Hamburgisches Verfassungsgericht — 4/18, 4/2018 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2019-05-07

Aktenzeichen: 4/18, 4/2018

Dokumenttyp: Urteil

Normen: Art 72 Abs 1 GG, Art 74 Abs 1 Nr 12 GG, Art 74 Abs 1 Nr 19a GG, § 6 Abs 1a S 2 KHG, KHG HA ... mehr

Leitsatz

1. Hat das Hamburgische Verfassungsgericht gemäß § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG darüber zu entscheiden, ob die Überarbeitung eines Gesetzentwurfs, der den Gegenstand einer Volksinitiative gebildet hat, die Grenzen einer gemäß § 6 Absatz 1 Satz 4 VAbstG zulässigen Überarbeitung wahrt, so prüft es auch, ob es sich um eine formal zulässige Überarbeitung handelt. (Rn.37)

2. Aus § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG folgt, dass der ursprüngliche Gesetzesentwurf, der den Gegenstand einer Volksinitiative gebildet hat, vor Durchführung des Volksbegehrens nur einmal, nicht aber mehrfach geändert werden darf. Dies gilt auch, wenn mit einer weiteren Überarbeitung bloß redaktionelle Änderungen vorgenommen werden. (Rn.38) (Rn.44)

3. Es spricht viel dafür, dass mit dem Einreichen einer weiteren Überarbeitung ein zwischenzeitlich aufgegebener Entwurf nicht mehr Gegenstand des Volksbegehrens sein kann, und zwar auch dann nicht, wenn die weitere Überarbeitung aus formalen Gründen unzulässig ist. (Rn.61)

4. Aus dem Demokratieprinzip folgt für die Volksgesetzgebung ein Koppelungsverbot für Gegenstände, die materiell nicht in einem sachlich-inhaltlichen Zusammenhang zueinanderstehen. (Rn.64)

a) Ob ein in diesem Sinne sachlich-inhaltlicher Zusammenhang besteht, ist nicht anhand der Intention oder des Zusammenhangs einer entworfenen Regelung zu ermitteln, sondern anhand des materiellen Inhalts der Regelung (vgl. HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, HVerfG 2/16, JZ 2017, 360, juris Rn. 190 ff.). (Rn.65)

b) Ein sachlich-inhaltlicher Zusammenhang in diesem Sinne besteht nicht zwischen Regelungen über Reinigungspersonal und Reinigungsstandards in Krankenhäusern einerseits und Regelungen über die Mindestpflegepersonalbemessung in Krankenhäusern andererseits. (Rn.67) (Rn.68) (Rn.69)

5. Die Länder haben keine Gesetzgebungskompetenz für Regelungen zur Mindestausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal. (Rn.72) (Rn.82)

a) Für Regelungen, die die Qualität der Versorgung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus betreffen, hat der Bund die Kompetenz zur Gesetzgebung gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG. (Rn.74)

b) Von seiner Kompetenz aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG hat der Bund, soweit es Regelungen über die Personalausstattung mit Pflegepersonal in Krankenhäusern anbelangt, in den §§ 135 ff. SGB V - insbesondere in §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V - abschließend und ohne hiermit die Grenzen seiner Gesetzgebungszuständigkeit zu überschreiten Gebrauch gemacht. (Rn.77)

c) Die abschließenden bundesgesetzlichen Regelungen in den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V sperren gleichgerichtete landesrechtliche Regelungen auch insoweit, als sie im Krankenhausplanungsrecht vorgesehen sind. (Rn.105)

d) Aus Öffnungsklauseln im Bundesrecht kann eine Regelungszuständigkeit der Länder für den Bereich der Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern nicht abgeleitet werden. Dies gilt sowohl im Hinblick auf § 136b Abs. 2 Satz 4 SGB V als auch mit Blick auf § 6 Abs. 1a Satz 2 KHG. (Rn.106)

6. In Fällen einer teilweisen (Un-) Zulässigkeit eines Volksbegehrens kommt es darauf an, ob die Abspaltung eines Teils des ursprünglich beabsichtigten Volksbegehrens dessen Kern unberührt ließe. Hierfür ist zu klären, welche Bedeutung jeweils dem unzulässigen und dem zulässigen Teil zukommt, in welchem inhaltlichen und systematischen Zusammenhang die verschiedenen Teile stehen und ob der mutmaßliche Abstimmungswille der Wahlberechtigten, die die Volksinitiative unterstützt haben, dafür spricht, dass diese auch nur den verbleibenden Teil der Volksinitiative unterstützt hätten. (Rn.124)

Orientierungssatz

1. Zu Ls 2:

1a. Der Zulässigkeit einer mehrfachen Änderung eines Gesetzesentwurf, der den Gegenstand einer Volksinitiative gebildet hat, stehen sowohl der Wortlaut des § 6 Abs 1 S 3 VoBegG HA als auch (in systematischer Hinsichtlich) § 26 Abs 1 Nr 2 VoBegG HA, der Wille des Gesetzgebers sowie der Sinn und Zweck des § 6 Abs 1 S 3 VoBegG HA entgegen.(Rn.39) (Rn.40) (Rn.41) (Rn.42)

1b. Dem steht nicht entgegen, dass die Beschränkung auf eine nur einmalige Änderungsbefugnis einer wirksamen Entfaltung des Volksgesetzgebungsgedankens zuwiderliefe. Den Volksinitiatoren bleibt es innerhalb der Zwei-Monats-Frist des § 6 Abs 1 Satz 3 VoBegG HA unbenommen, ihren Entwurf intern mehrfach zu überdenken und zu überarbeiten. Sie sind im Hinblick auf die Notwendigkeit eines jederzeit nachvollziehbaren und damit „stabilen" Volksgesetzgebungsverfahrens lediglich gehalten, eine überarbeitete Fassung erst dann „mit Außenwirkung" einzureichen, wenn ein Änderungsbedarf nicht mehr besteht und eine konsolidierte Fassung vorliegt, die alle gewünschten Änderungen enthält. (Rn.43)

1c. Der Ausschluss weiterer – dh über die einmalige Überarbeitung hinausgehender – Überarbeitungen ist um der Stabilität und Nachvollziehbarkeit des Volksgesetzgebungsverfahrens willen in einem formalen Sinne restriktiv zu verstehen. Das Verbot gilt mithin ausnahmslos und ungeachtet der Art und des Inhalts weiterer Änderungen. Andernfalls wäre eine eindeutige Grenzziehung zwischen zulässigen und unzulässigen weiteren Überarbeitungen nicht möglich. (Rn.44)

2. Zu Ls 5 bis 5d:

2a. Der Kompetenztitel des Art 74 Abs 1 Nr 12 GG, wonach das Recht der Sozialversicherung der konkurrierenden Gesetzgebung unterfällt, erstreckt sich auf Regelungen, die die Modalitäten der Erbringung der Krankenhausleistungen gegenüber den Versicherten im System der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen. Umfasst von der Gesetzgebungskompetenz sind nicht nur Vorschriften über Voraussetzungen und Umfang der im Krankheitsfall zu gewährenden Leistungen, sondern ebenso Regelungen über die Art und Weise ihrer Erbringung, das sog. Leistungserbringungsrecht. (Rn.76)

2b. Soweit es Regelungen über die Personalausstattung mit Pflegepersonal in Krankenhäusern anbelangt, hat der Bund von seiner Kompetenz aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG in den §§ 135ff SGB 5 – insb in §§ 136a Abs 2, 137i, 137j SGB 5 – abschließend Gebrauch gemacht. (Rn.82) (Rn.85)

aa. Dem steht insb nicht entgegen, dass dieses Regelungssystem die auf § 137i Abs 3 SGB 5 aF beruhende Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (juris: PpUGV) beinhaltet und es ferner in § 137j Abs 2 S 1 SGB V eine Ermächtigung für den Erlass einer Rechtsverordnung zur Regelung der Pflegepersonalquotienten vorsieht. Denn die Sperrwirkung des Art 72 Abs 1 GG wird jedenfalls auch dann ausgelöst, wenn eine auf einer bundesgesetzlichen Ermächtigungsgrundlage basierende Rechtsverordnung des Bundes erlassen worden ist und diese ihrem Regelungsinhalt nach erschöpfend und abschließend ist (vorliegend hinsichtlich der PpUGV bejaht). (Rn.90) (Rn.91)

bb. Auch außerhalb des Regelungsbereichs des § 137i SGB 5 und der PpUGV ist das bundesrechtliche Regelungssystem abschließend. Von einer bundesgesetzlichen Regelung mit Sperrwirkung ist jedenfalls auch dann auszugehen, wenn der Bundesgesetzgeber - wie im Fall des § 137j Abs 1, Abs 2 SGB 5 - den Verordnungsinhalt und den Gestaltungsspielraum des Verordnungsgesetzgebers durch ein komplexes verfahrens- und materiell-rechtliches Normenprogramm vorstrukturiert und hierdurch seinen Willen, ein abschließendes und erschöpfendes bundesrechtliches Regelungssystem zu schaffen, zum Ausdruck bringt. (Rn.92) (Rn.93)

2c. Die Regelungen der §§ 136a Abs 2, 137i, 137j SGB 5 sind auch insoweit von der Gesetzgebungskompetenz des Bundes aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG gedeckt, als sie in den Bereich der Krankenhausplanung hineinreichen. Obschon der Bund zwar für das Recht der Krankenhausplanung nicht zuständig ist, kann Bundesrecht zulässigerweise jedenfalls dort in den Bereich des Planungsrechts hinüberreichen, wo die betreffenden, auf Art 74 Abs 1 Nr 12 GG gestützten Regelungen schwerpunktmäßig dem Sozialversicherungsrecht – und nicht dem Krankenhausplanungsrecht – zuzuordnen sind. Das ist der Fall, wenn die aufgestellten sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen für die Leistungserbringung geboten und erforderlich sind. Dies ist bei qualitätssichernden Regelungen wie Vorgaben zu Pflegepersonaluntergrenzen der Fall. (Rn.96) (Rn.101) (Rn.102)

3. Es erscheint zweifelhaft, ob dem Ansatz des VerfGH München, wonach unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes ein Verstoß gegen das Koppelungsverbot im Ergebnis folgenlos bleiben und das Volksbegehren nach Aufteilung in Einzelbegehren weiter durchgeführt werden kann (Hinweis auf VerfGH München, 24.02.2000, Vf. 112-IX-99, VerfGHE BY 53, 23 <juris Rn 49f>), auch für die Rechtslage in Hamburg uneingeschränkt zu folgen ist. Dies kann jedoch offen bleiben, weil Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes vorliegend nicht dafür sprechen, das Volksbegehren in Einzelbegehren aufzuspalten und auf diese Weise getrennt weiterzuführen. (Rn.119) (Rn.120)

Tenor

1. Es wird festgestellt, dass der am 7. Dezember 2018 eingereichte, überarbeitete Gesetzesentwurf die Grenzen einer zulässigen Überarbeitung nicht wahrt.

2. Es wird festgestellt, dass das am 8. Oktober 2018 beantragte „Volksbegehren gegen den Pflegenotstand - für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus“ nicht durchzuführen ist.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über die Durchführung eines Volksbegehrens.

2 Der Antragsteller und Beteiligte zu 1) ist der Senat der Freien und Hansestadt Hamburg. Die Beteiligte zu 2) ist die Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg. Die Beteiligten zu 3) sind die Vertrauensleute der Volksinitiative „Hamburger Bündnis für mehr Personal im Krankenhaus“ bzw. „Hamburger Volksentscheid gegen Pflegenotstand im Krankenhaus“ bzw. des Volksbegehrens „Volksbegehren gegen den Pflegenotstand - für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus“.

3 Die Beteiligten zu 3) bzw. ihre Vorgänger reichten im Februar 2018 bei dem Landeswahlleiter den Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Hamburgischen Krankenhausgesetzes sowie eine Begründung dieses Entwurfs zum Zweck der Beratung gemäß § 1a des Hamburgischen Gesetzes über Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid in der Fassung vom 20. Juni 1996 (HmbGVBI. S. 136, zuletzt geändert am 8. Oktober 2015, HmbGVBI. S. 282; VAbstG) ein.

4 In Art. 1 des Entwurfs waren Änderungen des Hamburgischen Krankenhausgesetzes wie folgt vorgesehen:

5 - In einem neu zu schaffenden § 4 Abs. 3 des Hamburgischen Krankenhausgesetzes in der Fassung vom 17. April 1991 (HmbGVBl. S. 127; zuletzt geändert am 17. Dezember 2018, HmbGVBl. S. 5; HmbKHG) sollten Regelungen zum Einsatz und zur Qualifikation von Reinigungspersonal in Krankenhäusern sowie zu Reinigungsstandards aufgenommen werden.

6 - In einem neu zu schaffenden § 6c HmbKHG sollten, unterschieden nach Einsatzbereichen und im Wege einer teilweisen Bezugnahme auf die im Jahr 1997 aufgehobene „Pflege-Personalregelung“ des Bundes aus dem Jahr 1992, Regelungen zur Mindestpersonalbemessung der Pflegekräfte in Krankenhäusern vorgesehen werden. Ferner sollten eine Verordnungsermächtigung für den Senat, eine Berichts- bzw. Meldepflicht der Krankenhäuser sowie eine Berichtspflicht der zuständigen Behörde gegenüber der Bürgerschaft eingeführt werden.

7 - Ein neu zu schaffender § 6d HmbKHG sollte Regelungen zur Personalplanung und Kapazitätsanpassung enthalten, konkret zur Vorhaltung von Software, zur jährlichen Personalplanung sowie zu einer erweiterten Berichtspflicht der Krankenhäuser gegenüber der zuständigen Behörde.

8 - Ein neu zu schaffender § 6e HmbKHG sah die Schaffung eines Ausschusses zur Überwachung der Personalausstattung vor.

9 - Schließlich sollte ein neuer § 15 Abs. 10 HmbKHG angefügt werden, der einen Anspruch der Krankenhäuser auf Erstattung der (bereinigten) Investitionskosten vorsah.

10 Art. 2 des Entwurfs sah Regelungen zum Inkrafttreten sowie Übergangsbestimmungen vor. Wegen der Einzelheiten wird auf den im Februar 2018 eingereichten Gesetzesentwurf nebst Begründung Bezug genommen, der diesem Urteil als Anlage I beigefügt ist.

11 Mit Schreiben vom 2. März 2018 nahm der Landeswahlleiter auf der Grundlage des § 1a VAbstG Stellung und machte eine Reihe von Bedenken gegen die geplanten Regelungen geltend, insbesondere zum sog. Koppelungsverbot, zur Gesetzgebungskompetenz der Länder sowie zur Normenklarheit und -bestimmtheit.

12 Mit Schreiben vom 8. März 2018 zeigten die Beteiligten zu 3) bzw. ihre Vorgänger gegenüber dem Beteiligten zu 1) an, dass mit der Sammlung von Unterschriften für eine Volksinitiative, der der o.g. Gesetzesentwurf zugrunde lag, begonnen werde. Hierüber unterrichtete der Beteiligte zu 1) die Beteiligte zu 2). Am 29. März 2018 reichten die Beteiligten zu 3) bzw. ihre Vorgänger bei dem Beteiligten zu 1) Unterschriftensammlungen ein. Nach deren Prüfung stellte der Beteiligte zu 1) in seiner Sitzung vom 24. April 2018 fest, dass die Volksinitiative zustande gekommen sei und unterrichtete hierüber die Beteiligte zu 2).

13 Die Beteiligte zu 2) verabschiedete das Gesetz in der Folgezeit nicht.

14 Unter dem 5. Oktober 2018 beantragte zunächst einer der Beteiligten zu 3) mit einer weiteren Person, die nicht zu den Vertrauensleuten der Volksinitiative gehörte, bei dem Beteiligten zu 1) die Durchführung eines Volksbegehrens. Nach einem Hinweis des Beteiligten zu 1), dass der Antrag von zwei Vertrauensleuten unterzeichnet sein müsse, reichten die beiden weiteren Vertrauensleute einen Antrag auf Durchführung des Volksbegehrens bei dem Beteiligten zu 1) ein, der dort am 8. Oktober 2018 einging.

15 Der mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens eingereichte Gesetzesentwurf (mit Begründung) unterscheidet sich in einigen Punkten von dem Gesetzesentwurf, der Gegenstand der Volksinitiative war. So sind einige Bestimmungen redaktionell verändert bzw. angepasst. Die Regelungen über die Verordnungsermächtigung des Senats sind konkretisiert. Des Weiteren ist der Einsatz einer Expertenkommission vorgesehen, die die Personalvorgaben weiterentwickeln und hierüber berichten soll. Der ursprünglich zur Neuschaffung vorgesehene § 15 Abs. 10 HmbKHG wurde gestrichen. Wegen der Einzelheiten wird auf den im Oktober 2018 eingereichten Gesetzesentwurf nebst Begründung Bezug genommen, der diesem Urteil als Anlage II beigefügt ist.

16 Am 7. Dezember 2018 - nachdem der Beteiligte zu 1) bereits einen Antrag an das Ham-burgische Verfassungsgericht gestellt hatte, wonach festgestellt werden möge, dass das Volksbegehren nicht durchzuführen sei - haben zwei der Beteiligten zu 3) eine weitere Neufassung des Gesetzesentwurfs mitsamt angepasster Begründung bei dem Beteiligten zu 1) eingereicht, die im Wesentlichen redaktionelle Änderungen gegenüber dem im Oktober 2018 eingereichten Entwurf sowie weitergehende Anzeige- und Berichtspflichten enthält. Wegen der Einzelheiten wird auf den im Dezember 2018 eingereichten Gesetzesentwurf nebst Begründung Bezug genommen, der diesem Urteil als Anlage III beigefügt ist.

17 Der Beteiligte zu 1) hat seinen ursprünglichen Antrag an das Hamburgische Verfassungsgericht, dass das Volksbegehren nicht durchzuführen sei, am 2. November 2018 gestellt (HVerfG 4/2018). Am 28. Dezember 2018 hat er den weiteren Antrag gestellt, dass der im Dezember 2018 eingereichte Entwurf die Grenzen einer zulässigen Überarbeitung nicht wahre (HVerfG 1/2019).

18 Der Beteiligte zu 1) meint, das Volksbegehren sei nicht durchzuführen. Der Gesetzesentwurf verletze das sog. Koppelungsverbot sowie das rechtsstaatliche Gebot hinreichender Normenklarheit und -bestimmtheit. Für die vorgesehenen Regelungen zur Pflegepersonalausstattung habe das Land keine Gesetzgebungskompetenz. Außerdem seien einige Regelungen mit unverhältnismäßigen Grundrechtseingriffen für die Betreiber der betroffenen Krankenhäuser verbunden. Die im Dezember 2018 vorgelegte (weitere) Überarbeitung wahre nicht die Grenzen einer zulässigen Überarbeitung.

19 Der Beteiligte zu 1) beantragt,

20 1. festzustellen, dass der am 7. Dezember 2018 eingereichte, überarbeitete Gesetzesentwurf die Grenzen einer zulässigen Überarbeitung nicht wahrt und mit höherrangigem Recht nicht vereinbar ist,

21 2. festzustellen, dass das am 8. Oktober 2018 beantragte „Volksbegehren gegen den Pflegenotstand - für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus“ nicht durchzuführen ist.

22 Die Beteiligten zu 3) beantragen,

23 die Anträge zurückzuweisen.

24 Die Beteiligten zu 3) treten den Ausführungen des Beteiligten zu 1) in rechtlicher Hinsicht entgegen und sind der Auffassung, der mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens vorgelegte Gesetzesentwurf sei mit höherrangigem Recht vereinbar. Die weitere im Dezember 2018 eingereichte Überarbeitung sei zulässig.

25 Die Beteiligte zu 2) hat keinen Antrag gestellt und mitgeteilt, keine Stellungnahme abgeben zu wollen.

26 Das Gericht hat in dem Termin zur mündlichen Verhandlung vom 16. April 2019 die Verfahren HVerfG 4/2018 und HVerfG 1/2019 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem führenden Aktenzeichen HVerfG 4/2018 verbunden.

27 Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten mit den hierzu eingereichten Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

28 Die Anträge haben Erfolg. Der Antrag festzustellen, dass der am 7. Dezember 2018 eingereichte, überarbeitete Gesetzesentwurf die Grenzen einer zulässigen Überarbeitung nicht wahrt und mit höherrangigem Recht nicht vereinbar ist, ist zulässig und begründet (hierzu I.). Gleiches gilt für den Antrag festzustellen, dass das am 8. Oktober 2018 beantragte „Volksbegehren gegen den Pflegenotstand - für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus“ nicht durchzuführen ist (hierzu II.).

I.

29 Der Antrag festzustellen, dass der am 7. Dezember 2018 eingereichte, überarbeitete Gesetzesentwurf die Grenzen einer zulässigen Überarbeitung nicht wahrt und mit höherrangigem Recht nicht vereinbar ist, ist zulässig (hierzu 1.) und begründet (hierzu 2.).

30 1. Der Antrag ist zulässig.

31 Der von dem gemäß § 26 Abs. 1 VAbstG antragsbefugten Beteiligten zu 1) gestellte Antrag ist gemäß § 14 Nr. 5 des Gesetzes über das Hamburgische Verfassungsgericht in der Fassung vom 23. März 1982 (HmbGVBl. S. 53, zuletzt geändert am 5. Oktober 2017, HmbGVBl. S. 319; HmbVerfGG) i.V.m. § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG statthaft. Danach entscheidet das Hamburgische Verfassungsgericht u.a. darüber, ob die Überarbeitung eines Gesetzentwurfs nach § 6 Abs. 1 Satz 1 VAbstG die Grenzen einer gemäß § 6 Absatz 1 Satz 4 VAbstG zulässigen Überarbeitung wahrt oder mit sonstigem höherrangigem Recht vereinbar ist.

32 Der am 28. Dezember 2018 gestellte Antrag ist innerhalb der Antragsfrist bei dem Hamburgischen Verfassungsgericht eingegangen. Gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 VAbstG ist der Antrag binnen eines Monats nach Einreichung des überarbeiteten Gesetzentwurfs zu stellen. Die Beteiligten zu 3) haben den überarbeiteten Gesetzesentwurf am 7. Dezember 2018 bei dem Beteiligten zu 1) eingereicht. Die mit diesem Ereignis ausgelöste Monatsfrist, die wegen § 31a Abs. 1 Satz 2 VAbstG wie eine 30-Tages-Frist zu behandeln ist (vgl. Bü-Drs. 20/4525, S. 29) und die gemäß § 31a Abs. 1 Satz 1 VAbstG, § 187 Abs. 1 BGB am 8. Dezember 2018 zu laufen begonnen hatte, lief gemäß § 31a Abs. 1 Satz 1 VAbstG, § 188 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in der Fassung vom 2. Januar 2002 (BGBl. I S. 42, zuletzt geändert am 31. Januar 2019, BGBl. I S. 54; BGB) am 7. Januar 2019 ab, weil der 6. Januar 2019 ein Sonntag war (vgl. § 31a Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Satz 1 VAbstG, § 193 BGB).

33 Die Schriftform- und Begründungserfordernisse aus § 26 Abs. 1 HVerfGG sind im Hinblick auf den am 28. Dezember 2018 gestellten Antrag eingehalten.

34 2. Der Antrag ist begründet.

35 Der am 7. Dezember 2018 eingereichte überarbeitete Gesetzesentwurf wahrt nicht die Grenzen einer gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 VAbstG zulässigen Überarbeitung (hierzu a]). Die Frage, ob dieser Entwurf mit (sonstigem) höherrangigen Recht vereinbar ist, stellt sich vorliegend nicht (hierzu b]).

36 a) Der am 7. Dezember 2018 eingereichte überarbeitete Gesetzesentwurf wahrt nicht die Grenzen einer gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 VAbstG zulässigen Überarbeitung.

37 aa. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 VAbstG dürfen im Falle der Überarbeitung eines Gesetzesentwurfs, der den Gegenstand eines Volksbegehrens bildet, Grundcharakter, Zulässigkeit und Zielsetzung des Anliegens nicht verändert werden. Dies setzt wiederum voraus, dass es sich um eine auch formal zulässige Überarbeitung handelt. Denn nur in diesem Fall liegt eine an den materiellen Kriterien des § 6 Abs. 1 Satz 4 VAbstG zu messende Überarbeitung im Sinne des Gesetzes vor. Andernfalls blieben die gesetzlichen Regelungen über die formalen Voraussetzungen einer Überarbeitung (namentlich in § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG, dazu sogleich) wirkungslos, denn ein Verstoß führte nicht über §§ 6 Abs. 1 Satz 4, 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG zur auch verfassungsgerichtlich feststellbaren Unzulässigkeit der Überarbeitung und es bestünde keine Handhabe, die Durchführung eines Volksbegehrens über eine formal unzulässige Überarbeitung eines Gesetzesentwurfs zu verhindern bzw. eine verfassungsgerichtliche Entscheidung über die formale Zulässigkeit einer Überarbeitung herbeizuführen. Im Ergebnis handelte es sich dann auch bei der Fristbestimmung in § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG um eine letztlich unverbindliche Vorgabe. Hierfür bieten indes weder der Wortlaut der Vorschrift noch die Gesetzesbegründung (vgl. Bü-Drs. 20/4525, S. 16) durchgreifende Anhaltspunkte.

38 bb. Bei dem am 7. Dezember 2018 eingereichten überarbeiteten Gesetzesentwurf handelt es sich um eine (formal) unzulässige Überarbeitung. Dies folgt daraus, dass dieser Entwurf bereits die zweite Überarbeitung des Gesetzesentwurfs, der ursprünglich der Volksinitiative zugrunde gelegen hatte, darstellt. Denn bereits mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens im Oktober 2018 war ein - verglichen mit dem Entwurf der Volksinitiative - überarbeiteter Entwurf eingereicht worden. Eine weitere Überarbeitung ist deshalb ausgeschlossen. Dies folgt aus § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG. Diese Vorschrift regelt, dass der überarbeitete Gesetzesentwurf mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens oder innerhalb von zwei Monaten nach der Antragstellung eingereicht werden kann. Hiermit wird zweierlei zum Ausdruck gebracht: Zum einen kann eine Überarbeitung in zeitlicher Hinsicht frühestens mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens und sodann binnen zwei Monaten vorgelegt werden. Zum anderen ergibt sich aus § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG, dass der ursprüngliche Gesetzesentwurf, der den Gegenstand der Volksinitiative gebildet hat, vor Durchführung des Volksbegehrens nur einmal, nicht aber mehrfach geändert werden darf. Letzteres ergibt eine Auslegung des § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG. Hierzu im Einzelnen:

39 Bereits der Wortlaut des § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG, der die verfassungsrechtliche Vorgabe aus Art. 50 Abs. 2 Satz 5 der Verfassung der Freien und Hansestadt Hamburg vom 6. Juni 1952 (HmbGVBl. 117, zuletzt geändert am 20. Juli 2016, HmbGVBl. S. 319; HV) auf der Grundlage des Art. 50 Abs. 7 Satz 1 HV einfachrechtlich ausgestaltet und konkretisiert, legt nahe, dass der Gesetzgeber - möglicherweise in Abkehr von der bis zum 16. Oktober 2012 geltenden Vorgängerfassung, wonach eine Änderungsbefugnis „bis zur Durchführung des Volksbegehrens“ bestand - nur die einmalige Möglichkeit der Änderung des ursprünglichen Entwurfs vorsehen wollte. Hierauf deutet die in der Vorschrift vorgesehene Alternative hin, wonach „der“ überarbeitete Gesetzesentwurf entweder mit dem Antrag oder innerhalb von zwei Monaten danach eingereicht werden kann. Hätte zum Ausdruck gebracht werden sollen, dass innerhalb der Zweimonatsfrist ab Antragstellung mehrere Überarbeitungen vorgenommen werden dürfen, hätte ein Wortlaut näher gelegen, wonach ein überarbeiteter Entwurf „innerhalb von zwei Monaten ab Antragstellung“ eingereicht bzw. der ursprüngliche Gesetzesentwurf innerhalb dieser Frist „überarbeitet werden“ dürfe. Dieses Verständnis greift auch § 6 Abs. 1 Satz 4 VAbstG auf, der die materiellen Voraussetzungen im Falle „einer“ Überarbeitung statuiert.

