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L 5 KR 2711/23•Landessozialgericht Baden-Württemberg 5. Senat, 2026-03-18, L 5 KR 2711/23
L 5 KR 2711/23Sozialversicherungsgericht / 5. Abteilung18.03.2026
Ist Gegenstand der Einzelfallprüfung (§ 275 Abs 1c SGB V aF; jetzt § 275c SGB V) die primäre und sekundäre Fehlbelegung und stützt sich die Krankenkasse in ihrer abschließenden Entscheidung nach § 8 PrüfvV 2014 (juris: PrüfvVbg) ausschließlich auf die primäre Fehlbelegung, ist sie im weiteren Verfahren mit dem Einwand der sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen. (Rn.30) Verfahrensgang vorgehend SG Stuttgart, 30. Juni 2023, S 10 KR 5769/19, Urteil anhängig BSG, kein Datum verfügbar, B 1 KR 19/26 R
Entscheidungsdatum: 2026-03-18
Aktenzeichen: L 5 KR 2711/23
ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2026:0318.L5KR2711.23.00
Dokumenttyp: Urteil
Normen: § 8 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 10.12.2015, § 275c SGB 5 ... mehr
Ist Gegenstand der Einzelfallprüfung (§ 275 Abs 1c SGB V aF; jetzt § 275c SGB V) die primäre und sekundäre Fehlbelegung und stützt sich die Krankenkasse in ihrer abschließenden Entscheidung nach § 8 PrüfvV 2014 (juris: PrüfvVbg) ausschließlich auf die primäre Fehlbelegung, ist sie im weiteren Verfahren mit dem Einwand der sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen. (Rn.30)
Verfahrensgang
vorgehend SG Stuttgart, 30. Juni 2023, S 10 KR 5769/19, Urteil anhängig BSG, kein Datum verfügbar, B 1 KR 19/26 R
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 30.06.2023 abgeändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin darüber hinaus einen weiteren Betrag in Höhe von 6.489,07 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.08.2019 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig in Höhe von 6.489,07 € festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.
1 Im Streit steht die (weitere) Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
2 Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Krankenhauses nach § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
3 Der bei der Beklagten Versicherte D1 (geb. 1996; im Folgenden: Versicherter) befand sich vom 06.10.2016 bis zum 17.01.2017 vollstationär zur Behandlung im Klinikum der Klägerin. Für die Behandlung erstellte die Klägerin am 23.11.2016 und 19.12.2016 Zwischenrechnungen sowie am 14.03.2017 eine Schlussrechnung und rechnete unter Ansatz des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP) für 104 Behandlungstage insgesamt 20.551,33 € gegenüber der Beklagten ab‚ welche diesen Betrag auch zunächst vollständig beglich.
4 Am 19.01.2017 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg mit der Prüfung der Verweildauer. Mit Schreiben vom 21.03.2017 zeigte der MDK der Klägerin die Prüfung einer primären und sekundären Fehlbelegung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V an und forderte sie auf, im Einzelnen benannte Unterlagen vorzulegen. Nach Eingang u.a. der Patientenakte in Kopie erstattete der MDK das Gutachten vom 23.08.2017, in dem R1 zu dem Ergebnis gelangte, dass eine stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei; die Fortsetzung der ambulanten Therapie erweitert um eine Einbindung in das niederschwellige Suchthilfesystem und im weiteren Verlauf die Prüfung der Indikation einer Entwöhnungsbehandlung seien indiziert gewesen. Unter dem 24.08.2017 übermittelte die Beklagte der Klägerin ihre Leistungsentscheidung nach § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Nach dem Ergebnis des MDK-Gutachtens, das in Kopie mitübersandt werde, seien 104 Tage zu streichen. Bei unterbliebener Korrektur verrechnete die Beklagte in der Folgezeit 13.527,36 € am 10.11.2018 und 7.023,97 € am 28.08.2019 mit unstreitigen Forderungen.
