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L 9 U 14/22•Hessisches Landessozialgericht 9. Senat, 2025-06-02, L 9 U 14/22
L 9 U 14/22Sozialversicherungsgericht / Division 902.06.2025
Entscheidungsdatum: 2025-06-02
Aktenzeichen: L 9 U 14/22
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2025:0602.L9U14.22.00
Dokumenttyp: Urteil
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 7. Dezember 2021 wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander auch für das Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten um den Anspruch des Klägers auf Gewährung einer Verletztenrente nach dem Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII).
Der 1961 geborene Kläger war als Kfz-Schlosser bei der C. AG beschäftigt. Er erlitt am 6. September 1993 auf dem Heimweg von seiner Arbeitsstätte einen Verkehrsunfall als Motorradfahrer, bei dem er sich eine offene Unterschenkelfraktur links zuzog.
In einem "ersten Rentengutachten" vom 16. Februar 1994 fasste der Chirurg Dr. E. die noch bestehenden Unfallfolgen wie folgt zusammen: knöchern weitgehend durchgebaute II.-III.-gradige offene Unterschenkelfraktur im körperfernen Drittel links mit liegenden Implantaten; distale Verriegelungsnägel gebrochen; mäßige Herabsetzung des Kalksalzgehaltes in den fußgelenksnahen Skelettanteilen; geringe Muskelminderung der linken Wade; reizlose Narben und minimaler Teilverlust der Sensibilität über dem Schienbeinkopf und der Innenseite des Großzehenendgliedes; um ein Drittel eingeschränkte Beweglichkeit in den unteren Sprunggelenken links. Als unfallunabhängige Erkrankungen nannte Dr. E. einen Senk-, Spreiz- und Knickfuß beidseits sowie eine leichte Arthrose des rechten und linken oberen Sprunggelenks. Er bewertete die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) des Klägers seit dem 1. Dezember 1993 bis auf weiteres mit 20 vom Hundert (v. H.).
Mit Bescheid vom 11. März 1994 gewährte die Beklagte dem Kläger eine vorläufige Verletztenrente nach einer MdE von 20 v. H.
Nach einem zweiten Rentengutachten des Dr. E. vom 8. März 1995, in welchem er die MdE mit weniger als 10 v. H. einschätzte, stellte die Beklagte gegenüber dem Kläger mit Bescheid vom 12. April 1995 fest, dass kein Anspruch auf Dauerrente anstelle der bislang gewährten vorläufigen Rente bestehe und die vorläufige Rente mit Ablauf des Monats Mai 1995 entzogen werde. In dem Bescheid stellte die Beklagte dabei unter anderem fest, dass die Arthrose des rechten und linken oberen Sprunggelenks sowie der Senk-, Spreiz-, Knickfuß beidseits nicht Folgen des Arbeitsunfalls seien. Den gegen den Bescheid eingelegten Widerspruch, der ohne Begründung blieb, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 1. November 1995 zurück. Hiergegen wandte sich der Kläger mit einer Klage zum Sozialgericht Wiesbaden, die unter dem Aktenzeichen S 8 U 1121/95 geführt wurde. Im Rahmen dieses Klageverfahrens wurde ein Sachverständigengutachten des Arztes für Chirurgie und Sozialmedizin Dr. F., C-Stadt, vom 23. August 1996 eingeholt, der die unfallbedingte MdE in gleicher Höhe ("unter 10 vom Hundert") bewertete. Das Klageverfahren wurde daraufhin am 15. November 1996 durch Klagerücknahme beendet.
Mit Schreiben vom 9. September 1997 an die Beklagte machte der Kläger eine Arthrose im linken Fußgelenk geltend, welche nur unfallbedingt sein könne. Er begehrte insoweit eine erneute Begutachtung. Daraufhin holte die Beklagte ein Sachverständigengutachten des Arztes für Chirurgie Prof. Dr. G., D-Stadt, ein. Dieser kam in seinem Gutachten vom 29. Dezember 1997 zu dem Ergebnis, dass gegenüber den maßgeblichen Vorgutachten keine wesentliche Änderung eingetreten sei. Er bewertete die MdE mit 10 v. H. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 27. Januar 1998 die Neufeststellung einer Rente ab.
Mit Schreiben vom 6. Oktober 1998 machte der Kläger eine Verschlimmerung im Hinblick auf die Arthrose im linken Fußgelenk geltend und verwies insofern auf ein Attest des Facharztes für Orthopädie Dr. J. vom 13. Oktober 1998.
Die Beklagte holte daraufhin ein weiteres Gutachten bei Prof. Dr. G. ein, welcher in seinem Gutachten vom 29. Dezember 1998 erneut keine wesentlichen Veränderungen der Befunde feststellen konnte. Die MdE liege weiterhin bei 10 v. H. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 9. Februar 1999 eine Neufeststellung einer Rente ab und wies den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 27. April 1999 zurück. Auch hiergegen wandte sich der Kläger mit einer Klage zum Sozialgericht Wiesbaden, die unter dem Az. S 13 U 467/99 geführt wurde. Im Rahmen dieses Klageverfahrens wurde ein Sachverständigengutachten des Chirurgen Dr. H. eingeholt. Dieser kam in seinem Gutachten vom 1. Dezember 1999 zu dem Ergebnis, dass eine wesentliche Abweichung gegenüber den Befunden im Gutachten Dr. E.s vom 8. März 1995 nicht bestehe, insbesondere keine solche, die eine Erhöhung der MdE auf 20 v. H. rechtfertige. Die MdE sei ebenso wie von Prof. Dr. G. vorgenommen in Höhe von 10 v. H. zu bewerten. Daraufhin wies das Sozialgericht die Klage mit Urteil vom 17. April 2000 ab.