40 In die gleiche Richtung deutet in systematischer Hinsicht § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG, der regelt, dass das Hamburgische Verfassungsgericht angerufen werden kann, um zu klären, ob „die Überarbeitung“ eines Gesetzesentwurfs - und nicht „eine Überarbeitung“ - die insoweit zu beachtenden Grenzen wahrt. Ein Vergleich dieser aktuellen Fassung des § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG mit der bis zum 16. Oktober 2012 geltenden Vorgängerfassung stützt das hier vertretene Verständnis. In § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG a.F. war geregelt, dass das Hamburgische Verfassungsgericht darüber entscheidet, „ob Gesetzesentwürfe (...) nach § 6 Abs. 3 Satz 1 (...) die Grenzen der Überarbeitung des ursprünglichen Gesetzentwurfs (...) wahren“. Abweichend hiervon sieht § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG in der gegenwärtig geltenden Fassung nur noch „die“ Überarbeitung eines Gesetzesentwurfs vor. Dem steht nicht entgegen, dass bei der Regelung der Fristen in § 26 Abs. 2 Satz 1 VAbstG auf die „Einreichung der überarbeiteten Gesetzesentwürfe“ abgestellt wird. Hierbei handelt es ersichtlich um ein Redaktionsversehen, indem der Wortlaut der Vorgängerfassung dieser Vorschrift ohne Anpassung an die Neufassung des § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG (s.o.) übernommen worden ist.

41 Auch die Gesetzesbegründung zur Neufassung des § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG (Bü- Drs. 20/4525, S. 16) spricht dafür, dass der Gesetzgeber nur von einer einmaligen Möglichkeit ausgegangen ist, den der Volksinitiative zugrunde liegenden Gesetzesentwurf für das nachfolgende Volksbegehren zu ändern. Zwar findet sich keine diesbezügliche ausdrückliche Aussage in der Gesetzesbegründung. Daraus, dass dort wiederholt „die Überarbeitung“ erwähnt wird und im Übrigen von einer mehrfachen Überarbeitung an keiner Stelle die Rede ist, kann jedoch geschlossen werden, dass der Gesetzgeber die Möglichkeit einer wiederholten Änderung des ursprünglichen Entwurfs zumindest nicht ernsthaft erwogen hat.

42 Für das hier vertretene Verständnis des § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG sprechen auch Sinn und Zweck der Vorschrift. Sie soll im Hinblick auf die Verfügungsmacht der Initiatoren der Volksinitiative (hierzu HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, HVerfG 2/16, JZ 2017, 360, juris Rn. 151; Urt. v. 14.12.2011, HVerfG 3/10, LVerfGE 22, 161, juris Rn. 141), die bereits verfassungsrechtlich in Art. 50 Abs. 2 Satz 5 HV angelegt ist, einerseits sicherstellen, dass diese ihre Vorlage zur Vermeidung rechtstechnischer oder inhaltlicher Fehler oder zur Anpassung an eine zwischenzeitlich veränderte Rechtslage überarbeiten können (hierzu i.E. HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, a.a.O., juris Rn. 158). Andererseits muss aber auch sichergestellt sein, dass sich die Initiatoren eines Volksbegehrens (und nichts anderes gilt für Volksinitiative und -entscheid) auf einen Entwurf einigen und in jedem Stadium des Volksgesetzgebungsverfahrens erkennbar ist, welcher Entwurf zur Abstimmung steht. Dies wird vor allem dort relevant, wo es sich - wie hier - um einen umfassenden Entwurf mit einer Vielzahl von Teilregelungen handelt. Dies gilt nicht nur in der unmittelbaren „Abstimmungsphase“ - d.h. für die Dauer der Durchführung eines Volksbegehrens -, sondern auch in der „Vorbereitungsphase“, weil sich die zur Abstimmung berufenen Wahlberechtigten gerade in dieser Phase inhaltlich mit dem Entwurf beschäftigen und eine Entscheidung darüber treffen werden, ob sie das Volksbegehren unterstützen. Die vorstehend beschriebenen widerstreitenden Interessen werden bei einem Verständnis des § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG, wonach eine Überarbeitung des Entwurfs innerhalb einer Zweimonatsfrist ab Antragstellung einmal zulässig ist, zu einem angemessenen Ausgleich gebracht. Ein Verständnis der Vorschrift, wonach innerhalb der Zweimonatsfrist beliebig viele Überarbeitungen vorgenommen werden dürfen, würde demgegenüber dem Interesse an einem jederzeit nachvollziehbaren und damit „stabilen" Volksgesetzgebungsverfahren nicht ausreichend Rechnung tragen.

43 Der hier vertreten Auslegung des § 6 Abs. 1 Satz 3 HVAbstG steht nicht entgegen, dass die Beschränkung auf eine nur einmalige Änderungsbefugnis einer wirksamen Entfaltung des Volksgesetzgebungsgedankens zuwiderliefe, weil die Möglichkeiten der Volksinitiatoren, ihren Entwurf im Hinblick auf etwaige rechtliche Bedenken zu überarbeiten und ggf. auch im Übrigen zu optimieren, eingeengt würde. Den Volksinitiatoren bleibt es innerhalb der Zwei-Monats-Frist des § 6 Abs. 1 Satz 3 HVAbstG unbenommen, ihren Entwurf intern mehrfach zu überdenken und zu überarbeiten. Sie sind im Hinblick auf die Notwendigkeit eines jederzeit nachvollziehbaren und damit „stabilen" Volksgesetzgebungsverfahrens (s.o.) lediglich gehalten, eine überarbeitete Fassung erst dann „mit Außenwirkung" einzureichen, wenn ein Änderungsbedarf nicht mehr besteht und eine konsolidierte Fassung vorliegt, die alle gewünschten Änderungen enthält. Dies erfordert ggf. einen gesteigerten Organisationsaufwand bei den Volksinitiatoren und ihren Unterstützern, der aber zur Gewährleistung eines „stabilen" Volksgesetzgebungsverfahrens zumutbar erscheint.

44 cc. Die vorliegend eingereichte weitere Überarbeitung ist nicht deshalb ausnahmsweise zulässig, weil sie, worauf die Beteiligten zu 3) in der mündlichen Verhandlung verwiesen haben, gegenüber dem Vorentwurf bloß redaktionelle Änderungen enthielte. Abgesehen davon, dass dies mit Blick auf die in der weiteren Überarbeitung vorgesehenen weitergehenden Anzeige- und Berichtspflichten unzutreffend ist, gilt das Verbot einer weiteren Überarbeitung ausnahmslos und ungeachtet der Art und des Inhalts weiterer Änderungen. Hierfür spricht, dass andernfalls eine eindeutige Grenzziehung zwischen zulässigen und unzulässigen weiteren Überarbeitungen nicht möglich wäre, denn eine Unterscheidung inhaltlicher und bloß redaktioneller Änderungen ist nicht stets zweifelsfrei möglich. Der sich aus § 6 Abs. 1 Satz 3 VAbstG ergebende Ausschluss weiterer - d.h. über die einmalige Überarbeitung hinausgehender - Überarbeitungen ist deshalb um der Stabilität und Nachvollziehbarkeit des Volksgesetzgebungsverfahrens willen in einem formalen Sinne restriktiv zu verstehen.

45 b) Die Frage, ob der am 7. Dezember 2018 eingereichte überarbeitete Gesetzesentwurf mit höherrangigen Recht vereinbar ist, bedarf vorliegend keiner Entscheidung.

46 Der am 7. Dezember 2018 eingereichte, überarbeitete Gesetzesentwurf kann nicht Gegenstand eines Volksbegehrens sein, da es sich hierbei aus den oben unter a) genannten Gründen insgesamt um eine nicht zulässige Überarbeitung handelt. Es stellt sich daher nicht die Frage, ob der Entwurf in der Fassung der unzulässigen Überarbeitung auch gegen (sonstiges) höherrangiges Recht verstößt. Daran ändert § 26 Abs. 1 Nr. 2 VAbstG, der einen Antrag auf Überprüfung eines überarbeiteten Gesetzesentwurfs (alternativ) auch auf seine Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht vorsieht, nichts. Folgt - wie hier - die Unzulässigkeit der Überarbeitung schon daraus, dass die Überarbeitung die Grenzen des § 6 Abs. 1 Satz 4 VAbstG überschreitet, mangelt es der Frage, ob die unzulässige und deshalb als Gegenstand des Volksbegehrens nicht in Betracht kommende Überarbeitung gegen (sonstiges) höherrangiges Recht verstößt, an Erheblichkeit.

II.

47 Der Antrag festzustellen, dass das am 8. Oktober 2018 beantragte „Volksbegehren gegen den Pflegenotstand - für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus“ nicht durchzuführen ist, ist zulässig (hierzu 1.) und begründet (hierzu 2.).

48 1. Der Antrag ist zulässig.

49 Der von dem gemäß § 26 Abs. 1 VAbstG antragsbefugten Beteiligten zu 1) gestellte Antrag ist gemäß Art. 50 Abs. 6 Satz 1 Alt. 1, 65 Abs. 3 Nr. 5 Alt. 1 HV i.V.m. § 14 Nr. 5 HmbVerfGG, § 26 Abs. 1 Nr. 1 VAbstG statthaft. Danach entscheidet das Hamburgische Verfassungsgericht über die Durchführung des Volksbegehrens, insbesondere ob eine zustande gekommene Volksinitiative die Grenzen des Art. 50 Abs. 1 Satz 2 HV wahrt oder mit sonstigem höherrangigem Recht vereinbar ist.

50 Der am 2. November 2018 gestellte Antrag wahrt die Antragsfrist. Gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 VAbstG ist der Antrag binnen eines Monats nach Ablauf der Antragsfrist auf Durchführung eines Volksbegehrens nach § 6 Abs. 1 Satz 2 VAbstG zu stellen. Diese Antragsfrist beträgt wiederum einen Monat nach Ablauf der viermonatigen Frist des § 6 Abs. 1 Satz 1 VAbstG, die der Bürgerschaft eingeräumt ist, um das von der Volksinitiative beantragte Gesetz zu verabschieden. Hieraus ergibt sich die nachfolgende Fristberechnung:

51 Die Viermonatsfrist des § 6 Abs. 1 Satz 1 VAbstG, die wegen § 31a Abs. 1 Satz 2 VAbstG wie eine vierfache 30-Tages-Frist (= 120 Tage) zu behandeln ist (s.o. zu I. 1.), begann gemäß 187 Abs. 1 BGB, der gemäß § 31a Abs. 1 Satz 1 VAbstG Anwendung findet, am 30. März 2018 zu laufen, weil die Beteiligten zu 3) bzw. ihre Vorgänger am 29. März 2018 die gesammelten Unterschriften bei dem Beteiligten zu 1) eingereicht hatten. Sie lief am 27. September 2018 ab, weil der Zeitraum vom 15. Juni 2018 bis zum 15. August 2018 gemäß § 6 Abs. 3 Satz 1 VAbstG bei der Fristberechnung nicht zu berücksichtigen war. Die für den Antrag nach § 6 Abs. 1 Satz 1 VAbstG geltende Monatsfrist (= 30- Tages-Frist) begann damit gemäß § 187 Abs. 2 BGB am 28. September 2018 zu laufen und endete am 27. Oktober 2018. Die hier maßgebliche, ebenfalls 30-tägige Antragsfrist des § 26 Abs. 2 Satz 1 VAbstG begann somit am 28. Oktober 2018 zu laufen und endete am 26. November 2018.

52 Die Schriftform- und Begründungserfordernisse aus § 26 Abs. 1 HmbVerfGG sind auch im Hinblick auf den am 2. November 2018 gestellten Antrag eingehalten.

53 2. Der Antrag ist begründet.

54 Zwar enthält der mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens am 8. Oktober 2018 eingereichte Gesetzesentwurf - der am 5. Oktober 2018 gestellte Antrag ist wegen § 3 Abs. 2 Nr. 3 VAbstG nicht maßgeblich - einen tauglichen Gegenstand eines Volksbegehrens und es sind insoweit die Verfahrensvoraussetzungen eingehalten (hierzu a]). Es spricht aber bereits viel dafür, dass der mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens am 8. Oktober 2018 vorgelegte Gesetzesentwurf nicht mehr den Gegenstand eines Volksbegehrens bilden kann (hierzu b]). Jedenfalls ist das Volksbegehren nicht durchzuführen, weil es gegen das sich aus dem Demokratieprinzip ergebende Koppelungsverbot verstößt (hierzu c]) und weil es zumindest an einer Gesetzgebungskompetenz der Länder für die in dem Gesetzesentwurf enthaltenen Regelungen insoweit fehlt, als es um die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal geht (hierzu d]). Eine teilweise Durchführung des Volksbegehrens kommt angesichts dessen nicht in Betracht (hierzu e]).

55 a) Der mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens am 8. Oktober 2018 eingereichte Gesetzesentwurf enthält einen tauglichen Gegenstand eines Volksbegehrens. Denn gemäß Art. 50 Abs. 1 Satz 1 HV kann der Erlass eines Gesetzes Gegenstand einer Volksinitiative und, wenn diese erfolgreich ist und nicht zur Verabschiedung eines entsprechenden Gesetzes durch die Bürgerschaft führt, Gegenstand eines nachfolgenden Volksbegehrens sein (vgl. Art. 50 Abs. 3 Satz 4 und 5 HV).

56 Auch sind die Verfahrensvoraussetzungen eingehalten. Der Beteiligte zu 1) hat das Zustandekommen der Volksinitiative (vgl. Art. 50 Abs. 1 Satz 3 HV) festgestellt. Die Beteiligte zu 2) hat nicht innerhalb von vier Monaten nach Einreichung der Unterschriften das von der Volksinitiative beantragte Gesetz verabschiedet (vgl. Art. 50 Abs. 2 Satz 4 HV). Zwar hat sich die Beteiligte zu 2) entgegen Art. 50 Abs. 2 Satz 1 und 3 HV offenbar weder mit dem Anliegen der Volksinitiative befasst noch hat sie den Beteiligten zu 3) bzw. ihren Vorgängern Gelegenheit gegeben, das Anliegen in einem Ausschuss zu erläutern. Dies führt jedoch nicht dazu, dass nach Ablauf der Viermonatsfrist aus Art. 50 Abs. 2 Satz 4 HV ein Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens nicht gestellt werden kann. Im Gegenteil ist der Antrag in einem solchen Fall erst recht zulässig, weil es ansonsten in den Händen der Beteiligten zu 2) läge, die Durchführung eines Volksbegehrens zu verzögern bzw. ganz zu verhindern.

57 Schließlich ist auch die Antragsfrist des § 6 Abs. 1 Satz 2 VAbstG eingehalten. Diese Frist lief am 27. Oktober 2018 ab (s. oben zu 1.).

58 b) Es spricht viel dafür, dass der mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens am 8. Oktober 2018 vorgelegte Gesetzesentwurf nicht mehr den Gegenstand eines Volksbegehrens bilden kann.

59 Die Beteiligten zu 3) bzw. ihre Vorgänger haben, nachdem sie den (erstmals überarbeiteten) Entwurf mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens am 8. Oktober 2018 eingereicht hatten, am 7. Dezember 2018 eine weitere Überarbeitung eingereicht (s. hierzu oben zu I.). Es kommt deshalb in Betracht, dass durch das Einreichen einer weiteren Überarbeitung der zwischenzeitlich aufgegebene Entwurf, der mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zunächst am 8. Oktober 2018 eingereicht worden war, nicht mehr Gegenstand eines Volksbegehrens sein kann.

60 Das Hamburgische Verfassungsgericht hat bereits entschieden, dass in Fällen, in denen die Initiatoren mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens den Erlass eines Gesetzes in einer gegenüber dem ursprünglichen Entwurf überarbeiteten Fassung verfolgen, nur die überarbeitete Fassung vom insoweit maßgeblichen Willen der den Antrag stellenden Initiatoren umfasst sei, und dass vor diesem Hintergrund auf prozessualer Ebene die Feststellung, das Volksbegehren sei nicht durchzuführen, da die überarbeitete Fassung einer Vorlage gegen die Verfassung verstoße, nicht dazu führe, dass die ursprüngliche - von den Initiatoren aufgegebene - Fassung wiederauflebte und gerichtlich zu prüfen wäre (vgl. HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, HVerfG 2/16, JZ 2017, 360, juris Rn. 152).

61 Es sprechen gute Gründe dafür, dass diese Rechtsprechung auch in der vorliegenden Konstellation, in der die Unzulässigkeit der überarbeiteten Fassung nicht auf einem Verfassungsverstoß, sondern auf formalen Gründen beruht (s.o. zu I. 2.), Geltung beansprucht. Maßgeblich hierfür ist in tatsächlicher Hinsicht, dass die Initiatoren der Volksinitiative bzw. des Volksbegehrens dadurch, dass sie im Rahmen der ihnen zustehenden Verfügungsmacht (s.o. zu I. 2. a] bb.) eine (weitere) Überarbeitung vorlegen, regelmäßig zum Ausdruck bringen, die „Vorgängerfassung“ ihres Entwurfs nicht weiterzuverfolgen. Dies gilt sowohl für den Fall, dass die Unzulässigkeit der Überarbeitung auf einem Verstoß gegen die Verfassung beruht, als auch für den Fall, dass sie - wie hier - auf formalen Gründen beruht. In beiden Fällen geben die Volksinitiatoren die frühere Fassung ihres Entwurfs auf, ohne gleichzeitig - ungeachtet der weiteren Frage, ob dies überhaupt zulässig wäre - zum Ausdruck zu bringen, den „alten“ Entwurf hilfsweise für den Fall, dass die Überarbeitung nicht Gegenstand eines Volksbegehrens sein kann, weiter aufrechterhalten zu wollen. Etwas anderes gilt vorliegend nicht mit Blick auf die Angabe der Beteiligten zu 3) in der mündlichen Verhandlung, notfalls wieder den Vorentwurf - d.h. die erste Überarbeitung - verwenden und diesen lediglich um die redaktionellen Änderungen aus der zweiten Überarbeitung ergänzen zu wollen. Denn im Ergebnis führte dies zu einer weiteren - dritten - Überarbeitung, die aus den unter I. 2. a) bb. genannten Gründen (erst recht) nicht zulässig wäre.

62 Für das hier vertretene - restriktive - Verständnis spricht die Notwendigkeit sicherzustellen, dass sich die Initiatoren eines Volksbegehrens auf einen Entwurf einigen und in jedem Stadium des Volksgesetzgebungsverfahrens erkennbar ist, welcher Entwurf zur Abstimmung steht (hierzu bereits oben zu I. 2. a] bb.). Dies verlangt einen formalisierten Ablauf des Volksgesetzgebungsverfahrens, der nicht gewährleistet wäre, wenn mehrere Entwürfe, von denen einer unbedingt und die Übrigen letztlich hilfsweise verfolgt werden, parallel zur Disposition stünden. Die Initiatoren eines Volksbegehrens haben somit nicht nur das Recht, in den Grenzen von Art. 50 Abs. 2 Satz 5 HV und § 6 Abs. 1 Satz 3 und 4 VAbstG über den Gegenstand ihrer Initiative zu verfügen, sondern auch die jederzeitige Pflicht zu prüfen, ob diese Grenzen im Falle einer Überarbeitung eingehalten werden und ob (auch) die Überarbeitung mit höherrangigem Recht vereinbar ist. Denn sonst laufen sie Gefahr, dass ihr Volksbegehren aufgrund einer unzulässigen Überarbeitung - sei es aus formalen Gründen, sei es, weil die Überarbeitung gegen Verfassungsrecht verstößt - mangels tauglichen Gegenstands überhaupt nicht mehr durchgeführt werden kann. Gegen diesen Ansatz spricht nicht, dass er die Bereitschaft der Volksinitiatoren zur Modifizierung oder Anpassung ihrer Vorlage mindern kann. Die Verfassung (vgl. Art. 50 Abs. 2 Satz 3 bis 5, Abs. 3 Satz 2 bis 4 HV) und das einfache Recht (vgl. etwa §§ 1a, 5a Abs. 1 Satz 3, 8 Abs. 1, 15, 17 Abs. 1 Satz 2, 19a VAbstG) räumen den Initiatoren von Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid eine hervorgehobene Stellung ein, mit der eine Verantwortung für den Gegenstand der angestrebten Volksgesetzgebung korrespondiert. Hierzu gehört auch die eigenverantwortliche Beurteilung ihrer rechtlichen Zulässigkeit, und zwar sowohl im Hinblick auf den ursprünglichen Gegenstand als auch im Hinblick auf eine etwaige Überarbeitung. Nicht zuletzt deshalb räumt das einfache Recht den Volksinitiatoren in § 1a VAbstG die Möglichkeit ein, sich durch die Landesabstimmungsleitung beraten zu lassen. Dabei umfasst die Beratung auch die verfahrensrechtlichen Voraussetzungen (vgl. § 1a Satz 2 VAbstG).

63 c) Ungeachtet der unter b) dargestellten Erwägungen ist das Volksbegehren jedenfalls deshalb nicht durchzuführen, weil es gegen das sich aus dem Demokratieprinzip ergebende Koppelungsverbot verstößt. Die beiden Hauptregelungsbereiche des dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegenden Gesetzesentwurfs weisen nicht den gebotenen sachlich-inhaltlichen Zusammenhang auf.

64 Aus dem Demokratieprinzip folgt, dass Materien, die nicht in einem sachlich-inhaltlichen Zusammenhang stehen, nicht in demselben Volksbegehren miteinander gekoppelt werden dürfen (hierzu und zum Folgenden: HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, HVerfG 2/16, JZ 2017, 360, juris Rn. 190 ff., m.w.N.). Echte Mitwirkung an einem Volksbegehren setzt voraus, dass der Bürger bei den Einzelakten dieses Gesetzgebungsvorgangs seinen Willen deutlich, unverkürzt und unverfälscht zum Ausdruck bringen kann. Dies ist notwendig, weil das Volk als solches nicht organisiert ist und demgemäß seinen Willen bei der Volksgesetzgebung nur in Form von Abstimmungen zu Vorlagen äußern kann, die inhaltlich notwendigerweise von wenigen Personen vorbereitet werden müssen. Da das Volk auf die Abstimmung mit „Ja" oder „Nein" beschränkt ist, ist es geboten, sachlich und inhaltlich nicht unmittelbar zusammenhängende Materien getrennt zur Abstimmung zu stellen, um eine möglichst differenzierte Willensbildung des Volkes zu ermöglichen. Im Übrigen soll das Koppelungsverbot auch der Gefahr entgegenwirken, dass Regelungen und andere Vorlagen die erforderliche Mehrheit nur im Gefolge der Verbindung mit einem populären und damit zugkräftigen Einzelbegehren erreichen.

65 Ob ein in diesem Sinne sachlich-inhaltlicher Zusammenhang besteht, ist nicht anhand der Intention oder des Zusammenhangs einer entworfenen Regelung zu ermitteln, sondern anhand des materiellen Inhalts der Regelung. Indizwirkung kann hierbei haben, ob einzelne Teile der vorgeschlagenen Regelung jeweils für sich einen eigenständigen Entwurf darstellen könnten. Entscheidend sind allerdings nicht formelle Kriterien, sondern der materielle Inhalt der Regelung: Nur wenn sich die vorgesehenen Regelungen eines Gesetzentwurfs auf einen umgrenzbaren Bereich beschränken, wenn sie nach objektiver Beurteilung innerlich eng zusammenhängen, also eine „Einheit der Materie" gegeben ist, kann von einem sachlichen Zusammenhang der Regelungsmaterie gesprochen werden. Damit ist zugleich klargestellt, dass verschiedene Regelungsmaterien nicht allein deshalb zu einem sachlich zusammenhängenden Gesetzeswerk werden, weil sie einer gemeinsamen Zielsetzung dienen. Auch dann, wenn Motivation und Abänderungstendenz der unterschiedlichen Materien deckungsgleich sind, müssen sie getrennt zur Abstimmung gestellt werden, um dem Volk als Souverän eine differenzierte Willensbildung zu ermöglichen.

66 Der von den Beteiligten zu 3) bzw. ihren Vorgängern mit dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens vorgelegte Gesetzesentwurf kombiniert im Wesentlichen zwei Regelungsbereiche: Zum einen sind Regelungen über Reinigungspersonal und Reinigungsstandards in Krankenhäusern vorgesehen (im Wesentlichen in § 4 Abs. 3 HmbKHG-E), zum anderen Regelungen über die Mindestpflegepersonalbemessung (im Wesentlichen § 6c Abs. 1 bis 5 HmbKHG-E). Diese Regelungen werden ergänzt durch eine Reihe von Verfahrensregelungen im weitesten Sinne, die eine Verordnungsermächtigung (§ 6c Abs. 6 HmbKHG-E), Melde-, Berichts- und Evaluationspflichten (§§ 6c Abs. 7 bis 10, 6d Abs. 2 und 3, 32 HmbKHG-E), die Einsetzung von Gremien (§§ 6c Abs. 10, 6e HmbKHG-E) sowie organisatorische Vorgaben betreffen (§ 6d Abs. 1 HmbKHG-E) und die im Schwerpunkt dem Regelungsbereich „Mindestpflegepersonalbemessung“ zuzuordnen sind.

67 Mit den beiden Hauptregelungsbereichen des beabsichtigten Entwurfs - Regelungen über Reinigungspersonal und Reinigungsstandards einerseits, Regelungen über die Mindestpflegepersonalbemessung andererseits - werden, wie dies auch in der Begründung des Gesetzesentwurfs zum Ausdruck gelangt, gleichgerichtete Ziele verfolgt, nämlich eine verbesserte Qualität der Versorgung und eine Erhöhung der Sicherheit von Patientinnen und Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden. Dies allein reicht indes nicht, um den für die Verknüpfung in einem einheitlichen Volksbegehren notwendigen sachlichinhaltlichen Zusammenhang herzustellen. Dass ein solcher fehlt, wird bereits dadurch indiziert, dass die jeweiligen Hauptregelungen ohne Weiteres den Gegenstand eigenständiger Entwürfe bilden und gesondert im Rahmen getrennter Volksbegehren zur Abstimmung gestellt werden könnten. Denn weder „steht und fällt“ eine Regelung zur Mindestpflegepersonalbemessung mit flankierenden Regelungen über Hygienepersonal und -standards noch sind Regelungen über Hygienepersonal und -standards nur dann sinnvoll möglich, wenn gleichzeitig Regelungen zur Mindestpersonalausstattung im Bereich der Pflegekräfte getroffen werden. Dies kommt letztlich auch in dem systematischen Aufbau des Entwurfs zum Ausdruck, der für die beabsichtigten Regelungen über Hygienepersonal und -standards eine Erweiterung des bereits existierenden § 4 HmbKHG um einen weiteren Absatz (§ 4 Abs. 3 HmbKHG-E), für die Regelungen über die Mindestpersonalbemessung hingegen eine neu zu schaffende Vorschrift (§ 6c Abs. 1 bis 5 HmbKHG-E) vorsieht, die durch weitere (neu zu schaffende) Vorschriften ergänzt wird (§§ 6d, 6e HmbKHG-E).

