Landessozialgericht Baden-Württemberg 5. Senat — L 5 KR 2980/25 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-03-18

Aktenzeichen: L 5 KR 2980/25

ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2026:0318.L5KR2980.25.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 17c Abs 2a KHG, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 KHEntgG ... mehr

Leitsatz

1. Für die Begründung der stationären Aufnahme bei regelhaft ambulant durchführbaren Operationen (hier: Aggregatwechsel am Herzschrittmacher) genügt es, wenn das Krankenhaus der Krankenkasse Gründe für die stationäre Behandlung mitteilt, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen. (Rn.28)

2. Die Begründung unterliegt keiner Ausschlussfrist. Sie ist allein Voraussetzung für die Fälligkeit der Vergütung und kann auch noch nach Übermittlung der Schlussrechnung erfolgen. Eine Korrektur der Abrechnung iSd § 17c Abs 2a KHG ergibt sich dadurch nicht. (Rn.31)

Verfahrensgang

vorgehend SG Ulm, 29. August 2025, S 10 KR 1469/24, Urteil anhängig BSG, kein Datum verfügbar, B 1 KR 18/26 R

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 29.08.2025 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 2.980,85 € festgesetzt.

Tatbestand

1 Im Streit steht die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 2.980,85 €.

2 Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Krankenhauses.

3 Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1936 geborene E1 (im Folgenden: Versicherte) wurde vom 12.01.2024 bis zum 13.01.2024 im Krankenhaus der Klägerin vollstationär behandelt. Mit der Nachricht „Medizinische Begründung“ (MBEG) vom 24.01.2024 schrieb die Klägerin an die Beklagte, dass die stationäre Behandlung der Versicherten aufgrund postoperativer Überwachung medizinisch indiziert gewesen sei. Die Notwendigkeit für eine stationäre Leistungserbringung liege somit vor. Andernfalls bitte sie, den Medizinischen Dienst (MD) zu beauftragen.

4 Unter dem 05.02.2024 stellte die Klägerin der Beklagten unter Zugrundelegung der DRG F17B („Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammer- oder Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre“) 2.980,85 € für die Behandlung in Rechnung. Hierbei kodierte sie den OPS 5-378.52 [„Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel (ohne Änderung der Sonde): Schrittmacher, Zweikammersystem“]. Eine Zahlung der Rechnung erfolgte zu keinem Zeitpunkt.

5 Mit DTA-Nachricht vom 06.02.2024 wies die Beklagte die Abrechnung zurück. Die Leistung sei im AOP-Katalog gelistet, so dass die Behandlung grundsätzlich ambulant zu erbringen sei. In diesem Fall seien weder Kontextfaktoren noch abweichende medizinische oder soziale Gründe fallindividuell spätestens mit Übermittlung der Schlussrechnung mitgeteilt worden. Eine postoperative Überwachung ohne Benennung spezifischer Gründe könne sie nicht akzeptieren.

6 Am 18.03.2024 hat die Klägerin der Beklagten mitgeteilt, dass sich die Versicherte in ihrer Klinik zu einem Aggregatwechsel des einliegenden Herzschrittmachers bei Batterieermüdung vorgestellt habe. Die Versicherte lebe alleine, die Wunde habe sich leicht gerötet gezeigt. Am Abend des Operationstages habe die Versicherte eine Infusion mit Jonosteril erhalten. Erfreulicherweise hätten sich keine Komplikationen nach dem operativen Aggregatwechsel gezeigt. Die Schrittmacherkontrolle habe gute Ergebnisse gezeigt. Somit habe die Versicherte am Folgetag der Operation wieder in die Häuslichkeit entlassen werden können.

7 Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin am 22.03.2024 mit, sie halte an ihrer Ablehnung fest, da ihr weder Kontextfaktoren noch abweichende medizinische oder soziale Gründe fallindividuell spätestens mit Übermittlung der Schlussrechnung mitgeteilt worden seien, was sie am 03.07.2024 erneut bekräftigt hat.

