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S 12 P 121/24•SG Kassel 12. Kammer, 2025-04-28, S 12 P 121/24
S 12 P 121/24Sozialversicherungsgericht / Chamber 1228.04.2025
Entscheidungsdatum: 2025-04-28
Aktenzeichen: S 12 P 121/24
ECLI: ECLI:DE:SGKASSE:2025:0428.S12P121.24.00
Dokumenttyp: Gerichtsbescheid
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Zwischen den Beteiligten ist eine (höhere) Verzögerungszahlung wegen einer verzögerten Entscheidung über einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) streitig.
Der 1984 geborene Kläger ist seit dem 01.04.2021 bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert. Bis zum 31.03.2021 war der Kläger bei der Techniker Krankenkasse (Im Folgenden: Vorkasse) versichert.
Am 25.06.2022 beantragte der Kläger Pflegeleistungen bei der Beklagten. Auf dem Antragsformular strich der Kläger das Wort Erstantrag durch und ersetzte es durch Antrag und fügte Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit hinzu. Weiter strich der Kläger auf dem Antragsformular u. a. die Erklärung über die Entbindung seiner behandelnden Ärzte und betreuenden Pflegekräfte durch.
Der sodann von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst Hessen (MD) wies die Beklagte darauf hin, dass bei dem Kläger bereits ein Pflegegrad 1 festgestellt worden sei und gab den Auftrag zur Erstbegutachtung zurück.
Die Beklagte bat daraufhin die Vorkasse mit Schreiben vom 29.06.2022 um die Übersendung der Pflegeakte und informierte den Kläger mit Schreiben vom gleichen Tag darüber. Die Vorkasse übersandte sodann u.a. ein MD-Gutachten vom 11.08.2021, in dem die Pflegefachkraft Herr C. auf der Grundlage einer Begutachtung im Häuslichen Wohnumfeld des Klägers eine Gesamtpunktzahl von 23,75 Punkten (Pflegegrad 1) ermittelt hatte. Weiter wurde ein MD-Gutachten vom 31.03.2022 übersandt, mit dem die Pflegefachkraft Frau D. nach Aktenlage das Ergebnis des Gutachtens vom 11.08.2021 bestätigt hatte.
Sodann teilte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 02.09.2022 mit, dass seit dem 01.04.2021 ein Anspruch auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit entsprechend eines Pflegegrads 1 bestehe.
Hiergegen erhob der Kläger am 30.09.2022 Widerspruch.
Nach Begutachtung durch eine unabhängige Gutachterin bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 14.09.2023 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit (konkret Pflegegeld) entsprechend eines Pflegegrads 2 ab 01.07.2022.
Nachdem der Kläger auch gegen den Bescheid vom 14.09.2023 Widerspruch erhoben hatte, gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 08.11.2023 Leistungen nach dem Pflegegrad 2 bereits ab 01.04.2021.
Am 16.11.2023 machte der Kläger dann gegenüber der Beklagten eine Verzögerungszahlung wegen Fristüberschreitung in Höhe von 4.130,00 Euro geltend. Er begründete dies mit einer Fristüberschreitung von 59 Wochen. Eine rechtmäßige Entscheidung über seinen Antrag sei erst am 14.09.2023 erfolgt.
Mit Bescheid vom 01.07.2024 teilte die Beklagte mit, dass eine Fristüberschreitung von 5 Wochen eingetreten sei und gewährte eine Zahlung in Höhe von 350,00 Euro. Eine darüberhinausgehende Fristüberschreitung sei nicht zu verzeichnen. Der Bescheid vom 14.09.2023 sei nicht auf den Antrag vom 25.06.2022 zurückzuführen, sondern stelle eine Entscheidung über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 02.09.2022 dar.
Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 02.10.2024 zurück.
Am 30.10.2024 hat der Kläger Klage erhoben.
