SG Stralsund 3. Kammer — S 3 KR 169/16 ER — Beschluss

Entscheidungsdatum: 2016-09-15

Aktenzeichen: S 3 KR 169/16 ER

ECLI: ECLI:DE:SGSTRAL:2016:0915.S3KR169.16ER.0A

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 11 Abs 1 Nr 4 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5 ... mehr

Leitsatz

1. Ein Anspruch auf die Gewährung von nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen im Sinne des § 43a Abs 2 SGB V bzw von nichtärztlichen Leistungen der Frühförderung im Sinne des § 30 Abs 2 SGB IX in einem gemäß § 119 SGB V zugelassenen Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) ist auf die Gewährung von ambulanten Leistungen beschränkt. (Rn.20)

2. Ein Anspruch auf solche Leistungen setzt ua eine abgeschlossene Diagnostik sowie das Vorliegen eines individuellen Förder- und Behandlungsplans im Sinne von §§ 43a Abs 1, 30 Abs 1 SGB IX iVm § 7 Frühförderungsverordnung (FrühV) und § 6 Landesrahmenempfehlung zur Umsetzung der Frühförderungsverordnung in M-V voraus. (Rn.23)

Tenor

1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

3. Der Antrag auf die Gewährung von Prozesskostenhilfe unter Beiordnung des Rechtsanwalts B. wird abgelehnt.

Gründe

I.

1 Der am 9. März 2012 geborene Antragsteller (Ast.) ist bei der Antragsgegnerin (Ag.) krankenversichert.

2 Ausweislich des Entlassungsberichts der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie XXX, in der sich der Ast. in der Zeit vom 7. September 2015 bis zum 10. Dezember 2015 in stationärer Behandlung befunden hatte, wurden folgende Diagnosen gestellt: „Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung, Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten, kombinierte vokale und multiple motorische Tics, keine umschriebene Entwicklungsstörung, unterdurchschnittliche Intelligenz, generalisierte idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome, akute Pharyngitis“.

3 Mit Schreiben vom 27. Juni 2016 beantragte der Vorsitzende des Vereins „XXX“, welcher Träger des Sozialpädiatrischen Zentrums in A-Stadt (SPZ A-Stadt) ist, für den Ast. die Übernahme der Kosten für die vom SPZ für zwingend erforderlich festgestellte längerfristige Tagesbehandlung unter Verweis auf ein Schreiben des SPZ A-Stadt vom 21. Juni 2016 an den behandelnden FA für Kinder- und Jugendmedizin/Naturheilverfahren Dr. XXX. Daraus würde deutlich werden, dass die sonst ausreichende ambulante Behandlung im SPZ für diesen Patienten nach dem bisherigen Behandlungsverlauf keinen ausreichenden Erfolg versprechen würde. Andere Formen der Behandlung – auch in Verbindung mit intensiver Betreuung in geeigneten Kindertagesstätten – seien danach ebenso wenig weiterführend. Aus diesem Grunde habe das SPZ eine längerfristige Tagesbehandlung vorgeschlagen, über deren Behandlung und Vergütung abweichend von dem Kollektivvertrag über eine pauschale Vergütung ein gesonderter Vertrag auf der Grundlage von §§ 70, 140a SGB V abgeschlossen werden könnte. Der geplante Behandlungsablauf würde sich an den bereits in MV bestehenden Tageskliniken für Kinder auch im Vorschulalter orientieren. Weiter wird dort Bezug genommen auf eine Erklärung des Gesundheitsamtes des Landkreises XXX vom 3. März 2016 und den beigefügten Personalschlüssel sowie die Kostenberechnung für den vorliegenden Fall.

4 Dem Schreiben des SPZ A-Stadt vom 21. Juni 2016, welches von dem Psychologischen Psychotherapeuten XXX unterzeichnet worden ist, kann u.a. entnommen werden, dass, da langfristig die Betreuung des Ast. in seinem jetzigen Kindergarten anscheinend nicht gewährleistet werden könne, und eine erneute stationäre Aufnahme in der Kinder- und Jugendpsychiatrie nicht sinnvoll erscheinen würde, aus psychologischer Sicht eine Integration in eine Tagesbetreuung, in der die Kinder in einem teilstationären Setting pädagogisch und therapeutisch begleitet und die Eltern engeingebunden würden, eine sinnvolle Maßnahme sei, um die Verhaltensstörungen des Ast. zu behandeln und ihn adäquat auf den Schulbesuch vorzubereiten.

