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SG Marburg 12. Kammer, 2016-06-01, S 12 KA 10/16

S 12 KA 10/16Sozialversicherungsgericht / Chamber 1201.06.2016

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Regest

1. Nach der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen (hier: Quartale II/05, IV/05, I/06, II/06, IV/06, II/07) ist der Fallwert des aktuellen Quartals mit dem Fallwert des Referenzquartals im Vorjahr zu vergleichen und hat bei einer Fallwertminderung von mehr als 15% eine einzelfallbezogene Prüfung zu erfolgen. Soweit Leistungen im aktuellen Quartal nicht mehr oder weniger erbracht werden, ist der Fallwert im Referenzquartal entsprechend zu bereinigen. Es kann nicht auf den Leistungsrückgang einer einzelnen Leistung mit der Folge, dass bei deren Rückgang über 15% kein weitergehender Ausgleich erfolgt, abgestellt werden. Die KV hat vielmehr nachzuweisen, dass der Leistungsrückgang den gesamten Berichtigungsbetrag begründet. Hierfür ist im Einzelnen der Leistungsrückgang im Hinblick auf den Fallwert des Referenzquartals zu quantifizieren (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 21.12.2011 - S 12 KA 258/10 - juris Rdnr. 26). 2. Ein Leistungsrückgang bei den Gesprächsleistungen kann aufgrund der Änderungen der Leistungslegenden nicht in vollem Umfang berücksichtigt werden (z.T. anders LSG Hessen, Urt. v. 14.05.2014 - L 4 KA 63/12 - juris Rdnr. 42). Steht aber einer überdurchschnittlichen Abrechnung der Ziff. 18 EBM 1996 im Referenzquartal eine deutlich unterdurchschnittliche Abrechnung der Ziff. 18220 EBM 2005 gegenüber, so sind die Leistungen nach Ziff. 18 EBM 1996 im Referenzquartal herauszurechnen. 3. Die Kausalitätsklausel nach Ziff. 7.5.2 Satz 5 HVV KV Hessen, wonach ausgleichsfähige Fallwertminderungen oberhalb von 15% vollständig ihre Ursache in der Einführung des EBM 2005 haben müssen, ist rechtswidrig, da sie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 21.12.2011 S 12 KA 258/10 - juris Rdnr. 27 f.). Verfahrensgang nachgehend Hessisches Landessozialgericht, L 4 KA 42/16

Gesamter Gesetzestext

SG Marburg 12. Kammer — S 12 KA 10/16 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2016-06-01

Aktenzeichen: S 12 KA 10/16

ECLI: ECLI:DE:SGMARBU:2016:0601.S12KA10.16.0A

Dokumenttyp: Urteil

Normen: SGB V § 85 IV, SGB V § 106a, Art. 3 I GG, Art. 12 I GG, EBM 2005 Ziff. 18220

Leitsatz

  1. Nach der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen (hier: Quartale II/05, IV/05, I/06, II/06, IV/06, II/07) ist der Fallwert des aktuellen Quartals mit dem Fallwert des Referenzquartals im Vorjahr zu vergleichen und hat bei einer Fallwertminderung von mehr als 15% eine einzelfallbezogene Prüfung zu erfolgen. Soweit Leistungen im aktuellen Quartal nicht mehr oder weniger erbracht werden, ist der Fallwert im Referenzquartal entsprechend zu bereinigen. Es kann nicht auf den Leistungsrückgang einer einzelnen Leistung mit der Folge, dass bei deren Rückgang über 15% kein weitergehender Ausgleich erfolgt, abgestellt werden. Die KV hat vielmehr nachzuweisen, dass der Leistungsrückgang den gesamten Berichtigungsbetrag begründet. Hierfür ist im Einzelnen der Leistungsrückgang im Hinblick auf den Fallwert des Referenzquartals zu quantifizieren (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 21.12.2011 - S 12 KA 258/10 - juris Rdnr. 26).
  2. Ein Leistungsrückgang bei den Gesprächsleistungen kann aufgrund der Änderungen der Leistungslegenden nicht in vollem Umfang berücksichtigt werden (z.T. anders LSG Hessen, Urt. v. 14.05.2014 - L 4 KA 63/12 - juris Rdnr. 42). Steht aber einer überdurchschnittlichen Abrechnung der Ziff. 18 EBM 1996 im Referenzquartal eine deutlich unterdurchschnittliche Abrechnung der Ziff. 18220 EBM 2005 gegenüber, so sind die Leistungen nach Ziff. 18 EBM 1996 im Referenzquartal herauszurechnen.
  3. Die Kausalitätsklausel nach Ziff. 7.5.2 Satz 5 HVV KV Hessen, wonach ausgleichsfähige Fallwertminderungen oberhalb von 15% vollständig ihre Ursache in der Einführung des EBM 2005 haben müssen, ist rechtswidrig, da sie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 21.12.2011 S 12 KA 258/10 - juris Rdnr. 27 f.).

Verfahrensgang

nachgehend Hessisches Landessozialgericht, L 4 KA 42/16

Tenor

  1. Der Bescheid vom 13.03.2008 und der Bescheid vom 17.06.2008 der Beklagten, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2015 werden aufgehoben.
  2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

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