Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 96/25 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-06-11

Aktenzeichen: L 1 KR 96/25

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2026:0611.L1KR96.25.00

Dokumenttyp: Urteil

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Streitig ist ein Anspruch auf Versorgung mit zwei Penis-Hoden-Epithesen (Alltag mit Miktion und Geschlechtsverkehr).

2 Bei dem 1986 geborenen, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Kläger wurde eine Transsexualität (F 64.04 G nach ICD-10 GM) Frau-zu-Mann diagnostiziert. Nach seinem Outing 2010 stellte er sich 2012 erstmals am U. – Zentrum für Psychosoziale Medizin, Institut für Sexualforschung, Sexualmedizin und Forensische Psychiatrie – zur Therapie vor, die er zunächst vorzeitig abbrach, 2015 jedoch wieder aufnahm. Seit 2016 erfolgt eine gegengeschlechtliche Hormontherapie, 2017 ließ der Kläger sich Brüste, Gebärmutter und Eierstöcke chirurgisch entfernen (Mastektomie, Hysterektomie und Adnektomie). Der Geschlechtseintrag im Personenstandsregister wurde 2017 in „männlich“ geändert (rechtskräftig seit 2020), der Vorname 2023 in einen eindeutig männlichen.

3 Am 9.10.2023 ließ der Kläger sich beim Institut für I. in N. (im Folgenden: I.) über die Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen als Alternative zur ursprünglich angedachten weiteren operativen Geschlechtsangleichung beraten. Mit Schreiben vom 20.10.2023 beantragte er am 17.1.2024 bei der Beklagten die Versorgung mit zwei Penis-Hoden-Epithesen und legte dazu die ärztliche Verordnung seines behandelnden Endokrinologen und Facharztes für Innere Medizin Dr. E. über zwei Genital-Klebe-Epithesen zum Urinieren und für den Geschlechtsverkehr vom 12.1.2024, einen Kostenvoranschlag des I. für diese Epithesen vom 17.1.2024 über 10.145,44 Euro und eine ärztliche Stellungnahme seines psychiatrischen Behandlungsteams am U. vom 17.11.2023 vor. Letzteres attestierte ihm darin einen aus der Geschlechtsinkongruenz resultierenden Leidensdruck, der weder im Rahmen einer psychotherapeutischen noch einer psychopharmakologischen Behandlung zu reduzieren sei, wobei anzunehmen sei, dass Penis-Hoden-Epithesen (zum Urinieren und für den Geschlechtsverkehr) zu einem substantiell positiven Effekt auf den durch sein vorhandenes weibliches Genital bedingten Leidensdruck führen würden. Es sei zu erwarten, dass es im Zuge der Nutzung von Epithesen gelingen könnte, in Bezug auf sein Selbstbild als Mann ein Gefühl der Vollständigkeit zu entwickeln, was bislang nicht möglich sei. Der Kläger selbst begründete seinen Antrag ergänzend damit, dass er im Alltag weiterhin eingeschränkt sei. Ein Penoidaufbau sei derzeit für ihn mit zu hohen Risiken verbunden. Verschiedene Stehpinkelhilfen oder Penisattrappen, die er getestet habe, seien nicht vergleichbar, weil damit das Urinieren im Stehen nicht möglich sei. In Umkleidekabinen, zum Beispiel im Schwimmbad oder bei sportlichen Aktivitäten, aber auch bei Treffen oder Austausch mit Freunden fühle er sich sehr unsicher, weil er sich wegen seines fehlenden Penis ständig outen müsse. Das Ausleben seiner Sexualität oder das Führen einer Partnerschaft sei für ihn so nicht möglich.

4 Die Beklagte lehnte den Antrag unter Bezugnahme auf von ihr eingeholte Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) vom 5.2. und 16.4.2024 ab (Bescheid vom 9.2.2024, Widerspruchsbescheid vom 18.6.2024).

5 Der hiergegen am 1.7.2024 erhobenen Klage hat das Sozialgericht (SG) Hamburg stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 9.2.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.6.2024 verurteilt, den Kläger mit zwei Penis-Hoden-Epithesen (Alltag mit Miktion und Geschlechtsverkehr) zum aktuellen Vertragspreis zu versorgen.