Am 23. Juni 2000 stellte der Kläger sodann erneut einen "Antrag auf Neubegutachtung" und führte hierzu an, er halte das Gutachten Dr. H.s für fehlerhaft. Die Beklagte behandelte dieses Begehren als Überprüfungsantrag gemäß § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) und wies den Antrag mit Bescheid vom 9. August 2000 zurück. Der hiergegen eingelegte Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid vom 13. September 2000 zurückgewiesen. Auch hiergegen wandte sich der Kläger mit einer Klage zum Sozialgericht Wiesbaden, die unter dem Aktenzeichen S 13 U 1042/00 geführt wurde. Das Sozialgericht holte in diesem Verfahren zunächst ein Gutachten des Facharztes für Orthopädie Dr. K. ein, welcher in seinem Gutachten vom 16. März 2002 ausführte, dass im Wesentlichen Übereinstimmung hinsichtlich der Unfallfolgen mit den Vorgutachten bestehe und die MdE mit 10 v. H. zu bewerten sei. Des Weiteren beauftragte das Sozialgericht den Neurologen und Psychiater sowie Dipl.-Psych. Dr. L. mit der Erstellung eines Gutachtens. In dessen Gutachten vom 14. Mai 2002 wurde die MdE auf neurologischem Gebiet zunächst mit 20 v. H. bewertet. Nach Vorlage einer beratungsärztlichen Stellungnahme des Dr. D. vom 10. Juli 2002 durch die Beklagte, in welcher dieser sowohl den Diagnosen als auch der MdE-Bewertung entgegentrat, holte das Sozialgericht ein weiteres neurologisch-psychiatrisches Gutachten bei Prof. Dr. N. ein. In dessen Gutachten vom 10. Februar 2003 stellte er eine MdE auf neurologischem Gebiet in Höhe von 10 v. H. fest. Bei integrativer Verrechnung mit der MdE auf orthopädischem Gebiet sei die MdE mit 15 v. H. zu bewerten. Das Sozialgericht wies daraufhin die Klage mit Urteil vom 23. Juni 2003 ab. Die vom Kläger eingelegte Berufung wurde vom Hessischen Landessozialgericht mit Urteil vom 15. Oktober 2004 zurückgewiesen (L 11 U 657/03).
Ein Untersuchungsbericht der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BGU) Frankfurt am Main vom 28. Juni 2007 führt - unter Einbeziehung einer weiteren Untersuchung des Neurologen und Psychiaters Dr. L. vom selben Tag - aus, es liege weder auf orthopädisch-unfallchirurgischem noch auf neurologischem Gebiet eine signifikante Schädigung vor. Es bestünden keine Unfallfolgen in rentenberechtigendem Umfang. Durch wiederholte Untersuchungen sei keine Änderung des Befundes zu erwarten.
Bezugnehmend auf einen Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Wiesbaden vom 16. September 2008 in einem im Schwerbehindertenrecht geführten Klageverfahren (S 6 SB 213/05) stellte der Kläger bei der Beklagten mit Schreiben vom 12. März 2009 erneut einen ausdrücklichen Antrag auf Rentenzahlung.
Daraufhin holte die Beklagte bei Dr. M. ein Gutachten ein, welcher in seinem Gutachten vom 30. August 2009 zu dem Ergebnis kam, dass die Unfallfolgen, wie sie im Bescheid von 1995 zum Ausdruck gekommen seien, unverändert zu bestätigen seien. Der Gutachter schlug allerdings eine MdE von 20 v. H. vor, um eine leichte Progredienz einer unfallbedingten Arthrose bei durchaus idiopathisch vorliegender ursprünglicher Früharthrose, wie auch rechtsseitig, zu berücksichtigen. Nur bei einer Schädigung auch auf neurologischem Gebiet sei eine höhere Bewertung zu empfehlen. Die Beklagte holte daraufhin ein weiteres Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. L. vom 16. Dezember 2009 ein. Dieser gelangte zu dem Ergebnis, dass das vom Kläger beklagte Störungsbild nicht neurogen verursacht sei. Es bestehe mit Gewissheit keine Neuralgie und keine Allodynie, so dass hierdurch auch eine messbare MdE nicht hervorgerufen werde.
