Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 113/13 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2015-12-18

Aktenzeichen: L 1 KR 113/13

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 SGB 5, § 39 SGB 5

Tenor

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Streitig ist die Vergütung für eine Krankenhausbehandlung i.H.v. 4749,54 €.

2 Ein bei der Beklagten Versicherter wurde in dem Zeitraum 10. November 2009 bis 20. November 2009 stationär im Hause der Klägerin behandelt. Mit Endabrechnung vom 19. August 2011 machte die Klägerin Kosten i.H.v.13.100,30 € geltend.

3 Die Beklagte bezahlte zunächst die Rechnung, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) N. mit der Prüfung, ob die Hauptdiagnose I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Ulzerationen, korrekt kodiert sei, ferner, ob die Nebendiagnosen korrekt seien. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass anhand des Entlassungsberichtes, der als Hauptdiagnose das diabetische Fußsyndrom angebe, die Hauptdiagnose entsprechend korrigiert werden müsse (E11.74). Die übrigen Nebendiagnosen seien korrekt. Die Änderung der Hauptdiagnose führe in die DRG K09A.

4 Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ein Betrag i.H.v.4749,54 € zu viel bezahlt worden sei. Sie kündigte an, den Betrag im Rahmen der Aufrechnung von einem der nächsten Rechnungsläufe abzusetzen.

5 Mit Schreiben vom 15. April 2010 erklärte die Klägerin, im Entlassungsbrief sei tatsächlich eine falsche Hauptdiagnose angegeben worden. Die Hauptdiagnose des Patienten laute ganz eindeutig: Periphere AVK Stadium IV. Der Diabetes mellitus sei bekanntermaßen ein Risiko für eine arterielle Verschlusskrankheit der großen Gefäße. Genau dies sei hier auch mit einer Venenbypassanlage am rechten Bein am 10. November 2009 behandelt worden. Das diabetische Fußsyndrom, also die Neuropathie, sei durch diese Maßnahme nicht behandelbar. Der gesamte stationäre Aufenthalt mit seinen durchgeführten Maßnahmen habe sich ganz eindeutig schwerpunktmäßig auf die periphere AVK gerichtet, weshalb der kodierende Arzt dies als Hauptdiagnose angegeben habe. Dementsprechend sei die Rechnungsstellung des Hauses korrekt.

6 In einem weiteren Gutachten vom 29. Juli 2010 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass sowohl die klinische Symptomatik als auch die durchgeführte operative Maßnahme für das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms spreche. Er bleibe deshalb bei seiner Auffassung.

7 In einer weiteren Stellungnahme vom 11. August 2011 führte die Klägerin aus, die Aufnahmediagnose sei das diabetische Fußsyndrom gewesen. Die Hauptdiagnose sei aber sowohl in der ärztlichen Aufnahme Teil 2, im Anästhesieprotokoll, im OP-Bericht und OP-Protokoll korrekt als periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium IV rechts, arterieller Verschluss, angegeben. Der Entlassungsbericht enthalte einen Fehler.

8 Der MDK, der erneut mit einer Prüfung beauftragt wurde, blieb bei seiner Auffassung.

9 Die Klägerin hat am 18.6.2012 Klage erhoben und vorgetragen, im Arztbrief vom 20. November 2009 sei versehentlich das diabetische Fußsyndrom mit Malum perforans im Bereich der rechten Großzehenballe als Hauptdiagnose angegeben worden. Sie habe der Beklagten erläutert, dass die Angabe falsch sei. Die Hauptdiagnose I70.23 sei zu Recht kodiert worden.

10 Das Sozialgericht hat ein Gutachten des medizinischen Sachverständigen Dr. K. vom 15. Januar 2013 erstellen lassen. Dr. K. hat die Auffassung des MDK bestätigt. Es habe ein Geschwür vorgelegen, welches im Rahmen der Gefühlsstörung bei Blutzuckererkrankung entstanden und wegen schlechter Durchblutung nicht abgeheilt sei. Die Durchblutungssituation habe verbessert werden müssen, um dem diabetischen Fuß die Möglichkeit der Abheilung zu geben. In dem Entlassungsbrief werde eindeutig ein diabetisches Fußsyndrom genannt. Wenn der Chefarzt feststelle, dass ein falscher Entlassungsbrief vorliege, so hätte er einen neuen Entlassungsbrief als Korrektur schreiben und in diesem Entlassungsbrief aufführen müssen, warum die Hauptdiagnose eben nicht das diabetische Fußsyndrom darstelle.

11 Das Sozialgericht ist der Einschätzung des Gutachters gefolgt und hat die Klage daher mit Urteil vom 18. April 2013 abgewiesen.

