Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 4. Senat — L 4 KR 289/21 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-02-27

Aktenzeichen: L 4 KR 289/21

ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0227.L4KR289.21.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 13 Abs 3 S 1 SGB 5, § 12 Abs 2 GOÄ 1982, § 12 Abs 4 GOÄ 1982

Leitsatz

Die Fälligkeit einer nach der GOÄ (juris: GOÄ 1982) erstellten Rechnung für privatärztliche Behandlung tritt nicht ein, wenn als Nummer der berechneten Leistung nur eine fiktive Gebührenziffer genannt wird. (Rn.62)

Verfahrensgang

vorgehend SG Berlin, 7. Mai 2021, S 36 KR 1047/17, Urteil

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. Mai 2021 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine Immunadsorptionsbehandlung.

2 Die 1971 geborene, seit Oktober 2016 berentete Klägerin leidet seit 2013 an einer progressiven, diffusen systemischen Sklerose (SCL-70-Antikörper) mit Multi-Organbeteiligung (u.a. Lunge, Niere, Haut), einem schweren Raynaud-Syndrom, Kryoglobulinämie sowie monofunktionaler Gammopathie. Die Klägerin nahm vielfältige ärztliche Behandlungen in Anspruch, u.a. – so ihre Angaben – bei der Rheumatologin R (bis zu deren Weggang aus Berlin im Herbst 2014) und dem Rheumatologen R (bis zu dessen Weggang aus Berlin im Herbst 2015 oder 2017). Von Februar 2015 bis zum 31. Dezember 2016 war sie Mitglied der Beklagten.

3 Am 12. September 2016 beantragte die Klägerin durch den sie behandelnden Facharzt für Innere Medizin/Nephrologie Dr. S die Kostenübernahme für eine Immunadsorption. Initial notwendig sei eine Stoßtherapie mit drei Behandlungen pro Woche über insgesamt zwei Wochen mit einer anschließenden Erhaltungstherapie (je eine Behandlung wöchentlich oder zweiwöchentlich). Diesen Antrag lehnte die Beklagte ab, weil die Immunadsorption vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) noch nicht bewertet worden und daher kein Bestandteil der vertragsärztlichen Leistungen sei (Bescheid vom 14. September 2016).

4 Am 27. September 2016 bzw. 19. Dezember 2016 schlossen die Klägerin und Dr. S je einen Vertrag über eine zwei- bzw. einmalige Behandlung mit einer ambulanten Immunadsorption zu einem Pauschalbetrag von je 1.955.- €. Am 29. September, 6. Oktober und 20. Dezember 2016 führte Dr. S Immunadsorptionen bei der Klägerin durch und stellte ihr hierfür je Behandlung 1.955.- € in Rechnung. Sowohl die Rechnung vom 12. Oktober 2016 (bezüglich der Behandlungen am 29. September und 6. Oktober 2016) als auch die Rechnung vom 30. Dezember 2016 (bezüglich der Behandlung am 20. Dezember 2016) nahmen Bezug auf die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und benennen das jeweilige Datum, die Leistung ("Immunadsorption"), unter der Überschrift "Einfach" den Wert "1.955,00" sowie als (Steigerung-)Faktor den Wert "1,00". Nur die Rechnung vom 12. Oktober 2016 weist zusätzlich unter der Überschrift "Ziffer" die Angabe "9971R" aus. Weitere die erbrachte Leistung beschreibende Angaben enthalten beide – von der Klägerin jeweils umgehend beglichenen – Rechnungen nicht.

5 Mit ihrem Widerspruch gegen den o.g. Bescheid wies die Klägerin darauf hin, dass sie ohne Immunadsorption unter einer ständigen, stark leistungsmindernden Atemnot leide und zum Teil Sauerstoff zuführen müsse. Die weitere Symptomatik, unter der sie massiv leide, sei sehr vielfältig und reiche von Muskelschwäche über generalisierte Durchblutungsstörungen, schwere Stoffwechselstörungen, Störungen des Herz-Kreislauf-Systems bis hin zu neurologischen Ausfällen von Körperfunktionen und allgemeinen physischen Einschränkungen. Die beiden o.g., teilstationär bzw. stationär durchgeführten Immunadsorptionen hätten ihre Krankheitssymptomatik in vielfacher Weise verbessert: Die Dyspnoe habe entscheidend abgenommen, die Fähigkeit, tiefer durchzuatmen, sei wieder aufgelebt, begünstigt durch eine bessere Betätigung der Muskulatur des Lungengerüsts und auch durch einen offensichtlich besseren Gasaustausch der Lunge. Sehr verbessert habe sich z.B. auch die Fähigkeit zu schlucken und die Zunge zu bewegen. Die Anfallshäufigkeit bzw. -schwelle der Raynaud-Anfälle sei positiv verändert worden.

