Landessozialgericht Baden-Württemberg 5. Senat — L 5 KR 2787/25 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-03-18

Aktenzeichen: L 5 KR 2787/25

ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2026:0318.L5KR2787.25.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275c SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 17c Abs 2b KHG, Nr 8-771 OPS 2024 ... mehr

Leitsatz

1. Ohne vorheriges Abrechnungsprüfverfahren nach § 275c SGB V bedarf es keiner einzelfallbezogenen Erörterung nach § 17c Abs 2b KHG als Prozessvoraussetzung. (Rn.19)

2. Die Behandlung reanimationspflichtiger Patienten und Patientinnen im Schockraum eines Krankenhauses begründet regelmäßig eine konkludente stationäre Aufnahme. (Rn.28)

3. Mit einer Kodierung einer kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation (OPS 8-771) ist regelhaft der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz verbunden. Es bedarf deshalb keiner weiteren Begründung zur Herbeiführung der Fälligkeit der Vergütung. (Rn.29)

Orientierungssatz

Der sächliche und personelle Mitteleinsatz zur kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation im Schockraum eines Krankenhauses ist in dieser Form nicht bei einem Vertragsarzt praktisch durchführbar und begründet deshalb eine konkludente stationäre Aufnahme. (Rn.28)

Verfahrensgang

vorgehend SG Ulm, 7. Mai 2025, S 10 KR 1968/24, Urteil anhängig BSG, kein Datum verfügbar, B 1 KR 17/26 R

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 07.05.2025 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 1.503,13 € festgesetzt.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1 Im Streit steht die Vergütung für eine Krankenhausbehandlung.

2 Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter nach § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Das P1-krankenhaus verfügte im Jahr 2024 über einen Versorgungsschwerpunkt u.a. im Fachgebiet der Inneren Medizin.

3 Am 30.01.2024 wurde die bei der Beklagten versicherte S1 (im Folgenden Versicherte), geboren 1963, um 03:57 Uhr notfallmäßig wegen des Verdachts auf eine Lungenarterienembolie vom Rettungsdienst bei der Klägerin eingeliefert. Im Schockraum der Klägerin verstarb wenige Minuten später die Versicherte um 04:05 Uhr. Als der Rettungsdienst zu der Häuslichkeit der Versicherten gerufen wurde, litt die Versicherte unter respiratorischen Beschwerden. Beim Eintreffen des Rettungsdienstes war die Versicherte bereits kollabiert und reanimationspflichtig. Elektrokardiografisch zeigte sich ein Rechtsschenkelblock. Ebenso wurden Rechtsherzbelastungszeichen festgestellt. Die Versicherte wurde unter laufender Reanimation ins Klinikum der Klägerin eingeliefert.

4 Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 02.02.2024, unter Zugrundelegung der DRG E64D („Respiratorische Insuffizienz, ein Belegungstag“) einen Betrag in Höhe von insgesamt 1.503,13 € in Rechnung. Hierbei kodierte sie als Diagnosen nach ICD-10-GM I26.9 („Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale“), I46.9 („Herzstillstand, nicht näher bezeichnet“) sowie U69.13! („Herz-Kreislauf-Stillstand vor Aufnahme in das Krankenhaus“). Zudem kodierte die Klägerin den OPS 8-771 („Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation“). In den Falldaten gab die Klägerin den Fachabteilungstyp 1 (Versorgung durch Hauptabteilung) an.

5 Die Beklagte wies die Rechnung mit KAIN-Nachricht vom 08.02.2024 zurück. Darin führte sie aus, aufgrund fehlender lebenserhaltender Maßnahmen bei acht Minuten stationärem Aufenthalt müsse davon ausgegangen werden, dass die Versicherte bereits vor Aufnahme in das Krankenhaus verstorben sei und somit eine stationäre Abrechnung nicht gerechtfertigt sei. Taggleich trat die Klägerin dem entgegen. Die Klägerin führte aus, dass eine (nicht erfolgreiche) Reanimation stattgefunden habe, dies stelle eine lebenserhaltende Maßnahme dar. Mit weiterer KAIN-Nachricht vom 13.02.2024 führte die Beklagte aus, bis zum Zeitpunkt des Todes sei weder eine Entscheidung getroffen worden, wie die Behandlung weiterzuführen sei, noch sei eine Aufnahmeentscheidung gefallen. Man sei nur bereit, eine vorstationäre Abrechnung zu bezahlen. Den Rechnungsbetrag beglich die Beklagte zu keinem Zeitpunkt. Es fand weder eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) noch ein Erörterungsverfahren statt.