12 Die Klägerin hat gegen das ihr am 3. Juli 2013 zugestellte Urteil am 5. August 2013 Berufung eingelegt. Sie hat im Berufungsverfahren einen korrigierten Arztbrief vorgelegt, in dem nunmehr als Hauptdiagnose die Durchblutungsstörung angegeben wird. Zur Berufungsbegründung hat die Klägerin angeführt, dass eine Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie nicht berücksichtigt worden sei. Nach dieser sei immer dann eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn eine Behandlung erfolgt sei, um Verschlussstrecken im Bereich der Blutgefäße der Oberschenkeletagen zu überbrücken. Grund hierfür sei, dass bei Patienten mit einer pAVK eher Gefäßläsionen in allen Gefäßetagen auftreten würden, als bei Patienten mit einem Diabetes mellitus, bei denen eher nur die Unterschenkeletage von der AVK betroffen sei. Vorliegend habe die Durchblutungsproblematik sowohl im Ober- als auch im Unterschenkel bestanden, was dafür spreche, dass der Diabetes nur eine Nebenerkrankung gewesen und die pAVK die Haupterkrankung gewesen sei. Zudem sei mit dem angelegten Bypass vor allem der Verschluss in der Oberschenkeletage überbrückt worden. Auch aus Sicht des Ressourcenverbrauchs sei die Hauptdiagnose pAVK zutreffend, da in einer umfangreichen operativen Maßnahme ein Venenbypass gelegt worden sei, durch welchen ein diabetisches Fußsyndrom nicht behandelbar sei. Schließlich sei der Kapillarpuls des Patienten vermindert gewesen und habe eine Schmerzempfindlichkeit des Großzehenballens bestanden, was ebenfalls typisch für eine pAVK sei.

13 Die Klägerin beantragt,

14 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 18. April 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4.749,54 € nebst Zinsen in Höhe von 5 % seit dem 31. März 2010 zu zahlen.

15 Die Beklagte beantragt,

16 die Berufung zurückzuweisen.

17 Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichtes für zutreffend und hat darauf hingewiesen, dass eine Ergänzung der Behandlungsdokumentation durch nun vorgetragene Umstände nicht zulässig sei.

18 Das Gericht hat von Dr. K. eine ergänzende Stellungnahme eingeholt. In dieser Stellungnahme vom 17. April 2014 hält der Sachverständige an dem Ergebnis seines Gutachtens mit der Begründung fest, dass die Behandlung zur Konsolidierung des Fußes gedient habe. Ein jetzt vorgetragener Schmerz sowie eine Blassfärbung des Fußes sei nicht dokumentiert worden. Dr. K. hat zudem in der mündlichen Verhandlung sein Gutachten erläutert. Es wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.

19 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird zudem auf den Inhalt der Prozessakte und auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Behandlungsunterlagen der Klägerin Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

20 Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

21 Sie hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Die Klägerin kann die streitige Krankenhausbehandlung nicht mit der DRG F33A auf der Grundlage der Hauptdiagnose I70.23 abrechnen. Das Sozialgericht hat daher die auf diese Kodierung gestützte Klage zu Recht abgewiesen.

22 Streitig ist zwischen den Beteiligten auf der Grundlage der vom Sozialgericht zutreffend dargestellten rechtlichen Grundlagen, auf die Bezug genommen wird, allein die Frage, welches die zutreffende Hauptdiagnose für die Abrechnung des stationären Aufenthaltes ist. Die Klägerin legt die I70.23 (Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz) zugrunde, während die Beklagte auf die Hauptdiagnose E11.74 (Diabetes mellitus, Typ 2: Mit multiplen Komplikationen: Mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) abstellt. Je nach Hauptdiagnose ergibt sich die DRG F33A bzw. K09A mit einer Erlösdifferenz in Höhe der streitigen Forderung.

23 Nach Ansicht des Senats konnte die Klägerin nicht auf der Grundlage der Hauptdiagnose I70.23 abrechnen.

24 Die DKR 2009 D002f definiert die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Nach DKR 2009 D003d ist eine Nebendiagnose dagegen definiert als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Auf Seite 5 der DKR 2009 findet sich dann die Anmerkung, dass für weitere Informationen bezüglich der Auswahl der Hauptdiagnose in besonderen Fällen die folgenden allgemeinen Regeln und die Regeln der spezifischen Kapitel zu benutzen seien. Die DKR 2009 beschäftigt sich unter 0401h ausführlich mit dem Diabetes mellitus. Zur Abgrenzung zum Diabetes mellitus als Nebendiagnose stellt die DKR 2009 auf Seite 77 darauf ab, ob die stationäre Aufnahme aus einem anderen Grund als dem Diabetes mellitus erfolgt ist und konkretisiert damit die allgemeine Definition der D002f.

25 Es ist daher zu ermitteln, aus welchem Grund die stationäre Aufnahme erfolgt ist und ob dieser Grund mit dem Diabetes mellitus im ursächlichen Zusammenhang steht. Ist dies der Fall, so hat die Kodierung der Hauptdiagnose auf der Grundlage des Diabetes zu erfolgen, sprich aus den ICD-10 Kodes E10-E14.

