Landessozialgericht Baden-Württemberg 5. Senat — L 5 KA 2001/25 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-04-29

Aktenzeichen: L 5 KA 2001/25

ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2026:0429.L5KA2001.25.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 106d Abs 5 SGB 5, § 812 Abs 1 S 1 BGB

Leitsatz

Eine Abtretung nach § 11 Abs 5 der Vereinbarung nach § 106d Abs 5 SGB V ist ausgeschlossen, wenn die kassenärztliche Vereinigung den Erstattungsanspruch der Krankenkasse bereits zuvor durch Zahlung erfüllt hat und der zugrundliegende Honorarberichtigungsbescheid bestandskräftig ist. Dem steht eine automatisiert erfolgte Auszahlung nicht entgegen. (Rn.25)

Verfahrensgang

vorgehend SG Stuttgart, 20. Mai 2025, S 17 KA 3976/23, Gerichtsbescheid nachgehend BSG, kein Datum verfügbar, B 6 KA 4/26 R

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 20.05.2025 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig in Höhe von 1.208,68 € festgesetzt.

Tatbestand

1 Im Streit steht die Rückzahlung einer Erstattung von Vergütung zwischen der klagenden Krankenkasse und der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sowie die durch die Beklagte in diesem Zusammenhang erklärte Abtretung zur unmittelbaren Einziehung der zugrundeliegenden Forderung gegenüber dem Vertragsarzt.

2 Die Beklagte nahm gegenüber dem 2024 verstorbenen ehemaligen Vertragsarzt B1 auf Antrag der Klägerin eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durch Bescheid vom 15.11.2022 für das Quartal 1/2021 vor. Gestrichen wurden hinsichtlich der bei der Klägerin versicherten T1 die Gebührenordnungspositionen (GOP) 35422 (Verhaltenstherapie [KZT 2, Einzelbehandlung]) und 35571 (Zuschlag Einzeltherapie) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), da es sich dabei um antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen handele, der Klägerin jedoch kein Antrag vorliege. Dabei handelte es sich um Einzelleistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet wurden. Der Bescheid wurde bestandskräftig. Die Rückforderungen des betreffend die Klägerin zu viel gezahlten Honorars in Höhe von 1.208,68 € konnte die Beklagte nicht mit Honoraransprüchen des Vertragsarztes aufrechnen, weil dieser seine vertragsärztliche Tätigkeit zum 31.03.2021 beendet hatte und Honorarforderungen nicht mehr bestanden. Die Beklagte zahlte für das Quartal 4/2022 Mitte 2023 an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.208,68 € automatisiert aus. Mit Schreiben vom 12.06.2023 forderte die Beklagte B1 zur Rückzahlung auf. Eine Reaktion erfolgte nicht.

3 Mit Schreiben vom 10.08.2023, welches keine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, forderte die Beklagte unter Verweis auf § 11 der Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), im Folgenden Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung, die an die Klägerin bereits getätigten Zahlungen zurück und erklärte die Abtretung ihrer Ansprüche gegen den Arzt an die Klägerin. Dem Schreiben beigefügt war eine tabellarische Auflistung der bezogen auf die Versicherte der Klägerin gestrichenen Leistungen für das Quartal 1/2021 mit einem Gesamtbetrag von 1.208,68 €.

4 Die Klägerin lehnte mit Schreiben vom 15.08.2023 die Abtretung und die Rückzahlung ab, da der (öffentlich-rechtliche Erstattungs-)Anspruch von ihrer Seite aus bereits ausgeglichen sei. Eine Rechtsgrundlage zur Rückzahlung bestehe nicht. Die Regelung in § 11 Abs. 5 der Vereinbarung sei unzulässig, da die Ermächtigungsgrundlage überschritten werde. § 106d Abs. 5 SGB V ermächtige zur Vereinbarung von Inhalt und Durchführung der Prüfungen. Die Prüfung ende mit der Berichtigung, die Realisierung der Forderung sei kein Bestandteil der Abrechnungsprüfung.

