SG Gießen 5. Kammer — S 5 KR 1186/18 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2023-02-16

Aktenzeichen: S 5 KR 1186/18

ECLI: ECLI:DE:SGGIESS:2023:0216.S5KR1186.18.00

Dokumenttyp: Urteil

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 14.823,98 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 26.04.2017 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Zahlung weiterer Krankenhausvergütung in Höhe von 14.823,98 Euro nebst Zinsen nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die kodierte Hauptdiagnose I27.20 (Pulmonale Hypertonie bei chronischer Thromboembolie) korrekt ist.

Die Klägerin ist Trägerin der A.-Klinik in A-Stadt. Der bei der Beklagten versicherte Patient C. befand sich in der Zeit vom 08.08.2016 bis zum 28.08.2016 in stationärer Behandlung in der Klinik der Klägerin.

Nach Abschluss der Behandlung stellte die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG F03A am 14.11.2016 28.280,12 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich den Betrag zunächst vollständig.

Die Beklagte leitete daraufhin das Prüfverfahren ein. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) führte in seinem Gutachten vom 27.03.2017 aus, dass die kodierte Hauptdiagnose medizinisch nicht sachgerecht sei. Die zutreffende Hauptdiagnose laute C49.3 (Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Thorax). Die Klinik habe darauf hingewiesen, dass die Hauptdiagnose C49.3 den operativen Aufwand nicht abbilde. Zudem habe eine konkurrierende Hauptdiagnose bestanden, da auch bei Aufnahme eine CTEPH (chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie) vorgelegen habe.

Mit Schreiben vom 13.04.2017 teilte die Beklagte mit, dass sie aufgrund des Gutachtens des MDK einen Betrag in Höhe von 14.823,98 Euro mit einem anderen Behandlungsfall aufrechnen werde. Es ergebe sich bei Änderung der Hauptdiagnose eine DRG 901B.

Am 06.12.2018 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, dass die von der Klägerin durchgeführte Therapie keine primär onkologische Therapie sei, sondern die Operation habe der Nachlastsenkung des rechten Ventrikels als lebensrettende Maßnahme gedient. Mithin sei ausschließlich die pulmonale Hypertonie behandelt worden, so dass diese entsprechend auch hauptsächlich aufnahmeveranlassende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren sei.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 14.823,98 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 26.04.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte legt zur Begründung ihres Klageabweisungsantrags ein weiteres Gutachten des MDK vom 02.08.2019 vor. Dieser führt aus, dass die onkologische Therapie sich nicht alleine nur auf die Systemtherapie im Sinne der dann geplanten Chemotherapie beziehe, sondern bereits die chirurgische Entfernung des Tumors mit der Veranlassung einer spezifischen pathologischen Aufarbeitung des Präparates einschließlich molekular-pathologischer und immunhistologischer Zusatzdiagnostik. Insofern müsse hier die pulmonale Hypertonie lediglich als Komplikation der Tumorerkrankung betrachtet werden. Schon alleine aus diesem Grund müsse hier als Hauptdiagnose die Tumorerkrankung betrachtet werden. Des Weiteren sei nach dem Beschluss des Schlichtungsausschusses Bund gemäß § 17c Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) zur Auslegungsregelung zur DKR 0201 die pulmonale Hypertonie als Komplikation der Tumorerkrankung zu werten.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. E. Dieser führt in seinem Gutachten vom 11.03.2020 aus, dass als Hauptdiagnose I27.20 zu kodieren sei. Die bösartige Neubildung der Intima im Ausflussgebiet des Truncus pulmonales des rechten Ventrikels der zentralen rechten und linken Pulmonalarterie habe zu der pulmonalen Hypertonie geführt. Die Therapieoption sei bei Vorliegen eines chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonus die operative pulmonale Endarteriektomie. Es sei während der gesamten stationären Behandlungsdauer ausschließlich jede diagnostische und therapeutische Maßnahme wegen der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie vorgenommen worden. Eine Behandlung der bösartigen Neubildung habe zu keinem Zeitpunkt stattgefunden.

