Landessozialgericht Baden-Württemberg 11. Senat — L 11 KR 860/23 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-02-10

Aktenzeichen: L 11 KR 860/23

ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2026:0210.L11KR860.23.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 17b KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG ... mehr

Leitsatz

Die Membran eines Subduralhämatoms ist kein Gewebe im Sinne der OPS 5-015.3 - 5-015.y. (Rn.40)

Verfahrensgang

vorgehend SG Karlsruhe, 13. Februar 2023, S 9 KR 3478/21, Urteil

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13.02.2023 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Der Streitwert beträgt 6.797,43 €.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten darum, ob der Klägerin eine weitere Forderung in Höhe von 6.797,43 € zusteht oder ob die Beklagte wirksam die Aufrechnung gegen eine Vergütungsforderung der Klägerin in dieser Höhe erklärt hat. Streitig ist insbesondere, ob der OPS 5-015.5 abgerechnet werden durfte.

2 Die Klägerin ist Trägerin des S1 Klinikums in K1. Das S2 Klinikum ist als Plankrankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes B1 aufgenommen ist, zur Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zugelassen.

3 Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte, 1946 geborene P1 (im Folgenden: Versicherte) befand sich zunächst vom 22.11.2017 bis zum 05.12.2017 aufgrund eines Mediateilinfarkts links in stationärer Behandlung im S1 Klinikum K1, anschließend in Rehamaßnahmen der Phasen C und D in den R1 Kliniken. Aufgrund des Verdachts eines Re-Infarkts oder einer interzerebralen Blutung erfolgte eine Verlegung ins S2 Klinikum K1. Während dieses Aufenthalts vom 21.12.2017 bis 28.12.2017 wurde am 22.12.2017 ein chronisches Subduralhämatom mittels einer Bohrlochtrepanation operativ ausgeräumt.

4 Für diese Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 06.01.2018 insgesamt 18.639,07 € in Rechnung. Die Klägerin legte ihrer Rechnung die DRG B39A (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit bestimmter OR-Prozedur, mehr als 72 Stunden mit komplexem Eingriff oder mit komplizierender Konstellation oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung >392/368/-Aufwandspunkte) bei Hauptdiagnose I63.5 (Junginfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose) zu Grunde. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig, wandte sich anschließend aber an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK, jetzt MD) und bat um eine Abrechnungsprüfung. Nach Beiziehung medizinischer Unterlagen der Klägerin führte S3 (MD) in seinem Gutachten vom 07.11.2018 zusammenfassend aus, die stationäre Aufnahme der Versicherten sei wegen einer akuten Facialisparese rechts, einer Dysarthrie und einer sensomotorischen Aphasie erfolgt. Die weiterführende Diagnostik habe einen Mediateilinfarkt links ergeben. Es sei eine neurologische Überwachung auf der Stroke Unit erfolgt. Die Mindestmerkmale der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls von mehr als 72 Stunden seien nach den vorliegenden Dokumentationen plausibel erfüllt. Nach einem früheren Aufenthalt im November 2017 sei wegen eines Subduralhämatoms die Wiederaufnahme der Versicherten am 21.12.2017 erfolgt. Am 22.12.2017 sei eine Entlastung des Hämatoms über eine Bohrlochtrepanation mit nachfolgender Entfernung von Hämatommembranen und Spülung erfolgt. Eine Exzession von Gewebe der Hirnhäute sei dem vorliegenden OP-Bericht aber nicht plausibel zu entnehmen. Die Klägerin habe ihrer Rechnung den OPS 5-013.1 (Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Entleerung eines subduralen Hämatoms) und den OPS 5-015.5 (Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe: Hirnhäute, sonstiges erkranktes Gewebe) zu Grunde gelegt. Der OPS 5-015.5 sei aber zu Unrecht angesetzt. Stattdessen sei nur der OPS 5-013.1 anzusetzen. Hierdurch ergebe sich eine geringere Vergütung, weil sich nach Streichung des OPS 5-015.5 im Groupingprozess die DRG B39B ergebe. Daraus folge ein Erstattungsanspruch der Beklagten in Höhe von 6.797,43 €.

5 Am 13.11.2018 übermittelte die Beklagte ihre leistungsrechtliche Entscheidung. Die Abrechnung sei zu beanstanden. Das MDK-Gutachten sei im Rahmen einer Rechnungskorrektur umzusetzen. Laut diesem Gutachten ergebe sich für die Behandlung der Versicherten primär die DRG B39B, woraus ein Erstattungsanspruch in Höhe von 6.797,43 € resultiere. Es werde um Korrektur der Rechnungslegung innerhalb von vier Wochen gebeten. Nach Ablauf dieses Zeitraums werde die Erstattungsforderung verrechnet.