Dr. Q. trat in einer beratungsärztlichen Stellungnahme vom 23. Juni 2010 der Einschätzung des Dr. M., es liege eine MdE von 20 v. H. vor, entgegen. Dr. M. habe selbst ausgeführt, dass die Unfallfolgen unverändert wie 1995 festgestellt zu bezeichnen seien. Daraufhin wurde der Antrag auf "Neufeststellung einer Rente" von der Beklagten mit Bescheid vom 9. Juli 2010 abgelehnt. Den eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13. Januar 2011 zurück. Hiergegen erhob der Kläger am 24. Januar 2011 Klage zum Sozialgericht Wiesbaden (S 13 U 9/11), welche später mit einem weiteren Klageverfahren des Klägers (auf die Gewährung von orthopädischen Schuheinlagen) verbunden wurde (S 13 U 71/11). Im Rahmen der Sachermittlungen von Amts wegen holte das Sozialgericht ein Gutachten des Facharztes für Chirurgie und Unfallchirurgie sowie für Orthopädie Dr. S. ein. Der Sachverständige führte in seinem Gutachten vom 24. Juli 2012 aufgrund einer ambulanten Untersuchung des Klägers aus, dass die Beschwerdesymptomatik und die objektivierbaren Befunde über den gesamten Zeitverlauf beziehungsweise im Verhältnis zu dem Gutachten vom 8. März 1995 konstant geblieben seien. Bereits seinerzeit seien auch unfallunabhängige Erkrankungen festgestellt worden, so eine leichte Arthrose des rechten und des linken Sprunggelenkes. Der Knick-, Senk- und Spreizfuß sei links deutlich mehr ausgeprägt gewesen als rechts, so dass eine durchaus linksseitig vermehrte Arthroseentstehung mit konsekutiv langsam fortschreitender Einschränkung der Beweglichkeit denkbar und definitiv unfallunabhängig sei. Zum damaligen Zeitpunkt habe die Arthrose noch keine Unfallfolge sein können. Die geringgradige Bewegungseinschränkung im Bereich der Großzehen und im oberen Sprunggelenk und das Taubheitsgefühl seien mit einer MdE von 10 v. H. ausreichend berücksichtigt. Eine Verschlimmerung sei nicht eingetreten.
Das Sozialgericht wies die Klagen sodann mit Urteil vom 15. April 2013 ab. Hiergegen legte der Kläger Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht ein, welche mit Urteil vom 26. Februar 2016 zurückgewiesen wurde (L 9 U 105/13). Wegen der Begründung wird auf das damalige Senatsurteil verwiesen.
Am 9. April 2017 beantragte der Kläger sodann bei der Beklagten erneut die Anerkennung weiterer Unfallfolgen sowie die Gewährung einer Rente und verwies dabei auf einen Befundbericht der Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin in Wiesbaden vom 23. November 2016, in welchem Röntgenbilder beider oberen Sprunggelenke (OSG) des Klägers dahingehend befundet wurden, dass beidseits eine geringe Arthrose sowie - wohl linksseitig - eine Haglund-Exostose bestehe.
Mit Bescheid vom 23. Mai 2017 lehnte die Beklagte die Gewährung einer Rente ab. Zur Begründung verwies sie darauf, dass das Hessische Landessozialgericht aufgrund der umfangreichen Gutachtenlage bereits in seinem Urteil vom 26. Februar 2016 festgestellt habe, dass die Arthrose im linken Sprunggelenk unfallunabhängig vorliege. Den von dem Kläger hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchbescheid vom 17. Oktober 2017 zurück.
Am 14. November 2017 hat der Kläger daraufhin erneut Klage zum Sozialgericht Wiesbaden erhoben und zur Begründung auf eine eingetretene Verschlimmerung der Unfallfolgen sowie neu hinzugekommene Beschwerden seit dem Urteil des Senats vom 26. Februar 2016 verwiesen. Der Kläger hat insbesondere auf Exostosen im ehemaligen Frakturbereich, Bohrlochdefekte im OSG und unteren Sprunggelenk (USG) links, eine aufgetretene Haglund-Exostose links sowie das Fortschreiten der unfallbedingten Arthrose hingewiesen.
Auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Sozialgericht sodann zunächst ein neurologisches Gutachten bei Dr. R. eingeholt. In dem Gutachten vom 15. April 2019 hat dieser sich der vormaligen Einschätzung von Dr. L. und Dr. S. angeschlossen und keine messbare Einschränkung der Erwerbsfähigkeit (MdE unter 10 v. H.) festgestellt. In einem weiteren nach § 109 SGG eingeholten Gutachten auf angiologischem Fachgebiet ist Prof. Dr. T. unter dem 21. Mai 2019 aufgrund einer Phlebographie des linken Beines zu dem Ergebnis gekommen, dass ein weitgehend unauffälliger Befund vorliege und eine Thrombose nicht feststellbar sei. Es bestehe ein mäßiggradiges postthrombotisches Syndrom, welches eine Einschränkung der Sprunggelenksbeweglichkeit links bei gleichzeitigem Schaden an einer tiefen Unterschenkelvenengruppe zur Folge habe. Die MdE schätzte er auf 10 v. H. ein. Prof. Dr. V. ist in einem ebenfalls nach § 109 SGG eingeholten unfallchirurgischen Gutachten vom 5. Februar 2020 sodann zu dem Ergebnis gekommen, dass die beginnenden Aufbraucherscheinungen im linken OSG altersentsprechend und unfallunabhängig seien. Auch die Haglund-Ferse sei nicht auf den streitigen Unfall zurückzuführen. Unter Einbeziehung des leichten postthrombotischen Syndroms mit einer MdE von 10 v. H. liege die Gesamt-MdE nunmehr bei 20 v. H.