Die Beklagte hat daraufhin ein weiteres Gutachten des MDK vom 30.04.2020 vorgelegt. Dieser führt aus, dass bei weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen im direkten Zusammenhang mit der Tumorerkrankung diese als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Weshalb die chirurgische Entfernung des Tumors, hier keiner Tumortherapie entspreche und auch die aufwändigen histologischen Aufarbeitungen des Tumors hier keiner diagnostischen Maßnahme entspreche solle, sei nicht verständlich.

Das Gericht hat das Gutachten des MDK Dr. E. zur ergänzenden Stellungnahme vorgelegt. Dieser führt am 07.07.2020 aus, dass die pulmonale Hypertonie hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich gewesen sei. Welche Ursache dieser pulmonalen Hypertonie zugrunde lag, sei für die Bestimmung der Hauptdiagnose unerheblich. Zudem sei ein Sarkom der Pulmonalarterie nicht ausschließlich mit den Mitteln der Chirurgie zu behandeln, sondern durchaus mit Mitteln der Chemotherapie und der Radiatio, so dass die hier durchgeführte Operation nicht dem Zwecke diente, den Tumor zu beseitigen, sondern dem Zwecke diente, die pulmonale Hypertonie zu beseitigen.

Die Beklagte mit Schriftsatz vom 03.05.2021 ein Gutachten des MDK vorgelegt. Dieser führt am 20.04.2021 aus, dass der Tumor auch ohne Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie entfernt worden wäre. Hier sei vornehmlich zur Tumorresektion die Endarteriektomie erfolgt. Eine Behandlung im Hinblick auf eine CTEPH könne hier nicht erkannt werden. Die pulmonale Hypertonie sei vornehmlich durch das Sarkom innerhalb des Pulmonalgefäßes entstanden und nicht durch einen Thrombus oder mehrere hintereinander geschaltete Thromben.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung einer ergänzenden Stellungnahme durch Dr. E. Dieser verblieb in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 26.01.2022 bei seiner Auffassung.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 22.03.2022 ein weiteres Gutachten des MDK vom 11.03.2022 vorgelegt. Dieser verblieb bei seiner Auffassung.

Die Klägerin hat mit Schreiben vom 23.11.2022, die Beklagte mit Schreiben vom 21.10.2022 das Einverständnis zur Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Deren Inhalt war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

Das Gericht kann gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 23.11.2022, die Beklagte mit Schriftsatz vom 21.10.2022 einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf weitere Krankenhausvergütung nebst Zinsen; eine Verrechnung durch die Beklagte ist zu Unrecht erfolgt.

Anspruchsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Fallpauschalen-Katalog aus dem Jahr 2016. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes bei der Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus und bei Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, u.a. BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 17/17 R m.w.N.). Maßgebend für die Krankenhausvergütung sind die vertraglich vereinbarten Fallpauschalen (vgl. BSG, SozR 4-5560 § 17 b Nr. 2 Rn. 14 ff.).

Der Fallpauschalen-Katalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als "Groupierung" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden. Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutsche Kodierrichtlinien (DKR), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit lernendes System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11; LSG Hessen, Urteil vom 21.08.2014 – L 8 KR 128/13).

Die Klägerin hat nach Ansicht der Kammer den stationären Aufenthalt des oben genannten Versicherten zu Recht nach der DRG F03A abgerechnet. Es wurde die Korrektheit der Hauptdiagnose I27.20 nachgewiesen.

Nach DKR (2016) D002f ist Hauptdiagnose die "Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist". Zentraler Begriff ist für die DKR (2016) D002f die "Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits – objektiv zutreffend – veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt die Anmerkung zu 1 zu DKR (2016) D002f: "Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft." Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet (vgl. zur insoweit inhaltsgleich DKR 2005: BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 9/15 R – juris Rn. 16; sowie zur insoweit inhaltsgleich DKR 2016: LSG Hessen, Urteil vom 17.03.2022 – L 1 KR 461/21).