8 Am 27.06.2024 hat die Klägerin zum Sozialgericht (SG) Ulm Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten sei sie berechtigt, die medizinische Begründung auch nach Rechnungsübermittlung vorzunehmen. Aufgrund der bundesgesetzlichen Zahlungsverpflichtung aus § 415 SGB V, dessen Anwendung durch Rechtsverordnung bis 31.12.2023 (s.i.c.) verlängert worden sei, stelle sich die Direktkürzung der Beklagten als rechtswidrig dar. Ferner sei die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu berücksichtigen. Aus dieser gehe hervor, dass die Kostenträger nicht berechtigt seien, die Zahlung zu verweigern, wenn sie Zweifel an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung hegten. Ob eine Krankenhausbehandlung tatsächlich nach Art und Umfang erforderlich gewesen und regelkonform abgerechnet worden sei, könne bei sachlich-rechnerischen Beanstandungen erst nach Abschluss der Prüfung durch den hiermit beauftragten MD und nach Vorlage substantiierter Einwendungen entschieden werden. Nicht zuletzt resultiere die aufgezeigte Rechtsauffassung zur Zahlungsverpflichtung aus dem gesetzlich normierten Gebot einer beschleunigten Abwicklung der Krankenhausabrechnung. Weiter hat die Klägerin vorgetragen, soweit die Beklagte anführe, dass die Einweisungsdiagnose nicht angegeben worden sei, verweise sie auf Ziffer 2.6.3 der Anlage 5 zur Datenübermittlungsvereinbarung, die der Beklagten bekannt sein dürfte. Überdies wäre allein dieser Umstand nicht geeignet, die Fälligkeit der Rechnung zu negieren. Worauf die Beklagte die Annahme stütze, dass es sich bei der Begründung der Notwendigkeit der stationären Aufnahme gemäß Vereinbarung um eine Ausschlussfrist handele, erschließe sich in keinerlei Hinsicht. Einzige Konsequenz aus der fehlenden Benennung des „Grundes der Aufnahme“ sei die fehlende Fälligkeit der Rechnung, die die weitere Konsequenz nach sich ziehe, dass die Beklagte nicht verpflichtet sei, die Behandlungskosten zu zahlen. Eine weitergehende Sanktion, respektive der von der Beklagten gewollte Vergütungsausschluss, lasse sich aus der Rechtsprechung des BSG und auch aus dem Nachtrag zur Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V nicht entnehmen.