In einer ergänzenden Stellungnahme vom 6. Oktober 2020 hat Prof. Dr. T. ausgeführt, dass das festgestellte postthrombotische Syndrom Folge einer tiefen Beinvenenthrombose sei, deren häufigste Ursache ein Trauma sei. Vorliegend sei zudem außer dem streitigen Unfall keine andere mögliche Ursache bekannt. Das lange Intervall zwischen Trauma und Erstdiagnose (hier 26 Jahre) sei nicht ungewöhnlich, außerdem sei der Kläger zuvor nie phlebographisch untersucht worden.
Mit Urteil vom 7. Dezember 2021 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass auf angiologischem Fachgebiet kein Erstschaden festgestellt worden sei. Ohne Feststellung einer Thrombose im Vollbeweis als Unfallfolge, komme auch die Anerkennung eines postthrombotischen Syndroms nicht in Betracht. Zudem sei auch der Kausalzusammenhang zwischen der Erkrankung und dem Unfallgeschehen nicht hinreichend wahrscheinlich, weil lediglich die Möglichkeit eines Zusammenhangs bestehe. Allein der Umstand, dass kein anderes Trauma bzw. keine andere Ursache ersichtlich sei, genüge zur Bejahung des notwendigen Kausalzusammenhangs nicht. Da im Übrigen die Gutachten auf neurologischem und unfallchirurgischem Fachgebiet keine Verschlechterung der Unfallfolgen festgestellt hätten, verbleibe die MdE unter 20 v. H., so dass die Rentengewährung weiterhin abzulehnen sei.
Gegen das der Klägervertreterin am 23. Dezember 2021 zugestellte Urteil hat diese am 21. Januar 2022 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass für das postthrombotische Syndrom keine Alternativursache ersichtlich sei. Zudem habe Dr. S. bereits 2012 eine Schwellneigung des linken Beines festgestellt. Das lange Zeitintervall zwischen Unfall und Auftreten des Syndroms habe Prof. Dr. T. schlüssig erläutert, so dass auch dies nicht gegen die Anerkennung spreche. Die fehlende frühere Diagnose beruhe zudem auf einem Versäumnis der Beklagten bzw. der Gerichte, weil diese nie eine angiologische Untersuchung des Klägers veranlasst hätten.Eine genetisch bedingte Thrombose und damit krankhafte Veranlagung könne ausgeschlossen werden, da der Kläger in seinem rechten Bein ebenfalls vor einigen Jahren an einer solchen gelitten habe, wie auch Prof. Dr. T. festgestellt habe, und sein rechtes Bein im Gegensatz zu seinem verunfallten linken Bein keine Schwellneigung aufgewiesen habe. Auch die Arthrose und der festgestellte Knick-/Senk-/Spreizfuß links seien unfallbedingt, so dass sich insgesamt eine MdE von 20 v. H. ergebe.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 7. Dezember 2021 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Oktober 2017 aufzuheben und dem Kläger aufgrund des anerkannten Arbeitsunfalls vom 6. September 1993 ab dem 1. Mai 2016 eine Rente nach einer MdE von 20 v. H. zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung verweist die Beklagte auf die aus ihrer Sicht zutreffenden Gründe des erstinstanzlichen Urteils. Da ein Vollbeweis für eine unfallbedingte Thrombose im linken Bein des Klägers nicht erbracht sei, könne auch kein postthrombotisches Syndrom als Folgeschaden anerkannt und entschädigt werden.
Der Senat hat sodann von Amts wegen ein angiologisches Gutachten bei Dr. P. eingeholt. Dieser kommt in seinem Gutachten vom 21. März 2023 zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger beidseits eine chronisch venöse Insuffizienz bestehe, die rechts ausgeprägter sei als links. Rechtsseitig beruhe die Erkrankung am Ehesten auf einer abgelaufenen Thrombose, links auf einer primären chronisch venösen Insuffizienz. Bereits 1989 sei bei dem Kläger im Rahmen einer Venenuntersuchung in beiden Beinen eine chronische Klappeninsuffizienz diagnostiziert worden. Unfallunabhängig bestehe bei dem Kläger zudem eine Faktor-V-Leidenmutation als statistischer Risikofaktor für das Auftreten einer Thrombose. Das Risiko realisiere sich jedoch meistens nur durch das Eintreten äußerer Einflüsse wie Unfälle oder Ruhigstellung. Der Kläger habe somit bereits vor dem Unfall unter Gesundheitsbeeinträchtigungen gelitten, der Unfall und die anschließende Ruhigstellung seien jedoch wesentlich für das Auftreten einer Thrombose gewesen. Das am linken Bein des Klägers bestehende postthrombotische Syndrom sei deshalb als unfallbedingt einzustufen, die MdE sei aufgrund der nur leichtgradigen Blutrückflussstörung mit unter 10 v. H. einzuschätzen.
