Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 101/25 KH — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-06-11

Aktenzeichen: L 1 KR 101/25 KH

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2026:0611.L1KR101.25KH.00

Dokumenttyp: Urteil

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 20. Oktober 2025 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

2 Die Klägerin betreibt in H. ein zugelassenes Krankenhaus. Die Beklagte ist Kranken-versicherer des Herrn B. (im Folgenden: Versicherter), geboren am …1943, der vom 17.05.2018 bis zum 18.05.2018 stationär im Hause der Klägerin behandelt wurde. Der Versicherte wurde zur Fortsetzung der Therapie im 7. Erhaltungszyklus mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) bei chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) aufgenommen. Die Gabe der Immunglobuline erfolgte fraktioniert an zwei Tagen.

3 Der Voraufenthalt vom 28.03.2018 bis zum 30.03.2018 war ebenfalls im Hause der Klägerin erfolgt und war Gegenstand des Gerichtsverfahrens S 8 KR 2560/19. Streitig war in diesem Verfahren die Umkodierung der OPS-Ziffer 8-810.w9 in die OPS-Ziffer 8-810.w5. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz: MDK, mittlerweile Medizinischer Dienst, kurz MD) kürzte außerdem die Verweildauer um einen Tag, was von der Beklagten im Vorverfahren akzeptiert wurde. Die Klägerin akzeptierte die Umkodierung in den OPS 8-810.w5 und nahm die Klage zurück.

4 Auch in den dem Voraufenthalt vorausgegangenen 5 Behandlungszyklen war von der Beklagten – soweit überhaupt eine Prüfung durch den MDK stattgefunden hatte – keine primäre Fehlbelegung geprüft worden. Gleiches gilt nach den Angaben der Beklagten in der mündlichen Verhandlung für die 2 weiteren der hier streitigen Behandlung folgenden Behandlungszyklen.

5 Den für die streitige Behandlung am 25.05.2018 in Rechnung gestellten Betrag in Höhe von 3.822,69 € beglich die Beklagte zunächst, verrechnete jedoch nach Beauftragung des MDK mit der Prüfung des Behandlungsfalles am 04.12.2018 den vollen Betrag mit unstreitigen Forderungen aus anderen Behandlungsfällen. Der MDK war in seinem Gutachten vom 12.10.2018 zu der Einschätzung gelangt, dass die Behandlung in diesem Fall ambulant hätte erfolgen können, also eine primäre Fehlbelegung stattgefunden habe.

6 Gegen die Aufrechnung hat die Klägerin am 10.12.2020 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben mit dem Ziel, die Behandlungskosten wieder von der Beklagten erstattet zu bekommen. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass die stationäre Behandlung gerechtfertigt gewesen sei. Der Versicherte sei aufgrund seiner Komorbiditäten hochgradig immobil, leide zudem an einem ausgeprägten chronischen Schmerzsyndrom. Zwar handele es sich bei der IVIG-Behandlung grundsätzlich um eine ambulant durchführbare Maßnahme. Jedoch sei es weder dem Versicherten noch dem Hausarzt noch der Klägerin möglich gewesen, für den Versicherten eine ambulante, barrierefrei erreichbare neurologische Praxis zu finden, welche die IVIG-Behandlung hätte durchführen können. Die Beklagte habe telefonisch dem Hausarzt und der Stationsärztin der Klägerin bestätigt, dass für den 7. Erhaltungszyklus der IVIG-Behandlung die Kosten für eine stationäre Behandlung von zwei Tagen inklusive einer Übernachtung übernommen werden würden. Entgegen mehrfacher Nachfragen habe die Beklagte diese Zusage jedoch nicht schriftlich bestätigt. Bei der CIDP handele es sich um eine Erkrankung, die unbehandelt zu einer fortschreitenden motorischen Behinderung und oft zu schweren Schmerzsyndromen führe. Daher sei die stationäre Behandlung zu diesem Zeitpunkt medizinisch erforderlich gewesen. Eine teilstationäre Abrechnung der Behandlung sei aus rechtlichen Gründen nicht möglich.