6 Am 21.08.2024 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Ulm Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, unter Zugrundelegung der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -; Schockraum-2-Entscheidung) sei vorliegend eine stationäre Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin erfolgt. Die stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit sei offensichtlich und erschließe sich bereits einem Laien auf den ersten Blick. Die Aufnahme der Versicherten sei bei Verdacht auf eine Lungenarterienembolie erfolgt. Die Behandlung einer Lungenarterienembolie könne ambulant keinesfalls erfolgen. Vielmehr sei eine vollstationäre Behandlung zwingend im Sinne einer intensivstationären Behandlung erforderlich. Entweder müsse chirurgisch der Embolus entfernt werden, entweder indem die Arterie geöffnet oder indem minimalinvasiv behandelt werde, oder durch eine Lysetherapie der Embolus aufgelöst werden. Eine Lysetherapie könne aufgrund der Nebenwirkungen (insbesondere starke Blutungen durch die blutverdünnende Wirkung) ausschließlich im stationären Rahmen erfolgen. Zu der Häuslichkeit der Versicherten sei aufgrund des Verdachts auf eine Lungenarterienembolie der Rettungsdienst alarmiert worden. Die Aufnahme in das Klinikum der Klägerin sei über den Schockraum unter laufender Reanimation zur Fortsetzung der Reanimation erfolgt. Dort sei der gemeinsame Versuch sämtlicher Ärzte erfolgt, das Leben der Versicherten zu retten. Es sei eine Lysetherapie eingeleitet worden. Wenn – wie hier – Patienten kardiopulmonal instabil seien und sogar unter laufender Reanimation stünden, würden im Krankenhaus – dort örtlich im Schockraum – alle personellen und sächlichen Mittel zusammengezogen – und gegebenenfalls auch von anderen Patienten abgezogen, um die maximalst denkbare Versorgung sicherzustellen, um das Leben der betroffenen Person zu retten. Das funktioniere auch mit nur kurzem zeitlichen Aufwand. Bevor sich der Rettungsdienst auf den Weg in das Krankenhaus mache, würden das Krankenhaus und die Notaufnahme vorinformiert. Dort würden alle Geräte geblockt, die für die Versorgung benötigt würden, Behandlungen von nicht kritischen Patienten würden verschoben beziehungsweise beendet, um die sächlichen und personellen Ressourcen freizugeben. Gegebenenfalls werde ein Operationssaal freigeräumt, um eine sofortige Operation gewährleisten zu können. All dies passiere bereits lange, bevor die Versicherten einträfen. Wenn die Versicherten dann einträfen, stehe das multidisziplinäre Schockraumteam bereits zur sofortigen Versorgung bereit. Ohne weitere zeitliche Verzögerung durch Vorbereitungsmaßnahmen könne sofort mit der Lebensrettung begonnen werden. Daran werde erkennbar, wie personal- und ressourcenintensiv die Behandlung gewesen sei. Hier habe man mit maximalem Aufwand im Schockraum und allen sächlichen Mitteln, die ein Krankenhaus hergebe, versucht das Leben zu retten. Dies sei leider nicht gelungen. Gleichwohl könne es keine ressourcenintensivere Behandlung als jene in einem Schockraum geben. Ein Schockraum (auch als Trauma-Raum oder Notfallraum bezeichnet) sei ein spezieller Bereich in einer Notaufnahme eines Krankenhauses, der für die Behandlung von Patienten mit lebensbedrohlichen Verletzungen oder akuten Erkrankungen eingerichtet sei. In diesem Raum würden Patienten unmittelbar nach ihrer Ankunft im Krankenhaus stabilisiert und auf eine eventuelle Operation oder weiterführende Diagnostik vorbereitet. Der Schockraum sei mit modernster medizinischer Technologie ausgestattet. Dazu gehörten Beatmungsgeräte, Herzmonitore, Ultraschallgeräte, Defibrillatoren und andere lebensrettende Geräte. Es stünden auch diverse Instrumente für kleinere operative Eingriffe bereit, die direkt im Schockraum durchgeführt werden könnten. Ein hochqualifiziertes Team aus verschiedenen Fachrichtungen (mindestens Notfallmedizin, Anästhesie, Chirurgie, Radiologie, Pflegepersonal) arbeite gemeinsam, um den Patienten bestmöglich zu versorgen. Dieses Team sei darauf trainiert, schnell und koordiniert zu handeln, um die Überlebenschancen des Patienten zu maximieren. Es gebe klar definierte Protokolle und Behandlungsstandards, die im Schockraum angewendet würden, um eine schnelle und effektive Versorgung sicherzustellen. Diese umfassten zum Beispiel das Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Protokoll, das weltweit standardisiert sei. Die Behandlung im Schockraum sei in der Regel hochkomplex und zeitkritisch. Innerhalb kürzester Zeit müssten lebenswichtige Entscheidungen getroffen werden, oft ohne umfassende Diagnosemöglichkeiten. Das erfordere hohes Fachwissen und Erfahrung. Da verschiedene Fachrichtungen beteiligt seien, erfordere die Behandlung eine sehr gute Teamarbeit und Kommunikation. Es könnten spezialisierte und aufwändige medizinische Verfahren erforderlich sein, wie zum Beispiel Notoperationen, invasive Überwachungen oder die sofortige Einleitung von intensivmedizinischen Maßnahmen. Der Einsatz von Personal, Zeit und Material sei im Schockraum sehr hoch. Oft seien mehrere Ärzte und Pflegekräfte gleichzeitig mit einem Patienten beschäftigt. Insgesamt sei die Behandlung im Schockraum extrem aufwändig und erfordere sowohl eine hochmoderne Ausstattung als auch spezialisierte Fachkräfte, die in der Lage seien, unter Druck effizient zu arbeiten. Nach allem habe hier ein stationärer Behandlungsfall vorgelegen. Auch die Aufnahme unter laufender Reanimation sei von der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckt. Der Versicherungsschutz durch die Beklagte ende erst mit Feststellung des Todes. Der Tod sei aber erst nach stationärer Aufnahme und erfolgloser Reanimation festgestellt worden, sodass die diesbezügliche Behandlung im Schockraum noch von der Krankenversicherung der Versicherten gedeckt gewesen sei. Während der Reanimation sei die Versicherte weder rechtlich noch medizinisch tot. Aufgrund der Nichteinschaltung des MD innerhalb der viermonatigen Prüfeinleitungsfrist unterliege die Beklagte einem medizinisch-inhaltlichen Einwendungsausschluss, welcher auch im gerichtlichen Verfahren fortwirke. Sowohl die Beiziehung als auch die Verwertung der Patientenakte zulasten der Klägerin sei daher rechtlich unzulässig.

