B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Entscheid bestätigt durch BGer mit Urteil vom 17.03.2022 (9C_188/2021)
Abteilung III C-913/2019
Urteil vom 3. Februar 2021 Besetzung
Richter Daniel Stufetti (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richter Christoph Rohrer, Gerichtsschreiberin Mirjam Angehrn.
Parteien
A._______, vertreten durch Dr. iur. Stefan Kohler, Rechtsanwalt und lic. iur. Adrian Gautschi, Rechtsanwalt, Vischer AG, Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern, Vorinstanz.
Gegenstand
Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Preissenkung von B._______ C._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Verfügung BAG vom 21. Januar 2019).
C-913/2019 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ (im Folgenden: Beschwerdeführerin oder Zulassungsinha- berin) ist Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B._______ C., welches seit dem 1. Juni 2013 in verschiedenen Packungsgrössen auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (im Folgenden: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist (< http:www.spezialitaetenliste.ch > aktueller SL-Datenstamm [Excel] >, abgerufen am 15.01.2021). B. B.a Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) informierte die Beschwerdeführerin mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahme- bedingungen im Jahr 2018 und ersuchte um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation (Akten des Bundesverwal- tungsgerichts [BVGer-act.] 1 Beilage 14). B.b Mit Schreiben vom 14. Februar 2018 (Akten der Vorinstanz [act.] 2) machte die Zulassungsinhaberin geltend, der therapeutische Querver- gleich (TQV) werde mit dem Vergleichspräparat D. durchgeführt. Zur Behandlung von E._______ bei G.-Patienten gebe es als Al- ternative zum Arzneimittel B. nur D., welches ebenfalls zur Therapie von E. bei F.______ mit H._______ [...] oder [...]- Inhibitoren indiziert sei. Da es sich um unterschiedliche Präparate handle, sei der Kostenvergleich nicht einfach. Die Anzahl der Dosen bis zum Errei- chen einer J._______ könne variieren. Die im TQV berücksichtigten Dosie- rungsangaben ([...] Dosen B._______ à [...] μg pro kg Körpergewicht [KG] und [...] Dosen D._______ à [...] Units/kg KG) würden aus einer klinischen Studie (K.) sowie aus der Fachinformation stammen. Die Kosten- effektivität von B. im Vergleich zu D._______ sei in mehreren pharmakoökonomischen Studien belegt worden. Bestätigt würden diese Ergebnisse durch die Studie von L.. Berücksichtige man die bes- sere Wirksamkeit von B. im Vergleich zu D., sei dieser Effekt noch grösser. B.c In der Folge prüfte das BAG die Angaben in der Internetapplikation und teilte der Beschwerdeführerin am 30. August 2018 mit (act. 1), einverstan- den zu sein, den TQV in Bezug auf die Indikation "leichte bis mittelschwere E. bei F._______ mit H._______ [...] oder [...]-Inhibitoren" durch-
C-913/2019 Seite 3 zuführen, da B._______ auf Heimbehandlungen bei leichten und mittel- schweren E._______ limitiert sei. D._______ sei auch indiziert zur Thera- pie und Prophylaxe von E._______ bei I._______ [...]- und I._______ [...]