5 Am 12.12.2019 hat die Klägerin zum Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben und geltend gemacht, der Beklagten stehe kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Der Versicherte habe im gesamten Behandlungszeitraum notwendiger Krankenhausbehandlungen bedurft, die aufgrund des gesundheitlichen Zustandes des Versicherten nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses hätten durchgeführt werden können. Dem MDK-Gutachten könne nicht gefolgt werden. Eine Indikation zu einer stationär-psychosomatischen Krankenhausbehandlung habe vorgelegen. Bei dem Versicherten habe es sich zum Zeitpunkt der Behandlung um einen 20-jährigen Mann mit einer komplexen Problematik gehandelt, der im Vorfeld eine geradezu maligne regressive Entwicklung genommen habe mit mehr oder weniger aufgehobenem Tag-Nacht-Rhythmus, Schulabbruch, kompensatorischem Drogenkonsum und ernstzunehmenden Suizidgedanken, dies alles vor dem Hintergrund einer mehr oder weniger typischen spätadoleszenten Identitäts- und Verselbstständigungsproblematik. Dass es sich in der Tat um einen eher langwierigen und durchaus schwierigen Behandlungsfall, auch in der Klinik der Klägerin, gehandelt habe, werde auch anhand der von der psychologischen Bezugstherapeutin, den Spezialtherapeuten, der Sozialtherapeutin sowie der vom Pflegedienst erfolgten Behandlungsdokumentationen gut erkennbar. Nicht nur aus dem ambulanten Vorgespräch, sondern später auch aus dem Behandlungsverlauf erschließe sich die Vielschichtigkeit der komplexen Symptomatik bzw. der Schweregrad der depressiven Erkrankung. Es sei außerdem zu berücksichtigen, dass die Gutachterin des MDK nicht über die erforderliche Qualifikation und Erfahrung verfüge, um die streitgegenständliche Behandlung gutachterlich würdigen zu können. Das Klinikum der Klägerin dagegen sei eine spezialisierte Klinik auf dem Fachgebiet der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie. Sie habe einen Anspruch auf angemessene, faire und vor allem medizinisch korrekte Begutachtung ihrer Behandlungen. Der MDK berücksichtige nicht, dass das Fachgebiet Psychosomatik und Psychotherapie ein eigenständiges Fachgebiet sei. Dem vom SG eingeholten Gutachten von U1 (s.u.) sei nicht zu folgen, soweit er die notwendige Dauer der Behandlung in Frage stelle. Die private Zusatzversicherung des Versicherten habe der stationären Behandlungsdauer zugestimmt. Der Sachverständige habe im Übrigen die Behandlungsdauer von 14,7 Wochen an drei Stellen im Gutachten infrage gestellt. Die Begründung für diese Einschätzung bleibe jedoch recht allgemein und überzeuge nicht. Dem Behandlungsverlauf sei mühelos zu entnehmen, dass bei dem Versicherten auch noch im Laufe des Dezembers, also zu einem Zeitpunkt, zu dem der Sachverständige das Behandlungsende gesetzt habe, noch ausgeprägte Symptome in hochgradig krankheitswertem Umfang bestanden hätten. Der Behandlungsdokumentation sei weiter zu entnehmen, dass die Regelverstöße mit drohender disziplinarischer Entlassung Mitte Dezember aufgetreten, in den verbleibenden Wochen bis zum Behandlungsende jedoch keine weiteren Fahrlässigkeiten oder Regelverstöße aufgetreten seien. Vielmehr sei erst ab dem Jahreswechsel eine Tendenz zu größerer Konstruktivität und eine deutlich belastbarere Entwicklung zu erkennen gewesen. Dem Sachverständigen fehlten zudem Behandlungserfahrungen im Umgang mit spätadoleszenten Patienten und jungen Erwachsenen. Viele der Stellungnahmen des Sachverständigen seien grundsätzlich durchaus richtig und zutreffend, auf den zur Disposition stehenden Behandlungsfall aber nicht gut anwendbar. Auch auf die Tatsache, dass die Argumentation nur schlüssig sei, sofern von Anbeginn eine längere Verweildauer vereinbart worden wäre, nehme der Sachverständige keinen Bezug. Insbesondere dieser Aspekt scheine aber für die Schlüssigkeit der Argumentation von grundlegender Bedeutung zu sein. Die vom Sachverständigen angesprochene Therapiemüdigkeit sei vielmehr ein hochsignifikanter Hinweis darauf, dass eine Fortführung der Behandlung im stationären Rahmen dringend geboten gewesen sei. Eine Beendigung der Behandlung an dieser Stelle wäre als psychotherapeutischer Kunstfehler einzuschätzen.