6 Am 24.04.2019 verrechnete die Beklagte den Betrag in Höhe von 6.797,43 € mit einer Forderung der Klägerin aus einem unstreitigen anderen Behandlungsfall.

7 Am 21.12.2021 hat die Klägerin deshalb Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, sie habe den OPS 5-015.5 zu Recht kodiert. Bei der Hämatommembran, die sich um die Blutansammlung im Schädelinnenraum gebildet habe, handele es sich um erkranktes intrakranielles Gewebe. Dessen Entfernung sei Teil der operativen Therapie gewesen und im Operationsbericht entsprechend dokumentiert. Die Klägerin hat hierzu eine Stellungnahme des S4, Direktor der N1 Klinik des S1 Klinikums K1, vom 26.07.2022 vorgelegt. Seiner Auffassung nach sei eine Hämatommembran sehr wohl als Gewebe zu verstehen, da nach einer gewissen Zeitdauer Blutgefäße in diese Hämatommembran einsprießen würden und sich eine sogenannte Organisation des Hämatoms ausbilde. Aus dem so organisierten Hämatom entstehe ein sogenanntes Neogewebe. Ein Gewebe sei eine Ansammlung von Zellen und ihrer extrazellulären Matrix. Eine Zellteilung sei nicht Bestandteil der Definition. Eine Zellteilung fehle insbesondere bei Knorpel und Hirn. Beide Körperstoffe würden jedoch als Gewebe verstanden. In diesem Sinne sei auch Blut selbst ein Gewebe, wenngleich mit flüssiger extrazellulärer Matrix.

8 Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat geltend gemacht, das Hämatom könne nicht unter das Tatbestandsmerkmal des OPS 5-015.5 „Hirnhäute“ subsumiert werden. Hierzu hätte ein Teil der harten Hirnhaut (Dura mater), der weichen Hirnhaut (Pia mater) oder der Spinngewebshaut (Arachnoidea) entfernt werden müssen. Dies sei laut OP-Bericht vom 22.12.2017 aber nicht der Fall. Eine Hämatommembran selbst sei kein Gewebe, das durch Zellteilungen und Zellorganisation entstehe, sondern das Ergebnis eines Blutgerinnungsprozesses. Es handle sich nicht um einen Verband von Zellen gleichartiger Differenzierung. Eine Hämatommembran sei ein Zufallsprodukt unterschiedlicher Zellen mit unterschiedlicher Differenzierung, die durch Blutklebstoff (Fibrin) zusammengehalten würden.

9 Das SG hat der Klage mit Urteil vom 13.02.2023 stattgegeben. Die Klägerin habe zu Recht ihrer Abrechnung die DRG B39a zugrunde gelegt. Deshalb bestehe seitens der Beklagten kein Erstattungsanspruch in Höhe von 6.797,43 €. Der streitige OPS 5-015.5 erfordere die Exzision und Destruktion von Hirnhäuten oder sonstigem erkranktem Gewebe. Zwar sei eine Hirnhaut nicht entfernt worden, bei einer Hämatommembran handle es sich aber um sonstiges erkranktes Gewebe, das exzisiert und destruiert worden sei. Eine Hämatommembran entstehe nicht durch Zellteilung und habe keine organisierte Zellstruktur. Allerdings ergebe sich aus den schriftlichen Einlassungen des S4 und den mündlichen Ausführungen der R2 und K2 im Rahmen der mündlichen Verhandlung, dass in die Hämatommembran nach gewisser Zeit Blutgefäße einwüchsen. Histopathogenetisch laufe der Vorgang so ab, dass sich das koagulierte Blut im Subduralraum der Arachnoidea anlege und sich dort als schädigender Reiz darstelle. Dieser löse eine Entzündungsreaktion aus. Die Entzündungsreaktion bestehe im Einwandern von Mikrophagen und Makrophagen sowie konsekutiver Einsprossung von Blutgefäßen in das Hämatom. Dadurch werde das Hämatom aufgelöst und durch ein Granulations-Narbengewebe ersetzt. Diesen Vorgang nenne man fachspezifisch „organisieren“. Im Rahmen dieses Prozesses werde das in den Erythrozyten vorliegende Hämoglobin in den Makrophagen in Speichereisen umgewandelt. Der Befundbericht des Pathologischen Instituts vom 22.12.2017 beschreibe genau ein Gewebe, das im Rahmen der Organisation entstanden sei. Für das SG stehe deshalb fest, dass Blut unter dem Begriff des Gewebes zu subsumieren sei. Das gebildete Gewebe einer Hämatommembran sei auch ein erkranktes Gewebe im Sinne der medizinischen Definition. Im Falle der Kapsel des chronisch subduralen Hämatoms liege eine Einsprossung von Gefäßzellen und Bindegewebe, das an diese Stelle nicht hingehöre und sich dadurch als Fehlproduktion zeige, vor. Dieses sei als erkranktes Gewebe zu bewerten. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei die Exzision der Hämatommembran nicht mittels des OPS 5-015.2 (Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe: Intrazerebrales sonstiges erkranktes Gewebe) oder 5-015.x (Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe: Sonstiges) abzubilden. Eine Hämatommembran an der Haut falle nicht unter den Begriff intrazerebrales Gewebe. Damit sei nur das im Gehirn befindliche Gewebe gemeint. Der Code 5-015.x scheide aus, weil der Code 5-015.5 die Exzision der Hämatommembran genauer abbilde. Die OPS 5-015.3 bis 5 würden nicht nur die Hirnhäute selbst betreffen, sondern alles, was sich um und an der Hirnhaut befinde. Unter Sonstiges sei damit nur derjenige pathologische Prozess zu fassen, der weder mit dem intrazerebralen noch dem Hirnhautgewebe zusammenhänge, aber gleichzeitig noch im intrakraniellen Gewebe stattfinde, beispielsweise am Schädelknochen. Unschädlich sei auch, dass es sich bei der Hämatommembran isoliert betrachtet um Blutgewebe handle. Der OPS 5-015.5 verdeutliche mit der Formulierung „Gehirnhäute, sonstiges erkranktes Gewebe“ durch die deutliche Trennung mittels eines Kommas, dass das sonstige erkrankte Gewebe kein erkranktes Hirnhautgewebe darstellen müsse. Ausreichend sei der Zusammenhang zur Hirnhaut. Ein solcher bestehe vorliegend offenkundig durch die hämatombedingte Einsprossung von Blutgefäßen in die Hirnhaut. Die Hämatommembran lagere direkt auf der Hirnhaut und eine operative Entfernung erfordere dementsprechend immer einen Eingriff an der Oberfläche der Hirnhaut. Weiteres sonstiges erkranktes Gewebe im Bereich der Hirnhaut sei z.B. ein Tumor oder ein Sarkoidose-Gewebe. Soweit die Beklagte einwende, es müsse für die Annahme eines erkrankten Gewebes das besagte Gewebe auch in gesund geben, sei dies unter Verweis auf Stammzellen zu widerlegen. Damit sei die Beklagte verpflichtet, die Klägerin die zu Unrecht vorenthaltene Vergütung für die Behandlung der Versicherten in Höhe von 6.797,43 € zu bezahlen.

