Bereich der Hilfsmittel. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, gilt eine Sonderregelung. Je nach Indikation kann die Versorgung mit Hilfsmitteln mehrere Produkte als Versorgungseinheit umfassen. So benötigt z. B. ein Stoma-Patient für seine Versorgung Basisplatten und Stomabeutel, die aus technischen Gründen getrennt verpackt sind. Mithin kann eine Versorgungseinheit aus mehreren Packungen bestehen. Um diese Patientengruppe finanziell nicht zu überfordern, soll die Zuzahlung unabhängig von der Verpackungsart je Indikation nicht mehr als 10 Euro für den Monatsbedarf betragen."
Über Zubehör fänden sich zwar keinerlei Ausführungen, dies sei "vergessen worden" bzw. habe es "auch noch keine Hilfsmittel (gegeben), für die Zubehör erforderlich war, welches zum Verbrauch bestimmt war. Gedacht wurde lediglich an Stoma-Hilfsmittel, die ggf in verschiedenen Packungen geliefert worden sind. Durch das GKV-WSG vom 26.3.2007 (BGBl. I, 378) wurden die Abs. 6-8 angefügt. Der Wortlaut hinsichtlich der Zuzahlungsregelungen des Abs. 8 blieb weitgehend identisch. Überlegungen zu Zubehör, welches zum Verbrauch bestimmt ist, finden sich weiterhin nicht."
Letztlich liege auch eine vergleichbare Interessenlage vor. Der zu beurteilende Sachverhalt sei in rechtlicher Hinsicht soweit mit dem vom Gesetzgeber geregelten Tatbestand vergleichbar, dass angenommen werden könne, der Gesetzgeber wäre bei einer Interessenabwägung, bei der er sich von den gleichen Grundsätzen hätte leiten lassen wie beim Erlass der herangezogenen Norm, zum gleichen Abwägungsergebnis gekommen. Zu diesem Ergebnis sei auch der GKV-Spitzenverband gekommen in seinem Gemeinsamen Rundschreiben zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln (wird näher ausgeführt).
Schließlich werde die Auslegung der Beklagten auch durch den Telos und die Systematik des § 33 SGB V gestützt.
Sinn und Zweck der Vorschrift des § 33 Abs. 8 SGB V sei es, durch die Zuzahlungen die Eigenverantwortlichkeit der Versicherten für die Hilfsmittel zu stärken. Zudem lasse sich die Zuzahlung damit rechtfertigen, dass der Besitz der Hilfsmittel auf den Versicherten übergehe und dieser damit die Sachherrschaft innehabe (Krauskopf/Wagner, 110. EL März 2021, SGB V § 33 Rn. 62 mit Verweis auf BT-Drs 13/7264 S. 60). Bei zum Verbrauch bestimmten, nachträglich gelieferten Zubehörteilen könne aber nichts anderes gelten als bezüglich der zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel: der Besitz gehe sowohl am zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel als auch am nachträglich gelieferten Zubehör auf den Versicherten über.
Dieser Wertungsgleichheit entsprechend werde auch für die vergleichbare Konstellation der Versorgung mit Netzhosen bei Verwendung von Inkontinenzvorlagen vertreten, dass jene einer Zuzahlung unterlägen, obwohl sie praktisch betrachtet keine eigenständige Funktion als aufsaugendes Inkontinenzhilfsmittel besäßen und lediglich dazu dienten, andere Hilfsmittel, namentlich die Inkontinenzvorlagen, anzuwenden (vgl. Hauck/Noftz/Gerlach, SGB, 07/05, § 61 SGB V Rn. 30). Nicht anders verhalte es sich aber auch bei den Elektroden, die dazu dienten, die Funktion des Hauptgerätes erst zu ermöglichen.
Neben alledem zeige auch ein systematischer Vergleich mit der Auslegung der Vorschrift des § 33 Abs. 1 SGB V, dass die Nennung des Begriffs "Hilfsmittel" ohne die zusätzliche Nennung des Begriffs "Zubehör" nicht per se ausschließe, dass Zubehörteile ebenso von der Regelung umfasst werden. Nach ständiger Rechtsprechung umfasse der Anspruch nach § 33 Abs. 1 SGB V auf Versorgung mit den im Einzelfall erforderlichen Hilfsmitteln auch die Versorgung mit Zubehörteilen, wenn sie zum Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich seien (st. Rspr., BSG NZS 1997, 467 [BSG 06.02.1997 - 3 RK 12/96] m.w.N.). "Eine Aufnahme des Begriffs des Zubehörs in den Wortlaut des § 33 Abs. 1 SGB V hat bisher nicht stattgefunden und erscheint auch nicht erforderlich". Denn nach der Rechtsprechung fielen die zum Gebrauch erforderlichen Zubehörteile unter den Begriff des Hilfsmittels.
