Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat — L 1 KR 141/23 — Beschluss

Entscheidungsdatum: 2026-05-29

Aktenzeichen: L 1 KR 141/23

ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0529.L1KR141.23.00

Dokumenttyp: Beschluss

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I

1 Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit Medizinalcannabis als Sachleistung.

2 Die 1983 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie beantragte mit Schreiben vom 26. November 2018 die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabinoiden. Sie leide an Depressionen, einer Angststörung und starken Stimmungsschwankungen. Die Erkrankung sei schwerwiegend. Nach ärztlicher Einschätzung sei sie mit Standardtherapien nicht oder nicht ausreichend zu behandeln, oder die Standardtherapien seien mit ausgeprägten Nebenwirkungen verbunden.

3 Sie reichte im Verwaltungsverfahren ein Attest des sie behandelnden Neurologen Dr. K vom 23. November 2018 ein.

4 Im sozialmedizinischen Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) vom 24. April 2019 gelangte die Gutachterin Dr. V zu dem Ergebnis, dass die Erkrankung der Klägerin als schwerwiegend gewertet werden könne. Es sei jedoch nicht ausreichend ersichtlich, dass verfügbare Behandlungsoptionen ausgeschöpft seien.

5 Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag mit Bescheid vom 30. April 2019 ab. Mit Schreiben vom 21. Mai 2019 erhob die Klägerin hiergegen Widerspruch.

6 Am selben Tag beantragte sie ferner beim Sozialgericht Berlin (SG) den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Sie reichte ein Attest des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. T vom 24. Dezember 2018 und eine Bescheinigung der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. M vom 17. Mai 2019 ein. Im einstweiligen Anordnungsverfahren holte das Sozialgericht Befundberichte des Dr. T vom 10. Juli 2019 und des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. L vom 24. Juli 2019 ein. Das SG hat mit Beschluss vom 2. August 2019 (AZ. S 73 KR 1096/19 ER) den Eilantrag der Klägerin abgelehnt. Die Beschwerde hiergegen hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg mit Beschluss vom 13. Dezember 2019 (L 9 KR 312/19 BER) zurückgewiesen.

7 Ihr Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 20. Juni 2019 zurückgewiesen.

8 Hiergegen hat die Klägerin am 23. Juli 2019 Klage beim SG erhoben.

9 Die Klägerin hat Atteste ihrer Fachärztin für Allgemeinmedizin Y vom 20. Juli 2021 und der sie behandelnden Fachärztin für Psychiatrie B vom 11. Oktober 2021 eingereicht.

10 Zur Begründung hat sie u.a. vorgebracht, seit 20 Jahren quasi im Lockdown zu leben. Sie könne nur das Nötigste in fußläufig zu erreichender Entfernung erledigen, worunter sie sehr leide. Dass ihre Erkrankungen schwerwiegend und chronisch seien, habe der MDK anerkannt. Für ihre Herzerkrankung erhalte sie eine Therapie mit einem Betablocker. Sie beantrage die Versorgung mit Cannabinoiden wegen einer therapieresistenten Angststörung, Depressionen und sozialer Phobien. Besondere die Agoraphobie beeinträchtige sie stark. Sie sei bereits dauerhaft erwerbsunfähig berentet. Unter privatärztlicher Therapie mit Cannabis hätten sich die Symptome stark gebessert. Sie sei stimmungsstabiler mit stark abgeschwächter bis nicht mehr vorhandener innerer Unruhe und Anspannung, habe sich emotional besser abgrenzen können. Die Symptome der Angststörungen seien soweit vermindert gewesen, dass sie ohne Panikattacken Wege und Erledigungen im direkten Umfeld habe erledigen können. Die Angststörung sei durch die durchgeführte Psychotherapie nicht beseitigt worden.

11 Das Attest vom 11. Oktober 2021 stelle eine Verordnung gemäß § 31 Abs. 6 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) dar.

12 Das SG hat Befundberichte des Facharztes für Neurologie Dr. K vom 29. August 2022, des Kardiologen Dr. S vom 30. August 2022, der Hausärztin Dr. Y vom 12. September 2022, der Fachärztin für Psychiatrie B vom 7. Oktober 2022 eingeholt sowie die Arztberichte des V Klinikum N vom 20. Juli 2022 über die stationäre Behandlung vom 21. September 2019 bis zum 30. September 2019 sowie vom 6. Januar 2020 über die stationäre Behandlung vom 28. Oktober 2019 bis zum 9. November 2019 beigezogen. Auf Nachfrage des SG zur konkreten vertragsärztlichen Verordnung hat die Klägerin eine privatärztliche Verordnung von Sativex Spray der Ärztin B vom 22. April 2022 eingereicht.