9 Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, nach § 3 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) hätten die Krankenhäuser ihre Mitwirkungspflichten, insbesondere nach § 301 SGB V und gegebenenfalls ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen, vollständig zu erfüllen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehle es an einer dieser Angaben, so trete mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Ferner beginne die Frist zur Einleitung eines Prüfverfahrens nicht zu laufen. Aus den von der Klägerin gemeldeten Abrechnungsdaten sei ersichtlich gewesen, dass bei der Versicherten ein Eingriff durchgeführt worden sei, der im Katalog ambulant durchführbarer Operationen gelistet sei, so dass diese Behandlung grundsätzlich ambulant zu erbringen sei. Aus der Rechtsprechung des BSG ergebe sich, dass bei der Erbringung einer ambulant durchführbaren Leistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts dessen medizinische Notwendigkeit durch das Krankenhaus zu begründen sei. Fehle diese Begründung, sei die Krankenkasse zur Zahlung dieser Krankenhausrechnung nicht verpflichtet. Hierüber sei die Klägerin entsprechend informiert worden. Vorliegend finde der ab dem 01.01.2023 gültige „neue“ AOP-Vertrag gemäß § 115b Abs. 1 SGB V Anwendung. Für das Jahr 2023 hätten der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG) erstmals Faktoren definiert, die die Regelung zur ambulanten Abrechnung außer Kraft setzten, wenngleich eine Leistung im AOP-Katalog inkludiert sei. Bei Vorliegen von mindestens einem Kontextfaktor sei die Vorgabe zur ambulanten Durchführung obsolet und die Leistung könne stationär erbracht und abgerechnet werden. Es gelte jedoch, dass jeder Behandlungsfall individuell zu handhaben sei. Der behandelnde Arzt könne im Einzelfall entscheiden, ob auch bei Vorliegen mehrerer Kontextfaktoren die Behandlungsmaßnahme weiterhin ambulant erbracht werden könne. Gleiches gelte für den umgekehrten Fall. Lägen medizinische oder soziale Gründe vor, um einen Patienten trotz der ambulanten Vorgabe im stationären Setting zu behandeln und so den Behandlungserfolg zu sichern, seien diese Gründe entsprechend darzustellen. Krankenhäuser seien verpflichtet, Kontextfaktoren gemäß der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) zu dokumentieren und bei der Abrechnung des Patientenfalls zu übermitteln. Im hier strittigen Fall handele es sich bei dem von der Klägerin kodierten OPS 5-378.52 laut dem AOP-Katalog vom 01.01.2023 um eine regelhaft ambulante Leistung. Die Klägerin habe zunächst keine nach dem AOP-Vertrag erforderlichen Kontextfaktoren übermittelt, um die stationäre Behandlung zu rechtfertigen. Sofern sich die Klägerin im Weiteren auf die rechtzeitige Übermittlung der fallindividuellen Begründung im Sinne des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag berufe, sei auf den Nachtrag vom 29.03.2023 mit Wirkung zum 01.04.2023, 01.05.2023 bzw. 01.07.2023 zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung zu verweisen. Die MBEG vom 18.03.2024, mit der die Klägerin die Schlüssigkeit der Rechnung vom 05.02.2024 begründen haben wolle, sei erst nach der Schlussrechnung angekommen. Nach dem Verständnis des SG Gelsenkirchen (S 45 KR 273/24 KH) habe die Klägerin damit einen Datensatz MBEG übermittelt, der bereits am 05.02.2024 hätte vorliegen müssen, um den Grund der Aufnahme im Sinne von § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V mitzuteilen. Die erst nach Rechnungsstellung eingereichte Begründung könne keine Fälligkeit der Rechnung mehr herbeiführe. Bei der Mitteilung der Klägerin vom 18.03.2024 handele es sich außerdem nicht um eine fallindividuelle, medizinische Begründung, da die vorgebrachten Argumente im Rahmen der Erstellung des AOP-Kataloges sicherlich berücksichtigt worden seien und eben keinen Einzug in die Kontextfaktoren gefunden hätten. Die Aussage, dass die Versicherte allein lebe, stelle für sich allein betrachtet keine Begründung dar. Da es sich um einen geplanten Eingriff gehandelt habe, müsse davon ausgegangen werden, dass eine häusliche Versorgung zu organisieren gewesen sei. Die leichte Rötung und die Infusion am Abend, könnten ebenfalls nicht als Begründung betrachtet werden, da die Versicherte bei einer ambulanten Operation zu diesem Zeitpunkt bereits nicht mehr im Krankenhaus anwesend gewesen wäre. Zusätzlich seien sowohl die leichte Rötung und die Infusionsgabe im Rahmen einer organisierten häuslichen Versorgung leistbar und bedürften nicht den Mitteln einer stationären Versorgung. Das Alter der Versicherten stelle ebenfalls keinen Kontextfaktor dar. Ihren weiteren Einwand, die fehlende Fälligkeit der Rechnung ergebe sich auch daraus, dass die Klägerin es pflichtwidrig unterlassen habe, die entsprechende Einweisungsdiagnose elektronisch zu übermitteln, hat die Beklagte im Folgenden wieder fallenlassen. Sie hat insoweit ausgeführt, sie sehe keine Veranlassung, den Hinweis der Klägerin auf die fehlerhafte Verordnung im vorliegenden Fall anzuzweifeln und betrachte deshalb die fehlende Einweisungsdiagnose nicht weiter als streitgegenständlich.

