Landessozialgericht Baden-Württemberg 11. Senat — L 11 KR 1932/25 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-03-17

Aktenzeichen: L 11 KR 1932/25

ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2026:0317.L11KR1932.25.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 115b Abs 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 301 Abs 1 SGB 5, § 301 Abs 3 SGB 5 ... mehr

Leitsatz

1. An die Begründung der stationären Aufnahme bei regelhaft ambulant durchführbaren Operationen (MBEG) sind keine überspannten Anforderungen zu stellen. Gründe, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen, sind ausreichend. (Rn.30)

2. Die Begründung unterliegt keiner Ausschlussfrist, sondern wirkt sich lediglich auf die Fälligkeit aus (nach Ablauf der fünftägigen Zahlungsfrist nach Eingang der MBEG, vgl § 415 SGB V). (Rn.33)

Orientierungssatz

Zu Leitsatz 1 weitergehend LSG Essen vom 16.8.2023 - L 10 KR 941/21 KH = juris RdNr 37.

Verfahrensgang

vorgehend SG Ulm, 14. Mai 2025, S 8 KR 500/24, Urteil anhängig BSG, kein Datum verfügbar, B 1 KR 14/26 R

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 14.05.2025 dahingehend abgeändert, dass Zinsen erst ab dem 28.09.2023 zu zahlen sind. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 3.875,56 € festgesetzt.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

2 Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Krankenhauses. Der bei der Beklagten krankenversicherte B1 (geboren 1985; im Folgenden: Versicherter) wurde vom 13.09.2023 bis zum 15.09.2023 im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Hierfür stellte die Klägerin der Beklagten am 19.09.2023 unter Zugrundelegung der DRG G24C (Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre und Alter < 18 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC) 3.875,56 € (3.905,56 € abzgl. einer Zuzahlung des Versicherten von 30 €) in Rechnung. Hierbei kodierte die Klägerin den OPS 5-530.31 (Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material: Laparoskopisch transperitoneal [TAPP]) und den OPS 5-932.45 (Nicht resorbierbares Material, ohne Beschichtung: 300 cm² bis unter 400 cm²). Die Beklagte beglich den Abrechnungsbetrag nicht.

3 Unter dem 22.09.2023 gab die Klägerin folgende "Medizinische Begründung" (MBEG) ab: "Guten Tag, hier kamen 2 Drainagen (bis E-Tag) und hoher Analgetika-Bedarf, MfG M1" . Hierzu führte die Beklagte in ihrer ANFM-Nachricht vom 26.09.2023 aus, gemäß § 301 SGB V i.V.m. § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag seien spätestens mit Übermittlung der Schlussrechnung die fallindividuellen Gründe der stationären Notwendigkeit anzugeben. Dies sei hier nicht erfolgt. Der Aufenthalt sei somit nicht stationär abrechenbar. Am 28.09.2023 gab die Klägerin erneut dieselbe MBEG ab wie bereits am 22.09.2023.

4 Mit weiterer MBEG-Nachricht vom 12.10.2023 führte die Klägerin aus: "Guten Tag, mit der Abrechnung soll die MBEG an Sie übermittelt werden. Aber, sollte dies versäumt worden sein, würde das Nicht bedeuten. Dass unser Anspruch auf Rechnungsbegleichung versäumt wäre. Dies wäre laut Rechtsanwalt nicht vertretbar mit Dem Vertragstext. Bei dem Patienten kamen zwei Drainagen zum Einsatz, eine davon forderte. Zudem hoher Analgetika Einsatz. MfG M1" . Die Beklagte hielt die Zurückweisung der Rechnung mit einer weiteren ANFM-Nachricht vom 17.10.2023 mit derselben Begründung aufrecht.

5 Am 28.02.2024 hat die Klägerin beim Sozialgericht Ulm (SG) Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, diese sei auch ohne vorherige Erörterung nach § 17c Abs. 2b Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zulässig, da diese u.a. nur für solche Fälle gelte, die Gegenstand eines Prüfverfahrens beim Medizinischen Dienst (MD) auf der dritten Stufe gewesen seien. Die Verweigerung des Ausgleichs des vollumfänglichen Rechnungsbetrages auf ihre formal ordnungsgemäße Abrechnung sei rechtswidrig. Der Gesetzgeber habe eine Zahlungsverpflichtung von fünf Tagen nach Rechnungszugang normiert. Begründungspflichten seien gesetzlich nur in äußerst eingeschränktem Umfang geregelt. Das Bundessozialgericht (BSG) habe eine Begründungspflicht geschaffen, wenn - wie im vorliegenden Fall - eine im Katalog Ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) gelistete Leistung vollstationär durchgeführt werde. Dem sei sie mit den MBEG-Nachrichten vom 22.09.2023, 28.09.2023 und 12.10.2023 vollumfänglich nachgekommen. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei keine medizinische Begründung wie im Fall des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V (Überschreitung der voraussichtlichen Krankenhausbehandlung) erforderlich, sondern nur eine einfache Begründung, warum vom Standard "ambulant vor stationär" habe abgewichen werden müssen. Die einzige Konsequenz einer fehlenden Begründung sei das Ausbleiben der Fälligkeit und des Fristbeginns nach § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V. Zwar sei in die Anlage 5 unter Punkt 1.2.3 der Vereinbarung zur Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V mit Wirkung ab dem 01.05.2023 im vorletzten Absatz der Satz aufgenommen worden, das Krankenhaus habe die fallindividuellen Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles zu übermitteln. Eine Rechtsfolge ergebe sich hieraus jedoch nicht. Die Beklagte sei mit medizinischen Einwendungen nunmehr ausgeschlossen, da sie es gänzlich unterlassen habe, ein Prüfverfahren durch den MD einzuleiten. Der AOP-Vertrag und dort insbesondere § 8 Abs. 3 regele nichts zur Übersendung der MBEG und des dafür zur Verfügung stehenden Zeitraums für diese. Die Beklagte beziehe sich insoweit auf einen Nachtrag zu der DTA-Vereinbarung nach § 301 SGB V. Dieser regele ausschließlich die technischen Gegebenheiten für die Schlüssel-Übersendung, also wie die Datenschlüssel aufgebaut und definiert seien. Eine Rechtsgrundlage für die Vereinbarung von Ausschlussfristen oder gar Präklusionsvorschriften gebe es dort nicht. Eine solche Rechtsgrundlage sei auch nicht in § 301 SGB V geregelt. Bereits dem Wortlaut nach sei kein Vergütungsausschluss geregelt worden, sondern lediglich eine Frist zur Übersendung einer MBEG, ohne dass hieran eine Rechtsfolge angeknüpft werde. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG könne im Übrigen die Begründung problemlos (noch im Rechtsstreit) nachgereicht werden. Im Übrigen sei die Beklagte jedenfalls zur Zahlung des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu verurteilen.