5 Dem Schreiben des Landkreises XXX vom 3. März 2016, welches dort als Zuarbeit zum Konzept Einzelintensivbetreuung bei XXX (XXX) bezeichnet wird, kann u.a. entnommen werden, dass der Kinder- und Jugendärztliche Dienst des Gesundheitsamtes XXX die Einrichtung einer Tagesklinik für Kinder im Alter von ca. 3 Jahren bis zum Schuleintritt begrüßen würde, da hier eine Versorgungslücke für Vorpommern (östlicher Teil) bestehen würde. Immer wieder und im zunehmend jüngeren Alter würden dort Kinder vorgestellt, die aufgrund ausgeprägten selbst- und fremdgefährdendem Verhaltens nicht in eine KiTa-Gruppe integriert werden könnten. Pädagogische Maßnahmen, wie sie in einer integrativen Kindertagesstätte geleistet würden, seien in diesen Fällen nicht ausreichend. Langzeit-Diagnostik und entsprechend multiprofessionelle Therapien seien notwendig. Im Gegensatz zum vollstationären Setting sei mit dem Konzept der Tagesklinik die Einbeziehung der aktuellen Lebenssituation viel besser möglich, d.h. eine Herauslösung aus dem häuslichen Umfeld nicht notwendig.

6 Mit dem an die Mutter des Ast. gerichteten Bescheid vom 4. August 2016 lehnte die Ag. die beantragte Kostenübernahme für eine Einzelintensivbetreuung im SPZ A-Stadt unter Hinweis auf eine Prüfung und Beratung mit den sie beratenden Ärzten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab. Nach Einschätzung des SPZ (27. Juni 2016) sei eine ausreichende, ambulante Behandlung im SPZ nicht zielführend und erfolgversprechend. Eine Betreuung in einer Tageseinrichtung sei nicht Gegenstand des SGB V. Gegebenenfalls würde sich die – erneute – Vorstellung in einer kinderpsychiatrischen Abteilung empfehlen.

7 Hiergegen erhob die Mutter des Ast. mit Schreiben vom 16. August 2016 Widerspruch. Es würde sich bei der vorgesehenen Maßnahme nicht um eine Tageseinrichtung wie z.B. laut § 22a SGB VIII handeln. Die geplante Tagesbehandlung zu der über den gesamten Tagesablauf Einzel- und Familientherapien gehören würden, sei als Vorbereitung des Ast. auf einen Integrativplatz in einer Kindertageseinrichtung zu sehen, die er als Versicherter in einer gesetzlichen Krankenversicherung als Lebenswelt in Anspruch nehmen solle. In der intensiven Begleitung und engen und ständigen Einbeziehung der Familie würde sie Möglichkeiten zur positiven Entwicklung für sich und ihr Kind sehen.

8 Mit dem am 11. September 2016 beim Sozialgericht eingegangenen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt der Ast. die Verpflichtung der Ag., die beantragten Behandlungskosten gemäß §§ 2, 11 Abs. 1 Nr. 4 und 27 Abs. 1 SGB V für eine Einzelintensivbehandlung ab sofort, hilfsweise ab dem 1. Oktober 2016 für zunächst sechs Monate zu übernehmen. Zur Begründung wird geltend gemacht, dass der Ast. wegen krankhaften Verhaltensauffälligkeiten in einer Kindertagesstätte nicht betreuungsfähig sei, da er insbesondere durch sein aggressives Verhalten gegenüber anderen Kindern und auch gegenüber Erziehern eine nicht unerhebliche Gefahr darstellen würde. Diese Problematik sei bereits Anlass für eine mehr als dreimonatige stationäre Behandlung in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie XXX gewesen. Insoweit wird auf den o.g. Entlassungsbrief Bezug genommen. Danach sei der Ast. wegen einer festgestellten frühkindlichen Absence-Epilepsie in stationärer Behandlung in der Universitätsmedizin XXX gewesen. Vom 25. Juli 2013 bis zum 31. Juli 2015 sei der Ast. in der heilpädagogischen Frühförderstelle XXX behandelt worden. Auch in diesem Zeitraum habe er erhebliche Verhaltensauffälligkeiten in Form von plötzlichen Stimmungsschwankungen gezeigt. Auch im SPZ A-Stadt sei er wegen seiner Verhaltensauffälligkeiten vorstellig gewesen. Die in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie festgestellten Diagnosen seien betätigt worden. Insoweit wird auf den Arztbrief des SPZ A-Stadt vom 27. Januar 2016 Bezug genommen. Weiter wird unter Bezugnahme auf das Schreiben des SPZ an den überweisenden Arzt Dr. XXX vom 21. Juni 2016 vorgetragen, dass das SPZ nach mehreren Monaten der ambulanten Betreuung weiterhin u.a. eine Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert und festgestellt habe, dass eine längerfristige Betreuung in dem jetzigen Kindergarten nicht gewährleistet werden könne. Auch eine erneute stationäre Aufnahme in die Kinder- und Jugendpsychiatrie würde danach nicht sinnvoll erscheinen. Aus psychologischer Sicht werde die Behandlung in einer Tagesbetreuung mit pädagogischer und therapeutischer Begleitung und engem Kontakt zu den Eltern als sinnvolle Maßnahme vorgeschlagen. Der behandelnden Arzt Dr. XXX habe der Ag. mitgeteilt, dass er aus ärztlicher Sicht die vorgeschlagene Einzelintensivbehandlung derzeit als einzige geeignete Maßnahme vorschlagen würde, die eine Verschlimmerung der Krankheit verhüten bzw. die Krankheitsbeschwerden lindern würde. Im Rahmen der ambulanten Behandlung dürften alle Leistungen, die durch die Aufnahme in den EBM und mit einer Abrechnungsnummer versehen worden seien, als Behandlung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Die Erkrankungen des Ast. seien u.a. mit den EMB-Abrechnungsnummern 14.313 und den 23.ff. versehen worden und würden damit abrechenbaren Regelleistungen gemäß § 92 SGB V entsprechen. Auch würde keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der ambulanten Behandlung im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V vorliegen. Aus der dargestellten Sachlage sei deutlich erkennbar, warum er so schnell wie möglich die beantragte Hilfe erhalten müsse. Ein Abwarten auf eine Entscheidung in der Hauptsache sei ihm nicht zuzumuten, da durch eine länger andauernde Unterlassung der erforderlichen Behandlung Folgeschäden wahrscheinlich werden würden. Der Entwicklungsprozess eines Kindes sei von einer starken Dynamik und Schnelligkeit geprägt.