Schließlich verstoße die Rechtsauffassung der Beklagten auch nicht gegen den Zweck des § 33 Abs. 8 SGB V, eine maßvolle Kostenbeteiligung zu erreichen. Denn insbesondere die Beschränkung durch Maximalbeträge gemäß § 33 Abs. 8 Satz 3 SGB V finde Anwendung auf zum Verbrauch bestimmte, nachträglich gelieferte Zubehörteile. Da keine Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Kostenbeteiligung in Höhe von bis zu 10 € monatlich bei der Versorgung mit zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln bestünden, könne für die Kostenbeteiligung bei Zubehör nichts anderes gelten. Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel könnten im Übrigen mindestens ebenso häufig zu ersetzen sein, wie die zum Verbrauch bestimmten Elektroden. Eine Unterscheidung zwischen Hilfsmittel und Zubehör sei unter diesem Aspekt nicht zu rechtfertigen. Der Versicherte werde durch das bestehende Regelungssystem des SGB V mit angemessenen Höchstbeträgen ausreichend vor einer finanziellen Überforderung geschützt, sodass es eines Ausschlusses von zum Verbrauch bestimmten, nachträglich gelieferten Zubehörteilen von der Zuzahlungspflicht nicht bedürfe.
Zusammenfassend sei deshalb die Regelung in § 33 Abs. 8 S. 1, 3 SGB V analog heranzuziehen, wenn es sich - wie vorliegend - um zum Verbrauch bestimmtes Zubehör handele.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Juni 2021 aufzuheben und die Klage des Klägers abzuweisen.
Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbingen sinngemäß,
die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Der Kläger bezieht sich auf die Entscheidungsgründe des SG und führt im Berufungsverfahren ergänzend aus:
Bei den hier streitgegenständlichen Elektroden handele es sich um unselbstständiges Zubehör zum elektronischen Fußhebersystem Bioness L300 Go (wird durch Abbildungen und technische Erklärungen erläutert). Das Fußhebersystem sei ohne die Elektroden nicht funktionsfähig, umgedreht fänden die Elektroden ohne das Fußhebersystem keinen eigenständigen Einsatzbereich.
Nach der von der Beklagten herangezogenen gesetzlichen Regelung in § 33 Abs. 8 SGB V bestehe jedoch eine Zuzahlungspflicht für die Lieferung von Hilfsmitteln sowie von zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln. Eine Zuzahlungspflicht für Zubehör bestehe hingegen nicht.
Eine analoge Anwendung von § 33 Abs. 8 SGB V für Zubehör sei ausgeschlossen. Es könne bereits eine Regelungslücke nicht erkannt werden. Ganz offensichtlich habe keine gesetzgeberische Absicht bestanden, Zubehör der Zuzahlungspflicht unterfallen lassen. Dies habe den wirtschaftlichen Grund, dass damit eine nur maßvolle Kostenbeteiligung im Rahmen der Zuzahlungspflicht nicht mehr möglich sei. So seien für zahllose Hilfsmittel mehrere Zubehörpositionen für eine adäquate Hilfsmittelversorgung notwendig. Beispielsweise werde auf einen Elektrorollstuhl für einen Tetraplegiker verwiesen; dieser benötige gegebenenfalls neben dem Grundmodell des Elektrorollstuhls ein Gyroskop zur Spurstabilität, eine individuelle Sitzschale nach Vakuumabdruck, eine Steuerung mit Pico-Button oder eine Mundsteuerung, pannenfeste Bereifung, einen passenden Gepäckträger, eine Beleuchtungsanlage, eine Handheizung oder eine Bluetooth Schnittstelle zur Anbindung von Smartphone oder Tablett. Hier könne nicht ernsthaft die Position vertreten werden, dass für sämtliche Zubehörpositionen Zuzahlungspflichten bestehen sollen, dies sei keine maßvolle Kostenbeteiligung.
Für eine Zuzahlungspflicht eingegrenzt auf "zum Verbrauch bestimmtes Zubehör" könne ebenfalls keine Regelungslücke erkannt werden. In diesem Fall müssten im Rahmen einer Rollstuhlversorgung beispielsweise Akkus und die Bereifung einer gesonderten Zuzahlungspflicht unterliegen. Es sei nicht zu erkennen, dass der Gesetzgeber derartige Konstellationen eigentlich einer Zuzahlungspflicht habe unterfallen lassen wollen. Insoweit besteht gerade keine vergleichbare Interessenlage wie in der gesetzlichen Regelung nach Maßgabe von § 33 Abs. 8 SGB V. Bei Zubehör und bei zum Verbrauch bestimmten Zubehör sei keine maßvolle Kostenbeteiligung möglich.