5 Mit Widerspruchsbescheid vom 23.10.2023 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Klägerin habe mit Schreiben vom 15.08.2023 fristgemäß Widerspruch gegen den Bescheid vom 10.08.2023 eingelegt. Der Widerspruch sei in der Sache unbegründet. Mit Wirkung zum 01.01.2019 sei die Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung zwischen der Beklagten und den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich abgeschlossen worden. Diese enthalte in § 11 allgemeine Regelungen zur Umsetzung der Prüfergebnisse nach § 106d Abs. 3 SGB V durch sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung des Vertragsarztes und Aufrechnung gegen seine Honorarforderung. Nur dann, wenn der Beklagten eine Aufrechnung nicht möglich sei, weil Honorarforderungen des Vertragsarztes gegen die Beklagte nicht mehr bestünden, trete sie den Anspruch an die Krankenkasse zur unmittelbaren Einziehung ab. Die Ermächtigung nach § 106d Abs. 5 SGB V werde nicht überschritten. Bereits § 106d Abs. 5 SGB V sehe ausdrücklich vor, dass die Vereinbarungen Regelungen zu „Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen", enthalten sollten. Der Begriff der Maßnahmen sei insofern umfassend und beziehe sich nicht nur auf die bloße Korrektur der Abrechnung. Dies werde noch dadurch deutlicher, dass in den Vereinbarungen auch nachgehende Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der Zeitrahmen sowie des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer hätte bekannt sein müssen, vorzusehen seien. Bisherige Ermächtigungsnorm sei § 52 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) gewesen, nach dessen Abs. 2 eine Abtretung zur unmittelbaren Einziehung an die Krankenkasse vorgesehen gewesen sei, soweit eine Aufrechnung nicht möglich gewesen sei, weil Honorarforderungen des Vertragsarztes gegen die KV nicht mehr bestünden. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23.03.2016 (- B 6 KA 8/15 R -, in juris Rn. 47) sollten alle auf der Generalermächtigung beruhenden Regelungen in die spezialgesetzlichen Normwerke transferiert werden. Es spreche viel dafür, dass § 106d SGB V ein abgeschlossenes Regelwerk darstelle, so dass Regelungen in der zu schließenden Prüfvereinbarung und nicht im Gesamtvertrag zu treffen seien. Die Durchsetzung der Prüfergebnisse und daraus resultierender Ansprüche gehöre zudem zu dem Gesamtkontext der Abrechnungsprüfungen. Die Durchsetzung der Prüfergebnisse und daraus evtl. resultierender Ansprüche der Krankenkassen gelte auch für die Abrechnungsprüfungen nach § 106d Abs. 2 SGB V und hierbei insbesondere für Plausibilitätsprüfungen. Korrigierte Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung stünden den Krankenkassen zu (§ 53 Satz 1 BMV-Ä). Sei hier keine Aufrechnung mehr möglich, erfolge ebenfalls eine Abtretung an die beteiligten Kassen. Auch eine bereits erfolgte Gutschrift stehe der Abtretung nicht entgegen. Die Gutschriften erfolgten automatisiert. Eine Rück-Gutschrift an die Beklagte sei erforderlich, wenn im Rechtsmittelverfahren die Korrekturen rückgängig gemacht würden oder der Anspruch durch die Beklagte nicht durchgesetzt werden könne. Aufgrund der Haftungsverteilung nach den §§ 52, 53 BMV-Ä i.V.m. § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung hafte in diesen Fällen die Krankenkasse und sei nach Abtretung der Forderung gegenüber der Praxis oder Einrichtung zur Rücküberweisung des Betrages verpflichtet.

6 Am 27.11.2023 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben mit der sie die Aufhebung des Bescheides vom 10.08.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.10.2023, hilfsweise die Feststellung begehrt hat, dass ein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung von 1.208,68 € nicht bestehe. Zur Begründung hat sie ausgeführt, der Sachverhalt biete keinen Raum für den Erlass eines Verwaltungsaktes bzw. Widerspruchsbescheides. Es bestehe jedoch die Gefahr, dass die Beklagte ihre Entscheidung als bestandskräftigen Verwaltungsakt qualifiziere und daraus Rechte geltend mache, so dass Klage geboten gewesen sei. Die durch die Beklagte vorgenommene Gutschrift stelle die Erfüllung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Klägerin gegenüber der Beklagten wegen der Überzahlung als Folge der unberechtigten Honorarforderung des Vertragsarztes dar. Für rechtsgrundlos empfangene vertragsärztliche Vergütung bestehe eine in § 53 BMV-Ä geregelte grundsätzliche Haftung der KV. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG könne sich die Beklagte vor dem Hintergrund der getrennten Rechtskreise gegenüber der Krankenkasse nicht darauf berufen, dass ein Regress gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt nicht durchsetzbar sei. Sie hafte aus der Gesamtvergütung für Erstattungsansprüche bei Überzahlung von Honorar, sofern sich dadurch die Gesamtvergütung erhöhe. Die Richtigstellung des Honorarbescheides betreffe vorliegend eine extrabudgetäre Leistung, die die Gesamtvergütung erhöhe. Die Beklagte verkenne, dass sich die Gesamtvergütung aus der MGV und der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) zusammensetze. Daher umfasse § 53 BMVÄ, der die Haftung der Beklagten aus der Gesamtvergütung regele, neben der MGV auch die EGV. Jede Leistung, die extrabudgetäre Vergütungsansprüche auslöse, erhöhe auch die Gesamtvergütung. Im Falle einer unberechtigten Honoraranforderung führe die Beklagte eine Honorarberichtigung durch. Dies begründe eine Überzahlung der Gesamtvergütung, die zu einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin führe. Ein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung bestehe nicht. Eine Regelung, nach der die beschriebene Abtretung erfüllungshalber mit der Verpflichtung zur Rückzahlung der Gutschrift erfolge, sei nicht ersichtlich. Soweit die Beklagte auf § 11 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung verweise und die Auffassung vertrete, dass sich aus Abs. 5 eine Abtretung zur Erfüllung des Anspruches der Klägerin konstruieren lasse, verkenne sie, dass hier keine Einziehung eines Anspruches der Klägerin gegen den Vertragsarzt analog § 52 BMV-Ä vorliege, bei dem die Einziehungsbefugnis abgetreten werden könne. Der Anspruch der Klägerin sei vielmehr bereits erfüllt, so dass es nur noch um einen Anspruch der Beklagten gegen ihr Mitglied, den Vertragsarzt gehe. Die Beklagte verkenne, dass die Ermächtigungsnorm in § 106d Abs. 5 SGB V allein den Inhalt und die Durchführung der Prüfung umfasse, welche mit der Feststellung des Prüfergebnisses ende. Die Realisierung der Erstattungsansprüche sei nicht mehr erfasst. Regelungen, die die Erfüllung von nachgehenden Berichtigungsansprüchen beträfen, seien weiterhin in den Gesamtverträgen zu vereinbaren. Die Haftungsregelung für den Anspruch der Krankenkasse gegen die Beklagte auf Erstattung überzahlter Gesamtvergütung sei in § 53 BMV-Ä zu sehen. Es handele sich um keinen Schadenersatzanspruch, der durch Aufrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes erfüllt werden könne.