7 Die Beklagte hat vorgetragen, dass die Durchführung der IVIG-Therapie ambulant möglich sei. Daher bestehe aus medizinischer Sicht keine Notwendigkeit des Verweilens des Versicherten über Nacht. Es handele sich um eine fortgesetzte Behandlung des Versicherten, der die Behandlungen mit dem Immunglobulin gut vertragen habe. Auch eine Kostenzusage einer Krankenkasse zu einem stationären Aufenthalt führe nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht zu einem Anspruch aus einem konstitutiven Schuldanerkenntnis. Die Behauptung einer fehlenden Versorgungsmöglichkeit sei ins Blaue hinein und angesichts der Planbarkeit der IVIG-Zyklen nicht plausibel. Darauf komme es jedoch auch nicht an. Es komme nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Hamburg (L 1 KR 118/23 KH D) nur darauf an, ob eine ambulante Behandlung grundsätzlich möglich wäre. Es reiche, wenn es grundsätzlich in Deutschland Praxen gäbe, die die Behandlung ambulant durchführten. Auf die konkrete Verfügbarkeit vor Ort komme es nicht an.

8 Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens durch den Facharzt für Neurologie Prof. Dr. N.. Dieser ist in seinem Gutachten vom 14.10.2022 zu dem Ergebnis gekommen, dass sich die behandelnden Ärzte in der Klinik der Klägerin in einem Dilemma befunden hätten. Auf der einen Seite habe prinzipiell die Möglichkeit bestanden, die Immunglobuline im Rahmen einer ambulanten oder teilstationären Behandlung intravenös zu verabreichen. Auf der anderen Seite habe eine ambulante Behandlungsmöglichkeit trotz Bemühungen der Klägerin, des Hausarztes und des Versicherten nicht realisiert werden können. Bei der Erkrankungsdynamik der CIDP müsse grundsätzlich mit einer medizinischen Verschlechterung gerechnet werden, sollte die Immunglobulin-Therapie nicht zeitgerecht verabreicht werden. Das Intervall für die Verabreichung der Immunglobuline betrage nach wissenschaftlichen Studien 3 Wochen und passe auch zu der Besserung der Symptomatik, die bei dem Versicherten beobachtet worden sei. Die letzte Immunglobulin-Therapie sei im März 2018 erfolgt und habe daher bereits mehr als 6 Wochen zurückgelegen. Somit habe eine gesundheitliche Verschlechterung des Versicherten bereits eingesetzt oder unmittelbar gedroht. Bei dem Versicherten habe schon eine Einschränkung der Gehfähigkeit vorgelegen. Bei weiterer gesundheitlicher Verschlechterung hätte sehr wahrscheinlich ein Verlust der Gehfähigkeit gedroht. Dabei habe nicht darauf vertraut werden können, dass sich diese gesundheitliche Verschlechterung im Fall einer fortgesetzten Immunglobulin-Therapie als reversibel zeigen würde. Im Falle einer Ablehnung der vollstationären Aufnahme durch die Klägerin hätte eine Mitverantwortung für die zeitnahe Durchführung der Therapie bestanden. In Zusammenschau der wirtschaftlichen, medizinisch-ethischen und medikolegalen Gesichtspunkten sei die Entscheidung der behandelnden Ärzte, den Versicherten stationär aufzunehmen, richtig gewesen.