9 Die Ag beantragt, den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen, weil kein Anordnungsanspruch gegeben sei. Die gesetzliche Krankenversicherung sei zuständig bei einem Leistungsantrag zur interdisziplinären Frühförderung und Früherkennung in einem ermächtigten SPZ. In dem Leistungsantrag werde darauf verwiesen, dass eine ambulante Behandlung im SPZ nach dem bisherigen Behandlungsverlauf keinen ausreichenden Erfolg versprechen würde. Insofern sei eine außervertragliche ambulante Einzelintensivbehandlung im SPZ beantragt worden. Die Kindesmutter würde auf einen Platz in der Tagesbetreuung hoffen, in der eine teilstationäre und intensive Betreuung erfolgen könne. Im Ergebnis einer sozialmedizinischen Beurteilung durch den MDK sei festgestellt worden, dass eine ambulante Behandlung im SPZ nicht zielführend und erfolgversprechend sei. Empfohlen sei eine Vorstellung in einer kinderpsychiatrischen Abteilung. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V i.V.m. § 39 SGB V würde ein Anspruch auf eine Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung bestehen. Insofern sei die ärztliche Behandlung nicht abgelehnt worden, sondern nur der gewünschten außervertraglichen ambulanten Einzelintensivbehandlung im SPZ abweichend von einem Kollektivvertrag über die pauschale Vergütung nicht zugestimmt worden. Der Träger des SPZ würde schon länger planen, eine Tagesbehandlung als Einzelmaßnahme mit den Krankenkassen vertraglich abzuschließen. Auch die AOK Berlin würde die Auffassung vertreten, dass nach fachlicher Einschätzung es sich überwiegend um keine Leistungen des SGB V handeln würde. Im Falle des Ast. sei sie nur für die krankhaften Veränderungen im Rahmen des SGB V zuständig, jedoch nicht für die pädagogischen Leistungen im Rahmen einer Tagesbetreuung. Nach der empfohlenen kinderpsychiatrischen Vorstellung könnten mit dem Arzt weitere Behandlungs- und Förderschritte eingeleitet werden. Ggf. wäre das Jugendamt für weitere integrative Maßnahmen einzuschalten. Der beantragte Erlass einer einstweiligen Anordnung würde auch daran scheitern, dass kein Anordnungsgrund gegeben sei. Im Vordergrund würde das aggressive Verhalten des Ast. stehen, wodurch eine entsprechende Betreuung in einer Kindertagesstätte nicht möglich sei. Eine Betreuung in einer Tageseinrichtung sei nicht Gegenstand des SGB V. Eine ambulante ärztliche Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften könne jederzeit erfolgen und sei von ihr auch nicht abgelehnt worden.