10 Deshalb hat die Beklagte am 10.03.2023 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt und zur Begründung ausgeführt, das SG habe sein Urteil in erster Linie auf die Anhörung der behandelnden Ärzte im Termin, mit denen eine Diskussion wie mit einem Sachverständigen geführt worden sei, gegründet. Behandelnde Ärzte seien prozessual nicht berufen, dem Gericht allgemeine abstrakte medizinische Wertungen zu vermitteln. Diese Aufgabe sei Sachverständigen vorbehalten. Das SG habe deshalb gegen das Beweisrecht des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) verstoßen. Bei der Versicherten sei eine Hämatommembran entfernt worden. Es handle sich um eine „Haut“, die sich um das subdurale Hämatom gebildet habe. Eine Hämatommembran sei eine Schicht aus fibrösen Strukturen, die sich um ein Hämatom, d.h. eine Ansammlung von Blut, bilde. Im Laufe der Zeit kapsle sich das Hämatom ab, indem es eine Schicht aus fibrösem Material bilde, die als Hämatommembran bezeichnet werde. Es handle sich um eine natürliche Reaktion des Körpers auf das Vorhandensein von Blut und helfe, das Hämatom zu isolieren und seine Ausbreitung zu begrenzen. Die Hämatommembran bestehe aus fibrösen Strukturen, die von Fibroblasten produziert würden, und enthalte Blutgefäße. Für die Entfernung der Hämatommembran sei der OPS 5-015.5 nicht in Ansatz zu bringen. Im Sinne einer monokausalen Kodierung der Operation eines subduralen Hämatoms sei zunächst der OPS 5-013.1 zu kodieren. Dieser OPS umfasse die „... Entleerung eines subduralen Hämatoms.“ Sollte sich mit der Entstehung eines Hämatoms bereits eine Hämatommembran gebildet haben, sei diese als Teil des subduralen Hämatoms zu entfernen. Der Verbleib der Membran könne nämlich zu neuerlichen Einblutungen führen. Die Entfernung der Hämatommembran sei notwendig, um den Behandlungserfolg sicherzustellen. Damit sei die Entfernung der Membran wesentlicher Bestandteil der mit dem OPS 5-013.1 abgebildeten Prozedur „Ausräumung eines subduralen Hämatoms“. Einer ergänzenden Kodierung des Vorgangs der Entfernung der Hämatommembran bedürfe es deshalb nicht. Der gesamte Vorgang sei umfassend durch den OPS 5-013.1 abgebildet. Jedenfalls sei aber der OPS 5-015.5 nicht einschlägig. Es liege bereits kein Gewebe im medizinisch-histologischen Sinne vor. Denn es handle sich um das Ergebnis eines Blutgerinnungsprozesses, wohingegen ein Gewebe durch Zellteilung und Zellorganisation entstehe. So definiere Pschyrembel (268. Aufl.) den Begriff „Gewebe“ wie folgt:

11 „Verband von Zellen gleichartiger Differenzierung und deren Interzellularsubstanz mit spezifischer Funktion. Dazu zählen beim menschlichen und tierischen Organismus beispielsweise das Epithelgewebe, Bindegewebe, Stützgewebe, Muskelgewebe, Nervengewebe, Gliagewebe sowie das Blut und das lymphatische Gewebe“.

12 Eine Hämatommembran erfülle diese Definition nicht. Es handle sich nicht um einen Verband von Zellen gleichartiger Differenzierung, sondern um eine Struktur, die im Wesentlichen aus Fibrin (Blutkleber) bestehe, worin zufallsabhängig Zellen, meist Blutzellen, oder deren Zellinneres, Hämoglobin oder dessen Abbauprodukte, enthalten seien. Es handele sich um ein Zufallsprodukt unterschiedlicher Zellarten mit unterschiedlicher Differenzierung, die durch Blutklebstoff zusammengehalten würden. Enthalten seien zumeist eingesprossene Blutgefäße, wobei die Hämatommembran keine natürliche Gewebeart, die im gesunden Körper vorkomme, sei. Es handle sich vielmehr um eine Art von Narbengewebe, das sich um ein Hämatom bilde. Es handle sich um eine Reaktion des Körpers auf das Vorhandensein von Blut im Hirn- oder Schädelraum. Obwohl sie einige Eigenschaften von Gewebe aufweise, würde die Hämatommembran deshalb in der Regel nicht als Gewebe im eigentlichen Sinne definiert. Stattdessen werde sie als eine Art von Narbengewebe oder Bindegewebe aufgefasst, das sich in Reaktion auf eine Verletzung bilde, ohne jedoch im pathologisch-histologischen Sinne die Definition eines Gewebes zu erfüllen. Eine Hämatommembran sei deshalb vielleicht einem Gewebe ähnlich, es sei aber kein Gewebe. Dies werde dadurch unterstrichen, dass der OPS 5-015.5 ein „erkranktes“ Gewebe verlange. Erkrankt bedeute krankhaft. Daraus folge, dass das Gewebe auch gesund vorliegen müsse. Eine Hämatommembran sei Teil des subduralen Hämatoms. Es gebe keine gesunde Hämatommembran, die als Gewebe erkranken könne. Das Wort „erkranken“ bedeute nämlich einen krankhaften Zustand zu entwickeln. Infolgedessen könne ein Gewebe auch nur erkrankt sein, wenn es auch in nicht krankhaftem Zustand vorkomme. Dies ergebe sich auch aus systematischer Sicht. Die OPS-Gruppe 5-015 Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe umfasse mehrere OPS. Die OPS 5-0150 bis 5-015.2 bezögen sich auf intrazerebrales Tumor- oder sonstiges erkranktes Gewebe. Die OPS 5-015.3 bis 5-015.5 bezögen sich auf Hirnhäute, während OPS 5-015.x sich auf „sonstige“ beziehe. Der OPS 5-015 erfasse deshalb intrakranielles Gewebe, also Gewebe, das sich im Schädelinneren befinde. Die Systematik unterscheide zwischen intrazerebralem Gewebe, Hirnhäuten und sonstigem Gewebe. Intrazerebrales Gewebe sei vorliegend von vorneherein nicht betroffen, denn dieser Begriff beziehe sich auf Gewebe, das sich im Gehirn selbst befinde. Im Hinblick auf die OPS 5-015.3 bis 5-015.5 seien Hirnhäute erfasst. Damit sei die konkrete Gewebestruktur benannt, die das Gehirn umhülle (Pia mater, Dura mater und Arachnoidea mater). Die Hämatommembran müsse zwar von den Hirnhäuten gelöst werden, weil sich das Subduralhämatom eben an dieser Stelle befinde. Die Hämatommembran sei aber selbst keine Hirnhaut. Kodiert werden könne die Entfernung von Hirnhäuten, nämlich einmal als Tumorgewebe und einmal als sonstiges Gewebe. Immer müsse aber die Hirnhaut betroffen sein, was vorliegend nicht der Fall gewesen sei. Soweit das SG der Auffassung sei, die genannten Codes würden nicht nur die Hirnhäute, sondern alles, was sich um und an der Hirnhaut befinde, erfassen, sei dies nicht tragfähig. Unter „Hirnhäute, sonstiges erkranktes Gewebe“ würden sich deshalb sämtliche Erkrankungen der Hirnhäute subsummieren lassen, die nicht als Tumor zu verstehen seien, etwa die Neurosarkoidosen, entzündetes oder vernarbtes Hirnhautgewebe. Das Komma zwischen „Hirnhäute, sonstiges erkranktes Gewebe“ sei nicht als und/oder zu verstehen, sondern definiere die Art der erkrankten Hirnhautstelle. Sonst verbliebe auch aufgrund der anatomischen Verhältnisse im Schädelraum für den Code 5-015.x kein Anwendungsbereich. Im Übrigen würden Kommata in OPS-Codes typischerweise nicht auf die Art und Weise, wie sie das SG anwende, verwendet. Nach einem Komma finde sich vielmehr typischerweise die Eingrenzung und nähere Beschreibung des vor dem Komma genannten Begriffs. Wenn man eine Hämatommembran für eigenständiges Gewebe hielte, wäre daher lediglich der Code 5-015.x als am spezifischsten zu kodieren, weil es sich dann nämlich wieder um intrazerebrales Gewebe handle.