6 Rechtsgrundlage sei § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V).

7 Bei den begehrten Epithesen handele es sich um Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich.

8 Der Kläger sei durch seine Transidentität bzw. Geschlechtsinkongruenz im Rechtssinne (§ 2 Abs. 1 Sätze 1 und 2 des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch ) behindert. Seit der durchgeführten Personenstandsänderung gehöre er dem männlichen Geschlecht an, und seine Rechte und Pflichten richteten sich gemäß § 10 Abs. 1 des Gesetzes über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellengesetz, TSG) allein nach diesem Geschlecht. Daher handele es sich bei dem Kläger um einen Mann, dem die männlichen Geschlechtsorgane fehlten und der stattdessen – abgesehen von den durchgeführten Maßnahmen Mastektomie, Hysterektomie und Adnektomie – über weibliche Geschlechtsorgane verfüge. Auch wenn diese noch voll funktionsfähig sein mögen, handele es sich in Bezug auf sein männliches Geschlecht daher dennoch um einen regelwidrigen Körperzustand, der auch länger als sechs Monate anhalte und geeignet sei, ihn an der Teilhabe in der Gemeinschaft zu hindern.

9 Ob eine Behinderung auch an der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben hindere oder diese beeinträchtige, beurteile sich maßgeblich auch anhand der Wechselwirkungen mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX). Im Falle des Klägers liege eine solche reaktionsbedingte Beeinträchtigung vor, denn in der Öffentlichkeit werde beispielsweise auf Toiletten oder in Umkleideräumen, sei es in Restaurants, Schwimmbädern oder Fitnessstudios, im Regelfall strikt zwischen den Geschlechtern unterschieden. Im bekleideten Zustand – davon habe sich die Kammer im Erörterungstermin und im Termin der mündlichen Verhandlung überzeugen können – sei der Kläger eindeutig männlichen Geschlechts und habe z.B. deutlich männliche Gesichtszüge. Würde er sich aber in einer öffentlichen Gruppenumkleidekabine oder einer Dusche im Schwimmbad entkleiden müssen, wäre er ohne das beantragte Hilfsmittel gezwungen, seine noch vorhandenen weiblichen Genitalien zu entblößen. Dass dies bei den anderen Anwesenden zu Irritationen führen würde oder könne, liege auf der Hand. Auf der anderen Seite würde es ebenso zu Irritationen der anderen Benutzerinnen einer Damenumkleide oder -dusche führen, wenn er diese trotz seines eindeutig männlichen Erscheinungsbildes aufsuchen würde.

10 Ein unmittelbarer Funktionsausgleich liege nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vor, soweit das Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion ausgleiche, indem es die entsprechende Körperfunktion ermögliche oder sie weitestgehend ersetze. Hierbei sei der aktuelle Stand der Medizin und der Medizintechnik maßgebend. Der Leistungsanspruch hinsichtlich eines fortschrittlicheren Hilfsmittels werde nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein vollständiges Gleichziehen mit einem gesunden Versicherten auch damit nicht erreicht werden könne (Hinweis auf Pitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. 2025, § 33 SGB V, Rn. 46 m.w.N.).

11 Dies gelte für beide Epithesen gleichermaßen. Zwar erfolgten sowohl das Urinieren wie auch die sexuelle Stimulation des Klägers auch bei Benutzung der Epithesen letztlich noch über seine vorhandenen weiblichen Genitalien, jedoch ermöglichten die Epithesen es dem Kläger, beide Körperfunktionen als dem männlichen Geschlecht zugehörig auszuüben und glichen so das Fehlen der männlichen Geschlechtsorgane aus. Die Alltagsepithese gleiche darüber hinaus auch die beschriebene reaktionsbedingte Beeinträchtigung der Teilhabe aus, denn sie ermögliche es ihm, sich zu entkleiden, ohne seine noch vorhandenen weiblichen Genitalien zu entblößen. Diese Zwecke gingen weit über das hinaus, was der MD und die Beklagte mit dem nicht zu ermöglichenden „Grundbedürfnis des täglichen Lebens, sich nackt in der Öffentlichkeit zu zeigen“ im Blick gehabt hätten.

12 Mit den hier in Rede stehenden Epithesen seien geeignete Hilfsmittel zum Ausgleich des Funktionsdefizits vorhanden. Die von der Beklagten vorgeschlagenen Alternativen ermöglichten einen derartigen Ausgleich nicht. Mit Stehpinkelhilfen (für Frauen) und Penisattrappen sei ein Urinieren (am Urinal), aber auch die eigene Stimulation beim Geschlechtsverkehr nicht möglich. Bei der Epithese zum Alltagsgebrauch und zum Urinieren werde insbesondere letzteres Funktionsdefizit dadurch ausgeglichen, dass die Epithese über einen Hohlraum verfüge, durch den der ausgeschiedene Urin hindurchlaufen könne. Gleichzeitig sei sie durch ihre Größe und die Klebetechnik in besonderer Weise geeignet, dass ein Flüssigkeitsverlust nicht drohe (Hinweis auf die Sitzungsniederschrift vom 1.7.2019 – S 46 KR 1012/18 – über die mündliche Verhandlung einer anderen Kammer des Sozialgerichts Hamburg mit Beweisaufnahme durch Einvernahme der Inhaberin des I. als Zeugin). Der Funktionsausgleich gehe aber in dem hier beschriebenen Sinne über das „Urinieren im Stehen“ an sich hinaus, sodass die Möglichkeit der Nutzung von Alternativprodukten, die für Frauen für den Bereich Wandern und Campen entwickelt worden seien, für die Kammer nicht relevant sei. Die Epithese ermögliche es dem Kläger nämlich, in allen Situationen des Alltags, bei denen es zu einem Entkleiden komme, aber auch im bekleideten Zustand, nicht dauerhaft an die noch vorhandenen weiblichen Genitalien erinnert zu werden. Vielmehr werde ein Hilfsmittel vorhanden sein, das einem männlichen Glied weitestgehend nahekomme. Dies entspreche einem bestmöglichen Ausgleich der oben beschriebenen Behinderung, die gerade in dem Fehlen männlicher Geschlechtsorgane und dem Vorhandensein weiblicher Geschlechtsorgane bestehe.