7 Die Beklagte ist der Klage unter Wiederholung ihres Vorbringens aus dem Widerspruchsbescheid entgegengetreten. Ergänzend hat sie vorgetragen, da B1 seine Zulassung zum 31.03.2021 beendet habe, sei eine Aufrechnung ihm gegenüber nicht mehr möglich gewesen, so dass § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung zur Anwendung gekommen sei. Die Beklagte habe zudem für die abgetretenen Leistungen keine Zahlungen aus der Gesamtvergütung erhalten. Bei den streitgegenständlichen Leistungen handele es sich um Einzelleistungen. Diese unterfielen nicht der mit befreiender Wirkung von der Klägerin an die Beklagte gezahlten Gesamtvergütung. Vielmehr würden diese Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung durch die Klägerin an die Beklagte gezahlt. Fielen Leistungen nicht in die mit befreiender Wirkung gezahlte Gesamtvergütung, könne auch für eine mögliche Rückzahlung dieser Leistungen nicht die Gesamtvergütung haften. Das BSG führe in der Entscheidung vom 28.10.2015 (- B 6 KA 15/15 R -, in juris) explizit aus, dass es keine Grundlage für eine Verringerung der Gesamtvergütung gebe, wenn einzelne Vertragsärzte ihre Leistungen nicht in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben erbrächten, soweit aufgrund der gesetzlichen Vorgaben oder nach dem Inhalt des Gesamtvertrages kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung und der Erbringung der einzelnen ärztlichen Leistungen bestehe. Dies sei hier der Fall, da es sich um Einzelleistungen handele, die in keinerlei Bezug zur Gesamtvergütung stünden. Selbst wenn eine Abtretung an die Klägerin nicht zulässig wäre, hätte die Beklagte die Forderungen der Klägerin nicht aus ihrer Gesamtvergütung zu erstatten.