7 Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat erwidert, eine vollstationäre Vergütung könne durch das behandelnde Krankenhaus nur verlangt werden, wenn eine vollstationäre Behandlung und somit die Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem erfolgt sei. Unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 11/20 R) liege hier keine vollstationäre Behandlung vor. Die Aufnahme der Versicherten sei zur Reanimation und nach Einlieferung durch den Rettungswagen erfolgt. Eine stationäre Eingliederung bei einem wenige Minuten andauernden Reanimationsversuch habe nicht vorgelegen. Eine ärztlich dokumentierte Aufnahmeentscheidung auf Grundlage einer Behandlungsplanung werde klägerseits bereits nicht behauptet und liege auch nicht vor. Auch führe das BSG ausdrücklich aus, dass die Behandlung in einem Schockraum gerade eine Aufnahmeuntersuchung darstelle und eine auf die Erstversorgung gerichtete Notfallversorgung. Die Behandlung in einem Schockraum sei der Aufnahme in ein Krankenhaus gerade vorgeschaltet und stelle keine spezifische Einbindung in das Krankenhaus dar. Eine über die konkreten Reanimationsmaßnahmen hinausgehende organisatorische Eingliederung der Versicherten in die Infrastruktur des Krankenhauses habe nicht vorgelegen, da die vollstationäre Behandlung im Falle der Intensivmedizin voraussetze, dass eine entsprechende Aufnahmeentscheidung und Entscheidung den Versorgungsauftrag der Intensivmedizin übernehmen zu wollen, dokumentiert sei (unter Verweis auf Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 06.02.2023 - L 1 KR 417/21 -, in juris). Ob eine stationäre Behandlung überhaupt möglich gewesen sei, sei gerade vom Ausgang der Notfallbehandlung und den Wiederbelebungsversuchen abhängig gewesen. Diese könne denklogisch bereits erst danach erfolgen. Soweit die Klägerin meine, die Beklagte sei wegen der Nichteinschaltung des MD zur Zahlung verpflichtet, so sei dies unzutreffend. Medizinische Fragen seien hier nicht streitig. Zudem sei das Prüfregime des § 275c SGB V und der Prüfverfahrensvereinbarung nicht eröffnet. Wenn anhand der übermittelten Daten bereits auf den ersten Blick festgestellt werde, dass anhand der übermittelten Daten (Behandlungsdauer acht Minuten, Tod, in der Klinik lediglich Reanimationsversuch fortgeführt) die stationären Abrechnungsvoraussetzungen nicht vorlägen, komme es nicht mehr zu einer Prüfung im Rahmen des § 275c SGB V. Die Krankenkasse sei nicht verpflichtet, bei fehlender Aufnahmeentscheidung ein Prüfverfahren durchzuführen. In dem Fall, welcher der grundlegenden Entscheidung des BSG zur Aufnahmeentscheidung zugrunde gelegen habe, sei ebenfalls kein Prüfverfahren durchgeführt worden. Die Auffassung der Beklagten werde außerdem gestützt von einer Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein (Urteil vom 26.04.2023 - L 5 KR 149/20) und richterlichen Ausführungen in Verfahren beim SG Speyer (S 10 KR 1586/19, S 17 KR 1557/19), SG München (S 60 KR 3922/18) und SG Saarland (S 45 KR 468/23, S 45 KR 397/23). Die Patientenakte sei vorliegend auch ohne Einleitung des MD-Verfahrens voll verwertbar, weil keine Krankenhausbehandlung vorgelegen habe.

