Hessisches Landessozialgericht 6. Senat — L 6 P 10/25 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-06-22

Aktenzeichen: L 6 P 10/25

ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2026:0622.L6P10.25.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 39 SGB XI, § 35 SGB XI, § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB X

Leitsatz

Für Ansprüche auf Kostenerstattung im Rahmen der Verhinderungspflege nach dem SGB XI gilt grundsätzlich, dass der Berechtigte in Vorleistung geht und nachfolgend eine Erstattung erhält. Verstirbt der zu Pflegende vor der Abrechnung der ausgelegten Kosten – wie hier –, besteht für Erben kein Anspruch auf Kostenerstattung.

Soweit der Anspruch mit der Erteilung einer Zusicherung begründet wird, setzt diese nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB X voraus, dass die zuständige Behörde eine schriftliche Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen, erteilt hat.

Verfahrensgang

vorgehend SG Kassel, 4. März 2025, S 8 P 66/23 , Gerichtsbescheid

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kassel vom 4. März 2025 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt als Rechtsnachfolgerin von der Beklagten die Gewährung von Verhinderungspflege für die Jahre 2020, 2021 und 2022.

Die Mutter der Klägerin, Frau B. (geb. 1946), war bis zu ihrem Tod am XX.XX.2022 bei der Beklagten pflegeversichert. Zuletzt bezog sie Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 5.

Im Oktober 2022 gingen bei der Beklagten Anträge auf Kostenerstattung bei Verhinderung einer Pflegeperson für die Zeit vom 1. Januar 2020 bis 31. Dezember 2020 und vom 1. Januar 2021 bis 31. Dezember 2021 ein. In den Anträgen wurde angegeben, dass der Ehemann der Klägerin, Herr C. A., in den beantragten Zeiten die Verhinderungspflege tageweise bei seiner Schwiegermutter durchgeführt habe, da die Klägerin als Pflegeperson aus sonstigen Gründen, wegen Erholungsurlaub und Krankheit an der Durchführung der Pflege ihrer Mutter verhindert gewesen sei. Weiterhin war auf den Anträgen mit Unterschrift bestätigt worden, dass die für die Verhinderungspflege 1.650,00 Euro für 2020 bisher nicht an die Ersatzpflegekraft ausbezahlt worden sei, es werde daher um Erstattung auf das Konto der Ersatzpflegekraft gebeten. Im Antrag von 2021 – mit dem eine Verhinderungspflege in Höhe von 1.600,00 Euro beantragt wird – werden keine Angaben gemacht, ob die Gelder an die Ersatzpflegekraft ausbezahlt worden seien.

Mit Bescheid vom 24. Oktober 2022, welcher an die Klägerin adressiert war, lehnte die Beklagte die Anträge auf Erstattung bei Verhinderung einer Pflegeperson ab, da die Anträge außerhalb der gesetzlichen Antragsfrist gestellt worden seien.

Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin mit Schreiben vom 18. November 2022 Widerspruch. Unter anderem führte die Klägerin aus, ihr sei nie erklärt worden, dass sie Ansprüche auf die Leistung für Verhinderungspflege habe.

Es wurde - während des Widerspruchverfahrens - noch ein Antrag auf Erstattung von tageweiser Verhinderungspflege für den Zeitraum vom 1. Januar 2022 bis 23. Juni 2022 in Höhe von 1.600,00 Euro gegenüber der Beklagten geltend gemacht.