- Patienten. Da das Kriterium der Verabreichung zu Hause nicht näher spe- zifiziert sei, beinhalte diese Indikation auch die Heimbehandlung. D._______ werde somit als Therapiealternative im TQV von B._______ berücksichtigt. Wie jedoch die Zulassungsinhaberin die Dosierungen aus den gelieferten Quellen entnommen und die Berechnung für den Vergleich durchgeführt habe, könne nicht nachvollzogen werden. Es würden die Do- sierungsangaben für leichte und mittelschwere E._______ aus den beiden Fachinformationen als massgebenden erachtet. Das TQV-Niveau, welches als wirtschaftlich erachtet werde, liege [...] % unter dem aktuellen Fabri- kabgabepreis (FAP) von B.. B.d Am 12. September 2018 brachte die Zulassungsinhaberin vor (act. 3), massgebend für die Berechnung der Kurkosten für eine Therapiedauer im TQV seien die Kosten pro behandelter E. und damit die Anzahl der Injektionen, die notwendig seien, bis die E._______ gestoppt werden könne. Man könne nicht einfach nach 24 Stunden aufhören zu behandeln, wenn es immer noch blute. Deshalb würden im TQV die Anzahl Injektionen bis zum Erreichen der J._______ berücksichtigt. Die hierzu verwendeten Dosierungen würden aus klinischen Studien und der Fachinformation stammen. Aus der Studie von K._______ sei ersichtlich, dass für B._______ durchschnittlich [...] Injektionen à [...] μg/kg KG benötigt wür- den, um in 92 % der Fälle eine E._______ zu stillen. Von D._______ wür- den im Durchschnitt [...] Units pro kg KG bzw. [...] Dosen à [...] Units pro kg KG benötigt. In der Studie T._______ sei mit durchschnittlich [...] Injek- tionen à [...] μg/kg KG B._______ in 92 % der Fälle eine M._______ er- reicht worden. Gemäss der Studie L._______ seien mit [...] Dosen à [...] μg/kg KG ebenfalls 92 % der E._______ gestoppt worden. Mit [...] Dosen D._______ à [...] Units/kg KG hingegen sei nur in 79 % der Fälle eine M._______ erfolgt. Die Studie O._______ zeige, dass mit D._______ mit einer Dosierung von [...] Dosen à [...] Units/kg KG eine E._______ inner- halb von 36 Stunden in 79 % der Fälle gestoppt werden könne. Mit der vom BAG angenommenen Therapiedauer von 24 Stunden würden die Kosten von B._______ pro gestillter E._______ den Kosten von [...] Injektionen D._______ gegenüber gestellt, obwohl für D._______ im Schnitt [...] Do- sen (Therapiedauer 36 Stunden) bis zur J._______ notwendig seien und selbst dann nur in 79 % der Fälle eine M._______ erreicht werden könne. Um Gleiches mit Gleichem zu vergleichen, müssten die Kosten pro gestill-
C-913/2019 Seite 4 ter E._______ berechnet werden. Die Einmaldosis B., sie sei äqui- valent zu [...] x [...] μg/kg KG B., werde nicht berücksichtigt, da sie kaum eingesetzt werde und eine E._______ oft bereits mit einer Injek- tion à [...] μg/kg gestoppt werden könne. Der aktuelle Fabrikabgabepreis (FAP) von B._______ liege [...] % unterhalb des durchschnittlichen TQV- Niveaus und sei somit bezogen auf den TQV wirtschaftlich. B.e Das BAG teilte der Beschwerdeführerin am 25. Oktober 2018 mit (act. 1), die Zulassungsinhaberin berufe sich auf die Publikation einer phar- makoökonomischen Studie des N._______ (L.). Es handle sich dabei um eine pharmakoökonomische Metaanalyse, die im TQV nicht be- rücksichtigt werde. Die Publikation von O. enthalte weder Daten zum Unterschied zwischen [...] oder [...] Injektionen D.________ noch Da- ten für den Zeitpunkt 24 Stunden nach Therapiebeginn. Der TQV mit [...] Injektionen D._______ werde durch [...] Studien, in denen B._______ und D._______ verglichen worden seien, bestätigt. Die Studie R._______ ent- halte Dosierungen, die den in der Fachinformation empfohlenen Dosierun- gen entspreche. In der von Q._______ publizierten Studie habe bereits eine nach sechs Stunden nicht gestillte E._______ als Therapieversagen gegolten. Sollte die in der Fachinformation von B._______ aufgeführte Ein- maldosis von [...] μg kaum eingesetzt werden, stehe es der Zulassungsin- haberin offen, die Fachinformation diesbezüglich anzupassen. B.f Am 8. November 2018 brachte die Zulassungsinhaberin ergänzend vor (act. 4), die Vorinstanz habe die Angaben aus den eingereichten klinischen Studien nicht berücksichtigt. Selbst Studien, die bei der bisherigen Evalu- ation