68 Auch im Übrigen bilden die beiden Hauptregelungsbereiche des Entwurfs keine sachlich notwendig einheitliche Materie. Sie betreffen zwar beide die Versorgungsqualität im Krankenhaus (s.o.). Während sich aber Defizite bei Hygienepersonal und -standards in erster Linie auf die Patientensicherheit auswirken, berührt die Personalausstattung im Pflegebereich, wie dies auch in der Begründung des Gesetzesentwurfs zum Ausdruck gelangt, zusätzlich und ganz erheblich die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten mit der ihnen gegenüber erbrachten Pflegeleistung. Dies gilt nicht zuletzt auch deshalb, weil Pflegeleistungen stets unmittelbar gegenüber den bzw. „an" Patientinnen und Patienten erbracht werden, während die Hygiene im Krankenhaus zwar Folgen für die Patientinnen und Patienten hat, das entsprechende Personal aber nicht „am" Patienten arbeitet, sondern allenfalls „Kontakt mit Patientinnen und Patienten" hat (vgl. § 4 Abs. 3 Satz 3 HmbKHG-E). Dass, worauf die Beteiligten zu 3) in der mündlichen Verhandlung verwiesen haben, Defizite im Bereich der Reinigung im Krankenhaus auch Auswirkungen für die Pflegekräfte haben, weil diese dann ggf. zusätzlich Reinigungsaufgaben übernehmen müssen, führt ebenfalls nicht zur Annahme einer einheitlichen und deshalb „koppelungsfähigen" Regelungsmaterie. Aufgrund der arbeitsteiligen Organisation von Krankenhäusern haben Defizite in einem Organisationsbereich stets Auswirkungen auf die anderen Organisationsbereiche. Dies hat jedoch nicht zur Folge, dass deshalb Regelungen für einzelne Organisationsbereiche nur sinnvoll möglich sind, wenn gleichzeitig Regelungen für andere Organisationsbereiche getroffen werden. Auch der dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegende Gesetzesentwurf bezieht sich im Wesentlichen nur auf zwei Organisationsbereiche der Krankenhäuser - Reinigung und Pflegepersonal - und spart andere Organisationsbereiche, die ebenfalls Auswirkungen auf die Versorgungsqualität im Krankenhaus haben, aus.

69 Schließlich zeigt auch ein Blick in das gesetzliche Krankenversicherungsrecht, dass der Bundesgesetzgeber im Zuge seiner Regelungen zur Qualität der Leistungserbringung (§§ 135 ff. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung -, verkündet als Art. 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, zuletzt geändert am 11. Dezember 2018, BGBl. I S. 2394; SGB V; dazu i.E. sogleich unter d]) die Hygiene im Krankenhaus einerseits und die Mindestpersonalbemessung andererseits nicht als einheitliche Regelungsmaterie angesehen hat. Während er Regelungen zur Hygienequalität in Krankenhäusern in § 136a SGB V geschaffen hat, betreffen (vor allem) die §§ 137i, 137j SGB V die (Mindest-) Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal. Alle diese Regelungen sind zu unterschiedlichen Zeitpunkten und im Rahmen unterschiedlicher Gesetzgebungsverfahren erlassen worden: Während § 136a SGB V seine gegenwärtige Fassung durch das Gesetz vom 10. Dezember 2015 erhalten hat (BGBl. I S. 2229), beruht § 137i SGB V auf dem Gesetz vom 17. Juli 2017 (BGBl. I S. 2615) und § 137j SGB V auf dem Gesetz vom 11. Dezember 2018 (BGBl. I S. 2394). Und auch die jeweiligen Regelungssysteme unterscheiden sich grundlegend: Während der Bundesgesetzgeber im Bereich der Krankenhaushygiene ein Regelungssystem etabliert hat, wonach der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechende Richtlinien zu erlassen hat (§§ 136a Abs. 1, 136 Abs. 1 SGB V), sieht er für die Regelungen zur Pflegepersonalausstattung in den §§ 137i, 137j SGB V ein Nebeneinander von Rechtsverordnungen, Vereinbarungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und Krankenhäuser und empirisch ermittelten Pflegepersonalquotienten sowie eingehende flankierende (Verfahrens-) Regelungen vor (hierzu i.E. noch unten zu d] cc.).

70 d) Das Volksbegehren ist auch deshalb nicht durchzuführen, weil es an einer Gesetzgebungskompetenz der Länder für die beabsichtigten Regelungen zumindest insoweit fehlt, als es um die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal geht.

71 Gemäß Art. 70 Abs. 1 des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland vom 23. Mai 1949 (BGBl. S. 1, zuletzt geändert am 13. Juli 2017, BGBl. I S. 2347; GG) haben die Länder das Recht der Gesetzgebung, soweit das Grundgesetz nicht dem Bund Gesetzgebungsbefugnisse verleiht. Die Abgrenzung der Zuständigkeit zwischen Bund und Ländern bemisst sich gemäß Art. 70 Abs. 2 GG nach den Vorschriften des Grundgesetzes über die ausschließliche und die konkurrierende Gesetzgebung. Aus Art. 72 Abs. 1 GG folgt, dass im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung die Länder die Befugnis zur Gesetzgebung haben, solange und soweit der Bund von seiner Gesetzgebungszuständigkeit nicht durch Gesetz Gebrauch gemacht hat.

72 Regelungen über die Mindestpersonalbemessung beim Pflegepersonal betreffen die Qualität der Versorgung der Patientinnen und Patienten (hierzu aa.). Für Regelungen zur Qualität der Versorgung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus hat der Bund die Kompetenz zur Gesetzgebung gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG (hierzu bb.). Von seiner Gesetzgebungskompetenz aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG hat der Bund in den §§ 135 ff. SGB V, soweit es um die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal geht, erschöpfend und ohne hierbei die Grenzen seiner Gesetzgebungszuständigkeit zu überschreiten, Gebrauch gemacht, weshalb die Länder gemäß Art. 72 Abs. 1 GG keine diesbezügliche Befugnis zur Gesetzgebung mehr haben (hierzu cc.). Die Regelungen zu den Pflegepersonaluntergrenzen, die in dem Gesetzesentwurf vorgesehen sind, der dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegt, würden selbst dann nicht in die Gesetzgebungszuständigkeit der Länder fallen, wenn sie dem Krankenhausplanungsrecht zuzuordnen wären. Insbesondere berechtigen auch die Öffnungsklauseln im Bundesrecht die Länder nicht, (weitere) Regelungen zur Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal zu schaffen (hierzu dd.).

73 aa. Regelungen über die Mindestpersonalbemessung beim Pflegepersonal in Krankenhäusern, wie sie insbesondere in § 6c Abs. 1 bis 5 HmbKHG-E vorgesehen sind, betreffen die Qualität der Versorgung der Patientinnen und Patienten. Denn es handelt sich um Regelungen, die dem Bereich der Leistungserbringung zuzuordnen sind, weil sie die Art und Weise der Erbringung von Krankenhausleistungen und ihre Güte betreffen. Auch in der Begründung des Gesetzesentwurfs kommt dieses Verständnis wiederholt und nicht zuletzt dadurch zum Ausdruck, dass dort als Grundlage der beabsichtigten Regelungen auf § 6 Abs. 1a KHG verwiesen wird, wonach „weitere Qualitätsanforderungen“ zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden dürfen. Auch der Bundesgesetzgeber geht von einem derartigen Verständnis aus. In der Begründung des Gesetzesentwurfs zu § 136c Abs. 1 SGB V ist davon die Rede, dass als „Indikatoren zur Strukturqualität“ i.S.v. § 136c Abs. 1 Satz 1 SGB V auch „Maßzahlen zur Personalausstattung in Betracht“ kommen (vgl. BT-Drs. 18/5372, S. 89).

74 bb. Für Regelungen, die die Qualität der Versorgung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus betreffen, hat der Bund die Kompetenz zur Gesetzgebung gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG.

75 Gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG unterfällt das Recht der Sozialversicherung der konkurrierenden Gesetzgebung. Der Begriff „Sozialversicherung“ ist in Art. 74 Nr. 12 GG als weitgefasster „verfassungsrechtlicher Gattungsbegriff“ zu verstehen. Er umfasst alles, was sich der Sache nach als Sozialversicherung darstellt (vgl. BVerfG, Beschl. v. 8.4.1987, 2 BvR 909/82, u.a., BVerfGE 75, 108, juris Rn. 95). Die Sozialversicherung wird gekennzeichnet durch die beitragspflichtige Versicherung bestimmter sozialer Risiken wie Krankheit, Alter, Invalidität, Unfall, Arbeitslosigkeit und Pflegebedürftigkeit (vgl. Seiler, in: Ep- ping/Hillgruber, BeckOK GG, Stand: 15.11.2018, Art. 74 Rn. 52; Pieroth, in: Ja- rass/Pieroth, GG, 15. Aufl. 2018, Art. 74 Rn. 35; Maunz, in: Maunz/Dürig, Loseblatt, Stand: August 2018, Art. 74 Rn. 170).

76 Auch Anforderungen an die Qualität der krankenversicherungsrechtlichen Leistungen sind von der Materie „Sozialversicherung“ gedeckt. Der Kompetenztitel des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG erstreckt sich auf Regelungen, die die Modalitäten der Erbringung der Krankenhausleistungen gegenüber den Versicherten im System der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen. Umfasst von der Gesetzgebungskompetenz sind nicht nur Vorschriften über Voraussetzungen und Umfang der im Krankheitsfall zu gewährenden Leistungen, sondern ebenso Regelungen über die Art und Weise ihrer Erbringung, das sog. Leistungserbringungsrecht (vgl. Huster/Harney, in: Huster/Klatenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2017, § 7 Rn. 21; Axer, in: Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 129 SGB V Rn. 8; ders., VSSR 2010, 183, 195; Wollenschläger/Schmidl, VSSR 2014, 117, 126 f.; Kuhla, NZS 2015, 561, 562; ders., NZS 2014, 361, 362, 364; Ebsen, GuP 2013, 121, 123; Bristle, in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 3. Aufl. 2018, § 17 Rn. 84; siehe auch BSG, Urt. v. 18.3.1998, B 6 KA 23/97, BSGE 82, 55, juris Rn. 19 [zum Vertragsarztrecht]).

77 cc. Von seiner Kompetenz aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG hat der Bund in den §§ 135 ff. SGB V, soweit es Regelungen über die Personalausstattung mit Pflegepersonal in Krankenhäusern anbelangt, Gebrauch gemacht (hierzu [1]). Diese Regelungen sind insoweit erschöpfend (hierzu [2]). Der Bundesgesetzgeber hat hiermit nicht die Grenzen seiner Gesetzgebungszuständigkeit überschritten (hierzu [3]).

78 (1) Der Bund hat von seiner Kompetenz aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG in den §§ 135 ff. SGB V, soweit es um Regelungen über die Personalausstattung mit Pflegepersonal in Krankenhäusern geht, Gebrauch gemacht.

79 (1.1) Für den Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung ist in § 136a Abs. 2 SGB V festgelegt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (vgl. § 91 SGB V) durch Richtlinien nach § 136 Abs. 1 SGB V geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Qualität festlegt, wozu insbesondere verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal - hierzu dürfte auch das Pflegepersonal gehören (vgl. Roters, in: Kasseler Kommentar SozVR, Loseblatt, Stand: September 2018, § 136a SGB V Rn. 8) - zählen, die gegenüber Vereinbarungen nach § 136i Abs. 1 SGB V vorrangig sind (vgl. § 136i Abs. 1 Satz 6 SGB V; s. auch Roters, a.a.O.).

80 (1.2) Für sog. pflegesensitive Bereiche hat das Bundesministerium für Gesundheit auf der Grundlage des bis zum 31. Dezember 2018 geltenden § 137i Abs. 3 Satz 1 SGB V die Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern vom 5. Oktober 2018 (BGBl. I S. 1632; PpUGV) erlassen, die u.a. Pflegepersonaluntergrenzen in den Bereichen Intensivmedizin, Geriatrie, Unfallchirurgie und Kardiologie vorsieht (vgl. § 6 PpUGV). Diese Verordnung bleibt mindestens bis zum 1. Januar 2020, ggf. auch länger (vgl. § 9 PpUGV), in Kraft, bis die von § 137i Abs. 1 SGB V in der seit dem 1. Januar 2019 geltenden Fassung angeordnete Vereinbarung über Pflegepersonaluntergrenzen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung in den von § 6 PpUGV erfassten Bereichen sowie in den Bereichen Neurologie und Herzchirurgie und weiteren pflegesensitiven Bereichen zustande kommt.

81 (1.3) Im Übrigen, d.h. soweit nicht der Anwendungsbereich der insoweit spezielleren §§ 136a Abs. 2, 137i SGB V eröffnet ist, ermächtigt der zum 1. Januar 2019 in Kraft getretene § 137j Abs. 2 SGB V das Bundesministerium für Gesundheit, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates eine Untergrenze für das erforderliche Verhältnis zwischen Pflegepersonal und Pflegeaufwand festzulegen, bei der widerlegbar vermutet wird, dass eine nicht patientengefährdende pflegerische Versorgung noch gewährleistet ist. Grundlage dieser Festlegung sollen sog. Pflegepersonalquotienten sein, die in einem in § 137j Abs. 1 SGB V beschriebenen Verfahren ermittelt werden. Mithilfe der Pflegepersonalquotienten wird berechnet, wie das Verhältnis von eingesetztem Pflegepersonal zum individuellen Pflegeaufwand eines Krankenhauses ist.

82 (2) Die Regelungen in den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V sind, was die Personalausstattung mit Pflegepersonal in Krankenhäusern anbelangt, erschöpfend. Die Länder haben deshalb nach Art. 72 Abs. 1 GG keine Befugnis zu einer diesbezüglichen Gesetzgebung.

83 Gemäß Art. 72 Abs. 1 GG dürfen die Länder im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung eigene Gesetze nur erlassen, solange und soweit der Bund von seiner Gesetzgebungszuständigkeit nicht durch Gesetz Gebrauch gemacht hat. Demnach sind landesrechtliche Regelungen grundsätzlich ausgeschlossen, wenn die bundesgesetzliche Regelung dieses Sachbereichs abschließenden Charakter hat. Ob eine bundesrechtliche Regelung abschließend ist oder nicht, kann nur einer Gesamtwürdigung des betreffenden Normenkomplexes entnommen werden (vgl. BVerfG, Beschl. v. 14.1.2015, 1 BvR 931/12, BVerfGE 138, 261, juris Rn. 44; Urt. v. 10.2.2004, 2 BvR 834/02 u.a., BVerfGE 109, 190, juris Rn. 142, beide m.w.N.; eingehend zum Ganzen Uhle, in: Maunz/Dürig, GG, Loseblatt, Stand: August 2018, Art. 72 Rn. 83).

84 Der Erlass eines Bundesgesetzes über einen bestimmten Gegenstand rechtfertigt für sich allein noch nicht die Annahme, dass damit die Länder von einer Gesetzgebung ausgeschlossen sind; es können noch Bereiche übrig bleiben, deren Regelung für die Gesetzgebung der Länder offen ist. Maßgeblich ist, ob ein bestimmter Sachbereich umfassend und lückenlos geregelt ist oder jedenfalls nach dem aus Gesetzgebungsgeschichte und -materialien ablesbaren objektivierten Willen des Gesetzgebers abschließend geregelt werden sollte. Für die Frage, ob und inwieweit der Bund von seiner Zuständigkeit Gebrauch gemacht hat, ist in erster Linie auf das Bundesgesetz selbst, sodann auf den hinter dem Gesetz stehenden Regelungszweck, ferner auf die Gesetzgebungsgeschichte und die Gesetzesmaterialien abzustellen (vgl. BVerfG, Urt. v. 10.2.2004, 2 BvR 834/02 u.a., BVerfGE 109, 190, juris Rn. 143, m.w.N.; Urt. v. 27.10.1998, 1 BvR 2306/96 u.a., BVerfGE 98, 265, juris Rn. 161).

85 Nach diesen Maßgaben ist vorliegend von einer abschließenden bundesgesetzlichen Regelung der Personalausstattung mit Pflegepersonal in Krankenhäusern in den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V auszugehen.

86 (2.1) Bereits aus der Systematik der einschlägigen sozialrechtlichen Regelungen in den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V ergibt sich, dass diese erschöpfenden Charakter haben. Der Bund hat hierbei ein Regelungssystem gewählt, wonach er einige ausgewählte Bereiche - die Ausstattung mit dem erforderlichen therapeutischen Personal in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung (§ 136a Abs. 2 SGB V) sowie Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern (§ 137i SGB V) - gesondert geregelt und im Übrigen, d.h. soweit der Anwendungsbereich der vorstehend genannten Vorschriften nicht eröffnet ist, eine allgemeine Regelung über die Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern in § 137j SGB V getroffen hat. Da es somit keinen Bereich der Versorgung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus gibt, für den keine bundesrechtliche Regelung zur Ausstattung mit Pflegepersonal existiert, hat der Bund eine sachlich abschließende Regelung geschaffen.

87 (2.2) Der Wille des Bundesgesetzgebers, eine erschöpfende Regelung der Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern zu schaffen, d.h. für den gesamten Krankenhausbereich Regelungen über die Ausstattung mit Pflegepersonal zu treffen, gelangt auch in der Gesetzesbegründung zu § 137j SGB V, der das bundesgesetzliche Regelungssystem zur Pflegepersonalausstattung komplettiert (s.o. zu [2.1]), zum Ausdruck. Dort heißt es, dass die Regelung des § 137j SGB V die Vorschrift des § 137i SGB V ergänze, und weiter: „Da eine unzureichende Ausstattung mit Pflegepersonal aber nicht nur in pflegesensitiven Bereichen, sondern in allen Krankenhausbereichen und für alle dort pflegerisch zu versorgenden Fälle für eine nicht patientengefährdende Versorgung relevant ist, sind Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegepersonalausstattung in Bezug auf das gesamte Krankenhaus erforderlich“ (BR-Drs. 376/18, S. 81; Hervorhebungen nicht im Original).

88 (2.3) Auch die nähere inhaltliche Analyse namentlich der §§ 137i, 137j SGB V zeigt, dass diese Regelungen inhaltlich abschließend sein sollen. Hierfür spricht das aufwändige Normprogramm, für das die Einbeziehung verschiedener Akteure (vgl. etwa §§ 137i Abs. 1 Satz 1 und 4, Abs. 6 Satz 3, 137j Abs. 1 Satz 1, Satz 9 SGB V), das Vorsehen von Sanktionen bei Nichteinhaltung der vereinbarten bzw. festgelegten Personaluntergrenzen (vgl. etwa §§ 137i Abs. 1 Satz 10, Abs. 5, 137j Abs. 2a SGB V), umfassende Beteiligungspflichten (vgl. § 137i Abs. 1 Satz 12, Abs. 2 Satz 1 SGB V), die Einbeziehung des zuständigen Bundesministeriums (vgl. etwa §§ 137i Abs. 2 und 3, 137j Abs. 2 SGB V), Mitteilungs-, Nachweis- und Veröffentlichungspflichten (vgl. §§ 137i Abs. 4, 4a, 137j Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 SGB V) sowie Berichts- und Evaluationspflichten (vgl. § 137i Abs. 7 SGB V) kennzeichnend sind. Auch wenn die Kodifizierung eines bestimmten Bereichs nicht zwingend dafür spricht, dass der Bund eine erschöpfende Regelung getroffen hat (vgl. BVerfG, Beschl. v. 20.1.1981, 2 BvL 2/80, BVerfGE 56, 110, juris Rn. 29), zeigt die Detailliertheit der bundesrechtlichen Regelungen das Bestreben des Bundesgesetzgebers, den Bereich „Pflegepersonal im Krankenhaus“ einem umfassenden und vollständigen Rechtsregime zu unterwerfen. Es ist angesichts dieses in jeder Hinsicht komplexen Regelungssystems des Bundes nicht naheliegend, dass der Bundesgesetzgeber für bestimmte Krankenhausbereiche - geschweige denn allgemein für Krankenhäuser - ein konkurrierendes landesrechtliches Regelungssystem zur Pflegepersonalausstattung ermöglichen wollte. Hiergegen sprechen bereits die Gesichtspunkte der Praktikabilität und der Effizienz. Es würde die Betreiber von Krankenhäusern vor erhebliche Schwierigkeiten stellen, müssten sie unterschiedliche gesetzliche Vorgaben zur Pflegepersonalausstattung auf bundesgesetzlicher Ebene einerseits, auf landesrechtlicher Ebene andererseits berücksichtigen.

89 Im Übrigen hat der Bund in den §§ 135 ff. SGB V dort, wo er den Ländern Raum für ergänzende Regelungen geben wollte, dies durch entsprechende Öffnungsklauseln im Bundesrecht deutlich gemacht. Namentlich im Hinblick auf die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus (vgl. § 136b SGB V) hat er den Ländern in § 136b Abs. 2 Satz 4 SGB V die Möglichkeit eingeräumt, „ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Krankenhausplanung“ zu formulieren (dazu noch i.E. unter ee. [2]). Vergleichbare Öffnungsklauseln finden sich in den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V nicht. Auch dies spricht dafür, dass der Bund eine abschließende Regelung zur Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern treffen wollte (vgl. auch Huster/Harney, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2017, § 7 Rn. 21; Wollenschlä- ger/Schmidl, VSSR 2014, 117, 129).

90 (2.4) Es steht der Annahme einer bundesgesetzlichen Regelung mit Sperrwirkung nicht entgegen, dass das Regelungssystem des Bundes zur Personalausstattung in Krankenhäusern die auf § 137i Abs. 3 SGB V a.F. beruhende Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (hierzu zuvor unter [1.2]) beinhaltet und es ferner in § 137j Abs. 2 Satz 1 SGB V eine Ermächtigung für den Erlass einer Rechtsverordnung zur Regelung der Pflegepersonalquotienten vorsieht.

91 Zur Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Verordnungsermächtigung in einem Bundesgesetz die Sperrwirkung nach Art. 72 Abs. 1 GG auslösen kann, werden zwar unterschiedliche Auffassungen vertreten (vgl. die Übersichten bei Oeter, in: v. Mangoldt/Klein/Starck, Kommentar zum Grundgesetz, 7. Aufl. 2018, Bd. 2, Art. 72 Rn. 78 ff.; Uhle, in: Maunz/Dürig, Grundgesetz-Kommentar, 84. EL, August 2018, Art. 72 Rn. 96 ff.; Jarass, NVwZ 1996, 1041, 1045 ff.). Es besteht aber jedenfalls darin Einigkeit, dass der Bund seine Gesetzgebungszuständigkeit „durch Gesetz“ gemäß Art. 72 Abs. 1 GG mit der Folge des Eintritts einer Sperrwirkung auch dann ausgeübt hat, wenn eine auf einer bundesgesetzlichen Ermächtigungsgrundlage basierende Rechtsverordnung des Bundes erlassen worden ist und diese ihrem Regelungsinhalt nach erschöpfend und abschließend ist (vgl. Oeter, a.a.O., Rn. 81; Uhle, a.a.O., Rn. 102; Jarass, a.a.O., S. 1046). Dies ist bei der gegenwärtig geltenden Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung wegen ihrer detaillierten verfahrensrechtlichen (vgl. §§ 3 Abs. 1, 4, 5, 7 PpUGV) und materiellen (vgl. §§ 2, 3 Abs. 3 und Abs. 4, 6 und 8 PpUGV) Vorgaben, aufgrund der gesetzlichen Vorstrukturierung durch § 137i Abs. 1 und 3 SGB V a.F. und mit Blick auf die Einbindung in das durch § 137i Abs. 1 SGB V vorgesehene System zur Weiterentwicklung der Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen der Fall.

92 Aber auch außerhalb des Regelungsbereichs des § 137i SGB V und der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung ist das bundesrechtliche Regelungssystem abschließend. Insbesondere steht es der Annahme einer erschöpfenden und abschließenden bundesgesetzlichen Regelung nicht entgegen, dass der Bundesgesetzgeber zur Regelung der Personalausstattung außerhalb der pflegesensitiven Bereiche in § 137j SGB V ein Normprogramm geschaffen hat, wonach zunächst das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Pflegepersonalquotienten ermittelt, die die Grundlage für die zukünftig durch Rechtsverordnung gemäß § 137j Abs. 2 Satz 1 SGB V festzulegende Untergrenze für das erforderliche Verhältnis zwischen Pflegepersonal und Pflegeaufwand bilden sollen. Es bedarf insoweit keiner Entscheidung, ob bereits der Erlass einer bundesgesetzlichen Verordnungsermächtigung die Sperrwirkung des Art. 72 Abs. 1 GG auslöst (dies annehmend: BayVerfGH, Entsch. v. 27.3.1990, Vf. 123-IX-89, DVBl. 1990, 692, 694; Ossenbühl, DVBl. 1996, 19, 20; Degenhart, in: Sachs, Grundgesetz, 8. Aufl. 2018, Art. 72 Rn. 26; Sannwald, in: Schmidt-Bleibtreu/Hofmann/Henneke, Kommentar zum Grundgesetz, 14. Aufl. 2018, Art. 72 Rn. 22). Denn jedenfalls dann, wenn der Bundesgesetzgeber - wie im Fall des § 137j Abs. 1 und Abs. 2 SGB V - den Verordnungsinhalt und den Gestaltungsspielraum des Verordnungsgesetzgebers durch ein komplexes verfahrens- und materiell-rechtliches Normenprogramm (vgl. § 137j Abs. 1 Satz 1 bis 7 SGB V) vorstrukturiert und hierdurch seinen Willen, ein abschließendes und erschöpfendes bundesrechtliches Regelungssystem zu schaffen, zum Ausdruck bringt, ist von einer bundesgesetzlichen Regelung mit Sperrwirkung auszugehen.

93 Das vom Bund geschaffene Normenprogramm zur Ausstattung mit Pflegepersonal ist schließlich auch dort abschließend und erschöpfend, wo es die weitere Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 136a Abs. 2 SGB V) oder durch eine Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutsche Krankenhausgesellschaft (vgl. § 137i Abs. 1 Satz 1 SGB V) vorsieht. Denn auch hier prägt der jeweilige gesetzliche Rahmen die untergesetzliche Normkonkretisierung durch die hierzu ermächtigten Akteure verfahrensrechtlich und inhaltlich hinreichend vor.

94 (2.5) Das Hamburgische Verfassungsgericht teilt nicht die Auffassung der Beteiligten zu 3), es verblieben sachliche Regelungskompetenzen für die Länder neben den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V, da dort nur eine „absolute Untergrenze der Personalausstattung“ vorgesehen sei. Zutreffend ist, dass in allen der vorstehend genannten Vorschriften im Ergebnis „Untergrenzen“ statuiert werden (vgl. § 136a Abs. 2 Satz 2 SGB V: „Mindestvorgaben“; § 137i Abs. 1 Satz 1 SGB V: „Pflegepersonaluntergrenzen“; § 137j Abs. 2 Satz 1 SGB V: „Untergrenze“). Nichts anderes beabsichtigen die Beteiligten zu 3) indes mit den beabsichtigten Regelungen zur Pflegepersonalausstattung in dem ihrem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegenden Entwurf. Auch dort sollen Vorgaben zur „Mindestpersonalbemessung“ vorgeschrieben werden (vgl. die Überschrift von § 6c HmbKHG-E). Auch in der beigefügten Gesetzesbegründung ist dementsprechend von „Personaluntergrenzen“ bzw. von „Mindestpersonalzahlen“ die Rede (vgl. S. 6 und 7 des Antrags auf Durchführung eines Volksbegehrens).

95 Dass die Pflegepersonalvorgaben aus den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V möglicherweise hinter den Vorgaben in dem Gesetzesentwurf zum Volksbegehren zurückbleiben bzw., wie in der Gesetzesbegründung zu diesem Entwurf (dort insbesondere S. 6) zum Ausdruck gelangt, für unzureichend gehalten werden, führt nicht zu einer Regelungskompetenz der Länder. Die Länder sind nicht berechtigt, eine konkurrierende Gesetzgebungskompetenz dort in Anspruch zu nehmen, wo sie eine - abschließende - Bundesregelung für unzulänglich und deshalb reformbedürftig halten. Das Grundgesetz weist ihnen nicht die Aufgabe zu, kompetenzgemäß getroffene Entscheidungen des Bundesgesetzgebers „nachzubessern“ (vgl. BVerfG, Urt. v. 10.2.2004, 2 BvR 834/02 u.a., BVerfGE 109, 190, juris Rn. 144, m.w.N.; Urt. v. 27.10.1998, 1 BvR 2306/96 u.a., BVerfGE 98, 265, juris Rn. 214).