13 Die Beklagte beantragt,

14 das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13.02.2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

15 Die Klägerin beantragt,

16 die Berufung zurückzuweisen,

17 hilfsweise festzustellen, dass der OPS 5-015.5 in den Code 5-015.x abzuändern ist, wodurch sich die DRG B39A ergibt.

18 Sie bezieht sich auf die Ausführungen des SG und ihr bisheriges Vorbringen und macht ergänzend geltend, die Hämatommembran habe breitflächig an der Hirnhaut angehaftet. Der Organisationsvorgang der Hämatommembran finde über die Hirnhäute statt. Die Membran hätte deshalb von der Hirnhaut herunteroperiert werden müssen. Die Exzision des erkrankten Gewebes, d.h. der Hämatommembran, sei eine signifikante Prozedur, die gesondert mit dem OPS 5-015.5 zu verschlüsseln sei. Es handle sich nicht um eine unselbstständige Prozedurenkomponente des OPS 5-013.1. Diese Prozedur umfasse die „Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Entleerung eines subduralen Hämatoms“. Unter Entleerung sei das Entleeren eines abgeschlossenen Raumes zu verstehen. Die Entfernung der Begrenzung dieses abgeschlossenen Raumes an sich (hier die Membran) sei deshalb vom Wortsinn nicht erfasst. In dieser Prozedur werde nicht die Entfernung eines subduralen Hämatoms erfasst. Hätte die Exzision der Hämatommembran ebenfalls vom OPS erfasst sein sollen, hätte statt dem Wort „Entleerung“ das Wort „Entfernung“ verwendet werden müssen. Die Entfernung einer Membran sei auch nicht als Inklusivum der OPS 5-013.1 erfasst. Die durchgeführte Entfernung der Hämatommembran sei kein regelhafter Bestand in der Entleerung des subduralen Hämatoms. Die Entleerung des subduralen Hämatoms erfolge durch eine Spülung der Hämatomkapsel. Entgegen der Auffassung der Beklagten werde die durchgeführte Prozedur am spezifischsten mit dem OPS 5-015.5 abgebildet. Die Hämatommembran sei erkranktes Gewebe, nämlich eine Ansammlung von Zellen und ihrer extrazellulären Matrix. Eine Zellteilung sei nicht Bestandteil der Definition für den Begriff „Gewebe“. Als Fibrose werde auch eine krankhafte Vermehrung des Bindegewebes in menschlichen und tierischen Geweben und Organen bezeichnet, dessen Hauptbestandteil Kollagenfasern seien. Dadurch werde das Gewebe des betroffenen Organes verhärtet. Es entstünden narbige Veränderungen, die im fortgeschrittenen Stadium zur Einschränkung der jeweiligen Organfunktion führen könnten. Stoffe, die eine solche Fibrose hervorrufen, nenne man Fibrogene. Es handle sich um eine krankhafte Vermehrung. Im Falle der Kapsel des chronischen subduralen Hämatoms habe eine Einsprossung von Gefäßzellen und Bindegewebe, das an dieser Stelle nicht hingehöre und dadurch als Fehlproduktion im Sinne von erkranktem Gewebe zu bewerten sei, bestanden. Die Membran trage dazu bei, dass das Hämatom unterhalten werde und weiterwachse. Die Hämatommembran sei demnach pathologisch. Soweit die Beklagte den vorgeschlagenen OPS 5-015.x (Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe: Sonstige) heranziehe, bilde dieser Code die Prozedur weniger genau ab als der OPS 5-015.5. Entgegen der Meinung der Beklagten beträfen die OPS-5015.3 bis 5-015.5 nicht nur die Hirnhäute selbst, sondern auch alles, was sich an der Hirnhaut befinde. Dies sei im vorliegenden Fall erfüllt, weil die Membran breitflächig an der Hirnhaut angehaftet habe. Unter „Sonstige“ seien nur pathologische Prozesse zu fassen, die weder mit dem intrazerebralen noch mit dem Hirnhautgewebe zusammenhingen, gleichzeitig aber noch im intrakraniellen Gewebe stattfänden, wie z.B. Knochenformationen. Durch das Komma in der Formulierung „Hirnhäute, sonstiges erkranktes Gewebe“ werde deutlich gemacht, dass das sonstige erkrankte Gewebe kein Hirnhautgewebe an sich darstellen müsse. Ausreichend sei ein Zusammenhang mit der Hirnhaut. Dieser habe aufgrund der Einsprossung von Blutgefäßen in die Hirnhaut bestanden.

