Hessisches Landessozialgericht 4. Senat — L 4 KA 12/23 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-04-15

Aktenzeichen: L 4 KA 12/23

ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2026:0415.L4KA12.23.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 32b Ärzte-ZV, § 95 Abs. 9 Satz 3 SGB V, § 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V, § 14 Abs. 3 BMV-Ä

Leitsatz

1. Im Rahmen psychotherapeutischer Leistungen bestimmt § 14 Abs. 3 BMV-Ä, dass die Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen grundsätzlich unzulässig ist. § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä kommt dabei lediglich deklaratorische Bedeutung zu und stellt keine unzulässige Einschränkung höherrangigen Rechts dar. 2.„Genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen“ im Sinne der bundesmantelvertraglichen Regelung sind hierbei die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Kapitel 35 des EBM.
2. Ausnahmen zu der im Rahmen der Vertretung grundsätzlich unzulässigen Leistungserbringung haben sich an den Kriterien der persönlicher Leistungserbringung, der höchstpersönlichen Natur der Behandlungsmethodik und dem besonderen Vertrauensverhältnis zwischen Therapeuten und Patienten, die nach den Bestimmungen der PT-RL und der hierauf fußenden Psychotherapievereinbarung (Anlage 1 zum BMV-Ä) einer Kontinuität bedürfen, zu orientieren.

Verfahrensgang

vorgehend SG Marburg, 15. März 2023, S 17 KA 130/22 , Urteil

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 15. März 2023 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Zulässigkeit einer Vertretung und in diesem Zusammenhang um die Abrechnungsfähigkeit von genehmigungs- und nicht genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen.

Die Klägerin ist ein rein psychotherapeutisch tätiges Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer GmbH mit Sitz in A-Stadt und nimmt an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung mit angestellten Psychotherapeuten teil. Bei der Klägerin kommt es wiederholt zu einem Wechsel bei den angestellten Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, wodurch regelmäßig Vakanzen von einigen Wochen innerhalb des MVZ entstehen.

Mit Wirkung zum 18. November 2021 beendete die Klägerin das Anstellungsverhältnis mit Frau Master of Science in Psychologie - M.Sc.-Psych. – L. D. unter Mitteilung an den Zulassungsausschuss (Empfangsbestätigung am 18. Oktober 2021). Die Klägerin beantragte aufgrund des Ausscheidens von Frau M.Sc.-Psych. D. mit Schreiben vom 20. Oktober 2021 die Genehmigung zur Beschäftigung einer Vertretung gemäß § 32b Abs. 6 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) i.V.m. § 32 Abs. 2 Satz 5 Ärzte-ZV. Als Vertretung vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 wurde Frau M.Sc.-Psych. R. H. (approbierte Psychologische Psychotherapeutin mit Vertiefungsrichtung Verhaltenstherapie) benannt. Weiter teilte die Klägerin mit, es sei darüber hinaus geplant, dass Frau H. ab dem 1. Januar 2022 als angestellte Psychotherapeutin bei der Klägerin tätig werde. Ein entsprechender Antrag der Klägerin vom 5. Oktober 2021 auf Anstellung der M. Sc. Psychologischen Psychotherapeutin H. mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 gem. §§ 95 Abs. 1, 2 und 103 Abs. 4a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) liege dem Zulassungsausschuss Hessen bereits vor.

Am 5. Oktober 2021 beantragte die Klägerin zusammen mit Frau M.Sc.-Psych. H. bei der Beklagten für Frau H. die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen im Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie ab dem 1. Dezember 2021.

Mit Bescheid vom 12. November 2021 lehnte die Beklagte gegenüber der Klägerin ihren Antrag auf Vertretung von Frau M.Sc.-Psych. D. durch Frau M.Sc.-Psych. H. mit Verweis auf § 14 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) ab. Nach § 32 Abs. 1 und § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV sei zwar eine Vertretung eines angestellten Arztes im Fall der Beendigung des Anstellungsverhältnisses möglich. Diese Regelung werde jedoch durch § 14 Abs. 3 BMV-Ä eingeschränkt, da eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen grundsätzlich unzulässig, d. h. in jedem Fall ausgeschlossen, sei. Eine adäquate Vertretung für eine psychologische Psychotherapeutin ohne die Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen durch die Vertretung sei nicht darstellbar.

Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung wurde Frau M.Sc.-Psych. R. H. von der Beklagten mit Bescheid vom 3. Januar 2022 zum 1. Januar 2022 erteilt.

Gegen den Bescheid der Beklagten vom 12. November 2021 erhob die Klägerin mit Schreiben vom 10. Dezember 2021 Widerspruch. Ein Vertretungsfall im Sinne von § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV liege hier vor, da die Vertretung durch Frau M.Sc.-Psych. H. wegen der Beendigung des Arbeitsverhältnisses von Frau M.Sc.-Psych. D. mit Wirkung ab dem 19. November 2021 erfolge. Die Vertretung sei dabei der Beklagten vorab telefonisch und am 20. Oktober 2021 noch einmal schriftlich angezeigt worden. Die Vertretungszeit ende mit Ablauf des 31. Dezember 2021. Der Anwendungsbereich von § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV sei für die Vertretung von angestellten Ärzten, bzw. hier Psychotherapeuten, eröffnet. Die Vorschrift differenziere nicht nach Anstellung in einer Praxis oder einem MVZ. Sie erfasse vielmehr alle Anstellungsverhältnisse. Gemäß § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV sei die Beschäftigung für die Dauer von 6 Monaten zulässig. Es handele sich auch nicht um eine genehmigungspflichtige Vertretung, sondern lediglich um eine anzeigepflichtige. § 32b Abs. 6 Satz 1 Ärzte-ZV verweise ausdrücklich nicht auf Satz 2. Nach dem Wortlaut in § 32b Abs. 6 Satz 1 Ärzte-ZV betreffe die Verweisung nicht den Fall der gegenseitigen internen Vertretung (B 6 KA 9/18 R). Vorliegend handele es sich um eine externe Vertretung, weil die Anstellungsgenehmigung durch den Zulassungsausschuss erst mit Wirkung zum 1. Januar 2022 erfolgt sei. Die Klägerin habe nach den Regelungen der Ärzte-ZV ein Recht auf Beschäftigung von Frau M.Sc.-Psych. H. als Vertreterin und damit einhergehend auch grundsätzlich einen Anspruch auf Vergütung. Die genehmigungsfreie Vertretung sei zulässig, wenn der Vertreter die gleiche Qualifikation aufweise wie der Vertretene. Erbrächten Vertreter Leistungen, für deren Erbringung eine Qualifikation gemäß § 11 BMV-Ä Voraussetzung sei, habe sich der vertretene Arzt (lediglich) darüber zu vergewissern, dass die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt seien, § 14 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä. Es sei im Rahmen einer genehmigungsfreien Vertretung nicht erforderlich, dass dem Vertreter die Abrechnungsgenehmigungen erteilt worden seien, über die der Vertretene verfüge. Ausreichend sei, dass er die Qualifikationsvoraussetzungen hierfür erfülle. Dies sei bei Frau M.Sc.-Psych. H. (zweifelsfrei) der Fall. Zutreffend weise die Beklagte zwar darauf hin, dass § 14 Abs. 3 BMV-Ä für die Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen regele, dass diese "grundsätzlich" unzulässig sei.