6 Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Es habe eine primäre Fehlbelegung vorgelegen. Es seien keinerlei medizinischen Gründe dokumentiert, die die durchgeführten Leistungen unter stationären Krankenhausbedingungen nachvollziehbar erscheinen ließen. Bei einer mittelgradigen Depression und Suchtproblematik wäre die Fortsetzung der ambulanten Therapie, erweitert um eine Einbindung in das niedrigschwellige Suchthilfesystem und im weiteren Verlauf die Prüfung der Indikation einer Entwöhnungsbehandlung, indiziert gewesen. An dem Gutachten des MDK werde auch in Kenntnis des Gutachtens von U1 (s.u.) festgehalten.
7 Das SG hat bei U1, das nach Aktenlage erstattete Gutachten vom 03.01.2022 eingeholt. Darin ist dieser zu dem Ergebnis gelangt, dass beim Versicherten eine rezidivierende depressive Störung mit gegenwärtig mittelgradiger Episode sowie psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide, schädlicher Gebrauch vor dem Hintergrund einer spätadoleszenten Ablösungs-, Selbstwert- und Identitätsproblematik festgestellt worden seien. Es sei eine erhebliche psychische Dekompensation dokumentiert, bei der die ambulante Behandlung in Form einer seit knapp einem Jahr durchgeführten Richtlinien-Psychotherapie nicht hinreichend erfolgreich gewesen sei und deren alleinige Fortführung mit hoher Wahrscheinlichkeit auch nicht zu einer erfolgreichen gesundheitlichen Stabilisierung geführt hätte. Dadurch hätte vielmehr ein hohes Risiko auf eine weitere Chronifizierung und Verschlimmerung bestanden. Die stationäre Krankenhausbehandlung habe zum Ziel gehabt, die festgestellten psychischen Gesundheitsstörungen kurativ zu behandeln, dies bedeute, den damit einhergehenden Leidensdruck zu reduzieren, so dass der Versicherte dadurch auch wieder in die Lage versetzt werde, sich eigenverantwortlich um sein Leben zu kümmern. Im ambulanten Behandlungssetting könne eine ärztliche/psychologische Einzel- oder Gruppenpsychotherapie erbracht werden. Eine zeitgleiche Kombination sei in der Regel aber nicht möglich. Im vorliegenden Fall habe die Notwendigkeit einer multimodalen Psychotherapie in zudem hoher Frequenz vorgelegen. Weder die Multimodalität noch die erforderliche Therapiedichte wären ambulant zu erbringen gewesen. Des Weiteren sei eine Herausnahme aus dem krankheitsfördernden und aufrechterhaltenen sozialen Umfeld erforderlich gewesen, damit sich der Versicherte überhaupt auf einen Behandlungsprozess habe einlassen können. Es habe die Notwendigkeit einer kurativen also auf „Heilung“ fokussierten Behandlung bestanden, während eine Rehabilitationsmaßnahme vor allem auf eine Adaption an unveränderbare oder wenig veränderbare Behinderungen oder Einschränkungen fokussiert sei. Bereits aus diesem Grund wäre eine Rehabilitationsmaßnahme nicht der geeignete Behandlungsansatz gewesen. Allerdings sei die Dauer der Behandlung über insgesamt 14,7 Wochen nicht erforderlich gewesen. Eine Behandlungsdauer von bis zu zehn Wochen wäre ausreichend und auch zielführender gewesen, um die formulierten Ziele, insbesondere der Autonomieförderung, zu erreichen. Der Auffassung des MDK, wonach seitens der Klinik keine medizinischen Gründe oder spezifischen Maßnahmen dokumentiert seien, die die durchgeführten Maßnahmen unter stationären Krankenhausbedingungen gerechtfertigt hätten, sei nicht plausibel. Zu den Einwendungen der Klägerin hat der Sachverständige am 21.03.2022 ergänzend ausgeführt, es sei nicht in Abrede zu stellen, dass es sich im vorliegenden Fall um ein komplexes psychisches Störungsbild gehandelt habe. Hieraus ergäbe sich jedoch nicht ohne Weiteres die Notwendigkeit der außergewöhnlich langen stationären Behandlungsdauer. Die vorgetragenen Argumente könnten nicht überzeugen, warum eine solche Notwendigkeit im konkreten Fall vorgelegen haben solle.