von B._______ als relevant erachtet worden seien, würden ausser Acht gelassen (u.a. K.). Die Studie N. sei nur am Rande zitiert worden, um aufzuzeigen, dass die Dosis in dieser Studie nicht [...] IE pro kg KG betragen habe, wie in ihrem TQV, sondern höher gewesen sei ([...] IE pro kg KG) und dass nach 36 h 78% der E._______ mit rund [...] Infusionen hätten kontrolliert werden können. Primär von Interesse sei nicht der Zeitpunkt nach Therapiebeginn, sondern ob die E._______ ge- stoppt werden könne. Die vom BAG berücksichtigten Studien seien unge- nügend, um den TQV zu bestätigen. Es werde beantragt, die Publikation Q._______ aus der Evaluation auszuschliessen. In dieser Studie sei im Iran die Kosteneffektivität von P., einem Biosimilar von B., gegenüber D._______ untersucht worden. P._______ sei in der Schweiz nicht im Handel. Eine pharmakoökonomische Analyse vom Iran beizuziehen sei inakzeptabel. Dieses Land könne nicht mit der
C-913/2019 Seite 5 Schweiz verglichen werden, da es andere wirtschaftlichen Strukturen auf- weise. Bezüglich der Publikation R._______ wurde vorgebracht, die Pro- banden seien jeweils mit einer Injektion D._______ à [...] IE/kg KG alle 12 Stunden behandelt worden. Diese Dosierung entspreche nicht der Dosie- rung, welche in der Fachinformation angegeben werde ([...] – [...] E/kg KG alle 12 Stunden). Eine abschliessende Aussage zu der Anzahl Injektionen und zu der mittleren Therapiedauer, welche notwendig wäre, um eine J._______ zu erreichen, sei nicht möglich. Zudem werde davon ausgegan- gen, dass das BAG, wie bis anhin, die Berechnung im TQV ohne die Ein- maldosis vornehme. B.g Das BAG teilte der Zulassungsinhaberin am 13. Dezember 2018 mit (act. 1), ob im vorliegenden Fall eher die Kosten pro Tag oder pro Kur zu vergleichen seien (vgl. Art. 65b Abs. 4bis KVV), müsse geprüft werden. Es sei korrekt, dass es sich bei der "S.-Studie" (R.) nicht um Dosierungen handle, die für die Heimbehandlung, respektive für die Ver- abreichung im Rahmen der Limitation relevant seien. Die Dosierungsanga- ben zur Heimbehandlung bei leichten bis mittleren E._______ gemäss Fachinformation würden besagen, dass die maximale Behandlungsdauer im Rahmen der Limitation 24 Stunden betrage. Beim TQV könne also ma- ximal auf diese Behandlungsdauer abgestellt werden. Es werde am TQV vom 30. August 2018 festgehalten. Dabei werde darauf verzichtet, auf die in der Fachinformation zusätzlich erwähnte Dosis von [...] μg pro kg KG B._______ zu berücksichtigen. B.h Mit Schreiben vom 20. Dezember 2018 (act. 5) machte die Zulas- sungsinhaberin geltend, die Therapiedauer von D._______ sei im Gegen- satz zu B._______ gemäss Fachinformation nicht limitiert. Durch die An- nahme des BAG, dass die Therapiedauer von D._______ nicht mehr als 24 Stunden betrage, würden die effektiven Kosten von D._______ unter- schätzt und im TQV nicht berücksichtigt. Die Begründung des BAG, auf- grund der gemäss Fachinformation von B._______ begrenzten Selbstbe- handlung auf 24 Stunden zu schliessen, dass es korrekt sei, im TQV für den Vergleich den Zeitraum von 24 Stunden zu berücksichtigen, genüge den erhöhten Anforderungen an eine Begründung nicht. Die Vorinstanz habe ferner in ihren bisherigen Berechnungen zu B._______ jeweils die Einmaldosis nicht berücksichtigt. C. Das BAG verfügte am 21. Januar 2019 (act. 1 Beilage 1):
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Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels werden per 1. März 2019 wie folgt festgesetzt: Arzneimittel PP neu Fr. B._______ [...] [...] B._______ [...] [...] B._______ [...] [...]
Die unter Ziffer 1 genannten Preise werden im Bulletin des BAG veröf- fentlicht.