Unzutreffend sei jedoch die Schlussfolgerung der Beklagten, dass hiermit jegliche Vertretung in diesem Bereich ausgeschlossen sei. Sogar nach dem Wortlaut des BMV-Ä seien Ausnahmen vorgesehen: Vertretungsfähig und insbesondere nicht genehmigungspflichtig seien die Leistungen, die mit den Ziffern 35151 (Sprechstunde), 23220 (Gespräch) und 35152 (Akutbehandlung) anzusetzen seien. Ausnahmen vom zutreffenden und zu beachtenden Grundsatz der Therapeuten-Kontinuität und der stabilen Patient-Therapeuten-Beziehung seien also möglich und bereits in der Rechtsgrundlage angelegt. Generell gelte, dass eine Vertretung sowohl bei genehmigungspflichtigen Leistungen und erst recht bei nicht genehmigungspflichtigen Leistungen ebenso möglich sei, wie ein Wechsel des Therapeuten während der laufenden Behandlung. So sei der Psychotherapeut bei längeren Abwesenheiten von der Praxis ausdrücklich verpflichtet, für eine "geeignete" Vertretung Sorge zu tragen, § 20 Abs. 4 Muster-Berufsordnung Bundespsychotherapeutenkammer (MBO-Pt). Maßgeblich sei allein die Eignung des Vertreters. § 11 Abs. 7 Psychotherapierichtlinie (PT-RL) regele die therapeutischen Folgen eines Therapeutenwechsels nach der Sprechstunde oder im Rahmen einer laufenden Therapie. Demnach sei ein Therapeutenwechsel in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ebenfalls möglich und sogar ausdrücklich geregelt. Es stehe demnach außer Frage, dass Vertretungen, wie auch Therapeutenwechsel in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung zulässig seien. Die Vertretungsregelung des § 14 Abs. 3 BMV-Ä solle hierbei verhindern, dass die therapeutische Beziehung des Psychotherapeuten zu dem Patienten durch Therapeutenwechsel gestört werde, was v.a. bei kurzfristigen oder häufigen Wechseln der Fall sei. Der Erfolg der Psychotherapie hänge wesentlich vom Vertrauen des Patienten in den Therapeuten ab. § 14 Abs. 3 BMV-Ä stehe einer Vertretung folglich dann nicht entgegen, wenn sich an die Vertretung zeitnah ein Therapeutenwechsel anschließe, der darauf gerichtet sei, dass der übernehmende Therapeut, hier Frau M.Sc.-Psych. H., die begonnenen Therapien der Vorgängerin, hier Frau M.Sc.-Psych. D., übernehme und nach Beendigung des Vertretungszeitraumes ohne eine Unterbrechung dauerhaft fortsetze. So liege aber der vorliegende Fall. Der Ausschluss der Vertretung habe mit Eintritt der Bestandskraft des angefochtenen Verwaltungsaktes auch den Verlust des Anspruchs auf Vergütung der Vertretungsleistungen für den Zeitraum 19. November 2021 bis 31. Dezember 2021 zur Folge. Die Klägerin habe ein berechtigtes Interesse an der Aufhebung des Verwaltungsaktes und der Klarstellung, dass die Vertretung in dem hier konkret zur Entscheidung anstehenden Fall, berechtigt gewesen sei. Wegen des fortbestehenden Rechtsverhältnisses in Form des Vergütungsanspruches, den die Klägerin weiterverfolge, erledige sich der Verwaltungsakt nicht durch die Anstellungsgenehmigung ab dem 1. Januar 2022.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27. April 2022 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unzulässig zurück. Der Widerspruch sei wegen Erledigung des angefochtenen Verwaltungsaktes unzulässig geworden. Der angefochtene Bescheid vom 12. November 2021 über die Ablehnung einer Genehmigung zur Vertretung habe sich durch Zeitablauf erledigt. Das Widerspruchsverfahren sehe keinen Fortsetzungsfeststellungswiderspruch vor. Der Regelungsgegenstand des angefochtenen Bescheides vom 12. November 2021, nämlich die Ablehnung der Genehmigung für die Vertretung für den beantragten Zeitraum, habe sich ab dem 1. Januar 2022 zeitlich (sowie durch die Genehmigung der Anstellung von Frau M.Sc.-Psych. H. zum 1. Januar 2022 in der Praxis der Klägerin auch inhaltlich) erledigt. Entgegen der Auffassung der Klägerin gehöre die Frage der Abrechnungsmöglichkeit nicht zu den Rechtswirkungen des angefochtenen Bescheides. Nach der Rechtslage sei die Klägerin grundsätzlich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet und könne nur solche Leistungen abrechnen, nicht Leistungen Dritter. Die Frage der Vergütung betreffe allein Rechtswirkungen aus einer faktischen Handlung der Klägerin, einen Dritten zu beschäftigen. Es sei der Ansicht der Klägerin nicht zu folgen, wonach es sich um eine lediglich anzeigepflichtige Vertretung für die ehemals angestellte Psychotherapeutin im Sinne von § 32 Abs. 1 Satz 4 Ärzte-ZV handeln würde. Aus der Vorgabe zur Anzeigepflicht in § 32 Abs. 1 Satz 4 Ärzte-ZV folge im Umkehrschluss, dass eine über eine Woche hinausgehende Vertretung oder eine Vertretung aus anderen Gründen gemäß § 32 Abs. 2 Satz 5 Ärzte-ZV genehmigungspflichtig sei. Die Regelung in § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV über den zeitlichen Maximalumfang einer Vertretung im Fall der dort genannten Gründe enthalte keine Aussage zur Genehmigungsfreiheit.

Die im Rahmen der Vertretung abgerechneten Leistungen durch Frau M.Sc.-Psych. R. H. wurden im Honorarbescheid des betreffenden Quartals IV/2021 abgesetzt (Bescheid vom 6. April 2022). Insgesamt handelt es sich um 28 Fälle. Der Wert der abgerechneten Leistungen betreffend die insgesamt 28 zurückgestellten Behandlungsscheine von Frau M.Sc.-Psych. H. beträgt 7.005,57 € (Brutto). Von diesem Betrag entfallen 4.217,55 € (Brutto) auf die probatorische Sitzung gemäß GOP 35150 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) und die psychotherapeutischen Sprechstunde nach der GOP 35151 EBM. Ein Betrag i.H. von 2.788,02 € (Brutto) entfällt auf die Erbringung nicht genehmigungspflichtiger Leistungen nach den GOP 01433, 01450, 23211, 23212 und 23220 EBM (Bl. 79 der Gerichtsakte Sozialgericht - GA SG -).

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 27. April 2022 hat die Klägerin am 5. Mai 2022 Klage zu dem Sozialgericht Marburg erhoben. Zur Begründung hat sie darauf hingewiesen, dass sie das Recht beanspruche, eine Psychotherapeutin in ihrem MVZ übergangsweise (hier für einen Zeitraum von 6 Wochen) als Vertreterin für eine bei ihr zuvor angestellte Psychotherapeutin einzusetzen, wenn das Arbeitsverhältnis mit der bisherigen Psychotherapeutin kurz vor Ablauf des Abrechnungsquartals ende (hier am 18. November 2021) und die Genehmigung zur Anstellung der Nachfolgerin durch den Zulassungsausschuss erst zum Beginn des anschließenden Abrechnungsquartals erteilt werde (hier der 1. Januar 2022). Die hier vorliegende Situation wiederhole sich in der Praxis der Klägerin - wie auch in anderen psychotherapeutischen Praxen - mehr oder weniger regelmäßig, da insbesondere Kündigungen von Arbeitnehmerseite häufig zur Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses in der Praxis/im MVZ zu einem Zeitpunkt führten, der von den Sitzungsterminen des Zulassungsausschusses und der Spruchpraxis für die Erteilung der Anstellungsgenehmigung für eine-/n Nachfolger/-in abweiche. Es ergebe sich immer wieder die Situation, dass es zu einer Vakanz von einigen Wochen komme, die bei lebensnaher Betrachtung sinnvoll nur durch den Nachfolger auf die Anstellung als Vertreter des Ausgeschiedenen überbrückt werden könne.