26 Grund für die stationäre Aufnahme war im hier streitigen Fall das Geschwür (Ulkus) am rechten Großzehballen. Wie sich aus der Patientenakte ergibt, hatte der Versicherte sich bei der Klägerin bereits vor dem stationären Aufenthalt am 14. Oktober 2009 vorgestellt. Dabei wurde laut Behandlungsbericht vom 19. Oktober 2009 ein äußerst druckschmerzhafter Ulkus am rechten Großzehballen und eine AVK Stadium IV rechts festgestellt. Als Therapie wurde nach weiterer Diagnostik eine Bypass-Operation festgelegt. Diese wurde dann während des hier streitigen Aufenthalts durchgeführt, nachdem zuvor bei einer ambulanten Untersuchung am 26. Oktober 2009 eine bypassfähige Ader gefunden worden war (vgl. Bericht vom 28. Oktober 2009).

27 Grund für die Diagnostik und später auch die Bypass-OP war also der Ulkus am Großzehballen. Wie sich aus dem Gutachten von Dr. K. ergibt, handelt es sich bei einem derartigen Ulkus um ein typisches Symptom des diabetischen Fußsyndroms (vgl. Bl. 37 der Gerichtsakte). Auch in der mündlichen Verhandlung hat Dr. K. mehrfach darauf hingewiesen, dass er den Ulkus als Teil des diabetischen Fußsyndroms sieht und die Bypass-OP dessen Heilung dienen sollte. Damit steht der Grund der Aufnahme (Ulkus) mit dem Diabetes mellitus in unmittelbarem ursächlichen Zusammenhang und führt zu der von der Beklagten zugrunde gelegten Hauptdiagnose aus dem E10-E14 Bereich.

28 Zwar steht auch unzweifelhaft die pAVK in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem Ulkus. Denn wie Herr Dr. K. in der mündlichen Verhandlung für das Gericht gut nachvollziehbar dargestellt hat, ist davon auszugehen, dass die pAVK und der Diabetes als unabhängig voneinander bestehende Erkrankungen beide Einfluss auf die Durchblutung des Fußes und damit auf die Entstehung und Weiterentwicklung des Ulkus hatten. Während der Diabetes Aderverengungen vornehmlich in den kleineren (End)Gefäßen verursacht, führt die pAVK regelmäßig zu einer Durchflussminderung der großen Gefäße. Im vorliegenden Fall haben diese Umstände offensichtlich im Zusammenwirken dazu geführt, dass der Ulkus nicht abheilen konnte. Dass hierfür ganz wesentlich auch die pAVK verantwortlich war, ergibt sich schon daraus, dass deren Behebung laut dem Entlassungsbericht vom 20. November 2009 zu einer deutlichen Beschwerdebesserung geführt hat. Würde kein Zusammenhang zwischen der pAVK und dem Ulkus bestehen, so wäre von vornherein auch nicht verständlich, warum die Bypass-OP als Mittel zur Therapie des Ulkus ausgewählt worden ist.

29 Allerdings reicht diese Mitursächlichkeit nicht aus, um den ICD-10 Kode I70.23 als Hauptdiagnose angeben zu können. Denn wie sich aus der zitierten Formulierung der anzuwenden DKR 2009 ergibt, kommt bei bestehendem Diabetes dessen Kodierung (nur) als Neben- und nicht als Hauptdiagnose nur dann in Betracht, wenn die stationäre Aufnahme aus einem Grund erfolgte, der mit dem Diabetes in keinem Zusammenhang steht. Es kann dabei an dieser Stelle dahinstehen, ob hierfür jeder denkbare Zusammenhang relevant ist oder auf einen spezifischen Zusammenhang abzustellen ist. Denn hier liegt ein spezifischer Zusammenhang vor, da der Ulkus gerade ein typisches Symptom des Diabetes ist.

30 Das Gericht erkennt dabei durchaus, dass die Klägerin mit einem hohen Aufwand die pAVK des Klägers operativ behandelt hat und diese pAVK offensichtlich nicht ihre Ursache im Diabetes hatte. Es ist daher aus ihrer Sicht verständlich ist, die Behandlung mit der erlösintensiveren, die pAVK betreffenden Hauptdiagnose abbilden zu wollen. Jedoch sind diese Umstände nach der das Gericht bindenden Konzeption der DKR 2009 für die Auswahl der Hauptdiagnose nicht entscheidend.

31 Nicht entscheidend war für den Senat bei dieser Beurteilung die Frage, welche Angaben die Klägerin in ihrem (korrigierten) Entlassungsbericht gemacht hat. Vielmehr hatte der Senat unter Auswertung aller vorliegenden medizinischen Unterlagen und medizinischen gutachterlichen Aussagen im Rahmen der Amtsermittlung die notwendigen Tatsachen zusammenzutragen und rechtlich zu würdigen.

32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.