10 Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Ag. beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

II.

11 Der zulässige Antrag ist unbegründet (näher unter 1.)). Der Ast. hat deshalb auch keinen Anspruch auf die Übernahme seiner notwendigen außergerichtlichen Kosten (näher unter 2.)). Die Gewährung von Prozesskostenhilfe unter Beiordnung des Rechtsanwalts B. kommt mangels hinreichender Erfolgsaussichten der Rechtsverfolgung nicht in Betracht (näher unter 3.)).

12 Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsanspruchs, d.h. des materiellen Anspruchs, für den Rechtsschutz begehrt wird, sowie das Vorliegen eines Anordnungsgrundes, d.h. die Unzumutbarkeit voraus, bei Abwägung aller betroffenen Interessen die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten; beide sind glaubhaft zu machen (§ 86 Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung - ZPO).

13 In gerichtlichen Eilverfahren begegnet es zwar grundsätzlich keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn sich die Fachgerichte bei der Beurteilung der Sach- und Rechtslage an den Erfolgsaussichten im Rahmen eines lediglich summarischen Verfahrens orientieren. Allerdings ist ihnen nach der ständigen Rechtsprechung des BVerfG in den Fällen, in denen es um existenziell bedeutsame Sozialleistungen geht, eine lediglich summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage verwehrt, sondern sie haben diese abschließend zu prüfen (vgl. Beschluss des BVerfG vom 29. November 2007 - 1 BvR 2496/07, zitiert nach juris, Rn. 16 m.w.N.). Für den Fall, dass dem Gericht eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich ist, so ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden, bei der die grundrechtlichen Belange des Antragstellers umfassend in die Abwägung einzustellen ist und sich die Gerichte schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen stellen müssen (BVerfG a.a.O.).

14 Unter Heranziehung der vorgenannten Maßgaben war der beantragte Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel der vorläufigen Verpflichtung der Ag. zur Übernahme der Kosten einer sog. Einzelintensivbehandlung im SPZ A-Stadt für zunächst sechs Monate abzulehnen. Dies beruht darauf, dass nach dem derzeitigen Sach- und Streitstand der Widerspruch des Ast. aufgrund des Fehlens eines Anordnungsanspruchs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Aussicht auf Erfolg hat und dem Ast. bei dieser Sachlage ein Abwarten des Hauptsacheverfahrens zuzumuten ist.

15 Gegenstand des derzeit noch offenen Vorverfahrens ist hier ein möglicher Anspruch des Ast. auf die Gewährung von Sachleistungen in Form der künftigen Übernahme der Behandlungskosten einer sog. Einzelintensivbehandlung im SPZ A-Stadt nach Abschluss eines hierauf gerichteten Vertrages mit dem Träger des SPZ A-Stadt. Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 SGG) ist mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Ast. gegen die Ag. keinen Anspruch auf die Gewährung der beantragten Leistungen hat. Dies beruht auf folgenden Erwägungen:

a)

16 In erster Linie wäre hier der gegen die Ag. gerichtete Anspruch an den Vorgaben der §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 6 i.V.m. § 43a SGB V zu messen. Es ist zu Recht zwischen den Beteiligten unstreitig, dass der Ast. auf dem neuropsychiatrischen Fachgebiet unter mehreren behandlungsbedürftigen Erkrankungen leidet. Er hat deshalb, was in dem vorliegenden Fall ebenfalls unstreitig ist, neben einem Anspruch auf ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung gemäß § 43a Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan zu erstellen.

17 Die sog. sozialpädiatrischen Leistungen zielen im Rahmen einer Komplexleistung darauf ab, multifunktionale Schädigungen oder Störungen in der körperlichen, geistig-seelischen bzw. sozialen Entwicklung von - insbesondere behinderten und von Behinderung bedrohten Kindern durch ihre Diagnostik zu erkennen (Früherkennung) und durch frühe Therapie zu verhindern, zu heilen oder in ihren Auswirkungen zu mildern (Frühförderung). Der durch § 43a Abs. 1 SGB V vermittelte Leistungsanspruch, welcher soweit erforderlich auch in ermächtigten sozialpädiatrischen Zentren im Sinne des § 119 Abs. 1 SGB V erbracht werden kann, ist jedoch auf „nicht ärztliche sozialpädiatrische Leistungen beschränkt, die final und funktional („um….zu“) der (Früh-)Diagnostik einer Krankheit und der Aufstellung eines Behandlungsplans beschränkt sind; d.h. andere Behandlungszwecke im Sinne des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V dürfen nicht verfolgt werden (Noftz in Hauck/Noftz, Gesamtkommentar Sozialgesetzbuch, SGB V, Stand Dezember 2009, § 43a Rn. 16; Brandts in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, SGB V, § 43a, Stand Dezember 2010, Rn. 15).