Das subjektive Recht auf Vertretung sei in § 32 Ärzte-ZV geregelt und werde in § 14 BMV-Ä konkretisiert. Die Zulässigkeit der Vertretung im MVZ sei in der Rechtsprechung anerkannt. Die Beklagte vertrete im Blick auf § 14 Abs. 3 BMV-Ä die unzutreffende Auffassung, dass § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen Leistungen generell im Sinne von "ohne jede Ausnahme" ausschließe. Der Wortlaut des § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä "grundsätzlich" zeige, dass auch bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen Ausnahmen in Frage kommen könnten. Ausnahmen seien zulässig, soweit zwischen dem Vertreter und dem Patienten z. B. aus Vorkontakten ein belastbares Vertrauensverhältnis bestehe und wenn der Vertreter in die laufende Behandlung einsteige. Nach Auffassung der KV Bayern könne eine längerfristige Vertretung bei genehmigungspflichtigen Leistungen incl. probatorischen Sitzungen dann zulässig sein, wenn davon ausgegangen werden könne, dass die Therapie innerhalb der geplanten Vertretungszeit vom Vertreter nicht nur begonnen, sondern auch beendet werden könne. Generell gelte, dass eine Vertretung sowohl bei genehmigungspflichtigen Leistungen und erst recht bei nicht genehmigungspflichtigen Leistungen ebenso möglich sei wie ein Wechsel des Therapeuten während der laufenden Behandlung. § 11 Abs. 7 PT-RL regele gleichfalls die Folgen eines Therapeutenwechsels nach der Sprechstunde oder im Rahmen einer laufenden Therapie. Das Tatbestandsmerkmal des "grundsätzlichen Ausschluss" sei nach Sinn und Zweck der Regelung auszulegen. Sinn und Zweck des § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä sei es zu verhindern, dass die therapeutische Beziehung des Psychotherapeuten zu dem Patienten durch Therapeutenwechsel gestört werde, was v.a. bei kurzfristigen oder häufigen Wechseln der Fall sei, was auch § 4 Abs. 3 der PT-RL beschreibe. § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä stehe einer Vertretung folglich dann nicht entgegen, wenn, wie im Falle D./H., ohnehin ein zeitnaher Therapeutenwechsel anstehe, der durch die Vertretung lediglich um einige Wochen vorgezogen werde. Im Übrigen sei auch nicht nachvollziehbar, warum zwar kurzzeitige Vertretungen bei Übergangsvakanzen aus Anlass von Personalwechseln ausgeschlossen sein sollten, Sicherstellungsassistenzen von der Beklagten jedoch für zulässig gehalten würden. Auch in diesen Fällen fände ein Therapeutenwechsel statt. Zudem sei der Aspekt der Kontinuität einer Behandlung (ohne Unterbrechung) im Interesse der Patienten.

Es liege zudem eine genehmigungsfreie Vertretung vor. Prozessual handele es sich um eine Anfechtungsklage, die auch zulässig sei, da sich das Verfahren nicht durch Zeitablauf erledigt habe. Die Beklagte habe nämlich im Honorarbescheid für das Quartal IV/21 vom 23. Mai 2022 die Behandlungsfälle der Vertreterin H. auf Grundlage des angefochtenen Bescheides vom 12. November 2021 abgesetzt. Die Entscheidung vom 12. November 2021 in der Gestalt der Widerspruchsentscheidung vom 27. April 2022 sei aufzuheben, weil er der Nachforderung des abgesetzten Honorars durch die Klägerin entgegenstehe. Gegen den Abrechnungsbescheid IV/21 der Beklagten sei ein gesondertes Widerspruchsverfahren anhängig. Zusätzlich erhebe die Klägerin eine Feststellungsklage im Wege der objektiven Klagehäufung, da sie auch ein in die Zukunft gerichtetes objektive Interesse daran habe, dass gerichtlich festgestellt werde, dass sie berechtigt sei, in Übergangszeiträumen der hier fraglichen Art, Vertreter einzusetzen, die berechtigt seien auch genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen zu erbringen und § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä nicht entgegenstehe. Das Feststellungsinteresse folge hier aus der Wiederholungsgefahr. Die Tatsache, dass die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen mit Wirkung zum 1. Januar 2022 erteilt worden sei, impliziere, dass Frau M.Sc.-Psych. H. bereits am 19. November 2021 sowie im nachfolgenden streitgegenständlichen Vertretungszeitraum entsprechend qualifiziert gewesen sei. Nicht entscheidend sei, dass die Vertreterin im Vertretungszeitraum über die gleiche Abrechnungsgenehmigung wie die Vertretene verfüge. Ausreichend sei das Vorliegen der gleichen Qualifikation und nicht das Vorliegen einer Genehmigung. Diese Rechtsauffassung vertrete auch die KV Berlin. Der Nachweis der erforderlichen Qualifikation durch die Vertreterin sei zudem gegenüber der Beklagten erfolgt. Diese habe lediglich die Unterlagen nicht vor dem 3. Januar 2022 bearbeitet. Im Weiteren umfasse die Leistungserbringung gerade am Anfang der Behandlung typischerweise gar keine genehmigungspflichtigen Leistungen, sondern sei regelhaft in den ersten Sitzungen auf die fachärztliche Grundversorgung beschränkt. Dennoch habe die Beklagte hier im Honorarbescheid auch die Vergütung nicht genehmigungspflichtiger Leistungen bzw. nicht probatorischer Sitzungen versagt. Den Partnern der Bundesmantelverträge fehle zudem die Normsetzungskompetenz, die Ärzte-ZV, namentlich § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV, ganz oder in Teilen außer Kraft zu setzen; dies gelte insbesondere für den Bereich der Vertretungsregelungen der Ärzte-ZV. Überdies sei die Ärzte-ZV in der Normenhierarchie des SGB V und der auf dem SGB V beruhenden untergesetzlichen Normen vorrangig vor dem BMV. Zur Bestätigung ihres Vorbringens hat die Klägerin eine Veröffentlichung der KV Berlin zu deren Sitzung vom 18. Juli 2017 vorgelegt.

Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass sie die Genehmigung eines Vertreters bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen habe ablehnen dürfen, festgehalten. Die Fortsetzungsfeststellungsklage sei unbegründet. Selbst wenn man wie die Klägerin davon ausgehe, dass die Vertretung hier nur anzeigepflichtig und nicht genehmigungspflichtig sei, habe die Beklagte, wenn ihr eine Vertretung angezeigt werde, diese als unzulässig ablehnen dürfen. Grundsätzlich gelte auch für Psychotherapeuten die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung, § 32 Abs. 1 i.V.m. § 1 Abs. 3 Nr. 1 der Ärzte-ZV. Als gesetzlich geregelte Ausnahme von dieser Pflicht könne ein Psychotherapeut gemäß § 32b Abs. 1, Abs. 2 Ärzte-ZV i.V.m. § 1 Abs. 3 Nr. 1 der Ärzte-ZV einen angestellten Psychotherapeuten beschäftigen. Als weitere Ausnahme von der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung sehe § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt vor. Jedoch dürften Leistungen, die einer besonderen Qualifikation bedürften, nur erbracht und vergütet werden, wenn auch der Vertreter die erforderliche Qualifikation nachgewiesen habe (vgl. § 14 Abs. 1 Sätze 1 und 2 BMV-Ä). Von Vertretern seien grundsätzlich alle Regelungen in den Abrechnungsbestimmungen zu beachten, die die Fachgebietsgrenzen und die gesetzlich vorgesehene Trennung der Versorgungsbereiche in die hausärztliche und fachärztliche Versorgung umsetzten. Seien diese Qualifikationsvoraussetzungen nicht erfüllt, dürften die Leistungen, die eine besondere Qualifikation erforderten, nicht erbracht werden. Erteilt worden sei die Genehmigung für Frau M.Sc.-Psych. H. zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen - konkret für die Verhaltenstherapie - durch Bescheid der Beklagten zum 1. Januar 2022, so dass vorliegend Frau M.Sc.-Psych. H. für den Zeitraum ihrer beantragten Vertretertätigkeit ab dem 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 nicht die notwenige Qualifikation gehabt habe. Hierzu gehöre auch die im EBM vorgesehene Abrechnungsgenehmigung. Eine Vertretung scheide deshalb bereits unter diesem Gesichtspunkt aus. Weiterhin sei § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV gemäß § 14 Abs. 3 BMV-Ä nicht für die Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen anwendbar. Dies ergebe sich bereits aus der höchstpersönlichen Natur der Behandlungsmethodik. Selbst wenn man der Auffassung der Klägerin folge und dem Wort "grundsätzlich" die Bedeutung zumesse, dass es dazu diene, einen Grundsatz zu kennzeichnen, der Ausnahmen zulasse, läge eine solche hier nicht vor. Zwar entspreche dem Patientenwohl, wenn die Vertretung von einem Vertragspsychotherapeuten übernommen werde, der die Patienten nach dieser Zeit auch als Vertragspsychotherapeut weiterbetreue. Jedoch habe zum Zeitpunkt der geplanten Vertretung noch gar nicht festgestanden, ob der Zulassungsausschuss Hessen dem Antrag der Klägerin vom 5. Oktober 2021 auf Anstellung der Psychologischen Psychotherapeutin R. H. M. Sc. mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 gem. §§ 95 Abs. 1, 2 und 103 Abs. 4a SGB V zum 1. Januar 2022 stattgegeben werde. Gemäß § 11 Abs. 2a BMV-Ä bedürfe die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 nach erfolgreichem Nachweis der Qualifikation einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung, sofern in den Anlagen zu diesem Vertrag nichts Anderes geregelt sei. Anlage 1 des BMV - die Psychotherapievereinbarung - regele in Teil B § 2 zunächst die Genehmigungspflicht für die Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. § 3ff beschrieben dann die Voraussetzungen und den Ablauf des Genehmigungsverfahrens. Die Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztliche Vereinigung nach § 2 ff der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung), sei von der hier streitgegenständlichen Genehmigung einer Vertretung nicht umfasst und betreffe nicht die Praxisvertretung, sondern die Berechtigung zur Ausführung und insbesondere auch Abrechnung von Leistungen - hier im wesentlichen des 35. Kapitels des EBM, insbesondere die Leistungen nach GOP 35111 EBM Übende Interventionen (Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Einzelbehandlung, GOP 35120 EBM Hypnose, GOP 35130 EBM Bericht oder Ergänzungsbericht an den Gutachter zum Antrag des Versicherten auf Feststellung der Leistungspflicht für eine Psychotherapie als Kurzzeittherapie 1 oder 2, GOP 35140 EBM Biographische Anamnese, GOP 35141 EBM Zuschlag zu der GOP 35140 für die vertiefte Exploration, GOP 35150 EBM Probatorische Sitzung, GOP 35151 EBM Psychotherapeutische Sprechstunde, GOP 35152 EBM Psychotherapeutische Akutbehandlung, GOP 35421 EBM Verhaltenstherapie (Kurzzeittherapie 1, Einzelbehandlung) und GOP 35422 EBM Verhaltenstherapie (Kurzzeittherapie 2, Einzelbehandlung), für deren Durchführung Frau M.Sc.-Psych. D. eine Genehmigung besitze. Diese Leistungen dürften nach der Präambel 35.1 und 35.2 EBM ausschließlich von Vertragsärzten bzw. – therapeuten, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung verfügten, erbracht werden.

Auf die mündliche Verhandlung vom 15. März 2023 hat das Sozialgericht Marburg mit Urteil vom 15. März 2023 festgestellt, dass der Bescheid vom 12. November 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. April 2022 insoweit rechtswidrig ist, als die Vertretung für nicht genehmigungspflichtige Leistungen durch die Beklagte versagt wurde, die Klage im Übrigen abgewiesen und die Beklagte zur Tragung von 40% der Gerichtskosten nebst 40% der erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin, die Klägerin zur Tragung von 60% der Gerichtskosten verurteilt. Im Rahmen seiner Entscheidung führt das Sozialgericht im Wesentlichen wie folgt aus:

"Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig.

(…)

Die zulässige Klage ist auch teilweise begründet, jedenfalls soweit die Beklagte die Vertretung für nicht genehmigungspflichtige Leistungen versagt hat.

Zur Überzeugung der Kammer bestand für die streitgegenständliche Vertretung im Zeitraum vom 19. November bis 31. Dezember 2021 nur eine Anzeigepflicht.

Gemäß § 32 b Abs. 6 Ärzte-ZV ist die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt zulässig; § 32 Absatz 1 und 4 gilt entsprechend. Die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt ist für die Dauer von sechs Monaten zulässig, wenn der angestellte Arzt freigestellt ist oder das Anstellungsverhältnis durch Tod, Kündigung oder andere Gründe beendet ist. Hat der angestellte Arzt einen gesetzlichen Anspruch auf Freistellung, ist eine Vertretung für die Dauer der Freistellung zulässig: Diese Tatbestandsvoraussetzungen sind erfüllt. Ein Vertretungsfall im Sinne von § 32b Abs. 6 S. 2 Ärzte-ZV liegt vor. Die Vertretung erfolgt wegen Beendigung des Arbeitsverhältnisses von Frau D. für die Zeit ab dem 19. November 2021 bis 31. Dezember 2021, mithin vorübergehend zur Überbrückung der Vakanz aus Anlass der Beendigung der Anstellung von Frau D. Gemäß § 32b Abs. 6 S. 2 Ärzte-ZV ist die Beschäftigung folglich für die Dauer von 6 Monaten zulässig.

Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen; § 32 Abs. 1 S. 4 Ärzte-ZV. Das ist unstreitig rechtzeitig vor dem Vertretungszeitraum geschehen. Eine Genehmigungspflicht nach § 32 Abs. 2 besteht nicht, da § 32b Abs. 6 S. 1 Ärzte-ZV ausdrücklich nicht auf Absatz 2 der Vorschrift verweist.

Die Vertreterin R. H. hatte auch die für die Vertretung erforderliche Qualifikation, da sie approbierte psychologische Psychotherapeutin ist. § 14 Abs. 1 BMV-Ä bestimmt, dass sich der vertretene Arzt darüber zu vergewissern hat, dass der Vertreter die Qualifikationsanforderungen gemäß § 11 BMV-Ä erfüllt. Für die Leistungserbringung durch angestellte Ärzte in einer Vertragsarztpraxis oder in einem MVZ gilt dabei § 11 Abs. 1 S. 3 BMV-Ä. Ausreichend ist demnach, dass der Vertreter die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt. Soweit die Beklagte einwendet, die Vertretung durch den Vertreter setze die gleichen Genehmigungen voraus, die auch der Vertretene innehabe, so entbehrt diese Interpretation jeglicher rechtlicher Grundlage. § 14 Abs. 1 BMV-Ä besagt Folgendes: "Erbringen Vertreter Leistungen, für deren Erbringung eine Qualifikation gemäß § 11 dieses Vertrages Voraussetzung ist, hat sich der vertretene Arzt darüber zu vergewissern, dass die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt sind. Sind diese Qualifikationsvoraussetzungen nicht erfüllt, dürfen die Leistungen, die eine besondere Qualifikation erfordern, nicht erbracht werden... Für die Leistungserbringung durch angestellte Ärzte in einer Vertragsarztpraxis oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum gilt § 11 Abs. 1 Satz 3. Sind die Qualifikationsvoraussetzungen nicht erfüllt, darf der angestellte Arzt diese Leistungen nicht eigenverantwortlich ausführen."