8 Mit Urteil vom 30.06.2023 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 14.062,26 € nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszins aus 13.527,36 € seit dem 10.11.2018 und aus 534,90 € seit dem 28.08.2019 zu zahlen und im Übrigen die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der stationäre Aufenthalt des Versicherten sei erforderlich, eine Entlassung allerdings nach zehn Wochen möglich gewesen; ab dem 16.12.2017 [s.i.c.] habe eine sekundäre Fehlbelegung vorgelegen. Die Kammer stütze sich dazu auf das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen U1 nebst ergänzender Stellungnahme.
9 Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 23.08.2023 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 20.09.2023 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt. Sie wiederholt ihre im Verfahren beim SG vorgetragene Kritik an den Ausführungen des Sachverständigen U1, wonach eine Behandlungsdauer von zehn Wochen ausreichend gewesen sei. Ergänzend macht sie geltend, das SG habe sich völlig kritiklos und blindlings den alles andere als schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen angeschlossen und die klägerischen Einwendungen gegen das Gutachten überhaupt nicht zur Kenntnis genommen. In dem es das SG – trotz ihres ausdrücklichen Antrags – unterlassen habe, den Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung persönlich zu befragen, habe es seine Amtsermittlungspflicht verletzt. Es sei ein weiteres Gutachten eines Facharztes bzw. einer Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einzuholen. Die erneute ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen (s.u.) könne nicht überzeugen. Dies werde durch das Privatgutachten des G1, Direktor der Klinik am Universitätsklinikum U2, vom 05.05.2025 belegt, der in seinem Gutachten nachvollziehbar darlege, dass keine sekundäre Fehlbelegung vorgelegen habe. Wende man das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.06.2025 (B 1 KR 40/24 R) auf den vorliegenden Fall an, sei die Beklagte zudem mit dem Einwand einer sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen.
10 Die Klägerin beantragt,
11 das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 30.06.2023 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen weiteren Betrag in Höhe von 6.489,07 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.08.2019 zu zahlen.
12 Die Beklagte beantragt,
13 die Berufung zurückzuweisen,
14 hilfsweise die Revision zuzulassen.
15 Das SG habe die Klage zutreffend im Übrigen abgewiesen. Die Klägerin könne nicht plausibel darlegen, warum über die vom Sachverständigen und dem Gericht angenommene notwendige Behandlungsdauer von zehn Wochen hinaus weiterhin Krankenhausbehandlung zwingend medizinisch notwendig gewesen sein solle. Dass das Gericht den Sachverständigen nicht zur persönlichen Erläuterung seines Gutachtens geladen habe, stelle keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör dar. Die Klägerin habe Gelegenheit gehabt, sich zu dem Gutachten zu äußern und Kritik zu üben. Mit dem Einwand der sekundären Fehlbelegung sei sie (die Beklagte) nicht wegen ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung nach § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ausgeschlossen. So wie dem Krankenhaus auch bei einer außerhalb der Frist des § 7 Abs. 5 PrüfvV geänderten Hauptdiagnose ein gleichbleibender oder geringerer Vergütungsanspruch verbleibe und lediglich ein höherer Vergütungsanspruch nicht mehr geltend gemacht werden könne (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 16.07.2025 - B 1 KR 18/24 R -), müsse auch der Beklagten bei zunächst mitgeteilter primärer Fehlbelegung (Mehr) und sodann außerhalb der Frist des § 8 PrüfvV geltend gemachter sekundärer Fehlbelegung (Weniger) jedenfalls der auf die sekundäre Fehlbelegung gestützte geringere Vergütungsanspruch erhalten bleiben. In jeder primären Fehlbelegung sei eine sekundäre Fehlbelegung als Weniger mitenthalten.