6 Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die Vereinbarung regele, dass das Krankenhaus mit der MBEG-Nachricht im Segment "Text" die entsprechenden fallindividuellen Gründe so früh wie möglich zu übermitteln habe, spätestens jedoch mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles. Es gehe nicht um die Übersendung des Aufnahmesatzes, sondern der MBEG zur stationären Aufnahme bei AOP-Leistungen durch Mitteilung der Kontextfaktoren. Es handele sich mitnichten um eine bloße materielle Ausschlussfrist, sondern um eine materielle Präklusionsfrist. Dies bedeute, dass die Einwendungen aufgrund des Fristversäumnisses weder im laufenden noch in künftigen Verfahren gehört würden. Im vorliegenden Fall solle ausdrücklich des Wortlauts "spätestens" ein Nachholen der MBEG nicht möglich sein. Somit verbleibe es dabei, dass die nicht fällige Rechnung auch nicht fällig bleibe und ein Vortrag, der die Rechnung im Nachgang "fällig machen würde", präkludiert sei. Die Klägerin sei somit durch die Präklusionsfrist daran gehindert, die Kontextfaktoren nachzuliefern. Die Vertragspartner seien auf Augenhöhe auch dazu ermächtigt, materielle Präklusionsfristen zu vereinbaren. Solche fänden sich exemplarisch in der Prüfverfahrensvereinbarung. Wenn § 17c KHG eine wirksame Ermächtigungsgrundlage normiere, sei nicht ersichtlich, warum für § 301 SGB V, welcher ebenso Bundesrecht darstelle, etwas anderes gelten solle. § 301 SGB V sehe auch, wie hier in Anlage 5 zur Vereinbarung nach § 301 SGB V geschehen, Befugnisse zur Regelung des zeitlichen Ablaufs des Datenaustauschs vor. Darüber hinaus habe es den Parteien freigestanden, diese Klausel zu vereinbaren oder bei Missfallen zu streichen, was nicht erfolgt sei. Die Frist verfolge das im Krankenhausvergütungsrecht stets relevante Ziel der Verfahrensbeschleunigung im Rahmen der Abrechnung, was im konkreten Fall sogar den Leistungserbringern zu Gute komme, da die Rechnung bei früherer Fälligkeit auch früher beglichen werde. Auch eine Vergütung nach den Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens sei nicht möglich, da es bereits an einer fälligen Rechnung fehle, die ggfs. herabzustufen wäre. Es existiere jedoch keine Rechnung betreffend derer man sich über die materielle Korrektheit streite und die im Folgenden bei inhaltlichen Fehlern über die Grundsätze des wirtschaftlichen Alternativverhaltens korrigiert werden könne.