Diese Vorgabe gilt bereits nach dem Wortlaut ausschließlich für die Erbringung einzelner Leistungen und nicht für die Vertretung als solche. Es ist ausschließlich eine Frage der Erbringbarkeit und Abrechenbarkeit von Leistungen, ob eine entsprechende Genehmigung zur Leistung Abrechnung vorliegt. Für die fachkundig besetzte Kammer ist offenkundig, dass beispielhaft ein Facharzt für Innere Medizin mit Ultraschallgenehmigung durch einen Facharzt für Innere Medizin ohne Ultraschallgenehmigung vertreten werden kann. Der Vertreter darf dann zwar keine Ultraschallleistungen erbringen und abrechnen. Dies hindert aber nicht die Vertretung im Übrigen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist eine Vertretung für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen aufgrund der Ausschlussklausel des § 14 Abs. 3 BMV-Ä nicht möglich. Zwar folgt die Kammer der Klägerin insofern, als dass der Bundesmantelvertrag als rangniedrigere Vorschrift die Vorschriften der Ärzte-ZV nicht einschränken darf. Jedoch folgt bereits aus dem höherrangigen Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, dass eine - genehmigungslose - Vertretung von genehmigungspflichtigen Leistungen nicht möglich ist. Der Grundsatz persönlicher Leistungserbringung hat im Vertragsarztrecht eine zentrale Bedeutung. Es besteht die Pflicht des zur Leistungserbringung Berechtigten, seine Leistungen persönlich zu erbringen, soweit nicht ein Ausnahmefall delegierbarer Leistungen vorliegt. Diese Pflicht dient der Sicherung der hohen Qualität der vertragsärztlichen Versorgung. Diese kann nur gewährleistet werden, wenn die Leistungen von demjenigen persönlich erbracht werden, der auf der Grundlage der Regelungen über die Zulassung oder Anstellung als befähigt angesehen worden ist, qualitätsgerechte Leistungen zu gewährleisten (BSG, Urteil vom 21. März 2012, 6 KA 22/11 R). Diese Befähigung wird insbesondere durch die formale Erteilung entsprechender Genehmigungen sichergestellt. Im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung ergibt sich die Beschränkung der Delegationsmöglichkeiten bereits durch das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient. § 14 Abs. 3 BMV-Ä hat insoweit nur deklaratorische Bedeutung (vgl. Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 95 SGB V). Die Vertretung für die genehmigungspflichtigen Leistungen nach Kapitel 35 EBM durch Frau H. scheitert deshalb im vorliegenden Fall bereits an der fehlenden Abrechnungsgenehmigung. Soweit die Klägerin darauf hinweist, dass § 14 Abs. 3 BMV-Ä sich nicht auf die Abrechnungsgenehmigung durch die KV beziehe, sondern die Genehmigung der Therapie im Einzelfall durch die Krankenkasse in den Blick nehme, so kann diese Frage vorliegend offenbleiben, denn auch ein entsprechender Wechsel der Therapeutin war vorliegend von der Krankenkasse nicht genehmigt.

Gemäß § 11 Abs. 2a BMV-Ä bedarf die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 nach erfolgreichem Nachweis der Qualifikation einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung, sofern in den Anlagen zu diesem Vertrag nichts Anderes geregelt ist. Anlage 1 des Bundesmantelvertrages - die Psychotherapie-Vereinbarung - regelt in Teil B § 2 zunächst die Genehmigungspflicht für die Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Die Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztliche Vereinigung nach § 2 ff der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung), ist von der hier streitgegenständlichen Genehmigung einer Vertretung nicht umfasst und betrifft nicht die Praxisvertretung, sondern die Berechtigung zur Ausführung und insbesondere auch Abrechnung von Leistungen — hier im wesentlichen des 35. Kapitels des EBM, insbesondere die Leistungen nach GOP 35111 EBM. Übende Interventionen (Autogenes Training, Relaxations-behandlung nach Jacobson) als Einzelbehandlung, GOP 35120 EBM Hypnose, GOP 35130 EBM Bericht oder Ergänzungsbericht an den Gutachter zum Antrag des Versicherten auf Feststellung der Leistungspflicht für eine Psychotherapie als Kurzzeittherapie 1 oder 2, GOP 35140 EBM Biographische Anamnese, GOP 35141 EBM Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 35140 für die vertiefte Exploration, GOP 35150 EBM Probatorische Sitzung, GOP 35151 EBM Psychotherapeutische Sprechstunde, GOP 35152 EBM Psycho-therapeutische Akutbehandlung, GOP 35421 EBM Verhaltenstherapie (Kurzzeittherapie 1, Einzelbehandlung) und GOP 35422 EBM Verhaltenstherapie (Kurzzeittherapie 2, Einzelbehandlung), für deren Durchführung Frau D. eine Genehmigung besitzt. Diese Leistungen dürfen nach der Präambel 35.1 und 35.2 EBM ausschließlich von Vertragsärzten bzw. - therapeuten, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung verfügen, erbracht werden.

Die Vertretung war jedoch zulässig, soweit die Vertreterin H. Leistungen erbracht hat, die nicht einer Genehmigungspflicht unterliegen, namentlich die Leistung der GOP 23220 EBM (Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung). In diesem Umfang war der Klage deshalb stattzugeben."

Gegen das dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 14. April 2023 zugestellte Urteil hat diese am 20. April 2023 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung weist die Klägerin darauf hin, dass erstinstanzlich zutreffend davon ausgegangen worden sei, dass sich die Berechtigung der Vertretung nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV richte. In tatsächlicher Hinsicht stehe außer Frage, dass sowohl die Vertretene wie auch die Vertreterin jeweils die persönlichen Tatbestandsmerkmale der §§ 32 Abs. 1, 32b Abs. 6 Ärzte-ZV erfüllten. Die Tatbestandsmerkmale der §§ 32 Abs. 1, 32b Abs. 6 Ärzte-ZV für eine berechtigte Vertretung seien erfüllt. Davon zu unterscheiden sei die Frage, ob ein Vertreter genehmigungspflichtige Leistungen erbringen dürfe und ob es hierfür einer Genehmigung im Sinne von § 11 Abs. 2a Satz 1 BMV-Ä bedürfe. Dies bestimme sich nach § 11 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä. Die Vorschrift knüpft im Tatbestand an die Ausführung "in der vertragsärztlichen Versorgung" an, was die Erbringung von vertragsärztlichen Leistungen durch Vertreter einschließe. Daraus folge, dass die Erbringung von Leistungen mit Genehmigungsvorbehalt der Genehmigung der KV bedürfe, sofern in den Anlagen zum BMV-Ä nichts anderes geregelt ist, was vorliegend nicht der Fall sei. Weiteres Tatbestandsmerkmal für die Berechtigung zur Erbringung und Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä i. V. m. § 11 Abs. 2a Satz 1 BMV-Ä sei, dass der "Arzt" die vorgeschriebenen Voraussetzungen erfülle, d.h. konkret über eine vorgeschriebene Genehmigung verfüge. "Arzt" im Sinne dieses Tatbestandes sei weder der vertretene angestellte Arzt noch dessen Vertreter, sondern ausschließlich der Praxisinhaber bzw. das MVZ. Beim Einsatz ärztlichen Personals in einem MVZ stelle das Regelwerk des BMV hinsichtlich der qualifikatorischen Voraussetzungen nur auf die Person des angestellten Arztes ab, § 11 Abs. 1 Satz 3 BMV-Ä, während die Genehmigung dem Vertragsarzt, bzw. dem MVZ zu erteilen sei, § 11 Abs. 2a BMV-Ä. Hierbei handele es sich um eine Durchbrechung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung, weil nur der Praxisinhaber die Leistung abrechnen dürfe. Die Klägerin habe gemäß § 11 Abs. 2a Satz 2 BMV-Ä unstreitig über alle erforderlichen Genehmigungen für ihre angestellte Psychotherapeutin Frau D. verfügt und hiermit die Voraussetzungen des § 11 Abs. 2a Satz 1 BMV-Ä erfüllt. Die Erteilung einer zusätzlichen Genehmigung an die Vertreterin für den Zeitraum der streitgegenständlichen Vertretung sei weder erforderlich noch rechtlich geboten gewesen. Aus dieser Systematik folge, dass es für die Vertretung eines angestellten Psychotherapeuten in einem MVZ irrelevant sei, ob der vertretene Psychotherapeut oder dessen Vertreter Inhaber einer Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen sei. Zudem sei das erstinstanzliche Gericht im Tatsächlichen von Unzutreffendem ausgegangen. Die Klägerin habe über die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen für die angestellte Ärztin Frau D. - auch im streitgegenständlichen Zeitraum - verfügt.