8 Mit Urteil vom 20.05.2025 hat das SG den Widerspruchsbescheid vom 23.10.2023 aufgehoben und festgestellt, dass ein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung von 1.208,68 € nicht bestehe. Die Klage sei hinsichtlich des Hauptantrages zulässig, soweit die Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 23.10.2023 begehrt werde. Im Übrigen sei die Klage im Hauptantrag unzulässig, da das Schreiben vom 10.08.2023 keinen Verwaltungsakt darstelle, der mit der Anfechtungsklage hätte angegriffen werden können. Die Beklagte habe mit Schreiben vom 10.08.2023 die Klägerin zur Rückzahlung der an diese automatisiert ausgezahlten 1.208,68 € aufgefordert. Eine reine Zahlungsaufforderung stelle keinen Verwaltungsakt dar, da sie selbst keine Regelung enthalte. Des Weiteren habe die Beklagte die Abtretung zur unmittelbaren Einziehung der Forderung gegenüber B1 erklärt. Dabei handele es sich um eine bloße verwaltungsrechtliche Willenserklärung ohne Regelungscharakter, denn die äußere Form des Schreibens lasse bereits nicht auf den Erlass eines Verwaltungsaktes schließen. Es sei weder die Bezeichnung als Bescheid erfolgt, noch sei dem Schreiben eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt gewesen. Die Klägerin habe insoweit mit ihrem Schreiben vom 15.08.2023 auch keinen Widerspruch erhoben, sondern vielmehr lediglich die Rückzahlung und die Abtretung abgelehnt. Die Beklagte hätte vorliegend keinen Widerspruchsbescheid erlassen dürfen, sondern nach Ablehnung der Zahlung durch die Klägerin gegen diese Leistungsklage erheben müssen. Insoweit sei der der Form nach bestehende Widerspruchsbescheid aufzuheben, da er die Klägerin durch seine Existenz beschwere und mit dem Risiko belaste, dass das Schreiben vom 10.08.2023 sowie der Widerspruchsbescheid als bestandskräftige Verwaltungsakte qualifiziert und aus diesen Rechte abgeleitet würden. Da das Schreiben vom 10.08.2023 keinen Verwaltungsakt darstelle, sei im Übrigen eine Anfechtungsklage insoweit unzulässig; die Aufhebung des Widerspruchsbescheides sei aus formalen Gründen erfolgt. Der Hilfsantrag, dessen Gegenstand die Feststellung sei, dass ein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung von 1.208,68 € nicht bestehe, sei zulässig und begründet. Da insoweit seitens der Klägerin keine Leistungsklage zulässig sei, stelle sich die Feststellungsklage nicht als subsidiär dar; die Klägerin habe auch ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung, da sich die Beklagte eines Anspruchs gegenüber der Klägerin berühme. Die Beklagte habe keinen Anspruch auf Erstattung von 1.208,68 € gegenüber der Klägerin, da die Klägerin zum Zeitpunkt der Zahlung im Quartal 4/2022 einen Anspruch auf Rückzahlung von 1.208,68 € gegenüber der Beklagten aus öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch betreffend die gegenüber B1 mit bestandskräftigem Bescheid vom 15.11.2022 festgesetzte sachlich-rechnerische Richtigstellung gehabt habe, der durch Erfüllung erloschen sei. Ungeachtet der mit „befreiender Wirkung“ gezahlten Gesamtvergütungen und ungeachtet des Umstandes, dass Krankenkassen in aller Regel nicht berechtigt seien, die Höhe der von ihrem Landesverband vereinbarten Gesamtvergütung in Frage zu stellen, stehe ihnen in bestimmten Fällen das Recht zu, gegen die KV Ansprüche auf Erstattung von Teilen der Gesamtvergütung geltend zu machen. Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruches seien die Grundsätze des öffentlichen Rechts über die Erstattung von Überzahlungen. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch sei unter dem Gesichtspunkt ungerechtfertigter Bereicherung und in Anlehnung an §§ 812 Abs. 1, 818 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in allen Fällen anzuerkennen, in denen im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden seien (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -; Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 33/11 R -; Urteil vom 27.06.2018 - B 6 KA 60/17 R -; alle in juris). Eine entsprechende bundesmantelvertragliche Regelung finde sich für den ärztlichen Bereich in § 53 BMV-Ä. Derartige Ansprüche könnten sich nicht nur bei fehlerhafter Berechnung der Gesamtvergütung ergeben, sondern auch bei Abrechnung nicht erbrachter Leistungen durch Vertrags(zahn)ärzte. Auf die Rückzahlung von Teilen der Gesamtvergütung gerichtete Erstattungsansprüche der Krankenkassen richteten sich wegen der strikten Trennung der Rechtskreise auch dann ausschließlich gegen die KVen, wenn der Erstattungsanspruch seine Ursache im Verhalten des einzelnen Vertrags(zahn)arztes habe. Direkte Ansprüche gegen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden (Zahn-)Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen bestünden insoweit nicht. Dies gelte auch dann, wenn der (Zahn-)Arzt zum Zeitpunkt der Geltendmachung des Anspruchs nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme. Das BSG habe im Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R -, in juris, seine Rechtsprechung zu Erstattungsansprüchen der Krankenkassen gegen die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zusammengefasst und ausdrücklich bestätigt. Zudem habe das BSG bestätigt, dass es einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Anwendungsbereich einer Einzelleistungsvergütung insbesondere in Fällen unrechtmäßig oder unwirtschaftlich oder überhaupt nicht erbrachter (zahn-)ärztlicher Leistungen angenommen habe (Verweis auf Urteil vom 27.06.2018 - B 6 KA 60/17 R -, in juris). Weiterhin habe es einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch als Rechtsgrundlage für einen Anspruch der Krankenkasse auf Rückzahlung von nach Einzelleistungen berechneten Gesamtvergütungsanteilen aufgrund von Honorarminderungen bei Vertragszahnärzten infolge nicht erfüllter Fortbildungspflichten bejaht. Daraus folge, dass bei Vereinbarung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung der erforderliche enge Zusammenhang zwischen den einzelnen Leistungen und der Höhe der Gesamtvergütung nicht bestehe, dass dagegen der Zusammenhang bei einer extrabudgetären Gesamtvergütung vorliege. Bei einer Berechnung nach Einzelleistungen stehe der Krankenkasse ein Rückzahlungsanspruch zu, wenn einzelne abgerechnete Leistungen nicht oder unrechtmäßig oder unwirtschaftlich erbracht worden seien, da diese Rechtsgrund für die insoweit anteilige Leistung der Gesamtvergütung seien. Ob ein Erstattungsanspruch bestehe, sei damit von der Art der vereinbarten Gesamtvergütung abhängig. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch greife nicht ein, wenn aufgrund der gesetzlichen Vorgaben oder nach dem Inhalt des Gesamtvertrags kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung und der Erbringung der einzelnen ärztlichen Leistung bestehe. In Anwendung dieser Maßstäbe habe der Klägerin gegen die Beklagte ein Erstattungsanspruch zugestanden, weil im Hinblick auf die bestandskräftige sachlich-rechnerische Berichtigung die Vergütung der hier streitigen Einzelleistungen für die Versicherte der Klägerin ohne Rechtsgrund erfolgt sei. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung habe sich nach den übereinstimmenden Angaben der Beteiligten auf Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bezogen, mithin auf extrabudgetäre Vergütungsbestandteile für gesondert zu vergütende Leistungen, da es sich um antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie des Abschnitts 35.2 EBM gehandelt habe. Nach den dargestellten Maßstäben bestehe der erforderliche unmittelbare Zusammenhang zwischen der Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung und der Erbringung der einzelnen ärztlichen Leistungen. Diesen Anspruch habe die Beklagte durch Zahlung gem. § 362 Abs. 1 BGB zum Erlöschen gebracht. Die Zahlung stelle die Erfüllung des Anspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung dar, der aufgrund der sachlich-rechnerischen Richtigstellung mit bestandskräftigem Richtigstellungsbescheid gegenüber dem Arzt entstanden sei. Die Zahlung sei nicht unter Vorbehalt erfolgt; eine Vorabzahlung nach § 11 Abs. 1 Satz 3 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung – dessen Rechtmäßigkeit dahingestellt –, die eine Zurückgewährung hätte auslösen können, habe nicht vorgelegen. Da der Anspruch auf öffentlich-rechtliche Erstattung damit erfüllt gewesen sei, sei eine Abtretung zur unmittelbaren Einziehung nach § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung als Leistung an Erfüllungs statt bzw. erfüllungshalber (vgl. § 364 Abs. 1 BGB) zum Zeitpunkt der Erklärung im August 2023 ausgeschieden und die Aufrechnung ins Leere gelaufen. Durch Erklärung der Abtretung zur unmittelbaren Einziehung habe der Anspruch der Klägerin aus öffentlich-rechtlicher Erstattung auch nicht mehr aufleben können, so dass die Beklagte diesen Anspruch durch Abtretung der Forderung gegenüber B1 hätte erfüllen können. Hierfür sei keine Rechtsgrundlage ersichtlich. Auch sei keine gesetzliche oder vertragliche Normierung eines Rückzahlungsanspruchs für den vorliegenden Fall als Sekundäranspruch der Beklagten ersichtlich. Dies erscheine der Kammer auch nicht unbillig. Die Zuweisung des Insolvenzrisikos des jeweiligen Vertragsarztes zur Beklagten erscheine auch vor dem Hintergrund berechtigt, dass B1 seine Zulassung bereits zum Ende des Quartals 1/2021 beendet habe, die Richtigstellung erst im Quartal 4/2022 vorgenommen worden sei. Die Beklagte habe insoweit Kenntnis gehabt, dass eine Aufrechnung mit laufenden Vergütungsansprüchen nicht mehr möglich sein würde. Sie hätte den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin in dieser Situation nicht automatisch begleichen dürfen, sondern hätte abwarten müssen, ob B1 die Schuld begleiche oder ob eine Abtretung zur unmittelbaren Einziehung erforderlich werden würde. Etwaige technische Probleme bei der Umsetzung hätten insoweit an der rechtlichen Beurteilung nichts zu ändern vermocht. Es verbleibe damit bei dem Grundsatz der getrennten Rechtskreise und der Haftung der Beklagten auch bei fehlender Durchsetzbarkeit des Anspruchs gegenüber dem Vertragsarzt. Auf die Frage, ob die Regelung in § 11 Abs. 5 der Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V zulässig und von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt sei, komme es somit nicht mehr an.