16 Der Senat hat den Sachverständigen U1 zu den Einwendungen der Klägerin ergänzend befragt. Dieser hat im Schreiben vom 28.09.2024 zu den Einwendungen Stellung genommen und ist bei seiner Einschätzung geblieben.
17 Die Berichterstatterin hat die Rechts- und Sachlage mit den Beteiligten am 06.08.2025 erörtert.
18 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.
19 I. Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene und gemäß § 143 SGG statthafte Berufung der Klägerin ist auch im Übrigen zulässig. Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung, da der maßgebliche Beschwerdewert nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG von 750,00 € überschritten ist. Insbesondere konnte der Senat auch in Abwesenheit des Prozessbevollmächtigten der Beklagten aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 18.03.2026 über die Berufung entscheiden. Der Prozessbevollmächtigte der Beklagten wurde ordnungsgemäß am 04.02.2026 per Empfangsbekenntnis zur Senatssitzung am 18.03.2026 geladen (§ 110 Abs. 1 S. 2 SGG). Mit der Terminsmitteilung wurde der Prozessbevollmächtigte der Beklagten darüber unterrichtet, dass im Falle seines Ausbleibens verhandelt und entschieden werden kann (§ 110 Abs. 1 S. 2 SGG). Im Übrigen hat der Prozessbevollmächtigte mit Schriftsatz vom 17.03.2026 auch darum gebeten, in seiner Abwesenheit zu entscheiden.
20 II. Die Berufung der Klägerin ist auch begründet. Das hinsichtlich des klageabweisenden Teils angefochtene Urteil des SG war insoweit abzuändern. Die als allgemeine Leistungsklage statthafte Klage (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2025 - B 1 KR 36/24 R -, in juris m.w.N.) ist – soweit sie hier zu prüfen war – zulässig und begründet, auch soweit die Klägerin weitere 6.489,07 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.08.2019 für die Behandlung des Versicherten geltend macht. Die Klägerin hat Anspruch gegen die Beklagte auf vollständige Begleichung der für die vollstationäre Behandlung des Versicherten geltend gemachten Kosten.
21 Der mit der erhobenen Leistungsklage verfolgte Vergütungsanspruch der Klägerin aus einer späteren Krankenhausbehandlung anderer Versicherten der Beklagten ist unstreitig. Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris, Rn. 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R -, in juris, Rn. 8; BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R -, in juris, Rn. 11).
22 Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten die Aufrechnung erklärte, weil der Beklagten kein Erstattungsanspruch zustand. Den (hier noch streitigen) aufgerechneten Betrag in Höhe von 6.489,07 € hatte die Beklagte an die Klägerin nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Die Klägerin hat Anspruch auf vollständige Begleichung des geltend gemachten Rechnungsbetrags für die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten vom 06.10.2016 bis zum 17.01.2017.
23 a) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG i.d.F. des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015
24 Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung. Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwändigster Form der Krankenhausbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (vgl. BT-Drucks 11/2237, S. 177 Zu § 38 zu Absatz 1; BSG, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R -, in juris m.w.N.; Wahl in jurisPK-SGB V, 5. Aufl. 2025 § 39 Rd. 57, Stand: 15.07.2025). Erforderlich ist die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V grundsätzlich nur dann, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist. Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich generell daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebots und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1 Satz 3, Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V). Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung oder nur ambulante Behandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG, Urteil vom 25.09.2007 - GS 1/06 -, BSG, Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R -, BSG, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R -, alle in juris).
