Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 65/24 KH — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-04-16

Aktenzeichen: L 1 KR 65/24 KH

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2026:0416.L1KR65.24KH.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 17b KHG

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 und 9 KHEntgG, 17b KHG bestimmt sich nach der zu kodierenden Hauptdiagnose. (Rn.8)

2. Liegen bei der Krankenhausaufnahme mehrere stationär behandlungsbedürftige Erkrankungen vor, so sind diese nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Dies gilt unabhängig davon, welche Leiden davon bei der Aufnahmeuntersuchung erkennbar waren. (Rn.21)

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, kein Datum verfügbar, S 60 KR 705/20

Tenor

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 2.069,87 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1 Die Klägerin begehrt die Zahlung eines Betrages in Höhe von 2.069,87 Euro nebst Zinsen von der Beklagten.

2 Die bei der Beklagten Versicherte befand sich vom 14.03.2019 bis zum 23.03.2019 zur stationären Behandlung im Klinikum K. der Klägerin. Die Aufnahme erfolgte als notfallmäßige Einweisung bei kardialer Dekompensation und progredienter Gewichtszunahme von 10 kg seit zwei Monaten.

3 Die Klägerin stellte der Beklagten im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt für die Behandlung am 08.04.2019 die DRG F69A und damit einen Betrag in Höhe von 5.207,89 Euro in Rechnung. Die Beklagte glich den in Rechnung gestellten Betrag zunächst aus.

4 Im Anschluss beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung M-V e.V. (MDK) mit einer Prüfung der kodierten Hauptdiagnose (HD) und der kodierten Nebendiagnosen (ND) I47.1, I36.1, J91. Der MDK zeigte seine Beauftragung mit einer Prüfanzeige vom 15.04.2019 an. Dr. P. vom MDK kam in ihrem Gutachten vom 08.11.2019 zu der Einschätzung, dass anstelle der Hauptdiagnose I36.1 (Nichtrheumatische Trikuspidalklappeninsuffizienz) die Hauptdiagnose I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) zu kodieren sei und die Diagnose I36.1 auch nicht als Nebendiagnose kodiert werden könne. Die zutreffende DRG sei F62C.

5 Die Beklagte schloss sich der Auffassung des MDK an und teilte ihre Entscheidung sowie die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs der Klägerin am 11.11.2019 mit und nahm am 15.11.2019 eine Aufrechnung in Höhe eines Betrages von 2.069,87 Euro mit anderen unstreitigen Krankenhausrechnungen vor.

6 Die Klägerin hat am 30.04.2020 Klage erhoben.

7 Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Facharztes für Innere Medizin Dr. S. vom 01.02.2022 sowie ergänzender Stellungnahmen vom 07.09.2022 und 03.04.2023. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf Bl. 70 bis 73, Bl. 101 und Bl. 117 bis 119 der Gerichtsakte Bezug genommen.