Zur Begründung trägt der Kläger u. a. vor, dass er mit Schreiben vom 06.07.2022 der Beklagten die Verwendung der Pflegeakte der Vorkasse, und damit auch der Verwendung der Vorgutachten des MD, untersagt habe. Die Beklagte habe dies nicht berücksichtigt und sei ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Ermittlung des Pflegegrades nicht nachgekommen. Sie habe die gesetzlichen Vorgaben zur Feststellung des Pflegegrades bei Erlass des Bescheides vom 02.09.2022 nicht eingehalten. Zudem habe die Beklagte die Bescheide vom 02.09.2022 und 14.09.2023 mit Bescheid vom 08.11.2023 aufgehoben. Beide Bescheide könnten daher nicht weiter als Bemessungsgrundlage für die Überschreitung der Frist zur Mitteilung über die Feststellung des Pflegegrades herangezogen werden. Der Bescheid vom 08.11.2023 sei als Bemessungsgrundlage für die Überschreitung der Frist heranzuziehen, weil alle zuvor erteilten Bescheide in der Sache durch die Beklagte aufgehoben worden seien.
Der Kläger beantragt (wörtlich):
Antrag auf Feststellung des Bescheides an dem die Zahlung für die Überschreitung der Frist zur Mitteilung über die Feststellung des Pflegegrades zu bemessen ist.
Antrag auf Feststellung der Höhe der Zahlung, die aufgrund der Überschreitung der Frist zur Mitteilung über die Feststellung des Pflegegrades seitens der Beklagten zu leisten ist.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Bescheid der Beklagten vom 02.09.2022 basiere auf den Gutachten des MD vom 11.08.2021 und 02.04.2022. Diese seien dem Kläger auch bereits bekannt gewesen. Die Beklagte habe auf Basis dieser MD-Gutachten eine Entscheidung über den Antrag des Klägers getroffen. Selbst wenn man hier davon ausgehen würde, dass eine erneute persönliche Begutachtung durch den MD erforderlich gewesen wäre, so handele es sich dabei nicht um einen besonders schwerwiegenden Fehler, so dass eine Nichtigkeit des Bescheides ausscheide. Es wäre hier allenfalls von einem Verfahrens- oder Formfehler auszugehen. Im Übrigen habe sich die Begutachtung durch die Pflegegutachter des MD auch im Widerspruchsverfahren schwierig gestaltet, da die Begutachtungstermine seitens des Klägers wiederholt sehr kurzfristig abgesagt worden seien und der MD letztendlich den Begutachtungsauftrag zurückgegeben habe. Die daraus veranlassten Verzögerungen hätten den Kläger auch zu einer Untätigkeitsklage veranlasst (S 8 P 17/23). Die Beklagte habe dem Kläger zunächst zwei externe Sachverständige benannt, der Kläger habe aber auf die Nennung von drei Sachverständigen bestanden. Die Verzögerungen seien daher in einem nicht unerheblichen Umfang nicht der Beklagten zuzurechnen.
Mit Schreiben vom 04.03.2025 hat das Gericht die Beteiligten zu einer beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Wegen der weiteren Einzelheiten und Unterlagen und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.
Der Rechtsstreit konnte ohne mündliche Verhandlung gem. § 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid in Beschlussbesetzung – ohne ehrenamtliche Richter – entschieden werden, nachdem die Beteiligten zu einer solchen Entscheidung binnen angemessener Frist angehört worden sind. Die Sache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf, und der Sachverhalt ist geklärt. Der Gerichtsbescheid wirkt insoweit als Urteil (§ 105 Abs. 3, 1. Halbsatz SGG).
Der Kläger hat hier zwar wörtlich zwei Feststellunganträge gestellt. Letztlich geht das Gericht nach dem Meistbegünstigungsgrundsatz und unter Berücksichtigung des gesamten klägerischen Vorbringens aber davon aus, dass der nicht durch einen Prozessbevollmächtigten vertretene Kläger im Wege der Anfechtungs- und Leistungsklage die Abänderung des Bescheides vom 01.07.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.10.2024 und die Verurteilung der Beklagten zur Gewährung einer höheren Verzögerungszahlung, konkret auf der Grundlage einer Fristüberschreitung bis zum Erlass des Bescheides vom 08.11.2023, begehrt.
Die Klage hat keinen Erfolg.
Der Bescheid vom 01.07.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.10.2024 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
Gem. § 33 SGB XI erhalten Versicherte die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Ihre Entscheidung über einen Antrag nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI hat die zuständige Pflegekasse gem. § 18 Abs. 3 S. 2 SGB XI in der bis zum 30.09.2023 geltenden Fassung (im Folgenden: SGB XI a.F.) dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitzuteilen.