In einer ergänzenden Stellungnahme vom 5. Oktober 2023 hat Dr. P. zudem ausgeführt, dass sich aus den beurteilten Unterlagen ergebe, dass vier Jahre vor dem streitigen Unfall am linken Bein unauffällige Verhältnisse bestanden hätten. Allein aus dem Umstand, dass zum Unfallzeitpunkt keine Untersuchungen im Hinblick auf eine Thrombose vorgenommen seien, könne nicht geschlossen werden, dass keine abgelaufen sei. Leichtere Schwellzustände würden von den Betroffenen häufig nicht bemerkt, so dass diese erst bei zunehmenden Beschwerden, welche über Jahre hinweg aufträten, den Arzt konsultierten. Es handle sich um einen schleichenden Prozess, der Verlauf bei dem Kläger sei durchaus typisch. Die MdE für das postthrombotische Syndrom sei nach nochmaliger Überarbeitung mit 10 v. H. einzustufen.
Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und dem Vorbringen der Beteiligten im Übrigen wird ergänzend auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gerichtsakten sowie das Protokoll des Erörterungstermins mit der Berichterstatterin vom 24. März 2025 Bezug genommen.
Die zulässige Berufung (§§ 143, 144, 151 SGG) hat in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) statthafte Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 23. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Oktober 2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
Gegenstand des Verfahrens ist ein Rentenantrag des Klägers im Hinblick auf die Verschlimmerung bereits anerkannter und das Hinzutreten weiterer Folgen des anerkannten Arbeitsunfalls vom 6. September 1993. Es handelt sich bei dem angegriffenen, die Rentengewährung ablehnenden Bescheid dabei nicht um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, denn der Bescheid entfaltet keine Rechtswirkung mehr, sobald der Rechtsweg ausgeschöpft ist (vgl. hierzu BSG vom 28. September 1999 - B 2 U 32/98 R; LSG Rheinland-Pfalz vom 30. Juli 2019 - L 3 U 116/16; Brandenburg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl., § 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - SGB X - (Stand: 01.12.2017), Rn. 58). Rechtsgrundlage des vorliegenden Begehrens ist deshalb nicht § 48 SGB X, sondern § 56 Abs. 1 SGB VII. Die Beklagte hatte vorliegend (erneut) zu prüfen, ob aufgrund des anerkannten Arbeitsunfalls erstmals eine Rente auf Dauer zu gewähren war.
Nach § 56 Abs. 1 SGB VII haben Versicherte in Folge eines Versicherungsfalles über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus Anspruch auf Gewährung von Rente, wenn die Erwerbsfähigkeit um mindestens 20 v. H. gemindert ist. Ein solcher Fall liegt hier weiterhin nicht vor.
Weder aus den vom Kläger vorgelegten Befunden noch aus den - teils auf Veranlassung des Klägers nach § 109 SGG, teils von Amts wegen nach § 106 SGG - durchgeführten medizinischen Ermittlungen im gerichtlichen Verfahren ergibt sich ein Rentenanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten, das heißt eine MdE von mindestens 20 v. H., aus dem streitigen Unfallereignis.
Die MdE richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens (§ 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Bei Verlust der Erwerbsfähigkeit wird Vollrente geleistet; sie beträgt zwei Drittel des Jahresarbeitsverdienstes. Bei einer Minderung der Erwerbsfähigkeit wird Teilrente geleistet; sie wird in der Höhe des Vomhundertsatzes der Vollrente festgesetzt, der dem Grad der MdE entspricht (Abs. 3 der Vorschrift).
Die Bemessung des Grades der MdE wird vom Bundessozialgericht (BSG) in ständiger Rechtsprechung als Tatsachenfeststellung gewertet, die das Gericht nach § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG nach seiner freien aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft (vgl. BSG vom 5. September 2006 – B 2 U 25/05 R -; BSG vom 2. Mai 2001 - B 2 U 24/00 R -). Dies gilt für die Feststellung der Beeinträchtigung des Leistungsvermögens des Versicherten ebenso wie für die auf der Grundlage medizinischer und sonstiger Erfahrungssätze über die Auswirkungen bestimmter körperlicher oder seelischer Beeinträchtigungen zu treffende Feststellung der ihm verbliebenen Erwerbsmöglichkeiten. Ärztliche Meinungsäußerungen darüber, inwieweit derartige Beeinträchtigungen sich auf die Erwerbsfähigkeit auswirken, sind eine wichtige und vielfach unentbehrliche Grundlage für die richterliche Schätzung der MdE, vor allem soweit sie sich darauf beziehen, in welchem Umfang die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Verletzten durch die Unfallfolgen beeinträchtigt sind. Erst aus der Anwendung medizinischer und sonstiger Erfahrungssätze über die Auswirkungen bestimmter körperlicher oder seelischer Beeinträchtigungen auf die verbliebenen Arbeitsmöglichkeiten des Betroffenen auf dem Gesamtgebiet des Erwerbslebens und unter Berücksichtigung der gesamten Umstände des Einzelfalles kann die Höhe der MdE geschätzt werden (BSG vom 2. Mai 2001 s. o.). Die zumeist in jahrzehntelanger Entwicklung von der Rechtsprechung sowie dem versicherungsrechtlichen und versicherungsmedizinischen Schrifttum herausgearbeiteten Erfahrungssätze sind deshalb bei der Beurteilung der MdE zu beachten; sie sind zwar nicht für die Entscheidung im Einzelfall bindend, bilden aber die Grundlage für eine gleiche, gerechte Bewertung der MdE in zahlreichen Parallelfällen der täglichen Praxis und unterliegen einem ständigen Wandel (BSG vom 5. September 2006 s. o.; BSG vom 22. Juni 2004 - B 2 U 14/03 R -).