25 b) Die Voraussetzungen für den (noch streitigen) Vergütungsanspruch sind erfüllt, indem die Klägerin den Versicherten der Beklagten auch über den 16.12.2016 hinaus bis zum 17.01.2017 vollstationär in ihrem nach § 108 Nr. 2 SGB V zur Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen Krankenhaus behandelte. Es steht hier nicht mehr im Streit, dass der Versicherte von Beginn an einer vollstationären Behandlung bedurfte. Allein streitig ist, ob ab dem 16.12.2016 eine sekundäre Fehlbelegung vorgelegen hat. Mit diesem Einwand ist die Beklagte indes ausgeschlossen. Dies kann nicht mehr Gegenstand einer gerichtlichen Überprüfung sein.
26 Anwendbar ist vorliegend die PrüfvV vom 01.09.2014 (im Folgenden PrüfvV 2014). Die PrüfvV 2014 gilt für die Überprüfung der Abrechnungen für Behandlungen von Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 PrüfvV 2014), also auch für die vorliegende Prüfung. Die PrüfvV 2016 findet keine Anwendung; sie galt erst für ab dem 01.01.2017 aufgenommene Patienten. Der Geltungsbereich der PrüfvV 2014 ist eröffnet (§ 2 PrüfvV 2014), nachdem die Beklagte am 19.01.2017 den MDK mit der Prüfung der Abrechnung der Klägerin im Sinne von § 275 Abs. 1c SGB V in der Fassung des KHSG vom 17.12.2015 (BGBl. I 2229) beauftragt hatte.
27 Nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind nach § 8 Satz 2 PrüfvV 2014 die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen (§ 8 Satz 3 PrüfvV 2014). Diese Regelung wirkt als Ausschlussfrist (s. § 8 Satz 4 PrüfvV 2014). Mit der Mitteilung der abschließenden Entscheidung nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 ist das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V beendet. Die abschließende Entscheidung beinhaltet im Interesse der Rechtssicherheit eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände (§ 4, § 6 Abs. 3 PrüfvV 2014) nur noch Gegenstand einer gerichtlichen Überprüfung sein können. Dies hat das BSG sowohl zu § 8 PrüfvV 2016 (Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris) als auch zu § 8 PrüfvV 2014 bereits entschieden (Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 22/23 R -, in juris, Rn. 31). Beide Regelungen sind auch im Wesentlichen wortidentisch. Abgesehen von der veränderten Fristlänge wurde die Fassung von 2016 lediglich in Satz 2 um den Passus „dem Krankenhaus“ ergänzt. Dies diente allerdings ersichtlich nur der Klarstellung. Auch aus dem Umstand, dass die ursprüngliche Fassung der PrüfvV von 2014 in § 9 lediglich den nach § 8 PrüfvV „fristgerecht“ mitgeteilten Erstattungsanspruch für eine Aufrechnung voraussetzte, ist nicht zu schließen, dass das Verständnis der „Ausschlussfrist“ nach § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 abweichend von § 8 Satz 3 PrüfvV 2016 auszulegen wäre. Mit der Fassung des § 10 PrüfvV 2016 wurde lediglich die verfahrensleitende Bedeutung der Mitteilung der wesentlichen Gründe herausgestellt. Bereits nach der alten Fassung bezog sich aber eindeutig die (untechnische) Ausschlussfrist des § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 auch auf die Mitteilung der wesentlichen Gründe. Wie auch § 7 Abs. 5 PrüfvV (dazu z.B. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, in juris) verfolgt die Norm die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und ist damit Ausfluss des (auch schon vor Bestehen der PrüfvV) geltenden prüfrechtlichen Beschleunigungsgebots (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, in juris).