96 (3) Mit den Regelungen in §§ 136a Abs. 2 Satz 1 und 2, 137i, 137j SGB V hat der Bundesgesetzgeber nicht die Grenzen seiner Gesetzgebungszuständigkeit überschritten.

97 Regelungen über die Art und Weise der Leistungserbringung, das sog. Leistungserbringungsrecht, sind von der Gesetzgebungskompetenz aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG umfasst. Auf die Erforderlichkeit einer bundesgesetzlichen Regelung i.S.v. Art. 72 Abs. 2 GG kommt es insoweit, anders als die Beteiligten zu 3) in der mündlichen Verhandlung geltend gemacht haben, nicht an. Denn unter die sog. Erforderlichkeitskompetenz fallen nur die in Art. 72 Abs. 2 GG aufgezählten Gegenstände (vgl. Pieroth, in: Jarass/Pieroth, GG, 15. Aufl. 2018, Art. 72 Rn. 15). Das Sozialversicherungsrecht i.S.v. Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG zählt hierzu nicht.

98 Von Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG werden auch Regelungen erfasst, die die Qualität der Versorgung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus betreffen (s. i.E. oben zu bb.), wie dies bei den in §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V getroffenen Regelungen über die (Mindest-) Ausstattung von Krankenhäusern mit Pflegepersonal der Fall ist. Allerdings ergeben sich insoweit auch Überschneidungen mit dem Krankenhausplanungsrecht. Wenn etwa die Nichteinhaltung der Pflegepersonalvorgaben aus §§ 137i, 137j SGB V eine Verringerung der Fallzahl zur Folge hat (vgl. etwa §§ 137i Abs. 5 Satz 1 und 2, § 137j Abs. 2a Satz 1 und 2 SGB V), so hat dies Auswirkungen auch auf die Krankenhausplanung der Länder (vgl. etwa § 15 Abs. 3 und 4 HmbKHG).

99 Zwar ist der Bund für das Recht der Krankenhausplanung nicht zuständig (hierzu [3.1]). Indes sind die Regelungen der §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V auch insoweit von der Gesetzgebungskompetenz des Bundes aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG gedeckt, als sie in den Bereich der Krankenhausplanung hineinreichen (hierzu [3.2]).

100 (3.1) Der Bund ist für das Recht der Krankenhausplanung nicht zuständig. Er kann zwar gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG eine konkurrierende Gesetzgebungszuständigkeit für „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser“ in Anspruch nehmen. Hiervon sind indes nur Regelungen über die Einnahmen und Ausgaben der Krankenhäuser erfasst (vgl. Wollenschläger/Schmidl, VSSR 2014, 117, 124 f.). Demgegenüber ist die Krankenhausorganisation und -planung grundsätzlich Sache der Länder (vgl. BVerfG, Beschl. v. 7.2.1991, 2 BvL 24/84, BVerfGE 83, 363, juris Rn. 60; BSG, Urt. v. 19.6.2018, B 1 KR 32/17 R, GesR 2018, 742, juris Rn. 17 ff.; s. auch Wollenschläger/Schmidl, a.a.O.; Axer, VSSR 2010, 183, 195; Stollmann, NZS 2016, 201, 202; Pitschas, GuP 2016, 161, 164; Pieroth, in: Jarass/Pieroth, GG, 15. Aufl. 2018, Art. 74 Rn. 54).

101 (3.2) Gleichwohl sind die Regelungen der §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V auch insoweit von der Gesetzgebungskompetenz des Bundes aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG gedeckt, als sie in den Bereich der Krankenhausplanung hineinreichen. Aus den oben zu (3.1) genannten Gründen sind dem Bund zwar strukturelle Eingriffe in das Krankenhauswesen aus Kompetenzgründen verwehrt. Indes können selbst auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG grundsätzliche und allgemeine Regelungen zur Krankenhausplanung und -organisation gestützt werden, sofern deren Bezug zur wirtschaftlichen Sicherung naheliegend und offensichtlich ist und den Ländern eigenständige und umfangmäßig erhebliche Ausgestaltungsspielräume verbleiben (vgl. Wollenschläger/Schmidl, VSSR 2014, 117, 125, m.w.N.; Ternick, NZS 2017, 770, 774; s. auch Stollmann, NZS 2016, 201, 202 f.; i.E. demgegenüber kritisch Pitschas, GuP 2016, 161, 164 f. [zu Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses]). Für etwaige Wechselwirkungen sozialversicherungsrechtlicher Regelungen im Sinne von Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG mit dem Krankenhausplanungsrecht kann im Ergebnis nichts anderes gelten. Ein Hinüberreichen in den Bereich des Planungsrechts ist jedenfalls dort zulässig, wo die betreffenden, auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG gestützten Regelungen schwerpunktmäßig dem Sozialversicherungsrecht - und nicht dem Krankenhausplanungsrecht - zuzuordnen sind. Das ist der Fall, wenn die aufgestellten sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen für die Leistungserbringung geboten und erforderlich sind (vgl. Wollenschläger/Schmidl, a.a.O., S. 126 f.; Axer, VSSR 2010, 183, 195).

102 Qualitätssichernde Regelungen wie Vorgaben zu Pflegepersonaluntergrenzen sind schwerpunktmäßig dem Sozialversicherungsrecht zuzuordnen. Denn sie sind für die Erbringung der sozialversicherungsrechtlich geregelten (Krankenhaus-) Leistungen erforderlich und auch primär hierauf ausgerichtet. Sie dienen der Sicherheit der Patientinnen und Patienten und der Wirksamkeit ihrer Behandlung (vgl. § 1 SGB V), weil sie - wovon auch die Begründung des dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegenden Gesetzesentwurfs ausgeht (dort S. 6) - die Güte der von einem Krankenhaus zu erbringenden Leistungen positiv beeinflussen. Etwaige Auswirkungen auf andere Bereiche - auch auf den Bereich der Krankenhausplanung - bleiben in ihrer Relevanz dahinter zurück.

103 dd. Die Regelungen zu den Pflegepersonaluntergrenzen, die in dem Gesetzesentwurf vorgesehen sind, der dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegt, würden selbst dann nicht in die Gesetzgebungszuständigkeit der Länder fallen, wenn sie dem Krankenhausplanungsrecht zuzuordnen wären.

104 Dabei kann offen bleiben, ob es sich bei den beabsichtigten Regelungen zur Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern namentlich in § 6c Abs. 1 bis 5 HmbKHG-E überhaupt um Regelungen der Krankenhausplanung - und nicht vielmehr um unmittelbar die Leistungserbringung betreffende Regelungen „im Gewand des Krankenhausplanungsrechts“ - handelt. Denn zwar sind die Länder für das Recht der Krankenhausplanung zuständig (s.o. zu cc. [3.1]). Die abschließenden bundesgesetzlichen Regelungen in den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V sperren gleichgerichtete landesrechtliche Regelungen indes auch insoweit, als sie im Krankenhausplanungsrecht vorgesehen sind (hierzu [1]). Aus Öffnungsklauseln im Bundesrecht kann eine Regelungszuständigkeit der Länder für den Bereich der Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern nicht abgeleitet werden (hierzu [2]).

105 (1) Die abschließenden bundesgesetzlichen Regelungen in den §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V sperren gleichgerichtete landesrechtliche Regelungen auch insoweit, als sie im Krankenhausplanungsrecht vorgesehen sind. Denn soweit die Sperrwirkung reicht, ist der Landesgesetzgeber insgesamt unzuständig (vgl. Degenhart, in: Sachs, GG, 8. Aufl. 2018, Art. 72 Rn. 33; Uhle, in: Maunz/Dürig, GG, Loseblatt, Stand: August 2018, Art. 72 Rn. 118). Die Länder können gleichgerichtete Regelungen auch nicht unter Berufung auf einen anderen Kompetenztitel als denjenigen, den der Bund für sich in Anspruch genommen hat, erlassen. Maßgeblich für die Frage der abschließenden Regelung ist nicht der Kompetenztitel, auf dessen Grundlage der Gesetzgeber eine Regelung erlässt, sondern der Sachbereich, dem die betreffende Regelung zuzuordnen ist (vgl. BVerfG, Beschl. v. 29.3.2000, 2 BvL 3/96, BVerfGE 102, 99, juris Rn. 84). Ist dieser Sachbereich - wie hier (s.o. zu cc. [2]) - erschöpfend geregelt, sind landesrechtliche Regelungen dieses Sachbereichs ausgeschlossen, und zwar unabhängig davon, ob die landesrechtlichen Regelungen den bundesrechtlichen Bestimmungen widerstreiten oder sie nur ergänzen, ohne ihnen zu widersprechen (vgl. BVerfG, a.a.O.; Urt. v. 10.2.2004, 2 BvR 834/02 u.a., BVerfGE 109, 190, juris Rn. 144; Beschl. v. 11.10.1966, 2 BvL 15/64, BVerfGE 20, 238, juris Rn. 41).

106 (2) Aus Öffnungsklauseln im Bundesrecht kann eine Regelungszuständigkeit der Länder für den Bereich der Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern nicht abgeleitet werden. Dies gilt sowohl im Hinblick auf § 136b Abs. 2 Satz 4 SGB V (hierzu [2.1]) als auch mit Blick auf § 6 Abs. 1a Satz 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze in der Fassung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886, zuletzt geändert am 11. Dezember 2018, BGBl. I S. 2394; KHG) (hierzu [2.2]).

107 (2.1) § 136b Abs. 2 Satz 4 SGB V, der „ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder" für zulässig erklärt, schafft keine Regelungszuständigkeit der Länder für den Bereich der der Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern.

108 § 136b Abs. 2 Satz 4 SGB V steht in einem inhaltlichen und systematischen Zusammenhang mit den Beschlüssen des Gemeinamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus nach § 136b Abs. 1 SGB V. Diese Beschlüsse ergänzende Qualitätsanforderungen sind danach im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder zulässig. Dies bedeutet zweierlei: Zum einen müssen sich die im Landesrecht vorgesehenen ergänzenden Qualitätsanforderungen im Rahmen der Regelungszuständigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses bei seinen Beschlüssen nach § 136b Abs. 1 SGB V halten. Denn von einer Ergänzung kann schon im Wortsinne nicht mehr die Rede sein, wo der der primär regelungszuständigen Stelle vorgegebene Regelungsrahmen überschritten wird. Zum anderen darf es sich auch insoweit nur um ergänzende Anforderungen handeln, nicht aber um solche, die im Widerspruch zu denen des Gemeinsamen Bundesausschusses oder - erst Recht - zu sonstigen (bundes-) rechtlichen Vorgaben stehen (vgl. Hus- ter/Harney, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2017, § 7 Rn. 21; Wollen- schläger/Schmidl, VSSR 2014, 117, 132; Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 136b Rn. 3; Stollmann, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2018, § 136b Rn. 8) oder die die bundesrechtlichen Vorgaben auch nur verschärfen (so Kuhla, NZS 2014, 361, 364).

109 Nach diesen Maßgaben kann eine Länderzuständigkeit für die Regelungen zu Pflegepersonaluntergrenzen, die in dem dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegenden Gesetzesentwurf vorgesehen sind, nicht aus § 136b Abs. 2 Satz 4 SGB V abgeleitet werden. Zum einen wäre es auch dem Gemeinsamen Bundesausschuss verwehrt, in Beschlüssen nach § 136b Abs. 1 SGB V Regelungen zu Pflegepersonaluntergrenzen in Krankenhäusern zu treffen. Dabei kann offen bleiben, ob derartige Regelungen überhaupt eine Grundlage in dem abschließenden (vgl. Wollenschläger/Schmidl, VSSR 2014, 117, 131) § 136b Abs. 1 SGB V fänden. Jedenfalls wäre auch der Gemeinsame Bundesausschuss als juristische Person des öffentlichen Rechts (vgl. § 91 Abs. 1 Satz 2 SGB V) an die gesetzlichen Regelungen in §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V und daran gebunden, dass diese erschöpfenden Charakter haben (vgl. zur Rechtsbindung des Gemeinsamen Bundesausschusses: Roters, in: Kasseler Kommentar SozVR, Loseblatt, Stand: September 2018, § 136 SGB V Rn. 6). Zum anderen und dessen ungeachtet werden in den Regelungen zu Pflegepersonaluntergrenzen, die nach dem dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegenden Gesetzesentwurf vorgesehen sind (namentlich in § 6c HmbKHG-E), keine die bundesrechtlichen Vorschriften der §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V ergänzenden Regelungen formuliert, sondern es soll ein eigenständiges Regelungssystem zur Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern etabliert werden, das zum existierenden bundesrechtlichen Regelungssystem in Konkurrenz tritt und diesem damit widerspricht.

110 (2.2) Auch § 6 Abs. 1a Satz 2 KHG, wonach „weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden" können, schafft keine Regelungszuständigkeit der Länder für den Bereich der Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern.

111 § 6 Abs. 1a KHG steht in unmittelbarem Zusammenhang mit § 136c Abs. 1 SGB V (vgl. Fahlbusch, in: Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching, BeckOK Sozialrecht, Stand: Dezember 2017, § 136c SGB V Rn. 2). Nach § 136c Abs. 1 Satz 1 SGB V beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die als Grundlage für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung geeignet sind und nach § 6 Abs. 1a KHG Bestandteil des Krankenhausplans werden. § 6 Abs. 1a Satz 1 KHG greift diese Regelung auf. Nicht zuletzt aus Gründen der Gesetzgebungskompetenz (hierzu Stollmann, NZS 2016, 201, 202 f.) ist dann in § 6 Abs. 1a Satz 2 KHG vorgesehen, dass durch Landesrecht die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden kann und eben weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden können.

112 Auch bei der Auslegung des § 6 Abs. 1a KHG ist der inhaltliche und systematische Zusammenhang mit Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses, konkret mit seinen Beschlüssen nach § 136c Abs. 1 Satz 1 SGB V über Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, zu beachten. „Weitere" Qualitätsanforderungen können nur solche sein, die auch der Gemeinsame Bundesausschusses als Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festlegen könnte. Da sich der Gemeinsame Bundesausschuss aber nicht in Widerspruch zu bundesgesetzlichen Vorgaben setzen darf, könnte er angesichts des abschließenden Regelungssystems in §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V auf der Grundlage des § 136c Abs. 1 Satz 1 SGB V keine Regelungen zu Pflegepersonaluntergrenzen in Krankenhäusern schaffen (s.o. zu [2.1]). Nichts anderes gilt dann für die Länder, wenn diese „weitere Qualitätsanforderungen" auf der Grundlage von § 6 Abs. 1a KHG formulieren. Auch diese müssen sich im vorgegebenen Regelungsrahmen halten. Dem steht nicht entgegen, dass in der Gesetzesbegründung zu § 136c Abs. 1 SGB V davon die Rede ist, dass als „Indikatoren zur Strukturqualität" auch „Maßzahlen zur Personalausstattung" in Betracht kämen (vgl. BT-Drs. 18/5372 vom 30. Juni 2015, S. 89). Denn die §§ 137i, 137j SGB V, die zu einer abschließenden Regelung des Bereichs der Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern geführt haben, sind zeitlich erst später - nämlich durch Gesetz vom 17. Juli 2017 (BGBl. I S. 2615) bzw. durch Gesetz vom 11. Dezember 2018 (BGBl. I S. 2394) - eingefügt worden. Insoweit hat sich die ursprüngliche Gesetzesbegründung zu § 136c SGB V durch die nachfolgende Rechtsentwicklung also teilweise „überholt".

113 Es kann auch nicht eingewendet werden, eine mit Blick auf die beschränkten Regelungsbefugnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses gebotene Begrenzung der Länder bei der Formulierung „weiterer Qualitätsanforderungen" i.S.v. § 6 Abs. 1a Satz 2 KHG sei deshalb nicht statthaft, weil der Bund für den Bereich der Krankenhausplanung keine Gesetzgebungskompetenz habe (hierzu bereits oben zu cc. [3.1]). Auch wenn es sich bei § 6 Abs. 1a Satz 2 KHG um eine bloß deklaratorische Regelung handelte, bliebe es dabei, dass die §§ 136a Abs. 2, 137i, 137j SGB V eine abschließende und kompetenzgemäß erlassene bundesgesetzliche Regelung zur Pflegepersonalausstattung in Krankenhäusern darstellen, zu denen sich die Länder auch dann nicht in Widerspruch setzen dürfen, wenn sie insoweit eine Länderkompetenz in Anspruch nehmen (s. i.E. oben zu [1]).

114 Eine andere Einschätzung ist nicht deshalb geboten, weil - worauf die Beteiligten zu 3) im Ergebnis ohne Erfolg verweisen - der saarländische Gesetzgeber auf der Grundlage des § 6 Abs. 1a Satz 2 KHG eine landesrechtliche Regelung zu personellen Anforderungen in den pflegerischen Bereichen der Krankenhäuser in Form einer Verordnungsermächtigung in § 22 Abs. 3b des Saarländischen Krankenhausgesetzes in der Fassung vom 6. November 2015 (Amtsbl. I S. 857, zuletzt geändert am 22. August 2018, Amtsbl. I S. 674; KHG SL) geschaffen hat. Dass ein Landesgesetzgeber eine gesetzliche Regelung erlässt, ist ein Indiz dafür, dass er insoweit von einer eigenen Gesetzgebungskompetenz ausgeht. Ein Beleg dafür, dass diese Kompetenz tatsächlich besteht, ist es demgegenüber nicht. Überdies hat der saarländische Gesetzgeber die Vorschrift des § 22 Abs. 3b KHG SL, die auf einen Gesetzesentwurf vom 8. November 2017 zurückgeht (LT-Drs. 16/139), mit Gesetz vom 13. Juni 2018 (Amtsbl. I S. 380, 382) eingeführt, mithin zu einem Zeitpunkt vor Erlass des das bundesrechtliche Regelungssystem abschließenden § 137j SGB V und der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung. Es kommt daher in Betracht, dass es für die Regelung des § 22 Abs. 3b KHG SL zumindest mittlerweile an einer Gesetzgebungskompetenz fehlt. Im Übrigen ist von der Verordnungsermächtigung in § 22 Abs. 3b KHG SL bislang - soweit ersichtlich - kein Gebrauch gemacht worden.

115 Auch der Verweis der Beteiligten zu 3) auf die Verordnung über ergänzende Qualitätsanforderungen nach § 6b Absatz 3 des Hamburgischen Krankenhausgesetzes in der Fassung vom 20. Februar 2018 (HmbGVBl. 2018, 44; HmbQualiVO) belegt aus den vorstehend genannten Gründen nicht, dass auf der Grundlage des § 6 Abs. 1a Satz 2 KHG landesrechtliche Regelungen über die Mindestausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal erlassen werden können. Im Übrigen hat der Beteiligte zu 1) die Regelung in Abschnitt II Nr. 1.5.4 der Anlage zu § 2 HmbQualiVO, wonach Personaluntergrenzen für das Pflegepersonal der Intensivstationen der Herz- und Kinderherzchirurgie vorgegeben waren, mittlerweile aufgehoben (Art. 3 der Verordnung zur Änderung der Hamburgischen Seniorenmitwirkungsverordnung und zur Änderung weiterer Verordnungen in der Fassung vom 18. Dezember 2018, HmbGVBl. 2018, S. 470).

116 e) Eine teilweise Durchführung des Volksbegehrens kommt nicht in Betracht. Dies gilt sowohl im Hinblick auf den vorliegenden Verstoß gegen das Koppelungsverbot (hierzu aa.) als auch mit Blick auf die fehlende Gesetzgebungskompetenz der Länder jedenfalls für Teile des dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegenden Gesetzesentwurfs (hierzu bb.).

117 aa. Der vorliegende Verstoß gegen das Koppelungsverbot (hierzu i.E. oben zu c]) hat zur Folge, dass das Volksbegehren insgesamt nicht durchzuführen ist.

118 Das Hamburgische Verfassungsgericht hatte bislang keine Veranlassung zu entscheiden, welche Folgen sich aus einer Verletzung des Koppelungsverbots für die einzelnen Teile der in unzulässiger Weise gekoppelten Einzelbegehren ergeben (vgl. HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, HVerfG 2/16, JZ 2017, 360, juris Rn. 209). Der Bayerische Verfassungsgerichtshof hat in seiner Rechtsprechung die Bedeutung des Koppelungsverbots für die Ermittlung des wahren Abstimmungswillens der Bürger betont und daraus im Ergebnis gefolgert, dass bei einem Verstoß gegen das Koppelungsverbot eine Aufteilung des Volksbegehrens in gesonderte Einzelbegehren nur ausnahmsweise unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes in Betracht kommen könne (vgl. BayVerfGH, Entsch. v. 24.2.2000, Vf. 112-IX-99, NJW 2001, 3771, juris Rn. 49 f.).

119 Ob diesem Ansatz, wonach unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes ein Verstoß gegen das Koppelungsverbot im Ergebnis folgenlos bleiben und das Volksbegehren nach Aufteilung in Einzelbegehren weiter durchgeführt werden kann, auch für die Rechtslage in Hamburg uneingeschränkt zu folgen ist, erscheint zweifelhaft. Denn das Volksabstimmungsgesetz regelt in § 6 Abs. 1 Satz 4 VAbstG für das Volksbegehren und in § 18 Abs. 1 Satz 4 VAbstG für den Volksentscheid, dass im Falle einer Überarbeitung seines Gegenstands Grundcharakter, Zulässigkeit und Zielsetzung des Anliegens nicht verändert werden dürfen, und stellt damit die sich schon aus Art. 50 Abs. 2 Satz 4 HV ergebende Rechtslage auch einfachgesetzlich klar (vgl. Bü-Drs. 20/4525, S. 16). Danach ist eine Veränderung des einem Volksbegehren bzw. einem Volksentscheid zugrunde liegenden Gesetzesentwurfs nur in Grenzen möglich (zu den Kriterien hierfür i.E. HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, HVerfG 2/16, JZ 2017, 360, juris Rn. 160 ff.), ohne dass der Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes hierbei eine Rolle spielt. Ob dieser Gesichtspunkt die gesonderte Weiterführung unzulässig gekoppelter Einzelbegehren auch dann rechtfertigen kann, wenn durch die „Entkoppelung“ Grundcharakter, Zulässigkeit oder Zielsetzung des Anliegens berührt werden, ist angesichts dessen zweifelhaft.

120 Im Ergebnis kann dies aber auf sich beruhen, weil Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes vorliegend nicht dafür sprechen, das Volksbegehren in Einzelbegehren aufzuspalten und auf diese Weise getrennt weiterzuführen. Zu Recht verweist der Beteiligte zu 1) darauf, dass Gegenstand und Inhalt des aus dem Demokratieprinzip abgeleiteten Koppelungsverbots in der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung im Allgemeinen und in der Rechtsprechung des Hamburgischen Verfassungsgerichts im Besonderen (vgl. HVerfG, Urt. v. 13.10.2016, HVerfG 2/16, JZ 2017, 360, juris Rn. 189 ff.; s. auch bereits Urt. v. 22.4.2005, HVerfG 5/04, NVwZ-RR 2006, 370, juris Rn. 77 f.) hinreichend konkretisiert sind. Die Beteiligten zu 3) bzw. ihre Vorgänger hatten deshalb Anlass, sich frühzeitig mit der Frage auseinanderzusetzen, ob es sich bei der Kombination der beiden Hauptregelungsbereiche - Regelungen über Reinigungspersonal und Reinigungsstandards einerseits, Regelungen über die Mindestpflegepersonalbemessung andererseits (s. i.E. oben zu c]) - um eine unzulässige Koppelung unterschiedlicher Materien handelt. Dies gilt umso mehr, als sie bereits im Rahmen der Beratung nach § 1a VAbstG - d.h. noch vor dem Beginn der Volksinitiative - auf einen möglichen Verstoß gegen das Koppelungsverbot hingewiesen worden waren. Dort waren u.a. „deutliche Zweifel daran, dass der vorgelegte Entwurf die erforderliche Einheit der Materie wahrt", geäußert worden (vgl. S. 2 des Schreibens des Landeswahlleiters vom 2. März 2018). Das Risiko, dass das angestrebte Volksgesetzgebungsverfahren wegen unzulässiger Koppelung unterschiedlicher Materien letztlich nicht durchgeführt werden kann, sind die Beteiligten zu 3) bzw. ihre Vorgänger somit bewusst eingegangen. Für die Berücksichtigung von Vertrauensschutzgesichtspunkten ist deshalb kein Raum.

121 bb. Auch die fehlende Gesetzgebungskompetenz der Länder jedenfalls für Teile des dem Antrag auf Durchführung eines Volksbegehrens zugrunde liegenden Gesetzesentwurfs hat zur Folge, dass das Volksbegehren insgesamt nicht durchzuführen ist.

122 Allerdings hat das Hamburgische Verfassungsgericht entschieden, dass es für die Beantwortung der Frage, ob die Unzulässigkeit eines Teils eines Volksbegehrens den verbleibenden Teil erfasst, von der grundsätzlichen Entscheidung des Verfassungsgebers für eine - gleichrangige - plebiszitäre Modifizierung der repräsentativen parlamentarischen Demokratie auszugehen ist. Eine enge Begrenzung oder gar ein Ausschluss der Möglichkeit, ein teilweise unzulässiges Volksbegehren im Übrigen aufrechtzuerhalten und durchzuführen, würde das plebiszitäre Element der Gesetzgebung entscheidend behindern.

123 Dementsprechend ist im Zweifel zugunsten der Zulässigkeit des verbleibenden Teils des Volksbegehrens zu entscheiden (vgl. HVerfG, Urt. v. 22.4.2005, HVerfG 5/04, NVwZ- RR 2006, 370, juris Rn. 122).

124 Dies bedeutet aber nicht, dass in jedem Fall ein Volksbegehren auf Antrag teilweise durchzuführen ist, wenn sich herausstellt, dass ein Teil unzulässig und jedenfalls insoweit kein Raum für seine Durchführung ist. Vielmehr ist, ungeachtet der Zweifelsregelung (s.o.), in Fällen teilweiser (Un-) Zulässigkeit zu klären, ob eine Abspaltung eines Teils des ursprünglich beabsichtigten Volksbegehrens dessen Kern unberührt ließe. Hierfür ist zu klären, welche Bedeutung jeweils dem unzulässigen und dem zulässigen Teil zukommt, in welchem inhaltlichen und systematischen Zusammenhang die verschiedenen Teile stehen und ob der mutmaßliche Abstimmungswille der Wahlberechtigten, die die Volksinitiative unterstützt haben, dafür spricht, dass diese auch nur den verbleibenden Teil der Volksinitiative unterstützt hätten (so auch in der Sache HVerfG, Urt. v. 22.4.2005, HVerfG 5/04, NVwZ-RR 2006, 370, juris Rn. 125 ff.).