13 Das SG hat die Klage mit Urteil vom 24. Februar 2023 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 a SGB V lägen nicht vor. Es stünden medikamentöse Standardtherapien zur Verfügung. Dies folge unter anderem aus dem Attest der Ärztin B vom 11. Oktober 2021. Danach seien zur Verfügung stehende Standardmedikamente teilweise wegen Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und Schwitzen abgesetzt worden. Auch die Klägerin berichte davon, dass eine medikamentöse Therapie aufgrund übermäßigen Schwitzens habe abgebrochen werden müssen, das ihren Schlaf erheblich gestört habe. Dass diese Nebenwirkungen den Schwierigkeitsgrad des Artikel 1 Nr. 12 der Richtlinie 2001/83/EG erreicht hätten oder erreichen könnten, lasse sich den ärztlichen Unterlagen nicht entnehmen. Es sei auch davon auszugehen, dass Standardtherapien in Form von Psychotherapie zur Verfügung stünden. Zwar hätten die in den vergangenen 20 Jahren wiederholt durchgeführten Psychotherapien die Angststörung nicht beseitigen können. Allerdings habe Dr. L in seinem Befundbericht vom 24. Juli 2019 ausgeführt, es stünde weiterhin die Verhaltenstherapie zur Verfügung. Es bestehe die (geringe) Möglichkeit, dass die Klägerin von einem anderen Therapieansatz wie einer Schematherapie oder einer mentalisierungsbasierten Therapie profitieren könne. Die Klägerin habe als Grund, weshalb sie keine weitere Psychotherapie mehr in Anspruch genommen habe, im Wesentlichen nur geltend gemacht, die Wege zu den Therapeuten nicht bewältigen zu können, eine mentalisierungsbasierte Therapie oder Schematherapie in ihrem direkten Umfeld nicht angeboten werde und sie keinen Anspruch auf die Therapie gehabt habe. Daraus folge nicht, dass diese Therapien nicht zur Verfügung stünden i. S. d. § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 a SGB V. Gegebenenfalls bestünde nämlich die Möglichkeit einer stationären Psychotherapie.

14 Die – alternativen – Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b SGB V lägen ebenfalls nicht vor. Die vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen erfüllten nicht die Anforderungen an eine begründete Einschätzung im Sinne dieser Vorschrift. Sie müsse die mit Cannabis zu behandelnde Erkrankung und das Behandlungsziel benennen sowie die für die Abwägung der Behandlung mit verfügbaren Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegen (Bezugnahme auf Bundessozialgericht – BSG, Urteil vom 10. November 2022 – B 1 KR 28/21 R – Rn. 24 ff.). Die Abwägung erfordere, die bei dem Krankheitszustand des Patienten möglichen schädlichen Auswirkungen einer Therapie mit Cannabis wie das Entstehen, Unterhalten oder Verfestigen einer Abhängigkeit oder das Auftreten von Psychosen zu erfassen und gegenüber den Nebenwirkungen einer Standardtherapie abzuwägen. Eine solche Abwägung enthielten die vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen nicht. In den im Klageverfahren eingeholten Befundberichten hätten die Behandler die Frage nach Kontraindikationen jeweils lediglich mit „nein“ beantwortet, was nicht genüge. Mehrere Ausführungen zu den Risiken der Cannabistherapie seien hier zum Schutz der Klägerin insbesondere auch deshalb zu fordern, weil bei ihr nach den Angaben von Dr. Tim Befundbericht vom 10. Juli 2019 eine stark erhöhte Vulnerabilität und Suchtgefährdung bestehe, und er die Verantwortung für die Verordnung von Cannabis mit der Begründung abgelehnt habe, dass der Konsum mit einer hohen Gefahr psychotischer Reaktionen sowie einer Verstärkung der psychischen Belastungsinstabilität einhergehe und die Grunderkrankung wahrscheinlich längerfristig negativ beeinflusse. Insoweit sei auch zu berücksichtigen, dass die Klägerin bereits zweimal einen Suizidversuch mit Medikamenten unternommen habe, zuletzt im Jahr 2019. Auch sei den Anwendungshinweisen zu dem verordneten Sativex Spray zu entnehmen, dass eine Kontraindikation bei Patienten mit erheblicher psychiatrischer Störung bestehe. Weshalb Sativex bei der Klägerin dennoch ungeachtet der bei ihr zweifelslos vorliegenden erheblichen psychiatrischen Erkrankung zur Anwendung kommen solle, ergebe sich aus den vorliegenden Unterlagen nicht.