7 Mit Urteil vom 14.05.2025 hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.875,56 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25.09.2023 zu zahlen. Die Klage sei als allgemeine Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Insbesondere sei kein Erörterungsverfahren durchzuführen gewesen, weil dieses nach § 17c Abs. 2 und Abs. 2b KHG sowie § 9 Abs. 1 der PrüfvV 2022 voraussetze, dass eine Prüfung durch den MD durchgeführt worden sei. Die Klägerin habe einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung der streitgegenständlichen Behandlung in Höhe von 3.875,56 €. Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b KHG i.V.m. der für das Behandlungsjahr geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und dem Fallpauschalen-Katalog, sowie der nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V geschlossene Landesvertrag (Vertrag B2) und im vorliegenden Fall i.V.m. dem Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen im Krankenhaus (AOP-Vertrag) vom 21.12.2022 i.V.m. dem AOP-Katalog. Der nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung entstehe, soweit die stationäre Versorgung i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V und § 6 Abs. 1 Vertrag B2 erforderlich gewesen sei. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiere in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssten beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der GKV sowie speziell von Krankenhausbehandlung, insbesondere deren Erforderlichkeit, vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung werde gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Versicherte hätten Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sei, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Ob einem Versicherten (voll- oder teil-)stationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Ermögliche es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, aber auch durch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, zu erreichen, so bestehe kein Anspruch auf (voll- oder teil-)stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (Verweis auf BSG 21.04.2015, B 1 KR 7/15 R; BSG 19.04.2016, B 1 KR 21/15 R, Rn. 19 ff.). Dieser Maßstab werde durch § 115b SGB V i.V.m. dem AOP-Vertrag und seinen Anlagen konkretisiert, wonach bestimmte Eingriffe regelmäßig ambulant durchzuführen seien und die stationäre Durchführung begründungsbedürftig sei. Nach diesem Maßstab bestehe ein Anspruch auf Zahlung der Vergütung. Der OPS-Kode 5-530.31 sei in Abschnitt 1 des AOP-Katalogs gelistet, sodass dieser Eingriff regelmäßig ambulant erfolgen könne. Nach den Maßgaben des AOP-Vertrages 2023 i.V.m. der Anlage 2 (Kontextfaktoren) sei die stationäre Durchführung nicht schon aufgrund allgemeiner Kontextfaktoren erforderlich gewesen (§ 8 Abs. 1 AOP-Vertrag). Es lägen jedoch gemäß § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag andere medizinische Gründe vor, die eine stationäre Durchführung rechtfertigten. Der Einsatz von zwei Drainagen bis E-Tag sowie ein hoher Analgetika-Einsatz seien grundsätzlich geeignet, eine stationäre Behandlung zu begründen. Das Gericht habe keinen Anlass an der Richtigkeit dieser Begründung zu zweifeln oder gar ein Sachverständigengutachten einzuholen, weil für die Klägerin Beweiserleichterungen gölten. Die stationäre Behandlung sei im vorliegenden Fall erforderlich gewesen. Habe die Krankenkasse von einem Prüfverfahren i.S.d. § 275 Abs. 1c SGB V abgesehen, bestehe eine auf die Einwände der Krankenkasse beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts. Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MD beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, sei dem Gericht verwehrt. Das Gericht dürfe seiner Überzeugungsbildung nur die von dem Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot nicht umfassten einschließlich der vom Krankenhaus freiwillig zur Verfügung gestellten Daten zugrunde legen (Verweis auf BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, Rn. 35). Es ergebe sich für die Klägerin eine Beweiserleichterung, weil der Verzicht auf ein Prüfverfahren einer Beweisvereitelung gleichstehe (Verweis auf BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, Rn. 38). Damit gingen gesteigerte Darlegungsanforderungen an die Krankenkasse einher, wonach Ermittlungen nur nach entsprechendem Tatsachenvortrag der Krankenkasse erforderlich seien (Verweis auf BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, Rn. 39). Zu Ermittlungen bestehe in diesem Fall nur Anlass, wenn von den Beteiligten ein dem Gericht nicht bekannter Sachverhalt so vorgetragen werde, dass seine Entscheidungserheblichkeit erkennbar werde und sich daraus Anlass zu Ermittlungen ableiten ließe, was erfordere, dass die Krankenkasse auf konkrete Beweismittel außerhalb der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses Bezug nehme, aus denen Tatsachenbehauptungen abgeleitet werden könnten, die geeignet seien, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu reduzieren oder auszuschließen (Verweis auf BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, Rn. 33, 34). Jedenfalls nach diesem Maßstab seien Ermittlungen nicht erforderlich, weil die Beklagte nicht vorgetragen habe, weshalb die nachgereichte MBEG inhaltlich nicht tragfähig sein sollte. Die MBEG vom 22.09.2023 sei nicht präkludiert bzw. habe keiner Ausschlussfrist unterlegen. Eine solche könne der Regelung der Anlage 5 zur Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V nicht entnommen werden. Der Punkt 1.2.3 Medizinische Begründung habe folgenden Wortlaut (in der Fassung vom 29.03.2023 ab dem 01.05.2023):

8 "Die Medizinische Begründung ist vom Krankenhaus auf Verlangen der Krankenkasse zu übermitteln, falls die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird.

9 Die medizinische Begründung kann wahlweise in maschinenlesbarer oder in nicht maschinenlesbarer Form übermittelt werden. Zu nicht maschinenlesbarer Übermittlung s. Anlage 3.

10 In den Fällen, in denen abweichend von § 8 Abs. 2 des AOP-Vertrages vom 21.12.2022 und den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vorliegen, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten oder der Patientin in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung nach Anlage 1 des AOP-Vertrages fallindividuell durch Übermittlung einer Nachricht 'Medizinische Begründung' (MBEG) darzustellen.

11 Liegen bei Leistungen nach AOP-Vertrag bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme medizinische oder soziale Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag vor, kann das Krankenhaus die Krankenkasse hierüber informieren, indem es in der Aufnahmeanzeige im EAD Segment (Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose) zusätzlich zu der vom Krankenhausarzt bei der Aufnahme festgestellten Diagnose den ICD-Kode 'Z76.8' (Personen, die das Gesundheitswesen aus sonstigen näher bezeichneten Gründen in Anspruch nehmen) übermittelt. In diesen Fällen übermittelt das Krankenhaus mit der Nachricht 'Medizinische Begründung' (MBEG) im Segment "Text" die entsprechenden fallindividuellen Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles.

12 Treten im Rahmen der Behandlung erstmalig oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag auf, übermittelt das Krankenhaus diese Gründe ebenfalls in einer Nachricht MBEG spätestens mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles. Eine Stornierung und Neuübermittlung der Aufnahmeanzeige (mit nachträglicher Ergänzung der [ICD Z76.8]) erfolgt nicht."