8 Mit Urteil vom 07.05.2025 hat das SG Ulm die Beklagte verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.503,13 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.02.2024 zu bezahlen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte verweigere zu Unrecht die Zahlung des Rechnungsbetrags. Die Durchführung eines Erörterungsverfahrens sei vorliegend ausnahmsweise nicht erforderlich gewesen. Infolge des Sinns und Zwecks sei der Wortlaut von § 17c Abs. 2b Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) teleologisch zu reduzieren. Der Gesetzgeber sei von der Fallgestaltung ausgegangen, dass zuvor ein MD-Prüfverfahren eingeleitet worden sei. Eine Entlastung der Sozialgerichte werde auch erreicht, wenn die wenigen Fälle, in denen kein Prüfverfahren eingeleitet worden sei, vom Anwendungsbereich des § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG ausgenommen würden. Eine Erörterung, ohne dass umfangreiche Akten gesichtet worden seien, zu denen ein MD-Gutachten vorliege, sondern in denen lediglich auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V Auseinandersetzungen geführt würden, mache auch wenig Sinn, da der Streitstoff insoweit begrenzt sei. Da zudem in der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022 lediglich Regelungen zur Einleitung des Erörterungsverfahrens vorgesehen seien, soweit ein Prüfverfahren eingeleitet worden sei, fehle es schlichtweg an entsprechenden Regelungen für die einzelfallbezogene Erörterung in der vorliegenden Fallkonstellation. Der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch auch zu. Gemessen an der Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris) und LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 18.03.2024 - L 4 KR 1217/22 -, in juris) habe die Klägerin die Versicherte vollstationär behandelt, was auch, ohne dass dies, da eine erfolglose Reanimation im Schockraum erfolgt sei, einer näheren Begründung bedürfe, erforderlich gewesen sei. Die Beklagte verkenne insoweit, dass das BSG seine Schockraum-1-Rechtsprechung mit Urteil vom 29.08.2023 (B 1 KR 15/22 R) ausdrücklich aufgegeben habe. Ausreichend für die (konkludente) Aufnahme zu einer vollstationären Behandlung sei nach der Rechtsprechung des BSG, der sich die erkennende Kammer anschließe, bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung im Krankenhaus, dass der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen im erstangegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweise. Dies ist hier offensichtlich der Fall gewesen und könne bereits anhand der übermittelten Daten der Klägerin festgestellt werden. Aus der Entscheidung des BSG vom 29.08.2023 (B 1 KR 15/22 R, juris, Rn. 17 f.) folge auch nicht, dass weitere Voraussetzung eine anschließende Verlegung in ein anderes Krankenhaus sei. Die Beklagte habe auf der ersten Stufe der Auskunfts- und Mitteilungspflichten auch keinerlei Fragen an die Klägerin gerichtet. Die Feststellung, ob vorliegend eine Aufnahme zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgt sei, habe allein auf der Grundlage der sogenannten 301-er Daten zu erfolgen. Denn die Klägerin verweigere zu Recht die Übermittlung der Patientenakte. Diesbezüglich liege ein Beweiserhebungs- und verwertungsverbot vor. Die seitens der Beklagten erwähnte Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein vom 26.04.2023 (L 5 KR 149/20) sei, soweit ersichtlich, nicht veröffentlicht. Im Übrigen handele es sich um Hinweise zweier Kammern des SG Speyer, einer Kammer des SG München und einer Kammer des SG Saarbrücken. Die zugrunde liegenden Fälle seien der Kammer nicht bekannt. Dass die Einleitung eines Prüfverfahrens auch zur Klärung der Frage, ob eine Aufnahme erfolgt sei, erforderlich sein könne, habe auch der 5. Senat des LSG Rheinland-Pfalz entschieden (Urteil vom 04.04.2024 - L 5 KR 48/23 -, in juris, Rn. 15). Die Rechnung der Klägerin sei, auch unter Zugrundelegung der Maßstäbe aus der BSG-Entscheidung vom 29.08.2023 (B 1 KR 15/22 R), ab dem 08.02.2024 fällig gewesen. Zwar habe die Klägerin vorliegend lediglich Daten zu Diagnosen und Prozeduren ermittelt, aus diesen ergebe sich jedoch zweifelsfrei, dass es zu einem intensiven Mitteleinsatz gekommen sei, nachdem eine Reanimation bei Lungenembolie und Herz-Kreislauf-Stillstand fortgesetzt worden sei. Hier habe die Klägerin den OPS 8-771 („Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation“) übermittelt, woraus, vor dem Hintergrund, dass als Diagnosen I26.9 („Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale“) sowie I46.9 („Herzstillstand, nicht näher bezeichnet“) sowie U69.13! („Herz-Kreislauf-Stillstand vor Aufnahme in das Krankenhaus“) übermittelt worden seien, aus Sicht der Kammer eindeutig geschlossen werden könne, dass der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen eine hohe Intensität aufgewiesen haben müsse, da es sich aufdränge, dass eine entsprechende intensive Behandlung im Schockraum zum Zwecke des Lebenserhaltes erfolgt sein müsse.