125 Nach diesen Maßgaben kommt eine teilweise Durchführung des Volksbegehrens vorliegend nicht in Betracht. Zwar sind die beiden Hauptregelungsbereiche - Regelungen über Reinigungspersonal und Reinigungsstandards einerseits, Regelungen über die Mindestpflegepersonalbemessung andererseits - ohne Weiteres trennbar und stehen nicht in einem inhaltlich oder systematisch unauflösbaren Zusammenhang (s.o. zu c]). Indes kommt dem Teil des Volksbegehrens, der aus Gründen fehlender Gesetzgebungskompetenz der Länder in jedem Fall unzulässig ist, eine derart herausgehobene Bedeutung zu, dass die Weiterführung des Volksbegehrens ohne das ehedem in den Mittelpunkt gestellte Anliegen zur Pflegepersonalausstattung die Aufgabe und damit eine grundlegende Veränderung seines Kernanliegens bedeutete. Dies zeigt sich schon daran, dass die beabsichtigten Regelungen zum Reinigungspersonal und zu Reinigungsstandards durch Hinzufügen eines weiteren Absatzes einer bereits bestehenden Vorschrift eingeführt werden sollen (§ 4 Abs. 3 HmbKHG-E), während für die Regelungen zur Mindestpersonalbemessung eine neue - umfangreiche - Vorschrift geschaffen werden soll (§ 6c HmbKHG-E), die durch zwei weitere gesonderte Vorschriften ergänzt werden soll (§§ 6d, 6e HmbKHG-E). Auch im Titel der Volksinitiative bzw. des Volksbegehrens wird nur der „Pflegenotstand“, nicht aber ein „Hygienenotstand“ angesprochen. Das dem Volksbegehren zugrunde liegende Gesetz soll nach seinem Titel ein „Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus“ sein. Auch hier wird der Gesichtspunkt der Hygiene zumindest nicht ausdrücklich angesprochen. Die Betonung der Pflegepersonalausstattung als Kernanliegen des beabsichtigten Volksbegehrens kommt auch in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck. Namentlich im allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung werden die beabsichtigten Regelungen zum Reinigungspersonal und zu Reinigungsstandards nur am Rande erwähnt. Im Mittelpunkt stehen auch hier die für notwendig erachteten Regelungen zur Pflegepersonalausstattung in den Krankenhäusern. Und schließlich haben die Beteiligten zu 3) mit ihren Ausführungen in der mündlichen Verhandlung zur Zusammengehörigkeit von „Pflege“ und „Hygiene“ deutlich gemacht, dass die beabsichtigten Regelungen zu Reinigungsstandards und -personal auch maßgeblich dazu dienen sollen, die im Mittelpunkt ihres Anliegens stehenden Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte zu verbessern. Im Ergebnis würde es sich deshalb im Falle der Durchführung eines Volksbegehrens nur zu dem Thema „Hygiene“ um ein im Kern anderes als das ursprünglich initiierte Volksbegehren handeln.

III.

126 Gerichtskosten werden nicht erhoben (§ 66 Abs. 1 HmbVerfGG). Anlass, eine Kostenerstattung gemäß § 67 Abs. 3 HmbVerfGG anzuordnen, besteht nicht.

IV.

127 Die Entscheidung ist einstimmig ergangen.

Sonstiger Langtext

Anlage I

128 Stand: 20.2.2018

129 Hamburger Bündnis für mehr Personal im Krankenhaus

Petitum für eine Volksinitiative zur Personalbemessung in Hamburger Krankenhäusern

130 Gesetz zur Änderung des Hamburgischen Krankenhausgesetzes:

Artikel 1: Änderung des Hamburgischen Krankenhausgesetzes

131 Das Hamburgische Krankenhausgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 17. April 1991 (HmbGVBl. 1991, S. 127), zuletzt geändert durch Artikel 4 des Gesetzes vom 21. Februar 2017 (HmbGVBl. S. 46), wird wie folgt geändert:

132 Die Inhaltsübersicht wird wie folgt geändert:

133 a) Nach § 6b werden die folgenden Angaben eingefügt:

134 § 6c Mindestpersonalbemessung

135 § 6d Personalplanung und Kapazitätsanpassung

136 § 6e Überwachung der Personalausstattung

137 b) Die bisherigen §§ 6c und 6d werden zu den §§ 6f und 6g.

138 In § 4 wird nach Absatz 2 folgender Absatz 3 eingefügt:

139 (3) Krankenhäuser müssen das erforderliche Reinigungspersonal Vorhalten, um die Anforderungen hygienischer Standards erfüllen zu können. Das Reinigungspersonal muss mindestens eine Grundschulung zu krankenhausspezifischen Anforderungen an Reinigungsarbeiten nachweisen können. Alle Reinigungskräfte, die Kontakt mit Patientinnen oder Patienten haben, müssen zum Umgang mit Patientinnen und Patienten geschult sein.

140 In Infektions- und Risikobereichen dürfen zur Vermeidung von Infektionsübertragungen nur dauerhaft angestellte und entsprechend geschulte Reinigungskräfte eingesetzt werden. Infektions- und Risikobereiche in diesem Sinne sind insbesondere Intensivstationen und Operationssäle.

141 Reinigungskräften sollen feste Reviere zugewiesen werden. Der Einsatz von Springerinnen oder Springern soll nur ausnahmsweise erfolgen. Die Größe von Revieren von Reinigungskräften muss es den für das jeweilige Revier zuständigen Reinigungskräften ermöglichen, in der vorgegebenen Zeit die vorgeschriebenen, Reinigungsmaßnahmen ordnungsgemäß zu erfüllen; dafür sind für eine 30-Betten- Station mit Nebenräumen mindestens 1,5 Vollzeitäquivalente anzusetzen; auf andere Stationsgrößen wird entsprechend umgerechnet. Bei der Festlegung der Größe der Reviere von Reinigungskräften sind Besonderheiten der Stationen zu berücksichtigen, insbesondere verstärkte Verschmutzungen durch spezifische Krankheitsbilder, verstärkte Störungen durch Arbeitsabläufe oder Patientenverhalten, bauliche Besonderheiten. Zusätzlich zur Unterhaltsreinigung. auszuführende regelmäßige und unregelmäßige Arbeiten sind in der Reinigungspersonalplanung und der Zuweisung von Reviergrößen von Reinigungskräften zu berücksichtigen. Für Ausfallzeiten durch Urlaub, Bildungsurlaub, Fortbildung und Krankheit gilt dies entsprechend.

142 In Risikobereichen im Sinne der Empfehlung "Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen" der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut [Bundesgesundheitsblatt 1/2004 Vomoi.01.2004, S. 51] ist während des Betriebs zu gewährleisten, dass zumindest eine Reinigungskraft für den Bereich entsprechend zur Verfügung steht.

143 "Sichtreinigung" ist in patientennahen Bereichen und in Aufenthaltsräumen des Personals verboten. Desinfektionen dürfen nur von staatlich geprüften Desinfektorinnen oder Desinfektoren nach abgelegter Fachweiterbildung durchgeführt werden. Um eine ausreichende Zahl von Desinfektorinnen und Desinfektoren dem Krankenhaus zu sichern, ist dem Reinigungspersonal die Möglichkeit zu gewähren, entsprechende Fortbildungen zu besuchen.

144 Nach § 6b wird ein neuer § 6c eingefügt:

145 § 6c Mindestpersonalbemessung

146 (1) Als "Pflegekräfte" und "Pflegepersonal" im Sinne dieses Gesetzes sind nur solche Kräfte zu verstehen, die unmittelbar im Patientenkontakt Patienten pflegerisch versorgen. Als "Pflegefachkräfte" im Sinne dieses Gesetzes sind nur solche Pflegekräfte und solches Pflegepersonal zu verstehen, welche die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung "Gesundheits- und Krankenpfleger / -pflegerin" oder "Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger / -pflegerin" hat.

147 (2) Für-die stationäre pflegerische Versorgung auf peripheren Krankenhausstationen, die nicht durch Absatz 3 erfasst ist, erfolgt die Bedarfsermittlung für Pflegepersonal für die Tagschichten auf Grundlage der in Anhang 1 enthaltenen Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für. den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege (Pflege-Personalregelung) [Veröffentlicht als Artikel 13 de? Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen, Krankenversicherung vom 21.12.1992 (BGBl. I S. 2316).]. Bei der Anwendung der Pflege-Personalregelung findet die Pflegestufe A4 zusätzlich unter folgenden Voraussetzungen Anwendung: Tägliche Einstufung der Patientinnen und Patienten in die Pflegestufe A3 gemäß PPR und mindestens 6 dokumentierten Aufwandspunkten im Rahmen des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS). Bei Vorliegen dieser-Voraussetzungen ersetzen die für die Pflegestufe A4 angegebenen Minutenwerte diejenigen der Pflegestufe A3 [Die PKMS ist im Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 9.20 "Hochaufwendige Pflege von Patientinnen" veröffentlicht, siehe www.dimdi.de.]. Folgende Tabelle stellt die Minutenwerte für die Pflegestufe A4 dar:

128 | Erwachsene | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A4 | 289 | 299. | 325 | | Kleinkinder | S1 | S2 | S3 | | A4, | 356 | 439 | 558 | | Jugendliche | S1 | S2 | S3 | | A4 | 350 | 433 | 552 |

148 Für Leitungstätigkeiten, ist zusätzlich zu den Berechnungen nach Pflegeminuten Personal im erforderlichen Umfang vorzuhalten. Die Nachtschichten sind so zu planen, dass eine Pflegefachkraft in der somatischen Erwachsenenpflege für nicht mehr als 15 Patientinnen und Patienten zuständig ist und eine Pausenablösung garantiert ist.

149 (3) Für die stationäre Versorgung im Bereich der Intensivpflege wird das notwendige. Verhältnis von Patientinnen und. Patienten zu Pflegepersonal in drei Betreuungsstufen voneinander abgegrenzt:

150 - Hoch-intensiver. Versorgungsbedarf: Mindestens eine Pflegefachkraft betreut einen Patienten oder eine Patientin in jeder Schicht.

151 - Intensiver Versorgungsbedarf: Eine Pflegefachkraft betreut maximal zwei Patientinnen oder Patienten in jeder Schicht.

152 - Überwachung: Eine Pflegefachkraft betreut maximal drei Patientinnen oder Patienten in jeder Schicht.

153 In jeder dieser Betreuungsstufen müssen mindestens 30% der Pflegekräfte Anästhesie- und Intensivfachpflegekräfte sein. Die Anästhesie- und Intensivfachpflegekräfte haben alle zwei Jahre' mindestens eine Weiterbildung im Bereich Anästhesie- und Intensivpflege zu absolvieren.

154 (4) Für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen sind die Bestimmungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 136 Absatz 1 Nummer 2 SQB V in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (QFR- RL) in ihrer jeweils gültigen Fassung anzuwenden.-Dabei sind sowohl der prozedurenbezogene Personalbedarf als auch der Personalbedarf für die darüber hinausgehenden organisatorischen Aufgaben wie z.B. der Dokumentation zu ermitteln.

155 (5) Außerhalb der stationären Versorgung gelten folgende prozedurenbezogene Personalvorgaben:

156 - Operationssaal: Mindestens Zwei Pflegefachkräfte pro laufendem Operationssaal oder einer laufenden Operation außerhalb des OP-Bereichs.

157 - Anästhesie: Für die Dauer einer Anästhesie betreut eine Pflegefachkraft maximal eine Patientin oder einen Patienten. Die Dauer der Anästhesie definiert den Zeitraum von der Übernahme der Patientin oder des Patienten zur Vorbereitung und Durchführung der Anästhesie bis zur Übergabe der Patientin oder des Patienten an einen nachfolgenden betreuenden Bereich.

158 - Herzkatheter, Angiographie, Endoskopie: Zwei Pflegefachkräfte für eine laufende Diagnostik.

159 - Dialyse: Eine Pflegefachkraft für maximal zwei Dialysepatientinnen oder -patienten

160 - Die Besetzung von Bereichen wie Notaufnahme und Radiologie erfolgt nach Bedarfsanalysen.

161 - In geriatrischen Einheiten sind die Empfehlungen des Bundesverbandes Geriatrie zu den Personalkennzahlen in der Geriatrie in der jeweils geltenden Fassung anzuwenden. [Der Bundesverband Geriatrie e.V. veröffentlicht seit 1998 Personalkennzahlen als Empfehlungen für die personelle Ausstattung einer geriatrischen Einrichtung, siehe www.bv-geriatrie.de.]

162 - Kreißsaal:

163 - Eine Hebamme oder Entbindungspfleger für maximal zwei Patientinnen bei nicht pathologischer Geburt.

164 - Eine Hebamme oder Entbindungspfleger pro maximal eine Patientin bei 'pathologischer Geburt.

165 - Für jede Mehrlingsgeburt: Hebammen oder Entbindungspfleger mindestens in der Anzahl der zu erwartenden Neugeborenen.

166 (6) Der Senat wird ermächtigt, für Bereiche, die besonders relevant für die Einhaltung hygienischer Standards sind, durch Rechtsverordnung Mindestpersonalvorgaben auf Grundlage des Stands der Wissenschaft und der Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts in den jeweils geltenden Fassungen zu treffen.

167 (7) Die zugelassenen Krankenhäuser melden der zuständigen Behörde halbjährlich die Einhaltung der nach § 6c und § 4 Absatz 3 berechneten Personalzahlen. Die Zahlen sind öffentlich zu machen. Das Nähere, insbesondere Regelungen zum Meldeverfahren regelt der Senat durch Rechtsverordnung. Diese Rechtsverordnung kann insbesondere die Mitteilung weiterer Daten bestimmen, sofern diese der Förderung und Beurteilung der Qualität dienen.

168 (8) Die zuständige Behörde legt der Bürgerschaft jährlich bis zum 30. Juni einen Bericht für das Vorjahr über die Einhaltung der Qualitätsanforderungen und der Personalvorgaben sowie über ergriffene Maßnahmen vor.

169 Nach § 6c folgt ein neuer § 6d:

170 § 6d Personalplanung und Kapazitätsanpassung

171 (1) Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die für die Bedarfsermittlung für Pflegepersonal entsprechend § 6c notwendige Software vorzuhalten. Des Weiteren sind sie dazu verpflichtet, ein Bemessungssystem vorzuhalten, über das die Abgrenzung der drei Betreuungsstufen für Intensivstationen vorgenommen wird.

172 (2) Die Krankenhäuser erstellen jährlich eine Personalplanung, welche die Vorgaben in § 6c erfüllt. Dabei sind die Erfahrungswerte des vorangegangenen Jahres in Bezug auf Leistungsentwicklung und Ausfallzeiten zu berücksichtigen. Ist absehbar, dass die Personalvorgaben nicht erfüllt werden können, teilen sie dies der zuständigen Behörde mit.

173 (3) Kann ein Krankenhaus die Vorgaben nicht einhalten, so legt es der zuständigen Behörde dar, welche Maßnahmen es ergriffen hat, tim die Vorgaben zu erfüllen. Werden die Personalvorgaben in zwei Berichtsperioden nicht eingehalten, vereinbart das Krankenhaus mit der zuständigen Behörde Maßnahmen zur Einhaltung des durch die Mindestpersonalzahl definierten Personal- Patienten/Patientinnen-Verhältnisses. Hierfür sind, soweit für die Aufrechterhaltung dieses Verhältnisses erforderlich, Reduzierungen der Betten-, Behandlungs- und Operationskapazitäten für den betroffenen Bereich durchzuführen. Erfüllt ein Krankenhaus die Vereinbarung nicht, so kann die zuständige Behörde anordnen, dass das Krankenhauses oder einzelner Abteilungen aus dem Krankenhausplan entfernt werden.

174 Nach § 6d folgt ein neuer § 6e:

175 § 6e Überwachung der Personalausstattung

176 Die Beteiligten nach § 17 bilden den Ausschuss zur Kontrolle der Personalvorgaben. Er tagt mindestens zweimal im Jahr. Die zuständige Behörde hat ihm über die Einhaltung der Personalvorgaben und der Kapazitätsanpassungen nach § 6d zu berichten Der Ausschuss nimmt zu den Nach § 6d Abs. 3 vereinbarten oder von der zuständigen Behörde getroffenen Maßnahmen Stellung

177 Die bisherigen §§ 6c und 6d werden zu den §§ 6f und 6g.

178 Zu § 15 wird ein Abs. 10 angefügt:

179 (10) Die KH haben Anspruch auf Erstattung der krankenhausindividuellen bereinigten Investitionskosten in Höhe ihres tatsächlichen Bedarfs durch das Land Hamburg. Der Bedarf wird alle zwei Jahre ermittelt und in den darauffolgenden Haushalt übernommen. Der Pauschalförderungs-Anteil wird nach Bett / Patient verteilt.

Artikel 2: Inkrafttreten und Übergangsbestimmungen

180 (1) Dieses Gesetz tritt mit dem Beginn des auf die Verkündung im Gesetz- und Verordnungsblatt für Hamburg folgenden Kalenderjahres in Kraft.

181 (2) Die für das Gesundheitswesen zuständige Behörde erstellt mit den' Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen sind, innerhalb von einem Jahr nach Inkrafttreten dieses Gesetzes eine Übersicht über den Investitionsbedarf der Krankenhäuser. Der ermittelte Investitionsbedarf ist im Rahmen der Haushaltsplanung zu berücksichtigen.

182 (3) Die. Regelungen unter § 6c und § 4 Abs. 3 werden spätestens 12 Monate nach Inkrafttreten dieses Gesetzes in den Krankenhausplan übernommen. Die Maßnahmen nach §6d werden erstmals 24 Monate nach Inkrafttreten dieses Gesetzes wirksam.

183 (4) Die Krankenhäuser legen der zuständigen Behörde innerhalb von 6 Monaten nach Inkrafttreten dieses Gesetzes einen Plan zur Umsetzung dieses Gesetzes vor. Über den Fortschritt bei der Umsetzung hat der Senat der Bürgerschaft zu berichten.

184 Stand: 26.2.2018

185 Hamburger Bündnis für mehr Personal im Krankenhaus

Begründung zum Petitum für eine Volksinitiative zur Personalbemessung in Hamburger Krankenhäusern

Allgemeiner Teil

186 Die Bevölkerung ist auf gute Versorgung im Krankenhaus angewiesen. Für die Qualität der Versorgung von Patientinnen und Patienten sind drei Elemente besonders wichtig: die bauliche und technische Ausstattung, die Anzahl der Mitarbeiter und nicht zuletzt deren qualifizierte Aus- und Weiterbildung. Unsere Forderung nach besserer Versorgungsqualität durch mehr Personal im Krankenhaus und Investitionen in ausreichender Höhe betrifft also alle, die sich in Hamburger. Krankenhäusern behandeln lassen.

187 Während in den vergangenen Jahren die Fallzahlen stetig stiegen, wurde in den Hamburger Krankenhäusern, ebenso wie im' Rest der Republik, Personal abgebaut. Was das Verhältnis der Anzahl von Pflegefachkräften zu Patientinnen und Patienten angeht, belegt Deutschland im internationalen Vergleich der Industrieländer regelmäßig die letzten Plätze- eine Entwicklung mit fatalen Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung.

188 Personalmangel schadet den Patientinnen und Patienten und verletzt sie in ihrer Würde. Es ist alarmierend, wie häufig wir in Gesprächen mit Patientinnen, und Patienten sowie Angehörigen von Vorkommen erfahren, bei denen z.B. hilflose Personen stundenlang in ihren Ausscheidungen liegen mussten, weil. Personal fehlte.

189 Personalmangel gefährdet die Gesundheit. Studien belegen, dass Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern mit besserer Personalbesetzung signifikant bessere Ergebnisse hatten als bei schlechter Besetzung. Die Gefahr "unerwünschter Ereignisse" - z.B. Infektionen, Wundliegen oder Stürze - ist umso höher, je weniger Pflegepersonal vorhanden ist.

190 Der Personalmangel hinterlässt auch bei den Pflegenden Spuren. in ihrer Berufsgruppe ist der Krankenstand und die Rate spezifischer Erkrankungen überdurchschnittlich. Dies hat zur Folge, dass immer mehr1 Pflegende aus ihrem Beruf ausscheiden und Berufseinsteiger abgeschreckt werden. Erfahrungen aus Ländern, in denen erfolgreich verbindliche Personal-Patienten-Relationen eingeführt wurden, zeigen, dass sich der Personalnotstand unter entsprechend verbesserten Arbeitsbedingungen entspannt hat.

191 Bisher gibt es keine gesetzlichen Personalvorgaben, um die Qualität der Patientenversorgung im Krankenhaus zu verbessern, weder auf Landes- noch auf Bundesebene. Bei der geplanten Einführung bundesweiter Vorgaben für Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen ist offen, wie diese Vorgaben aussehen werden und wie der Begriff 'pflegesensitiv' definiert wird. Ob die jüngste Idee von SPD und CDU, Personaluntergrenzen in allen stationären Bereichen im Krankenhaus einzuführen, auch gesetzgeberisch umgesetzt wird, ist derzeit völlig ungewiss. Auch bei dieser angedachten Erweiterung des Verfahrens dürfte es weiterhin der. Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband der Krankenkassen überlassen bleiben, jahresdurchschnittliche Personaluntergrenzen zu formulieren. Sie sollen Gefährdungen ausschließen, erfüllen jedoch nicht die im SGB V formulierten Ansprüche an Qualität der Versorgung und Gesunderhaltung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus. Im Hamburgischen Krankenhausgesetz finden sich diesbezüglich nur allgemeine Vorgaben zu Qualitätsversorgung, Patientensicherheit und Qualitätstransparenz.

192 Gleichzeitig stellt die Bundesregierung den Landesregierungen ausdrücklich frei, ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Landeskrankenhausplanung zu entwickeln (§ 6 Abs. 1a Krankenhausfinanzierungsgesetz):

193 "Durch Landesrecht... können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden."

194 Deshalb sind verbindliche Vorgaben für den Landeskrankenhausplan durch das Hamburger Krankenhausgesetz dringend nötig.

Wesentlicher Inhalt des Volksentscheides

195 Die Weiterentwicklung des Hamburgischen Krankenhausgesetzes, die wir vorschlagen, will die Gesundheitsversorgung für alle Hamburgerinnen und Hamburger sowie die Finanzierung der Krankenhäuser verbessern. Das vorgeschlagene Gesetz

196 - definiert Mindestpersonalzahlen für Pflegekräfte und andere Berufsgruppen im Krankenhaus • und ergänzt die Hygiene-Vorschriften für Reinigungsfachkräfte,

197 - beschreibt das Recht der Krankenhäuser auf Erstattung ihrer tatsächlichen Investitionskosten, die durch das Land Hamburg übernommen werden müssen,

198 - stellt Transparenz über Einhaltung von Qualitätsanforderungen und Personalvorgaben her und formuliert Konsequenzen, wenn die Ziele nicht erreicht werden.

Artikel 1 Änderung des Hamburger Krankenhausgesetzes

Ergänzung §4

199 Krankenhaushygiene und Patientinnen- und Patientensicherheit gehören Unmittelbar-zusammen. Mit den vorliegenden Änderungen werden die bestehenden Hygienevorschriften ergänzt und gesetzlich verankert. Konkret werden in Absatz 3 verbindliche Vorgaben in Bezug auf die Personalbemessung und Qualifikation von Reinigungskräften vorgegeben.

Neufassung § 6c

200 Mit den vorliegenden Änderungen werden für alle Krankenhäuser in Hamburg einheitliche und verbindliche Mindestpersonalzahlen für Pflegefachkräfte vorgeschrieben. Als Grundlage der Bedarfe an Pflegefachkräften dient- die in der Wissenschaft und unter Fachleuten bewährte Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenhausversorgung, kurz Pflege-Personalregelung (PPR) BGBl. I 1992 S. 2316-2325.

201 Sie wird ergänzt durch eine Pflegestufe A4, die sich aus der heutigen Anwendung des Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) ergibt und Fälle mit erhöhtem Pflegebedarf regelt. Wenn eine Patientin oder ein Patient der Pflegestufe 3 mindestens 6 Aufwandspunkte im PKMS erfüllt, werden die Minutenwerte entsprechend angepasst, um den Mehrbedarf zu regeln. So ist die Patientinnen- und Patientensicherheit auch bei besonders aufwendigem Pflegebedarf gewährleistet.

202 Zu Qualitätsanforderungen gehören außerdem Personalquoten für Nachtschichten, Intensivpflege und Funktionsbereiche, die mit der PPR nicht geregelt sind.

203 Für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen ist die Einhaltung der Anforderungen des- Gemeinsamen Bundessausschusses sicherzustellen und nachzuweisen. Die aktuelle Fassung kann unter https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/41/ eingesehen werden. Für alle anderen Bereiche wird auf Zertifizierung und Qualitätsvorgaben der jeweiligen Fachgesellschaften verwiesen.

204 Das Robert-Koch-Institut gilt als das führende Public Health Institut Deutschlands. Seine Empfehlungen stellen sicher, dass die Bevölkerung-vor Krankheiten geschützt und ihr Gesundheitszustand verbessert wird (Leitbild September 2017). Deshalb definiert das Gesetz seine Empfehlungen für Krankenhausreinigung als Qualitätsanforderung (Bundesgesundheitsblatt 2004,47:51-61).

205 Mit Absatz 1 wird festgelegt, dass lediglich Pflegefachkräfte in die Bedarfsplanung der Personal-Patienten-Relationen einberechnet werden dürfen.

206 Damit sich zukünftig auch alle Hamburgerinnen und Hamburger ein eigenes Bild der Qualität der Patientenversorgung in ihrem Krankenhaus machen können, werden die Krankenhäuser zur regelmäßigen Veröffentlichung der Personalquote verpflichtet.

Neufassung § 6d

207 Mit den vorliegenden Gesetzesänderungen wird dafür gesorgt, dass die Krankenhäuser über die Einhaltung der Qualitätsanforderungen berichten und die notwendige-Software zur Erfassung der Anforderungen Vorhalten. In den meisten Hamburger Krankenhäusern ist eine Erfassung der PPR bereits gewährleistet.

208 Absatz 2 schreibt den Krankenhäusern vor, ihre Personalplanung entlang der Erfahrungen des letzten Jahres auszurichten. Somit werden Ausfallzeiten des Personals realistisch abgebildet und saisonale Schwankungen ausgeglichen.

209 Absatz 3 schreibt ein gestuftes Sanktionsverfahren bei Nichteinhaltung der Mindestanforderungen vor. Die Sanktionen greifen bei Nichteinhaltung nach zwei Berichtsperioden. Somit werden unvorhersehbare Schwierigkeiten berücksichtigt, jedoch ein. Eingriff nach einer längeren Gefährdung der Patentinnen- und Patientensicherheit vorgeschrieben. Die Sanktionen schreiben Reduzierungen der Behandlungskapazitäten vor oder sogar die Herausnahme aus dem Krankenhausplan, insofern es für die Patentinnen- und Patientensicherheit notwendig ist. Die Maßnahmen werden nach den Übergangsbestimmungen erst zwei Jahre nach Inkrafttreten wirksam, um den notwendigen Aufbau von Personalkapazitäten möglich zu machen und ausreichend Kapazitäten für das Land Hamburg vorzuhalten.

Neufassung § 6e

210 Diese Regelung dient der Überwachung der Personalvorgaben und eventuell notwendiger Kapazitätsanpassungen seitens der zuständigen Behörde durch die Öffentlichkeit. Überwachungsorgane sind neben den Krankenhausträgern Vertreterinnen und Vertreter der Patientinnen und Patienten und der Beschäftigten.

Ergänzung § 15

211 Mit der vorliegenden Änderung verpflichtet sich das Land Hamburg, seinen Investitionsverpflichtungen, wie sie sich aus dem Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze ergeben, verbindlich nachzukommen und damit für baulich intakte Krankenhäuser und Ausrüstung auf dem aktuellen Stand der technischen und medizinischen Entwicklung zu sorgen. Damit soll auch ausgeschlossen -werden, dass Krankenhäuser gezwungen sind, für Personal und andere Betriebskosten vorgesehene Mittel aus den Krankenkassenbeiträgen der GKV für notwendige Investitionen zweckentfremden zu müssen.

212 Aus den Empfehlungen der "Rürup-Kommission", die im März 2008 eine Expertise im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit unter dem Titel "Umstellung auf eine monistische Finanzierung von Krankenhäusern" erarbeitete, ergibt sich eine notwendige Investitionsquote von 8,6 Prozent. Die durch das Land Hamburg erfüllte Investitionsquote für die Hamburger Krankenhäuser beträgt derzeit 5,1 Prozent.

213 Mit der Forderung nach Erhebung der Investitionskosten der Krankenhäuser in Höhe ihres tatsächlichen Bedarfs seitens des Senats und der Verpflichtung zur Übernahme dieses Bedarfs in die Haushaltsplanung soll die ausreichende Finanzierung dieser Investitionen sichergestellt und Planungssicherheit geschaffen werden.

214 Mit der Art der Verteilung der Mittel im Bereich der Pauschalförderung nach Bett/Patientin bzw. Patient ist sichergestellt, dass eine Umstellung der Finanzierung nach Investitionsbewertungsrelationen ausgeschlossen ist.