9 Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 20.10.2025 stattgegeben. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie § 17b des Krankenhausgesetzes (KHG) und Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs der G-DRG-Version 2018. Die Beklagte sei zu der erfolgten Aufrechnung nicht berechtigt gewesen, da die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs gegen die Klägerin aus dem hier streitigen Behandlungsfall nicht erfüllt gewesen seien. Der Klägerin habe die abgerechnete Vergütung vielmehr zugestanden, denn die in Rede stehende stationäre Krankenhausbehandlung sei während des gesamten Zeitraums erforderlich gewesen. Es sei zwischen den Beteiligten unstreitig, dass der streitgegenständliche 7. Erhaltungszyklus des IVIG-Zyklus medizinisch notwendig gewesen sei. Ebenso sei unstreitig, dass die Gabe der Immunglobuline grundsätzlich ambulant hätte durchgeführt werden können. Der Gesundheitszustand des Versicherten habe es zum Zeitpunkt des streitgegenständlichen Aufenthalts jedoch nicht erlaubt, die Behandlung ambulant in einer Praxis durchzuführen. Eine ambulante Behandlungsalternative sei zum streitgegenständlichen Behandlungszeitpunkt nicht verfügbar gewesen. Der Sachverständige stelle in seinem Gutachten überzeugend und nachvollziehbar dar, dass es sich bei dem streitgegenständlichen IVIG-Therapiezyklus um eine zeitlich überfällige Erhaltungstherapie gehandelt habe. Insofern habe eine gesundheitliche Verschlechterung bereits eingesetzt oder habe konkret gedroht. Der Sachverständige habe darauf hingewiesen, dass bei weiterer gesundheitlicher Verschlechterung sehr wahrscheinlich ein Verlust der Gehfähigkeit gedroht hätte. Unter diesen Umständen bestehe eine notstandsähnliche Krankheitssituation, in der eine verfassungskonforme Auslegung des § 2 Abs. 1a SGB V zu einer Erforderlichkeit der stationären Behandlung führe. Der § 2 Abs. 1a SGB V sei auf den vorliegenden Sachverhalt zwar nicht unmittelbar anwendbar, da nach dem Wortlaut vorausgesetzt sei, dass für die Erkrankung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe. Dies sei hier nicht der Fall, da es sich bei der Behandlung mit Immunglobulinen um eine allgemein anerkannte Standardbehandlung handele, die dem Versicherten grundsätzlich auch zur Verfügung stehe. Allerdings habe die wirtschaftliche Versorgungsform in Gestalt der ambulanten Behandlung zu dem Zeitpunkt, zu dem die Immunglobulin-Therapie durchzuführen worden sei, nicht zur Verfügung gestanden. Jedoch hätten die weiteren Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V vorgelegen. Die beim Versicherten diagnostizierte CIDP sei eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung. Nach den Aussagen des Sachverständigen habe dem Versicherten bei weiterer Verzögerung der Therapie mit hoher Wahrscheinlichkeit der Verlust der Gehfähigkeit gedroht. Bei der Gehfähigkeit handele es sich um eine herausgehobene Körperfunktion. Es habe eine Notstandssituation vorgelegen, in der die stationäre Durchführung der Immunglobulin-Therapie im Einzelfall erforderlich gewesen sei. Der Versicherte habe unstreitig einen weiteren Behandlungszyklus der Immunglobulin-Therapie benötigt. Das wissenschaftlich empfohlene und sich auch beim Versicherten als zutreffend zeigende Behandlungsintervall von 3 Wochen sei zum Aufnahmezeitpunkt bereits seit 3 Wochen überschritten gewesen. Eine Möglichkeit zur ambulanten Behandlung habe trotz Bemühungen von mehreren Beteiligten nicht zur Verfügung gestanden. Bei einer weiteren Verzögerung der Therapie habe konkret der Verlust der Gehfähigkeit gedroht. Eine Durchführung des 7. Behandlungszyklus im stationären Rahmen habe damit im streitgegenständlichen Einzelfall zum Kernbereich der Leistungspflicht der Beklagten und der von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG geforderten Mindestversorgung gezählt. Auf die Frage, ob die Beklagte eine Leistungspflicht durch eine mündliche Zusicherung der Kostenübernahme an die behandelnde Stationsärztin, die Ehefrau und den Hausarzt begründet habe, komme es damit nicht an.