9 Gegen das ihr am 26.05.2025 zugestellte Urteil des SG hat die Beklagte am 23.06.2025 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt, soweit das SG festgestellt hat, dass ein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung von 1.208,68 € nicht bestehe. Insoweit als der Widerspruchsbescheid aufgehoben wurde, werde das Urteil ausdrücklich nicht angefochten. Das SG habe nicht hinreichend gewürdigt, dass die Zahlung an die Klägerin in Höhe von 1.208,68 € aufgrund einer gegenüber einem Mitglied der Beklagten bestandskräftig festgestellten sachlich-rechnerischen Berichtigung in einem automatisierten Prozess erfolgt sei. Eine einseitige (zivil-)rechtliche Argumentation unter Heranziehung der §§ 362ff. BGB lasse die bestehenden öffentlich-rechtlichen Vorschriften, insbesondere § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung außen vor. Der Tatbestand des § 11 Abs. 5 sei erfüllt, da eine Aufrechnung mit Honorarforderungen des betroffenen Vertragsarztes, der seine Tätigkeit zum 31.03.2021 beendet habe, nicht mehr möglich gewesen sei. § 52 Abs. 1 BMV-Ä eröffne den Vertragspartnern der Gesamtverträge sowie den Vertragspartnern der Prüfvereinbarung explizit das Treffen näherer Regelungen über die Erfüllung von nachgehenden Berichtigungsansprüchen, demnach auch bei nachgehenden sachlich-rechnerischen Berichtigungen sowie bei Schadensersatzforderungen aus Feststellungen der Prüfgremien. § 52 Abs. 2 BMV-Ä stelle lediglich Grundsätze auf, die hierbei zu berücksichtigen seien. § 53 Satz 1 BMV-Ä stelle den Grundsatz auf, dass die Beklagte den Krankenkassen aus der Gesamtvergütung für Erstattungsansprüche wegen Überzahlung als Folge unberechtigter oder unwirtschaftlicher Honorarforderungen der Vertragsärzte hafte, wenn und soweit dadurch die Gesamtvergütung erhöht werde. Diese Regelung gehe vom Regelfall aus, dass die Beklagte die unberechtigte Honorarforderung gegenüber dem Vertragsarzt erfolgreich regressieren könne. Dann sei es folgerichtig, dass die Beklagte den Wert dieser unberechtigten Honorarforderung bei Vorliegen einer Leistung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung der betroffenen Krankenkasse zu erstatten habe. § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung regele hiervon abweichend den atypischen Fall, dass die Beklagte die Forderung gegen den Vertragsarzt nicht mehr im Wege einer Aufrechnung gegen seine Honorarforderung realisieren könne. In diesen Fällen sei es sachgerecht, dass die Beklagte den Anspruch gegen den Vertragsarzt zur unmittelbaren Einziehung an die Krankenkasse abtreten könne. Die bereits vorab erfolgte Gutschrift stehe der Abtretung nicht entgegen. Durch das implementierte elektronische Regelwerk nach § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V erfolgten die Gutschriften gegenüber der Klägerin automatisiert mit Durchführung der maschinellen Korrekturen in der ursprünglichen Abrechnung. Eine Rück-Gutschrift an die Beklagte sei jedoch dann erforderlich, wenn in Rechtsmittelverfahren die Korrekturen wieder rückgängig gemacht würden oder der Anspruch durch die Beklagte nicht durchgesetzt werden könne. In diesen Fällen hafte die Krankenkasse und sei nach Abtretung der Forderung gegenüber der Praxis oder Einrichtung zur Rücküberweisung des Betrages verpflichtet. Für den Fall von sozialgerichtlichen Verfahren hätten die Vertragspartner der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung mit der Regelung in § 11 Abs. 1 Satz 3, 4 sogar explizit Zahlungsregelungen getroffen, die die Anwendbarkeit der BGB-Vorschriften zur Erfüllung mittels Zahlung ausschlössen. Demnach könne die Beklagte im Falle von sozialgerichtlichen Verfahren vorab Zahlungen leisten, die ggf. wieder zurückzugewähren seien. Nichts anderes könne im vorliegenden Fall gelten. Die Klägerin sei Vertragspartnerin der Vereinbarung zur Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 5 SGB V und diesen Regelungen unterworfen. Jetzt zu behaupten, dass sich die Regelung des § 11 Abs. 5 der Vereinbarung nicht im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung bewege und nicht für sie gelte, stelle ein rechtsmissbräuchliches Verhalten und einen Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben dar. Dasselbe gelte für das klägerische Vorbringen, ein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung des Betrages in Höhe von 1.208,68 € sei allein deshalb ausgeschlossen, weil sie den Betrag in Erfüllung ihrer Haftung der Klägerin gegenüber gezahlt habe. Auch aufgrund des Gebotes der engen Zusammenarbeit in § 86 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) sei ein Rückzug auf Formalien in Kenntnis bestehender Regelungen rechtswidrig. Das SG Stuttgart habe zudem in weiteren Verfahren die Abtretungsregelung in § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung explizit als rechtmäßig erachtet und entschieden, dass die Regelung in § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung gem. § 14 Abs. 1 dieser Vereinbarung für alle Prüfverfahren anwendbar sei, bei denen, wie vorliegend, das Widerspruchsverfahren nach dem 01.01.2019 noch anhängig gewesen sei.