13 Mit der Epithese zum Geschlechtsverkehr könne der Kläger darüber hinaus im Rahmen des Möglichen als Mann Geschlechtsverkehr haben und gleichzeitig über seine noch vorhandenen weiblichen Genitalien stimuliert werden, denn die Epithese sei für diese maßangefertigt und verfüge auf der Innenseite über eine Kontaktstelle, die dann die noch vorhandene Klitoris stimuliere (Hinweis auf die o.g. Sitzungsniederschrift vom 1.7.2019, S 46 KR 1012/18). Dies sei ein deutlicher Vorteil gegenüber einem Umschnalldildo. Es sei nachvollziehbar, dass das Ausleben der Sexualität und das Führen einer Partnerschaft – als Mann – für den Kläger ohne Epithese nicht möglich erschienen.

14 Schließlich sei die Versorgung mit dem Hilfsmittel auch angemessen, um die aus der Behinderung resultierenden Folgen auszugleichen. Dies ergebe sich schon aus der ärztlichen Stellungnahme des U. vom 17.11.2023, das dem Kläger einen aus der Geschlechtsinkongruenz resultierenden Leidensdruck attestiere, der weder im Rahmen einer psychotherapeutischen noch einer psychopharmakologischen Behandlung zu reduzieren sei, wobei anzunehmen sei, dass die Epithesen einen substantiell positiven Effekt auf den durch sein vorhandenes weibliches Genital bedingten Leidensdruck haben würden. Es sei zu erwarten, dass es im Zuge der Nutzung einer Epithese gelingen könnte, in Bezug auf sein Selbstbild als Mann ein Gefühl der Vollständigkeit zu entwickeln, was bislang nicht möglich sei. Gleiches gelte auch für den klägerischen Vortrag selbst, der schon seinen Antrag bei der Beklagten nachvollziehbar damit begründe, dass er im Alltag weiterhin eingeschränkt sei, weil er sich in Umkleidekabinen, zum Beispiel im Schwimmbad oder bei sportlichen Aktivitäten, aber auch bei Treffen oder Austausch mit Freunden sehr unsicher fühle, weil er sich wegen seines fehlenden Penis ständig outen müsse, und zudem seine Sexualität nicht ausleben könne und das Führen einer Partnerschaft für ihn so nicht möglich sei. Dass diese Diskrepanz zwischen dem eigenen (Vollständigkeits-)Empfinden, personenstandsrechtlicher Betrachtung und dem widersprechenden körperlichen Erscheinungsbild sowie den Wechselwirkungen auf Grund der Reaktion anderer zu Identitätskonflikten und Belastungen führe, liege auf der Hand. Gleichzeitig könne es dem Kläger nicht zugemutet werden, sich dem Risiko eines operativen Penoidaufbaus zu unterziehen, wobei auch von der Beklagten die medizinischen Möglichkeiten hierfür gar nicht geprüft worden seien.

15 Für die Kammer sei die Auffassung des MD nicht überzeugend, dass die Epithesen insoweit „nur“ einen Kompromiss darstellen könnten. Insoweit spreche die S3-Leitlinie auch nicht von einem Kompromiss, sondern von einer probatorischen Anwendung oder einer sogar dauerhaften Alternative zu einer ansonsten notwendigen chirurgischen Penoidkonstruktion (Hinweis auf die aktuelle S3-Leitlinie "Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung und Behandlung" , Seite 80).