Auch hier war angegeben, dass der Gesamtbetrag bisher nicht an den Ehemann der Klägerin als Ersatzpflegekraft ausbezahlt worden sei und direkt auf dessen Konto erfolgen solle. Dieser Antrag wurde mit Bescheid vom 7. Januar 2023 – adressiert an den Ehemann der Kläger – abgelehnt, wogegen die Klägerin mit Schreiben vom 18. Januar 2023 Widerspruch erhob. Sie begründete den Widerspruch damit, dass sie den Antrag innerhalb von 12 Monaten nach dem Tod ihrer Mutter gestellt habe und die Ersatzperson eine Bezahlung für ihre Leistung fordere.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2023 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin als unbegründet zurück. Es wurde ausgeführt, dass der Anspruch auf häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson in § 39 Sozialgesetzbuch - Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) geregelt werde. Nach dieser Vorschrift übernehme die Beklagte die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens 6 Wochen im Kalenderjahr, wenn die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert sei. Voraussetzung sei, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt habe. Für eine Ersatzpflegekraft könne die Pflegekasse im Einzelfall bis zu 1.612,- Euro im Kalenderjahr übernehmen, wenn die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt werde, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert seien und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebten. Darüber hinaus könne bis zu 50% des Leistungsbetrages für Kurzzeitpflege (das seien bis zu 806,- Euro) zusätzlich für Verhinderungspflege ausgegeben werden, also maximal 2.418,- Euro. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag werde auf den Leistungsbezug für eine Kurzzeitpflege angerechnet (§ 39 Abs. 2 SGB XI). Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert seien oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebten, dürften die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Werde die Ersatzpflege von den in Satz 1 genannten Personen erwerbsmäßig ausgeübt, könnten sich die Aufwendungen der Pflegekasse abweichend von Satz 1 auf den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 belaufen; Absatz 2 finde Anwendung. Bei Bezug der Leistungen in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert seien oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebten, könnten von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden seien, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 3 dürften zusammen den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 nicht übersteigen; Absatz 2 findet Anwendung (39 Abs. 3 SGB XI),

Der Anspruch auf Leistungen erlösche mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt sei. § 19 Absatz 1 a des Fünften Buches gelte entsprechend. Ende die Mitgliedschaft durch Tod, würden Ansprüche auf Kostenerstattung nach dem Elften Buch abweichend von § 59 des Ersten Buches nicht erlöschen, wenn sie innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Berechtigten geltend gemacht würden (§ 35 Satz 3 SGB XI).

Laut dem vorliegenden Antragsunterlagen seien die Anträge auf Erstattung für Verhinderungspflege zwar innerhalb von 12 Monaten nach dem Tod der Mutter der Klägerin gestellt worden. Es bleibe jedoch festzustellen, dass eine Erstattung der beantragten Verhinderungspflege für die Jahre 2020, 2021 und 2022 weiterhin nicht erfolgen könne. Dies vor dem rechtlichen Hintergrund, dass § 35 Satz 3 SGB XI eine Abweichung zu dem Ausschluss nach Rechtsnachfolge gem. § 59 SGB I normiere. Dieser bestimme, dass Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen mit dem Tod des Berechtigten erlöschen, Ansprüche auf Geldleistungen nur dann, wenn sie im Zeitpunkt des Todes des Berechtigten weder festgestellt seien noch ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig sei. Satz 3 berücksichtige, dass der Berechtigte nach der Konzeption des SGB XI häufig in Vorleistung gehe und nachfolgend eine Kostenerstattung erhalte. Um zu vermeiden, dass für den Erben kein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe, wenn der zu Pflegende vor der Abrechnung der ausgelegten Kosten versterbe, werde eine zeitlich auf zwölf Monate befristete Möglichkeit geschaffen, dass nach dem Versterben Aufwendungen für Kostenerstattungsansprüche geltend gemacht würden (vgl. BT-Drs. 19/30560, 61). Hinsichtlich der Kostenerstattungsansprüche werde damit von der Konnexität zwischen Mitgliedschaft und Leistung abgewichen und damit ein über den Tod hinausgehend zu realisierender Leistungsanspruch geschaffen (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung; Werkstand: 117. EL, Dezember 2022).

Danach sei es erforderlich, dass der vereinbarte Geldbetrag für die Verhinderungspflege bereits zu Lebzeiten der Versicherten an die Ersatzpflegekraft ausbezahlt worden sei, damit überhaupt ein Kostenerstattungsanspruch bestehen könne. Grundsätzlich gelte, dass Versicherte in Vorleistung gingen und nachfolgend eine Erstattung ihrer verauslagten Kosten beantragten. Aus den eingereichten Antragsunterlagen für Verhinderungspflege, betreffend die Jahre 2020, 2021 und 2022, gehe jedoch eindeutig hervor, dass die vereinbarten Gesamtbeträge nicht zu Lebzeiten von der Versicherten an den Ehemann der Klägerin, Herrn C. A., ausbezahlt worden seien. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe daher nicht.