10 Die Beklagte hat gegen das ihr am 12.11.2025 zugestellte Urteil am 14.11.2025 Berufung eingelegt. Sie macht weiterhin geltend, dass bei unstreitig grds. bestehender ambulanter Behandlungsmöglichkeit die erfolgte stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei. Die tatsächliche Verfügbarkeit der ambulanten Erbringung sei dabei auch nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht entscheidend. Die Argumentation des Sozialgerichts auf der Grundlage von § 2 Abs. 1a SGB V sei rechtlich unzulässig. Für eine Kostenzusage – auch mündlich – sei nichts ersichtlich, und im Übrigen könne eine solche auch die fehlende Erforderlichkeit nicht ersetzen. Der Klägerin sei die ambulante Erbringbarkeit bewusst gewesen, was sich bereits im Arztbrief des Voraufenthaltes zeige. Dass ambulante Behandlungen nicht möglich gewesen sein sollen, stehe als Behauptung im Raum. Die Beklagte sei mit diesem Problem jedenfalls nicht konfrontiert worden. Es sei – das Vorliegen des Problems unterstellt – nach ständiger Rechtsprechung auch nicht rechtserheblich, da es nicht Aufgabe der Beklagten sei, ambulante Strukturen bereitzustellen. Auch habe die Beklagte keinen Vertrauenstatbestand geschaffen, die Behandlungen stationär zu zahlen. Im Gegenteil: Der Arztbrief des Voraufenthaltes zeige deutlich, dass ein solches Vertrauen gerade nicht bestanden habe. Ohnehin gehe die Beklagte davon aus, dass es ihr angesichts von Auffälligkeitsprüfungen mit begrenzten Kapazitäten freistehe, Aufenthalte zu zahlen, ohne dass daraus eine Konsequenz für die Zukunft hergeleitet werden könnte. Denn jede Behandlungsepisode sei neu zu beurteilen; auch bei demselben Patienten werde man keinen identischen Sachverhalt vorfinden. Eine (fallübergreifende) Kommunikation über (vermeintliche) Versorgungsdefizite in H. zur Versorgung mit IVIG sei bei der Beklagten nicht bekannt. Dass derartige Defizite bestanden haben, werde weiterhin bestritten.

11 Die Beklagte beantragt,

12 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 20.10.2025 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

13 Die Klägerin beantragt,

14 die Berufung zurückzuweisen.

15 Sie betont weiter, dass sie zunächst – leider erfolglos – versucht habe, eine ambulante Behandlung zu ermöglichen, sich dann angesichts der zunehmenden zeitlichen und damit auch medizinischen Dringlichkeit aber im Interesse des Patienten (und Versicherten der Beklagten) entschlossen habe, die Behandlung stationär durchzuführen. Dieser besonderen Situation werde das angegriffene Urteil gerecht, weshalb es auch Bestand haben sollte. Als Beleg für eine mit der Beklagten mündlich getroffene Absprache, nach der eine stationäre Behandlung mit einer Übernachtung gezahlt werden würde, hat die Klägerin eine E-Mail einer bei der Klägerin angestellten Ärztin vom 26.10.2018 vorgelegt, in der diese eine entsprechende telefonisch getroffene Aussage einer Mitarbeiterin der Beklagten beschreibt.

16 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, sowie auf das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

17 Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)) und auch im Übrigen zulässig.

18 Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg. Das Sozialgericht hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung des streitigen Betrages, denn die Forderungen aus den unstreitigen Behandlungsfällen sind in Höhe der Klageforderung durch Aufrechnung erloschen. Die Beklagte war zu der Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch berechtigt, denn der Klägerin stand aus der Behandlung des Versicherten wegen einer primären Fehlbelegung kein Zahlungsanspruch zu.

1.

19 Ein solcher Anspruch ergibt sich entgegen der Annahme des Sozialgerichts insbesondere nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V – sei es in direkter oder analoger Anwendung.