18 Die vom Ast. beanspruchte sog. „Einzelintensivbehandlung“ geht jedoch unter Berücksichtigung des Antragsschreibens des SPZ A-Stadt vom 27. Juni 2016 einschließlich der beigefügten Anlagen bei weitem über die Diagnostik und Aufstellung eines Behandlungsplans hinaus, so dass der geltend gemachte Anspruch bereits unter Berücksichtigung der in § 43a Abs. 1 SGB V enthaltenen Leistungsbeschränkung nicht begründet ist. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass jedenfalls nach dem von der Ag. im Verlauf des Verfahrens übersandten Konzepts des Vereins XXX für eine Tagesbehandlung als Einzelmaßnahme u.a. auch eine diagnostische Phase, in der eine Eingangsdiagnostik durch Ärzte und Psychologen erfolgen soll, und als Teil der sich anschließenden therapeutischen Phase der Entwurf eines individuellen Behandlungsplans als ein Teil der Tagesbehandlung enthalten ist. Denn zwischen den Beteiligten ist überhaupt nicht im Streit, dass der Ast. gegen die Ag. einen Anspruch auf Erstdiagnostik und Aufstellung eines individuellen Behandlungsplans im SPZ A-Stadt hat, welche nach den Vorgaben der auf der Grundlage von §§ 30, 32 SGB IX erlassenen Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder vom 24. Juni 2003 (BGBl. I S. 998 - Frühförderungsverordnung – FrühV) und der Landesrahmenempfehlung zur Umsetzung der Frühförderungsverordnung in M-V vom 1. Dezember 2010 erfolgt und entsprechend der ab 1. Januar 2013 abgeschlossenen Vereinbarung über die Leistungen und deren Vergütung gemäß §§ 119 und 120 SGB V des SPZ A-Stadt und der AOK Nordost, BKK-Landesverband NORDWEST, IKK Nord, Knappschaft, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau und dem Verband der Ersatzkassen e.V. vergütet wird.

b)

19 Der geltend gemachte Anspruch ist auch nicht unter Berücksichtigung der Regelung des § 43a Abs. 2 SGB V begründet, welche vorsieht, dass versicherte Kinder einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen haben, die unter ärztlicher Verantwortung in der ambulanten psychiatrischen Behandlung erbracht werden.

20 Insoweit ist zwar festzustellen, dass der in Absatz 2 geregelte Anspruch einerseits weiter geht als der in Abs. 1 geregelte Anspruch auf Frühdiagnostik und Aufstellung eines Behandlungsplanes, da er auch eine sozialpädiatrische Behandlung umfasst. Andererseits ist der durch Absatz 2 vermittelte Anspruch auf sozialpädiatrische Leistungen in Rahmen einer ambulanten psychiatrischen Behandlung beschränkt, d.h. er umfasst u.a. nicht die Gewährung einer heilpädagogischen Behandlung (Schnitzler in: Beck`scher Online-Kommentar Sozialrecht, 41. Edition, Stand 1. April 2016, § 43a Rn. 19). Voraussetzung ist also, dass sich das Kind in ambulanter psychiatrischer Behandlung befindet; d.h. die nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen müssen in die ärztlich-psychiatrische Behandlung integriert sein (Waßer in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 43a Rn. 22; Noftz, a.a.O., § 43a Rn. 25, 27). Unabhängig davon, dass aus den beigezogenen Verwaltungsakten nicht entnommen werden kann, dass der Ast. derzeit in ambulanter psychiatrischer Behandlung befindet, wird dies weder vom Ast. vorgetragen noch ist das Vorliegen dieser Tatsache aus dem vom Ast. vorgelegten Entlassberichten der Universität XXX, der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie XXX bzw. aus dem Befundbericht des behandelnden FA für Kinder- und Jugendmedizin Dr. XXX ersichtlich. Dem von dem Träger vorgelegten Konzept kann auch nicht entnommen werden, dass es sich bei der beantragten Tagesbehandlung konzeptionell um eine ambulante psychiatrische Behandlung mit anteilig sozialpädiatrischen Leistungen handelt. Hiergegen spricht nicht nur die Tatsache, dass in dem Team der Einsatz eines Arztes/Psychiaters auf die Diagnostik beschränkt zu sein scheint, sondern vor allem auch die von der Ag. zu Recht angeführte Einschätzung, dass im Rahmen der Tagesbehandlung wohl überwiegend Leistungen außerhalb des Leistungskataloges des SGB V zur Anwendung kommen sollen.