8 Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 11.07.2024 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung eines Betrages in Höhe von 2.069,87 Euro nebst Zinsen. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte sei dadurch erloschen, dass die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufgerechnet habe. Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung (und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse) entstehe dem Grunde nach unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erforderlich sei und bemesse sich bezüglich der Höhe nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs.1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und Anlage 1 der Fallpauschalvereinbarung für das Jahr der Behandlung sowie dem Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Im Hinblick auf die Höhe des Vergütungsanspruches würden gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 9 KHEntgG die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog vergütet, wobei der Fallpauschalenkatalog wiederum nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet sei. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG werde zunächst in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen verschlüsselt, d.h. es würden nach Maßgabe der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) die maßgebliche Hauptdiagnose und Nebendiagnosen nach der Internationalen Klassifikation für Krankheiten (ICD) in der vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DMDI) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die medizinischen Prozeduren nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) kodiert. In einem zweiten Schritt erfolge anschließend im Rahmen eines Gruppierungsprozesses anhand dieser Kodes sowie zusätzlicher fallbezogener Variablen (wie Alter des Patienten, Verweildauer usw.) nach einem festgelegten Algorithmus, unter Einsatz spezieller Software-Programme (G.), die Einordnung in eine DRG. Nach diesen Maßstäben habe der Klägerin aus der stationären Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 14.03.2019 bis zum 23.03.2019 lediglich eine Vergütung in Höhe von 3.138,02 Euro ausgehend von der DRG F62C zugestanden. Der Streit bezüglich der abrechenbaren DRG beziehungsweise Anspruchshöhe ergebe sich letztlich aus den unterschiedlichen Auffassungen der Beteiligten bezüglich der zu kodierenden Hauptdiagnose. Die Kodierung des ICD I36.1 allein als Nebendiagnose wirke sich demgegenüber nicht auf die DRG aus. Die Hauptdiagnose ICD I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) sei vorliegend für die Kodierung der Behandlung der Versicherten zutreffend. Nach DKR D002f der Deutschen Kodierrichtlinien 2019 werde die Hauptdiagnose definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt werde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich sei. Der Begriff „nach Analyse” bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes gewesen sei. Die dabei evaluierten Befunde könnten Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen worden seien. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingingen, seien für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose müsse nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstelle und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt sei und behandelt werde bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert werde, so sei die zugrundeliegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Sofern die Klägerin diesbezüglich vortrage, dass die sekundäre Rechtsherzinsuffizienz (I50.01) ein Symptom der Nichtrheumatischen Trikuspidalklappeninsuffizienz (I36.1) sei und die Trikuspidalklappeninsuffizienz daher als dahinterstehende Krankheit zu kodieren sei, überzeuge dies nicht. Der Sachverständige Dr. S. führe in seinem Gutachten diesbezüglich nachvollziehbar aus, dass die Herzinsuffizienz kein Symptom und nicht in ICD Kapitel XVIII aufgeführt sei, sondern eine sonstige Form der Herzerkrankung darstelle, die in ICD Kapitel I30 – I52 zu finden sei. Zudem sei die Herzinsuffizienz eine der häufigsten Gründe für stationäre Krankenhausbehandlung in Deutschland und eine der häufigsten verschlüsselten Hauptdiagnosen. Hinzu komme, dass Dr. S. plausibel ausführe, dass die Rechtsherzinsuffizienz zwar durch die Trikuspidalklappeninsuffizenz mitverursacht worden, aber diese eben nicht die alleinige Ursache gewesen sei. Auch dies spreche dagegen die sekundäre Rechtsherzinsuffizienz als reines Symptom der Trikuspidalklappeninsuffizienz zu klassifizieren, vielmehr stelle sie eine eigenständige Erkrankung dar, die verschiedene Ursachen habe.

9 Die Klägerin hat gegen den ihr am 22.07.2024 zugestellten Gerichtsbescheid am 15.08.2024 Berufung eingelegt. Nach Auffassung der Klägerin könne die Rechtsherzinsuffizienz grundsätzlich auch als eigene Erkrankung kodiert werden. Aber wenn – wie im vorliegenden Zusammenhang – die Herzinsuffizienz eindeutig aus der Trikuspidalklappeninsuffizienz resultiere und damit ( in diesem Fall) als Symptom zu werten sei, müsse die zugrunde liegende Trikuspidalklappeninsuffizienz (bei durch den Sachverständigen bestätigtem Ressourcenverbrauch) als Hauptdiagnose kodiert werden. Der Krankenhausaufenthalt sei letztlich durch einen medizinischen Gesamtzusammenhang bestehend aus mehreren möglichen kodierbaren Erkrankungen veranlasst worden und der gegebene Ressourcenaufwand sei beiden Erkrankungen zugutegekommen. In diesem Fall sei zur Findung der kodierrechtlichen Hauptdiagnose auf die Frage der behandlungsbedürftigen Grunderkrankung abzustellen. Hier sei nach den Ausführungen des Gutachters anzunehmen, dass die Trikuspidalklappeninsuffizienz zumindest mitursächlich und damit zugrunde liegend gewesen sei – unabhängig von der Frage, ob hier ein Symptom im kodierrechtlichen Sinne gegeben sei oder nicht.

10 Die Klägerin beantragt,

11 den erstinstanzlichen Gerichtsbescheid aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.069,87 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.11.2019 zu zahlen.

12 Die Beklagte beantragt,

13 die Berufung zurückzuweisen.

14 Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.

