SG Gießen 7. Kammer — S 7 KR 135/22 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2023-02-01

Aktenzeichen: S 7 KR 135/22

ECLI: ECLI:DE:SGGIESS:2023:0201.S7KR135.22.00

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Tenor

1. Die Klagen werden abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Im Streit steht die Kostenübernahme für eine kombinierte Behandlung des Klägers mit Osteopathie und Akupunktur einschließlich der anfallenden Fahrkosten.

Der 1939 geborene Kläger erhält seit dem 11.11.2019 Leistungen nach dem Pflegegrad 3 (Bescheid vom 03.09.2020). Seit dem 19.03.2021 ist ein GdB von 90 festgestellt mit den Merkzeichen G und B (Bescheid vom 30.08.2021).

Bei dem Kläger liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, Hypogonadismus, Hypotonie, Hypothyreose, Pankreas- und Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörung, chronische Obstipation, Laktoseintoleranz, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Anämie, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom). Er unterzieht sich wegen wiederholter Erschöpfungszustände seit Jahren stationären Behandlungen in der C.-Klinik von E.; ambulant nimmt er diverse Präparate zwecks Behandlung von Nährstoffmängeln ein, die von der privatärztlichen Praxis (vgl. dazu S 7 KR 921/19) Dres. L./N. verordnet werden. Im Mai 2013 diagnostizierte Dr. M., Privatklinik Medical Resort R., eine „Mitochondriopathie, genetisch bedingtes ausgeprägtes physisches Erschöpfungssyndrom mit Muskelschwäche“. Ein fachneurologisches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. F. vom 10.01.2017 (S 7 KR 38/14) ergab, dass die Diagnose einer mitochondrialen Erkrankung weder gesichert sei noch ausgeschlossen werden könne. Das Hessische Landessozialgericht (LSG) holte im Verfahren L 1 KR 42/20 bei Prof. Dr. H. ein neurologisches Gutachten nach Aktenlage vom 02.02.2021 ein, das die Einschätzung von Prof. Dr. F. bestätigt. Darüber hinaus geht es um die Frage der erforderlichen Behandlung, wenn man das Vorliegen einer mitochondrialen Erkrankung im Falle des Klägers unterstellt. Der Kläger hätte dann in gewissen Abständen Anspruch auf eine stationäre Rehabilitation mit neurologischer Behandlung und intensiver physiotherapeutischer Beübung. Indiziert sein können zudem Coenzym Q10, Alpha-Liponsäure, Dichloracetat, bestimmte Vitamine (B1, B2, B3, B6, B9, E), Succinat und Pyruvat, Kreatin und L-Carnitin, sofern ein nachgewiesener Mangel besteht.

Am 25.09.2021 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine kombinierte Behandlung mit Osteopathie und Akupunktur bei Dr. S. in A-Stadt einschließlich der anfallenden Fahrkosten. Zweck der Behandlung sei eine Senkung seines erhöhten Augendrucks, für den nach Angaben seiner Augenärztin Dr. K. keine stärkeren Mittel mehr zur Verfügung stünden. Dadurch solle der vollständige Verlust seiner bereits stark eingeschränkten Sehfähigkeit hinausgezögert werden.

Zu S 7 KR 135/22

Mit Bescheid vom 03.11.2021 teilte die Beklagte mit, dass sie ihrer Satzung gemäß für osteopathische Behandlungen 80 Prozent des Rechnungsbetrages, maximal aber 30,00 € pro Behandlung und maximal 150,00 € pro Kalenderjahr erstatte, wenn die Behandlung von einem Arzt oder mit einer ärztlichen Bescheinigung von einem Physiotherapeuten ausgeführt werde. Dieser müsse eine abgeschlossene Osteopathieausbildung nachweisen können und zum Beitritt in einen Verband der Osteopathie berechtigt sein. Akupunkturbehandlungen seien nur Kassenleistung bei chronischen Schmerzen im Lendenwirbelbereich oder bei Gonarthrose. Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.12.2021 zurück. Ergänzend führte sie aus, Dr. S. erfülle die Leistungsvoraussetzungen für die Erbringung der Behandlung nicht, weil sie in der privatrechtlichen Gemeinschaftspraxis Dres. L./N. tätig sei. Davon unabhängig bestehe bei den genannten Diagnosen kein Anspruch auf Übernahme von Kosten für Akupunktur. Eine Fallkonstellation, die die Inanspruchnahme einer außervertraglichen Therapie erlaube, sei nicht ersichtlich.

Der Kläger hat am 03.01.2022 Klage erhoben.