13 Dem Satz "In diesen Fällen übermittelt das Krankenhaus mit der Nachricht ‚Medizinische Begründung‘ (MBEG) im Segment "Text" die entsprechenden fallindividuellen Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles." könne keine Regelung einer Ausschlussfrist entnommen werden. Die Regelung sei nach dem Wortlaut, Systematik, Sinn und Zweck auszulegen. Mangels dokumentierter Motive könne die Entstehungsgeschichte nicht herangezogen werden. Ausgehend vom Wortlaut sei zunächst festzustellen, dass eine Zeitbestimmung für die Übermittlung der medizinischen Begründung geregelt sei, nämlich so früh wie möglich, spätestens mit Übermittlung der Schlussrechnung. Eine Rechtsfolge bei Überschreitung der Frist sei jedoch nicht geregelt. Vergleiche man diesen Wortlaut mit anderen Abrechnungsbestimmungen, habe sich ein etwaiger Wille, eine Ausschlussfrist regeln zu wollen, nicht hinreichend deutlich im Wortlaut niedergeschlagen. Anders verhalte es sich bei der Regelung des § 9 der PrüfvV 2022, der in Abs. 6 Satz 3 ausdrücklich eine Ausschlussfrist und in Abs. 7 eine ausnahmsweise Zulassung verspäteter Unterlagen regele. § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV 2016 regele, dass bei verspäteter Unterlageneinreichung ein Anspruch nur in Höhe des unstreitigen Rechnungsbetrages bestehe. Entsprechende Regelungen fehlten in der hier zu prüfenden Vereinbarung. Selbst bei ausdrücklicher Verwendung des Begriffs Ausschlussfrist (§ 8 Satz 3 PrüfvV) bedeute dies nach der Rechtsprechung des BSG nicht, dass eine solche vorliege. Die elfmonatige Frist zur Mitteilung des Erstattungsanspruchs wirke zwar nach § 8 Satz 4 PrüfvV als Ausschlussfrist. Es handele es sich hierbei jedoch nicht um eine den Verlust des Erstattungsanspruchs bewirkende materiell-rechtliche Ausschlussfrist (Verweis u.a. auf Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen 01.02.2024, L 5 KR 357/22 KH, Rn. 37). Die Wirkung der Ausschlussfrist erschöpfe sich darin, dass die Krankenkasse die Bezifferung des Erstattungsanspruchs nach Ablauf der Frist nicht mehr nachholen könne, auch dann nicht, wenn sie den Fristablauf im Sinne einer Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nicht verschuldet habe (Verweis auf BSG 28.08.2024, B 1 KR 33/23 R, Rn. 39). Wenn - wie im vorliegenden Fall - die Vereinbarung einer Frist nicht einmal eine ausdrückliche Rechtsfolge bei Fristüberschreitung regele, so vermöge dies erst recht keine Ausschlussfrist zu begründen. Bei systematischer Auslegung sei beachten, dass die Anlage 5 der Umsetzung des § 301 SGB V diene. Verstöße gegen die Obliegenheiten, die richtigen Abrechnungsdaten zu übermitteln, führten jedoch nur dazu, dass zunächst keine Fälligkeit eintrete. Dies gelte auch für den "Grund der Aufnahme". Zur hiernach gebotenen Information gehöre, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend sei, nicht nur eine Aufnahmediagnose benenne, die ärztliche Behandlung rechtfertigen könne, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen mache, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich sei, fehlten Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötige (vgl. § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V; Verweis auf BSG 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, Rn. 21). Ließen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch der OPS den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär hätte erfolgen müssen, habe das Krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (Verweis auf BSG 21.04.2015, B 1 KR 10/15 R, Rn. 11). Überdies entspreche es der Rechtsprechung des BSG, dass der Grund der Aufnahme nicht stets mitzuteilen sei, sondern nur, wenn sich der Grund der Aufnahme nicht schon aus den sonstigen Abrechnungsdaten herleiten lasse. Es sei nicht ersichtlich, dass die Vertragsparteien mittels einer Ausschlussfrist dauernd den Eintritt der Fälligkeit der Rechnung hindern wollten. Dies hätte angesichts der allgemeinen Bedeutung und Funktion des § 301 SGB V ausdrücklich geregelt werden müssen. Im Sinne einer teleologischen Auslegung bestehe auch kein Bedürfnis für eine Ausschlussregelung im Zusammenhang mit § 301 SGB V. Die Krankenhäuser hätten ein hohes Interesse daran, die Fälligkeit der Abrechnung möglichst rasch herbeizuführen. Aufgrund dieses Eigeninteresses würden sie in der Regel von sich aus vollständige Abrechnungsdaten übermitteln. Die Krankenkassen seien geschützt, weil es zeitliche Grenzen für die Ergänzung der Rechnungsdatensätze gebe und im Übrigen die Frist für die Abrechnungsprüfung erst laufe, wenn die Abrechnungsdaten vollständig seien. Die Zinsforderung resultiere aus § 19 Abs. 3 Vertrag B2 i.V.m. § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 415 SGB V.

14 Gegen das Urteil hat die Beklagte am 13.06.2025 Berufung beim LSG Baden-Württemberg eingelegt und zunächst ihren bisherigen Vortrag wiederholt. Ergänzend hat sie ausgeführt, das SG habe sich ausschließlich mit der Frage befasst, ob die streitentscheidende Norm eine Ausschlussfrist sei. Vorliegend sei jedoch eine materielle Präklusion eingetreten. Eine Begründung, die nicht innerhalb der Frist vorgebracht werde, könne auch später nicht mehr berücksichtigt werden. Damit könne die Rechnung nicht mehr fällig gestellt werden.