Von diesem Maßstab ausgehend sind die sich aus den Unfallfolgen bei dem Kläger ergebenden Funktionseinschränkungen vorliegend insgesamt nicht mit einer MdE von wenigstens 20 v. H. zu bewerten. Zu dieser Überzeugung gelangt der Senat aufgrund einer Gesamtwürdigung der in den Akten enthaltenen medizinischen Stellungnahmen und gutachterlichen Ausführungen sowie aufgrund der gerichtlich eingeholten Gutachten bei Prof. Dr. V., Dr. R., Prof. Dr. T. und Dr. P.
Auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet liegt zur Überzeugung des Senats bei dem Kläger weiterhin allenfalls eine MdE von 10 v. H. vor. Hinsichtlich der Bewertung der zum damaligen Zeitpunkt bereits vorgelegenen zahlreichen medizinischen Unterlagen und Gutachten verweist der Senat auf sein Urteil vom 26. Februar 2016 (L 9 U 105/13), auf welches er zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt. Auch die im Anschluss an das damalige Berufungsverfahren durchgeführten medizinischen Ermittlungen haben keinen Nachweis dafür erbracht, dass die MdE auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet zwischenzeitlich höher anzusetzen wäre. Insoweit hat Prof. Dr. V. in seinem unfallchirurgischen Gutachten vom 5. Februar 2020 zunächst noch einmal bestätigt, dass die Arthrose im linken OSG und USG des Klägers unfallunabhängig bestehe. Gleiches gelte für die Haglund-Ferse am linken Fersenbein sowie die beginnenden degenerativen Veränderungen am linken Kniegelenk. Damit bestätigt der erstinstanzlich nach § 109 SGG gehörte Gutachter, dass es auf seinem Fachgebiet zu keiner maßgeblichen Verschlimmerung der Unfallfolgen gekommen ist. Weder haben sich festgestellte Unfallfolgen verschlechtert noch sind neue Gesundheitsbeeinträchtigungen hinzugekommen, die auf den hier streitigen Unfall kausal zurückzuführen wären. Soweit der Kläger im Berufungsverfahren (erneut) ausführt, dass der bei ihm linksseitig bestehende Knick-/Senk-/Spreizfuß unfallbedingt sei, verweist der Senat darauf, dass bereits Dr. E. in seinem ersten Rentengutachten vom 16. Februar 1994 diesen als unfallunabhängig eingeschätzt hat und diese Beurteilung durch spätere Untersuchungen der BGU Frankfurt im Jahr 2006 bestätigt worden ist. Auch Dr. S. hat in seinem Sachverständigengutachten vom 24. Juli 2012 diese Einschätzung geteilt, so dass der Senat an der Unfallfremdheit der Diagnose keine Zweifel hat. Neue Erkenntnisse hierzu liegen darüber hinaus nicht vor.
Auch auf neurologischem Fachgebiet ergibt sich keine Änderung der Unfallfolgen. Dr. R. schätzt in seinem Gutachten vom 15. April 2019 die MdE auf seinem Fachgebiet mit weniger als 10 v. H. ein, die motorischen Nervenfasern für den Nervus tibialis, peronaeus und suralis linksseitig seien intakt. Soweit eine partielle Affektion der Endäste des Nervus tibialis links sowie eine Affektion des Ramus infrapatellaris links und Läsionen von Hautnerven an der Lateralseite des linken Sprunggelenks bestünden, hätten diese keine messbare Einschränkung auf die Einsatzfähigkeit im allgemeinen Erwerbsleben. Dieser schlüssigen Einschätzung, die sich mit zahlreichen vormaligen Untersuchungsergebnissen deckt, schließt der Senat sich vollumfänglich an, so dass sich die MdE von allenfalls 10 v. H. durch Einbeziehung der neurologischen Unfallfolgen nicht erhöht.
Eine solche Erhöhung ergibt sich schließlich auch nicht auf angiologischem Fachgebiet. Zwar kommen Prof. Dr. T. und Dr. P. in ihren Gutachten vom 21. Mai 2019 bzw. vom 21. März 2023 sowie mehreren ergänzenden Stellungnahmen zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger ein mäßiggradiges postthrombotisches Syndrom im linken Bein bestehe, welches unfallbedingt und mit einer MdE von 10 v. H. zu bewerten sei. Diesem Ergebnis kann der Senat sich jedoch aus rechtlichen Gründen nicht anschließen.
Das von den gerichtlichen Gutachtern bei dem Kläger diagnostizierte postthrombotische Syndrom setzt zwingend den vorherigen Ablauf einer Thrombose voraus. Es ist somit erforderlich, zunächst eine Thrombose als Unfallfolge festzustellen, bevor ein postthrombotisches Syndrom als weitere (mittelbare) Unfallfolge in der MdE-Bewertung berücksichtigt werden kann.