28 § 8 PrüfvV 2014 hat zur Folge, dass die Krankenkasse tatsächliche oder rechtliche Einwände gegen den Vergütungsanspruch, die sich aus den vom MDK geprüften Gegenständen hätten ergeben können und die mit der abschließenden Entscheidung nicht geltend gemacht worden sind, in der Folgezeit nicht mehr wirksam geltend machen kann (zu § 8 PrüfvV 2014 vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 22/23 R -, in juris, Rn. 31; zu § 8 PrüfvV 2016 BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris). Mit der Nichtbeanstandung wird der Streitstoff in Bezug auf den Vergütungsanspruch im Sinne einer materiellen Präklusion als prozessualer Sperre dergestalt begrenzt, dass geprüfte Prüfgegenstände im Umfang ihrer Nichtbeanstandung einer gerichtlichen Prüfung entzogen sind; im Umfang der Nichtbeanstandung ist die Begründung des Vergütungsanspruchs als zutreffend zu berücksichtigen (zu § 8 PrüfvV 2016 BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris, Rn. 22). Von dieser den Streitstoff begrenzenden Wirkung der abschließenden Entscheidung sind diejenigen Elemente der Begründung des Vergütungsanspruchs nicht erfasst, die nicht Gegenstand des Prüfverfahrens (§ 4 Satz 2, § 6 Abs. 3 PrüfvV 2014) waren; hierauf bezogene Einwände sind der Krankenkasse nicht verwehrt, wenngleich im gerichtlichen Verfahren der geltend gemachte Erstattungsanspruch insoweit nur mit Daten konkretisiert werden kann, die der Krankenkasse außerhalb des Prüfverfahrens in rechtmäßiger Weise bekannt geworden sind (vgl. zu § 8 PrüfvV 2016 BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris, Rn. 22 m.w.N.).
29 Angezeigt wurde der Klägerin mit Schreiben vom 21.03.2017 eine primäre und sekundäre Fehlbelegungsprüfung. Prüfungsgegenstand war somit die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung im Sinne des § 39 SGB V. Die Prüfung der Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung umfasst sämtliche Gesichtspunkte der Wirtschaftlichkeit (Urteil des Senats vom 17.12.2025 - L 5 KR 390/24 -, in juris).
30 Mit ihrer abschließenden Entscheidung vom 24.08.2017 hat sich die Beklagte allein auf das beigefügte MDK-Gutachten bezogen, aus dem nur hervorgeht, dass von einer primären Fehlbelegung auszugehen ist. Die Beklagte ist deshalb mit dem Einwand einer sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen.
31 Primäre und sekundäre Fehlbelegung sind unterschiedliche Prüfungsgegenstände, auch wenn hinsichtlich des Vergütungsumfangs zwischen beiden Überschneidungen bestehen (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris, Rn. 32). Diese können nicht beliebig gegeneinander ausgetauscht werden. Zwar zielen die Prüfgegenstände der primären und sekundären Fehlbelegung jeweils auf die Wirtschaftlichkeit der abgerechneten Behandlung ab. Aus der beispielhaften Aufzählung der Prüfgegenstände in § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 ergibt sich aber bereits, dass es sich um unterschiedliche Prüfgegenstände handelt. Auch inhaltlich sind primäre und sekundäre Fehlbelegung klar voneinander abgegrenzt: Die Prüfung der primären Fehlbelegung ist auf die Feststellung gerichtet, ob stationäre Krankenhausbehandlung von Beginn an erforderlich war. Nur dann bestand ein Leistungsanspruch des Versicherten nach § 39 Abs. 1 SGB V und konnte ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses entstehen. Die Prüfung der sekundären Fehlbelegung setzt das grundsätzliche Bestehen eines Leistungs- und Vergütungsanspruchs voraus. Sie fragt danach, ob die Behandlungsdauer erforderlich und die grundsätzlich angefallene Fallpauschalenvergütung um den sog. Kurzliegerabschlag zu mindern ist oder der Überliegerzuschlag zu reduzieren ist oder zu entfallen hat. Das BSG hat deshalb für den Fall, dass eine sekundäre Fehlbelegung mitgeteilt wurde, entschieden, dass die Krankenkasse in der Folge mit dem Einwand, dass ein Vergütungsanspruch wegen primärer Fehlbelegung überhaupt nicht bestand, ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris). Ob dies auch im hier zu entscheidenden, umgekehrten Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung gilt, hat das BSG offengelassen (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, in juris, Rn. 33).