19 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten, die Patientenakte, die Akten des SG und die Akten des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

20 Die Berufung der Beklagten hat Erfolg. Der Hilfsantrag der Klägerin ist unbegründet.

21 1. Die gemäß §§ 143, 144, 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG hat der von der Klägerin zulässig erhobenen (echten) Leistungsklage (vgl. zur Zulässigkeit im bestehenden Gleichordnungsverhältnis z.B. BSG 16.12.2008, B 1 KN 1/07 KR R, juris Rn. 9 m.w.N., st.Rspr.) zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zur Vergütung in Höhe von 6.797,43 € nebst Zinsen verurteilt. Der mit der Klage geltend gemachte - unstreitige - Vergütungsanspruch (hierzu 2.) ist durch Aufrechnung erloschen, da der Beklagten ein aus der Behandlung der Versicherten resultierender Erstattungsanspruch zustand (hierzu 3.).

22 2. Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten zunächst einen Anspruch auf Vergütung weiterer 6.797,43 € hatte. Eine nähere Prüfung des Senats erübrigt sich insoweit (vgl. etwa BSG 26.05.2020, B 1 KR 26/18 R, juris Rn. 1; BSG 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, juris Rn. 9).

23 3. Dieser Anspruch ist jedoch in Höhe von 6.797,43 € durch Aufrechnung erloschen (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 389 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]). Die Beklagte hatte einen Erstattungsanspruch in Höhe von 6.797,43 €, mit dem sie gegenüber den unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aufrechnen konnte. Die Klägerin durfte den OPS 5-013.5 nicht kodieren und deshalb nicht nach der DRG B39A (statt nach DRG B39B) abrechnen. Da die Beklagte die Rechnung zunächst voll beglichen hat, stand ihr insoweit ein Erstattungsanspruch wegen einer zu viel bezahlten Vergütung i.H.v. 6.797,43 € zu. Der Vergütungsanspruch der Klägerin erlosch in der streitigen Höhe durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, juris; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, juris).

24 Rechtsgrundlage für die Vergütung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der vorliegend für den Behandlungs- und Abrechnungsfall im Jahr 2017 maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2017 (Fallpauschalenvereinbarung 2017). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch Versicherte kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr, vgl. z.B. BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 13 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt und zwischen den Beteiligten nicht streitig.

25 Die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet sich im Wesentlichen nach der mithilfe einer zertifizierten Software (Grouper) ermittelten DRG. Für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind maßgebliche Kriterien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuell den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das seit dem 26.05.2020 zum Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gehört, im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren werden nach dem ebenfalls vom DIMDI bzw. BfArM herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes wird dann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung eines Groupers die entsprechende DRG ermittelt (sog. Groupierung), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (ausführlich dazu BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 17 ff.).

26 Vorliegend hat die Klägerin zu Unrecht die DRG B39A der Abrechnung zugrunde gelegt. Diese ergibt sich, wenn u.A. neben dem OPS 5-013.1 zusätzlich der OPS 5-015.5 kodiert wird. Der OPS-Code 5-015 (Version 2017) umfasst folgende Gruppe:

27 OPS-Code 5-015:

28 Inzision (Trepanation), Exzision und Destruktion an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten: Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe

29 5-015.0 Intrazerebrales Tumorgewebe, hirneigen

30 5-015.1 Intrazerebrales Tumorgewebe, nicht hirneigen

31 5-015.2 Intrazerebrales sonstiges erkranktes Gewebe

32 5-015.3 Hirnhäute, Tumorgewebe ohne Infiltration von intrakraniellem Gewebe

33 5-015.4 Hirnhäute, Tumorgewebe mit Präparation von infiltriertem Nachbargewebe

34 5-015.5 Hirnhäute, sonstiges erkranktes Gewebe

35 5-015.x Sonstige

36 5-015.y N.n.bez.