Die Klägerin hat am 2. August 2023 Klage beim Sozialgericht Kassel erhoben.

Die Klägerin hat im erstinstanzlichen Verfahren ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt.

Sie hat beantragt, die Bescheide der Beklagte vom 24. Oktober 2022 und 7. Januar 2023 in der Fassung des Widerspruchbescheides vom 11. Juli 2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Verhinderungspflege für die am XX.XX.2022 verstorbene Mutter der Klägerin für die Jahre 2020, 2021 und 2022 Geldbeträge zu leisten.

Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihre Ausführungen in den angegriffenen Bescheiden verwiesen.

Das Sozialgericht hat am 16. Januar 2025 eine mündliche Verhandlung durchgeführt, an der der Ehemann der Klägerin für diese als Vertreter teilgenommen hat. Das Sozialgericht hat die mündliche Verhandlung vertagt und die Beklagte aufgefordert, einen Nachweis über den Eingang der Anträge bei ihr für die Verhinderungspflege für das Jahr 2020 (Antrag datiert insofern auf den 25. Mai 2022) und für das Jahr 2021 (Antrag datiert insofern auf den 20. April 2022) vorzulegen darauf hingewiesen, dass der Verwaltungsakte der Eingang bei der Beklagten nicht zu entnehmen sei.

Die Beklagte hat sodann mitgeteilt, dass die Beklagte der Kontakthistorie der verstorbenen Frau B. zu entnehmen sei, dass im Rahmen eines Besuchs im Beratungscenter am 7. Oktober 2022 die Anträge auf Verhinderungspflege abgegeben und an den zuständigen Fachbereich zur Bearbeitung weitergeleitet worden seien.

Nach Anhörung der Beteiligten mit Schreiben vom 29. Januar 2025 hat das Sozialgericht die Klage durch Gerichtsbescheid vom 4. März 2025 abgewiesen. Die Klage sei zulässig, aber nicht begründet, denn die Bescheide vom 24. Oktober 2022 und 7. Januar 2023 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Juli 2023 seien sachlich und rechtlich nicht zu beanstanden. Insofern verweise das Gericht zur Vermeidung überflüssiger Wiederholungen auf die zutreffenden und ausführlichen Erläuterungen des Widerspruchbescheides vom 11. Juli 2023, in dem die Beklagte zutreffend ausgeführt habe, dass ein Anspruch gem. § 35 Satz 3 SGB XI abweichend von § 59 des SGB I nach dem Tod des Versicherten nur für Kostenerstattungen in Betracht komme. Die Klage sei daher abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruhe auf § 193 SGG.

Die Klägerin hat mit Schreiben vom 24. März 2025 Berufung eingelegt.

Die Klägerin verweist zur Begründung darauf, dass ihr Mann am 22. Juli 2022 eine Zahlungszusage erhalten habe (Bl. 94 GA).

Sie verweist des Weiteren darauf, dass sie die gesetzliche Betreuerin ihrer Mutter gewesen sei. Ihre Mutter sei von Montag bis Samstag jeweils acht bis neun Stunden durch einen ambulanten Pflegedienst betreut worden. Den Rest habe sie ohne Gegenleistung übernehmen müssen. Da sie berufstätig gewesen sei, habe sie in den Zeiten, in denen sie nicht konnte und nicht da gewesen sei, mit Absprache der AOK ihren Ehemann gebeten, auf ihre Mutter aufzupassen. Die Verhinderungspflege sei nicht für sie, sondern für ihren Ehemann. Sie habe das Formular nur unterschrieben, weil sie damals die gesetzliche Betreuerin gewesen sei. Nach vielen Kontakten und Anrufen habe ihnen die Beklagte mehrere Formulare auf einmal geschickt und gesagt, sie sollten es nicht auf einmal ausfüllen, sondern erst, wenn die erste Bezahlung durch die AOK abgeschlossen sei. Dann sollten wir das nächste Formular zuschicken. Eigentlich sei der Ansprechpartner dieses Gerichts die Person, die während ihrer Abwesenheit die Arbeit geleistet habe. Das sei ihr Ehemann. Er habe fast einen Ein-Euro-Job gemacht, als Frau B. noch gelebt habe, und er solle von der AOK bezahlt werden. Frau B. hatte leider einen schweren Schlaganfall, sie konnte nicht sprechen, sich bewegen oder essen, aber kognitiv war sie sehr gut. Sie hatte Angstzustände, als sie allein war und auf volle Hilfe angewiesen sei.