16 Auch sei die Auffassung des MD nicht nachvollziehbar, dass es (allein) Aufgabe der begleitenden psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung sei, die bestehende Dissonanz und Akzeptanz des Selbstbildes zu behandeln, gerade in einem Fall wie dem hiesigen, in dem die Behandler den Einsatz der Epithesen befürworteten und die (sonstige) psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung für abgeschlossen hielten, aber auch wenn die psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung noch weiter fortgeführt werden sollte. Dies gelte gerade dann, wenn die behandelnden Ärzte, wie hier, erwarteten, dass es im Zuge der Nutzung von Epithesen gelingen könnte, in Bezug auf sein Selbstbild als Mann ein Gefühl der Vollständigkeit zu entwickeln, was bislang nicht möglich gewesen sei.

17 Dem MD sei insoweit Recht zu geben, dass Epithesen vorrangig dem optischen Ausgleich und der sozialen Eingliederung dienten, sodass eine Situation vorliegen müsse, die es nachvollziehbar erschwere oder gar unmöglich mache, sich frei und unbefangen unter Mitmenschen zu bewegen. Dies lasse sich im vorliegenden Einzelfall aber sehr wohl nachvollziehen. Dies gelte unabhängig davon, ob der Kläger nackt oder bekleidet sei, zumal es dem Kläger auch nicht darum gehe, sich in der Öffentlichkeit nackt zu zeigen.

18 Soweit der MD auf andere und möglicherweise wirtschaftliche Anbieter verweise, beziehe sich die Beklagte selbst schon nicht mehr darauf. Die genannten anderen Anbieter schienen auch andere Konzepte mit ihren Epithesen zu verfolgen. Bei Vereinbarung eines Vertragspreises komme es auf diese Alternativanbieter ohnehin nicht mehr an.

19 Auch wenn man mit dem SG Marburg (Hinweis auf SG Marburg, Urteil vom 21.2.2023 – S 14 KR 136/22) und offenbar auch dem BSG (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22) davon ausgehe, dass es sich bei der Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen um eine Krankenbehandlung handele, bestehe ein Anspruch auf die Versorgung mit den beiden Epithesen.

20 Auch wenn Transidentität bzw. Geschlechtsinkongruenz, bei der das eigene Geschlechtsempfinden nachhaltig in Widerspruch zu dem nach den Geschlechtsmerkmalen zugeordneten Geschlecht stehe, an sich keine Krankheit im Sinne eines behandlungsbedürftigen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes mehr darstelle, gelte dies jedenfalls für den durch die Geschlechtsinkongruenz begründeten klinisch-relevanten Leidensdruck (Hinweis auf S3-Leitlinie, Seiten 6 ff. und Seite 23).

21 Es sei nicht nachvollziehbar, dass die Beklagte – offenbar im Anschluss an die Entscheidung des BSG vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 – die Behandlung unter den Vorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V stellen wolle, weil die Diagnostik und Behandlung von durch Geschlechtsinkongruenzen verursachtem Leidensdruck eine „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ darstelle. Bis zum Erlass eines entsprechenden Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 135 Abs. 1 SGB V, der bislang nicht vorliege, hätten Versicherte mit einem solchen Leidensdruck nach § 27 SGB V grundsätzlich keinen Anspruch auf eine geschlechtsangleichende Behandlung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28.8.2024 – B 1 KR 28/23 R). Dieses Ergebnis überzeuge insbesondere für die beantragten Hilfsmittel nicht.

22 Penis-Hoden-Epithesen seien nach wie vor im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, wonach sie „im Rahmen von Geschlechtsumwandlungen“ eingesetzt würden, ohne dass dies sich auf eine Transidentität, Geschlechtsinkongruenz oder einen daraus resultierenden Leidensdruck beziehe. Es sei insoweit nicht nachvollziehbar, dass sich die Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen geändert haben solle, ob nun die Transidentität, Geschlechtsinkongruenz oder ein daraus resultierender Leidensdruck behandelt werde. Insbesondere dürfte auch schon bei der als Krankheit definierten vormaligen „Transidentität“ die psychische Komponente der Behandlung eine so große Rolle gespielt haben, dass es nicht gerechtfertigt erscheine, nun eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode anzunehmen.

23 Nach der Beschreibung im Hilfsmittelverzeichnis des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA würden Penis-Hoden-Epithesen insbesondere im Rahmen von Geschlechtsumwandlungen (Frau-zu-Mann) eingesetzt. Sie würden aus medizinischem Silikon individuell modelliert und im Einzelfall so gefertigt, dass die Möglichkeit bestehe, mit ihnen zu urinieren und Geschlechtsverkehr zu haben. Die Penis-Hoden-Epithese werde mittels einer Fixierung (Hautkleber) befestigt.

24 Gerade vor diesem Hintergrund gebiete es der nach Überzeugung der Kammer aus Art. 20 Abs. 3 des Grundgesetzes (GG) hergeleitete Grundsatz des Vertrauensschutzes, dass die Beklagte die Versorgung des Klägers mit den streitgegenständlichen Epithesen wie bisher weiterhin übernehme.