15 Die Beklagte beantragt,

16 das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 14.05.2025 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

17 Die Klägerin beantragt,

18 die Berufung zurückzuweisen.

19 Sie hat erneut darauf verwiesen, dass sie ihrer Begründungspflicht vollumfänglich nachgekommen sei und keine zeitliche Einschränkung für diese bestehe. Auch stelle § 301 SGB V keine hinreichende Ermächtigungsgrundlage für die Regelung einer Ausschlussfrist dar, da sich die in § 301 Abs. 3 Nr. 3 SGB V normierte Ermächtigung allein auf verfahrenstechnische Fragen beziehe. Der Wortlaut sei mithin enger als jener des § 17c Abs. 2 KHG bezüglich der Regelungen in der PrüfvV, wonach allgemein "das Nähere zum Prüfverfahren" geregelt werden könne. Der Anlage zur Vereinbarung nach § 301 SGB V könne die Regelung einer materiellen Präklusion nicht entnommen werden. Eine Rechtsfolge sei nicht geregelt. Die Beklagte verkenne, dass die Verwendung des Begriffs "spätestens" - auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R) - keinesfalls zwingend zur Folge habe, dass die Fälligkeit der Abrechnung nicht mehr eintreten könne. Ebenso gut - und dies sei zutreffend - könne der Begriff "spätestens" dahingehend ausgelegt werden, dass die Übermittlung der MBEG mit dem Rechnungsdatensatz erforderlich sei, um die sofortige Fälligkeit der Rechnung herbeizuführen. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass das BSG mit dem genannten Urteil ausdrücklich entschieden habe, dass die Begründung für die stationäre Behandlungsbedürftigkeit nachgeholt werden könne. Die Beklagte hat zudem auf die Urteile bzw. Gerichtsbescheide des SG Freiburg vom 09.05.2025 (S 15 KR 2164/24 und S 15 KR 2165/24), des SG Gotha vom 13.05.2025 (S 19 KR 958/24), des SG Stuttgart vom 11.06.2025 (S 18 KR 59/24) sowie des SG Hannover vom 23.09.2024 (S 10 KR 1955/20 KH) hingewiesen und diese dem Senat vorgelegt.

20 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

21 Die Berufung hat überwiegend keinen Erfolg.

22 I. Die Berufung der Beklagten ist gemäß §§ 143, 144 SGG statthaft. Streitgegenstand ist die (von der Klägerin statthaft mit der [echten] Leistungsklage [§ 54 Abs. 5 SGG] im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis geltend gemachte, vgl. etwa BSG, Urteil 19.04.2016, B 1 KR 28/15 R, juris) Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 3.875,56 €; der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 €) ist überschritten. Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen gemäß § 151 SGG zulässig.

23 II. Die Berufung der Beklagten ist lediglich hinsichtlich des Zinsbeginns begründet. Das SG hat der Klage im Übrigen zu Recht stattgegeben.

24 1. Die Sachentscheidungsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis gemäß § 54 Abs. 5 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Insbesondere war kein Erörterungsverfahren durchzuführen, weil dieses nach § 17c Abs. 2 und Abs. 2b KHG sowie § 9 Abs. 1 der PrüfvV 2022 voraussetzt, dass eine Prüfung durch den MD durchgeführt wurde.

25 2. Der Klägerin steht wegen der Krankenhausbehandlung des Versicherten vom 13.09.2023 bis zum 15.09.2023 auch ein Vergütungsanspruch in Höhe von 3.875,56 € gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG und § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (jeweils i.d.F. des Krankenhausstrukturgesetzes [KHSG] vom 17.12.2015, BGBl. I 2229) i.V.m. der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2023 vom 29.09.2022 (FPV 2023) i.V.m. § 17b KHG (i.d.F. des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes [KHPflEG] vom 28.12.2022, BGBl. I 2793) i.V.m. dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" für das Land Baden-Württemberg, festgesetzt durch die Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 19.01.2023, gültig ab 01.01.2023 Das SG hat zutreffend begründet, warum der regelmäßig ambulant durchführbare Eingriff (OPS-Kode 5-530.31) hier ausnahmsweise aufgrund des Vorliegens fall- bzw. patientenindividueller Gründe stationär erbracht werden durfte bzw. die Beklagte mit Einwendungen hiergegen ausgeschlossen ist, weil sie kein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V durchgeführt hat. Weiter hat das SG schlüssig und nachvollziehbar begründet, warum die erst drei Tage nach der Schlussrechnung nachgereichte MBEG weder dazu führt, dass die Klägerin mit dieser Begründung materiell präkludiert, noch, dass eine Ausschlussfrist eingetreten wäre. Der Senat sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab und weist die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Urteils des SG als unbegründet zurück (§ 153 Abs. 2 SGG).

26 Ergänzend ist lediglich Folgendes auszuführen:

27 Mit dem SG ist auch der Senat der Auffassung, dass sich die Nachlieferung der MBEG lediglich auf die Fälligkeit der Rechnung auswirkt und die Regelung unter Punkt 1.2.3 (Medizinische Begründung) der Anlage 5 zur Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V weder eine Ausschlussfrist darstellt noch eine materielle Präklusion nach sich zieht. Vorliegend war die Rechnung der Klägerin fällig, da sie ihrer Mitwirkungsobliegenheit i.S.d. § 301 SGB V mit Übermittlung der MBEG am 22.09.2023 vollumfänglich nachgekommen ist.