Die Klägerin beantragt,

unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Kassel vom 4. März 2025 und der Bescheide der Beklagte vom 24. Oktober 2022 und 7. Januar 2023 in der Fassung des Widerspruchbescheides vom 11. Juli 2023 die Beklagte zu verurteilen, Verhinderungspflege für ihre am XX.XX.2022 verstorbene Mutter für die Jahre 2020, 2021 und 2022 in beantragter Höhe zu leisten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung hat sie auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2023 sowie die Entscheidungsgründe im Gerichtsbescheid vom 4. März 2025 in erster Instanz Bezug genommen.

Nach Anhörung der Beteiligten hat der Senat mit Beschluss vom 3. Juni 2025 der Berichterstatterin die Berufung übertragen.

Die Berichterstatterin hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass ausgehend von den Antragsformularen die Klägerin nicht mit ihrer verstorbenen Mutter in einer Haushaltsgemeinschaft gelebt habe und daher das Gerichtsverfahren gerichtskostenpflichtig für sie sei.

Derzeit sei nicht zu erkennen, dass die Klägerin durch die ablehnenden Entscheidungen des Sozialgerichts und der Beklagten beschwert sei. Die Verhinderungspflege sei nicht von der Klägerin, sondern ihrem Ehemann durchgeführt worden, ohne dass dieser die Kosten gegen ihre verstorbene Mutter oder sie als Rechtsnachfolgerin geltend gemacht habe. Zivilrechtlich dürften die Ansprüche für die Jahre 2020, 2021 und 2022 verjährt sein.

Darüber sei die Entscheidung des Sozialgerichts und der Beklagten zutreffend.

In einem Telefonat mit der Serviceeinheit des Landessozialgerichts hat der Ehemann der Klägerin mitgeteilt, dass er Berufungskläger dieses Verfahrens und nicht seine Frau sei. Er sei eingesprungen für seine Frau, wenn sie bezüglich ihrer Arbeit oder wegen Krankheit die Betreuung nicht übernehmen konnte, nach der Zustimmung der AOK. Von 2018 und 2019 sei ihm das Geld auch von der AOK ausgezahlt worden. Von 2020 bis 2022 sei kein Geld ausgezahlt worden.

Die Berichterstatterin hat Bezugnehmend auf den Anruf des Ehemanns der Klägerin, in welchem er gegenüber der Geschäftsstelle ausgeführt hat, dass er und nicht die Klägerin, Berufungskläger sei, daraufhin hingewiesen, dass dies nicht zutreffend sei. Ausweislich der Akten seien der Widerspruchsbescheid und der Gerichtsbescheid an die Klägerin adressiert. Auch habe die Klägerin und nicht ihr Ehemann Klage als auch Berufung erhoben. Ihr Mann sei als ihr Vertreter aufgetreten.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 22. Juni 2026 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Gemäß § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) konnte die Entscheidung durch die Berichterstatterin zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern ergehen, weil der Senat ihr das Berufungsverfahren durch Beschluss übertragen hat.

Zunächst ist festzustellen, dass Frau A. A. Klägerin in diesem Verfahren ist und nicht, wie zwischenzeitlich von der Klägerseite geltend gemacht, ihr Ehemann.

Denn es ist festzustellen, dass der Bescheid der Beklagte vom 24. Oktober 2022 und der Widerspruchbescheid vom 11. Juli an die Klägerin adressiert ist. Soweit der Bescheid vom 7. Januar 2023 an den Ehemann der Klägerin adressiert ist, legt das Gericht dies dahingehend aus, dass er als Vertreter seiner Frau angesprochen wird.