6 Wegen der von der Klägerin im Widerspruchsverfahren eingereichten medizinischen Unterlagen wird auf Bl. 10 bis 36 der Verwaltungsakte verwiesen.

7 In einem von der Beklagten veranlassten sozialmedizinischen Gutachten vom 25. November 2016 gelangte die Ärztin T für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Berlin-Brandenburg zum Ergebnis, dass die Klägerin unzweifelhaft unter einer seltenen und schweren Erkrankung leide. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei jedoch nicht plausibel, dass alle Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden seien. Die von der Charité empfohlene medikamentöse Behandlung mit dem Wirkstoff Methotrexat (MTX) sei ebenso wenig durchgeführt worden wie eine regelmäßige fachrheumatologische Behandlung. Nachdem die Beklagte die Klägerin unter Bezugnahme auf dieses Gutachten um weitere Informationen bat, reichte diese zahlreiche weitere Unterlagen, u.a. zur bisher erfolgten medikamentösen Behandlung, ein, wegen deren Inhalts auf Bl. 54 bis 104 der Verwaltungsakte verwiesen wird.

8 Unter Berücksichtigung dieser weiterer Unterlagen vertrat Frau T in ihrem für den MDK erstellten Gutachten vom 21. Februar 2017 die Auffassung, dass sich – ausweislich des Entlassungsberichts des Immanuel Krankenhauses Berlin bezüglich eines dortigen stationären Aufenthalts vom 28. November bis 5. Dezember 2016 – eine Lungenbeteiligung bzw. eine anamnestisch berichtete reduzierte Nierenfunktion nicht habe feststellen lassen. Es bestehe eine schwere, jedoch nicht akut lebensbedrohliche Erkrankung ohne Nachweis einer dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität. Eine Verbesserung des Krankheitsverlaufs durch Reduktion der SCL-70-Antikörper mittels Immunadsorption sei durch Studien ausreichend hoher Evidenz nicht nachgewiesen.

9 Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Mai 2017 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

10 Zur Begründung ihrer am 31. Mai 2017 erhobene Klage hat die Klägerin vorgetragen:

11 Die systemische Sklerose mit Organbeteiligung sei akut lebensbedrohlich, weil sie "im Wege von Entzündungsparametern" für eine Minderdurchblutung zunächst der Haut und der Extremitäten, im Verlauf (gemeinsam mit Fibrosen) auch aller Organe wie Lunge und Niere sorge, sodass es im Endstadium zum Erstarren der Glieder und zum Funktionsausfall von Lunge und/oder Niere kommen könne. Wie dem Arztbrief des Immanuel Krankenhauses Berlin vom 24. Oktober 2016 zu entnehmen sei, habe die Gabe von "MTX: 2014-2015 (wegen Puffy fingers?)" nicht geholfen.

12 Das Sozialgericht hat Befundberichte folgender die Klägerin behandelnden Ärztinnen und Ärzte eingeholt:

13 | | | | | | --- | --- | --- | --- | | Name | Fachrichtung | Behandlungszeitraum | Befundbericht vom | | P | Innere Medizin | 7/15 | 1. Juli 2018 | | V | Innere Medizin / Rheumatologie | 10/16 – 12/16 | 5. Juni 2018 | | S | Innere Medizin / Nephrologie | 9/16 – 2/19 | 30. April 2019 | | K | Innere Medizin | Seit 5/18 | 22. Juli 2018 | | I | Allgemeinmedizin | 1/14 – 12/14 | 3. Juni 2018 |

14 Aufgrund dieser Befundberichte hat die Beklagte ein weiteres MDK-Gutachten (vom 21. Dezember 2018, Dr. L) veranlasst. Darin führt Dr. L aus:

15 Die von der Klägerin geschilderten Beschwerden – Verdickung der Haut, Durchblutungsstörungen der Finger, Mimikverlust und Schluckstörungen sowie Luftnot und ein erhöhter Wert des SCL-70-Antikörpers – seien passend gewesen. Objektivierbare initiale Diagnostikbefunde, wie z.B. Hautbiopsie, Sonografie, Röntgen, CT oder Angiografie, zur Organmanifestation seien nicht vorgelegt worden.