Der Begriff "nach Analyse" nach den DKR (2016) D002f bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde könne Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.

Die Hauptdiagnose – als Singular formuliert – impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose. Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR (2016) D002f – vorbehaltlich spezieller Regelungen – eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht" (vgl. BSG, a.a.O. – juris Rn. 17; LSG Hessen, a.a.O.).

Im Kapitel Spezielle Kodierrichtlinien unter Neubildungen wird unter 0201n die Auswahl und Reihenfolge der Kodes geregelt. Die Reihenfolge der anzugebenden Kodes hängt von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab. Erfolgt die Aufnahme zur Diagnostik/Behandlung des primären Malignoms, ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose-Kode zuzuweisen. Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt. War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose zu wählen.

Mit Beschluss vom 04.07.2016 hat der Schlichtungsausschuss Bund gemäß § 17c Abs. 3 KHG die Auslegungsregel zur DKR 0201 wie folgt formuliert: "Wird bei einem Patienten – mit einem zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignom-Behandlung endgültig abgeschlossen ist – während des stationären Aufenthaltes ausschließlich eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei denen weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt werden."

Die Kammer folgt dem überzeugenden Gutachten des Dr. E. vom 11.03.2020 sowie seinen ergänzenden Stellungnahmen vom 07.07.2020 und 26.01.2022. Dieser führt in seinem Gutachten vom 11.03.2020 aus, dass als Hauptdiagnose I27.20 zu kodieren sei. Die bösartige Neubildung der Intima im Ausflussgebiet des Truncus pulmonales des rechten Ventrikels der zentralen rechten und linken Pulmonalarterie habe zu der pulmonalen Hypertonie geführt. Die Therapieoption sei bei Vorliegen eines chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonus die operative pulmonale Endarteriektomie. Es sei während der gesamten stationären Behandlungsdauer ausschließlich jede diagnostische und therapeutische Maßnahme wegen der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie vorgenommen worden. Eine Behandlung der bösartigen Neubildung habe zu keinem Zeitpunkt stattgefunden. Dr. E. führt in seiner ergänzenden Stellungnahme am 07.07.2020 aus, dass die pulmonale Hypertonie hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich gewesen sei. Welche Ursache dieser pulmonalen Hypertonie zugrunde lag, sei für die Bestimmung der Hauptdiagnose unerheblich. Zudem sei ein Sarkom der Pulmonalarterie nicht ausschließlich mit den Mitteln der Chirurgie zu behandeln, sondern durchaus mit Mitteln der Chemotherapie und der Radiatio, so dass die hier durchgeführte Operation nicht dem Zwecke diente, den Tumor zu beseitigen, sondern dem Zwecke diente, die pulmonale Hypertonie zu beseitigen. Auch in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 26.01.2022 verbleibt er bei seiner Auffassung. Dr. E. setzt sich mit den durch den MDK vorgebrachten Argumenten eingehend auseinander und kommt vorliegend überzeugend zu dem Ergebnis, weshalb hier die Hauptdiagnose die pulmonale Hypertonie ist. Auch nach dem Beschluss des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs. 3 KHG ist die Komplikation als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn während des stationären Aufenthaltes ausschließlich die Behandlung der Komplikation erfolgt. Dies war nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen der Fall.

Vorliegend war damit die Hauptdiagose I27.20 zu kodieren. Die Abrechnung der DRG F03A war damit korrekt.

Vergütungsansprüche von Leistungserbringern gegen die Krankenkassen aus zivilrechtlichen Verträgen unterliegen dem Anspruch auf Verzugs- und Prozess-zinsen. Der Zinsanspruch beruht auf § 10 Abs. 5 i.V.m. Abs. 4 des Hessischen Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).

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