10 Die Beklagte beantragt,

11 das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 20.05.2025 insoweit aufzuheben, als festgestellt wurde, dass ein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung von 1.208,68 € nicht besteht und die Klage insoweit abzuweisen.

12 Die Klägerin beantragt,

13 die Berufung zurückzuweisen,

14 hilfsweise, die Revision zuzulassen.

15 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und hat ihren bisherigen Vortrag wiederholt. Ergänzend hat sie ausgeführt, aufgrund des bestandskräftigen Richtigstellungsbescheides sei der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Klägerin entstanden, den die Beklagte durch Verrechnung mit der Abrechnung der Leistungen des Buchungsquartals 4/2022 Mitte 2023 ausgeglichen habe. Weder die Zahlung einer Erstattung noch die Korrektur der ursprünglichen fehlerhaften Abrechnung sei mit dem elektronischen Regelwerk verknüpft bzw. werde durch das elektronische Regelwerk ausgelöst. Die Korrektur der fehlerhaften Abrechnung gegenüber dem Psychotherapeuten erfolge durch Richtigstellung des Honorarbescheids außerhalb des Datensatzes. Sollte aufgrund einer von der Beklagten vorgenommenen Verknüpfung von internen Zahlungsprozessen mit dem Datensatz eine automatisierte Auszahlungen erfolgen, wäre dies eine interne Entscheidung und Verantwortung der Beklagten und führe nicht zu einem Rückzahlungsanspruch. Da der Richtigstellungsbescheid bestandskräftig geworden sei, sei § 11 Abs. 1 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung nicht einschlägig. In § 11 Abs. 4 werde klargestellt, dass sich der Anspruch der Klägerin auf Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Gesamtvergütung aus Anlass einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung gegen die Beklagte richte. Die Zielrichtung von § 11 Abs. 5 Satz 1 Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung, der auf eine nicht mögliche Aufrechnung gem. § 11 Abs. 4 Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung verweise, bleibe unklar, da in Abs. 5 der Rechtskreis der Beklagten zu ihren Mitgliedern angesprochen und ein Bezug zu Abs. 4 nicht erkennbar sei. § 52 BMV-Ä finde nach ständiger Rechtsprechung auf die Erstattung rechtsgrundlos empfangener ärztlicher Vergütung keine Anwendung. Rechtsmissbräuchliches Verhalten der Klägerin liege nicht vor, da es sich bei der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung um einen gemeinsam und einheitlich abzuschließenden Vertrag handele, der nicht das Verhandlungsergebnis von gleichberechtigt agierenden Beteiligten darstelle, sondern das Ergebnis von Mehrheitsentscheidungen unter Berücksichtigung von §§ 212 Abs. 5 Satz 6, 211a SGB V sei. Die Klägerin habe nicht die Möglichkeit den Abschluss des Vertrags in einzelnen Punkten zu verweigern. Die Ablehnung einer nicht bestehenden Forderung stelle keinen Verstoß gegen § 86 SGB X und keine Verweigerung der Zusammenarbeit dar.