Zu S 7 KR 146/22

Mit Bescheid vom 29.11.2021 lehnte die Beklagte den Antrag auf Fahrkostenübernahme ab mit der Begründung, es fehle an einer ärztlichen Verordnung der Beförderung. Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 05.01.2022 zurück. Ergänzend führte sie aus, dass eine Fahrkostenübernahme auch deshalb ausscheide, weil schon kein Anspruch auf die kombinierte Behandlung mit Osteopathie und Akupunktur bei Dr. S. bestehe.

Der Kläger hat am 13.01.2022 Klage erhoben.

Der Kläger macht in beiden Verfahren geltend, er erhalte wegen seines Glaukoms die Medikamente Simbrinza und Bimatoprost. Eine ausreichende Senkung könne dennoch nicht erreicht werden. Betablocker-Augentropfen seien nach Aussage seiner Augenärztin wegen seiner Herzerkrankung kontraindiziert. Eine an sich notwendige Katarakt-Operation, die ebenfalls zur Senkung des Augendrucks beitragen könne, sei nicht möglich, da die Beklagte die hierzu notwendige flankierende Behandlung in der C.-Klinik von E. ablehne (vgl. dazu auch S 7 KR 384/20). Daher sei die beantragte Therapie geboten, um seine Restsehfähigkeit möglichst lange zu erhalten.

Die Kammer hat im Verfahren S 7 KR 135/22 Befundberichte bei Dr. K. (Augenärztin) und Dr. S. angefordert. Nach dem Bericht von Dr. K. vom 25.03.2022 leidet der Kläger an einer zunehmenden Verschlechterung des Sehvermögens durch eine beidseitig fortschreitende Linsentrübung. Indiziert ist eine medikamentöse Augendrucksenkung mit Simbrinza und Bimatoprost. Empfohlen wird zudem eine stationäre Kataraktoperation zur Besserung des Sehvermögens; ob dies angesichts der Mitochondriopathie auch ambulant möglich sei, liege nicht in der Beurteilung des Augenarztes. Eine Kataraktoperation verbessere das Restsehvermögen und beeinflusse ggf. auch den Augendruck positiv. Ein Aufschieben der Operation könne durch die zunehmende Linsenverdickung einen weiteren Anstieg des Augendrucks verursachen mit der Folge weiterer Sehnervschädigungen und der Zunahme der irreversiblen Gesichtsfeldschädigung. Der Kläger hat hierauf vorgetragen, der von ihm im Jahr 2019 konsultierte Augenarzt Dr. J. habe von einer Kataraktoperation abgeraten, weil die Ursache des schlechten Sehens der operativ nicht behebbare Sehnervdefekt sei. Im Übrigen verfüge Dr. L. als Inhaberin der Praxis, in der auch Dr. S. tätig sei, über eine Kassenzulassung.

Der Kläger beantragt (sinngemäß, vgl. Bl. 2 der Gerichtsakte),

den Bescheid der Beklagten vom 03.11.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.12.2021 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.11.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.01.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger eine kombinierte Behandlung mit Osteopathie und Akupunktur bei Dr. S. nebst Fahrkosten – hilfsweise eine mobile Bildschirmlupe, unter die man ganze Buchseiten legen kann – zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist auf die angegriffenen Bescheide.

Mit Schreiben vom 25.08.2022 hat das Gericht die Beteiligten mit einer Frist von fünf Wochen zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Das Schreiben ist der Beklagten am 05.09.2022, dem Kläger am 07.09.2022 zugegangen. Der Kläger hat geäußert, er halte den Rechtsstreit nicht für entscheidungsreif. Es seien weitere Ermittlungen wegen der mitochondrialen Erkrankung erforderlich. Es handele sich hierbei um eine internistische Erkrankung, während die vorliegenden Gutachten aus dem neurologischen Fachbereich stammten.

Mit Beschluss vom 01.02.2023 hat das Gericht die Verfahren S 7 KR 135/22 und S 7 KR 146/22 unter dem o.g. Aktenzeichen verbunden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gerichtsakten in diesem und in den Verfahren S 7 KR 38/14, S 7 KR 921/19 und S 7 KR 384/20 sowie des im Verfahren L 1 KR 42/20 eingeholten Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. med. H. Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Das Gericht konnte nach § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Sein diesbezügliches Ermessen hat das Gericht nach Anhörung der Beteiligten unter Fristsetzung von fünf Wochen zugunsten einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid ausgeübt.

Die bezüglich des Hauptantrages zulässige Klage ist unbegründet.

Die angegriffenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung einer kombinierten Behandlung mit Osteopathie und Akupunktur bei Dr. S. nebst Fahrkosten.

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (§ 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V). Welche Leistungen im Sinne von § 2 Abs. 3 Satz 1 SGB V zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Ambulante Behandlungsmethoden bedürfen der positiven Anerkennung durch den GBA.