10 Mit Urteil vom 29.08.2025 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2.980,85 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25.03.2024 zu bezahlen, und im Übrigen (soweit Zinsen seit 11.02.2024 beantragt waren) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei zulässig und überwiegend begründet. Die Klägerin habe Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung der streitgegenständlichen Behandlung in Höhe von 2.980,85 €. Der OPS-Kode 5-378.52 sei in Abschnitt 1 des AOP-Katalogs gelistet, sodass dieser Eingriff regelmäßig ambulant erfolgen könne. Nach den Maßgaben des AOP-Vertrages 2024 in Verbindung mit der Anlage 2 (Kontextfaktoren) sei die stationäre Durchführung nicht schon aufgrund allgemeiner Kontextfaktoren erforderlich gewesen (§ 8 Abs. 1 AOP-Vertrag). Es hätten jedoch gem. § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag andere medizinische Gründe vorgelegen, die eine stationäre Durchführung rechtfertigten. Eine längere postoperative Überwachung bei leicht geröteter Wunde der alleinlebenden Versicherten, welche zudem am Abend des Operationstages eine Infusion mit Jonosteril erhalten habe, sei geeignet, eine stationäre Behandlung zu begründen. Die Klägerin habe damit schlüssig dargelegt, dass eine erforderliche vollstationäre Krankenhausbehandlung tatsächlich erfolgt sei. Das Gericht habe keinen Anlass an der Richtigkeit dieser Begründung zu zweifeln oder gar ein Sachverständigengutachten einzuholen, weil für die Klägerin Beweiserleichterungen gelten würden, da die Beklagte es bewusst unterlassen habe, ein Prüfverfahren einzuleiten. Es habe ihr freigestanden, aufgrund der ihrerseits erkannten Auffälligkeiten, eine Prüfung durch den MD einzuleiten. Die medizinische Begründung vom 18.03.2024 sei nicht präkludiert und unterliege keiner Ausschlussfrist. Eine solche könne der Regelung der Anlage 5 zur Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V nicht entnommen werden. Anlage 5 diene der Umsetzung des § 301 SGB V. Verstöße gegen die Obliegenheiten, die richtigen Abrechnungsdaten zu übermitteln, führten nur dazu, dass zunächst keine Fälligkeit eintrete. Dies gelte auch für den „Grund der Aufnahme“. Fällig sei die Rechnung vom 05.02.2024 nicht bereits mit deren Übermittlung geworden, nachdem die am 24.01.2024 übermittelte medizinische Begründung nicht ausreichend fallindividuell erfolgt sei. Mit der Nachreichung der fallindividuellen Begründung für die stationäre Behandlung am 18.03.2024 sei aber Fälligkeit eingetreten. Die Beklagte hätte die Rechnung am 25.03.2024 zahlen müssen.

11 Gegen das ihr am 04.09.2025 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30.09.2025 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt. Sie macht geltend, ihre Rechtsauffassung werde von Urteilen des SG Gelsenkirchen (S 45 KR 273/24 KH), des SG Duisburg (S 54 KR 1226/24 KH und S 54 KR 1407/24 KH), des SG Düsseldorf (S 52 KR 266//24 KH) und des SG Dortmund (S 84 KR 1013/25 KH) bestätigt, gegen die allerdings Berufungen beim LSG Nordrhein-Westfalen anhängig seien (L 10 KR 681/24 KH, L 10 KR 495/25 KH, L 10 KR 494/25 KH, L 16 KR 594/25 KH, L 10 KR 729/25 KH). Bereits die bundesgesetzliche Regelung des § 17c Abs. 2a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) schließe eine Übermittlung einer fallindividuellen Begründung erst nach Übersendung der Schlussrechnung aus. Die zwischen den Vertragsparteien geschlossene Datenübermittlungsvereinbarung bestätige lediglich die ohnehin gegebene Rechtslage. Die angefochtene Entscheidung des SG Ulm überzeuge zudem deshalb nicht, weil die von der Klägerin angeführten medizinischen Gründe jedenfalls nicht den Anforderungen der neuen Fassung des AOP-Vertrages an die per MBEG zu übermittelnde Begründung genügten. Die Angaben ließen kein spezifisches individuelles Risiko erkennen, bei dessen Realisierung der Behandlungserfolg gefährdet wäre. Die Auffassung der Beklagten zur Begründungstiefe werde durch das Urteil des SG Köln (S 43 KR 1310/24 KH) bestätigt. Auch die Ausführungen des SG Ulm zur Notwendigkeit der stationären Behandlung seien nicht nachvollziehbar. Zudem lasse es außer Acht, dass Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens ausschließlich der Fälligkeitseintritt der Rechnungsforderung der Klägerin sei.

12 Die Beklagte beantragt,

13 das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 29.08.2025 aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen,

14 hilfsweise die Revision zuzulassen.

15 Die Klägerin beantragt,

16 die Berufung zurückzuweisen,

17 hilfsweise die Revision zuzulassen.