25 Dabei komme es nicht auf den Antrag über die Versorgung mit der Penis-Hoden-Epithese oder das Datum der entsprechenden Verordnung, sondern nach lebensnaher Anschauung auf den Beginn der Umwandlung von Frau zu Mann an, der hier 2016 mit der Hormontherapie gelegen habe, wobei die Umwandlung mit den durchgeführten Operationen kontinuierlich fortgeführt worden sei.

26 Die formale Argumentation der Beklagten, dass die Behandlung des Klägers mit der Penis-Hoden-Epithese zum Zeitpunkt der Entscheidung des BSG noch nicht begonnen gehabt habe, überzeuge nicht. Die Kammer gehe fest davon aus, dass auch das BSG die Behandlung der Transidentität bzw. des damit einhergehenden Leidensdrucks meine und nicht die isolierte Versorgung mit einem Hilfsmittel.

27 Andernfalls wären Personen wie der Kläger, der seine Gesamtbehandlung nicht nur begonnen, sondern nahezu abgeschlossen habe, bis zum Vorliegen einer Empfehlung des G-

28 BA schutzlos gestellt.

29 Im Übrigen habe der Kläger – von der Beklagten unbestritten – in der mündlichen Verhandlung vom 19.9.2025 überzeugend vorgetragen, dass er die weitere Behandlung seiner Transidentität bereits in 2023 begonnen habe, indem er sich von einschlägigen Ärzten über den operativen Penoidaufbau und die für ihn in Betracht kommenden Alternativen, so auch die streitgegenständlichen Penis-Hoden-Epithesen, informiert habe. Dafür spreche auch das Datum auf dem Antrag des Klägers bei der Beklagten (20.10.2023). Es wäre lebensfremd anzunehmen, dass der Kläger, der von einer materiellen Begründetheit seines Anspruchs überzeugt sei und zur Zeit der Antragstellung noch nicht anwaltlich vertreten gewesen sei, sein Schreiben vordatiert habe, um noch unter den so verstandenen Vertrauensschutztatbestand zu fallen.

30 Gegen dieses ihr am 6.10.2025 zugestellte Urteil richtet sich die am 28.10.2025 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie meint, dass die Bewertung durch das SG weder mit dem Stand der medizinischen Wissenschaft noch mit der entgegen der Auffassung des SG nicht nur non-binäre Personen betreffenden Rechtsprechung des BSG vereinbar sei und auch dem Willen des Gesetzgebers widerspreche.

31 Die von den behandelnden Ärzten gestellte Diagnose F 64.0 (Transsexualismus), die vorliegend Grundlage der Hilfsmittelverordnung sei, bzw. Transgeschlechtlichkeit sei danach keine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne des § 27 SGB V und könne als solche keine Versorgung mit Hilfsmitteln indizieren. Seit der Entscheidung des BSG vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 R – seien keine gesetzlichen Regelungen erlassen worden, nach denen eine Transidentität Ansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung auf Versorgung mit Maßnahmen zur Behandlung der Transidentität begründe. Zwar empfählen das Bundesministerium für Gesundheit, ihm folgend der GKV-Spitzenverband und der Vorsitzende des G-BA trotz danach fehlender Rechtsgrundlage die Fortführung der bisherigen Versorgung von Personen mit Transidentität, die Entscheidung hierüber sei jedoch dem Gesetzgeber vorbehalten.

32 Nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft, den auch der Gesetzgeber und das BSG zugrunde legten, könne mit dem Vorliegen einer Transidentität auch keine Behinderung im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V angenommen werden, denn dieser Begriff setze ebenso wie derjenige der Krankheit das Vorliegen eines regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes voraus.

33 Auch lasse sich der Anspruch auf Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen nicht unter dem Aspekt der Krankenbehandlung in Form der Behandlung eines Leidensdrucks begründen. Die dem Anspruchsbegehren zugrunde liegenden Verordnungen und Stellungnahmen gründeten allesamt ausschließlich auf der Diagnose „Transsexualismus“, die nach aktuellem Stand der medizinischen Wissenschaft keinen Krankheitswert habe. Zudem gehöre die Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks mittels sogenannter geschlechtsangleichender Maßnahmen nach der Rechtsprechung des BSG nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, es handele sich vielmehr um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt nach § 135 SGB V unterfalle. An einer die Methode erlaubenden Richtlinie des G-BA fehle es bislang. Die Überlassung von Hilfsmitteln im vorliegenden Fall stehe als untrennbar mit ärztlichen Behandlungsleistungen verbunden ebenfalls unter diesem Erlaubnisvorbehalt.

