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9 U 46/24•OLG Stuttgart 9. Zivilsenat, 2024-09-25, 9 U 46/24
9 U 46/24Obergericht / Civil Chamber 925.09.2024
1. Dem Auskunftsanspruch des Haftpflichtversicherers gemäß § 119 Abs. 3 Satz 1 VVG genügt die Vorlage eines "Grouper-Auszugs" nicht. 2. Ein "Grouper-Auszug" ist ein Ausdruck der nach dem diagose-orientierten Fallpauschalensystem computergestützt ermittelten und übermittelten Krankenhausabrechnung und gibt im Unterschied zu einem Arztbericht, in dem der behandelnde Arzt die von ihm selbst gestellte Diagnose festhält und die Befundtatsachen dokumentiert, lediglich die Eintragungen in das Computersystem eines in der Verwaltung arbeitenden Dritten wieder. 3. Die Frage, welche DRG-Fallpauschale vom Leistungserbringer (Krankenhaus) berechtigterweise gegenüber dem Sozialversicherungsträger abgerechnet werden durfte, entscheidet sich auch danach, ob die den in den sog. DRG-Grouper eingegebenen Operations- und Prozedurenschlüsseln zugrunde liegenden Operationen und Prozeduren tatsächlich durchgeführt und in der entsprechenden Softwareanwendung richtig erfasst wurden. Das Prüfungsrecht des im Regresswege vom Sozialversicherungsträger in Anspruch genommenen Schädigers und dessen Haftpflichtversicherung umfasst daher auch die tatsächliche Durchführung der der Abrechnung zugrunde gelegten Operationen und Prozeduren sowie deren Erforderlichkeit. 4. Dem Ausdruck aus dem "DRK-Grouper" kommt kein über das Abrechnungsschreiben des Leistungserbringers hinausgehender eigenständiger Erklärungswert zu. Dies gilt auch in dem Fall, wenn das Haftungsereignis bereits lange Zeit zurückliegt und die Verletzungen und Beeinträchtigung des Versicherungsnehmers unstreitig sind. Dieser Umstand kann ggf. die Beurteilung der Unfallursächlichkeit und der Erforderlichkeit einer späteren Behandlung erschweren mit der Folge, dass dann erst recht der "Grouper-Auszug" für sich allein keine ausreichende Grundlage für die Prüfung durch den Haftpflichtversicherer darstellt.
Entscheidungsdatum: 2024-09-25
Aktenzeichen: 9 U 46/24
ECLI: ECLI:DE:OLGSTUT:2024:0925.9U46.24.00
Dokumenttyp: Urteil
Rechtskraft: ja
Dem Auskunftsanspruch des Haftpflichtversicherers gemäß § 119 Abs. 3 Satz 1 VVG genügt die Vorlage eines "Grouper-Auszugs" nicht.
Ein "Grouper-Auszug" ist ein Ausdruck der nach dem diagose-orientierten Fallpauschalensystem computergestützt ermittelten und übermittelten Krankenhausabrechnung und gibt im Unterschied zu einem Arztbericht, in dem der behandelnde Arzt die von ihm selbst gestellte Diagnose festhält und die Befundtatsachen dokumentiert, lediglich die Eintragungen in das Computersystem eines in der Verwaltung arbeitenden Dritten wieder.
Die Frage, welche DRG-Fallpauschale vom Leistungserbringer (Krankenhaus) berechtigterweise gegenüber dem Sozialversicherungsträger abgerechnet werden durfte, entscheidet sich auch danach, ob die den in den sog. DRG-Grouper eingegebenen Operations- und Prozedurenschlüsseln zugrunde liegenden Operationen und Prozeduren tatsächlich durchgeführt und in der entsprechenden Softwareanwendung richtig erfasst wurden. Das Prüfungsrecht des im Regresswege vom Sozialversicherungsträger in Anspruch genommenen Schädigers und dessen Haftpflichtversicherung umfasst daher auch die tatsächliche Durchführung der der Abrechnung zugrunde gelegten Operationen und Prozeduren sowie deren Erforderlichkeit.
Dem Ausdruck aus dem "DRK-Grouper" kommt kein über das Abrechnungsschreiben des Leistungserbringers hinausgehender eigenständiger Erklärungswert zu. Dies gilt auch in dem Fall, wenn das Haftungsereignis bereits lange Zeit zurückliegt und die Verletzungen und Beeinträchtigung des Versicherungsnehmers unstreitig sind. Dieser Umstand kann ggf. die Beurteilung der Unfallursächlichkeit und der Erforderlichkeit einer späteren Behandlung erschweren mit der Folge, dass dann erst recht der "Grouper-Auszug" für sich allein keine ausreichende Grundlage für die Prüfung durch den Haftpflichtversicherer darstellt.
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