Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 8/19 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2022-06-09

Aktenzeichen: L 1 KR 8/19

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2022:0609.L1KR8.19.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 27 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5

Orientierungssatz

1. Der Versicherte hat gemäß §§ Abs. 1 S., 2 Nr. 5, 39 SGB 5 Anspruch auf Krankenhausbehandlung, wenn diese notwendig ist.(Rn.10)

2. Die Erforderlichkeit der begehrten Behandlung muss der Versicherte nachweisen. Erscheint er bei dem vom Sozialgericht bestimmten Sachverständigen nicht zur angeordneten Untersuchung, so ist die medizinische Notwendigkeit der begehrten Krankenhausbehandlung nicht zu ermitteln, mit der Folge, dass die beantragte Krankenhausbehandlung zu versagen ist.(Rn.28)

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für eine operative Nasenkorrektur.

2 Der bei der Beklagten versicherte Kläger beantragte bei der Beklagten mit Schreiben vom 19. August 2016 und vom 2. September 2016 zunächst die Übernahme der Kosten einer stationär durchzuführenden Operation an seiner Nase, bei der die Nasenspitze durch Transplantation von autologem Ohrknorpel angehoben werden soll. Im Rahmen der Antragstellung brachte der Kläger zunächst einen Bericht des behandelnden HNO-Arztes Dr. T. vom 16. August 2016 bei, wonach der Kläger unter einer chronischen massiven Nasenatmungsbehinderung bei hängender Nasenspitze mit leerer Columella als Folge einer dreimaligen Nasenoperation leide. Die Nasenklappenfunktion sei deutlich eingeschränkt. Es werde zur Behandlung eine operative Anhebung der Nasenspitze durch Transplantation von autologem Ohrknorpel empfohlen. Der ebenfalls den Kläger behandelnde HNO Arzt Dr. L. stellte dem Kläger unter dem 10. November 2016 einen Überweisungsschein aus, in dem ebenfalls eine operative Anhebung der hängenden Nasenspitze empfohlen wird.

3 Bereits im Jahr 2012 wurde bei dem Kläger durch Dr. J. und Dr. B. eine funktionelle Septorhinoplastik und eine beidseitige „Revions-FESS“ (funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation) durchgeführt. Nach dem Entlassungsbericht vom 13. September 2012 des U. habe sich der Kläger bereits nach Durchführung der Operation im Juli 2012 eine operative Anhebung der Nasenspitze gewünscht. Eine Nasenatmungsbehinderung habe nach der Operation jedoch nicht mehr vorgelegen.

4 Die Beklagte beauftragte nach Zugang Antrags des Klägers den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen für die vom Kläger beantragte Operation der Nase vorlägen. Der MDK teilte der Beklagten unter dem 12. September 2016 mit, dass eine sachgerechte Beurteilung auf Grundlage der vorliegenden Unterlagen nicht möglich sei.

5 Die Beklagte bat den Kläger unter dem 15. September 2016 ergänzende medizinische Unterlagen, insbesondere den OP-Bericht und Entlassungsbericht aus Juli 2012 vom U. (U.) bzw. behandelnden HNO-Arzt und die Ergebnisse einer durchgeführten Rhinomanometrie, beizubringen. Der Kläger teilte der Beklagten mit, über keine weiteren Unterlagen zu verfügen und dass der MDK zu ihm nach Hause kommen könne, um eine Begutachtung vorzunehmen.

6 Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers unter dem 27. September 2016 unter Verweis auf die fehlenden Unterlagen ab.

7 Nachdem der Kläger der Beklagten durch Schreiben vom 13. Oktober 2016 weitere Unterlagen zur Verfügung gestellt hatte, beauftragte diese den MDK erneut mit der Prüfung der Voraussetzungen. Im Rahmen einer Stellungnahme vom 19. Oktober 2016 kam der MDK zu der Einschätzung, dass bei dem Kläger eine knorpelige Eindellung am Nasenrücken bei hängender Nasenspitze bestehe. Eine Nasenatmungsbehinderung sei im rhinomanometrischen Befund jedoch nicht nachgewiesen. Medizinische Gründe, an den zwar narbigen, aber sonst gesunden Nasenstrukturen etwas zu verändern, seien nicht erkennbar. Im Ergebnis lägen die medizinischen Voraussetzungen für die geplante funktionelle Rhinoplastik nicht vor, es handele sich um eine Operation aus kosmetischen Motiven.

8 Unter Verweis auf jenes Gutachten des MDK lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme mit Bescheid vom 28. Oktober 2016 erneut ab.

9 Hiergegen legte der Kläger unter dem 8. November 2016 Widerspruch ein. Zur Begründung verwies er auf die Diagnosen von Dr. T. und Dr. L.. Der Prozessbevollmächtigte des Klägers legte ebenfalls Widerspruch ein unter dem 23. November 2016.

10 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 2. Februar 2017 – erst nach Klageerhebung – zurück. Sie erörtert darin zunächst die Vorschrift des § 27 Absatz 1 Satz 1, 2 Nr. 5 SGB V in Verbindung mit § 39 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenhausbehandlung, wenn die Krankenbehandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, die Krankenbehandlung aus medizinischen Gründen zwingend im stationären Bereich vorzunehmen ist und die weiteren maßgeblichen gesetzlichen Voraussetzungen für die Leistungserbringung erfüllt sind. Im vorliegenden Fall liege eine behandlungsbedürftige Erkrankung an der Nase nach den schlüssigen sozialmedizinischen Feststellungen des MDK in seiner Beurteilung vom 20. Oktober 2015 aufgrund einer Auswertung der Befundberichte und ärztlichen Stellungnahmen nicht vor. Eine Behinderung der Nasenatmung sei durch den rhinometrischen Befund nicht belegt. Dem Antrag des Klägers könne vor diesem Hintergrund nicht entsprochen werden.