34 Hinzu komme, dass die Behandlung psychischer Erkrankungen mit Hilfsmitteln oder körpermodifizierenden Eingriffen dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich fremd sei. Lediglich zur Behandlung der früher als Erkrankung eingestuften Diagnose „Transsexualismus“ seien ausnahmsweise geschlechtsangleichende Maßnahmen eingesetzt worden. Da die Transidentität jedoch als solche keine Krankheit sei, bestehe kein Grund, für einen in ihrer Folge entstehenden psychischen Leidensdruck eine Ausnahme von dem Grundsatz zu machen, dass psychische Erkrankungen psychologisch und/oder psychiatrisch zu behandeln sein. Im Übrigen sei nicht belegt, dass eine Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen, die nichts daran ändere, dass der Kläger keine männlichen Geschlechtsorgane habe, zur Behandlung eines Leidensdrucks geeignet wäre.

35 Schließlich gebiete auch der Grundsatz des Vertrauensschutzes keine Versorgung des Klägers mit den streitgegenständlichen Epithesen. Der Kläger sei bisher nicht zulasten der Beklagten mit Penis-Hoden-Epithesen versorgt gewesen. Eine entsprechende Behandlung sei auch weder mit der ärztlichen Verordnung der Hilfsmittel noch mit der Antragstellung begonnen worden. Das Genehmigungserfordernis nach § 33 Abs. 5b SGB V liefe leer, wenn bereits die ärztliche Verordnung eines Hilfsmittels ein rechtlich schutzwürdiges Vertrauen auf eine Leistungspflicht der Krankenkasse zur Folge hätte. Soweit nach dem Urteil des BSG vom 19.10.2023 unter Vertrauensschutzaspekten die Fortführung einer bereits begonnenen Behandlung beansprucht werden könne, finde diese Rechtsprechung vorliegend keine Anwendung. Zu Unrecht halte das SG die Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen für eine Fortsetzung einer bereits begonnenen Gesamtbehandlung. Die zuvor durchgeführten körperverändernden Maßnahmen (Hormongabe, geschlechtsangleichende Operationen) stellten eine von der Versorgung mit den nicht körperverändernden Epithesen abzugrenzende Behandlung dar, die durch eine Hilfsmittelversorgung nicht fortgeführt werde. Das BSG habe in seinem Urteil vom 28.8.2024 – B 1 KR 28/23 R – die Voraussetzungen eines Leistungsanspruchs unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes konkretisiert und ausgeführt, dass eine Leistung (in jenem Fall eine Kryokonservierung von Spermien) dann aufgrund schutzwürdigen Vertrauens beansprucht werden könne, wenn die Leistung Bestandteil einer im Wege der Körpermodifizierung begonnenen Behandlung sei und dieser ein Behandlungsplan zugrunde liege, der die betreffende Leistung einschließe. Diese Voraussetzungen lägen hier nicht vor. Es sei nicht erkennbar, dass den beim Kläger durchgeführten körpermodifizierenden Maßnahmen ein Behandlungsplan zugrunde gelegen habe, der eine Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen eingeschlossen habe. Vielmehr deute die Stellungnahme des U. vom 17.11.2023 darauf hin, dass ursprünglich eine operative Veränderung des Genitalbereichs geplant gewesen sei. Auch der Kläger habe in seinem Antragsschreiben vom 20.10.2023 mitgeteilt, dass ein Penoidaufbau gewünscht sei, aber die Risiken zurzeit noch zu hoch und die Operationen noch nicht ausgereift seien, was ebenfalls darauf hinweise, dass im ursprünglichen Behandlungsplan – sofern überhaupt ein solcher vorgelegen habe – nicht die Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen vorgesehen gewesen sei.

36 Die Beklagte beantragt,

37 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 19. September 2025 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

38 Der Kläger beantragt,

39 die Berufung zurückzuweisen.

40 Er verweist auf das Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands 2025/102 vom 13.2.2025, in dem dargelegt werde, dass zwischen diesem und der Bundesregierung vereinbart worden sei, dass vor dem Hintergrund der Entscheidung des BSG vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 R – bis zu einer Neuregelung den Krankenkassen empfohlen werde, nicht nur in Altfällen, sondern sogar auch in Fällen, in welchen die Angleichung erst nach der Entscheidung des BSG begonnen worden sei, in der Praxis wie bisher zu verfahren und dementsprechend die Kosten zu übernehmen. Es könne nicht Aufgabe der Krankenkassen sein, der Behandlung beim Vorliegen von Transidentität einen Riegel vorzuschieben, der offensichtlich von niemandem gewünscht sei.

41 Im Übrigen habe das aus Sicht des Klägers unglückliche Urteil des 1. Senats des BSG, das sich im Wesentlichen mit der Frage der Krankenbehandlung befasse, keine Auswirkungen auf die Hilfsmittelversorgung, für die der 3. Senat des BSG zuständig sei. Im Rahmen der Hilfsmittelversorgung sei er tatsächlich behindert, da als Vergleich ein biologischer Mann herangezogen werden müsse, zu dessen Vollständigkeit selbstverständlich auch die primären Geschlechtsteile gehörten.