16 Die Gesamtprognose der Progressiven Systemischen Sklerose (PSS) sei nicht unmittelbar von der Symptom- und Befundentwicklung in den einzelnen befallenen Körperregionen abhängig. Die Verläufe seien von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und nicht vorhersagbar. Die 5-Jahres-Überlebensrate werde mit 85 %, nach zehn Jahren mit rund 70 % der Patienten angegeben; es komme also durchaus vor, dass über Jahrzehnte nur die Haut betroffen sei. Doch selbst dann könne sich die Krankheit rapide verschlechtern und innerhalb von wenigen Monaten zum Tode führen. Bei der Klägerin sei im Jahre 2016 nicht von einer per se regelhaft tödlichen Erkrankung, wohl aber von einer nachhaltig beeinträchtigten Lebensqualität auszugehen gewesen. Heilbar sei die PSS derzeit nicht. Die Therapie erfolge symptombezogen und in Abhängigkeit vom Individualfall dermatologisch, internistisch und chirurgisch. Der Krankheits- und Behandlungsverlauf der Klägerin zwischen 2014 und 2016 sei nur schwer nachzuvollziehen, da weder eine kontinuierliche rheumatologische Betreuung noch Behandlung dokumentiert sei. Eine nachvollziehbare ärztliche Begleitdokumentation finde sich nicht. Die von der Klägerin dargestellte Schwere ihrer Erkrankung könne mit den Unterlagen nicht überzeugend in Kongruenz gebracht werden. Nachvollziehbare Labordaten im Verlauf (unmittelbar vor und nach der Therapie) oder klinische Verlaufsparameter (Aktivitäts-Score, Geh-Test, Mallampati o.Ä.), welche die subjektive Einschätzung der Klägerin stützen könnten, seien nicht vorgelegt worden

17 Das Sozialgericht hat ferner das medizinische Sachverständigengutachten der Fachärztin für Dermatologie und Oberärztin der Klinik und Poliklinik für Dermatologie am Universitätsklinikum Dresden Prof. Dr. G vom 17. Februar 2020 veranlasst. Wegen dessen Inhalts wird auf Bl. 300 bis 302 der Gerichtsakte verwiesen.

18 Die Klägerin hat daraufhin ergänzend vorgetragen:

19 Wie sich aus dem Gutachten der Sachverständigen ergebe, verlaufe die bei ihr vorliegende seltene Erkrankung nicht nur schubweise, sondern auch sprunghaft. Damit unterscheide sie sich zwar von anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen, die einer Prognose zugänglicher seien, mache sie aber nicht weniger lebensbedrohlich. Denn gerade das nicht Prognostizierbare und Sprunghafte dieser Erkrankung fordere ein rasches und entschlossenes Einschreiten mit allen Mitteln. Denn das letale Risiko lasse sich nicht wenigstens auch nur zeitweise vorausschauend beherrschen.

20 Mit Urteil vom 7. Mai 2021 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt:

21 Eine Empfehlung des GBA für die Immunadsorption zur Behandlung der systemischen Sklerose liege ebenso wenig vor wie ein Systemversagen. Auch im Wege des sog. Off-Label-Use komme eine Kostenerstattung nicht in Betracht. Bei der Klägerin sei von einer schweren, aber nicht per se regelhaft tödlichen Erkrankung auszugehen. Ihre Lebensqualität sei zwar nachhaltig beeinträchtigt. Es fehle allerdings an einer aufgrund der Datenlage begründeten Aussicht, dass mit der streitgegenständlichen Behandlung ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden könne. Die Voraussetzungen eines Seltenheitsfalls lägen "bei einer NSIP bei rheumatoider Arthritis Rheumafaktor negativ" nicht vor. Es gebe z.B. randomisierte kontrollierte Studien "bei der Sklerodermie mit Lungenfibrose und der Wirkung von dem Immunsuppressivum Cyclophosphamid". Krankheitsursache, Symptome und Wirkstoff sei somit durchaus wissenschaftlich erforscht.

22 Die Klägerin könne sich auch nicht auf § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) berufen. Die von Dr. S und der Sachverständigen geschilderte, jedoch nicht in naher Zukunft liegende potentielle Lebensgefahr sei nicht geeignet, von einer notstandsähnlichen Situation auszugehen. Das Gericht stelle nicht in Abrede, dass die Krankheit tödlich verlaufen könne. Allerdings sei dies zeitlich weder prognostizierbar noch eingrenzbar, wie es durch das Bundessozialgericht (BSG) und das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) gefordert werde.