Die Verfügung wird der Novo Nordisk Pharma AG eröffnet. D. Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin mit Eingabe vom
Februar 2019 (BVGer-act. 1) Beschwerde beim Bundesverwaltungsge- richt und stellte folgende Rechtsbegehren:
Es seien Dispositiv Ziff. 1 und 2 der Verfügung der Vorinstanz vom
Januar 2019 aufzuheben;
Es sei stattdessen festzustellen, dass die Publikumspreise von B._______ [...], B._______ [...] und B.________ [...] nicht zu senken sind;
Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägun- gen an die Vorinstanz zurückzuweisen;
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Vorinstanz. E. Der mit Zwischenverfügung vom 1. März 2019 (BVGer-act. 3) einverlangte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging am 7. März 2019 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4). F. Nach zweimalig gewährter Fristerstreckung (BVGer-act. 6 ff.) beantragte die Vorinstanz mit Vernehmlassung vom 20. Juni 2019 (BVGer-act. 10) die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerde- führerin und reichte eine Expertenmeinung und fünf Studien zu den Akten.
C-913/2019 Seite 7 G. Mit Replik vom 27. August 2019 (BVGer-act. 12) bestätigte die Beschwer- deführerin ihre bisherigen Anträge und stellte folgende neue Verfahrensan- träge:
C-913/2019 Seite 8 N. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die Entscheidung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 21. Januar 2019, mit welcher der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels B._______ im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre per 1. März 2019 gesenkt wurde. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (BGE 126 V 75 E. 6).
C-913/2019 Seite 9 Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbe- stimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kennt- nisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (BGE 135 II 296 E. 4.4.3; BGE 133 II 35 E. 3; BGE 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (< www.bag.admin.ch > Versicher- ungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antrags- prozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 15.01.2021, nach- folgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsver- ordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Jus- tizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des BVGer C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qua- lifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, ins- besondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbe- griffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 m.H.). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit
C-913/2019 Seite 10 einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2; BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.) 3.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1 m.w.H.). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, am 21. Ja- nuar 2019, geltenden materiellen Bestimmungen (Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. Januar 2019 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab
Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend: 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraus- setzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arznei- mittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho- den nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirk- samkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen pe- riodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grunds- ätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der
C-913/2019 Seite 11 pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime mass- gebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1 bis KVV). 4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich; Bst. a) und einem Ver- gleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich (APV) wird mit dem Fabrikabgabepreis vergli- chen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zu- gänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekenein- standspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnitt- lich gewährten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die ef- fektiven anstatt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen ab- gezogen werden (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den Fabrikabgabepreisen der
C-913/2019 Seite 12 Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerra- batte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b Abs. 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Ent- wicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitäten- liste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quer- vergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berück- sichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV). 4.4.4 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die