Ein Anspruch auf Feststellung als Unfallfolge besteht jedoch nur für Gesundheitsschäden, die in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem infolge einer versicherten Tätigkeit eingetretenen, von außen auf den Körper wirkenden Ereignis - dem Arbeitsunfallereignis - stehen. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die den Versicherungsschutz begründende Tätigkeit, die dadurch verursachte Einwirkung und der möglichweise dadurch bedingte Erstschaden ebenso wie der durch den Erstschaden verursachte gesundheitliche Dauerschaden im Überzeugungsgrad des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, feststehen müssen. Demgegenüber genügt für den Nachweis der naturphilosophischen Ursachenzusammenhänge zwischen diesen Voraussetzungen der Grad der (hinreichenden) Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die Glaubhaftmachung und erst recht nicht die bloße Möglichkeit. Den Nachteil aus der tatsächlichen Unaufklärbarkeit anspruchsbegründender Tatsachen hat nach den Regeln der objektiven Beweislast der sich auf deren Vorliegen berufende Versicherte zu tragen (BSG vom 20. Dezember 2016 - B 2 U 16/15 R).
Ob ein Gesundheitsschaden als weiterer Gesundheitserstschaden eines Arbeitsunfalls anzuerkennen ist (haftungsbegründende Kausalität) und ob er einem Gesundheitserstschaden des Arbeitsunfalls als Unfallfolge zuzurechnen ist (haftungsausfüllende Kausalität), beurteilt sich jeweils nach der Theorie der rechtlich wesentlichen Bedingung. Danach erfordert die Zurechnung eines Schadens eines Versicherten zum Versicherungsträger zweistufig die Erfüllung erstens tatsächlicher und zweitens darauf aufbauender rechtlicher Voraussetzungen: Die Einwirkung muss den (weiteren) Gesundheitserstschaden und ein Gesundheitserstschaden die Unfallfolge sowohl objektiv (1. Stufe) als auch rechtlich wesentlich (2. Stufe) verursacht haben. Die erste Stufe beruht auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie als Ausgangsbasis, wonach jedes Ereignis Ursache eines Erfolges ist, das nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele, sog. conditio sine qua non (BSG vom 21. März 2024 - B 2 U 14/21 R; BSG vom 17. Dezember 2015 - B 2 U 8/14 R; BSG vom 9. Mai 2006 - B 2 U 1/05 R). Zudem muss die Einwirkung durch die versicherte Verrichtung (sowie der Gesundheitserstschaden) eine Ursache sein, also eine Bedingung, die erfahrungsgemäß die infrage stehende Wirkung ihrer Art nach notwendig oder hinreichend herbeiführt, mithin nicht eine bloß im Einzelfall nicht wegdenkbare zufällige Randbedingung (BSG vom 17. Dezember 2015 - B 2 U 8/14 R). Die Bedingungstheorie (conditio sine qua non) schließt allerdings nur Bedingungen aus, die nach der Erfahrung unmöglich Ursachen sein können (BSG vom 24. Juli 2012 - B 2 U 23/11 R). Ob eine Ursache vorliegt, muss ex post nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über Kausalbeziehungen beantwortet werden (BSG vom 26. Juni 2014 - B 2 U 4/13 R; BSG vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R; BSG vom 13. November 2012 - B 2 U 19/11 R). Auf der 1. Stufe ist schließlich auch festzustellen, ob es neben der versicherten Ursache noch andere konkurrierende nichtversicherte (Mit-) Ursachen (z. B. Krankheitsanlagen) gab. Ist die versicherte Tätigkeit keine Ursache für die äußere Einwirkung, besteht keine Unfallkausalität und somit keine Einstandspflicht des Unfallversicherungsträgers. Steht hingegen die versicherte Tätigkeit als Ursache fest, muss sich auf der 2. Stufe die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller weiteren, auf der 1. Stufe festgestellten mitwirkenden nichtversicherten Ursachen als Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestands fallenden Gefahr darstellen (BSG vom 21. März 2024 - B 2 U 14/21 R; BSG vom 17. Februar 2009 - B 2 U 18/07 R; BSG vom 30. Januar 2007 - B 2 U 23/05 R). Die Wesentlichkeit einer (Mit-)Ursache ist mithin eine reine Rechtsfrage, die sich nach dem Schutzzweck der Norm beantwortet (BSG vom 21. März 2024 - B 2 U 14/21 R; BSG vom 6. Oktober 2020 - B 2 U 10/19 R). Bei dieser Rechtsfrage muss beurteilt werden, ob sich durch das zum Unfallereignis führende versicherte Handeln ein Risiko verwirklicht hat, gegen das der jeweils erfüllte Versicherungstatbestand gerade Schutz gewähren soll (BSG vom 26. Juni 2014 - B 2 U 4/13 R; BSG vom 13. November 2012 - B 2 U 19/11 R). Eine Rechtsvermutung dafür, dass die versicherte Verrichtung wegen ihrer objektiven Mitverursachung der Einwirkung auch rechtlich wesentlich war, besteht nicht (BSG vom 13. November 2012 - B 2 U 19/11 R). Vielmehr sind die versicherten und die auf der ersten Zurechnungsstufe festgestellten unversicherten Ursachen und ihre Mitwirkungsanteile in einer rechtlichen Gesamtbeurteilung anhand des zuvor festgestellten Schutzzwecks des Versicherungstatbestandes zu bewerten (BSG vom 21. März 2024 - B 2 U 14/21 R; BSG vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R; BSG vom 13. November 2012 - B 2 U 19/11 R). Andere unversicherte Ursachen können die rechtliche Zurechnung ausschließen. Das ist der Fall, wenn die unversicherten Ursachen das Unfallgeschehen derart geprägt haben, dass sie die versicherte Ursache verdrängen, so dass der Schaden "im Wesentlichen" rechtlich nicht mehr dem Schutzbereich des jeweiligen Versicherungstatbestandes unterfällt. Als kausal und rechtserheblich werden dabei nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Welche Ursache wesentlich ist und welche nicht, muss aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs abgeleitet werden (vgl. dazu Becker, SGb 2007, 721, 722 f. m. w. N.).