9 Gegen das ihr am 25.08.2025 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 10.09.2025 Berufung beim LSG Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die Klage sei bereits unzulässig, weil kein Erörterungsverfahren nach § 17c KHG stattgefunden habe. Das Erfordernis einer Erörterung bestehe unabhängig davon, ob zuvor eine Prüfung durch den MD stattgefunden habe. Zum Erörterungsverfahren werde auf Entscheidungen des SG Gotha (S 19 KR 1771/24) und SG Bremen (S 55 KR 113/23 KH) hingewiesen. Nach Wortlaut und Sinn und Zweck der Norm sei nicht nach einer vorherigen Einschaltung des MD zu differenzieren. Es sei vielmehr generell eine Erörterung aller strittigen Fälle zwischen Krankenhaus und Krankenkasse zur Klärung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung erforderlich. Außerdem liege keine stationäre Krankenhausbehandlung vor. Es sei in keiner Weise erkennbar, dass die vom BSG definierten Anforderungen an eine stationäre Behandlung, welche grundsätzlich unter anderem eine Integration in die Krankenhausinfrastruktur sowie eine geplante Dauer der Behandlung über mindestens einen Tag und eine Nacht erfordere, vorliegend erfüllt seien. Eine über die konkreten Reanimationsmaßnahmen hinausgehende organisatorische Eingliederung der Versicherten in die Infrastruktur des Krankenhauses liege nicht vor. Ob eine stationäre Behandlung überhaupt möglich gewesen sei, sei gerade vom Ausgang der Notfallbehandlung und den Wiederbelebungsversuchen abhängig, diese könne denklogisch erst danach erfolgen. Ein Verfahren nach § 275c SGB V sei nicht erforderlich gewesen, weil sich schon aus den Daten der Klägerin nach § 301 SGB V ergebe, dass keine vollstationäre Behandlung stattgefunden habe. § 275c SGB V greife nur bei Krankenhausbehandlung; das Vorliegen einer solchen werde von der Beklagten gerade bestritten. Bereits aus den übermittelten Daten und den klägerischen Ausführungen, die verwertet werden könnten, ergebe sich, dass keine stationäre Behandlung stattgefunden habe. Der vom BSG im 2. Schockraum-Urteil vom 29.08.2023 (B 1 KR 15/22 R) entschiedene Fall sei nicht mit dem vorliegenden Sachverhalt vergleichbar, weil keine Verlegung stattgefunden habe. Zudem fordere das BSG eine transparente Darstellung des tatsächlichen intensiven Ressourceneinsatzes, um den jeweiligen Abrechnungsanspruch fällig zu stellen. Wegen bereits anhängiger Revisionsverfahren zu den streitigen Rechtsfragen, werde das Ruhen des Verfahrens beantragt.

10 Die Beklagte beantragt,

11 das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 07.05.2025 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

12 hilfsweise die Revision zuzulassen.

13 Die Klägerin beantragt,

14 die Berufung zurückzuweisen.

15 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und stimmt einem Ruhen des Verfahrens nicht zu. Ergänzend führt sie aus, ein Erörterungsverfahren sei nach Sinne und Zweck des § 17c KHG nicht erforderlich gewesen. Abgesehen davon, sei mit der außergerichtlichen Korrespondenz einem etwaigen Erörterungserfordernis Genüge getan worden. Unter Anwendung der Rechtsprechung des BSG und LSG Baden-Württemberg sei zudem die vorliegende Reanimation im Schockraum keine ambulante Notfallversorgung, sondern eine vollstationäre Behandlung gewesen. Es habe eine organisatorische Eingliederung in das spezifische Krankenhausversorgungssystem vorgelegen (konkludente Aufnahme durch Verbringung in den Schockraum und Übernahme der Behandlung durch Krankenhauspersonal). Der Mitteleinsatz sei hochintensiv und krankenhausspezifisch (multidisziplinäres Team, Reanimationsfortführung, medikamentöse Lyse, eng getaktete Diagnostik und Monitoring), ambulant in dieser Form nicht erbringbar gewesen. Die kurze Verweildauer stehe der stationären Behandlung nicht entgegen; entscheidend sei alleine die ex-ante-Aufnahmeentscheidung bzw. deren konkludente Dokumentation durch den sofortigen Beginn der vollstationären Maßnahmen, nicht der spätere Verlauf (ex-post Betrachtung). Eine ambulante oder vorstationäre Behandlung scheide bei laufender Reanimation und leitliniengerechter Lysetherapie aus; die Notfallambulanz sei hierfür nicht das geeignete Setting. Wäre die Reanimation erfolgreich verlaufen, wäre die Versicherte mindestens für einige Tage im Krankenhaus verblieben. Insbesondere eine Lysetherapie könne keinesfalls ambulant erfolgen. Die Durchführung einer systemischen Lysetherapie in der Notfallsituation – hier leitliniengerecht bei Verdacht auf Lungenembolie unter laufender Reanimation – erfordere zwingend ein stationäres Setting mit intensivmedizinischer Infrastruktur. Die systemische Thrombolyse sei eine Hochrisiko-Notfalltherapie mit potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen. Sie erfordere ein intensivmedizinisches Setting mit kontinuierlicher Überwachung, sofortiger Interventionsbereitschaft und umfassender Ressourcenverfügbarkeit. Ambulant lasse sich dieses Sicherheitsniveau nicht herstellen. Hilfsweise werde die Vergütung als vorstationäre Behandlung geltend gemacht.