15 Eine begründete Einschätzung enthalte allenfalls der im Eilverfahren von Dr. L eingeholte Befundbericht, wonach der Nutzen der Cannabistherapie die potentiellen Risiken bei Weitem übersteige. Allerdings berücksichtige auch dieser Befundbericht den Suizidversuch im Herbst 2019 nicht und setze sich nicht mit den Kontraindikationen speziell von Sativex Spray auseinander. Auch er genüge daher nicht den hohen Anforderungen an eine begründete Einschätzung, zumal Dr. L schon seit mehreren Jahren nicht mehr behandelnder Arzt der Klägerin sei.

16 Gegen diese am 20. März 2023 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin vom 20. April 2023. Zur Berufungsbegründung trägt sie vor, an Panik mit Agoraphobie, eine rezidivierende mittelschweren Depression, einer Angststörung, einem Erschöpfungssyndrom und einer sozialen Phobie zu leiden. Immer wieder sei die Medikation gewechselt worden, teils wegen mangelnder Wirkung, teils wegen körperlicher und/oder psychischer Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Gewichtszunahme, Kreislaufproblemen, Schwitzen, Durchfall und Erbrechen. Kein Medikament habe die Symptomatik dauerhaft bessern können. Psychotherapeutische Behandlungen seien im Hinblick auf die Anorexie, die Borderline-Störung und auch bezüglich der depressiven Episoden bisher erfolgreich gewesen. Die vordiagnostizierte Borderline-Störung bestehe nicht mehr. Phobien, Ängste und Panik seien jedoch weiterhin vorhanden und verminderten die Gestaltungs- und Erlebnisfähigkeit, die Wegefähigkeit und die Möglichkeit der Klägerin zur Teilnahme am sozialen Leben und Bewältigung des Alltags. Die medizinischen Voraussetzungen für einen Anspruch auf Versorgung mit Cannabis gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 a bzw. insbesondere Nr. 1 b SGB V lägen vor, wie sich aus den erstinstanzlich eingeholten Befundberichten ergebe, insbesondere aus dem Attest der Ärztin B vom 21. Oktober 2021. Dieses erfülle die Kriterien des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b SGB V. Es lasse erkennen, dass die Ärztin die volle ärztliche Verantwortung für die Medikation übernehme. Die Behandlerin sei grundsätzlich bereit, eine begründete Einschätzung i.S. des § 31 Abs. 6 SGB V abzugeben.

17 Mit Senatsschreiben vom 6. Januar 2025 hat der Senat darauf hingewiesen, dass es zur vertragsärztlichen Verordnung von Cannabis nach Maßgabe der einschlägigen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses keiner vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse mehr bedürfe.

18 Die Klägerin hat daraufhin ein Attest der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie B vom 23. Mai 2025 eingereicht.

19 Die Klägerin beantragt,

20 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. Februar 2023 und den Bescheid der Beklagte vom 30. April 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juni 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung von Cannabinoiden zu erteilen.

21 Die Beklagte beantragt,

22 die Berufung zurückzuweisen.

23 Auf die erwähnten ärztlichen Gutachten, Befundberichte und Stellungnahmen wird ergänzend Bezug genommen.

II

24 Es konnte im Beschlusswege ohne mündliche Verhandlung nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden werden. Der Senat hält die Berufung einstimmig für unbegründet. Er hält auch eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich. Die Beteiligten sind auf die Absicht, so vorzugehen, zuletzt mit Schreiben vom 29. Juli 2025 hingewiesen worden.

25 Der zulässigen Berufung bleibt der Erfolg versagt. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.

26 Die Klage ist zwar unverändert zulässig, obwohl eine vorherige Genehmigung der Verordnung von Cannabis durch die Krankenkasse nach aktuellem Recht nicht mehr in jedem Fall erforderlich ist.

27 Nach § 31 Abs. 6 Satz 1 und 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon (nachfolgend zusammengefasst Cannabis), wenn sie an einer schwerwiegenden Erkrankung leiden, eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder nach einer begründeten ärztlichen Einschätzung nicht zur Anwendung kommen kann (Satz 1 Nr. 1), eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht (Satz 1 Nr. 2) und bei der ersten Verordnung vor Beginn der Leistung eine Genehmigung der Krankenkasse vorlag, die nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnen ist (Satz 2). Soweit § 31 Abs. 7 SGB V aufgrund der am 17.Oktober 2024 in Kraft getretenen Änderung des § 45 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) für Leistungen, die auf Grundlage einer Verordnung eines in deren Anlage XI aufgeführten Vertragsarztes (u. a. in Nr. 1 letzter Spiegelstrich: Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie) zu erbringen sind, keine Genehmigung mehr durch die Krankenkasse voraussetzt, schließt dies das Begehren auf eine Genehmigung vorab nicht aus. Denn nach § 45 Abs. 3 Satz 3 AM-RL bleiben die Verordnungsvoraussetzungen unberührt. Auch hat die Krankenkasse über Anträge auf Genehmigung von Leistungen auf Grundlage einer Verordnung qualifizierter Ärztinnen und Ärzte im Sinne der Anlage XI, insbesondere bei Unklarheit über die Verordnungsvoraussetzungen, weiter eine Entscheidung zu treffen (§ 45 Abs. 3 Satz 4 AM-RL; vgl. LSG Bayern, Urteil vom 19. Mai 2025 – L 20 KR 474/23 – juris Rn. 28 mit Bezugnahme auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.03.2025 - L 5 KR 1703/23 - juris Rn. 25).