23 Gegen dieses ihr am 22. Juni 2021 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 20. Juli 2021, zu deren Begründung ihre Prozessbevollmächtigten vortragen:

24 Der Anspruch der Klägerin ergebe sich aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V. Der Bescheid vom 14. September 2016 sei materiell rechtswidrig, weil er ersichtlich nur erlassen worden sei, um die Fristenregelungen des § 13 Abs. 3a SGB V zu umgehen (vgl. LSG Bayern – L 5 KR 642/19). Dies sei bereits aus den Ausführungen der Beklagten erkennbar, man habe die "Kostenübernahme einer Immunadsorption zur Therapie bei rheumatoide Arthritis geprüft". Gestützt werde die Ablehnung allein zur Umgehung des Fristregimes dadurch, dass die Beklagte im Widerspruchsverfahren – wenn also keine Fristen mehr liefern – eine Prüfung des MDK für erforderlich hielt. Sei der Bescheid materiellrechtlich rechtswidrig, lebe die Genehmigungsfiktion auf.

25 Die durchgeführte Behandlung sei als Potenzialbehandlung nach § 137c Abs. 3 SGB V erfolgt. Weil der GBA die Immunadsorption grundsätzlich zulasten der GKV zugelassen habe, handele es sich nicht um eine Therapie fernab des Systems. Die Behandlung sei in einer Tagesklinik und damit teilstationär erfolgt; selbst wenn man eine ambulante Behandlung annehme, sei auch diese gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V als Krankenhausbehandlung anzusehen.

26 Es liege ein Seltenheitsfall vor, sodass es keiner Empfehlung des GBA bedürfe. Ausweislich der Datenbank orpha.net des Institut national de las sainté et de la recherche médicale handele es sich bei der systemischen Sklerose, insbesondere bei Auftreten des Raynaud-Syndroms, um ein seltenes Leiden. Der Seltenheitsfall bedeute nicht, dass Versicherte Symptomatiken aufwiesen, die sich nicht einordnen ließen, sondern dass die Forschung in der Behandlung der Ursache etc. der Krankheit nicht vorankomme. Der GBA habe die Immunadsorption bei der rheumatoiden Arthritis zugelassen, sodass Unbedenklichkeit und Wirksamkeit belegt und belegbar seien.

27 Es sei auch ein Systemversagen gegeben, weil der GBA seine BUB-Richtlinie / Anlage A (Apheresen) zuletzt 2003 inhaltlich geprüft habe, und dies, obwohl "bereits im Verfahren in 2003 seitens der medizinischen Akteure bei der Sklerodermie, dem Raynaud-Syndrom und dem systemischen Lupus erythematodes die Immunadsorption durchgeführt" worden sei.

28 Die Klägerin habe auch einen Anspruch auf Kostenerstattung aufgrund einer Leistungspflicht der Beklagten im Off-Label-Use und nach § 2 Abs. 1a SGB V.

29 Fehlerhaft sei das Sozialgericht davon ausgegangen, eine andere Therapie sei verfügbar. Therapie meine die Behandlung der Erkrankung und nicht nur des Symptoms. Daher seien die tragenden Gründe der BUB-Richtlinie vom 25. März 2003 für die rheumatoide Arthritis entsprechend anzuwenden. Medikamente wie Cyclophosphamid oder Rituximab seien bei der Klägerin vom Einsatzprofil ausdrücklich nach stationärem Assessment ausgeschlossen worden. Andere, wie Nintedanib, seien nicht zur Diskussion gestellt worden, weil sie nur bei einer bestimmten Organkomplikation – Lungenfibrose – zum Einsatz kämen.

30 Das BSG vertrete in ständiger Rechtsprechung, dass es für das Tatbestandsmerkmal der Lebensbedrohung nicht auf einen rein zeitlichen Aspekt, sondern prägend auf einen qualitativen Aspekt ankomme. Zum Zeitpunkt (vor) der Immunadsorption 2016 hätten unverzügliches Teil-Versagen der Atmung und des Schluckmechanismus sowie unverzügliches Eintreten schwerer Durchblutungsstörungen bei drohendem Lungenversagen, Nierenverlust, ggf. Amputationen gedroht.

31 Dass bei einer "Erkrankungsdauer seit 2014 […] bisher eine ausgeprägte Lungenbeteiligung erfreulicherweise ausgeblieben" sei, hänge eindeutig mit der streitgegenständlichen Behandlung zusammen.