Entgegen der Auffassung der Beklagten und dem erstinstanzlichen Gericht handele es sich bei § 14 Abs. 3 BMV-Ä, wie bereits erstinstanzlich umfangreich vorgetragen, nicht um ein generelles Verbot, sondern um eine Einschränkung des Rechtes auf Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Das zeige bereits die Formulierung "grundsätzlich" in Absatz 3 Satz 1, die schon nach ihrem Begriffsinhalt Ausnahmen nahelege. § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä habe einen eigenen Regelungsgehalt, da andernfalls auf diese Vorschrift mangels Rechtsgrundlage per se keine Einschränkung des Rechts auf Vertretung im Bereich genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen gestützt werden könne. Dies decke sich mit den berufsrechtlichen Vertretungsregelungen, wonach insbesondere psychologische Psychotherapeuten gemäß § 20 Abs. 4 MBO BPtK generell verpflichtet seien, bei längeren Abwesenheiten für eine geeignete Vertretung zu sorgen - ungeachtet der Frage, welche Therapien im Einzelnen hiervon betroffen seien -, vergl. auch § 5 Abs. 5 und § 22 Abs. 5 BO PTK Hessen, andererseits jedoch häufige Therapeutenwechsel vermieden werden sollten. Ähnliches gelte für die PT-RL. Nach dieser seien jedenfalls Therapeutenwechsel auch bei genehmigungspflichtigen Leistungen zulässig (vgl. z.B. § 11 Abs. 7 Satz 1 PT-RL). Dies würden im Übrigen Gleichbehandlungsgesichtspunkte gebieten. Ein Vertreter bedürfe zudem keiner Abrechnungsgenehmigung, § 32 Abs. 1 Satz 5 Ärzte-ZV. Der Vertreter brauche mithin nicht einmal Vertragsarzt, geschweige denn Inhaber vertragsärztlicher Abrechnungsgenehmigungen sein. Dies sei auch folgerichtig, da sich der Vertretene über die Qualifikation des Vertreters vergewissern müsse und nicht die KV (vgl. insoweit: die Vertreterrichtlinie der KV Baden-Württemberg, Merkblatt der KV Westfalen-Lippe, Publikation der KV Schleswig-Holstein). § 14 Abs. 3 BMV-Ä verweise nicht auf die Abrechnungsgenehmigung, welche die KV erteile, sondern auf die Genehmigung der Krankenkasse (Richtlinienpsychotherapie, Abschnitt 35.2 EBM). Die "genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen" im Sinne der bundesmantelvertraglichen Regelung seien die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Kapitel 35.2 des EBM (so auch: KV Westfalen-Lippe, KV Nordrhein). Dass § 14 Abs. 3 BMV-Ä nicht als absolutes Verbot zu verstehen sei, vertrete auch die KV Bayern. Zur Bestätigung ihres Vortrages hat die Klägerin Unterlagen der KV Baden-Württemberg, der KV Nordrhein, der KV Westfalen-Lippe, der KV Schleswig-Holstein, der KV Sachsen und der KV Bayern vorgelegt (Bl. 34ff der GA LSG). Ergänzend weist sie auf den Beschluss des Sozialgerichts Marburg vom 26. Juni 2023, S 17 KA 119/23 ER hin.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 15. März 2023 abzuändern und festzustellen, dass der Bescheid vom 12. November 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. April 2022 auch insoweit rechtswidrig ist, als die Vertretung für genehmigungspflichtige Leistungen durch die Beklagte versagt wurde.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Eine Vertretung für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen scheide aus, da es Frau M.Sc.-Psych. H. bereits an der erforderlichen Abrechnungsgenehmigung für diese Leistungen fehle. Aus der Verweisungskette der §§ 14 Abs. 1 BMV-Ä, 11 BMV-Ä, Anlage 1 zum BMV-Ä (Psychotherapie-Vereinbarung), Teil B § 2 der Vereinbarung ergebe sich im Ergebnis, dass ein Vertreter im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung grundsätzlich die gleichen Abrechnungsgenehmigungen benötige wie der Vertretene, jedenfalls sofern identische Leistungen erbracht werden sollten. Die Qualifikationserfordernisse müssten in der Person des Arztes erfüllt sein, der die Leistungen tatsächlich erbracht habe. Vertragsärztliche Leistungen, die gemäß den für ihre Abrechnung maßgeblichen Bestimmungen nur von bestimmten Arztgruppen oder nur mit Vorliegen einer Genehmigung erbracht und abgerechnet werden dürften, dürften mithin auch nur von einem Vertreter erbracht werden, der dieser Arztgruppe angehöre und entsprechend gleichlautende Genehmigungen innehabe. Soweit die Klägerin den Wortlaut des § 14 Abs. 3 BMV-Ärzte dahingehend auslegen wolle, dass die Formulierung "genehmigungspflichtige Psychotherapie" in diesem Zusammenhang die Genehmigungspflicht der Krankenkasse betreffend die Durchführung einer Psychotherapie meine, sei dem entgegenzuhalten, dass der Bundesmantelvertrag inhaltlich die Beziehung zwischen Arzt, KV und Krankenkasse regele und nicht die Beziehung zwischen Patienten, Arzt und Krankenkasse. Folglich habe auch die Vertreterin wegen der fehlenden Abrechnungsgenehmigung im Rahmen der Vertretung nur diejenigen Leistungen erbringen dürfen, die keiner Genehmigungspflicht unterlägen, namentlich die Leistung der GOP 23220 EBM (Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung). Der Ausschluss der Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen im Bundesmantelvertrag (vgl. § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä) sei lediglich deklaratorischer Art, da er sich bereits aus der höchstpersönlichen Natur dieser Behandlungsmethodik ergebe. Wie das Sozialgericht in seiner Entscheidung zu Recht ausführt habe, folge bereits aus dem höherrangigen Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, dass eine – genehmigungslose – Vertretung von genehmigungspflichtigen Leistungen nicht möglich sei. Im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung ergebe sich die Beschränkung der Delegationsmöglichkeiten bereits durch das besondere Vertrauensverhältnis zwischen dem Therapeuten und dem Patienten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes nimmt der Senat auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Gerichtsakte Bezug, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung am 15. April 2026 gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Die Klage mit dem Ziel festzustellen, dass der Bescheid vom 12. November 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. April 2022 auch insoweit rechtswidrig ist, als die Vertretung für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen durch Frau M.Sc.-Psych. H. in dem Zeitraum vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 von der Beklagten versagt wurde, ist als Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig, § 131 Abs. 1 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Das feststellungsbedürftige Rechtsverhältnis bildet hier die Versagung der Vertretung durch die Beklagten gegenüber der Klägerin im Rahmen des Bescheides vom 12. November 2021 bezüglich einer Vertretung von Frau M.Sc.-Psych. D. durch Frau M.Sc.-Psych. H. für den Zeitraum vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021. Der Senat sieht dies als Untersagungsverfügung der Beklagten an, die sich nicht allein in der Frage der Genehmigungspflicht einer Vertretung erschöpft. Hierüber besteht zwischen den Beteiligten auch kein Streit.