28 Ein Anspruch auf Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung wird erst fällig, wenn das Krankenhaus die Behandlung formal ordnungsgemäß abgerechnet hat. Hierzu gehört, dass das Krankenhaus die Krankenkasse in der rechtlich gebotenen Weise über die abgerechnete Behandlung informiert, insbesondere nach Maßgabe des § 301 SGB V (BSG 21.04.2015, B 1 KR 10/15 R, juris Rn. 10; Michels in Becker/Kingreen, 9. Aufl., § 301 Rn. 2). Die Mindestangaben nach § 301 Abs. 1 SGB V sind Voraussetzungen der Fälligkeit der Vergütung (so bereits BSG 28.05.2003, B 3 KR 10/02 R, juris), zudem beginnt erst mit der Übermittlung vollständiger Daten der Lauf der Prüffrist des § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V (erste Stufe des dreistufigen Verfahrens der Prüfung der Ordnungsgemäßheit stationärer Abrechnungen, vgl. z.B. BSG 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R). Das Krankenhaus muss der Krankenkasse demnach u.a. den "Grund der Aufnahme" übermitteln (§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Geht es um eine Behandlung, die regelmäßig ambulant durchgeführt werden kann, und lassen weder die Hauptdiagnose noch die OPS-Ziffern ohne weiteres den Schluss zu, die Behandlung sei abweichend von der Regel stationär erforderlich gewesen, so muss das Krankenhaus schon von sich aus ergänzende Angaben dazu machen, warum die Ärzte dennoch ausnahmsweise eine stationäre Behandlung für notwendig erachteten, z.B. wegen Begleiterkrankungen des Versicherten oder aus sonstigen Gründen. Fehlt es an solchen Informationen, hat das Krankenhaus keinen "Grund der Aufnahme" benannt; die Rechnung ist dann nicht fällig (BSG 21.04.2015, B 1 KR 10/15 R, juris Rn. 11; LSG Nordrhein-Westfalen 16.08.2023, L 10 KR 941/21 KH, juris Rn. 28; Koch in jurisPK-SGB V, § 301 Rn. 52; Gerlach in BeckOK KHR, 11. Edition, § 39 Rn. 122 f.). Durch Nachreichung der MBEG kann - in den Grenzen von Verjährung und Verwirkung - die Fälligkeit der Rechnung nachträglich hergestellt werden (BSG 21.04.2015, B 1 KR 10/15 R, juris Rn. 12ff.; BSG 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R, juris).

29 Mit der MBEG vom 22.09.2023 ist die Klägerin ihrer Begründungspflicht in ausreichendem Maße nachgekommen. Mit der Angabe "Guten Tag, hier kamen 2 Drainagen (bis E-Tag) und hoher Analgetika-Bedarf, MfG M1" hat die Klägerin ihren Begründungspflichten genügt. Zwar liegt damit noch kein Kontextfaktor nach § 8 AOP-Vertrag i.V.m. der Anlage 2 vor. Allerdings kann eine stationäre Behandlung auch notwendig sein, wenn anstelle von den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische oder soziale Gründe vorliegen, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist. Diese Gründe sind bei einer stationären Durchführung der Leistung nach Anlage 1 fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln (§ 8 Abs. 3 AOP-Vertrag).

30 An selbige sind jedoch keine überspannten Anforderungen zu stellen. Die Begründung muss die Krankenkasse nicht in die Lage versetzen, die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung abschließend inhaltlich prüfen zu können. Nach Sinn und Zweck der vorgeschalteten Begründungspflicht genügt es, die Krankenkasse in die Lage zu versetzen die Fälle ausfindig zu machen, in denen die Einleitung eines MD-Prüfverfahrens tatsächlich erforderlich ist. Das Begründungserfordernis soll nicht die Prüfung der primären Fehlbelegung aus dem Verfahren der Einzelfallprüfung herauslösen, sondern unnötige MD-Prüfungen verhindern. Die stationäre Durchführung einer regelhaft ambulant zu erbringenden Behandlung begründet wegen des Vorrangverhältnisses gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V bereits aus Rechtsgründen eine Auffälligkeit im Sinne von § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 SGB V, so dass ohne Begründungserfordernis immer ein MD-Verfahren einzuleiten wäre. Um dies zu verhindern, soll die Krankenkasse mit der Begründung prüfen können, ob die vom Krankenhaus angeführten Gründe eine Auffälligkeit und damit die Notwendigkeit einer Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 275c SGB V begründen. Hierfür genügt es, wenn das Krankenhaus Gründe für die stationäre Behandlung mitteilt, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen (weitergehend LSG Nordrhein-Westfalen 16.08.2023, L 10 KR 941/21 KH, juris Rn. 37).

31 Die Angabe des Einsatzes von zwei Drainagen zur Plausibilisierung der Abrechnung genügt diesen Anforderungen. Dies konnte bereits nach E5 (Einsatz von Drainageschläuchen mit kontinuierlicher Funktionskontrolle) der G-AEP-Kriterien (German Appropriate Evaluation Protocol, 2023 abgelöst durch die Kontextfaktoren, vgl. Rieke in BeckOK KHR, 13. Ed. 01.02.2026, SGB V § 115b Rn. 30) die Notwendigkeit intensiver Betreuung i.V.m. Operationen begründen. Auch wenn nun nicht mehr explizit im AOP-Vertrag aufgeführt, dürfte der Einsatz von Drainagen, also der Ableitung oder Absaugung von krankhaften oder vermehrten Körperflüssigkeiten, weiterhin für die Notwendigkeit einer stationären Überwachung sprechen und mithin die Anforderungen an eine hinreichende MBEG erfüllen.