28 Die Klage ist aber unbegründet.

29 Der streitgegenständliche Bescheid vom 30. April 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. Juni 2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Voraussetzungen für die begehrte Genehmigung liegen nicht vor.

30 Es fehlt bereits am Erfordernis, dass der Vertragsarzt der Krankenkasse den Inhalt der geplanten Verordnung von Cannabioniden mitteilt oder der Versicherte eine entsprechende Erklärung des Vertragsarztes übermittelt (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B 1 KR 24/22 R – juris Rn. 11 mit Bezugnahme auf Urteil vom 10. November 2022 - B 1 KR 28/21 R – juris Rn. 46 ff).

31 Hier liegt lediglich ein privates Rezept der Fachärztin B für Sativex Spray vor. Sativex ist jedoch nur zur Symptomverbesserung bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik aufgrund von Multipler Sklerose (MS) zugelassen, die nicht angemessen auf eine andere anti-spastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben und die eine klinisch erhebliche Verbesserung von mit der Spastik verbundenen Symptomen während eines Anfangstherapieversuchs aufzeigen. Vertragsärztlich kann dieses Medikament nicht (ohne weiteres) verordnet werden, so dass das Privatrezept alleine nicht den Rückschluss auf eine geplante vertragsärztliche Verordnung zulässt.

32 Darüber hinaus fehlt es auch im Berufungsverfahren an einer begründeten Einschätzung i. S. d. § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b SGB V.

33 Ob hier eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne des § 31 Abs. 6 SGB V vorliegt, kann auch deshalb dahinstehen.

34 Bereits das SG hat hier dargestellt, weshalb Standardtherapien i. S. d. § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1a SGB V dem Grunde nach vorhanden sind, so dass eine begründete Einschätzung im vorgenannten Sinne erforderlich ist. Auf die ausführlichen Ausführungen im angegriffenen Urteil wird nach § 153 Abs. 2 SGG verwiesen.

35 Das SG hat auch bereits dargestellt, weshalb keine begründete Einschätzung vorliegt. Auch diesbezüglich kann auf die Urteilsbegründung verwiesen werden.

36 Auch das im Berufungsverfahren eingereichte fachärztliche Attest vom 23. Mai 2025 genügt den Anforderungen nicht. Es beschreibt lediglich erneut, dass es der Klägerin in der Zeit der Einnahme auf privatärztlicher Grundlage besser gegangen sei (weniger Angst, weniger Panik, mehr Appetit, leistungsfähiger und bessere Teilhabe am sozialen Leben, weniger erschöpfbar). Weiter heißt es dort wörtlich: „Aus meiner Sicht als behandelnde Psychiaterin möchte ich, dass es Frau K im Rahmen ihrer schweren psychischen Störung besser geht. Dies ist m. E. durch die erneute Therapie mit medizinischem Cannabis zu erreichen. Der Behandlung mit medizinischem Cannabis müsste zugestimmt werden, die Kostenübernahme seitens der Hanseatischen Krankenkasse müsste dauerhaft erfolgen“.

37 Es fehlt nach wie vor an der erforderlichen Benennung der bisher angewandten Behandlungskonzepte. Die dem Attest beigefügte Liste der durchgeführten medikamentösen Therapien kann hierfür nicht ausreichen, da diese nach Angaben von Frau B von der Klägerin selber erstellt worden ist. Eine eigene fundierte Auflistung der Therapien erfolgte im Attest nicht. Im Übrigen fehlt es an der Darlegung des mit der Cannabis-Behandlung angestrebten Behandlungsziels, einer vollständigen Darlegung der für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen und – last but not least – einer Abwägung unter Einschluss möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis (vgl. zu diesen Anforderungen aus jüngerer Zeit: BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B 1 KR 24/22 R – juris Rn. 20). Insbesondere zur Frage des Entstehens, Unterhaltens oder Verfestigens einer Abhängigkeit oder des Risikos des Auftretens von Psychosen gibt es nach wie vor keine Äußerung.

38 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Sache.

39 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

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