C-913/2019 Seite 13 Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs- jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65bAbs. 5 und Art. 67 Abs. 1 quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. 4.4.5 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV insbesondere gestrichen, wenn es nicht mehr alle Auf- nahmebedingungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste ent- haltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV ver- fügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). 5. Nicht strittig ist, dass das Arzneimittel B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (vgl. Bst. A) und die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässig- keit weiterhin erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen an- geordnete Preisreduktion rechtmässig ist. Dabei ist die Berechnung des APV nicht umstritten, sondern einzig der TQV. 5.1 Die Beschwerdeführerin rügt zunächst in formeller Hinsicht, die Vor- instanz habe ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, weil sie ihre Entscheidung ungenügend begründet habe. So habe sie lediglich angege- ben, die Berechnungen der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem TQV nicht nachvollziehen zu können. Welche Elemente der an sich klaren Berechnungsweise unverständlich sein sollten, habe sie nicht ange- geben. Weiter habe sie ohne Begründung erklärt, die pharmakoökonomi- sche Studie von L._______ nicht zu berücksichtigen. 5.2 Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV, Art. 26 ff. VwVG). Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklä- rung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Per- son eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des
C-913/2019 Seite 14 in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, er- hebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit er- heblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesent- licher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweiser- gebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflus- sen (BGE 136 V 351 E. 4.4; 132 V 368 E. 3.1). Der Anspruch auf rechtli- ches Gehör bezieht sich grundsätzlich nur auf den rechtserheblichen Sach- verhalt und nicht auf die rechtliche Würdigung desselben. Dieser verlangt nicht, dass die verfahrensbeteiligte Partei die Gelegenheit erhalten muss, sich zu jedem möglichen Ergebnis, das von der Behörde ins Auge gefasst wird, zu äussern. Die Behörde hat den Parteien also nicht ihre Begründung oder ihren Verfügungsentwurf vorweg zur Stellungnahme zu unterbreiten (BGE 132 II 257 E. 4.2; 132 II 485 E. 3.4). Der Sachverhalt, wie er sich aus Sicht der Behörde darstellt, muss indes mindestens derart detailliert unter- breitet werden, dass die Partei hierzu konkret ihre Einwände erheben kann (Urteil des BVGer E-1472/2007 vom 4. Juni 2007 E. 6.1.2) 5.3 Die Vorinstanz hat in ihrem Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 25. Oktober 2018 (vgl. Bst. B.e) ausgeführt, dass die pharmakoökonomi- schen Studie des N._______ (L.) nicht berücksichtigt werde, weil es sich dabei um eine pharmakoökonomische Metaanalyse handle. Des Weiteren legte sie dar, weshalb sie im TQV die Kosten pro Tag und nicht pro Kur, wie von der Beschwerdeführerin vorgebracht, verglichen hat (vgl. Bst. B.g). So hat sie sich auf die Fachinformation von B. berufen, woraus ersichtlich sei, dass die Dauer der Selbstbehandlung auf 24 Stun- den zu begrenzen sei und daraus geschlossen, dass es korrekt sei, für den Vergleich den Zeitraum von 24 Stunden im TQV zu berücksichtigen. 5.4 Die Vorinstanz äusserte sich somit zu den Argumenten der Beschwer- deführerin, wenn auch nur knapp. Eine Verletzung der Begründungspflicht ist nicht erkennbar, zumal eine sachgerechte Anfechtung der Verfügung ohne Weiteres möglich war. Ob die Begründung der angefochtenen Verfü- gung zutrifft, ist hingegen eine Frage der materiellen Prüfung. 6. Nachfolgend sind zunächst die Standpunkte der Parteien darzulegen (vgl. E. 6.1 ff.). Danach folgt eine Übersicht über die infrage stehenden Arznei- mittel (vgl. E. 7). Schliesslich ist zu prüfen, ob der von der Vorinstanz vor- genommene TQV für B._______ den rechtlichen Anforderungen entspricht (vgl. E. 8).