Artikel 2

215 Inkrafttreten und Übergangsbestimmungen

216 Absatz 1,3 und 4 regeln das Inkrafttreten der Gesetzesänderungen. Absatz 2 verpflichtet den Senat dazu, Mittel zur Behebung des vorhandenen Investitionsstaus in ihrer Haushaltsplanung zu berücksichtigen.

Anlage 2

218 Petitum

219 Begründung

220 Anhang: Pflege-Personal-Regelung (PPR)

Petitum zum Volksbegehren gegen den Pflegenotstand für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus

Artikel 1

221 Änderung des Hamburgischen Krankenhausgesetzes

222 Das Hamburgische Krankenhausgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 17. April 1991 (HmbGVBl. 1991, S, 127), zuletzt geändert durch Artikel 4 des Gesetzes vom 21. Februar 2017 (HmbGVBl. S. 46), wird wie folgt geändert;

223 Die Inhaltsübersicht wird wie folgt geändert;

224 a) Nach § 6b werden die folgenden Angaben eingefügt:

225 § 6c Mindestpersonalbemessung

226 § 6d Personalplanung und Kapazitätsanpassung

227 § 6e Überwachung der Personalausstattung

228 b) Die bisherigen §§ 6c und 6d werden zu den §§ 6f und 6g

229 In § 4 wird nach Absatz 2 folgender Absatz 3 eingefügt:

230 (3) Krankenhäuser müssen das erforderliche Personal, insbesondere Reinigungspersonal, vorhalten, um die Anforderungen hygienischer Standards, entsprechend den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts, erfüllen zu können. Das Reinigungspersonal muss mindestens eine Schulung zu krankenhausspezifischen Anforderungen an Reinigungsarbeiten nachweisen können. Alle Reinigungskräfte, die Kontakt mit Patientinnen oder Patienten-haben, müssen zum Umgang mit Patientinnen und Patienten geschult sein.

231 In Infektions- und Risikobereichen dürfen zur Vermeidung von Infektionsübertragungen nur dauerhaft beschäftigte und entsprechend geschulte Reinigungskräfte eingesetzt werden. Infektions- und Risikobereiche in diesem Sinne sind insbesondere Intensivstationen und Operationssäle sowie andere Bereiche, in denen Patientinnen und Patienten auf Grund der jeweiligen Umstände ein erhöhtes Infektionsrisiko haben.

232 Reinigungskräften sollen feste Bereiche oder Abteilungen, für die sie dauerhaft zuständig sind, zugewiesen werden. Der Einsatz von Springerinnen oder Springern soll nur ausnahmsweise erfolgen. Die Größe von Bereichen oder Abteilungen von Reinigungskräften muss es den für die jeweiligen Bereiche und Abteilungen zuständigen Reinigungskräften ermöglichen, in der - vorgegebenen Zeit die vorgeschriebenen Reinigungsmaßnahmen ordnungsgemäß zu erfüllen; dafür sind für eine 30-Betten-Station mit Nebenräumen mindestens 1,5 Vollzeitäquivalente anzusetzen; auf andere Stationsgrößen wird entsprechend umgerechnet. Bei der Festlegung der Größe der Bereiche oder Abteilungen von Reinigungskräften sind-Besonderheiten der Stationen zu berücksichtigen, insbesondere verstärkte Verschmutzungen durch spezifische Krankheitsbilder, verstärkte Störungen z.B. durch Arbeitsabläufe oder Patientenverhalten, bauliche Besonderheiten. Zusätzlich zur täglichen Reinigung auszuführende regelmäßige und unregelmäßige Arbeiten sind in der Reinigungspersonalplanung und der Zuweisung von Größen der zugewiesenen Bereiche oder Abteilungen von Reinigungskräften zu berücksichtigen. Für Ausfallzeiten durch Urlaub, Bildungsurlaub, Fortbildung und Krankheit gilt dies entsprechend.

233 In, Risikobereichen im Sinne der Empfehlung 'Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen' der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut ist während des Betriebs zu gewährleisten, dass zumindest eine Reinigungskraft für den Bereich entsprechend zur Verfügung steht.

234 Bloße "Sichtreinigung" ist in patientennahen. Bereichen und in Aufenthaltsräumen des Personals verboten. "Sichtreinigung" ist in diesem Zusammenhang ein Verfahren, bei dem nur in den Fällen gereinigt wird; wenn Verschmutzungen mit dem bloßen Auge sichtbar sind. Desinfektionen dürfen nur von staatlich geprüften Desinfektorinnen oder Desinfektoren nach abgelegter Fachweiterbildung durchgeführt werden. Um eine ausreichende Zahl von Desinfektorinnen und Desinfektoren zu sichern, ist dem Reinigungspersonal die Möglichkeit zu gewähren, entsprechende Fortbildungen zu besuchen.

235 In § 6b Abs. 2 wird nach den Worten "Die zuständige Behörde kann im Einvernehmen mit den unmittelbar Beteiligten ergänzende Qualitätsanforderungen nach § 6 Absatz 1a Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Fassung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 887), zuletzt geändert am 10. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2229, 2253)," eingefügt: ", welche nicht ausschließlich die Personalbemessung betreffen,".

236 In § 6b Abs. 3 wird in Nr. 1 nach den Worten "ergänzende Qualitätsanforderungen nach §' 6 Absatz la Satz 2 KHG" eingefügt: ", welche nicht ausschließlich die Personalbemessung betreffen,".

237 Nach § 6b wird ein neuer § 6c eingefügt:

238 § 6c Mindestpersonalbemessung

239 (1) Als "Pflegekräfte" und "Pflegepersonal" im Sinne dieses Gesetzes sind nur solche Kräfte zu verstehen, die unmittelbar im Patientenkontakt Patienten pflegerisch versorgen. Als "Pflegefachkräfte" im Sinne dieses Gesetzes ist nur Pflegepersonal mit einem nach dem Pflegeberufegesetz in der jeweils geltenden Fassung anerkannten Berufsabschluss zu verstehen, der eine mindestens dreijährige Ausbildung voraussetzt.

240 (2) Für die stationäre pflegerische, Versorgung auf Krankenhausstationen erfolgt die Bedarfsermittlung für Pflegefachkräfte für die Tagschichten auf Grundlage der in Anhang 1 enthaltenen Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege in der Fassung vom 21.12.1992 (BGBl. 1992, I, S. 2266, 2316 ff. - PPR), soweit es dieses Gesetz für nicht anders bestimmt.

241 Bei der Anwendung der Pflege-Personalregelung findet die Pflegestufe A4 zusätzlich unter folgenden Voraussetzungen Anwendung: Tägliche Einstufung der Patientinnen und Patienten in die Pflegestufe A3 gemäß PPR und mindestens 6 dokumentierten Aufwandspunkten im Rahmen des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) in der jeweils geltenden Passung. Bei Vorliegen dieser Voraussetzungen ersetzen die für die Pflegestufe A4 angegebenen Minutenwerte diejenigen der Pflegestufe A3. Folgende Tabelle stellt die Minutenwerte für die Pflegestufe A4 dar:

128 | Erwachsene | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A4 | 289 | 299. | 325 | | Kleinkinder | S1 | S2 | S3 | | A4, | 356 | 439 | 558 | | Jugendliche | S1 | S2 | S3 | | A4 | 350 | 433 | 552 |

242 Für Leitungstätigkeiten ist zusätzlich zu den Berechnungen nach Pflegeminuten Personal im erforderlichen Umfang vorzuhalten. Die Nachtschichten sind so zu planen, dass eine Pflegefachkraft in der somatischen Erwachsenenpflege für nicht mehr als 15, in der somatischen Kinderpflege 10 Patientinnen und Patienten zuständig und eine Pausenablösung garantiert ist.

243 (3) Für die stationäre Versorgung im Bereich der Intensivpflege wird das notwendige Verhältnis von Patientinnen und Patienten zu Pflegepersonal in drei Betreuungsstufen voneinander abgegrenzt:

244 · Hoch-intensiver Versorgungsbedarf, d.h. Bei speziellen Situationen (z.B. schwere Verbrennungen, extrakorporale Lungenersatzverfahren), einem hohen Anteil (>60%) an Patienten mit Organersatzverfahren (z.B. Beatmung, Nierenersatzverfahren) oder zusätzlichen Aufgaben (z.B. Stellung des Reanimationsteams für das Krankenhaus) Begleitung der Transporte der Intensivpatienten) soll eine erhöhte Präsenz von Pflegepersonal bis zu einer Pflegekraft pro Bettenplatz, pro Schicht eingesetzt werden.

245 · Intensiver Versorgungsbedarf: Für zwei Behandlungsplätze ist pro Schicht eine Pflegekraft erforderlich. Überwachung: Eine Pflegefachkraft betreut maximal drei Patientinnen oder Patienten in jeder Schicht.

246 Zusätzlich soll eine-Stelle für die pflegedienstliche Leitung (mit der Qualifikation der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivtherapie) pro Intensivtherapieeinheit vorgesehen werden.

247 In jeder dieser Betreuungsstufen müssen mindestens 30% der Pflegekräfte Anästhesie- und Intensivfachpflegekräfte mit staatlich anerkannter Fachweiterbildung sein.

248 (4) Für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen sind die Bestimmungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 136 Absatz 1 Nummer 2 SGB V in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (QFR-RL) in ihrer jeweils gültigen Fassung anzuwenden. Dabei sind sowohl der prozedurenbezogene Personalbedarf als auch der Personalbedarf für die darüber hinausgehenden organisatorischen Aufgaben wie z.B. der Dokumentation zu ermitteln. Für Früh- und Reifgeborene, die nicht der QFR-RL unterliegen, gelten die Absätze 1 bis 3.

249 (5) Außerhalb der stationären Versorgung gelten folgende prozedurenbezogene Personalvorgaben:

250 - Die Besetzung der Notaufnahme erfolgt nach einer Bedarfsanalyse, der das durchschnittliche Patientenaufkommen je Früh-, Spät- und Nachtschicht zugrunde gelegt und gewährleistet wird, dass eine Pflegefachkraft für maximal drei Patientinnen oder Patienten vorgehalten wird, mindestens jedoch zwei Pflegefachkräfte je Anzahl der Schockräume sowie zusätzlich je eine Pflegefachkraft für Triage und Leitung und sonstiger Arbeitsplätze, wie z.B. chast pain unit, Gipsplatz.

251 - Die Besetzung der Radiologie erfolgt nach Bedarfsanalysen

252 - Operationssaal: Mindestens zwei Pflegefachkräfte pro laufender Operation.

253 - Anästhesie: Für die Dauer einer Anästhesie betreut eine Pflegefachkraft maximal eine Patientin oder einen Patienten. Die Dauer der. Anästhesie definiert den Zeitraum von der Übernahme der Patientin oder des Patienten zur Vorbereitung und Durchführung der Anästhesie bis zur Übergabe der Patientin oder des Patienten .an einen nachfolgenden betreuenden Bereich.

254 - Herzkatheter, Angiographie, Endoskopie: Zwei Pflegefachkräfte für eine laufende Diagnostik.

255 - Dialyse: Eine Pflegefachkraft für maximal zwei Dialysepatientinnen oder -patienten,

256 - In geriatrischen Einheiten sind die Empfehlungen des Bundesverbandes Geriatrie zu den Personalkennzahlen in der Geriatrie in der jeweils geltenden-Fassung anzuwenden.

257 - Kreißsaal:

258 - Eine Hebamme oder ein Entbindungspfleger pro maximal einer Gebärenden,

259 - Für jede Mehrlingsgeburt: Hebammen oder Entbindungspfleger mindestens in der Anzahl der zu erwartenden Neugeborenen.

260 (6) Der Senat wird ermächtigt, für Bereiche, die besonders relevant für die Einhaltung hygienischer Standards sind, durch Rechtsverordnung Mindestpersonalvorgaben auf Grundlage des Stands der Wissenschaft und der Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts in den jeweils geltenden Fassungen zu treffen.

261 (7) Die zugelassenen Krankenhäuser melden der zuständigen Behörde halbjährlich die Einhaltung der Soll-Werte der nach § 6c und § 4 Absatz berechneten Personalzahlen sowie die Ist-Werte für jede Station und jeden Bereich für den vorangegangenen Berichtszeitraum. Die Zahlen sind, öffentlich zu machen. Das Nähere, insbesondere Regelungen zum Meldeverfahren regelt der Senat durch Rechtsverordnung. Diese Rechtsverordnung hat sicherzustellen, dass die Einhaltung der Personalzahlen schichtkonkret dokumentiert wird und durch Dritte überprüft werden kann. Sie kann insbesondere die Mitteilung weiterer Daten bestimmen, sofern diese der Förderung und' Beurteilung der Qualität dienen. Liegen die Ist-Werte unterhalb der Soll-Werte, ist dies der zuständigen Behörde auch innerhalb eines Berichtszeitraums zu melden und ein Verfahren nach § 6 d Abs. 3 einzuleiten.

262 (8) Die zuständige Behörde legt der Bürgerschaft jährlich bis zum 30. Juni einen Bericht für das Vorjahr über die Einhaltung der Qualitätsanforderungen und der Personalvorgaben sowie über ergriffene Maßnahmen vor.

263 (9) § 6 b bleibt unberührt.

264 (10) Die zuständige Behörde setzt mit Inkrafttreten der §§ 4 Abs. 3 und 6 c eine Expertenkommission ein, deren Aufgabe die Weiterentwicklung der Personalvorgaben, die sich am Bedarf orientiert, nach diesem Gesetz ist, um diese an den Stand der pflegewissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Die Expertenkommission setzt sich zusammen aus Vertreterinnen und Vertretern von Gewerkschaften, Berufsverbänden der im Krankenhaus vertretenen Berufsgruppen sowie nach § 140 f SGB V anerkannten Patientenorganisationen. Die Kommission kann wissenschaftliche Gutachten in Auftrag geben und hat Pflegefachkräfte und Patientinnen oder Patienten anzuhören. Die zuständige Behörde stellt die Mittel für die Arbeitsfähigkeit und die fachliche Beratung der Kommission bereit. Zwei Jahre nach Inkrafttreten der §§ 4 Abs. 3 und 6 c soll die Kommission einen ersten Bericht vorlegen. Dieser wird veröffentlicht und bei einer Novellierung dieses Gesetzes berücksichtigt. Art. 50 Abs,4 der Verfassung der Freien und Hansestadt Hamburg sowie § 25 Abs. 1 des Volksabstimmungsgesetzes bleiben unberührt.

265 Nach § 6c folgt ein neuer § 6d:

266 § 6d Personalplanung und Kapazitätsanpassung,

267 (1) Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die für die Bedarfsermittlung für Pflegepersonal entsprechend § 6c notwendige Software vorzuhalten. Des Weiteren sind sie dazu verpflichtet, ein Bemessungssystem vorzuhalten, über das die Abgrenzung der drei Betreuungsstufen für Intensivstationen vorgenommen wird.

268 (2) Die Krankenhäuser erstellen jährlich auf Grundlage der Leistungsentwicklung und Ausfallzeiten des Vorjahres eine Personalplanung, welche die Vorgaben in §6c erfüllt. Ist absehbar', dass sie die Personalvorgaben nicht erfüllt werden können, teilen sie dies der zuständigen Behörde mit.

269 (3) Kann ein Krankenhaus die Vorgaben nicht einhalten, so legt es der zuständigen Behörde dar, welche Maßnahmen es ergriffen hat, um die Vorgaben zu erfüllen. Werden die Personalvorgaben nach spätestens zwei Berichtsperioden nicht eingehalten, vereinbart das Krankenhaus mit der zuständigen Behörde Maßnahmen zur Einhaltung der Personalvorgaben nach § 6 c. Hierfür sind, soweit für die Aufrechterhaltung dieses Verhältnisses erforderlich, im Sinne einer Einschränkung des Versorgungsauftrags die Betten-, Behandlungs- und Operationskapazitäten für den betroffenen Bereich zu reduzieren. Erfüllt ein Krankenhaus die Vereinbarung nicht, so soll die zuständige Behörde anordnen, dass die Aufnahme des Krankenhauses oder einzelner Abteilungen in den Krankenhausplan zurückgenommen oder widerrufen wird.

270 Nach § 6d folgt ein neuer § 6e:

271 § 6e Überwachung der Personalausstattung

272 Die Beteiligten nach § 17 Abs. 1 bilden den Ausschuss zur Kontrolle der Personalvorgaben. Er tagt mindestens zweimal im Jahr., Die zuständige Behörde hat ihm über die Einhaltung der Personalvorgaben und der Kapazitätsanpassungen nach § 6d zu berichten Der Ausschuss nimmt zu den nach § 6d Abs. 3 vereinbarten oder von der zuständigen Behörde getroffenen Maßnahmen Stellung.

273 Die bisherigen §§ 6c und 6d werden zu den §§ 6f und 6g.

274 Es wird ein neuer § 32 angefügt:

275 § 32 Umsetzung der Personalvorgaben

276 Die Krankenhäuser legen der zuständigen Behörde innerhalb von 6 Monaten nach Inkrafttreten der §§ 4 Abs. 3 und 6c einen Plan zu deren Umsetzung vor. Über den Fortschritt der Umsetzung berichtet der Senat der Bürgerschaft.

Artikel 2

277 Inkrafttreten und Übergangsbestimmungen

278 (1) Dieses Gesetz tritt mit dem Beginn des auf die Verkündung im Gesetz- und Verordnungsblatt für Hamburg folgenden Kalenderjahres in Kraft.

279 (2) Die Regelungen unter § 6c und § 4 Abs.3 werden spätestens 12 Monate nach Inkrafttreten dieses Gesetzes in den Krankenhausplan übernommen, Die Maßnahmen nach § 6d werden erstmals 24 Monate nach Inkrafttreten dieses Gesetzes wirksam.

Begründung zum Volksbegehren gegen Pflegenotstand für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus

Allgemeiner Teil

280 Die Bevölkerung ist auf gute Versorgung im Krankenhaus angewiesen. Für die Qualität der Versorgung von Patientinnen und. Patienten sind drei Elemente besonders wichtig: Die Anzahl der Mitarbeiter, deren qualifizierte Aus- und Weiterbildung sowie nicht zuletzt das hygienische Umfeld in einem Krankenhaus. Die Forderung nach besserer Versorgungsqualität durch mehr Personal im Krankenhaus betrifft also alle; die sich in Hamburger Krankenhäusern behandeln lassen.

281 Während in den vergangenen Jahren die Fallzahlen stetig stiegen, wurde in den Hamburger Krankenhäusern, ebenso wie im Rest der Republik, Personal abgebaut. Was das Verhältnis der Anzahl von Pflegefachkräften zu Patientinnen und Patienten angeht, belegt Deutschland im internationalen Vergleich der Industrieländer regelmäßig die letzten Plätze - eine Entwicklung mit fatalen Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung.

282 Personalmangel schadet den Patientinnen und Patienten und verletzt sie in ihrer Würde. Es ist alarmierend, wie häufig z.B. Patientenberatungsstellen in Gesprächen mit Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen von Vorkommen erfahren, bei denen z.B. hilflose Personen stundenlang in ihren Ausscheidungen liegen mussten, weil Personal fehlte.

283 Personalmangel gefährdet die Gesundheit Studien belegen, dass Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern mit besserer Personalbesetzung signifikant bessere Ergebnisse hatten als bei schlechter Besetzung. Die Gefahr "unerwünschter Ereignisse" - z.B. Infektionen, Wundliegen oder Stürze - ist umso höher, je weniger Pflegepersonal vorhanden ist. Die Sterblichkeit ist in Krankenhäusern mit der ungünstigsten Patientlnnen-Pflege-Relation (eine Pflegekraft versorgt 10,3 bis 12,0 Patientinnen) um ein Viertel höher als in Krankenhäusern, in denen eine Pflegekraft 6,9 bis 8,3 Patientinnen versorgt. [Raferty et al. 2006]

284 Der Personalmangel hinterlässt auch bei den Pflegenden Spuren. In ihrer Berufsgruppe sind der Krankenstand und die Rate spezifischer Erkrankungen überdurchschnittlich. Dies hat zur Folge, dass immer mehr Pflegende aus ihrem Beruf ausscheiden und Berufseinsteiger abgeschreckt werden. Erfahrungen aus Ländern, in denen erfolgreich verbindliche Personal-Pattenten-Relationen eingeführt wurden, zeigen, dass sich der Personalnotstand unter entsprechend verbesserten Arbeitsbedingungen entspannt hat.

285 Bisher gibt es keine gesetzlichen Personalvorgaben, um die Qualität der Patientenversorgung im Krankenhaus zu verbessern, weder auf Landes- noch auf Bundesebene.

286 Personaluntergrenzen sollen Gefährdungen ausschließen, erfüllen jedoch nicht die im Sozialgesetz (SGB V) formulierten Ansprüche an Qualität der Versorgung und Gesunderhaltung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus. Im Hamburgischen Krankenhausgesetz finden sich diesbezüglich nur allgemeine Vorgaben zu Qualitätsversorgung, Patientensicherheit und Qualitätstransparenz.

287 Im Entwurf des Pflegepersonalstärkungsgesetzes aus dem Bundesgesundheitsministerium wird abermals eine bedarfsorientierte Personalbemessung vermieden. Lediglich die 25% mit Personal am schlechtesten ausgestatteten Kliniken sollen die Zahl des Pflegepersonals anheben, bis sie aus dem schlechtesten Viertel heraus sind. Selbst ob diese Vorgabe wirklich Gesetz wird, ist noch offen. Für alle Einrichtungen oberhalb dieses Benchmarks entsteht ein Anreiz, den Personalbestand auf das vorgeschriebene Minimum abzusenken, weil der Wettbewerb über die Personalkosten weiter geht.

288 Eine ausschließliche Gesetzgebungskompetenz des Bundes Hegt für den Bereich der Krankenhäuser nur für die "wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze" vor (Art. 75 Nr. 19a GG) Das Bundesland Hamburg kann also Qualitätsanforderungen durch Strukturvorgaben formulieren.

289 Gleichzeitig stellt die Bundesregierung den Landesregierungen ausdrücklich frei, ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Landeskrankenhausplanung zu entwickeln (§ 6 Abs. 1a Krankenhausfinanzierungsgesetz): " Durch Landesrecht... können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden." Deshalb sind verbindliche Vorgaben für den Landeskrankenhausplan durch das Hamburger Krankenhausgesetz dringend nötig und möglich.

290 Der Referentenentwurf zum Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 25.06.2018 sieht darüber hinaus eine Vollfinanzierung zusätzlicher Stellen im Pflegebereich vor, so dass im Hinblick auf die Kosten der Pflegestellen keine Finanzierungsprobleme für den Hamburger Haushalt entstehen werden, wenn das PpSG verabschiedet wird. Dies gilt nicht für die anderen Berufsgruppen und die Notwendigkeit, ausreichend Investitionsmittel zur Verfügung zu stellen, um zu verhindern, dass Krankenhäuser gezwungen sind, Einnahmen aus dem Topf der Krankenkassen, welche eigentlich für laufende Behandlungskosten (darunter vor allem Personalausgaben) vorgesehen sind, für Investitionen zu missbrauchen. Hier könnte durch eine Anhebung der Finanzierung der Krankenhausinvestitionen seitens des Landes Hamburg sowie der Anhebung des Landesbasisfallwerts bei den Fallpauschalen eine ausreichende Finanzierung gesichert werden.

Wesentlicher Inhalt des Volksentscheides

291 Das vorgeschlagene Gesetz definiert Mindestpersonalzahlen für Pflegekräfte und andere Berufsgruppen im Krankenhaus und ergänzt die Hygiene-Vorschriften für Reinigungsfachkräfte, stellt Transparenz über Einhaltung von Qualitätsanforderungen und Personalvorgaben her Und formuliert Konsequenzen, wenn die Ziele nicht erreicht-werden'

Artikel 1: Änderungen des Hamburgischen Krankenhausgesetzes im Einzelnen

Ergänzung § 4

292 Krankenhaushygiene und Patientinnen- und Patientensicherheit gehören unmittelbar zusammen. Mit den vorliegenden Änderungen werden die bestehenden Hygienevorschriften ergänzt und gesetzlich verankert. Konkret werden in Absatz 3 verbindliche Vorgaben für die Personalbemessung und Qualifikation von Reinigungskräften vorgegeben.

293 Eine gute pflegerische Versorgung kann nur (n einem hygienisch einwandfreien Umfeld gewährleistet werden. Mit der im Gesetz definierten Ausstattung mit ausreichend vorhandenem und geschultem Reinigungspersonal wird dies gewährleistet und eine sichere Und gute pflegerische Versorgung in Hamburger Krankenhäusern sichergestellt. Das Robert-Koch-Institut gilt als das führende Public Health Institut Deutschland. Seine Empfehlungen Stellen sicher, dass die Bevölkerung vor Krankheiten geschützt und ihr Gesundheitszustand verbessert wird (Leitbild September 2017). Deshalb definiert das Gesetz seine Empfehlungen für Krankenhausreinigung als Qualitätsanforderung. [https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Flaeche_Rili.pdf?__blob=publicationFile]

Neufassung § 6c

294 Mit den vorliegenden Änderungen werden für alle Krankenhäuser im Hamburg einheitliche und verbindliche Mindestpersonalzahlen für Pflegefachkräfte vorgeschrieben. Eine Definition von Pflegepersonal und Pflegefachkräften ist im Sinne der Qualitätssicherung in der Versorgung von Patientinnen und Patienten notwendig.

295 Internationale Studien zeigen eine positive Korrelation zwischen zusätzlichem Pflegepersonal und besserer. Versorgung von Patientinnen und Patienten nur bei Einsatz von Pflegefachkräften. [Griffiths, et al., 2016, Registered nurse, healthcare support worker, medical staffing levels and mortality in English hospital trusts: a cross-sectional Study] Die RN4cast-Studie zeigte, dass mit dem Anteil des Hilfspersonals an den Pflegekräften nicht nur die Frustration (bis zum Burn-Out) und die Unzufriedenheit der Patientinnen steigt, sondern auch eine Korrelation zu erhöhter Sterblichkeit besteht. [www.rn4cast.eu]

296 Als Grundlage des Bedarfs an Pflegefachkräften dient die in der Wissenschaft und unter Fachleuten bewährte Pflege-Personalregelung. [Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenhausversorgung, kurz Pflege-Personalregelung (PPR), BGBl. I 1992 S. 2318-2325] Sie wird ergänzt durch eine Pflegestufe A4, die sich aus der heutigen Anwendung des Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) [Die PKMS ist im Operationen-und Prozeduren-Schlüssel 9.20 "Hochaufwändige Pflege von PatientInnen" veröffentlicht. Vgl. www.dimdi.de]; ergibt und Fälle mit erhöhtem Pflegebedarf regelt. Wenn eine Patientin oder ein Patient der Pflegestufe 3 mindestens 6 Aufwandspunkte im PKMS erfüllt, werden die Minutenwerte entsprechend angepasst, um den Mehrbedarf zu regeln. So ist die Patientinnen- und Patientensicherheit auch bei besonders aufwendigem Pflegebedarf gewährleistet.

297 Zu Qualitätsanforderungen gehören außerdem Personalquoten für Nachtschichten, Intensivpflege und Funktionsbereiche, die mit der PPR nicht geregelt sind. Als Intensiv- und Überwachungsbereiche werden alle Intensiv-, und überwachungspflichtigen Patientinnen verstanden.