Der ursprünglich gestellte Anfechtungsantrag gegen die Versagung der Vertretung von Frau M.Sc.-Psych. D. durch Frau M.Sc.-Psych. H. für den Zeitraum vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 hat sich noch vor Klageerhebung durch Zeitablauf und zudem inhaltlich zum 1. Januar 2022 hin erledigt, § 39 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – (SGB X). Frau M.Sc.-Psych. H. ist zum 1. Januar 2022 bei der Klägerin angestellt und verfügt ab diesem Zeitpunkt durch den Bescheid der Beklagten vom 3. Januar 2022 über die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der Statthaftigkeit der Fortsetzungsfeststellungsklage steht grundsätzlich nicht entgegen, dass sich die Anfechtungsklage bereits vor Klageerhebung erledigt hat. Auch in diesem Fall ist § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG entsprechend anwendbar (vgl. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 12. März 2013, B 1 A 2/12 R, SozR 4-1500 § 54 Nr. 33, Rdnr. 13; BSG, Urteil vom 14. Juli 2021, B 6 KA 15/20 R, zitiert nach juris Rdnr. 14).

Das für die Zulässigkeit einer Fortsetzungsfeststellungsklage erforderliche berechtigte Feststellungsinteresse ist gegeben. Ein berechtigtes Interesse kann bei der Fortsetzungsfeststellungsklage bei Wiederholungsgefahr, einem Rehabilitationsinteresse oder im Hinblick auf die präjudizielle Wirkung für ein späteres anderes Verfahren, insbesondere eines Schadensersatz- oder Amtshaftungsprozess, bejaht werden. Auch ein tiefgreifender Grundrechtseingriff kann ein berechtigtes Feststellungsinteresse auslösen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, Kommentar, 14. Auflage 2023, § 131 Rdnr. 9ff).

Hier ist ein Feststellungsinteresse der Klägerin sowohl im Sinne einer Wiederholungsgefahr als auch einer Präjudizialität für andere Rechtsverhältnisse zu bejahen.

Die Wiederholungsgefahr setzt die hinreichend bestimmte (konkrete) Gefahr voraus, dass unter im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen ein gleichartiger Verwaltungsakt ergehen bzw. eine gleichartige behördliche Entscheidung getroffen wird. Das erfordert zum einen die (konkrete) Möglichkeit, dass sich ein vergleichbarer Sachverhalt wieder ereignen, und zum anderen, dass die Behörde voraussichtlich an ihrer Rechtsauffassung festhalten wird (Keller, a.a.O., § 131 SGG Rdnr. 10bff; BSG, Urteil vom 13. Mai 2020, B 6 KA 11/19 R, SozR 4-2500 § 103 Nr. 30; Bundesverfassungsgericht - BVerfG -, Beschluss vom 8. Februar 2011, 1 BvR 1946/06, NVwZ-RR 2011, 405). In der Rechtsprechung ist zudem anerkannt, dass ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse auch dann besteht, wenn trotz veränderter Verhältnisse zumindest eine auf gleichartigen Erwägungen beruhende Entscheidung zu erwarten ist, weil die Behörde eine entsprechende Absicht zu erkennen gegeben hat (BSG, Urteil vom 14. Juli 2021, B 6 KA 15/20 R, zitiert nach juris Rdnr. 17). So liegt es hier. Die Klägerin hat verschiedenste vergleichbare Fälle dargelegt, in denen die Beklagte bei dem Entstehen kündigungsbedingter Vakanzen in dem MVZ eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen abgelehnt hat (Bl. 24 der GA SG), was diese im Übrigen im vorliegenden Verfahren auch im Blick auf künftige Entscheidungen im Sinne eines Festhaltens an ihrer Praxis bestätigt hat.

Präjudizialität liegt hier zudem im Blick auf die Frage der Vergütung für die von Frau M.Sc.-Psych. H. in dem Zeitraum vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 erbrachten Leistungen vor. Insoweit ist gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/2021 (Bescheid vom 6. April 2022) ein Widerspruchsverfahren anhängig.

Ein Widerspruchsverfahren ist von der Klägerin gegen den Bescheid vom 12. November 2021 durchgeführt worden (vgl. zur fehlenden Notwendigkeit eines solchen mit der Möglichkeit der direkten Klageerhebung: BSG, Urteil vom 27. Juni 2001, B 6 KA 7/00 R, zitiert nach juris Rdnr. 21; Gall in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Auflage, Stand: 15. Juni 2022, § 83 SGG Rdnr. 19).

Die Erweiterung des Klageantrages im Berufungsrechtszug in eine (Fortsetzungs)Feststellungsklage auch bezüglich der (nachgelagerten) Frage der Vergütung für genehmigungspflichtige wie auch nicht genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen durch die Beklagte hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 15. April 2026 nicht weiterverfolgt.

Die insoweit zulässige Klage ist nicht begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 12. November 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. April 2022 war nicht rechtswidrig soweit die Vertretung für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen durch Frau M.Sc.-Psych. H. in dem Zeitraum vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 von der Beklagten untersagt wurde.

Die Frage der Zulässigkeit einer Vertretung ist hierbei von der Frage der Abrechnungsfähigkeit von erbrachten Leistungen abzugrenzen (so bereits der erkennende Senat im Rahmen des Beschlusses vom 19. Oktober 2022, L 4 KA 75/22 B ER).

Rechtsgrundlage für eine Vertretung einer angestellten Ärztin/eines angestellten Arztes ist § 32b Ärzte-ZV (in der seit dem 23. Juli 2015 unverändert gültigen Fassung durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG vom 16. Juli 2015, BGBl. 2015 I S. 1211) i.V.m. §§ 95 Abs. 9 Satz 3 SGB V, 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V (Ermächtigungsgrundlage für den Verordnungsgeber). Nach § 32b Abs. 6 Satz 1 Ärzte-ZV ist die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt zulässig; § 32 Abs. 1 und 4 gilt entsprechend. Die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt ist für die Dauer von sechs Monaten zulässig, wenn der angestellte Arzt freigestellt ist oder das Anstellungsverhältnis durch Tod, Kündigung oder andere Gründe beendet ist, § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV. Einer Genehmigung der Vertretung bedurfte es hier nach § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV nicht, lediglich einer Anzeige der Vertretung bei der Beklagten, da die Vertretung prognostisch mehr als eine Woche umfasste, § 32b Abs. 6 Satz 1 2. HS i.V.m. § 32 Abs. 1 Satz 4 Ärzte-ZV (Kirchhoff in: BeckOK Sozialrecht, Rolfs/Giesen/Meßling/ Udsching, 80. Edition, Stand: 1. März 2026, § 32b Ärzte-ZV Rdnr. 39 "der Einsatz eines Vertreters ist ipso jure zulässig").