16 Die Beteiligten haben sich mit Schriftsätzen vom 25.11.2025 und 16.12.2025 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

17 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakten der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe

18 I. Der Senat entscheidet über die Berufung in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Krankenkassen und der Vertragsärzte, weil es sich vorliegend um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsbarkeit ). Gegenstand des Prozesses ist nicht eine innerärztliche Streitigkeit, betroffen ist vielmehr die Außenrechtsbeziehung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und einer Krankenkasse.

19 II. Die form- und fristgerecht (vgl. § 151 SGG) eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat nach dem erklärten Einverständnis der Beteiligten nach §§ 153 Abs. 2, 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Es bedurfte keiner ausdrücklichen Zulassung der Berufung. Der Wert des Beschwerdegegenstandes für die Klage auf eine Geld- oder Sachleistung von 750 € gemäß § 144 Abs 1 Satz 1 Nr. 1 SGG ist überschritten. Ein Beschwerdewert von über 10.000 € musste nicht vorliegen, denn es handelt sich vorliegend nicht um eine „Erstattungsstreitigkeit“ zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG. Zwar sind Klägerin und Beklagte Körperschaften des öffentlichen Rechts. Es handelte sich aber nicht um eine Erstattungsstreitigkeit im Sinne dieses Berufungsausschließungsgrundes. Dieser Begriff ist als Ausnahme eng auszulegen und umfasst nicht jeglichen Geldaustausch zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden, sondern nur Forderungen, die auf Erstattung von Kosten gerichtet sind (BSG, Urteil vom 24.05.2006 - B 3 KR 15/05 R -, in juris). Darunter fallen allerdings nicht nur Streitigkeiten im Sinne der §§ 102 ff. SGB X zwischen Leistungsträgern im Sinne der §§ 12, 18 f. Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I); denn das Gesetz hat die Ausnahme nicht auf Sozialleistungsträger beschränkt, sondern allgemein auf juristische Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden erstreckt, wenn auch der wesentliche Anwendungsbereich bei Streitigkeiten zwischen Sozialleistungsträgern liegen dürfte, die über ihre Zuständigkeit für Sozialleistungen streiten (BSG, Urteil vom 24.05.2006 - B 3 KR 15/05 R -, in juris). Es muss sich aber in jedem Fall um einen Streit handeln, in dem es um den Ausgleich von Kosten geht, die der Kläger gehabt hat; nur eine solche Auslegung ist mit dem Wortlaut der Vorschrift vereinbar, der im Rahmen einer Ausnahmevorschrift ohnehin schon eng auszulegen ist, erst recht aber bei einer prozessualen Vorschrift, die formale Voraussetzungen für ein Rechtsmittel regelt (BSG, Urteil vom 24.05.2006 - B 3 KR 15/05 R -, in juris). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Denn Gegenstand der Klage sind an die Klägerin rückgezahlte Einzelleistungsvergütungen, die von der Beklagten wiederum zurückgefordert werden.

20 III. Allein streitgegenständlich ist die Feststellung des SG, dass kein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung von 1.208,68 € besteht. Soweit das SG den Widerspruchsbescheid vom 23.10.2023 aufgehoben hat, hat die Beklagte dies ausdrücklich nicht mit der Berufung angegriffen. Nicht streitig ist auch, dass das SG den Bescheid der Beklagten vom 10.08.2023 nicht aufgehoben hat. Insoweit hat das SG die Klage zwar nicht ausdrücklich im Übrigen abgewiesen; allerdings ergibt sich dies aus den Entscheidungsgründen. Im Hinblick darauf, dass lediglich die Beklagte Berufung eingelegt hat, ist dies indessen nicht streitig.

21 IV. Die Berufung ist nicht begründet. Das SG hat zurecht festgestellt, dass kein Anspruch der Beklagten auf Rückzahlung von 1.208,68 € besteht.