Akupunktur ist lediglich Kassenleistung bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder bei Kniegelenksarthrose, wenn die Schmerzen seit mindestens sechs Monaten bestehen. Da der Kläger Akupunktur zur Verringerung des Augendrucks erhalten möchte, ist dies keine Leistung der Krankenkasse. Osteopathische Behandlungen sind dagegen unabhängig vom konkreten Anwendungsbereich kein Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen.

Die Krankenkasse kann jedoch in ihrer Satzung zusätzliche, vom GBA nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität vorsehen, u.a. im Bereich von Heilmitteln (§ 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V).

Leistungen für Akupunkturbehandlungen sieht die Satzung der Beklagten nicht vor. Der Kläger kann solche Leistungen dementsprechend auch nicht zur Behandlung einer Augenerkrankung beanspruchen. Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistungen von einem Vertragsarzt oder privatärztlich erbracht werden.

Gemäß § 57k Abs. 1 Satz 1 ihrer Satzung (Stand: 01.01.2022) erstattet die Beklagte die Kosten für die Inanspruchnahme von Osteopathie, soweit die Behandlung dazu dient, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die Behandlung nicht vom GBA ausgeschlossen ist. Erstattet werden nach Vorlage der ärztlichen Bescheinigung und Rechnung bis zu 150,00 € pro Kalenderjahr (§ 57k Abs. 1 Satz 2 1. Halbsatz der Satzung). In diesem Rahmen werden 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 30,00 € je osteopathischer Behandlung erstattet (§ 57k Abs. 2 Satz 1 der Satzung). Der Anspruch setzt voraus, dass die Leistung durch einen zur qualitätsgesicherten Leistungserbringung berechtigten Vertragsarzt oder auf ärztliche Verordnung durch einen Physiotherapeuten, der die Zulassungsvoraussetzungen nach § 124 Abs. 1 SGB V erfüllt, oder nach § 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Arzt oder Physiotherapeuten erbracht wird, der eine osteopathische Ausbildung erfolgreichen absolviert hat und Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen ist oder aufgrund der abgeschlossenen Ausbildung zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtigt wäre (vgl. § 57k Abs. 2 Satz 1 der Satzung).

Der Anspruch aus § 57k Abs. 1 und 2 der Satzung richtet sich lediglich auf Kostenerstattung, aber nicht auf die vom Kläger begehrte Gewährung der Therapie als Sachleistung. Kostenerstattung für eine bereits durchgeführte osteopathische Behandlung bei Dr. S. hat der Kläger allerdings bisher nicht bei der Beklagten beantragt. Sofern Dr. S. nicht über eine kassenärztliche Zulassung verfügt, wäre eine entsprechende Kostenerstattung allerdings ausgeschlossen, weil die Leistung gemäß 57k Abs. 2 Satz 1 der Satzung durch einen „berechtigten Vertragsarzt“ erbracht werden muss.

Ein Anspruch auf eine kombinierte Behandlung mit Osteopathie und Akupunktur erwächst dem Kläger auch nicht aus § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V.

Das Vorliegen der Schwere einer Erkrankung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V erfordert in zeitlicher Hinsicht eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik, wie sie für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist. Das bedeutet, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich der voraussichtlich nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird (BSG, Beschluss vom 27.10.2020 – B 3 KR 18/20 B –, juris, Rn. 11 m.w.N.). Dem folgend müsste im Falle des Klägers innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit mit einer Erblindung zu rechnen sein, damit sich der Kläger auf eine Leistung außerhalb des Leistungskatalogs berufen darf. Dies ist jedoch aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich. Dr. K. hat im Befundbericht vom 25.03.2022 ausgeführt, dass ein Aufschieben der Operation durch die zunehmende Linsenverdickung einen weiteren Anstieg des Augendrucks verursachen kann mit der Folge weiterer Sehnervschädigungen und der Zunahme der irreversiblen Gesichtsfeldschädigung. Von einer in absehbarer Zeit eintretenden vollständigen Erblindung ist dagegen nicht die Rede.

Unabhängig davon scheitert ein Anspruch des Klägers auf eine kombinierte Behandlung mit Osteopathie und Akupunktur auch daran, dass mit einer Kataraktoperation eine vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasste Leistung zur Verfügung steht. Die diesbezügliche Einschätzung von Dr. K. beruht auf aktuellen Untersuchungen. Aus Sicht der Kammer besteht kein Anlass, auf die aus dem Jahr 2019 stammende Einschätzung von Dr. J. zurückzugreifen.