Im vorliegenden Fall ist nicht belegt, dass der Kläger infolge des Unfalls vom 6. September 1993 eine Thrombose im linken Unterschenkel erlitten hat. Eine solche Diagnose ist zu keinem Zeitpunkt gestellt worden, so dass es bereits am Vollbeweis des Gesundheitserstschadens fehlt. Zwar führen sowohl Prof. Dr. T. als auch Dr. P. nachvollziehbare Gründe für das Fehlen dieser Diagnose an (keine unfallnahen Beschwerden des Klägers, keine phlebographische Untersuchung). An dem Umstand, dass der Vollbeweis einer Thrombose erforderlich ist, ändert dies jedoch nichts.
Selbst wenn man jedoch aus der gesicherten Diagnose eines postthrombotischen Syndroms auf das frühere Vorliegen einer Thrombose schließen wollte, wäre im vorliegenden Fall der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Thrombose und dem streitigen Unfallereignis nicht hinreichend wahrscheinlich zu machen.
Die Kausalitätsbeurteilung scheitert dabei bereits auf der 1. Stufe, da das Unfallereignis nicht zwingend Ursache der (angenommenen) Thrombose ist. Vielmehr kann eine Thrombose verschiedene Ursachen haben und es ist vorliegend keineswegs ausgeschlossen, dass bei dem Kläger unabhängig vom Unfall eine tiefe Beinvenenthrombose aufgetreten ist. Soweit Pof. Dr. T. in einer ergänzenden Stellungnahme vom 6. Oktober 2020 ausführt, dass vorliegend außer dem streitigen Unfall keine andere mögliche Ursache bekannt und das lange Intervall zwischen Trauma und Erstdiagnose (hier 26 Jahre) nicht ungewöhnlich sei, genügt dies nicht für die Bejahung des notwendigen Ursachenzusammenhangs. Allein die bloße Möglichkeit der Verursachung durch den Unfall ist nach dem oben dargestellten gerade nicht ausreichend. Die Gutachter verweisen insoweit zwar darauf, dass Traumen (und die anschließende Ruhigstellung) die häufigste Ursache von Thrombosen seien. Im Fall des Klägers ist jedoch nicht konkret belegt, dass nur das Trauma Auslöser der Thrombose sein konnte. Aufgrund des langen Zeitintervalls von 26 Jahren zwischen Unfall und Diagnose des postthrombotischen Syndroms kommen vielmehr zahlreiche denkbare Ursachen in Betracht. Eine Ruhigstellung mit der Folge einer Thrombose kann nämlich auch durch langes Sitzen (etwa im Auto oder im Flugzeug) oder Liegen infolge einer Erkrankung verursacht werden. Darüber hinaus ist bei dem Kläger bereits 1989 in beiden Beinen eine chronische Klappeninsuffizienz diagnostiziert worden; zudem besteht bei ihm eine Faktor-V-Leidenmutation als statistischer Risikofaktor für das Auftreten einer Thrombose. Auch wenn Dr. P. in diesem Zusammenhang ausführt, dass das Risiko sich meistens nur durch das Eintreten äußerer Einflüsse wie Unfälle oder Ruhigstellung realisiere, bleibt es doch dabei, dass bei dem Kläger unfallunabhängige Risikofaktoren für eine Thrombose bestehen. Mangels unfallnaher Untersuchung bleibt völlig unklar, ob nicht eines dieser unfallfremden Risiken hier Ursache für die offenbar stattgehabte Thrombose war. Damit kann im Ergebnis der Unfall hinweggedacht werden, ohne dass der Erfolg entfiele, so dass die Zurechnung eines Schadens bereits auf der 1. Stufe scheitert.
Es verbleibt somit bei den allenfalls mit 10 v. H. zu bewertenden Unfallfolgen auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet, so dass die Beklagte die begehrte Rente mit dem streitigen Bescheid der Beklagten vom 23. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Oktober 2017 zutreffend abgelehnt hat.
Die Berufung war somit mit der sich aus § 193 SGG ergebenden Kostenfolge zurückzuweisen.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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