Die Möglichkeit zur Anstellung eines Arztes und dessen Vertretung stellt hierbei eine Ausnahme von dem Grundsatz dar, dass der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt verpflichtet ist, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V, § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs. 1 Satz 1 und 2 BMV-Ä; BSG, Urteil vom 21. März 2018, B 6 KA 47/16 R, zitiert nach juris Rdnr. 21ff; Kirchhoff, a.a.O., § 32b Ärzte-ZV Rdnr. 3; von der Embse in: BeckOK Sozialrecht, a.a.O., § 14 BMV-Ä Rdnr. 1ff; Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Auflage, Stand: 2. März 2026, § 95 SGB V Rdnr. 1154ff; Ladurner, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, Kommentar, 2017, § 32 Ärzte-ZV Rdnr. 7ff).

Im Rahmen psychotherapeutischer Leistungen bestimmt § 14 Abs. 3 BMV-Ä jedoch, dass die Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen grundsätzlich unzulässig ist. "Genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen" im Sinne der bundesmantelvertraglichen Regelung sind hierbei die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Kapitel 35 des EBM (so bereits der erkennende Senat im Rahmen des Beschlusses vom 19. Oktober 2022, L 4 KA 75/22 B ER).

Wie das Sozialgericht geht auch der Senat davon aus, dass aufgrund des oben dargestellten Regel-Ausnahmeverhältnisses bei der persönlicher Leistungserbringung des Vertragsarztes, der höchstpersönlichen Natur der Behandlungsmethodik und dem besonderen Vertrauensverhältnis zwischen Therapeuten und Patienten § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä lediglich deklaratorische Bedeutung zukommt und keine unzulässige Einschränkung höherrangigen Rechts gegeben ist (Pawlita, a.a.O., § 95 SGB V Rdnr. 1018; von der Embse in: BeckOK Sozialrecht, a.a.O., § 14 BMV-Ä Rdnr. 10; vgl. hierzu auch: BSG, Urteil vom 21. März 2018, B 6 KA 47/16 R, zitiert nach juris Rdnr. 22 unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010, B 6 KA 40/09 R, zitiert nach juris Rdnr. 27).

Dem entspricht zudem die Auslegung der Vorschrift dergestalt, dass Ausnahmen bereits nach dem Wortlaut der Norm ("grundsätzlich") in eng begrenzten Fällen möglich sind (so auch: von der Embse in: BeckOK Sozialrecht, a.a.O., § 14 BMV-Ä Rdnr. 10).

Hier rechtfertigt die Frage der Zulässigkeit der Vertretung durch Frau M.Sc.-Psych. H. in dem Zeitraum vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 im Bereich der genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen, die grundsätzlich nicht zur Vertretung geeignet sind, nach der Auffassung des Senats keine Ausnahmen.

Ausnahmen zu der im Rahmen der Vertretung grundsätzlich unzulässigen Leistungserbringung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen haben sich an den oben dargestellten Kriterien der persönlicher Leistungserbringung, der höchstpersönlichen Natur der Behandlungsmethodik und dem besonderen Vertrauensverhältnis zwischen Therapeuten und Patienten, die nach den Bestimmungen der PT-RL und der hierauf fußenden Psychotherapievereinbarung (Anlage 1 zum BMV-Ä) einer Kontinuität bedürfen, zu orientieren. Die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung dient hier im Besonderen der Sicherung der hohen Qualität der vertragsärztlichen Versorgung. Diese kann nur gewährleistet werden, wenn die Leistungen von demjenigen persönlich erbracht werden, der als befähigt angesehen wird, qualitätsgerechte Leistungen zu erbringen und ist als allgemeine Voraussetzung einer Genehmigung vorgelagert (BSG, Urteil vom 13. Mai 2015, B 6 KA 23/14 R, zitiert nach juris Rdnr. 28; BSG, Urteil vom 21. März 2018, B 6 KA 47/16 R, zitiert nach juris Rdnr. 22 unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010, B 6 KA 40/09 R, zitiert nach juris Rdnr. 27).

Nicht relevant bei einer Ausnahmeregelung ist die Lösung struktureller Probleme in der Abwicklung von Arbeitsverhältnissen eines MVZ und eines u.U. aus organisatorischen Gründen verzögerten Tätigwerdens des Zulassungsausschusses bei der Anstellung einer Nachfolgerin/eines Nachfolgers des ausscheidenden angestellten Psychotherapeuten.

So liegt es jedoch hier.

Ziel der Klage ist es ausweislich des mit der Klagebegründung formulierten Antrages festzustellen, dass der Ausschluss der Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen gemäß § 14 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä keine Anwendung findet, wenn eine Vertretung in der Zeit erfolgt, in der die Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten bei der Klägerin im Verlaufe eines Abrechnungsquartals endet und die Genehmigung zur Anstellung eines Nachfolgers durch den Zulassungsausschuss nicht lückenlos im Anschluss erteilt wird. Dass Kontinuität gerade dadurch für so genannte "anbehandelte" Patienten erfolgt, dass hier diese faktisch durch eine zeitlich frühere Tätigkeit der Nachfolgerin der ausgeschiedenen angestellten Psychotherapeutin mittels einer Vertretung dieser und dem "Vorziehen" der Zulassungsentscheidung gewährleistet wird, ist insoweit nicht von Relevanz.

Zunächst ist eine solche Kontinuität im jeweiligen Patientenverhältnis nicht zwingend, da die Weiterbehandlung von unterschiedlichen Gegebenheiten abhängig ist (z.B. Zustimmung des Patienten, Übertragung von Kontingenten auf den weiterführenden Therapeuten durch die Krankenkasse etc.). Entscheidend ist insoweit jedoch, dass diese Weiterbehandlung gerade nicht schwerpunktmäßig im Rahmen einer Vertretung erfolgt, sondern allein einer Überbrückung in das prognostizierte Angestelltenverhältnis dient. Auch nach dem eigenen Vortrag der Klägerin stand hier im Rahmen der Vertretung durch Frau M.Sc.-Psych. H. in dem Zeitraum vom 19. November 2021 bis zum 31. Dezember 2021 zudem die fachärztliche Grundversorgung am Anfang im Vordergrund. Dies wird für den Senat durch die im Rahmen der Vertretung abgerechneten Leistungen belegt (insgesamt 28 zurückgestellten Behandlungsscheine aus dem Quartal IV/2021 von Frau M.Sc.-Psych. H. mit einem Wert von 7.005,57 € - brutto -, wobei von diesem Betrag 4.217,55 € - brutto - auf die probatorische Sitzung gemäß GOP 35150 EBM und die psychotherapeutischen Sprechstunde nach der GOP 35151 EBM entfallen und ein Betrag i.H. von 2.788,02 € - brutto - auf die Erbringung nicht genehmigungspflichtiger Leistungen nach den GOP 01433, 01450, 23211, 23212 und 23220 EBM).

Ausnahmen von dem Grundsatz des § 14 Abs. 3 BMV-Ä wären für den Senat im Blick auf die oben dargelegten Grundsätze etwa bei länger andauernden Vertretungen denkbar, wenn davon ausgegangen werden kann, dass die Therapie innerhalb der geplanten Vertretungszeit vom Vertreter nicht nur begonnen, sondern auch beendet werden kann.

Dass eine Gewährleistung des Praxisablaufes bzw. eine Kontinuität in der Fortführung der Versorgung nicht gewährleistet wäre, hat die Klägerin weder vorgetragen noch ist dies ersichtlich. Auch aus der von der Klägerin vorgelegten Tabelle der Vakanzen (Bl. 24 der GA SG) ist ersichtlich, dass die Vertretungszeiträume, die mittels Sicherstellungsassistenz gelöst wurden, sich ganz überwiegend im Umfang von 1 bzw. 2 Monaten bewegten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Revision war wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen, § 160 Abs. 2 SGG. Dies folgt aus der sehr unterschiedlichen Handhabung der streitgegenständlichen Normen durch die KVen bundesweit (Bl. 34ff der GA LSG).

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