Auch der Umstand, dass der Ehemann vor dem Sozialgericht aufgetreten ist, macht ihn nicht zum Kläger in diesem Verfahren. Denn anders als er meint, ist er nicht als Kläger, sondern als Vertreter seiner Frau aufgetreten. Das wird insbesondere daran deutlich, dass er in der mündlichen Verhandlung am 16. Januar 2025 vor dem Sozialgericht – wie sich aus dem Protokoll ergibt – eine vom 16. Januar 2025 datierende Vollmacht seiner Frau vorgelegt hat (vgl. Bl. 44 GA-SG).

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin (§§ 143, 144, 151 SGG) ist allerdings mangels Rechtsschutzbedürfnis unzulässig. Denn die Klägerin ist durch den Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Kassel vom 4. März 2025 und die Bescheide der Beklagte vom 24. Oktober 2022 und 7. Januar 2023 in der Fassung des Widerspruchbescheides vom 11. Juli 2023 nicht beschwert.

Die Verhinderungspflege wurde nicht von der Klägerin, sondern ihrem Ehemann durchgeführt, ohne dass dieser die Kosten gegen die Versicherte - ihre verstorbene Mutter - oder die Klägerin als Rechtsnachfolgerin geltend gemacht hat. Es ist nicht ersichtlich, dass die Ansprüche für die Jahre 2020 bis 2023 aufgrund der Verjährung noch zivilrechtlich durchsetzbar sind.

Darüber hinaus ist die Klage unbegründet, da die Voraussetzungen für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte nicht vorliegen.

Nach § 35 Satz 3 SGB XI endet die Mitgliedschaft durch Tod, erlöschen Ansprüche auf Kostenerstattung nach diesem Buch abweichend von § 59 des Ersten Buches (SGB I) nicht, wenn sie innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Berechtigten geltend gemacht werden. Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass bei den Ansprüchen auf Kostenerstattung im Rahmen dieses Buches jedoch grundsätzlich gilt, dass der Berechtigte in Vorleistung geht und nachfolgend eine Erstattung erhält. Verstirbt der zu Pflegende vor der Abrechnung der ausgelegten Kosten – wie hier –, besteht für Erben kein Anspruch auf Kostenerstattung (Bt-Drucks. 19/30560, S. 61). An einer solchen Vorleistung der Versicherten fehlt es hier. Daher liegen die Voraussetzungen für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch nicht vor.

Anders als die Klägerseite meint, wird mit der Pflege der Versicherten durch den Ehemann der Klägerin kein Rechtsverhältnis zwischen diesem und der Beklagten begründet. Ihm steht daher kein unmittelbarer Anspruch auf Abgeltung seiner Pflegetätigkeit gegen die Beklagte zu. Er begründete entgegen seiner Ansicht auch kein Arbeitsverhältnis mit der Beklagten. Anspruchsinhaberin der Verhinderungspflege war die Versicherte.

Zwar kann der Senat nachvollziehen, dass die Klägerseite verärgert ist, weil ihr wie sie in der mündlichen Verhandlung glaubhaft geschildert hat, im Verwaltungsverfahren von Beklagtenseite unterschiedliche Auskünfte erteilt worden sind. Dies spiegelt sich auch in der unterschiedlichen Begründung der Bescheide wider. Allerdings führt das nicht zur Begründung des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs.

Die Klägerseite kann sich auch nicht unter Verweis auf eine Zusicherung der Beklagtenseite den Anspruch begründen. Soweit die Klägerseite meint, ihr sei in Gesprächen die Auszahlung der Verhinderungspflege zugesichert worden, handelt es sich nicht um eine Zusicherung im Sinne von § 34 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - (SGB X), mithin um eine von der zuständigen Behörde erteilte schriftliche Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen (§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Denn es fehlt an einer von Beklagtenseite erteilten schriftlichen Zusage, die Verhinderungspflege für den streitgegenständlichen Zeitraum zu bewilligen.

Der Senat sieht gemäß § 153 Abs. 2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidung ab, weil er – nach eigener Prüfung – den zutreffenden Gründen der angegriffenen Entscheidung des Sozialgerichts folgt.

Die Kostenentscheidung folgt – entgegen der Ansicht des Sozialgerichts nicht aus § 193 SGG, sondern aus § 197a SGG, die Klägerin als Rechtsnachfolgerin nicht zum kostenprivilegierten Personenkreis des § 183 SGG zählt.

Gründe für eine Revisionszulassung sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGG).

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