18 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und verweist auf ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ergänzend führt sie aus, sie habe lediglich die medizinische Begründung nachgereicht und nicht die Rechnung korrigiert. Ein Verbot des Nachreichens von medizinischen Begründungen sei schon mit dem Wortlaut des § 301 Absatz 1 Nr. 3 SGB V nicht vereinbar. Auch § 17c Absatz 2a KHG stehe dem nicht entgegen, denn Sinn und Zweck dieser Regelung sei einzig und allein, dass die Krankenhäuser nach Übermittlung der Abrechnung die Kodierung (erlöserhöhend) nicht mehr ändern sollten. Die medizinische Begründung stelle keine Rechnungskorrektur im Sinne des § 17c Absatz 2a KHG dar. Sie enthalte auch entgegen der Auffassung der Beklagten eine ausreichende Mitteilung des Aufnahmegrundes.

19 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

20 I. Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene und gemäß § 143 SGG statthafte Berufung der Beklagten ist auch im Übrigen zulässig. Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung, da der maßgebliche Beschwerdewert nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG von 750,00 € überschritten ist.

21 II. Die Berufung ist aber in der Sache unbegründet. Das SG Ulm hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die als allgemeine Leistungsklage statthafte Klage (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2025 - B 1 KR 36/24 R -, in juris m.w.N.) ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 2.980,85 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25.03.2024.

22 Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (jeweils i.d.F. des Krankenhausstrukturgesetzes vom 17.12.2015, BGBl. I 2229) i.V.m. der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2024 vom 06.11.2023 (FPV 2024) i.V.m. § 17b KHG (i.d.F. des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes vom 28.12.2022, BGBl. I 2793) i.V.m. dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ für das Land Baden-Württemberg, festgesetzt durch die Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 19.01.2023, gültig ab 01.01.2023.

23 Die Klägerin hat für die Behandlung der Versicherten zu Recht die DRG F17B („Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammer- oder Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre“), die bei Ansatz des OPS 5-378.52 [„Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel (ohne Änderung der Sonde): Schrittmacher, Zweikammersystem“] angesteuert wird, der Abrechnung zugrunde gelegt. Die Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) sind nicht anwendbar. Zwar handelt es sich bei dem Wechsel eines Herzschrittmachers (hier OPS 5-378.52) um eine im Katalog nach § 3 des AOP-Vertrags vom 18.12.2023 (im Folgenden AOP-Vertrag 2024) aufgeführte ambulant durchführbare Prozedur; sie ist im Anhang 2 des EBM enthalten. Die Versicherte wurde aber zur Durchführung der Behandlung stationär in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen, weshalb die Vergütung gemäß § 9 Abs. 5 AOP-Vertrag 2024 allein nach den Bestimmungen des KHEntgG erfolgt. Herzschrittmacheroperationen gehörten im Jahr 2024 auch noch nicht zum Leistungskatalog der Hybrid-DRG nach § 115f SGB V (s. Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung vom 19.12.2023, BGBl. I Nr. 380).

24 Die Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch sind erfüllt. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R -; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -; beide in juris). Die Klägerin behandelte die gesetzlich bei der Beklagten Versicherte vom 12.01.2024 bis zum 13.01.2024 vollstationär in ihrem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus. Es steht auch nicht im Streit, dass der Austausch der Batterie des Herzschrittmachers bei der Versicherten erforderlich war.

25 Eine primäre Fehlbelegung ist nicht nachgewiesen. Die Beklagte kann anhand der nicht ausgeschlossenen Beweismittel keinen entsprechenden Nachweis führen. Aufgrund außerhalb des Prüfverfahrens in zulässiger Weise zugänglicher Beweismittel ist vorliegend nicht feststellbar, dass eine vollstationäre Aufnahme der Versicherten zum Austausch ihres Herzschrittmachers nicht erforderlich war.

26 Zwar trägt grundsätzlich die Klägerin die Beweislast für sämtliche Voraussetzungen des geltend gemachten Vergütungsanspruchs. Das in den Verantwortungsbereich der Beklagten fallende Unterlassen eines Prüfverfahrens nach § 275c SGB V (hier in der Fassung des MDK-Reformgesetzes vom 20.12.2019, BGBl. I 2789) ist aber einer Beweisvereitelung gleichzustellen, die eine Beweislastumkehr zugunsten des Krankenhauses zur Folge hat (BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R -, in juris, Rn. 31; BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R -, in juris; BSG, Urteil vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -, in juris). Aufgrund der Beweiserleichterungen zugunsten des Krankenhauses ergeben sich für die Krankenkasse gesteigerte Darlegungsanforderungen. Sie muss im Vergütungsstreit ihre Einwände gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses auch ohne die Notwendigkeit der Datenerhebung beim Krankenhaus schlüssig vortragen. Nur wenn sich aus dem Vortrag der Krankenkasse Tatsachen ergeben, die für sich genommen dem Vergütungsanspruch entgegenstehen können, besteht Anlass zu weiteren Ermittlungen (BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R -, in juris, Rn. 39). Dabei ist allerdings die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MD beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, dem Gericht verwehrt (BSG, Urteil vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -, in juris, Rn. 32). Bleiben damit relevante Tatsachen für die von der Krankenkasse erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten (BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R -, in juris, Rn. 39).