22 Die Klägerin hatte in dieser Höhe zunächst Anspruch auf Rückzahlung der nach Einzelleistungen berechneten Gesamtvergütungsanteile. Rechtsgrundlage war ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch entsprechend § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB (vgl. zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch m.w.N. BSG, Urteil vom 27.06.2018 - B 6 KA 60/17 R -, in juris; vgl. ebenfalls Senatsurteil vom 26.11.2025 - L 5 KA 2635/25 -, in juris). Die Klägerin hat Gesamtvergütungsteile in Höhe von 1.208,68 € ohne Rechtsgrund gezahlt, weil mit bestandskräftigem Bescheid vom 15.11.2022 feststand, dass B1 im Quartal 1/2021 Einzelleistungsvergütungen für die Behandlung einer Versicherten der Klägerin in dieser Höhe zu Unrecht erhalten hatte. Dieser Erstattungsanspruch wurde durch die automatisierte Zahlung der Beklagten an die Klägerin für das Quartal 4/2022 erfüllt. Der Senat sieht von einer weiteren eingehenden Darstellung der Entscheidungsgründe ab, weil er die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist (§ 153 Abs. 2 SGG). Aus der Berufungsbegründung ergeben sich keine neuen Gesichtspunkte.

23 Lediglich ergänzend ist aufgrund des Vortrags der Beklagten im Berufungsverfahren Folgendes auszuführen:

24 Ein Rückzahlungsanspruch der Beklagten ergibt sich nicht aus der Abtretung der Honorarrückzahlungsansprüche der Beklagten gegen B1. Nach § 11 Abs. 5 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung tritt die Beklagte, soweit eine Aufrechnung entsprechend § 11 Abs. 4 nicht möglich ist, weil Honorarforderungen des Vertragsarztes gegen die Beklagte nicht mehr bestehen, den Anspruch an die Krankenkasse zur unmittelbaren Einziehung ab. Die Vereinbarung ist vorliegend grundsätzlich anwendbar, da sie zum 01.01.2019 in Kraft getreten ist und das Prüfverfahren erst nach Inkrafttreten der Vereinbarung eingeleitet worden ist. § 11 Abs. 5 SGB V ist auch von der Ermächtigungsgrundlage des § 106d Abs. 5 SGB V umfasst. Diese umfasst auch die Regelung von Maßnahmen, die aus der Prüfung folgen. Damit kann in der Vereinbarung auch eine Regelung zur Realisierung der sich aus der Prüfung ergebenden Ansprüche getroffen werden.

25 Allerdings führt die (einseitig mögliche) Abtretung durch die Beklagte nicht dazu, dass ihr ein Rückzahlungsanspruch gegenüber der Klägerin zusteht. Nach § 11 Abs. 1 der Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung setzt ein Zahlungsanspruch der Krankenkasse gegenüber der Beklagten eine bestandskräftige Feststellung der Honorarberichtigung voraus. Die Beklagte kann im Falle von sozialgerichtlichen Verfahren vorab Zahlungen leisten. Diese sind ggf. wieder zurück zu gewähren (Satz 3). Damit wurde eine ausdrückliche Regelung für den Fall getroffen, dass ein Honorarberichtigungsbescheid deshalb nicht bestandskräftig geworden ist, weil ein sozialgerichtliches Verfahren diesbezüglich anhängig ist und somit grundsätzlich kein Zahlungsanspruch der Krankenkasse bestünde. In diesem Fall kann die Beklagte bereits vorab zur Erfüllung des Zahlungsanspruchs leisten, diese Zahlung jedoch je nach Ausgang des Gerichtsverfahrens wieder zurückfordern.

26 Vorliegend wurde der Honorarberichtigungsbescheid vom 15.11.2022 bestandskräftig, da kein Widerspruch eingelegt wurde. Zu diesem Zeitpunkt war B1 bereits seit über 1,5 Jahren nicht mehr in der vertragsärztlichen Versorgung tätig. Zu diesem Zeitpunkt hätte die Beklagte die Forderung nach § 11 Abs. 5 Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung an die Klägerin zur unmittelbaren Einziehung abtreten können. Sie zahlte jedoch Mitte 2023 den festgestellten Regressbetrag an die Klägerin aus, obwohl bereits zu diesem Zeitpunkt feststand, dass eine Aufrechnung mit Honorarforderungen des B1 nicht mehr möglich war. Damit lag keine Vorabzahlung im Sinne des § 11 Abs. 1 Satz 3 Abrechnungsprüfungs-Vereinbarung bei ungewissem Ausgang eines sozialgerichtlichen Verfahrens vor, sondern die Beklagte hat sich für eine Auszahlung bei sicherer Rechtslage entschieden. Dabei ist unbeachtlich, dass die Auszahlung automatisiert erfolgt. Im Falle einer erklärten Abtretung verzichtet die Beklagte gerade auf die Auszahlung an die Krankenkasse, die dann das Risiko trägt, dass sie die Forderung gegenüber dem Vertragsarzt nicht realisieren kann. Hat die Beklagte jedoch den Erstattungsanspruch der Krankenkasse erfüllt, verbleibt das Risiko, die Forderung gegenüber dem Vertragsarzt nicht realisieren zu können, bei ihr.

27 V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

28 VI. Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

29 VII. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

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