298 Für die Versorgung von Früh-und Reifgeborenen ist die Einhaltung der Anforderungen des Gemeinsamen Bundessausschusses sicherzustellen und nachzuweisen. [https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/41/] Für alle anderen Bereiche wird auf Zertifizierung und Qualitätsvorgaben der jeweiligen Fachgesellschaften verwiesen. [Der Bundesverband Geriatrie e.V. veröffentlicht seit 1998 Personalkennzahlen als Empfehlung für die personelle Ausstattung einer geriatrischen Einrichtung. Vgl. www.bv-geriatrie.de. Für den Bereich der Geburtshilfe gelten die Personalkennzahlen der NICE Guidelines (1.2 Setting the midwifery staffing establishment: https://www.nice.org.uk/guidance/qs105/chapter/Quality-statement-2-O) sowie der WHO (WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience) als Richtlinie, die ab 2019 auch im Rahmen der AWMF-S3-Leitlinie für physiologische Geburt verbindlich Geltung erlangen werden. Den Personalkennzahlen für die Notaufnahme liegen die Nurse-to-Patient Ratios des Bundesstaates Victoria (Australien) zugrunde, die in der Fachliteratur als richtungsweisend gelten (Simon und Mehmecke 2017:19,51)] Dabei sind hier nur die in der unmittelbaren Patientenversorgung tätigen Kräfte ausgewiesen. Zur Ermittlung des absoluten Personalbedarfs in diesen Bereichen ist zusätzlich zum Prozeduren bezogenen Personalbedarf auch der für die darüber hinaus gehenden organisatorischen Aufgaben inklusive der Dokumentation zu ermitteln.

299 Mit Absatz 1 wird festgelegt, dass lediglich Pflegefachkräfte in die Bedarfsplanung der Personal-Patienten-Relationen einberechnet werden dürfen.

300 Absatz 3 entspricht den Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivtherapiestationen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin.

301 Absatz 7: Damit sich zukünftig auch alle Hamburgerinnen und Hamburger ein eigenes Bild der Qualität der Patientenversorgung in ihrem Krankenhaus machen können, werden die Krankenhäuser zur regelmäßigen Veröffentlichung der Personalquote verpflichtet.

302 Absatz 10 gewährleistet die Weiterentwicklung der Personalvorgaben dieses Gesetzes. Vertreterinnen aus Berufsverbänden, Gewerkschaften und Patientenorganisationen werden ermächtigt und mit den nötigen Ressourcen ausgestattet, insbesondere der Möglichkeit eigene wissenschaftliche Gutachten in Auftrag zu geben. Sinnhaft sollte die Expertenkommission ebenfalls damit beauftragt werden, ergänzende Personalbemessungen für bisher nicht berücksichtigte Bereiche zu erarbeiten.

Neufassung § 6d

303 Mit den vorliegenden Gesetzesänderungen wird dafür gesorgt, dass die Krankenhäuser über die Einhaltung der Qualitätsanforderungen berichten und die notwendige Software zur Erfassung der Anforderungen Vorhalten. In den meisten Hamburger Krankenhäusern ist eine Erfassung der PPR bereits gewährleistet

304 Absatz 2 schreibt den Krankenhäusern vor, ihre Personalplanung entlang der Erfahrungen des letzten Jahres auszurichten. Somit werden Ausfallzeiten des Personals realistisch abgebildet und saisonale Schwankungen ausgeglichen,

305 Absatz 3 schreibt ein gestuftes Sanktionsverfahren bei Nichteinhaltung der Mindestanforderungen vor. Die Sanktionen greifen bei Nichteinhaltung nach zwei Berichtsperioden. Somit werden unvorhersehbare Schwierigkeiten berücksichtigt, jedoch ein Eingriff nach einer längeren Gefährdung der Patentinnen- und Patientensicherheit vorgeschrieben. Die Sanktionen schreiben Reduzierungen der Behandlungskapazitäten vor oder sogar die Herausnahme aus dem Krankenhausplan, wenn es für die Patentinnen- und Patientensicherheit notwendig ist Die Maßnahmen werden nach den Übergangsbestimmungen erst zwei Jahre nach Inkrafttreten wirksam, um den notwendigen Aufbau von Personalkapazitäten möglich zu machen und ausreichend Kapazitäten für das Land Hamburg vorzuhalten.

Neufassung § 6e

306 Diese Regelung dient der Überwachung der Personalvorgaben und eventuell notwendiger Kapazitätsanpassungen seitens der zuständigen Behörde durch die Öffentlichkeit. Überwachungsorgane sind neben den Krankenhausträgern Vertreterinnen und Vertreter der Patientinnen und Patienten und der Beschäftigten.

Ergänzung § 32

307 Die Krankenhäuser sollen über ihre Planungen zur Umsetzung dieses Gesetzes Und deren Fortschritt dem Senat berichten, der seinerseits die Bürgerschaft in Kenntnis setzt. Damit soll gewährleistet werden, dass die Vertretung der Bürgerinnen und Bürger die Einhaltung der Personalvorgaben kontrollieren kann.

Artikel 2 Inkrafttreten und Übergangsbestimmungen

308 Die Absätze 1 und 2 regeln das Inkrafttreten der Gesetzesänderungen

Anhang zum Petitum der Volksinitiative für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus

309

310 Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266,2316), zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 17. April 1996 (BGBl. I S. 620), aufgehoben durch Artikel 13 des Gesetzes vom 23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520) zum 1. Januar 1997.

311 (...)

312 § 3 Grundsätze

313 (1) Die Zahl der Personalstellen für den Regeldienst wird auf der Grundlage folgender Minutenwerte ermittelt:

314 1. Pflegegrundwerte nach § 6 Abs. 1 und § 10 Abs. 1,

315 2. Werte nach § 6 Abs. 2 und § 10 Abs. 2 für die Patientengruppen,

316 3. Fallwerte nach § 6 Abs. 3 und § 10 Abs. 3,

317 4. Wert nach § 6 Abs. 4 für gesunde Neugeborene sowie

318 5. Werte nach § 6 Abs. 5 für tagesklinisch zu behandelnde Patienten und Stundenfälle innerhalb eines Tages.

319 (2) Der Regeldienst im Sinne des Absatzes 1 umfasst alle pflegerischen Tätigkeiten für den stationären Bereich mit Ausnahme von Nachtdienst und von Bereitschaftsdienst außerhalb des Regeldienstes.

320 (3) Die Minutenwerte nach Absatz 1 Nr. 1 bis 5 gelten für einen Regeldienst von täglich 14 Stunden zuzüglich einer halben Stunde Übergabezeit mit dem Personal des Nachtdienstes.

321 (...)

322 Krankenpflege für Erwachsene I

323 § 4 Pflegestufen II und Patientengruppen

324 Zur Ermittlung des Bedarfs an Fachpersonal für die Krankenpflege für Erwachsene werden die Patienten auf Grund der für sie notwendigen Pflegeleistungen gemäß Anlage 1 den Pflegestufen Ai bis A 3 und gemäß Anlage 2 den Pflegestufen S1 bis S 3 durch den Pflegedienst einmal täglich zwischen 12 und 26 Uhr zugeordnet:

325 | Allgemeine Pflege | Spezielle Pflege | | --- | --- | | A 1 | S 1 | | Grundleistungen | Grundleistungen | | A 2 | S 2 | | Erweiterte Leistungen | Erweiterte Leistungen | | A 3 | S 3 | | Besondere Leistungen | Besondere Leistungen |

326 Die Zuordnung wird in der Pflegedokumentation ausgewiesen.

327 (2) Jeder Patient ist auf Grund seiner Zuordnung nach Absatz 1 in einer der nachfolgend aufgeführten Patientengruppen auszuweisen:

328 | Allgemeine Pflege | A 1 | A 2 | A 3 | | --- | --- | --- | --- | | Spezielle Pflege | Grundleistungen | Erweiterte Leistungen | Besondere Leistungen | | S 1 Grundleistungen | A 1 / S 1 | A 2 / S 1 | A 3 / S 1 | | S 2 Erweiterte Leistungen | A 1 / S 2 | A 2 / S 2 | A 3 / S 2 | | S 3 Besondere Leistungen | A 1 / S 3 | A 2 / S 3 | A 3 / S 3 |

329 (…)

330 § 6 Minutenwerte

331 (1) Als Pflegegrundwert werden je Patient und Tag 30 Minuten zugrunde gelegt.

332 (2) Der Personalbemessung für die Patientengruppen nach § 4 Abs. 2 sind je Patient und Tag folgende Minutenwerte zugrunde zu legen:

333 Erwachsene:

334 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 52 | 62 | 88 | | A2 | 98 | 108 | 134 | | A3 | 179 | 189 | 215 |

335 Säuglinge:

336 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 188 | 272 | 389 | | A2 | 252 | 336 | 453 | | A3 | 384 | 468 | 585 |

337 Kleinkinder:

338 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 147 | 230 | 349 | | A2 | 186 | 269 | 288 | | A3 | 274 | 357 | 476 |

339 Jugendliche:

340 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 77 | 160 | 279 | | A2 | 154 | 237 | 256 | | A3 | 253 | 336 | 455 |

341 (3) Für jede Krankenhausaufnahme wird ein Fallwert von 70 Minuten zugrunde gelegt.

342 (4) Für jedes wegen des Krankenhausaufenthaltes der Mutter zu versorgende gesunde Neugeborene wird ein Wert von 110 Minuten je Tag zugrunde gelegt.

343 (5) Für tagesklinisch zu behandelnde Patienten und Stundenfälle innerhalb eines Tages gelten die halben Minutenwerte nach den Absätzen 1 und 2 und der volle Minutenwert nach Absatz 3.

344 § 7 Ermittlung der Personalstellen

345 Die Personalstellen für ein Krankenhaus werden ermittelt, indem

346 1. der Pflegegrundwert nach § 6 Abs. 1 mit der Zahl der Patienten nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 vervielfacht wird,

347 2. die Minutenwerte der Patientengruppen nach § 6 Abs. 2 mit der entsprechenden Zahl der Patienten nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 vervielfacht werden,

348 3. der Minutenwert nach § 6 Abs. 3 mit der Zahl der Krankenhausaufnahmen je Tag nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 vervielfacht wird,

349 4. der Minutenwert nach § 6 Abs. 4 mit der Zahl der gesunden Neugeborenen nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 vervielfacht wird und

350 5. die halben Minutenwerte nach § 6 Abs. 1 und 2 mit der entsprechenden Zahl der tagesklinisch zu behandelnden Patienten und Stundenfälle innerhalb eines Tages nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 vervielfacht werden. Die sich aus den Minutenwerten der Nummern 1 bis 5 ergebende Gesamtstundenzahl ist in Personalstellen umzurechnen. Die Höhe der Ausfallzeiten wird von den Vertragsparteien unter Zugrundelegung einer angemessenen Arbeitsorganisation vereinbart.

351 § 9 Pflegestufen und Patientengruppen

352 (1) Zur Ermittlung des Bedarfs an Kinderkrankenschwestern und -pflegern werden die Patienten auf Grund der für sie notwendigen Pflegeleistungen gemäß Anlage 3 den Pflegestufen KA 1 bis KA 3, jeweils unterteilt in Frühgeborene, kranke Neugeborene und Säuglinge (F), Kleinkinder (K) sowie Schulkinder und Jugendliche (J) und gemäß Anlage 4 den Pflegestufen KS 1 bis KS 3 durch den Pflegedienst einmal täglich zwischen 12 und 20 Uhr zugeordnet: (siehe Fußnote 1)

353 (…)

354 Anmerkungen

I

355 § 10 der Pflege-Personalregelung beschreibt die Einstufung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen. Die Minutenwerte für alle Patientengruppen werden hier - der Einfachheit halber - unter § 6 aufgeführt und §10 nicht zitiert.

II

356 A1 umfasst alle Leistungen für Patienten ohne besonderen Pflegebedarf.

357 A2 bezeichnet Patienten, die Hilfestellungen in mindestens zwei Bereichen benötigen, z.B. Hilfe bei Aufstehen, Durchführung von Prophylaxen, Teilwäsche, Begleitung zum WC, Mahlzeiten mundgerecht aufbereiten.

358 A3 bezeichnet Patienten, bei denen die Pflege in mindestens zwei Bereichen die Durchführung vollständig übernimmt, z.B. Lagerung, Ganzkörperwäsche, Versorgung bei Inkontinenz, Mahlzeiten anreichen, Überwachung bei Desorientierung. Für die Zuordnung zu der Pflegestufe "A2" muss mindestens in zwei Leistungsbereichen |e ein Einordnungsmerkmal zutreffen.

359 Trifft nur ein Einordnungsmerkmal aus "A2" zu und ist ein zweites aus "A3" gegeben, ist der Patient der Pflegestufe ,,A2" zuzuordnen.

360 Bei Vorliegen von mindestens zwei Einordnungsmerkmalen aus "A3" ist der Patient dieser Pflegestufe zugeordnet.

361 S1 umfasst Leistungen der Behandlungspflege, die nicht unter S2 oder S3 fallen, z.B. einmal täglich Blutdruck messen.

362 S2 bezeichnet Patienten, die mindestens eine Leistung der Behandlungspflege mit erhöhtem Aufwand erhalten, z.B. Dauerinfusionen, einfache Verbandswechsel, Kontrolle der Medikamenteneinnahme.

363 S3 bezeichnet Patienten, die mindestens eine Leistung der Behandlungspflege mit hohem Aufwand erhalten, z.B. Transfusionen, aufwändige Verbandswechsel, Überwachung bei Nebenwirkungen von Medikamenten.

364 Für die Zuordnung zu der Pflegestufe "S2" muss mindestens in ein Einordnungsmerkmal zutreffen Eine Zuordnung nach "S3" erfolgt, wenn mindestens ein Einordnungsmerkmal aus "S3" zutrifft.

Anlage 3

365 Volksbegehren gegen den Pflegenotstand für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus

366 Petitum

367 Begründung

368 Anhang: Pflege-Personal-Regelung (PPR)

Petitum zum Volksbegehren gegen Pflegenotstand für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus

Artikel 1: Änderung des Hamburgischen Krankenhausgesetzes

369 Das Hamburgische Krankenhausgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 17. April 1991 (HmbGVBl, 1991, S. 127), zuletzt geändert durch Artikel 4 des Gesetzes vom 21. Februar 2017 (HmbGVBl. S. 46), wird wie folgt geändert:

370 a) Die Inhaltsübersicht wird wie folgt geändert:

371 Nach § 6b werden die folgenden Angaben eingefügt:

372 § 6c Mindestpersonalbemessung

373 § 6d Personalplanung und Kapazitätsanpassung

374 § 6e Überwachung der Personalausstattung

375 b) Die bisherigen §§ 6c und 6d werden zu den §§ 6f und 6g.

376 In § 4 wird nach Absatz 2 folgender Absatz 3 eingefügt:

377 (3) Krankenhäuser müssen das erforderliche Personal, insbesondere Reinigungspersonal, Vorhalten, um die Anforderungen hygienischer Standards, entsprechend den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts, erfüllen zu können. Das Reinigungspersonal muss mindestens eine Schulung zu krankenhausspezifischen Anforderungen an Reinigungsarbeiten nachweisen können. Alle Reinigungskräfte, die Kontakt mit Patientinnen oder Patienten haben, müssen zum Umgang mit Patientinnen und Patienten geschult sein.

378 In Infektions- und Risikobereichen dürfen zur Vermeidung von Infektionsübertragungen nur dauerhaft beschäftigte und entsprechend geschulte Reinigungskräfte eingesetzt werden. Infektions- und Risikobereiche in diesem Sinne sind insbesondere Intensivstationen und Operationssäle sowie andere Bereiche, in denen Patientinnen und Patienten auf Grund der jeweiligen Umstände ein erhöhtes Infektionsrisiko haben.

379 Reinigungskräften sollen feste Bereiche oder Abteilungen, für die sie dauerhaft zuständig sind, zugewiesen werden. Der Einsatz von Springerinnen oder Springern soll nur ausnahmsweise erfolgen, Die Größe von Bereichen oder Abteilungen von Reinigungskräften muss es den für die jeweiligen Bereiche und Abteilungen zuständigen Reinigungskräften ermöglichen, in der vorgegebenen Zelt die vorgeschriebenen Reinigungsmaßnahmen ordnungsgemäß zu erfüllen; dafür sind für eine 30-Betten-Statlon mit Nebenräumen mindestens 1,5 Vollzeitäquivalente anzusetzen; auf andere Stationsgrößen wird entsprechend umgerechnet. Bei der Festlegung der Größe der Bereiche oder Abteilungen von Reinigungskräften sind Besonderheiten der Stationen zu berücksichtigen, insbesondere verstärkte Verschmutzungen durch spezifische Krankheitsbilder, verstärkte Störungen z.B. durch Arbeitsabläufe oder Patientenverhalten, bauliche Besonderheiten. Zusätzlich zur täglichen Reinigung auszuführende regelmäßige und unregelmäßige Arbeiten sind in der Reinigungspersonalplanung und der Zuweisung von Größen der zugewiesenen Bereiche oder Abteilungen von Reinigungskräften zu berücksichtigen. Für Ausfallzeiten durch Urlaub, Bildungsurlaub, Fortbildung und Krankheit gilt dies entsprechend.

380 In Risikobereichen im Sinne der Empfehlung "Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen" der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut ist während des Betriebs zu gewährleisten, dass zumindest eine Reinigungskraft für den Bereich entsprechend zur Verfügung steht.

381 Bloße "Sichtreinigung" ist in patientennahen Bereichen und in Aufenthaltsräumen des Personals verboten. "Sichtreinigung" ist in diesem Zusammenhang ein Verfahren, bei dem nur in den Fällen gereinigt wird, wenn Verschmutzungen mit dem bloßen Auge sichtbar sind. Desinfektionen dürfen nur von staatlich geprüften Desinfektorinnen oder Desinfektoren nach abgelegter Fachweiterbildung durchgeführt werden. Um eine ausreichende Zahl von Desinfektorinnen und Desinfektoren zu sichern, ist dem Reinigungspersonal die Möglichkeit zu gewähren, entsprechende Fortbildungen zu besuchen.

382 In § 6b Abs. 2 wird nach den Worten "Die zuständige Behörde kann im Einvernehmen mit den unmittelbar Beteiligten ergänzende Qualitätsanforderungen nach § 6 Absatz 1a Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Fassung vom 10. April 1991 (BGBl, I S. 887), zuletzt geändert am 10. Dezember 2015 (BGBl. I S, 2229, 2253)," eingefügt: ", welche nicht ausschließlich die Personalbemessung betreffen,".

383 In § 6b Abs. 3 wird in Nr. 1 nach den Worten "ergänzende Qualitätsanforderungen nach § 6 Absatz 1a Satz 2 KHG" eingefügt: ", welche nicht ausschließlich die Personalbemessung betreffen,".

384 Nach § 6b wird ein neuer § 6c eingefügt:

385 § 6c Mindestpersonalbemessung

386 (1) Als "Pflegekräfte" und "Pflegepersonal" im Sinne dieses Gesetzes sind nur solche Kräfte zu verstehen, die unmittelbar im Patientenkontakt Patienten pflegerisch versorgen, Als "Pflegefachkräfte" im Sinne dieses Gesetzes ist nur Pflegepersonal mit einem nach dem Pflegeberufegesetz in der jeweils geltenden Fassung anerkannten Berufsabschluss zu verstehen, der eine mindestens dreijährige Ausbildung voraussetzt.

387 (2) Für die stationäre pflegerische Versorgung auf Krankenhausstationen erfolgt die Bedarfsermittlung für Pflegefachkräfte für die Tagschichten auf Grundlage der in Anhang 1 enthaltenen Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege in der Fassung vom 21.12,1992 (BGBl. 1992,1, S, 2266, 2316 ff. - PPR), soweit es dieses Gesetz für nicht anders bestimmt.

388 Bei der Anwendung der Pflege-Personalregelung findet die Pflegestufe A4 zusätzlich unter folgenden Voraussetzungen Anwendung: Tägliche Einstufung der Patientinnen und Patienten in die Pflegestufe A3 gemäß PPR und mindestens 6 dokumentierten Aufwandspunkten im Rahmen des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) in der jeweils geltenden Fassung. Bei Vorliegen dieser Voraussetzungen ersetzen die für die Pflegestufe A4 angegebenen Minutenwerte diejenigen der Pflegestufe A3. Folgende Tabelle stellt die Minutenwerte für die Pflegestufe A4 dar:

128 | Erwachsene | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A4 | 289 | 299. | 325 | | Kleinkinder | S1 | S2 | S3 | | A4, | 356 | 439 | 558 | | Jugendliche | S1 | S2 | S3 | | A4 | 350 | 433 | 552 |

389 Für Leitungstätigkeiten ist zusätzlich zu den Berechnungen nach Pflegeminuten Personal im erforderlichen Umfang vorzuhalten, Die Nachtschichten sind so zu planen, dass eine Pflegefachkraft in der somatischen Erwachsenenpflege für nicht mehr als 15, in der somatischen Kinderpflege 10 Patientinnen und Patienten zuständig und eine Pausenablösung garantiert ist.

390 (3) Für die stationäre Versorgung im Bereich der Intensivpflege wird das notwendige Verhältnis von Patientinnen und Patienten zu Pflegepersonal in drei Betreuungsstufen voneinander abgegrenzt:

391 - Hoch-intensiver Versorgungsbedarf, d.h. Bel speziellen Situationen (z.B. schwere Verbrennungen, extrakorporale Lungenersatzverfahren), einem hohen Anteil (>60%) an Patienten mit Organersatzverfahren (z.B. Beatmung, Nierenersatzverfahren) oder zusätzlichen Aufgaben (z.B. Stellung des Reanimationsteams für das Krankenhaus, Begleitung der Transporte der Intensivpatienten) soll eine erhöhte Präsenz von Pflegepersonal bis zu einer Pflegekraft pro Bettenplatz pro Schicht eingesetzt werden.

392 - Intensiver Versorgungsbedarf: Für zwei Behandlungsplätze ist pro Schicht eine Pflegekraft erforderlich. Überwachung: Eine Pflegefachkraft betreut maximal drei Patientinnen oder Patienten in jeder Schicht.

393 Zusätzlich soll eine Stelle für die pflegedienstliche Leitung (mit der Qualifikation der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivtherapie) pro Intensivtherapieeinheit vorgesehen werden.

394 In jeder dieser Betreuungsstufen müssen mindestens 30% der Pflegekräfte Anästhesie- und Intensivfachpflegekräfte mit staatlich anerkannter Fachweiterbildung sein.

395 (4) Für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen sind die Bestimmungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 136 Absatz 1 Nummer 2 SGB V in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (QFR-RL) in ihrer jeweils gültigen Fassung anzuwenden. Dabei sind sowohl der prozedurenbezogene Personalbedarf als auch der Personalbedarf für die darüber hinausgehenden organisatorischen Aufgaben wie z.B. der Dokumentation zu ermitteln. Für Früh- und Reifgeborene, die nicht der QFR-RL unterliegen, gelten die Absätze 1 bis 3.

396 (5) Außerhalb der stationären Versorgung gelten folgende prozedurenbezogene Personalvorgaben:

397 - Die Besetzung der Notaufnahme, erfolgt nach einer Bedarfsanalyse, der das durchschnittliche Patientenaufkommen je Früh-, Spät- und Nachtschicht zugrunde gelegt und gewährleistet wird, dass eine Pflegefachkraft für maximal drei Patientinnen oder Patienten vorgehalten wird, mindestens jedoch zwei Pflegefachkräfte je Anzahl der Schockräume sowie zusätzlich je eine Pflegefachkraft für Triage und Leitung und sonstiger Arbeitsplätze, wie z.B. chast pain unit, Gipsplatz.

398 - Die Besetzung der Radiologie erfolgt nach Bedarfsanalysen

399 - Operationssaal: Mindestens zwei Pflegefachkräfte pro laufender Operation.

400 - Anästhesie: Für die Dauer einer Anästhesie betreut eine Pflegefachkraft maximal eine Patientin oder einen Patienten. Die Dauer der Anästhesie definiert den Zeitraum von der Übernahme der Patientin oder des Patienten zur Vorbereitung und Durchführung der Anästhesie bis zur Übergabe der Patientin oder des Patienten an einen nachfolgenden betreuenden Bereich.

401 - Herzkatheter, Angiographie, Endoskopie: Zwei Pflegefachkräfte für eine laufende Diagnostik.

402 - Dialyse: Eine Pflegefachkraft für maximal zwei Dialysepatientinnen oder -patienten.

403 - In geriatrischen Einheiten sind die Empfehlungen des Bundesverbandes Geriatrie zu den Personalkennzahlen in der Geriatrie in der jeweils geltenden Fassung anzuwenden.

404 - Kreißsaal:

405 - Eine Hebamme oder ein Entbindungspfleger pro maximal einer Gebärenden,

406 - Für jede Mehrlingsgeburt: Hebammen oder Entbindungspfleger mindestens in der Anzahl der zu erwartenden Neugeborenen.

407 (6) Der Senat wird, ermächtigt, für Bereiche, die besonders relevant für die Einhaltung hygienischer Standards sind, durch Rechtsverordnung Mindestpersonalvorgaben auf Grundlage des Stands der Wissenschaft und der Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts in den jeweils geltenden Fassungen zu treffen.

408 (7) § 6 b bleibt unberührt.

409 (8) Die zuständige Behörde setzt mit Inkrafttreten der §§ 4 Abs. 3 und 6 c eine Expertenkommission ein, deren Aufgabe die Weiterentwicklung der Personalvorgaben, die sich am Bedarf orientiert, nach diesem Gesetz ist, um diese an den Stand der pflegewissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Die Expertenkommission setzt sich zusammen aus Vertreterinnen und Vertretern von Gewerkschaften, Berufsverbänden der im Krankenhaus vertretenen Berufsgruppen sowie nach § 140 f SGB V anerkannten Patientenorganisationen. Die Kommission kann wissenschaftliche Gutachten in Auftrag geben und hat Pflegefachkräfte und Patientinnen oder Patienten anzuhören. Die zuständige Behörde stellt die Mittel Für die Arbeitsfähigkeit und die fachliche Beratung der Kommission bereit. Zwei Jahre nach Inkrafttreten der §§ 4 Abs. 3 und 6 c soll die Kommission einen ersten Bericht vorlegen. Dieser wird veröffentlicht und bei einer Novellierung dieses Gesetzes berücksichtigt. Art. 50 Abs.4 der Verfassung der Freien und Hansestadt Hamburg sowie § 25 Abs. 1 des Volksabstimmungsgesetzes bleiben unberührt.

410 Nach § 6c folgt ein neuer § 6d:

411 § 6d Personalplanung und Kapazitätsanpassung

412 (1) Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die für die Bedarfsermittlung für Pflegepersonal entsprechend § 6c notwendige Software vorzuhalten. Des Weiteren sind sie dazu verpflichtet, ein Bemessungssystem vorzuhalten, über das die Abgrenzung der drei Betreuungsstufen für Intensivstationen vorgenommen wird,

413 (z) Die Krankenhäuser erstellen jährlich auf Grundlage der Leistungsentwicklung und Ausfallzeiten des Vorjahres eine Personalplanung, welche die Vorgaben in § 6c erfüllt. Ist absehbar, dass sie die Personalvorgaben nicht erfüllt werden können, teilen sie dies der zuständigen Behörde mit.

414 (3) Kann ein Krankenhaus die Vorgaben nicht einhalten, so legt es der zuständigen Behörde dar, welche Maßnahmen es ergriffen hat, um die Vorgaben zu erfüllen. Werden die Personalvorgaben nach spätestens zwei Berichtsperioden nicht eingehalten, vereinbart das Krankenhaus mit der zuständigen Behörde Maßnahmen zur Einhaltung der Personalvorgaben nach § 6 c. Hierfür sind, soweit für die Aufrechterhaltung dieses Verhältnisses erforderlich, im Sinne einer Einschränkung des Versorgungsauftrags die Betten-, Behandlungs- und Operationskapazitäten für den betroffenen Bereich zu reduzieren. Erfüllt ein Krankenhaus die Vereinbarung nicht, so soll die zuständige Behörde anordnen, dass die Aufnahme des Krankenhauses oder einzelner Abteilungen in den Krankenhausplan zurückgenommen oder widerrufen wird.