27 An dieser Beweislastverteilung ändert nichts, dass die vorgenommene Prozedur OPS 5-378.52 nach § 3 AOP-Vertrag 2024 in Verbindung mit Anlage 1 als ambulant durchführbare Operation gelistet ist (bis 31.12.2022 Kategorie 1 „regelhaft ambulant“). Für Leistungen dieser Art besteht keine grundsätzliche Vermutung, dass sie, von besonderen Ausnahmefällen abgesehen, dem ambulanten Bereich vorbehalten sind (vgl. zu AOP-Vertrag 2008 BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R -, in juris Rn. 22). Denn unter den Voraussetzungen des § 8 AOP-Vertrag 2024 kann trotz dieser Zuordnung eine stationäre Durchführung der Leistung erforderlich sein. Die Klinik macht zwar dann eine für sie günstige Abweichung von der Regelzuordnung geltend. Sie hat deshalb den „Grund der Aufnahme“ (vgl. § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V) gegenüber der Krankenkasse näher darzulegen – wenn sich dies nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R -, in juris, Rn. 36; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R -, in juris; BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R -, in juris). Erfüllt sie aber ihre dem Prüfverfahren vorgelagerten Begründungspflichten, die sich auch aus § 8 AOP-Vertrag 2024 ergeben, liegt es an der Krankenkasse ein MD-Prüfverfahren einzuleiten, falls sie Zweifel an der medizinischen Tragfähigkeit der Begründung hegt. Unterlässt sie die Einleitung des Prüfverfahrens trotz solcher Zweifel, hat die Krankenkasse die Folgen der Unaufklärbarkeit des medizinischen Sachverhalts zur Feststellung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu tragen.

28 Die Klägerin hat vorliegend ihre Begründungspflichten nach §§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V, 8 AOP-Vertrag 2024 erfüllt. Die Kontextfaktoren bzw. Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b Abs. 1 Satz 3 SGB V erforderlich sein kann, ergeben sich aus Anlage 2 des AOP-Vertrages 2024 und sind nach § 8 Abs. 2 AOP-Vertrag 2024 vom Krankenhaus im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln. Das Vorliegen eines Kontextfaktors genügt für die Begründung einer stationären Durchführung (s. § 8 Abs. 1 Satz 3 AOP-Vertrag 2024). Solche Kontextfaktoren hat die Klägerin zwar vorliegend nicht kodiert; insbesondere genügten nicht die verschlüsselten „leichten motorischen Funktionseinschränkungen“ der Versicherten (Barthel-Index: 80-95 Punkte) nach U50.10 ICD-10-GM (Version 2024). Aber auch ohne Kontextfaktoren kann eine stationäre Durchführung erforderlich sein, wenn andere medizinische Gründe oder soziale Gründe vorliegen, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist (s. § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag 2024). In diesem Fall sind die Gründe fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln. Dementsprechend sieht auch Ziff. 1.2.3 der Anlage 5 (Durchführungshinweise) zur Vereinbarung zur Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V vom 01.12.1994 in der Fassung vom 20.12.2023 (Version 94, anzuwenden ab 01.01.2024) vor, dass in den Fällen, in denen abweichend von § 8 Abs. 2 AOP-Vertrag 2024 und den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vorliegen, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, diese Gründe bei einer stationären Durchführung fallindividuell durch Übermittlung einer Nachricht „Medizinische Begründung“ (MBEG) darzustellen sind. Dabei sind keine überspannten Anforderungen an diese Begründung zu stellen. Die Begründung muss die Krankenkasse nicht in die Lage versetzen, die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung abschließend inhaltlich prüfen zu können. Nach Sinn und Zweck der vorgeschalteten Begründungspflicht ist es ausreichend, wenn es der Krankenkasse ermöglicht wird die Fälle ausfindig zu machen, in denen die Einleitung eines MD-Prüfverfahrens tatsächlich erforderlich ist. Das Begründungserfordernis soll nicht die Prüfung der primären Fehlbelegung aus dem Verfahren der Einzelfallprüfung herauslösen, sondern unnötige MD-Prüfungen verhindern. Die stationäre Durchführung einer regelhaft ambulant zu erbringenden Behandlung begründet wegen des Vorrangverhältnisses gem. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V bereits aus Rechtsgründen eine Auffälligkeit im Sinne von § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Hs. 2 SGB V, so dass ohne Begründungserfordernis immer ein MD-Verfahren einzuleiten wäre. Um dies zu verhindern, soll die Krankenkasse mit der Begründung prüfen können, ob die vom Krankenhaus angeführten Gründe, eine Auffälligkeit und damit die Notwendigkeit einer Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 275c SGB V begründen. Hierfür genügt es, wenn das Krankenhaus Gründe für die stationäre Behandlung mitteilt, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen (weitergehend LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.08.2023 - L 10 KR 941/21 KH -, juris, Rn. 37).