Rechtsgrundlage für die von dem Kläger bergehrte Zahlung ist § 18 Abs. 3b SGB XI in der bis zum 30.09.2023 geltenden Fassung (im Folgenden: a.F., seit 01.10.2023: § 18c Abs. 5 SGB XI). Gem. § 18 Abs. 3b S. 1 Alt. 1 SGB XI a.F. hat die Pflegekasse, sofern sie über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags einen schriftlichen Bescheid erteilt hat, nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen, es denn, die Pflegekasse hat die Verzögerung nicht zu vertreten (§ 18 Abs. 3b S. 2 und 4 SGB XI a.F.).
Die Frist zur Bescheidung verlief vom 26.06.2022 bis zum 29.07.2022. Mit Bescheid vom 02.09.2022 bewilligte die Beklagte dem Kläger Leistung bei Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 1. Für den Zeitraum vom 30.07.2022 bis zum 01.09.2022 hat die Beklagte die Frist überschritten, dies entspricht fünf begonnenen Wochen der Fristüberschreitung.
Entgegen der Auffassung des Klägers wurde die Fristüberschreitung nach § 18 Abs. 3b SGB XI wirksam durch den Bescheid vom 02.09.2022 beendet. Auf die Bescheide vom 14.09.2023 und 08.11.2023 kommt es insofern nicht an. Das MD-Gutachten ist in der Regel zwar Grundlage der Feststellungen der tatsächlichen Voraussetzungen des geltend gemachten Leistungsanspruchs durch die Pflegekasse. Ein Bescheid der Pflegekasse ohne oder mit mangelhafter vorherige(r) Einschaltung des MD bzw. des beauftragten unabhängigen Gutachters leidet ggf. an einem Verfahrensfehler. Der Bescheid ist aber nicht nichtig (§ 40 Abs. 3 Nr. 4 SGB X), sondern ggf. formell rechtswidrig (Roller in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 4. Aufl., § 18 SGB XI (Stand: 02.10.2024), Rn. 63). Ob die Beklagte ihrer Amtsermittlungspflicht vor Erlass des Bescheides vom 02.09.2022 ausreichend nachgekommen ist und ob sie die MD-Gutachten vom 11.08.2021 und 31.03.2022 im Hinblick auf den Vortrag des Klägers, dass er einer Verwertung widersprochen habe, berücksichtigen durfte, bedarf im vorliegenden Verfahren keiner Entscheidung. Die Beklagte hatte jedenfalls zunächst den MD beauftragt und nachdem dieser auf Vorgutachten verwiesen hatte, diese bei der Vorkasse angefordert. Tatsächlich lagen hier zwei MD-Gutachten vom 11.08.2021 und 02.04.2022 vor, welche die Beklagte zur Grundlage ihrer Entscheidung vom 02.09.2022 gemacht hatte. Die Beklagte hat insofern durchaus Ermittlungen angestellt. Der Bescheid vom 02.09.2022 ist zur Überzeugung des Gerichts keinesfalls nichtig und hat die Fristüberschreitung nach § 18 Abs. 3b SGB XI a.F. wirksam beendet. Zutreffend weist die Beklagte daraufhin, dass es für die verzögerungsbeendende Wirkung auf das Ergebnis bzw. die Rechtmäßigkeit der Entscheidung vom 02.09.2022 nicht ankommt. Rechtsmittel zur Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Bescheides ist der Widerspruch, den der Kläger letztlich auch mit Erfolg gegen den Bescheid vom 02.09.2022 erhoben hat. Für die Berechnung der Fristüberschreitung kommt es daher auch nicht darauf an, dass die Bescheide vom 02.09.2022 und vom 14.09.2023 durch den Bescheid vom 08.11.2023 aufgehoben worden sind. Die Aufhebung ist das Ergebnis des Widerspruchsverfahrens in dem die Überprüfung der Entscheidung vom 02.09.2022 zu deren Änderung – nämlich der Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung auf Basis eines höheren Pflegegrades – geführt hat.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Hauptsache.
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