21 Dem auf der Grundlage von § 43a Abs. 2 SGB V geltend gemachten Anspruch auf die Gewährung von Sachleistungen in Form der vom SPZ Greifwald vorgesehenen Tagesbehandlung steht darüber hinaus entgegen, dass § 43a den Rechtsanspruch nur für ambulante Leistungen gewährt. Dies ergibt sich zwar nicht ausdrücklich aus dieser Norm, folgt aber aus der vorgenannten inhaltlichen Begrenzung und ihrer engen Beziehung zu § 119 Abs. 1 SGB V, aufgrund dessen sozialpädiatrische Zentren (nur) zur „ambulanten“ Behandlung ermächtigt werden dürfen (Noftz, a.a.O., § 43a Rn. 20; Schnitzler, a.a.O., § 43a Rn. 12; Brandts, a.a.O., Rn. 5). Ausweislich des von dem Verein vorgelegten Konzepts bzw. unter Berücksichtigung des Schreibens des SPZ A-Stadt vom 21. Juni 2016 an den behandelnden FA für Kinder- und Jugendmedizin Dr. XXX gerichteten Schreibens und des mit Schreiben vom 27. Juni 2016 durch den Vereinsvorsitzenden gestellten Antrages auf den Abschluss eines Vertrages zu einer längerfristigen Tagesbehandlung bestehen jedoch vorliegend keine Zweifel, dass die insoweit beanspruchten Behandlungsmaßnahmen über die sonst im SPZ geleistete ambulante Behandlung, die im Falle des Ast. angeblich nicht ausreichen sollen, hinausgehen und vor allem in einem teilstationären Setting erfolgen sollen.

22 Schließlich bestehen unter Berücksichtigung des derzeit bekannten medizinischen Sachverhaltes erheblich Zweifel an der Behauptung des Ast., dass es sich bei der beantragten Einzelintensivbehandlung um die derzeit als einzig geeignete Maßnahme handelt, die eine Verschlimmerung der Krankheit verhüten bzw. die Krankheitsbeschwerden lindern würden.

23 Diese Zweifel ergeben sich bereits daraus, dass seitens des SPZ bislang überhaupt noch kein individueller Förder- und Behandlungsplan aufgestellt worden ist. Insoweit bestimmt die bereits vorgenannten FrühV, dass vor der notwendigen Beantragung der in Aussicht genommenen Komplexleistung die SPZ „die nach dem individuellen Bedarf zur Förderung und Behandlung voraussichtlich erforderlichen Leistungen nach § 5 (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) und § 6 (Heilpädagogischen Leistungen) in Zusammenarbeit mit den Erziehungsberechtigten in einem interdisziplinär entwickelten Förder- und Behandlungsplan schriftlich zusammenstellen und diesen den beteiligten Rehabilitationsträgern nach Maßgabe des § 14 SGB IX zu Entscheidung vorlegen sollen (§ 7 Abs. 1 S. 1 FrühV). Auch § 5 Abs. 4 S. 2 der Landesrahmenempfehlung zur Umsetzung der Frühförderungsverordnung M-V bestimmt, dass in den Fällen, in denen nach interdisziplinärer Eingangsdiagnostik durch das SPZ die Behandlung und Förderung im Rahmen der Komplexleistung „Früherkennung/Frühförderung“ angezeigt ist, in Abstimmung mit den Bezugspersonen des Kindes ein Förder- und Behandlungsplan zu erstellen ist, welcher die in § 6 genannten Inhalte dokumentieren muss und gemäß § 5 Abs. 4 S. 3 Landesrahmenempfehlung (ebenso § 7 Abs. 1 S. 4 FrühV) von dem für den Patienten verantwortlichen Arzt zu unterzeichnen ist. Gemäß § 6 der Landesrahmenempfehlung sind folgende Bereiche zu dokumentieren:

24 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Diagnosestellung nach ICD 10 |

25 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Relevante anamnestische Daten |

26 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Wesentliche Befunde |

27 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Darstellung und Beurteilung der nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Förder- und Behandlungsangebote für das Kind unter Einbeziehung seiner Bezugspersonen mit Angaben von |

28 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Art |

29 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Wöchentliche Frequenz |

30 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Förder- und Behandlungszeitraum |

31 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Erforderliche Hilfen und Hilfsmittel |

32 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Behandlungs-/Förderort |

33 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Festlegung eines individuellen Gesamtziels sowie individueller fachspezifischer Förder- und Behandlungsziele |