42 Schließlich sei ihm entgegen der Auffassung der Beklagten Vertrauensschutz im Sinne der BSG-Rechtsprechung zuzugestehen. Dieser könne sich nur auf die Fortführung der gesamten Transidentität beziehen. Er – der Kläger – befinde sich in einem Prozess der Angleichung, der schon lange vor der Entscheidung des BSG begonnen worden sei. Die Hormongabe sei lebenslang. Die Kosten für operative Angleichungen, soweit bisher durchgeführt, seien von der Beklagten übernommen worden. Aber der weitere Weg zur Vervollständigung der Angleichung werde nicht mehr mitgetragen, sodass er als Versicherter auf halbem Weg im Regen stehen gelassen werde. Dies sei für ihn ebenso wie für alle anderen Betroffenen inakzeptabel.

43 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift vom 11. Juni 2026 und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

44 Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat der zulässigen Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen wird, stattgegeben. Der Bescheid der Beklagten vom 9. Februar 2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Juni 2024 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in dessen Rechten. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit zwei Penis-Hoden-Epithesen (Alltag mit Miktion und Geschlechtsverkehr), wobei auch der erkennende Senat die begehrte Hilfsmittelversorgung sowohl als unmittelbaren Behinderungsausgleich als auch als den Erfolg der Krankenbehandlung sichernd ansieht.

45 Das Berufungsvorbringen der Beklagten gibt keinen Anlass zu einer hiervon abweichenden rechtlichen Bewertung.

46 Die Beklagte argumentiert im Hinblick auf die von den Behandlern angegebene Diagnose sehr formal und übersieht, dass damit selbstverständlich immer der nach den neuen Diagnosemanualen ICD-11 und DSM-5 (s. hierzu a. Ritter/Peters, Zum Leistungsanspruch bei Geschlechtsdysphorie – Eine sozial- und menschenrechtliche Betrachtung, in MedR 2026, 224, 225) in den Vordergrund gestellte, durch Geschlechtsdysphorie verursachte Leidensdruck gemeint ist, der nicht nur die objektiven Kriterien einer Krankheit erfüllt (s.a. Ritter/Peters, a.a.O., 224, 227), sondern damit auch zur Ausfüllung des Behinderungsbegriffs im Rahmen der Prüfung eines Anspruchs auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs. 1 SGB V geeignet ist.

47 Auch verkennt die Beklagte, dass im Rahmen einer sich über viele Jahre hinziehenden geschlechtsangleichenden Behandlung nicht von vornherein ein konkreter Behandlungsplan vorliegen kann, der jeden einzelnen Schritt im Voraus konkret benennt. Es handelt sich vielmehr um einen sich entwickelnden Prozess, in dem die Geschlechtsinkongruenz, das darauf aufbauende Behandlungskonzept und das jeweilige Behandlungsziel unter Berücksichtigung des bestehenden Leidensdrucks nach dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung individuell festgelegt werden, d. h. die Trans-Personen wägen gemeinsam mit den Behandelnden alle Vor- und Nachteile ab und treffen ihre Entscheidungen für oder gegen einzelne Behandlungen oder Behandlungsschritte im Austausch (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 R – Rn. 29 m.w.N.).

48 Der erkennende Senat sieht die Geschlechtsangleichung als eine einheitliche Behandlung in dem Sinne an, dass vorab deren Erforderlichkeit insgesamt geprüft werden muss. Nach Beginn der aus mehreren Teilen bestehenden Behandlung ist diese nicht mehr in Frage zu stellen. Dass auch das BSG dies so sieht, ergibt sich zum einen aus dessen Entscheidung vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 R –, in der ja gerade die Aufgabe des G-BA darin gesehen wird, die Art und Weise der Indikationsstellung für die dann aus mehreren Maßnahmen bestehende Angleichung zu regeln (vgl. dortige Rn. 32). In seinem Urteil vom 11.9.2012 – B 1 KR 9/12 R – hat das BSG betont, dass bei Transsexuellen eine Operation zur Herbeiführung einer deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eine gebotene medizinische Maßnahme sein kann und dass, wenn bereits eine genitalverändernde Operation durchgeführt worden ist, eine erneute Prüfung, ob die Linderung des aus dem Transsexualismus resultierenden psychischen Leidensdrucks allein durch nicht operative Behandlungsmaßnahmen noch in ausreichendem Umfang möglich ist, grundsätzlich entbehrlich ist. Fraglich kann dann alleine noch sein, ob bestimmte gewünschte Maßnahmen für eine Geschlechtsangleichung nicht erforderlich sind (z.B. spezielle Wünsche wie Umformung von Körperbereichen, Fettabsaugungen, besondere Haarverpflanzungen). Aber das steht für eine Angleichung der primären Geschlechtsorgane außer Frage. Anderenfalls müsste der Versicherte immer befürchten, dass die Krankenkasse ihm auf halben Weg zur vollständigen Geschlechtsangleichung für eine bestimmte Maßnahme den nötigen Leidensdruck abspricht mit der Folge, dass eine ohnehin schon zwischen zwei Welten verlorene Person „halb fertig“ stehengelassen wird. Der Senat hält ein solches Vorgehen für abwegig.