32 Dass primäre und sekundäre Fehlbelegung unterschiedliche Prüfungsgegenstände sind, gilt indes auch für den Fall, dass zunächst nur eine primäre Fehlbelegung geltend gemacht wird. Der Differenzierung zwischen beiden Prüfungsgegenständen steht vorliegend nicht entgegen, dass § 4 PrüfvV 2014, anders als § 4 PrüfvV 2016, nur von der „Fehlbelegungsprüfung“ spricht. Trotzdem handelt es sich um zwei verschiedene Fragestellungen, die zwar eng miteinander zusammenhängen, aber unterschiedliche Prüfungsinhalte zum Gegenstand haben. Dementsprechend bezog der MDK die vorliegende Prüfung auch auf die „Notwendigkeit und Dauer“ und zeigte der Klägerin als Prüfgegenstände die primäre Fehlbelegung und sekundäre Fehlbelegung an. Anderes folgt auch nicht daraus, dass für die hier erfolgte PEPP-Abrechnung die Zahl der Berechnungstage maßgeblich ist (§ 1 Abs. 3 Satz 1 PEPPV 2016) und die Dauer der Behandlung deshalb nicht (nur) für einen Kurzliegerabschlag oder Überliegerzuschlag von Bedeutung ist, sondern für jeden einzelnen Tag vergütungsrelevant ist. Denn es ist ein Unterschied, ob die Frage aufzuklären ist, ob eine stationäre Behandlung überhaupt notwendig war, oder ob zu prüfen ist, ob der Patient zu einem früheren Zeitpunkt hätte entlassen werden können. Zwar betrifft die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung jeden einzelnen Behandlungstag. Bei einer primären Fehlbelegung fehlt es aber schon an der Notwendigkeit der Aufnahme zur stationären Behandlung, weil vorrangige (insbes. ambulante) Behandlungsmaßnahmen ausreichten. Die Prüfung der sekundären Fehlbelegung nimmt dagegen die Notwendigkeit der letzten Tage bzw. Wochen der Behandlung in den Blick und fragt danach, ob die Entlassung zu einem früheren Zeitpunkt möglich gewesen wäre. Dem Sinn und Zweck des § 8 PrüfvV 2014 entsprechend, Verfahren zu konzentrieren und zu beschleunigen, ist es deshalb folgerichtig, den Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung genauso zu behandeln wie den (vom BSG bereits entschiedenen) Fall der zunächst geltend gemachten sekundären und später eingewandten primären Fehlbelegung. Es würde neue, aufwendige Sachverhaltsermittlungen nach sich ziehen, wenn erstmals im Gerichtsverfahren, ggf. auch erst in zweiter Instanz, die Frage aufzuklären wäre, ob eine Entlassung zu einem früheren Zeitpunkt möglich gewesen wäre. Der Umstand, dass die Aufklärung dieser Frage nicht bereits von Beginn an stattfand, hat sich die Beklagte zuzuschreiben, die sich in ihrer abschließenden Entscheidung auf eine primäre Fehlbelegung berufen hat, die tatsächlich nicht vorgelegen hat.
33 Da die Beklagte somit mit ihrem Einwand einer sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen ist, ist der Sachverhalt insoweit nicht weiter aufzuklären. Das vom SG eingeholte Gutachten von U1 ist insoweit unerheblich. Denn selbst wenn aus den vom Sachverständigen genannten Gründen eine sekundäre Fehlbelegung vorliegen würde, kann die Beklagte daraus keinen Erstattungsanspruch begründen.
34 2. Der Anspruch der Klägerin auf Verzinsung ergibt sich aus § 19 Abs. 3 des hier maßgeblichen Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 S. 1 SGB V.
35 III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
36 IV. Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
37 V. Die Festsetzung des Streitwerts in Höhe von 6.489,07 € folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 3 sowie § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Zinsen wirken sich nicht streitwerterhöhend aus, da es sich insofern um Nebenforderungen handelt (§ 43 Abs. 1 GKG).
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