16 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

17 I. Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene und gemäß § 143 SGG statthafte Berufung der Beklagten ist auch im Übrigen zulässig. Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung, da der maßgebliche Beschwerdewert nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG von 750,00 € überschritten ist.

18 II. Die Berufung ist aber in der Sache unbegründet. Das SG Ulm hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die als allgemeine Leistungsklage statthafte Klage (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2025 - B 1 KR 36/24 R -, in juris m.w.N.) ist zulässig und begründet.

19 1. Voraussetzung der Zulässigkeit der vorliegenden Klage ist nicht die Durchführung eines Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs. 2b KHG in der Fassung des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes vom 28.12.2022 (, BGBl. I S. 2793). Nach dieser Norm findet eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 Satz 5 KHG oder der Festsetzung nach § 17c Abs. 2 Satz 6 i.V.m. Abs. 2 Satz 5 KHG aufgenommen werden, nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Das Erörterungsverfahren betrifft danach nur Fälle, in denen die Versicherten nach Inkrafttreten der Verfahrensregelungen im Krankenhaus aufgenommen wurden. Die Verfahrensregelungen sind Gegenstand der PrüfvV, wie sich aus dem Verweis auf § 17c Abs. 2 Satz 5 bzw. § 17c Abs. 2 Satz 6 i.V.m. Abs. 2 Satz 5 KHG ergibt. Danach haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft in ihrer Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren u.a. das Verfahren für die einzelfallbezogene Erörterung zu regeln (s. Satz 2 Nr. 8). Hieraus und aus der Verortung des Abs. 2b in § 17c KHG, der die Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V betrifft, folgt, dass das Erörterungsverfahren Teil des Abrechnungsprüfverfahrens ist (so auch ausdrücklich BSG, Urteil vom 14.11.2024 - B 1 KR 32/23 R -, in juris Rn. 20). Ohne vorheriges Abrechnungsprüfungsverfahren nach § 275c SGB V bedarf es deshalb auch keiner einzelfallbezogenen Erörterung nach § 17c Abs. 2b KHG als Prozessvoraussetzung.

20 Abgesehen davon fehlen Verfahrensvorschriften zu einem Erörterungsverfahren ohne vorherige Abrechnungsprüfung. Die §§ 9 und 10 PrüfvV betreffen nur das „Erörterungsverfahren nach MD-Prüfung“. Mangels Vereinbarung wäre deshalb § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG jedenfalls noch nicht anwendbar, weil die Norm erst nach Inkrafttreten einer Vereinbarung über das Verfahren greift. Zudem hatte vorliegend ein vorgerichtlicher umfassender und einzelfallbezogener Austausch der Argumente zwischen den Beteiligten stattgefunden, so dass faktisch eine Erörterung im Sinne der Norm durchgeführt wurde.

21 2. Die Klägerin hat Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 1.503,13 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.02.2024.

22 Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (jeweils i.d.F. des Krankenhausstrukturgesetzes vom 17.12.2015, BGBl. I 2229) i.V.m. der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2024 vom 06.11.2023 (FPV 2024) i.V.m. § 17b KHG (i.d.F. des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes vom 28.12.2022, BGBl. I 2793) i.V.m. dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ für das Land Baden-Württemberg, festgesetzt durch die Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 19.01.2023, gültig ab 01.01.2023.

23 Die Klägerin hat für die Behandlung der Versicherten zu Recht DRG E64D („Respiratorische Insuffizienz, ein Belegungstag“), der bei Kodierung der Diagnosen I26.9 („Lungenembolie ohne Angabe eines aktuen Cor pulmonale“), I46.9 („Herzstillstand, nicht näher bezeichnet“) und U69.13! („Herz-Kreislauf-Stillstand vor Aufnahme in das Krankenhaus“) sowie des OPS 8-771 („Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation“) angesteuert wird, der Abrechnung zugrunde gelegt. Die Voraussetzungen für den damit geltend gemachten Vergütungsanspruch sind erfüllt. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R -; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - ; beide in juris). Die Klägerin behandelte die gesetzlich bei der Beklagten Versicherte am 30.01.2024 in ihrem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus. Es steht auch nicht im Streit, dass die Behandlung bei der Versicherten erforderlich war. Den ursprünglich erhobenen Einwand, die Versicherte sei bei Einlieferung ins Krankenhaus der Klägerin bereits tot gewesen, hat die Beklagte zuletzt nicht mehr aufrechterhalten. Allein streitig ist, ob es sich um eine (kurzzeitige) stationäre oder ambulante/vorstationäre (Notfall-)Behandlung handelte.