32 Die von Dr. S geleitete Einrichtung erfülle als "Praxis für Nierenkrankheiten und Dialyse – Tagesklinik" die Voraussetzungen von § 107 Abs. 1 SGB V. Der ambulante Praxisbetrieb und der Betrieb der Tagesklinik seien getrennt. Die Patientinnen und Patienten der Tagesklinik würden vor Ort mit einem eigenen Bett (samt Bettlaken und Bettdecke), mit einem Spind und mit Essen und Trinken versorgt.

33 Die Rechnungen von Dr. S seien formal in Übereinstimmung mit der GOÄ erstellt worden. Auf die materielle Richtigkeit komme es nach der Rechtsprechung des BSG zu § 13 Abs. 3 SGB V nicht an. Die Beklagte habe der Klägerin auch nicht angeboten, sie in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung zu unterstützen. Gesetzlich Versicherte könnten bereits systembedingt nie eine Rechnung über eine medizinische Behandlung nach der GOÄ prüfen.

34 Eine Tagesklinik, die gewerberechtlich nicht in einen Krankenhausbetrieb eingebunden sei, bedürfe keiner Konzession.

35 Die Klägerin beantragt,

36 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. Mai 2021 sowie den Bescheid der Beklagten vom 14. September 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. Mai 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 5.865.- € nebst Zinsen in Höhe von 4 v.H. seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

37 Die Beklagte beantragt,

38 die Berufung zurückzuweisen.

39 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

40 Der Senat hat die die Klägerin betreffenden Behandlungsdokumentationen folgender (weiterer) behandelnden Ärztinnen und Ärzte bzw. medizinischer Einrichtungen beigezogen:

41 - MVZ (Laboratoriumsmedizin, 4/14)

42 - Rheumatologische Tagesklinik (Fr. R, Innere Medizin / Rheumatologie, 6/14)

43 - Helios Klinikum Berlin Buch (Klinik für Angiologie, 1/14)

44 - Hr. Ra (Facharzt für Neurochirurgie, 3-5/19)

45 - Fr. K (Ernährungs- und funktionelle Medizin, seit 2015)

46 - Europäisches Reha-Zentrum für Sklerodermie in Rheinfelden/Schweiz (6/15)

47 Die Beklagte hat eine Übersicht der von der Klägerin während ihrer Mitgliedschaft in Anspruch genommenen Leistungen – einschließlich der im Juni 2015 in Rheinfelden/Schweiz in Anspruch genommenen Leistungen – übersandt.

48 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands, insbesondere wegen des Vorbringens der Beteiligten im Einzelnen, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung des Senats gewesen sind.

Entscheidungsgründe

49 Die zulässige Berufung ist unbegründet. Im Ergebnis zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide sind im Ergebnis rechtmäßig.

50 I. Streitgegenstand sind neben dem Urteil des Sozialgerichts vom 7. Mai 2021 und den Bescheiden der Beklagten vom 14. September 2016 und 15. Mai 2017 ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung von 5.865.- €. Dieses Begehren verfolgt sie zutreffend mit einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

51 II. Für das Zahlungsbegehren kommt als Anspruchsgrundlage nur § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Diese Voraussetzungen liegen im Falle der Klägerin nicht vor. Ihr sind schon keine Kosten i.S. dieser Vorschrift entstanden (hierzu 1), sodass der Senat von einer materiell-rechtlichen Prüfung eines möglichen Sachleistungsanspruchs der Klägerin absehen kann (hierzu 2).

52 1. Der Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass sich Versicherte, die sich die Leistung selbst verschafft haben, einem wirksamen (zivilrechtlichen) Vergütungsanspruch aus der ärztlichen Behandlung ausgesetzt sehen. Ein Vergütungsanspruch gegen die Klägerin ist hier mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht entstanden.

53 a. Geht es – wie hier – um die Kosten einer ärztlichen Behandlung, so besteht ein Vergütungsanspruch des Arztes nur, wenn dem Patienten darüber eine Abrechnung nach den Vorschriften der GOÄ erteilt worden ist. Bei der GOÄ handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht. Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen. Die ärztlichen Leistungen sind in einem Gebührenverzeichnis erfasst (vgl. § 4 Abs 1 GOÄ) und innerhalb des durch § 5 GOÄ festgelegten Gebührenrahmens zu bewerten. Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können nach § 6 Abs 2 GOÄ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Gemäß § 12 Abs 1 GOÄ wird die Vergütung (erst) mit der Erteilung einer den Vorschriften der GOÄ entsprechenden Rechnung fällig (BSG, Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 25/06 R –⁠, Rn. 18 ff. m.w.N.; hier und im Folgenden zitiert nach juris).