C-913/2019 Seite 15 6.1 Die Beschwerdeführerin brachte in ihrer Beschwerde im Wesentlichen vor, es sei nicht sachgerecht, wenn die Vorinstanz im Rahmen der Dosie- rungsangaben im TQV lediglich [...] anstelle der für die Behandlung nöti- gen [...] Injektionen D._______ annehme. Bei Dauertherapien oder gleich langen Therapien werde der TQV nach Massgabe der Tagestherapiekos- ten (TTK) durchgeführt. Bei in sich abgeschlossenen Therapien unter- schiedlicher Längen seien für den TQV die Kurkosten massgebend. Genau so lege die Vorinstanz Art. 65b Abs. 4bis KVV aus. Wenn in den Fachinfor- mationen die nötigen Angaben fehlen würden, sei der Sachverhalt von Am- tes wegen mittels Studien und anderen Informationen zu begründen. Die Vorinstanz habe die unterschiedlichen Wirksamkeiten bzw. die Therapie- dauer von B._______ und D._______ nicht berücksichtigt. Bei B._______ stütze sie sich auf die volle Wirksamkeit der Therapie. Den Wert der durch- schnittlichen Anzahl an Injektionen habe sie entgegen der Studienlage ([...] bzw. [...] Injektionen) bei [...] festgesetzt. Bei D._______ habe sie lediglich zwei Drittel der Wirksamkeit der gesamten Therapie und damit auch nur zwei Drittel der Kurkosten berücksichtigt. Die zeitliche Beschränkung auf 24 h lasse den Aspekt der unterschiedlichen Wirksamkeiten der Ver- gleichspräparate ausser Acht. Ein Vergleich von TTK (24 h D.) und Kurkosten (B.) sei unzulässig. Die Fachinformationen von B._______ und D._______ i.V.m. der Studienlage würden eindeutig zei- gen, wie oft und über welchen Zeitraum die Vergleichspräparate zu appli- zieren seien. Bei B._______ dauere dies 3 h 36 min (bei [...] Injektionen), 3 h 54 min (bei [...] Injektionen) bzw. 4 h 30 min (bei [...] Injektionen) und bei D._______ 36 Stunden bei [...] Injektionen. Selbst bei einer Beschrän- kung der Therapiedauer auf 24 Stunden wäre die Annahme einer bloss [...]maligen Applikation von D._______ falsch. Die Verabreichung im Inter- vall von 12 Stunden führe zu [...] Verabreichungen innerhalb von 24 Stun- den (1. Applikation zur Stunde 0, 2. Applikation zur Stunde 12 und die 3. Applikation zur Stunde 24). Die Differenz der Therapiekosten B._______ zum TQV-Niveau ergebe + [...] %. Unter Einbezug des AVP (- [...] %) sei aus der Gesamtrechnung ersichtlich, dass der definitive Senkungssatz mit
C-913/2019 Seite 16 auch länger als 24 h ambulant fortgesetzt werden, so stehe ihrer Auffas- sung nach dies einem Heranziehen von D._______ für den Vergleich von B._______ einzig in Bezug auf eine 24 Stunden Therapie nicht entgegen. Die Vergleichbarkeit der im TQV berücksichtigten Arzneimittel sei mit einer Expertenmeinung aus der Klinik bestätigt worden. Auch das Vorliegen von Studien, in denen B._______ und D._______ parallel an vergleichbare Pa- tienten in zwei Studienarmen verabreicht worden seien, zeige auf, dass es sich dabei um Therapiealternativen handle (R._______ und Q.). Ob diese Studien als pharmakoökonomische Studien bezeichnet würden, spiele keine Rolle. Die beiden Arzneimittel würden sich in Bezug auf die Halbwertszeit und entsprechend auf ihr Dosierungsintervall unterscheiden. Dies sei im TQV berücksichtigt worden. Es sei zur Berechnung der Ver- gleichsdosen in erster Linie auf die durchschnittlichen Dosierungen ge- mäss Fachinformation abzustellen. Die in den Studien angewendeten Do- sierungen würden zu Ungunsten von B. ausfallen. Während in die- sen Studien Patienten in zwei Studienarmen direkt verglichen worden seien, handle es sich bei den Studien, auf welche sich die Beschwerdefüh- rerin abstütze, um Studien, die entweder mit B._______ oder mit D._______ durchgeführt worden seien und bei denen nicht nur die Heim- behandlung, sondern auch die stationäre Verabreichung miteinbezogen worden sei, sodass für B._______ tiefere Kosten als bei D._______ aus- gewiesen worden seien. 6.3 Replicando hielt die Beschwerdeführerin dagegen, die Studie R._______ sei eine D._______ B._______ Comparative-Studie ("S.-Studie") der Herstellerin von D.. Die Objektivität die- ser Studie sei aus wissenschaftlicher Sicht somit von Vornherein nicht ge- geben. Bezüglich der Studie Q._______ zu P._______ und D._______ wurde vorgebracht, das iranische Biosimilar sei in ganz Europa und in der Schweiz nicht zugelassen. Die Studie komme ohnehin zum Schluss, dass die Therapie in der first-line-Behandlung mit P.________ kostengünstiger sei als mit D.. Die Studie A.c. entspreche der Studie R._______ und sei Teil der "S.-Studie", die von der Herstellerin D. durchgeführt worden sei. Folglich mangle es auch dieser Stu- die an wissenschaftlicher Objektivität. Bei der Studie A.d._______ beruhe die Dosishäufigkeit auf blossen Annahmen. Bei der Studie A.i._______ würden unterschiedliche Behandlungen (prophylaktische Behandlung bei D._______ vs. Bedarfsbehandlung bei akuten E._______ mit B.) miteinander verglichen. Solches entspreche nicht dem vorliegenden Kon- zept des TQV's, wo Kosten der Behandlung einer akuten E. mitei- nander verglichen würden.