37 Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG sind Abrechnungsbestimmungen - einschließlich der OPS - wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Sie dürfen nicht analog angewandt werden (vgl. BSG 20.03.2024, B 1 KR 41/22 R, juris Rn. 12 m.w.N.; BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 27). Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr.; vgl. BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 27; BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, juris Rn. 21; BSG 16.08.2021, B 1 KR 11/21 R, juris Rn. 16 zur Nichtberücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände).

38 Die Klassifikationssysteme können Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben (vgl. zu Letzterem: BSG 27.10.2020, B 1 KR 25/19 R, juris Rn. 18). Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl. BSG 22.06.2022, B 1 KR 31/21 R, juris Rn. 12; BSG 27.08.2025, B 1 KR 28/24 R, juris Rn. 23 m.w.N.). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG 13.11.2012, B 1 KR 14/12 R, juris, Rn. 12 ff.; BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, juris Rn. 16 m.w.N.).

39 Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze durfte die Klägerin im Behandlungsfall der Versicherten die Prozedur OPS 5-015.5 nicht kodieren. Die Voraussetzungen dieses OPS, der i.V.m. den weiteren, unstreitigen Kodierungen im Jahr 2017 über den Grouper die DRG B39A ansteuerte, waren nicht erfüllt. Das ergibt sich gerade auch aus der Abgrenzung des Wortlauts der beiden Prozeduren im hier einschlägigen OPS-Katalog 2017:

40 Eine ausdrückliche Definition oder eine Bezugnahme auf ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis fehlt im Hinblick auf den Begriff „Gewebe“. Es ist deshalb auf einen faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauch abzustellen. Der Begriff „Gewebe“ wird dabei als Verband von Zellen gleichartiger Differenzierung und deren Interzellularsubstanz mit spezifischer Funktion verstanden (Pschyrembel online, abgerufen am 03.02.2026). Unterschieden werden Epithelgewebe, Bindegewebe, Stützgewebe, Muskelgewebe, Nervengewebe, Gliagewebe sowie Blut und lymphatisches Gewebe. Ein Hämatom stellt sich dagegen als Ansammlung von Blut im Gewebe oder in einer anatomisch präformierten Körperhöhle nach Austritt aus Blutgefäßen dar. Tritt Blut aus den Blutgefäßen, z.B. infolge eines Traumas, aus, verliert es demnach seine Eigenschaft als Gewebe im engeren Sinne, denn es fehlt insoweit an einer bestimmten, spezifischen Funktion, die das Gewebe erfüllen könnte. Es wird dadurch nach dem Wortlaut schlichtweg zu einem „Fremdkörper“ ohne eine spezielle Funktion. Eine Hämatommembran schließlich ist eine dünne Schicht, die sich um einen Bluterguss, also ein Hämatom, bildet. Sie entsteht insbesondere bei chronischen subduralen Hämatomen im Gehirn als Entzündungsreaktion. Sie isoliert das ausgetretene Blut. Die Auffassung der Beklagten, wonach es sich bei der Hämatommembran nicht um ein Gewebe im eigentlichen Sinne, sondern um eine Struktur, die im Wesentlichen aus Fibrin bestehe und zufallsabhängig Zellen, meist Blutzellen, Hämoglobin oder dessen Abbauprodukte enthalte, stimmt mit dieser Definition des Begriffs „Gewebe“ überein. Aus dem Umstand, dass Blut selbst der medizinisch-wissenschaftliche Definition des Begriffs „Gewebe“ entspricht, folgt nichts anderes. In dem Moment, in dem Blut aus den Blutgefäßen austritt, geht die spezifische Funktion verloren, die ein Gewebe haben muss.

41 Aber selbst, wenn man die Hämatommembran entgegen dem medizinisch-wissenschaftlichen Wortgebrauch als Gewebe einstufen würde, spricht nach Auffassung des Senats auch der Umstand, dass der OPS 5-015.5 ausdrücklich „erkranktes Gewebe“ erfasst, gegen die Auffassung der Klägerin. Das Adjektiv „erkrankt“ bezieht sich auf das Nomen „Gewebe“. Ein Adjektiv beschreibt und begrenzt das Nomen, bildet also gleichsam Teilmengen aus einem umfassenden Oberbegriff. Adjektive dienen so der zusätzlichen Charakterisierung eines Gegenstands. Über die Zuschreibung von Eigenschaften wird der Gegenstand in der Gesamtcharakteristik stärker eingegrenzt und leichter identifizierbar gemacht (Propädeutische Grammatik: https://grammis.ids-mannheim.de).„Erkranktes Gewebe“ stellt sich deshalb grammatikalisch als Unterfall von „Gewebe“ dar. D.h., neben dem erkrankten Gewebe (Unterfall) muss es noch anderes Gewebe, z.B. „gesundes Gewebe“ (Oberbegriff), geben. Eine solche Unterscheidung kann aber bei einer Hämatommembran nicht greifen. Die Hämatommembran ist eine körpereigene Reaktion auf die Entstehung eines Hämatoms. Eine Unterscheidung zwischen einer „gesunden Hämatommembran und einer „erkrankten Hämatommembran“ ist ausgehend von der Entstehung und der Funktion der Membran nicht möglich. Die Hämatommembran kann deshalb nicht als „erkranktes Gewebe“ aufgefasst werden, sodass auch aus diesem Grund der OPS 5-015.5 nicht einschlägig ist.