24 Versicherte haben nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf eine vollstationäre Krankenhausbehandlung, wenn die erforderliche medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine vollstationäre Aufnahme im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem erforderlich ist, um das Behandlungsziel (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu erreichen (eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Die Versicherte litt an einem durch eine Lungenembolie verursachten Herzstillstand, der die sofortige Erbringung stationärer Leistungen im Umfang von mindestens einem Tag und einer Nacht gebot. Dies bezweifelt auch die Beklagte nicht und ergibt sich bereits aus den zur Sachverhaltsermittlung allein zur Verfügung stehenden Daten nach § 301 SGB V und den Angaben der Klägerin. Eine Auswertung der Patientenakte war dem Senat verwehrt, weil es die Beklagte unterlassen hat, eine Prüfung nach § 275c Abs. 1 SGB V (hier in der Fassung des MDK-Reformgesetzes vom 20.12.2019, BGBl. I 2789) einzuleiten (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -, in juris, Rn. 32).

25 Die der Versicherten zustehende stationäre Behandlung hatte auch bereits begonnen.

26 Der Beginn der vollstationären Behandlung Versicherter setzt deren vorherige Aufnahme in das Krankenhaus voraus. Als Aufnahme wird die organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses verstanden. Von einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist jedenfalls dann auszugehen, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Maßgeblich ist hierbei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer im Krankenhaus, sondern die zur Zeit der Aufnahmeentscheidung auf Grundlage des hierbei getroffenen Behandlungsplans prognostizierte. Eine einmal auf Grundlage der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem kann grundsätzlich nicht rückwirkend entfallen (zum Ganzen BSG, Urteil vom 20.03.2024 - B 1 KR 37/22 R -, in juris, Rn. 23; BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 14; jeweils mit Verweis auf BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 11/20 R - in juris Rn. 11). Ist die im Rahmen der Aufnahme zu erwartende Verweildauer deutlich kürzer als ein Tag und eine Nacht, kann eine vollstationäre Behandlung vorliegen, wenn sich der in dieser kürzeren Zeit tatsächlich durchgeführte oder zumindest geplante Einsatz sächlicher und personeller Ressourcen des Krankenhauses, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sind, entsprechend verdichtet (BSG, Urteil vom 20.03.2024 - B 1 KR 37/22 R -, in juris, Rn. 23 unter Verweis auf BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris Rn. 20).

27 Der Aufnahme geht die Aufnahmeuntersuchung voraus, die der Klärung dient, ob eine stationäre Aufnahme gerade in dieses Krankenhaus erforderlich ist oder ob eine Verlegung oder ambulante Weiterbehandlung erforderlich und ausreichend ist; die hierzu vorgenommenen Untersuchungen begründen selbst nicht zwingend bereits selbst die Aufnahme (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 16). Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (BSG, Urteil vom 20.03.2024 - B 1 KR 37/22 R -, in juris, Rn. 15; BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 15; jeweils mit Verweis auf BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 11/20 R - in juris Rn. 12). Die Aufnahmeentscheidung kann – insbesondere bei Notfallbehandlungen – auch konkludent erfolgen und muss nicht förmlich festgehalten werden (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 16). Für eine konkludente stationäre Aufnahme genügt eine parallel zur Aufnahmediagnostik stattfindende kurzzeitige Notfallbehandlung, welche die personellen und sächlichen Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maße beansprucht (zum Fall einer sich daran anschließenden Verlegung in ein anderes Krankenhaus BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 18). Für die rechtliche Qualifizierung eines kurzzeitigen, aber intensiven Mitteleinsatzes als vollstationäre Behandlung ist es unerheblich, dass die Diagnostik auch der Feststellung dient, ob das Krankenhaus in der Lage ist, selbst die kurative Behandlung einzuleiten oder fortzusetzen; unerheblich ist auch, ob einzelne Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen im EBM-Ä abbildbar sind (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 18). Die hohe Intensität kann sich auch aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben; dies setzt personelle und sächliche Ressourcen voraus, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sind, wie sie insbesondere bei der Behandlung in einem Schockraum zum Einsatz kommen können, wobei ein multidisziplinäres Team tatsächlich zusammenkommen und die dort vorhandenen besonderen apparativen Mittel auch in erheblichem Umfang einsetzen muss (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 21). Die zu beantwortende Frage ist, ob die so durchgeführte Behandlung in diesem konkreten räumlich-zeitlichen Zusammenhang auch bei einem Vertragsarzt praktisch durchführbar gewesen wäre, wobei keine Rolle spielt, ob die einzelnen Behandlungselemente für sich genommen vertragsärztlich erbring- und abrechenbar sind (klarstellend BSG, Beschluss vom 04.08.2025 - B 1 KR 41/24 B -, in juris, Rn. 18).