Soweit eine solche Kataraktoperation nach Auffassung des Klägers zwingend in einen Aufenthalt in der C.-Klinik von E. eingebettet werden müsste, weil eine mitochondriale Erkrankung seine Entgiftungskapazität in Bezug auf Betäubungsmittel herabsetzt, führt dies nicht zu einer anderen Bewertung. Die Kammer hatte im Verfahren S 7 KR 384/20 einen Anspruch des Klägers auf eine die Kataraktoperation flankierende Behandlung in der C.-Klinik von E. abgelehnt, weil sie eine mitochondriale Erkrankung des Klägers nicht als erwiesen angesehen hat. Auf die dortigen Ausführungen wird Bezug genommen.

Zur Überzeugung der Kammer steht auch weiterhin aufgrund des Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. F. vom 10.01.2017 fest, dass die Diagnose einer mitochondrialen Erkrankung nicht gesichert ist. Prof. Dr. med. H. hat dies in seinem Sachverständigengutachten ausdrücklich bestätigt. Mangels abgeschlossener Diagnostik in Bezug auf die mitochondriale Erkrankung kann die Notwendigkeit die Kataraktoperation begleitender Maßnahmen nicht hergeleitet werden. Dies geht zu Lasten des Klägers, dem es obliegt, zunächst die nach allgemein anerkanntem Stand der Wissenschaft erforderlichen Untersuchungen zur Feststellung von Mitochondriopathie durchführen zu lassen. Selbst wenn man eine mitchondriale Erkrankung hypothetisch unterstellt, bestünde dem Gutachten von Prof. Dr. H. folgend nur in gewissen zeitlichen Abständen ein Anspruch auf stationäre Rehabilitation in einer geeigneten Rehabilitationseinrichtung. Der Sachverständige hat deutlich gemacht, dass die bei dem Kläger vorliegenden Defizite vor allem neurologische Behandlung und intensive physiotherapeutische Beübung erfordern, wie sie in der C.-Klinik von E. jedoch nicht (ausreichend) erfolgten. Indiziert sein können bei einer Mitochondriopathie zudem Coenzym Q10, Alpha-Liponsäure, Dichloracetat, bestimmte Vitamine (B1, B2, B3, B6, B9, E), Succinat und Pyruvat, Kreatin und L-Carnitin, sofern ein nachgewiesener Mangel besteht. Für die Dauer des Mangels ist eine kontinuierliche Einnahme (ggf. mehrfach täglich) und nicht nur die intervallweise Gabe erforderlich. Dies kann während einer stationären Behandlung nicht geleistet werden.

Zur Überzeugung der Kammer greift auch der Einwand des Klägers nicht, dass es sich bei der Mitochondriopathie um eine Stoffwechselstörung und somit um eine internistische Erkrankung handele, während Prof. Dr. F. und Prof. Dr. H. die Krankheit vom nicht einschlägigen neurologischen Standpunkt betrachtet hätten. Prof. Dr. med. F. hat sich bei ihren Ausführungen auf die AWMF-S1-Leitlinie „Mitochondriale Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bezogen. Dort werden die biologischen, histologischen und genetischen Grundlagen (Kap. 2.2) und der multisystemische Charakter der Erkrankungen (Kap. 1) erläutert. Gemeinsames Kennzeichen der Erkrankungen sind demnach Störungen im Bereich mitochondrial lokalisierter Stoffwechselwege, die sich häufig mit einer neurologischen Symptomatik präsentieren (Kap. 2.1). Dies ist genau das Krankheitsbild, das der Kläger beschreibt. Es besteht daher keine Notwendigkeit, den Sachverhalt speziell internistisch zu beurteilen.

Da bereits kein Anspruch auf die begehrte (Haupt-)Leistung besteht, scheidet ein Anspruch auf Fahrkostenerstattung ebenfalls aus. Dies ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Hiernach übernimmt die Krankenkasse Fahrkosten nur, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Dessen ungeachtet begründen ambulante Satzungsleistungen i.S.v. § 57k der Satzung der Beklagten generell keinen Anspruch auf Fahrkostenübernahme, weil es sich nicht – wie erforderlich – um eine gesetzlich vorgesehene Hauptleistung (vgl. Waßer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 60 SGB V (Stand: 03.01.2022), Rn. 40) handelt.

Bezüglich des auf die Gewährung einer mobilen Bildschirmlupe gerichteten Hilfsantrags ist die Klage bereits unzulässig.

Denn nach § 78 SGG muss einem Begehren auf Erlass eines bestimmten Verwaltungsaktes (hier: Gewährung einer mobilen Bildschirmlupe) ein Vorverfahren vorangegangen sein. Dies ist jedoch nicht der Fall. Es bleibt dem Kläger unbenommen, einen entsprechenden Antrag bei der Beklagten zu stellen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gegen die Entscheidung steht dem Kläger die Berufung offen (§§ 143, 144 Abs. 1 SGG).

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