20 Es ist schon nicht ersichtlich, dass bei dem Versicherten eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vorlag. Sicher litt der Versicherte an starken Einschränkungen und Schmerzen durch die Erkrankung der Nerven gerade in den unteren Extremitäten. Jedoch erreichten diese unter Berücksichtigung der Angaben des Sachverständigen in seinem Gutachten nicht das Ausmaß, dass nach der Rechtsprechung des BSG erforderlich ist, um eine notstandsähnliche Situation im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V annehmen zu können. Weiter hat das Sozialgericht zutreffend erkannt, dass eine anerkannte Behandlungsmethode existierte. Soweit das Sozialgericht hier offenbar in einer entsprechenden Anwendung der Norm daran anknüpfen will, dass die an sich ambulant mögliche Behandlung wegen fehlender Verfügbarkeit in einer notstandsähnlichen Situation stationär abrechenbar sein soll, vermag der Senat dem nicht zu folgen. § 2 Abs. 1a SGB V hat nicht die Funktion, Versorgungsmängel im ambulanten Bereich durch eine Abrechenbarkeit der Leistung in stationärer Form auszugleichen, obwohl keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht. Ob es in einem solchen Fall möglich ist, die stationär erbrachte Leistung ausnahmsweise abrechnungstechnisch in das ambulante System einzubeziehen (vgl. dazu BSG, Urt. v. 09.10.2001 – B 1 KR 6/01 R für die Situation der Einbeziehung eines Privatkrankenhauses in das Sachleistungssystem im Notfall der Nichterreichbarkeit eines Vertragskrankenhauses), kann hier dahinstehen, da keine ambulante Abrechnung im Streit steht. Im Übrigen hat die Klägerin sowohl das Vorliegen einer stark eingeschränkten Mobilität des Versicherten als auch das Fehlen einer ambulanten Behandlungsmöglichkeit ausdrücklich bestritten, sodass beides nicht ohne Weiteres zu Grunde gelegt werden kann.

2.

21 Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus einer bindenden schriftlichen Kostenzusage der Beklagten im Vorfeld der streitigen Behandlung, da eine solche selbst von der Klägerin nicht behauptet wird. Die von der Klägerin vorgelegte E-Mail als Beleg für eine entsprechende mündliche Vereinbarung datiert Monate nach der Behandlung.

3.

22 Schließlich lässt sich der Anspruch nicht aus den Grundsätzen des Vertrauensschutzes herleiten.

23 Die Bedeutung des Vertrauensschutzes im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse hat das BSG in einer neueren Entscheidung (Urt. v. 28.08.2024 – B 1 KR 33/23 R) im Zusammenhang mit der Bezifferung des Erstattungsanspruchs in der Leistungsmitteilung nach § 8 PrüfvV beleuchtet und konkretisiert. In Rn. 44, 45 führt das BSG aus:

24 „Eine Modifikation des Grundsatzes strikter Maßgeblichkeit der materiellen Rechtslage ist aus Gründen des Vertrauensschutzes nicht ausgeschlossen. Wie der Senat bereits entschieden hat, kann der Grundsatz strikter Maßgeblichkeit der (materiellen) Rechtslage in Ausnahmefällen durch Grundsätze des Vertrauensschutzes modifiziert werden. Die Rechtsordnung sanktioniert widersprüchliches Verhalten eines Beteiligten nicht grundsätzlich mit einem automatischen Rechtsverlust. Widersprüchliches Verhalten ist erst dann rechtsmissbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen (vgl BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 84 RdNr 37; BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr 57, RdNr 20 mwN). Nach den von der Rechtsprechung entwickelten Voraussetzungen der Verwirkung als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung (vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN) kann sich Vertrauensschutz bei Anwendung der PrüfvV daraus ergeben, dass ein Beteiligter auf eine durch den anderen Beteiligten nicht widersprochene Verfahrensweise vertraut, deshalb von weiteren rechtswahrenden Handlungen innerhalb der hierfür maßgeblichen Frist Abstand nimmt (dazu bb) und der durch das Unterlassen der rechtswahrenden Handlung Begünstigte aufgrund besonderer Umstände seinerseits gehalten gewesen wäre, den anderen Beteiligten rechtzeitig in Kenntnis zu setzen, dass er an der bisherigen Praxis nicht festhalten wolle (dazu aa).