49 Letztlich gründet sich darauf auch der vom BSG in seinen Entscheidungen vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 R – und 28.8.2024 – B 1 KR 28/23 R – konstituierte Vertrauensschutz für bereits zuvor begonnene Behandlungen.

50 Dieser Vertrauensschutz gebührt auch dem hiesigen Kläger, dessen Geschlechtsangleichung nach schlüssiger (und im Übrigen bis heute weder von dort noch durch andere behandelnde Ärzte in Frage gestellter) Indikationsstellung durch das U. 2015 begann, 2016 mit körperverändernden Maßnahmen zunächst in Form der Hormongabe und 2017 in Form von operativen Maßnahmen fortgesetzt wurde, wobei – ohne dass es darauf ankommt – von vornherein eine vollständige Angleichung Frau-zu-Mann beabsichtigt war.

51 Ist damit die Indikation für eine geschlechtsangleichende Behandlung gestellt und sind bereits körperverändernde Maßnahmen durchgeführt worden, ist es rechtlich unzulässig, diese noch einmal in Frage zu stellen. Ist damit von dem Erfordernis einer Geschlechtsangleichung auszugehen und ist nicht in Abrede zu stellen, dass dazu die Angleichung der primären Geschlechtsorgane zählt, dann verbietet es sich, z.B. danach zu fragen, ob ein Urinieren auch ohne eine Angleichung (sei es durch Operation oder Epithese) mit den weiblichen Geschlechtsorganen möglich ist. Denn es geht nicht um Funktionalität (die war beim ursprünglich vollständig weiblichen Körper ohne Zweifel gegeben), sondern gerade um die Angleichung an das männliche Geschlecht. Damit geht es also vor allem um das biologisch geschlechtliche Aussehen und nur insoweit um die Funktionalität, wie sie geschlechtsspezifisch ist. Die Angleichung der hier in Rede stehenden primären Geschlechtsmerkmale erfolgt dabei sicher am intensivsten durch Operation. Dabei handelt es sich jedoch um einen Eingriff an einem an sich intakten Organ, und das BSG betont auch in seiner Entscheidung aus 2023 die hohen Anforderungen für einen solchen Eingriff. Wenn ein solcher Eingriff vermieden werden kann, weil der Versicherte ihn als Ergebnis einer Abwägung der Risiken mit der anderweitigen, weniger eingriffsintensiven Möglichkeit einer Epithese nicht vornehmen lassen will, dann ist das nicht nur der Systematik des SGB V immanenter, sondern auch im Sinne der körperlichen Gesundheit des Versicherten im Hinblick auf die OP-Risiken.

52 In diesem Zusammenhang ist es auch irrelevant, ob die Operation auf lange Sicht für die Krankenkasse kostengünstiger wäre. Es geht nicht um Rechenpositionen, sondern um das körperliche und seelische Wohl des Betroffenen. Die Operation an einem an sich intakten Organ ist immer die ultima ratio. Sie ist dann zulässig, wenn sich der Leidensdruck nicht anders behandeln lässt.

53 Dass der hiesige Kläger im Laufe seiner mehrjährigen Behandlung jedenfalls vorerst wegen gesundheitlicher Bedenken von dem letzten Schritt der Angleichung durch operative Herstellung männlicher primärer Geschlechtsorgane Abstand genommen hat, ist danach nachvollziehbar und unschädlich sowie lediglich die Ausprägung seines individuellen Behandlungskonzepts. Dass jedenfalls vorerst die Angleichung an das männliche Erscheinungsbild durch Versorgung mit Penis-Hoden-Epithesen, soweit wie ohne weitere, von der Transperson ohnehin nicht abzuverlangende (s. BSG, Urteil vom 11.9.2012 – B 1 KR 9/12 R) operative Maßnahmen möglich, erfolgen soll, entspricht schließlich dem, was in der einschlägigen S3-Leitlinie als eine Behandlungsvariante beschrieben wird, die auch als mögliche dauerhafte Lösung im Einzelfall genannt wird.

54 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits.

55 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.