34 | | | | | --- | --- | --- | | • | | Besonderheiten bei der Umsetzung des Förder- und Behandlungsplans (Anlage 3 bzw. 4) |

35 Diesen Anforderungen genügen weder der Bericht des SPZ A-Stadt vom 27. Januar 2016 an den behandelnden Kinderarzt Dr. XXX bzw. das Schreiben des Dr. XXX an die Ag. vom 22. Juli 2016 noch der an die Ag gerichtete Antrag des Vereinsvorsitzenden der XXX e.V. vom 27. Juni 2016. Unabhängig hiervon kann festgestellt werden, dass dem Bericht des SPZ A-Stadt vom 27. Januar 2016 über die einmalige Vorstellung am 20. August 2015 als Empfehlungen lediglich eine „kurzfristige Durchführung einer stationären Diagnostik/Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ueckermünde, der Beginn einer körper- und wahrnehmungsorientierten Ergotherapie 1x die Woche und eine Widervorstellung bei Bedarf nach Beendigung der stationären Behandlung entnommen werden kann. Auch der nur von einem Psychologischen Psychotherapeuten unterzeichnete Bericht des SPZ vom 21. Juni 2016 genügt auch nicht den in dem vorgenannten § 6 vorgeschriebenen Dokumentationsanforderungen. Dieser enthält im Wesentlichen eine – von dem Unterzeichner nicht näher reflektierte – Wiedergabe von Bewertungen der Kindesmutter, die z.B. auch in einem gewissen Widerspruch zu der vorliegenden Kurzeinschätzung der Kindertagesstätte XXX vom 3. Juni 2016 stehen. Dieser Kurzeinschätzung der Kindertageseinrichtung ist nämlich gerade nicht zu entnehmen, dass eine weitere Betreuung des Ast. in der dortigen Einrichtung nicht mehr in Frage kommt. Vielmehr wird dort verdeutlich, dass dringend eine psychologische Betreuung des Ast. empfohlen wird und das eine weitere Betreuung des Ast. in der dortigen Einrichtung „als integratives Kind“ möglich ist. Die Annahme in dem Bericht des SPZ vom 21. Juni 2016 an den behandelnden Arzt Dr. XXX, dass langfristig die Betreuung des Ast. in seinem jetzigen Kindergarten anscheinend nicht gewährleistet sei, ist daher nicht zutreffend. Ebenso wird die dortige Annahme, eine erneute stationäre Aufnahme in der Kinder- und Jugendpsychiatrie würde nicht sinnvoll erscheinen, nicht näher begründet. Sie steht auch im Widerspruch zu der ausführlichen Verlaufsbeschreibung und Empfehlungen auf den Seiten 6 und 7 des Entlassberichts der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie XXX vom 12. Januar 2016. Dort wird nämlich neben dem aus heilpädagogischer Sicht regelmäßigen Besuch der integrativen Kindertagesstätte sowie eine anregungsreiche Lernumgebung in der Häuslichkeit eine Verlaufsdiagnostik in ca. einem Jahr als sinnvoll und für die Herausstellung von Kompetenzentwicklungen bzw. für das Aufzeigen möglicher weitere Fördermaßnahmen als notwendig erachtet. Gerade unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen bestehen erhebliche Zweifel an der gemäß §§ 2 Abs. 1 S. 3, 12 SGB V vorzuliegenden medizinischen Erforderlichkeit der beanspruchten Maßnahmen.

c)

36 Der geltend gemachte Anspruch rechtfertigt sich auch nicht unter Heranziehung der Regelung des § 30 Abs. 1 und 2 SGB IX. Dort ist in Satz 1 des Absatzes 1 geregelt, dass die medizinischen Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder nach § 26 Abs. 2 Nr. 2 auch

37 1. die medizinischen Leistungen der mit dieser Zielsetzung fachübergreifend arbeitenden Dienste und Einrichtungen,

38 2. nichtärztliche sozialpädiatrische, psychologische, heilpädagogische, psychosoziale Leistungen und die Beratung der Erziehungsberechtigten, auch in fachübergreifend arbeitenden Diensten und Einrichtungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine drohende oder bereits eingetretene Behinderung zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen individuellen Behandlungsplan aufzustellen

39 umfassen und die Leistungen nach Satz 1 als Komplexleistung in Verbindung mit heilpädagogischen Leistungen (§ 56) erbracht werden (Absatz 1 S. 2). Nach Absatz 2 umfassen Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder des Weiteren nichtärztliche therapeutische, psychologische, heilpädagogische, sonderpädagogische, psychosoziale Leistungen und die Beratung der Erziehungsberechtigten durch interdisziplinäre Frühförderstellen, wenn sie erforderlich sind, um eine drohende oder bereits eingetretene Behinderung zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen oder die Behinderung durch gezielte Förder- und Behandlungsmaßnahmen auszugleichen oder zu mildern.