15 In seiner vom Gericht im Berufungsverfahren eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 03.02.2025 hat der Sachverständige ausgeführt, die Berufungsbegründung sehe die nichtrheumatische Trikuspidalklappeninsuffizienz (ICD I36.1) als Hauptdiagnose des Behandlungsfalles. Dem sei zu widersprechen. Die korrekte Hauptdiagnose im Behandlungsfall sei die sekundäre Rechtsherzinsuffizienz multifaktorieller Genese gewesen. Die Versicherte sei 81 Jahre alt gewesen und in vielfacher Hinsicht am Herzen erkrankt. Als mögliche Ursachen für die Aufnahme veranlassende Herzinsuffizienz litt sie unter Vorhofflimmern, unter einer Mitralklappeninsuffizienz, einer Mitralklappenstenose, einer hypertensiven Herzerkrankung mit linksventrikulärer Hypertrophie und diastolischer Dysfunktion, an einem Z. n. operativem Ersatz der Aortenklappe und an einer Trikuspidalklappeninsuffizienz. Klinisch sei sie bei Aufnahme mit Unterschenkelödemen und Pleuraergüssen rechtsherzdekompensiert, gleichzeitig aber mit einer Erhöhung des pulmonalarteriellen Drucks und einer zentral venösen Stauung („Wasser in der Lunge“) linksherzdekompensiert gewesen. Die Trikuspidalklappeninsuffizienz möge insofern ihren Anteil an der Rechtsherzinsuffizienz gehabt haben, sei aber mit Sicherheit nicht hauptursächlich für die Herzinsuffizienz gewesen. Im klinischen Alltag sei es hingegen viel häufiger so, dass die vom Gefüge her relativ „schwache“ Trikuspidalklappe sekundär bei der Linksherzinsuffizienz infolge der hohen Nachlast auseinandergedrückt und anschließend sekundär insuffizient werde. Bei einer Erhöhung des Druckes im kleinen Kreislauf infolge einer Schwäche der linken Herzkammer (im Streitfall an dem deutlich erhöhten Druck in der Lungenschlagader (PA) und an der röntgenologisch dokumentierten pulmonalen Stauung abzulesen) komme es konsekutiv zu einer Druckerhöhung in der rechten Herzkammer und damit zu einer Druckbelastung der Trikuspidalklappe die dann wiederum undicht (insuffizient) werde. Die Herzinsuffizienz somit als Symptom der Trikuspidalklappeninsuffizienz zu bezeichnen, mit dem Ziel diese Erkrankung zur Hauptdiagnose zu befördern, verkenne die Komplexität der vorliegenden Herzerkrankung. Genau aus diesem Grund sei die Herzinsuffizienz kein Symptom, sondern eine eigene Erkrankung mit eigenem ICD Kapitel. Die ICD I50.01 bezeichne in ihrem Wortlaut im Übrigen nicht allein eine sekundäre Rechtsherzinsuffizienz, sondern auch eine „Rechtsherzinsuffizienz infolge Linksherzinsuffizienz“. Diese Bezeichnung beschreibe die Hauptdiagnose des Behandlungsfalles am besten und veranschauliche zugleich die untergeordnete Rolle der Trikuspidalklappeninsuffizienz.

16 Außer der Gerichtsakte haben die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin vorgelegen. Die Akten waren Gegenstand der Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Akten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

17 Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden.

18 Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen.

19 Das Sozialgericht hat die rechtlichen Grundlagen des Falls zutreffend dargestellt. Es ist im Ergebnis auch zu Recht davon ausgegangen, dass nicht die Trikuspidalklappeninsuffizienz, sondern die Herzinsuffizienz als Hauptdiagnose zu kodieren ist.

20 Dabei ist insbesondere die neuere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ausschlaggebend. Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 29.08.2023 (B 1 KR 25/22 R) unter Rn. 19 als Konkretisierung seiner Rechtsprechung. ausdrücklich ausführt:

21 "Liegen - ex-post betrachtet - schon bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese - vorbehaltlich spezieller Regelungen - immer nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Das gilt unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren."

22 Danach muss unter allen bei Aufnahme vorliegenden Diagnosen auf die mit dem höchsten Ressourcenverbrauch abgestellt werden. Dies ist im vorliegenden Fall nicht die von der Klägerin als Hauptdiagnose gewünschte I36.1. Bezüglich dieser Diagnose ist der Sachverständige im erstinstanzlichen Verfahren sogar zunächst davon ausgegangen, dass diese noch nicht einmal den Ressourcenverbrauch in Anspruch genommen hat, der für die Kodierung als Nebendiagnose erforderlich ist. Erst im weiteren Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens hat er die Kodierung als Nebendiagnose als zulässig angesehen, weil die Therapie der Herzinsuffizient mittelbar auch der Therapie der Trikuspidalklappeninsuffizienz gedient habe. Das ändert jedoch nichts daran, dass – wie er es in seiner ergänzenden Stellungnahme im Berufungsverfahren nochmals ausdrücklich betont – die Trikuspidalklappeninsuffizienz in der Behandlung eine untergeordnete Bedeutung hatte und der erfolgte Ressourcenverbrauch in allererster Linie der Herzinsuffizienz gegolten hat. Im Unterschied zu anderen Fällen kam es hier gerade nicht zu einer transthorakalen Echokardiografie, die einen spezifischen Ressourcenverbrauch für die Klappenerkrankung hätte generieren können.

23 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.