29 Diesen Anforderungen genügt die Begründung, die die Klägerin am 24.01.2024 elektronisch als „MBEG“ an die Beklagte übermittelte, jedenfalls in Zusammenschau mit den weiteren Erläuterungen vom 18.03.2024. Sie gab darin bezogen auf den konkreten Einzelfall an, dass die stationäre Behandlung der Versicherten aufgrund postoperativer Überwachung medizinisch indiziert gewesen sei. Die Versicherte lebe alleine, die Wunde habe sich leicht gerötet gezeigt und die Versicherte habe am Abend des Operationstages eine Infusion mit Jonosteril erhalten. Ob tatsächlich eine medizinische Indikation für eine stationäre Behandlung aufgrund postoperativer Überwachung vorlag, ist nicht weiter aufzuklären. Denn hierfür wäre die sachverständige Auswertung der Patientenakte notwendig, die dem Gericht wegen des infolge der unterlassenen Einleitung eines MD-Prüfverfahrens eingetretenen Beweiserhebungsverbots verwehrt ist.

30 Entgegen der Auffassung der Beklagten führt eine erst nach Übermittlung der Schlussrechnung (vollständig) abgegebene Begründung nicht dazu, dass diese unbeachtlich wäre. Ziff. 1.2.3 der Anlage 5 (Durchführungshinweise) zur Vereinbarung zur Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V vom 01.12.1994 in der Fassung vom 20.12.2023 (Version 94, anzuwenden ab 01.01.2024) sieht zwar vor, dass das Krankenhaus Gründe, die im Rahmen der Behandlung erstmalig auftreten, oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag „spätestens mit der Übermittlung der Schlussrechnung“ des stationären Falles übermittelt. Die Vorschrift hat aber reine Ordnungsfunktion und betrifft allein die Fälligkeit des mit der Schlussrechnung geltend gemachten Vergütungsanspruchs. Eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten ist nur Voraussetzung für den Eintritt der Fälligkeit eines bereits entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung, nicht aber Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs selbst (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 - B 1 KR 99/20 B -, unter Verweis auf die stRspr. BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R -; BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R -; alle in juris). Eine nach § 301 SGB V gebotene, aber zunächst unterlassene Information wird dadurch nachgeholt und die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs dadurch begründet, dass das Krankenhaus zu einem späteren Zeitpunkt, insbesondere im Gerichtsverfahren, die Angaben schriftsätzlich nachholt oder sich geeignete Angaben Dritter, insbesondere Ausführungen in Gerichtsgutachten, zu eigen macht und es insoweit keiner mit den neuen Angaben zu erstellenden Rechnung bedarf, um die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs herbeizuführen (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 - B 1 KR 99/20 B -, unter Verweis auf BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R -; BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R -; BSG, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R -; alle in juris). Aus dem Wortlaut der Vereinbarung zur Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V ergibt sich im Übrigen nicht, dass eine spätere Übermittlung der Begründung Auswirkungen auf den Bestand des Vergütungsanspruchs hat. Abgesehen davon wären die Vertragspartner zur Vereinbarung einer solchen Ausschlussfrist auch nicht befugt. § 301 Abs. 3 SGB V ermächtigt den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft nur das Nähere zu Form und Inhalt der Vordrucke, den Zeitabständen der Übermittlung sowie das technische Abrechnungs- und Datenübermittlungsverfahren einheitlich zu regeln. Zweck der Datenübermittlungsvereinbarung ist eine einheitliche und praktikable Information der Krankenkassen durch die Krankenhäuser (im Sinne einer technischen und inhaltlichen Standardisierung) zur Sicherstellung einer reibungslosen, prüfbaren und bundesweit einheitlichen Krankenhausabrechnung; deshalb müssen die Vertragspartner ein bundeseinheitliches Verfahren zur Abrechnung und Datenübermittlung festlegen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14.10.2022 - L 9 KR 263/20 -, in juris Rn. 50). Hierzu gehören keine Regelungen, die den Bestand des Vergütungsanspruchs als solchen betreffen.