415 Die bisherigen §§ 6c und 6d werden zu den §§ 6e und 6f.

416 Es wird ein neuer § 32 angefügt:

417 § 32 Umsetzung der Personalvorgaben

418 Die Krankenhäuser legen der zuständigen Behörde innerhalb von 6 Monaten nach Inkrafttreten der §§ 4 Abs. 3 und 6c einen Plan zu deren Umsetzung vor. Über den Fortschritt der Umsetzung berichtet der Senat der Bürgerschaft.

419 Es wird ein neuer § 33 angefügt:

420 § 33 Berichtspflichten, Verordnungsermächtigung

421 (1) Die zugelassenen Krankenhäuser melden der zuständigen Behörde halbjährlich die Einhaltung der Sollwerte nach § 6 c und § 4 Absatz 3 berechneten Personalzahlen sowie die Ist-Werte für jede Station und jeden Bereich für den vorangegangenen Berichtszeitraum. Die Zahlen sind öffentlich zu machen. Das Nähere, insbesondere Regelungen zum Meldeverfahren, regelt der Senat durch Rechtsverordnung. Diese Rechtsverordnung hat sicherzustellen, dass die Einhaltung der Personalzahlen schichtkonkret dokumentiert wird und durch Dritte überprüft werden kann. Sie kann insbesondere die Mitteilung weiterer Daten bestimmen, sofern diese der Förderung und Beurteilung der Qualität dienen. Liegen die Ist-Werte unterhalb der Soll-Werte, ist dies der zuständigen Behörde auch innerhalb eines Berichtszeitraums zu melden und ein Verfahren nach § 6 d Absatz 3 einzuleiten.

422 (2) Ist im Zusammenhang mit der Personalplanung nach § 6 d Absatz 2 absehbar, dass Krankenhäuser die Personalvorgaben nicht erfüllen können, teilen 6te dies der zuständigen Behörde mit.

423 (3) Kann ein Krankenhaus die Vorgaben nach § 4 Absatz 3 oder § 6 c Absätze 1 bis 5 nicht einhalten, so legt es der zuständigen Behörde dar, welche Maßnahmen es ergriffen hat, um die Vorgaben zu erfüllen.

424 (4) Die Beteiligten nach § 17 Absatz 1 bilden den Ausschuss zur Kontrolle där Personalvorgaben. Er tagt mindestens zweimal im Jahr. Die zuständige Behörde hat ihm über die Einhaltung der Personalvorgaben und der Kapazitätsanpassung nach § 6 d zu berichten. Der Ausschuss nimmt zu den nach § 6 d Absatz 3 vereinbarten oder von der zuständigen Behörde getroffenen Maßnahmen Stellung.

425 (5) Die zuständige Behörde legt der Bürgerschaft jährlich zum 30. Juni einen Bericht für das Vorjahr über die Einhaltung der Qualitätsanforderungen und der Personalvorgaben nach § 4 Absatz 3 und § 6 c Absätze 1 bis 5 sowie über ergriffene Maßnahmen vor.

426 (6) Die zuständige Behörde berichtet jährlich zum 1. Oktober der Bürgerschaft zum Investitionsbedarf der Krankenhäuser.

427 (7) Über den Fortschritt des Plans zur Umsetzung der Personalvorgaben nach § 32 berichtet der Senat der Bürgerschaft.

Artikel 2: Inkrafttreten und Übergangsbestimmungen

428 (1) Dieses Gesetz tritt mit dem Beginn des auf die Verkündung im Gesetz- und Verordnungsblatt Tür Hamburg folgenden Kalenderjahres in Kraft.

429 (2) Die Regelungen unter §6c und §4 Abs.3 werden spätestens 12 Monate nach Inkrafttreten dieses Gesetzes in den Krankenhausplan übernommen. Die Maßnahmen nach § 6d werden erstmals 24 Monate nach Inkrafttreten dieses Gesetzes wirksam.

Begründung zum Volksbegehren gegen Pflegenotstand für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus

Allgemeiner Teil

430 Die Bevölkerung ist auf gute Versorgung im Krankenhaus angewiesen. Für die Qualität der Versorgung von Patientinnen und Patienten sind drei Elemente besonders wichtig: Die Anzahl der Mitarbeiter, deren qualifizierte Aus- und Weiterbildung sowie nicht zuletzt das hygienische Umfeld in einem Krankenhaus. Die Forderung nach besserer Versorgungsqualität durch mehr Personal im Krankenhaus betrifft also alle, die sich in Hamburger Krankenhäusern behandeln lassen.

431 Während in den vergangenen Jahren die Fallzahlen stetig stiegen, wurde in den Hamburger Krankenhäusern, ebenso wie im Rest der Republik, Personal abgebaut. Was das Verhältnis der Anzahl von Pflegefachkräften zu Patientinnen und Patienten angeht, belegt Deutschland im internationalen Vergleich der Industrieländer regelmäßig die letzten Plätze - eine Entwicklung mit fatalen Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung.

432 Personalmangel schadet den Patientinnen und Patienten und verletzt sie in ihrer Würde. Es ist alarmierend, wie häufig z.B. Patientenberatungsstellen in Gesprächen mit Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen von Vorkommen erfahren, bei denen z.B. hilflose Personen stundenlang in ihren Ausscheidungen Hegen mussten, weil Personal fehlte.

433 Personalmangel gefährdet die Gesundheit. Studien belegen, dass Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern mit besserer Personalbesetzung signifikant bessere Ergebnisse hatten als bei schlechter Besetzung. Die Gefahr "unerwünschter Ereignisse" - z.B. Infektionen, Wundliegen oder Stürze - ist umso höher, je weniger Pflegepersonal vorhanden ist. Die Sterblichkeit ist in Krankenhäusern mit der ungünstigsten PatientInnen-Pflege-Relation (eine Pflegekraft versorgt 10,3 bis 12,0 Patientinnen) um ein Viertel höher als in Krankenhäusern, in denen eine Pflegekraft 6,9 bis 8,3 Patientinnen versorgt. (Vgl. Raferty et al. 2006)

434 Der Personalmangel hinterlässt auch bei den Pflegenden Spuren. In ihrer Berufsgruppe sind der Krankenstand und die Rate spezifischer Erkrankungen überdurchschnittlich. Dies hat zur Folge, dass immer mehr Pflegende aus ihrem Beruf ausscheiden und Berufseinsteiger abgeschreckt werden. Erfahrungen aus Ländern, in denen erfolgreich verbindliche Personal-Patienten-Relationen eingeführt wurden, zeigen, dass sich der Personalnotstand unter entsprechend verbesserten Arbeitsbedingungen entspannt hat.

435 Bisher gibt es keine gesetzlichen Personalvorgaben, um die Qualität der Patientenversorgung im Krankenhaus zu verbessern, weder auf Landes- noch auf Bundesebene.

436 Personaluntergrenzen sollen Gefährdungen ausschließen, erfüllen jedoch nicht die im Sozialgesetz (SGB V) formulierten Ansprüche an Qualität der Versorgung und Gesunderhaltung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus. Im Hamburgischen Krankenhausgesetz finden sich diesbezüglich nur allgemeine Vorgaben zu Qualitätsversorgung, Patientensicherheit und Qualitätstransparenz.

437 Im Entwurf des Pflegepersonalstärkungsgesetzes aus dem Bundesgesundheitsministerium wird abermals eine bedarfsorientierte Personalbemessung vermieden. Lediglich die 25% mit Personal am schlechtesten ausgestatteten Kliniken sollen die Zahl des Pflegepersonals anheben, bis sie aus dem schlechtesten Viertel heraus sind. Selbst ob diese Vorgabe wirklich Gesetz wird, ist noch offen. Für alle Einrichtungen oberhalb dieses Benchmarks entsteht ein Anreiz, den Personalbestand auf das vorgeschriebene Minimum abzusenken, weil der Wettbewerb über die Personalkosten weitergeht.

438 Eine ausschließliche Gesetzgebungskompetenz des Bundes liegt für den Bereich der Krankenhäuser nur für die "wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze" vor (Art. 75 Nr. 19a GG) Das Bundesland Hamburg kann also Qualitätsanforderungen durch Strukturvorgaben formulieren.

439 Gleichzeitig stellt die Bundesregierung den Landesregierungen ausdrücklich frei, ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Landeskrankenhausplanung zu entwickeln (§ 6 Abs. 1a Krankenhausfinanzierungsgesetz): "Durch Landesrecht... können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden." Deshalb sind verbindliche Vorgaben für den Landeskrankenhausplan durch das Hamburger Krankenhausgesetz dringend nötig und möglich.

440 Der Referentenentwurf zum Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 25.06.2018 sieht darüber hinaus eine Vollfinanzierung zusätzlicher Stellen im Pflegeberelch vor, so dass im Hinblick auf die Kosten der Pflegestellen keine Finanzierungsprobleme für den Hamburger Haushalt entstehen werden, wenn das PpSG verabschiedet wird. Dies gilt nicht für die anderen Berufsgruppen und die Notwendigkeit, ausreichend Investitionsmittel zur Verfügung zu stellen, um zu verhindern, dass Krankenhäuser gezwungen sind, Einnahmen aus dem Topf der Krankenkassen, welche eigentlich für laufende Behandlungskosten (darunter vor allem Personalausgaben) vorgesehen sind, für Investitionen zu missbrauchen. Hier könnte durch eine Anhebung der Finanzierung der Krankenhausinvestitionen seitens des Landes Hamburg sowie der Anhebung des Landesbasisfallwerts bei den Fallpauschalen eine ausreichende Finanzierung gesichert werden.

Wesentlicher Inhalt des Volksentscheides

441 Das vorgeschlagene Gesetz definiert Mindestpersonalzahlen für Pflegekräfte und andere Berufsgruppen im Krankenhaus und ergänzt die Hygiene-Vorschriften für Reinigungsfachkräfte, stellt Transparenz über Einhaltung von Qualitätsanforderungen und Personalvorgaben her und formuliert Konsequenzen, wenn die Ziele nicht erreicht werden.

Artikel 1

442 Änderungen des Hamburgischen Krankenhausgesetzes im Einzelnen

Ergänzung § 4

443 Krankenhaushygiene und Patientinnen- und Patientensicherheit gehören unmittelbar zusammen. Mit den vorliegenden Änderungen werden die bestehenden Hygienevorschriften ergänzt und gesetzlich verankert. Konkret werden in Absatz 3 verbindliche Vorgaben für die Personalbemessung und Qualifikation von Reinigungskräften vorgegeben.

444 Eine gute pflegerische Versorgung kann nur in einem hygienisch einwandfreien Umfeld gewährleistet werden. Mit der im Gesetz definierten Ausstattung mit ausreichend vorhandenem und geschultem Reinigungspersonal wird dies gewährleistet und eine sichere und gute pflegerische Versorgung in Hamburger Krankenhäusern sichergestellt. Das Robert-Koch-Institut gilt als das führende Public Health Institut Deutschland. Seine Empfehlungen stellen sicher, dass die Bevölkerung vor Krankheiten geschützt und ihr Gesundheitszustand verbessert wird (Leitbild September 2017). Deshalb definiert das Gesetz seine Empfehlungen für Krankenhausreinigung als Qualitätsanforderung (vgl. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI zu Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen, veröffentlicht im Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2004,47:51-61).

Neufassung § 6c

445 Mit den vorliegenden Änderungen werden für alle Krankenhäuser in Hamburg einheitliche und verbindliche Mindestpersonalzahlen für Pflegefachkräfte vorgeschrieben. Eine Definition von Pflegepersonal und 'Pflegefachkräften ist im Sinne der Qualitätssicherung in der Versorgung von Patientinnen und Patienten notwendig.

446 Internationale Studien zeigen eine positive Korrelation zwischen zusätzlichem Pflegepersonal und besserer Versorgung von Patientinnen und Patienten nur bei Einsatz von Pflegefachkräften (vgl. Griffiths et al., 2016, Registered nurse, healthcare support worker, medical staffing levels and mortality in English hospital trusts: a cross-sectional study). Die RN4cast-Studie zeigte, dass mit dem Anteil des Hilfspersonals an den Pflegekräften nicht nur die Frustration (bis zum Burn-Out) und die Unzufriedenheit der Patientinnen steigt, sondern auch eine Korrelation zu erhöhter Sterblichkeit besteht (vgl. Busse et al, 2011, Nurse Forecasting (RN4CAST): Prognosemodelle zur quantitativen und qualitativen Bedarfsplanung von Krankenpflegekräften).

447 Als Grundlage des Bedarfs an Pflegefachkräften dient die in der Wissenschaft und unter Fachleuten bewährte Pflege-Personalregelung (vgl. Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenhausversorgung, kurz Pflege-Personalregelung (PPR), in der Fassung vom 12.12.1992 (BGBl. 1992,1 S. 2266, 2316ff - PPR). Sie wird ergänzt durch eine Pflegestufe A4, die sich aus der heutigen Anwendung des Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS - Die PKMS ist im Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 9.20 "Hochaufwändige Pflege von PatientInnen" veröffentlicht) ergibt und Fälle mit erhöhtem Pflegebedarf regelt. Wenn eine Patientin oder ein Patient der Pflegestufe 3 mindestens 6 Aufwandspunkte im PKMS erfüllt, werden die Minutenwerte entsprechend angepasst, um den Mehrbedarf zu regeln. So ist die Patientinnen- und Patientensicherheit auch bei besonders aufwendigem Pflegebedarf gewährleistet.

448 Zu Qualitätsanforderungen gehören außerdem Personalquoten für Nachtschichten, Intensivpflege und Funktionsbereiche, die mit der PPR nicht geregelt sind. Als intensiv- und Überwachungsbereiche werden alle intensiv- und überwachungspflichtigen PatientInnen verstanden.

449 Für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen ist die Einhaltung der Anforderungen des Gemeinsamen Bundessausschusses sicherzustellen und nachzuweisen, (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss, Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene in der Fassung vom 20.09,2005, letzte Änderung 17.05.2018, in Kraft getreten am 25.08.2018; https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/41/) Für alle anderen Bereiche wird auf Zertifizierung und Qualitätsvorgaben der jeweiligen Fachgesellschaften verwiesen. Der Bundesverband Geriatrie e.V. veröffentlicht seit 1998 Personalkennzahlen als Empfehlung für die personelle Ausstattung einer geriatrischen Einrichtung (vgl. jeweils aktuelle Veröffentlichung von Personalkennzahlen auf der Homepage des Bundesverband Geriatrie; http://www.bv-geriatrie.de/verbandsarbeit/personalschluessel). Für den Bereich der Geburtshilfe gelten die Personalkennzahlen der NICE Guidelines (vgl. Safe midwifery staffing für maternity settings (2015) NICE guideline NG4, recommendation 1.2.3; https://www.nice.org.uk/guidance/ng4/chapter/1-Recommendations#assessing-differences-in-the-number-and-skill-mix-of-midwives-needed-and-the-number-of-midwives) sowie der WHO (vgl. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience) als Richtlinie, die ab 2019 auch im Rahmen der AWMF-S3-Leitlinie für physiologische Geburt verbindlich Geltung erlangen werden. Den Personalkennzahlen für die Notaufnahme liegen die Nurse-to-Patient Ratios des Bundesstaates Victoria (Australien) zugrunde, die in der Fachliteratur als Richtungsweisend gelten (vgl. Simon und Mehmecke, 2017:19,51). Dabei sind hier nur die in der unmittelbaren Patientenversorgung tätigen Kräfte ausgewiesen. Zur Ermittlung des absoluten Personalbedarfs in diesen Bereichen ist zusätzlich zum prozedurenbezogenen Personalbedarf auch der für die darüber hinaus gehenden organisatorischen Aufgaben inklusive der Dokumentation zu ermitteln.

450 Mit Absatz 1 wird festgelegt, dass lediglich Pflegefachkräfte in die Bedarfsplanung der Personal-Patienten- Relationen einberechnet werden dürfen.

451 Absatz 3 entspricht den Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivtherapiestationen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin.

452 Absatz 10 gewährleistet die Weiterentwicklung der Personalvorgaben dieses Gesetzes, Vertreterinnen aus Berufsverbänden, Gewerkschaften und Patientenorganisationen werden ermächtigt und mit den nötigen Ressourcen ausgestattet, insbesondere der Möglichkeit, eigene wissenschaftliche Gutachten in Auftrag zu geben. Sinnhaft sollte die Expertenkommission ebenfalls damit beauftragt werden, ergänzende Personalbemessungen für bisher nicht berücksichtigte Bereiche zu erarbeiten.

Neufassung § 6d

453 Mit den vorliegenden Gesetzesänderungen wird dafür gesorgt, dass die Krankenhäuser über die Einhaltung der Qualitätsanforderungen berichten und die notwendige Software zur Erfassung der Anforderungen vorhalten. In den meisten Hamburger Krankenhäusern ist eine Erfassung der PPR bereits gewährleistet.

454 Absatz 2 schreibt den Krankenhäusern vor, ihre Personalplanung entlang der Erfahrungen des letzten Jahres auszurichten. Somit werden Ausfallzeiten des Personals realistisch abgebildet und saisonale Schwankungen ausgeglichen.

455 Absatz 3 schreibt ein gestuftes Sanktionsverfahren bei Nichteinhaltung der Mindestanforderungen vor. Die Sanktionen greifen bei Nichteinhaltung nach zwei Berichtsperloden. Somit werden unvorhersehbare Schwierigkeiten berücksichtigt, Jedoch ein Eingriff nach einer längeren Gefährdung der Patentinnen- und Patientensicherheit vorgeschrieben. Die Sanktionen schreiben Reduzierungen der Behandlungskapazitäten vor oder sogar die Herausnahme aus dem Krankenhausplan, wenn es für die Patentinnen- und Patientensicherheit notwendig ist. Die Maßnahmen werden nach den Übergangsbestimmungen erst zwei Jahre nach Inkrafttreten wirksam, um den notwendigen Aufbau von Personalkapazitäten möglich zu machen und ausreichend Kapazitäten für das Land Hamburg vorzuhalten.

Ergänzung § 32

456 Die Krankenhäuser sollen über ihre Planungen zur Umsetzung dieses Gesetzes und deren Fortschritt dem Senat berichten, der seinerseits die Bürgerschaft in Kenntnis setzt. Damit soll gewährleistet werden, dass die Vertretung der Bürgerinnen und Bürger die Einhaltung der Personalvorgaben kontrollieren kann.

Ergänzung § 33

457 § 33 fasst die Berichtspflichten der Krankenhäuser, der Behörde und des Senats zusammen. Damit wird eine öffentliche Kontrolle über die Einhaltung der Personalvorgaben gewährleistet. Für die Einzelheiten der Inhalte der Berichte der Krankenhäuser Über Soll- und Ist-Zahlen der Personalbemessung enthält der Absatz i eine Verordnungsermächtigung. Dies geschieht, weil nicht von vornherein absehbar ist, welche Probleme im Einzelnen bei der Beurteilung der Berichte der Krankenhäuser auftauchen und weil bei Bedarf eine Rechtsverordnung schneller angepasst werden kann als ein Gesetz. Da es sich hier nur um die Ausgestaltung von Einzelheiten handelt, wird die grundsätzliche Normierung durch das Gesetz nicht beeinflusst.

Artikel 2

458 Inkrafttreten und Übergangsbestimmungen

459 Die Absätze 1 und 2 regeln das Inkrafttreten der Gesetzesänderungen

Anhang zum Petitum der Volksinitiative für ein Hamburger Gesetz für mehr Personal und gute Versorgung im Krankenhaus

460

461 Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266,2316), zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 17. April 1996 (BGBl. IS. 620), aufgehoben durch Artikel 13 des Gesetzes vom 23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520) zum 1. Januar 1997.

462 (...)

463 § 3 Grundsätze

464 (1) Die Zahl der Personalstellen für den Regeldienst wird auf der Grundlage folgender Minutenwerte ermittelt:

465 1. Pflegegrundwerte nach § 6 Abs. 1 und § 10 Abs. 1,

466 2. Werte nach § 6 Abs. 2 und § 10 Abs. 2 für die Patientengruppen,

467 3. Fallwerte nach § 6 Abs. 3 und § 10 Abs. 3,

468 4. Wert nach § 6 Abs. 4 für gesunde Neugeborene sowie

469 5. Werte nach § 6 Abs. 5 für tagesklinisch zu behandelnde Patienten und Stundenfälle innerhalb eines Tages.

470 (2) Der Regeldienst im Sinne des Absatzes 1 umfasst alle pflegerischen Tätigkeiten für den stationären Bereich mit Ausnahme von Nachtdienst und von Bereitschaftsdienst außerhalb des Regeldienstes.

471 (3) Die Minutenwerte nach Absatz 1 Nr. 1 bis 5 gelten für einen Regeldienst von täglich 14 Stunden zuzüglich einer halben Stunde Übergabezeit mit dem Personal des Nachtdienstes.

472 (...)

473 Krankenpflege für Erwachsene I

474 § 4 Pflegestufen II und Patientengruppen

475 Zur Ermittlung des Bedarfs an Fachpersonal für die Krankenpflege für Erwachsene werden die Patienten auf Grund der für sie notwendigen Pflegeleistungen gemäß Anlage 1 den Pflegestufen Ai bis A 3 und gemäß Anlage 2 den Pflegestufen S1 bis S 3 durch den Pflegedienst einmal täglich zwischen 12 und 26 Uhr zugeordnet:

476 | Allgemeine Pflege | Spezielle Pflege | | --- | --- | | A 1 | S 1 | | Grundleistungen | Grundleistungen | | A 2 | S 2 | | Erweiterte Leistungen | Erweiterte Leistungen | | A 3 | S 3 | | Besondere Leistungen | Besondere Leistungen |

477 Die Zuordnung wird in der Pflegedokumentation ausgewiesen.

478 (2) Jeder Patient ist auf Grund seiner Zuordnung nach Absatz 1 in einer der nachfolgend aufgeführten Patientengruppen auszuweisen:

479 | Allgemeine Pflege | A 1 | A 2 | A 3 | | --- | --- | --- | --- | | Spezielle Pflege | Grundleistungen | Erweiterte Leistungen | Besondere Leistungen | | S 1 Grundleistungen | A 1 / S 1 | A 2 / S 1 | A 3 / S 1 | | S 2 Erweiterte Leistungen | A 1 / S 2 | A 2 / S 2 | A 3 / S 2 | | S 3 Besondere Leistungen | A 1 / S 3 | A 2 / S 3 | A 3 / S 3 |

480 (…)

481 § 6 Minutenwerte

482 (1) Als Pflegegrundwert werden je Patient und Tag 30 Minuten zugrunde gelegt.

483 (2) Der Personalbemessung für die Patientengruppen nach § 4 Abs. 2 sind je Patient und Tag folgende Minutenwerte zugrunde zu legen:

484 Erwachsene:

485 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 52 | 62 | 88 | | A2 | 98 | 108 | 134 | | A3 | 179 | 189 | 215 |

486 Säuglinge:

487 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 188 | 272 | 389 | | A2 | 252 | 336 | 453 | | A3 | 384 | 468 | 585 |

488 Kleinkinder:

489 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 147 | 230 | 349 | | A2 | 186 | 269 | 288 | | A3 | 274 | 357 | 476 |

490 Jugendliche:

491 | | S1 | S2 | S3 | | --- | --- | --- | --- | | A1 | 77 | 160 | 279 | | A2 | 154 | 237 | 256 | | A3 | 253 | 336 | 455 |

492 (3) Für jede Krankenhausaufnahme wird ein Fallwert von 70 Minuten zugrunde gelegt.

493 (4) Für jedes wegen des Krankenhausaufenthaltes der Mutter zu versorgende gesunde Neugeborene wird ein Wert von 110 Minuten je Tag zugrunde gelegt.

494 (5) Für tagesklinisch zu behandelnde Patienten und Stundenfälle innerhalb eines Tages gelten die halben Minutenwerte nach den Absätzen 1 und 2 und der volle Minutenwert nach Absatz 3.

495 § 7 Ermittlung der Personalstellen

496 Die Personalstellen für ein Krankenhaus werden ermittelt, indem

497 1. der Pflegegrundwert nach § 6 Abs. 1 mit der Zahl der Patienten nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 vervielfacht wird,

498 2. die Minutenwerte der Patientengruppen nach § 6 Abs. 2 mit der entsprechenden Zahl der Patienten nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 vervielfacht werden,

499 3. der Minutenwert nach § 6 Abs. 3 mit der Zahl der Krankenhausaufnahmen je Tag nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 vervielfacht wird,

500 4. der Minutenwert nach § 6 Abs. 4 mit der Zahl der gesunden Neugeborenen nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 vervielfacht wird und

501 5. die halben Minutenwerte nach § 6 Abs. 1 und 2 mit der entsprechenden Zahl der tagesklinisch zu behandelnden Patienten und Stundenfälle innerhalb eines Tages nach § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 vervielfacht werden. Die sich aus den Minutenwerten der Nummern 1 bis 5 ergebende Gesamtstundenzahl ist in Personalstellen umzurechnen. Die Höhe der Ausfallzeiten wird von den Vertragsparteien unter Zugrundelegung einer angemessenen Arbeitsorganisation vereinbart.

502 § 9 Pflegestufen und Patientengruppen

503 (1) Zur Ermittlung des Bedarfs an Kinderkrankenschwestern und -pflegern werden die Patienten auf Grund der für sie notwendigen Pflegeleistungen gemäß Anlage 3 den Pflegestufen KA 1 bis KA 3, jeweils unterteilt in Frühgeborene, kranke Neugeborene und Säuglinge (F), Kleinkinder (K) sowie Schulkinder und Jugendliche (J) und gemäß Anlage 4 den Pflegestufen KS 1 bis KS 3 durch den Pflegedienst einmal täglich zwischen 12 und 20 Uhr zugeordnet: (siehe Fußnote 1)

504 (…)

505 Anmerkungen

I

506 § 10 der Pflege-Personalregelung beschreibt die Einstufung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen. Die Minutenwerte für alle Patientengruppen werden hier - der Einfachheit halber - unter § 6 aufgeführt und §10 nicht zitiert.

II

507 A1 umfasst alle Leistungen für Patienten ohne besonderen Pflegebedarf.

508 A2 bezeichnet Patienten, die Hilfestellungen in mindestens zwei Bereichen benötigen, z.B. Hilfe bei Aufstehen, Durchführung von Prophylaxen, Teilwäsche, Begleitung zum WC, Mahlzeiten mundgerecht aufbereiten.

509 A3 bezeichnet Patienten, bei denen die Pflege in mindestens zwei Bereichen die Durchführung vollständig übernimmt, z.B. Lagerung, Ganzkörperwäsche, Versorgung bei Inkontinenz, Mahlzeiten anreichen, Überwachung bei Desorientierung. Für die Zuordnung zu der Pflegestufe "A2" muss mindestens in zwei Leistungsbereichen |e ein Einordnungsmerkmal zutreffen.

510 Trifft nur ein Einordnungsmerkmal aus "A2" zu und ist ein zweites aus "A3" gegeben, ist der Patient der Pflegestufe ,,A2" zuzuordnen.

511 Bei Vorliegen von mindestens zwei Einordnungsmerkmalen aus "A3" ist der Patient dieser Pflegestufe zugeordnet.

512 S1 umfasst Leistungen der Behandlungspflege, die nicht unter S2 oder S3 fallen, z.B. einmal täglich Blutdruck messen.

513 S2 bezeichnet Patienten, die mindestens eine Leistung der Behandlungspflege mit erhöhtem Aufwand erhalten, z.B. Dauerinfusionen, einfache Verbandswechsel, Kontrolle der Medikamenteneinnahme.

514 S3 bezeichnet Patienten, die mindestens eine Leistung der Behandlungspflege mit hohem Aufwand erhalten, z.B. Transfusionen, aufwändige Verbandswechsel, Überwachung bei Nebenwirkungen von Medikamenten.

515 Für die Zuordnung zu der Pflegestufe "S2" muss mindestens in ein Einordnungsmerkmal zutreffen Eine Zuordnung nach "S3" erfolgt, wenn mindestens ein Einordnungsmerkmal aus "S3" zutrifft.