Im Übrigen müsse in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass eine solche ausufernde Kostenbeteiligung primär Menschen mit Behinderung treffen würde, welche dauerhaft auf die Hilfsmittelversorgung einschließlich Zubehör angewiesen seien. In der Regel benötigten Menschen mit Behinderung sogar mehrere Hilfsmittel, welche wiederum mit verschiedenen Zubehörpositionen ausgestattet seien.
Schon gar nicht könne schließlich eine erweiterte Zuzahlungspflicht für Zubehör mit dem Telos der Regelung des § 33 Abs. 1, Abs. 8 SGB V gestützt werden. Ziel der Regelung sei eine hochqualitative und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, welche durch die gegenwärtige Regelung ermöglicht werde. Die Kosten für Zubehör seien daher mit dem Mitgliedsbeitrag eines Versicherten abgegolten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Sie haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidung gewesen.
EntscheidungsgründeDer Senat konnte über die Berufung durch den Senatsvorsitzenden als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten gem. §§ 155 Abs. 3, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zuvor hiermit einverstanden erklärt haben.
Die Berufung der Beklagten ist gem. § 145 Abs. 5 SGG statthaft und zulässig.
Die Berufung ist unbegründet.
Das SG hat die maßgeblichen Rechtsgrundlagen herangezogen, richtig angewendet, die Aktenlage überzeugend gewürdigt und ist nach alledem zum richtigen Ergebnis gelangt, dass die Heranziehung des Klägers zur Zuzahlung für die verbrauchten Elektroden durch die Beklagte ohne rechtlichen Grund erfolgte und der Kostenbetrag von ihr an den Kläger zu erstatten ist. Wegen der Einzelheiten der Begründung, der sich der erkennende Senat insoweit anschließt, wird zum Zwecke der Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
Für das Berufungsverfahren gilt ergänzend:
Der Streitgegenstand ist von dem SG zutreffend festgestellt und auch von keinem Beteiligten beanstandet worden. Streitgegenstand ist deshalb der Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 160 Euro.
Der Kostenerstattungsspruch des Klägers gegen die Beklagte ergibt sich aus dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, weil die Heranziehung zu Zuzahlungen für die Elektroden ohne rechtlichen Grund erfolgte.
Der Senat tritt der insoweit übereinstimmenden Rechtsauffassung beider Beteiligten ausdrücklich bei, dass es sich bei den Elektroden um unselbstständiges, zum Verbrauch bestimmtes Zubehör handelt und sieht von einer abermaligen Wiederholung der begründenden Argumente ab, § 153 Abs. 2 SGG (s.o.).
Ebenso ausdrücklich erkennt der Senat - wie auch insoweit beide Beteiligte übereinstimmend - keine ausdrückliche Rechtsgrundlage zum Unterfallen von (unselbstständigem, zum Verbrauch bestimmten) Zubehör unter eine Zuzahlungsregelung. Insbesondere § 33 Abs. 8 SGB V enthält eine solche Rechtsgrundlage nicht, da die Norm ausdrücklich und ausschließlich von "Hilfsmitteln" spricht.
Schließlich tritt der erkennende Senat der übereinstimmenden Rechtsauffassung beider Beteiligten bei, wonach vorliegend die streiterhebliche Rechtsfrage - mangels weiterer erkennbarer Zuzahlungs-Rechtsnormen - diejenige nach einer Erstreckung des Wortlauts des § 33 Abs. 8 SGB V oder einer analogen Anwendung dieser Vorschrift auf (unselbstständiges, zum Verbrauch bestimmtes) Zubehör ist.
Abweichend zur Rechtsauffassung der Beklagten erkennt der Senat jedoch keine planwidrige Regelungslücke, etwa im Sinne eines einheitlichen Grundkonzepts mit lediglich gesetzgeberisch "vergessener" Teil-Regelung (für Zubehör), vielmehr erkennt der Senat mehrere Einzel-Regelungen, die je nach gesetzgeberisch erkannter Notwendigkeit (einzeln) normiert wurden:
Dabei sind nach Überzeugung des Senats zwei Rechtskreise auseinander zu halten, nämlich derjenige des Leistungsrechts und derjenige des Zuzahlungsrechts. Entscheidungen des BSG und/oder Definitionen in der Kommentar-Literatur zu der Frage, ob ein Anspruch eines Versicherten nicht nur das Hilfsmittel als solches, sondern auch notwendiges Zubehör erfasst, betreffen in BSG-RSpg. und Literatur allein den Leistungsanspruch des/der Versicherten, nicht aber Zuzahlungsregelungen. Der Leistungsanspruch regelt die Frage des Umfangs des Sachleistungsanspruchs, der Zuzahlungsanspruch hingegen die Frage der Mitwirkungspflicht des Versicherten, die namentlich auch aus dem Wirtschaftlichkeitsprinzip hergeleitet wird. - Eine solche Trennung wie zwischen Leistungsanspruch und Zuzahlung ist dem gesamten gKV-Recht ohne weiteres geläufig.