42 Schließlich steht der Auffassung der Klägerin auch entgegen, dass der bei der Versicherten durchgeführte Eingriff mit der Entfernung des Subduralhämatoms auch nicht an der Hirnhaut angesetzt hat. Der OPS 5-015.5 verlangt die Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe, d.h. von Gewebe, dass sich „innerhalb des Schädels“ befindet. Der OPS 5-015 differenziert davon ausgehend zwischen der Exzision und Destruktion von intrazerebralem Gewebe (OPS 5-015.0-5015.2) und der Exzision und Destruktion von Hirnhäuten (5-015.3 - 5-015.5). Innerhalb der jeweiligen Gruppe (intrazerebrales Gewebe und Hirnhäute) werden jeweils drei unterschiedliche Prozeduren beschrieben. Diese werden durch die nach der Kommastelle gegebene Erläuterung genauer bezeichnet. Lediglich eine solche Auslegung macht die mehrfache Erwähnung von „intrazerebralen“ bzw. „Hirnhäute“ nachvollziehbar. Wollte man der Auslegung der Klägerin, wonach das „sonstige erkrankte Gewebe“ des OPS 5-015.5 kein Hirnhautgewebe sein müsse, sondern ein Anliegen an der Hirnhaut ausreiche, folgen, würde dies bedeuten, dass eine klare Zuordnung einer Entfernung von Hirnhautgewebe nicht mehr möglich wäre. Wenn das Komma im Sinne von „und“ oder „oder“ aufzufassen wäre, wäre die Erwähnung von „Hirnhaut“ in den OPS 5-015.3 und 5015.4 überflüssig. Das Subduralhämatom ist allerdings kein Hirnhautgewebe. Die Hirnhaut besteht aus drei Schichten, nämlich der Dura mater, der Arachnoidea mater (Spinnwebenhaut) und der Pia mater. Zwischen der Dura mater und der Arachnoidea mater liegt der sog. Subduralraum, der physiologisch nicht sichtbar ist, da die Arachnoidea mater der Dura mater unmittelbar anliegt (DocCheck Flexikon, Stichwort Subduralraum, Stand 03.02.2026). Bei Traumata kann es zu Einrissen der Gefäßwände der Dura mater oder der Arachnoidea mater kommen, sodass Blut zwischen den Spaltraum der beiden Hirnhäute gelangt. Durch die dadurch entstehende Raumforderung wird der Subduralraum sicht- und darstellbar. Daraus ergibt sich zwingend, dass weder das Hämatom noch die Hämatommembran Teil der Dura mater oder der Arachnoidea mater sind und damit nicht als Hirnhaut oder zur Hirnhaut gehörend aufgefasst werden kann. Auch insoweit ist der Wortlaut des OPS 5-015.5 nicht erfüllt.

43 Entgegen der Ansicht der Klägerin kommt auch nicht die Kodierung des OPS 5-015.x Sonstige oder 5-015.y N.n.bez in Betracht, die nach Angaben der Klägerin im Groupingprozess ebenfalls zu der DRG B39A führen würde. Dies ergibt sich aus den einleitenden Bestimmungen des OPS 5-015, der - vor die Klammer gezogen - Inzision (Trepanation), Exzision und Destruktion an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten: Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe verlangt. Dass kein erkranktes Gewebe vorlag, wurde bereits dargelegt. Der Hilfsantrag der Klägerin konnte deshalb keinen Erfolg haben.

44 Auch der Senat ist deshalb der Auffassung, dass der Vorgang umfassend und ausreichend durch Ansatz des OPS 5-013.1 erfasst wird. Es bleibt festzuhalten, dass ein zusätzlicher Ansatz eines OPS aus der Gruppe 5-015 nicht erfolgen durfte. Daraus folgt, dass die Abrechnung nach der DRG B39A anstelle der geringer vergüteten DRG B39B nicht zulässig war. Der Beklagten stand der zur Aufrechnung gestellte Erstattungsanspruch also im Ergebnis zu.

45 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

46 5. Die Revision wird nicht zugelassen, da ein Grund hierfür (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG) nicht vorliegt.

47 6. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 HS. 1 SGG i.V.m. § 63, § 52 Abs. 1, 3, § 47 Gerichtskostengesetz.

Permalink

• Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.landesrecht-bw.de/perma?d=NJRE001642153