28 Unter Anwendung dieser Maßstäbe wurde die Versicherte stationär in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Der sächliche und personelle Mitteleinsatz zur kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation im Schockraum eines Krankenhauses ist in dieser Form nicht bei einem Vertragsarzt praktisch durchführbar und begründet deshalb eine konkludente stationäre Aufnahme (vgl. zu einer kurzeitigen Notfallbehandlung auf einer Intensivstation LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.2024 - L 4 KR 1217/22 -; a.A. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 08.01.2025 - L 4 KR 420/22 -; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.06.2025 - L 10 KR 353/24 KH -; alle in juris). Wie im Fall der Behandlung von Schlaganfallpatienten auf einer Schlaganfallstation, die unter umfangreichem Einsatz nur im Krankenhaus verfügbarer intensivmedizinischer Mittel (insbesondere multidisziplinäres Team und besondere apparative Ausstattung der Schlaganfallstationen) erbracht wird (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 23; BSG, Beschluss vom 04.08.2025 - B 1 KR 41/24 B -, in juris), begründet auch die Behandlung reanimationspflichtiger Patienten im Schockraum regelmäßig eine konkludente Aufnahme. Zwar beinhaltet der Ort der Behandlung noch nicht zwingend eine konkludente Aufnahmeentscheidung; er kann aber ein Indiz dafür sein, wobei entscheidendes Kriterium die Intensität des Einsatzes der spezifischen Mittel bleibt (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 22). In einem Schockraum stehen personelle und sächliche Ressourcen zur Verfügung wie es ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft der Fall ist (vgl. BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 21). Diese besonderen personellen und sächlichen Ressourcen des Schockraums kommen bei Einlieferung eines reanimationspflichtigen Patienten auch zweifellos zum Einsatz. Die Vorhaltung dieser Mittel ist gerade der Grund für seine Einlieferung. Im vorliegenden Fall wurden auch das multidisziplinäre Team und die im Schockraum vorhandenen besonderen apparativen Mittel in erheblichem Umfang zum Einsatz gebracht. Der Senat hat keine Zweifel daran, dass nach Einlieferung der Versicherten unter Einsatz aller personellen und sächlichen Mittel des Krankenhauses der Klägerin versucht wurde, das Leben der Versicherten zu retten. Neben der Reanimationsbehandlung mit Monitoring und weiteren Diagnostiken durch ein multidisziplinäres Schockraumteam erfolgte eine medikamentöse Lysetherapie, die wegen der Nebenwirkungen (insbesondere starke Blutungen durch die blutverdünnende Wirkung) ausschließlich im stationären Rahmen erfolgen kann. Die Frage einer ambulanten Weiterbehandlung stellte sich ebenso wenig wie die nach einer Verlegung, weil die Klägerin über den erforderlichen Versorgungsauftrag für die Behandlung der Erkrankung der Versicherten verfügte.

29 Die geltend gemachte Vergütung wurde auch mit Übermittlung der § 301 SGB V-Daten fällig. In Abrechnungsfällen der vorliegenden Art tritt erst dann Fälligkeit ein, wenn aus den mit der Abrechnung mitgeteilten Daten der konkrete intensive Mitteleinsatz deutlich wird; dies erfordert nach § 301 Abs. 1 SGB V grundsätzlich mehr als die bloße Kodierung von Nummern des OPS und Diagnosen des ICD-10-GM, weil der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz daraus nicht ohne Weiteres ablesbar ist (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 26 m.w.N.). Anders verhält es sich aber dann, wenn die kodierten OPS-Kodes untrennbar mit einem solchen intensiven Mitteleinsatz zumindest regelhaft verbunden sind (BSG, Urteil vom 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R -, in juris, Rn. 26 m.w.N.). Dies ist hier der Fall. Mit den von der Klägerin am 02.02.2024 übermittelten § 301 SGB V-Daten nach ICD-10-GM I26.9 („Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale“), I46.9 („Herzstillstand, nicht näher bezeichnet“) und U69.13! („Herz-Kreislauf-Stillstand vor Aufnahme in das Krankenhaus“) und dem OPS 8-771 („Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation“) ist regelhaft ein für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderlicher intensiver Mitteleinsatz verbunden. Darauf, dass die Klägerin im Verfahren beim SG Ulm mit Schriftsatz vom 20.08.2024 weitere Ausführungen zum Mitteleinsatz im konkreten Fall der Versicherten gemacht hat, die jedenfalls zur Herbeiführung der Fälligkeit genügen würden, kommt es deshalb nicht an.

30 Der Anspruch der Klägerin auf Verzinsung ergibt sich aus § 17 Abs. 2 des hier maßgeblichen Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Die Beklagte befand sich nach § 415 Satz 1 SGB V (in der bis 12.12.2024 geltenden Fassung) in Verbindung mit der Rechtsverordnung nach § 415 Satz 4 SGB V (zuletzt geändert am 08.12.2023, BGBl. 2023 I Nr. 356), der das Zahlungsziel für die Zeit bis 31.12.2024 auf fünf Tage verkürzte und der landesvertraglichen Regelung insoweit vorgeht, seit dem 08.02.2024 in Verzug.

31 III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

32 IV. Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

33 V. Die Festsetzung des Streitwerts in Höhe von 1.503,13 € folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 3 sowie § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Zinsen wirken sich nicht streitwerterhöhend aus, da es sich insofern um Nebenforderungen handelt (§ 43 Abs. 1 GKG).

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