Während im Leistungsrecht von einem einheitlichen Regelungs-System ausgegangen werden mag, wonach etwa bei Ansprüchen auf Hilfsmittel immer auch die notwendigen Zubehör-Teile zur Inbetriebnahme erfasst seien (BSG, Urteil vom 29. April 2010 - B 3 KR 5/09 R; ebenso wohl: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 24. Oktober 2019 - L 1 KR 15/18 -, juris; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 15. Juni 2018 - L 4 KR 531/17 -, juris; Pitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 33 SGB V, Rn. 27), weil ohne diese das Hilfsmittel seinen Zweck nicht erreichen kann, entscheidet das Zuzahlungsrecht, ob und inwieweit der/die Versicherte zu erbrachten Sachleistungen (Hilfsmittel; Zubehör) eigene finanzielle Mitwirkung zu erbringen hat.
Gesetzliche Regelungen zum Zuzahlungsrecht lassen für den Senat keine einheitliche Systematik erkennen, sondern scheinen vom Gesetzgeber je nach erkannter Notwendigkeit im einzelnen Regelungsbereich getroffen worden zu sein, wobei jeweils eine Abwägung getroffen worden sein dürfte zwischen der Mitwirkungspflicht der Versicherten und der finanziellen Entlastung der gKV einerseits und dem Schutz vor finanzieller Überforderung des/der Versicherten andererseits.
Nach der weiteren Überzeugung des erkennenden Senats erfassen die danach allein erkennbaren Einzel-Regelungen zum Zuzahlungsrecht das vorliegend in Rede stehende unselbstständige Zubehör von Hilfsmitteln nicht:
In § 33 Abs. 1 Satz 9 SGB V
"9Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. 10§ 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten."
sind diejenigen Kosten geregelt, die das Maß des medizinisch und wirtschaftlich Notwendigen übersteigen, sog. Mehrkosten.
In § 33 Abs. 3 Satz 4 SGB V ist für Kontaktlinsen normiert
"4Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.",
dass die notwendigen Reinigungsmittel für Kontaktlinsen in ihren Kosten vom Versicherten selbst zu tragen sind.
Der vorliegend einschlägige § 33 Abs. 8 SGB V
"(8) 1Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. 2Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. 3Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf."
spricht allein von Hilfsmitteln, nicht aber von Zubehör. Dass gleichzeitig dem Gesetzgeber diese Trennung von "Hauptsache" (Hilfsmittel) und Zubehör geläufig gewesen sein muss, zeigt § 34 Abs. 4 Satz 3 SGB V,
"(4) 1Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. 2Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. 3Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. 4Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt."
worin etwa für Batterien von Hörgeräten, die unzweifelhaft rechtlich als Zubehör einzuordnen sind, eine spezifische Regelung getroffen wird (Rückausnahme für Versicherte, die jünger als 18 Jahre sind).
Eine notwendige Zuzahlungsregelung für Zubehör folgt auch nicht aus den von der Beklagten zitierten Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu Zuzahlungsregelungen, da diese als Verwaltungsbinnenrecht gegenüber den Versicherten keine Rechtsbindungswirkung entfalten (siehe bereits die Zitate des SG) und vor allem keine formellen Gesetze darstellen.
Ein formelles Gesetz ist nach Überzeugung des Senats aber zur Begründung von Zuzahlungspflichten der Versicherten erforderlich, da hiermit eine konkrete rechtliche Beschwer ausgelöst wird, die zum Teil erheblich sein kann, was auch für Zubehör zu Hilfsmitteln in Betracht kommt. Werden Hilfsmittel etliche Jahre oder gar lebenslang benötigt, sind die ausgelösten wirtschaftlichen Kosten einer Zuzahlung für (zum Verbrauch) bestimmtes Zubehör ebenso jahrelang bis lebenslang andauernd, was selbst im Fall einer rechtlichen Begrenzung auf zB 10 Euro/Monat ganz erhebliche Summen erreichen und eine (dauerhafte) rechtliche Beschwer des behinderten Menschen sowie eine Ungleichheit gegenüber Nicht-Behinderten darstellen kann, die allein durch ein formelles Gesetz - ggf. auch als gesetzliche Ermächtigungsgrundlage für eine Rechtsverordnung - hinreichend demokratisch legitimiert werden kann.
Die aufgeworfenen Rechtsfragen sind nach Überzeugung des Senats grundlegender Natur, so dass eine Revisionszulassung zu erfolgen hatte.
Die Berufung ist daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG.
Die Revisionszulassung erfolgt gem. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG (siehe soeben).
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