25 aa) Ein solcher besonderer Umstand kann sich im Verhältnis von Krankenhausträgern und KKn aus dem Zusammenarbeitsgebot des § 4 Abs 3 SGB V, der gemeinsamen Gewährleistungsverantwortung des § 70 Abs 1 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems ergeben. Hieraus resultiert für beide Seiten in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten eine Verpflichtung zu einer engen professionellen Kooperation (vgl BSG vom 20.1.2021, aaO, mwN). Diese Verpflichtung zur Zusammenarbeit umfasst ein Gebot zur Rücksichtnahme auf widerstreitende Interessen der jeweils anderen Seite (so zur verpflichtenden Zusammenarbeit der Sozialleistungsträger nach § 86 SGB X BSG vom 13.9.1984 - 4 RJ 37/83 - BSGE 57, 146, 150 = SozR 1300 § 103 Nr 2 S 5; zu ungeschriebenen Rücksichtnahmepflichten aus dem öffentlich-rechtlichen, durch Normenverträge geprägten Rechtsverhältnis zwischen Leistungserbringern und KKn vgl BSG vom 22.2.2024 - B 3 KR 14/22 R - SozR 4-2500 § 69 Nr 14 RdNr 20 f - für BSGE vorgesehen). Das Rücksichtnahmegebot steht dem Ausnutzen einer formalen Rechtsposition unter Ausblendung eines geschaffenen Vertrauenstatbestandes entgegen.“

26 Weiter in Rn. 48:

27 „Hat ein Krankenhaus in der Vergangenheit jedenfalls wiederholt Aufrechnungen einer KK ohne Bezifferung des Erstattungsanspruchs akzeptiert, kann es sich deshalb nicht ohne vorherige Ankündigung erstmals auf die von § 8 Satz 1 PrüfvV geforderte Bezifferung des Erstattungsanspruchs nach Ablauf der Ausschlussfrist nach § 8 Satz 4 PrüfvV berufen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn im maßgeblichen Zeitraum die Rechtslage auch nicht auf Landes- oder Bundesebene zwischen Krankenhaus- und Krankenkassenseite erkennbar streitig war. Im Verhältnis zwischen Krankenhaus und KK erfordert das Berufenkönnen auf die fehlende Mitteilung eines bezifferten Erstattungsanspruchs als Aufrechnungsvoraussetzung eine klar artikulierte Aufkündigung dieser bislang bestehenden Verfahrensweise. Die Erklärung muss ausdrücklich oder konkludent erkennen lassen, dass eine Beanstandung nicht nur in einem Einzelfall erfolgte, sondern für die Zukunft alle Abrechnungsfälle betreffen sollte.“

28 Der vorliegende Fall bietet mehrere Anknüpfungspunkte dafür, den vom BSG formulierten Rechtsgedanken auf ihn zu übertragen. So hat die Beklagte bei keiner der vorherigen Behandlungen die Erforderlichkeit der stationären Behandlung in Frage gestellt. Soweit die Beklagte dabei betont, bei der vorliegenden Infusionsbehandlung könne für die ersten Zyklen eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der Frage der Verträglichkeit der Infusion bestehen, so dass bei den ersten Zyklen durchaus eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden haben könnte und daher keine Prüfung erfolgt sei, ist dieser Vortrag nach Ansicht des Senats nicht stimmig. Denn die Beklagte hat nur in diesem einen geprüften Fall die Erforderlichkeit der stationären Behandlung in Zweifel gezogen. Sie hat dies bei keinem der vorherigen Zyklen und offensichtlich nicht einmal bei den zwei noch auf die streitige Behandlung folgenden Zyklen getan. Es ist daher für den Senat nach wie vor nicht ersichtlich, warum gerade in dem streitigen Fall – ausnahmsweise – eine primäre Fehlbelegung geprüft und angenommen wurde.