11 Der Kläger hat am 10. November 2016 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben. Die medizinische Notwendigkeit der von ihm beantragten Operation ergebe sich aus den Attesten von Dr. L. und Dr. T..

12 Im Rahmen der gerichtlichen Ermittlungen hat das Sozialgericht Befundberichte angefordert von dem behandelnden HNO-Arzt Dr. L.. Dieser hat unter dem 2. November 2017 einen Bericht vorgelegt, wonach der Kläger seine Praxis zuletzt am 24. April 2017 wegen Atmungsproblemen und Kopfschmerzen konsultiert habe. Es liege demnach aktuell aus objektiver Sicht nur eine geringe Behinderung der Nasenatmung vor.

13 Dr. L. hat dem Sozialgericht ferner einen von Dr. B. und Dr. Hezel (U.) angefertigten Bericht vom 27. April 2017 vorgelegt. In dem Bericht ist als Untersuchungsbefund u.a. angegeben: Knöchern-knorpelige Schiefnase mit hängender Nasenspitze, inspiratorischer Nasenflügelkollaps (beidseitig), Nasenmuschel rechts hyperplastisch, Septum rechtskonvex defiliert, chronische Rhinosinusitis ohne Polyposis nasi (beidseitig). Es sei nach Maßgabe dieses Berichts eine offene Septorhinoplastik unter Anhebung der Nasenspitze, eine „FESS-Revision“ beidseitig und eine Nasenmuschelreduktionsrevision rechts angezeigt.

14 Das Sozialgericht hat ferner die den Kläger betreffenden Krankenakten aus dem U. angefordert.

15 Das Sozialgericht hat sodann am 12. Dezember 2017 eine Beweiserhebung durch Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. K. angeordnet. Der Sachverständige Dr. K. hat den Kläger durch Schreiben vom 18. Dezember 2017 für den 11. Januar 2018 in seine Praxis eingeladen, um eine Begutachtung vorzunehmen. Der Kläger hat unter dem 21. Dezember 2017 um Zuteilung zu einem anderen Arzt gebeten. Das Sozialgericht hat den Kläger am 27. Dezember 2017 darauf hingewiesen, dass das Gericht einen Sachverständigen auswähle und Gründe für die Benennung eines anderen Sachverständigen nicht genannt worden und nicht ersichtlich seien, der Kläger daher gebeten werde, der Einladung des Sachverständigen zu folgen. Ferner hat das Gericht den Kläger darauf hingewiesen, dass die Beweislast für die Notwendigkeit der Operation bei ihm liege. Der Sachverständige Dr. K. hat am 30. Januar 2018 mitgeteilt, dass der Kläger zu dem Termin am 11. Januar 2018 unentschuldigt nicht erschienen sei. Der Sachverständige hat den Kläger sodann ein weiteres Mal zum 7. März 2018 in seine Praxis eingeladen, zu dem er aber ebenfalls nicht erschienen ist.

16 Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 13. Dezember 2018 mit der Begründung abgewiesen, dass die Erforderlichkeit der begehrten Behandlung nicht nachgewiesen sei. Da der Kläger nicht bei dem gerichtlichen Sachverständigen erschienen sei, sei es nicht möglich gewesen, die medizinische Erforderlichkeit der Behandlung zu ermitteln.

17 Der Kläger hat gegen den ihn am 19. Dezember 2018 zugestellten Gerichtsbescheid am 14. Januar 2019 Berufung eingelegt.

18 Der Kläger beantragt nach Lage der Akten sinngemäß,

19 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts und die Bescheide der Beklagten vom 27. September 2016 und vom 28. Oktober 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. Februar 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die von ihm am 19. August 2016 beantragte Nasenoperation zu übernehmen.

20 Die Beklagte beantragt nach Lage der Akten,

21 die Klage abzuweisen.

22 Das Gericht hat den HNO-Arzt Dr. S. mit der Begutachtung beauftragt. In seinem Gutachten vom 26. August 2019 ist der Sachverständige zu dem Ergebnis gekommen, dass nach den durchgeführten Untersuchungen keine medizinische Erforderlichkeit der begehrten Behandlung bestehe. Eine abschließende Beurteilung sei nicht möglich gewesen, da der Kläger zu einem notwendigen weiteren Termin nicht erschienen sei. Auf den Inhalt des Gutachtens wird Bezug genommen.

23 Der Senat hat das Verfahren mit Beschluss vom 3. Januar 2020 gemäß § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf den Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

24 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

25 Die Berufung des Klägers ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

26 Die Berufung hat jedoch in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat im Ergebnis zu Recht die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit der begehrten operativen Behandlung.

27 Hinsichtlich der rechtlichen Grundlagen wird Bezug genommen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts.

28 Wie sich aus dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen Dr. S. ergibt, besteht keine medizinische Erforderlichkeit für die begehrte Behandlung. Dass der Sachverständige den medizinischen Sachverhalt nicht abschließend klären konnte, geht zu Lasten des Klägers, da dieser – wie auch schon bei den Terminen bei dem Sachverständigen im erstinstanzlichen Verfahren – nicht zu dem geplanten weiteren Termin erschienen ist. Hierauf wurde der Kläger auch bereits umfänglich vom Sozialgericht hingewiesen.

29 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.