31 Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem durch Art. 3 des MDK-Reformgesetzes vom 20.12.2019 (BGBl. I 2789) mit Wirkung zum 01.01.2020 eingefügten § 17c Abs. 2a KHG. Nach Satz 1 dieser Vorschrift ist nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des MD oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den MD (Abs. 3a Satz 2). In der PrüfvV kann von § 17c Abs. 2a Satz 1 und 2 KHG abgewichen werden (Abs. 2a Satz 3; vgl. § 11 PrüfvV 2022). Ausweislich der Gesetzesbegründung war Anlass für diese Norm, dass Krankenhäuser bislang nach Rechnungsstellung, während einer Prüfung durch den MD sowie teilweise noch nach Einleitung eines Gerichtsverfahrens ihre Rechnungen mehrfach korrigiert hätten, was eine effiziente und zügige Durchführung des Prüfverfahrens sowie der Verfahren vor den Sozialgerichten erschwert habe (vgl. BR-Drs. 359/19, 96 f.). Der Ausschluss von Korrekturen der Krankenhausabrechnungen dient somit der Beschleunigung und Verfahrensvereinfachung. Diesem Sinn und Zweck entspräche es nicht, wenn noch vor Beginn dieser Verfahren, auf erster Stufe der Sachverhaltsaufklärung – der Prüfung der Vollständigkeit des § 301 SGB V-Datensatzes durch die Krankenkasse (dazu BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, in juris, Rn. 19) – eine Korrektur nicht mehr möglich wäre (vgl. auch § 11 Abs. 1 Buchst. a PrüfvV, wonach eine Korrektur zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V angemerkten Fehlern zulässig ist). Zudem liegt in der Nachreichung oder Vervollständigung der Begründung einer stationären Aufnahme im Fall einer AOP-Leistung keine „Änderung“ der Abrechnung. Der Rechnungsbetrag, die abgerechnete DRG und die angesetzten OPS sowie ICD-10-GM bleiben unverändert. Die Begründung für die vorgenommene Krankenhausabrechnung ist zwar (ausnahmsweise) Teil des § 301 SGB V-Datensatzes, ergänzt aber nur die Krankenhausabrechnung ohne die Abrechnung selbst zu ändern. Darüber hinaus ermächtigt § 17c Abs. 2 KHG nicht die Vertragspartner, das Verfahren der PrüfvV so auszugestalten, dass bei Versäumung von Fristen Vergütungs- oder Erstattungsansprüche endgültig untergehen (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R -, in juris).

32 Die von der Klägerin geltend gemachte Forderung gegen die Beklagte in Höhe von 2.980,85 € ist somit entstanden und fällig. Gründe, die der Durchsetzbarkeit entgegenstehen könnten, sind nicht ersichtlich und wurden nicht vorgebracht.

33 2. Der Anspruch der Klägerin auf Verzinsung ergibt sich aus § 17 Abs. 2 des hier maßgeblichen Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 S. 1 SGB V. Ob das SG den Beginn des Verzugs richtig berechnet hat, ist nicht zu prüfen, nachdem nur die Beklagte Berufung gegen das Urteil des SG Ulm eingelegt hat.

34 III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

35 IV. Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

36 V. Die Festsetzung des Streitwerts in Höhe von 2.980,85 € folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 3 sowie § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Zinsen wirken sich nicht streitwerterhöhend aus, da es sich insofern um Nebenforderungen handelt (§ 43 Abs. 1 GKG).

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