29 Der Senat geht auch davon aus, dass es zwischen der Klägerin und Beklagten im Zusammenhang mit den Behandlungen einen Austausch gegeben haben muss. Anders sind die Formulierungen in den Entlassungsberichten nicht zu erklären.

30 Allerdings lässt sich nicht feststellen, dass sich aufgrund dieser Ausgangslage bei der Klägerin im Vorfeld der streitigen Behandlung ein so verfestigtes Vertrauen gebildet hatte, auf dessen Grundlage sie davon ausgehen durfte, dass die Beklagte auch in diesem Fall die stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht in Frage stellen würde. Insoweit hat die Beklagte zu Recht darauf hingewiesen, dass dem die Formulierungen im Entlassungsbericht des Voraufenthaltes vom 18.04.2018 entgegenstehen. Dort hat die Klägerin formuliert:

31 „Nach wie vor besteht das Problem der adäquaten optimalen Behandlung des Patienten im ambulanten Sektor. Wir raten zur Lösung dieses Problems zu einer Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse im Sinne des Notfallmanagements für Termine und medizinische Versorgung, welche dem Patienten eine niedergelassene Praxis zur Applikation der Immunglobuline nennen sollte, da der Patient keinen Termin und keine Praxis finden konnte. Alternativ bitten wir um die schriftliche Kostenzusage einer stationären Applikation seitens der Krankenkasse, welche uns bis jetzt nicht vorliegt, da wiederholt die Aufenthalte des Patienten zur Immunglobulintherapie einer MDK-Prüfung unterliegen, obwohl sie bisher die einzige Möglichkeit für den Patienten darstellen, seine ihm rechtmäßig zustehende Therapie zu erhalten.“

32 Die Klägerin hat damit selbst zu erkennen gegeben, dass sie sich der Problemlage bewusst ist und hat vorrangig eine Behandlung im ambulanten Sektor empfohlen. Für sich selbst hat sie eine weitere Behandlung von einer vorherige schriftliche Kostenzusage der Beklagten abhängig gemacht. Damit hat sie deutlich zum Ausdruck gebracht, dass sie selbst nicht verlässlich davon ausgeht, dass die Beklagte ohne eine solche Zusage die Kosten der Behandlung tragen werde.

33 Ausweislich des Entlassungsberichts nach der dennoch durchgeführten streitigen Behandlung war der Klägerin bewusst, dass nach wie vor keine Zusage der Beklagten ihr gegenüber vorlag. Hingewiesen wurde nur auf eine (vermeintliche?) Vereinbarung des Hausarztes des Versicherten mit der Beklagten.

4.

34 Vor diesem Hintergrund kann auch kein der Klägerin gegenüber mündlich erklärtes deklaratorisches Schuldanerkenntnis der Beklagten angenommen werden. Auch belegt die E-Mail der bei der Klägerin beschäftigten Ärztin vom 26.10.2018 kein Telefonat mit dem darin genannten Inhalt vor der streitigen Behandlung. Die alleinige Bezugnahme im Entlassungsbericht nach der streitigen Behandlung auf eine vom Hausarzt getroffene Vereinbarung spricht dafür, dass ein solches Telefonat ggf. erst zu einem späteren Zeitpunkt geführt worden sein kann.

35 5. Schließlich besteht aus der Behandlung des Versicherten auch kein Anspruch der Klägerin auf eine erstinstanzlich hilfsweise geltend gemachte vorstationäre Pauschale, weil unstreitig eine vertragsärztliche Versorgung ausreichend gewesen wäre (vgl. BSG, Urteile vom 17.09.2023 – B 1 KR 21/12 R – und vom 14.10.2014 – B 1 KR 28/13 R).

36 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.