54 Die Rechnung muss gemäß § 12 Abs. 2 GOÄ insbesondere enthalten:

55 1. das Datum der Erbringung der Leistung,

56 2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,

57 3. bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, […]

58 5. bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.

59 Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ – d.h. eine selbständige ärztliche Leistung, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen ist – berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen (§ 12 Abs. 4 GOÄ).

60 b. Diesen Anforderungen werden die Rechnungen von Dr. S vom 12. Oktober 2016 und 30. Dezember 2016 aus mehreren Gründen nicht gerecht.

61 aa. Die Rechnung vom 30. Dezember 2016 benennt entgegen § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ keine Gebührenziffer. Schon aus diesem Grund ist die Vergütung für die Behandlung der Klägerin im Dezember 2016 bis heute nicht fällig geworden.

62 bb. Für die Rechnung vom 12. Oktober 2016 gilt im Ergebnis nichts anderes. Zwar enthält sie in der mit "Ziffer" überschriebenen Spalte die Angabe "9971R". Zu dieser Ziffer findet sich indes in der "Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen" keine Leistungslegende. Es handelt sich vielmehr um eine fiktive Gebührenziffer. Die Verwendung einer nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthaltenen Ziffer steht aber der fehlenden Nennung einer Gebührenziffer gleich. Dies ergibt sich aus Sinn und Zweck von § 12 Abs. 2 GOÄ.

63 Mit dieser Vorschrift verfolgt der Gesetzgeber die Absicht, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für die Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben. Hierzu gehört insbesondere die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistungen, deren Zuordnung zu einer bestimmten Gebührennummer sowie der jeweilige Betrag und der Steigerungssatz (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ). Die Fälligkeit wird nicht davon berührt, dass die Rechnung mit dem materiellen Gebührenrecht nicht übereinstimmt (BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, Rn. 27; BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 –, Rn. 13). Somit wird (auch) Zahlungspflichtigen ohne medizinische oder gebührenrechtliche Kenntnisse abverlangt, die formelle Rechtmäßigkeit einer auf die GOÄ gestützten Rechnung anhand der Gebührenziffer, der Beschreibung der korrespondierenden, ggf. auch der nach § 6 Abs. 2 GOÄ abgerechneten Leistung sowie der Begründung für ein Überschreiten des 2,3fachen Steigerungssatzes (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 i.V.m. Abs. 3 GOÄ) zu beurteilen. Zumindest die Prüfung, ob die abgerechnete und beschriebene Leistung mit der benannten Gebührenziffer korrespondiert, ist auch für den geschützten Personenkreis nicht ohne einen Blick in das Gebührenverzeichnis der GOÄ möglich. Dann aber können auch medizinisch oder gebührenrechtlich Unkundige erkennen, dass eine Rechnung, die (nur) eine nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Ziffer enthält – und hierdurch die Abrechnung einer sog. Analog-Leistung verschleiert –, nicht den Anforderungen von § 12 GOÄ genügt.

64 Bei Verwendung einer fiktiven Gebührenziffer ist die Rechnung daher nicht nur materiell, sondern bereits formal unrichtig.

65 cc. Da eine Immunadsorption keine in die GOÄ aufgenommene Leistung ist, fehlt außerdem in beiden Rechnungen der gemäß § 12 Abs. 4 GOÄ erforderliche Hinweis "entsprechend" sowie die Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung.

66 dd. Soweit die Klägerseite die Auffassung vertritt, Dr. S habe die streitigen Immunadsorptionen nicht ambulant, sondern im Rahmen seiner "Tagesklinik", d.h. teilstationär, erbracht, mangelt es beiden Rechnungen darüber hinaus an dem nach § 12 Abs. 2 Nr. 3 i.V.m. § 6a GOÄ erforderlichen Minderungsbetrag.

67 ee. Aufgrund dessen war die Beklagte nicht gehalten, der Klägerin bei der Geltendmachung einer ggf. überhöhten Rechnung für ärztlichen Leistungen ihre Unterstützung anzubieten. Diese Obliegenheit besteht nur bei einer fälligen Forderung (BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, Rn. 28), an der es hier mangelt.

68 2. Angesichts dessen muss der Senat nicht klären, ob der Klägerin der auch im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V stets erforderliche Primärleistungsanspruch zusteht.

69 III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG und entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.

70 Die Revision wird nicht zugelassen, weil Gründe hierfür nicht vorliegen (§ 160 Abs. 2 SGG).

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