32 Der Fälligkeit der Rechnung steht nicht entgegen, dass die Klägerin die MBEG erst drei Tage nach Rechnungsstellung übermittelt hat. Hieraus ergibt sich lediglich ein späterer Fälligkeitszeitpunkt der Forderung und eine Verschiebung der für die Rechnungsprüfung maßgeblichen Fristen (BSG 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R, juris Rn. 13; Pfeiffer in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., Stand: 01.04.2025, § 275c Rn. 18, vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen L 11 KR 1051/23 KH).

33 Die Klägerin durfte auch im Hinblick auf § 17c Abs. 2a KHG, eingefügt durch Art. 3 des MDK-Reformgesetz vom 20.12.2019 (BGBl. I 2789) mit Wirkung zum 01.01.2020, wonach nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur derselbigen durch das Krankenhaus ausgeschlossen ist, die Begründung nachliefern. Ausweislich der Gesetzesbegründung war Anlass für diese Norm, dass Krankenhäuser bislang nach Rechnungsstellung, während einer Prüfung durch den MD sowie teilweise noch nach Einleitung eines Gerichtsverfahrens ihre Rechnungen mehrfach korrigiert hätten, was eine effiziente und zügige Durchführung des Prüfverfahrens sowie der Verfahren vor den Sozialgerichten erschwert habe (vgl. BR-Drs. 359/19, 96 f.). Der Ausschluss von Korrekturen der Krankenhausabrechnungen dient somit der Beschleunigung und Verfahrensvereinfachung. Diesem Sinn und Zweck entspräche es nicht, wenn noch vor Beginn dieser Verfahren, auf erster Stufe der Sachverhaltsaufklärung - der Prüfung der Vollständigkeit des § 301 SGB V-Datensatzes durch die Krankenkasse (dazu BSG 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, juris Rn. 19) -, eine Korrektur nicht mehr möglich wäre (vgl. auch § 11 Abs. 1a PrüfvV, wonach eine Korrektur zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V angemerkten Fehlern zulässig ist). Zudem liegt in der nachträglichen Begründung keine "Korrektur" der Abrechnung, sondern nur deren Vervollständigung. Die Begründung ist zwar Teil des Datensatzes nach § 301 Abs. 1 SGB V, nämlich zum Grund der Aufnahme. Dieser wird aber nicht nachträglich geändert, sondern es wird lediglich die fehlende Angabe ergänzt. Von daher gibt es auch keine Frist für die Nachlieferung der Begründung - was für die Krankenkasse nicht nachteilig ist, da vor einer (vollständigen) Begründung weder Fälligkeit eintritt noch der Lauf der Prüffrist beginnt. Wenn also erst in einem Klageverfahren ein Krankenhaus eine ausreichende Begründung geben würde, müsste zwar die Krankenkasse wegen der jetzt eingetretenen Fälligkeit die Rechnung zeitnah begleichen (§ 109 Abs. 5 Satz 5 SGB V), könnte sie aber noch durch den MD überprüfen lassen (Knispel, jurisPR-SozR 1/2026 Anm. 2).

34 Eine weitergehende Einschränkung ergibt sich nicht aus Punkt 1.2.3 der Anlage 5 der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V, wonach das Krankenhaus die fallindividuellen Gründe so früh wie möglich zu übermitteln habe, spätestens jedoch mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles. § 301 Abs. 3 SGB V ermächtigt den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft, das Nähere zu Form und Inhalt der Vordrucke, den Zeitabständen der Übermittlung sowie das technische Abrechnungs- und Datenübermittlungsverfahren einheitlich zu regeln. Zweck der Datenübermittlungsvereinbarung ist eine einheitliche und praktikable Information der Krankenkassen durch die Krankenhäuser (im Sinne einer technischen und inhaltlichen Standardisierung)zur Sicherstellung einer reibungslosen, prüfbaren und bundesweit einheitlichen Krankenhausabrechnung; deshalb müssen die Vertragspartner ein bundeseinheitliches Verfahren zur Abrechnung und Datenübermittlung festlegen (LSG Berlin-Brandenburg 14.10.2022, L 9 KR 263/20, juris Rn. 50). Die Angaben im Rahmen des § 301 SGB V sollen der Kasse lediglich ermöglichen, die Plausibilität der Abrechnung zu überprüfen, damit sie entscheiden kann, ob sie wegen evtl. Zweifel an der medizinischen Begründung eine Prüfung durch den MD einleitet (Knispel, jurisPR-SozR 1/2026 Anm. 2). Ausgehend davon, dass der MBEG wie auch allen anderen in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V genannten Daten eine bloße Ordnungsfunktion zukommt, und der genannten Vereinbarung keinerlei Rechtsfolgen für die Nichteinhaltung der genannten Frist zu entnehmen sind, geht auch der Senat mit dem SG davon aus, dass die verspätete Übermittlung der MBEG allein Auswirkungen auf die Fälligkeit der Rechnung sowie den Beginn der Prüffrist hat. Es ist nicht ersichtlich, dass die Vertragsparteien mittels einer Ausschlussfrist dauernd den Eintritt der Fälligkeit der Rechnung hindern wollten. Dies hätte angesichts der allgemeinen Bedeutung und Funktion des § 301 SGB V ausdrücklich geregelt werden müssen.