40 Die Ag. ist im Außenverhältnis zum Ast. gemäß § 14 Abs. 1 SGB IX für den von dem Ast. gestellten Antrag auf die Gewährung der besonderen Einzelintensivleistungen umfassend ohne Beschränkung auf die für sie geltenden Regelungen des SGB V, welche unter a) und b) dargestellt worden, zuständig, weil sie diesen Antrag nicht binnen 2 Wochen an einen anderen hierfür zuständigen Rehabilitationsträger, hier ggf. an den Sozialhilfeträger weitergeleitet hat. Denn die Leistungen nach § 30 SGB IX i.V.m. der FrühV sind eine spezielle Ausformung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Insoweit kommt es auch nicht darauf an, dass durch die Regelungen in § 30 SGB IX die Leistungsverpflichtung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erweitert bzw. die Träger der Jugendhilfe und der Sozialhilfe grundsätzlich nicht von ihrer Verpflichtung zur Kostentragung entbunden werden (ausführlich hierzu LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. September 2006 – L 1 KR 65/14 = Breith 2007, 797 – 754, Leitsatz 2 bzw. Rn. 26 ff, zitiert nach juris; vgl. auch Masuch in: Hauck/Noftz, Gesamtkommentar Sozialgesetzbuch, SGB IX, Stand Mai 2010, § 30 Rn. 21). Die Ag. ist im Übrigen gemäß §§ 5 Nr. 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX zuständiger Rehabilitationsträger für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 26 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 SGB IX in Form der Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder, welche in der vorgenannten Regelung des § 30 SGB IX näher konkretisiert wird. In § 8 Abs. 2 der bereits vorgenannten FrühV wird schließlich bestimmt, dass der für die Leistungen nach § 5 (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) zuständige Rehabilitationsträger (d.h. hier die Ag.) über die Komplexleistungen sozialpädiatrischer Zentren entscheidet, welche gemäß § 8 Abs. 3 für den Fall, dass die Ag. im Rahmen der Komplexleistung Leistungen für die anderen Rehabilitationsträger erbringt, für die diese zuständig sind, einen Anspruch auf Erstattung hat. Im Übrigen regelt § 9 FrühV eine Aufteilung der Kosten der Komplexleistung.

41 Ebenso wie bereits unter a) festgestellt, lässt sich der geltend gemachte Anspruch des Ast. nicht unter die Regelung des § 30 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB IX subsumieren, weil diese ebenso lediglich einen Anspruch auf eine Diagnostik und Aufstellung eines Behandlungsplans statuieren. Dies ist jedoch zwischen den Beteiligten nicht im Streit. Unabhängig von der hier offen gelassenen Frage, ob die im Rahmen der beanspruchten Einzelintensivbehandlung beanspruchten Leistungen sich unter den in § 30 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1 S. 2 SGB IX aufgezählten Maßnahmenkatalog subsumieren lassen, stehen dem geltend gemachten Anspruch die gleichen Erwägungen entgegen, welche bereits b) genannt worden sind. Es fehlt hier ebenso an der Vorlage eines ausreichenden Förder- und Behandlungsplan im Sinne des § 6 der Landesrahmenempfehlung. Es bestehen derzeit erhebliche Zweifel an der medizinischen Erforderlichkeit der beanspruchten Maßnahme und es fehlt hier an der Ermächtigung des SPZ Greifswalds zu Erbringung von teilstationären sozialpädiatrischen Behandlungsmaßnahmen, denn gemäß § 119 Abs. 1 S. 1 SGB V kommt (nur) eine Ermächtigung „zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern“ in Betracht.

42 Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Die Statthaftigkeit des Rechtsmittels der Beschwerde beruht auf § 172 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 Nr. 1 SGG und berücksichtigt, dass der Gegenstand der Hauptsache gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 SGG keiner Zulassung des Rechtsmittels der Berufung bedürfte.

43 Die Ablehnung des Prozesskostenhilfeantrages unter Beiordnung des Rechtsanwalts B. beruht auf § 73a Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 114 ff Zivilprozessordnung (ZPO) und berücksichtigt, dass die Rechtsverfolgung unter Verweis auf die vorgenannten Feststellungen unter 1. von Anfang keine hinreichende Aussicht auf Erfolg hatte.