35 Die von der Klägerin geltend gemachte Forderung gegen die Beklagte in Höhe von 3.875,56 € ist damit bereits am 28.09.2023 fällig geworden. Gründe, die der Durchsetzbarkeit entgegenstehen könnten, sind nicht ersichtlich und wurden nicht vorgebracht.

36 Eine andere Frage ist, ob die Beklagte die Zahlung dennoch verweigern kann. Es ist zwar grundsätzlich anerkannt, dass Krankenkassen die Abrechnungen von Krankenhäusern regelmäßig zunächst zu begleichen haben. Hintergrund ist die Vorleistungspflicht der Krankenhäuser. Diese haben gesetzlich Versicherten ggf. die erforderliche Krankenhausbehandlung grundsätzlich ohne vorherige Prüfung, Kostenzusage o. ä. seitens der Krankenkassen zukommen zu lassen, treten insoweit also in Vorleistung. Einen Ausgleich für das damit notwendig verbundene wirtschaftliche Risiko soll das sog. kompensatorische Beschleunigungsgebot schaffen, welches das BSG verschiedenen Teilregelungen des Krankenhausabrechnungsrechts entnimmt, namentlich denen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (§§ 8 Abs. 7 Satz 2 und 3, 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG bzw. §§ 8 Abs. 4 Satz 2, 11 Abs. 1 Satz 3 BPflV; vgl. zum Ganzen BSG 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, juris Rn. 27; BSG 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 24; BSG 25.10.2016, B 1 KR 6/16 R, juris Rn. 16 f.; BSG 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, juris Rn. 18; BSG 11.05.2023, B 1 KR 14/22 R, juris Rn. 24; vgl. auch Lange, Anmerkung zu BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, SGb 2024, Seite 547-553). Diese Regelungen sollen nicht dadurch unterlaufen werden dürfen, dass die Krankenkassen Abschlags- oder vorläufige Vergütungszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Abrechnungsprüfung durch den MD künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen (vgl. nur BSG 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, juris Rn. 27 m.w.N.). Ebenso wenig ist es zulässig, dass Krankenkassen routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigern, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (BSG 13.11.2012 a.a.O. Rn. 27; BSG 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R, juris Rn. 42 m.w.N.). Die Krankenhäuser sollen mithin nicht auf der einen Seite vorleisten und dann auf der anderen Seite auf ihre Vergütung warten müssen, bis eine etwaige MD-Abrechnungsprüfung abgeschlossen ist. Allerdings ist es der Krankenkasse nicht verwehrt, die Begleichung einer Krankenhausbehandlung zu verweigern, wenn und soweit für sie feststeht, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht (BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, juris Rn. 31 m.w.N.). Die frühere Rechtsprechung des BSG stellte hingegen noch darauf ab, ob für die in Anspruch genommene Krankenkasse "aufgrund Überprüfung" feststand, dass kein Vergütungsanspruch besteht (BSG 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, juris Rn. 28; BSG 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 24). Dieses Erfordernis einer Abrechnungsprüfung durch den MD hat das BSG nunmehr aufgegeben - zumal die Krankenkassen ohnehin nicht verpflichtet sind, MD-Prüfverfahren einzuleiten (s. hierzu nur BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, juris Rn. 25). Vor dem Hintergrund, dass Krankenkassen einerseits bei aus ihrer Sicht nicht bestehendem Vergütungsanspruch die Leistung verweigern dürfen, andererseits aber eine solche Verweigerung nicht pauschal, routinemäßig bzw. unter Bezugnahme auf eine zukünftige Abrechnungsprüfung erfolgen darf, wird durch die Rechtsprechung noch zu klären sein, wie substantiiert Krankenkassen die Zahlungsverweigerung begründen müssen (vgl. hierzu Lange, Anmerkung zum BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, SGb 2024, Seite 547-553).

37 Vorliegend hat die Beklagte ihre Zahlungsverweigerung ausschließlich auf die aus ihrer Sicht verspätete MBEG gestützt, mithin auf eine fehlende Übermittlung einer notwendigen Angabe i.S.d. § 301 SGB V. Die Beklagte behauptet an keiner Stelle, es stünde für sie fest, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht (s.o., BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, juris Rn. 31). Insofern besteht für den Senat kein Anlass, über die MBEG hinaus weitere Gründe für eine Verweigerung der Rechnungsbegleichung zu prüfen.

38 3. Entgegen der Auffassung des SG steht der Klägerin ein Zinsanspruch gemäß § 19 Abs. 3 Vertrag B2 i.V.m. § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 415 SGB V jedoch erst ab dem 28.09.2023 zu, da erst mit Übersendung der MBEG die Zahlungsfrist von fünf Tagen begann und diese Frist am Mittwoch, dem 27.09.2023, ablief.

39 III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

40 IV. Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

41 V. Die endgültige Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, Abs. 3, § 52 Abs. 3 Satz 1, § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei war der Verzinsungsantrag nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen, da es sich insofern um eine Nebenforderung im Sinne von § 43 Abs. 1 GKG handelt.

Permalink

• Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.landesrecht-bw.de/perma?d=NJRE001640731