C-913/2019 Seite 17 6.4 In ihrer Ergänzung zur Replik führte die Beschwerdeführerin aus, die Antworten der Expertin bzw. des Experten würden an der Sache vorbeige- hen, wenn in der Vernehmlassungsbeilage 1 vier bis fünf erwachsene Per- sonen erwähnt seien, die sogenannte high-responder [...]-G.-Pa- tienten seien. Mit dem hier vorzunehmenden TQV unter Berücksichtigung der Kurdauer und -kosten sowie der Wirksamkeit von B. und D._______ habe dies nichts zu tun. Vielmehr gehe aus der Expertenmei- nung hervor, dass B._______ besser sei als D.. B. sei deutlich wirksamer als D., weil die Kur mit D. deutlich län- ger dauere als mit B.. 6.5 Die Vorinstanz entgegnete in ihrer Duplik, die Folgerung schnellere Wirkung gleich bessere Wirksamkeit könne nicht ohne Weiteres gezogen werden. So sei eine schnellere Wirkung nur ein H. unter verschie- denen, welcher in die Beurteilung des Kriteriums der Wirksamkeit ein- fliesse. Eine Überlegenheit bezüglich der Wirkung würde zudem über ei- nen Innovationsbeitrag abgegolten. Für B._______ sei jedoch kein Innova- tionszuschlag beantragt worden. 7. Es folgt ein Überblick über die zur Diskussion stehenden Arzneimittel: 7.1 B._______ enthält den Wirkstoff [...] und ist als Pulver und Lösungs- mittel zur Herstellung einer Injektionslösung (raumtemperaturstabile Injek- tionslösung) erhältlich. Es gibt Durchstechflaschen mit Pulver à [...] mg (entspricht [...] KIU pro Durchstechflasche), [...] mg (entspricht [...] KIU pro Durchstechflasche), [...] mg (entspricht [...] KIU pro Durchstechflasche) und [...] mg (entspricht [...] KIU pro Durchstechflasche). B._______ ist in- diziert zur Behandlung von E._______ oder bei Operationen von i._______ und nicht-i._______ Patienten, welche A.m.______ gegen die A.n._______ [...] oder [...] entwickelt haben, sowie bei Patienten mit angeborenem H._______ [...]-Mangel und bei Patienten mit U._______ mit A.m.________ gegen V.________ und/oder [...] und mit früherem oder ak- tuellem W.. Für die Behandlung leichter bis mittelschwerer X.- Y.- und Aa.e. (einschliesslich Selbstbehand- lung) hat sich eine frühzeitige Intervention als effizient herausgestellt. Basierend auf klinischen Daten können [...] Dosis-Regime empfohlen wer- den:
C-913/2019 Seite 18
C-913/2019 Seite 19 H._______ [...] oder [...]-Inhibitoren indiziert sind. Die Vorinstanz und die Beschwerdeführerin einigten sich darauf, den TQV von B._______ auf Heimbehandlungen bei leichten bis mittelschweren E._______ zu limitie- ren (vgl. Bst. B.c). 8. Nachfolgend ist zu prüfen, ob der TQV auf sachgerechte Weise ermittelt worden ist. 8.1 Das Bundesverwaltungsgericht hat im Zusammenhang mit der Über- prüfung des TQV (unter dem Geltungsbereich der damals geltenden Re- gelung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV) festgehalten, dass der TQV dazu diene, eine vergleichende Wertung respektive die (indirekte) Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses vorzunehmen, und zwar sowohl bei der Aufnahme als auch während der gesamten Verweildauer. Dabei werde die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel un- terzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise. Bei einem Verzicht auf den TQV (und der damit einhergehenden Kosten-Nutzen-Analyse) blieben bei der dreijährli- chen Überprüfung nach aArt. 65d Abs. 1bis KVV allfällige Veränderungen in der SL, namentlich in Form von neuen, eventuell erheblich wirksameren Arzneimitteln oder von neuen Studien über die Wirkung des zu überprüfen- den Arzneimittels, in der Regel gänzlich unbeachtet. Soweit ein nomineller TQV nicht wirklich vorgenommen werde, handle es sich dabei nicht um einen rechtskonformen TQV. Er könne damit nicht rechtmässige Basis für eine Preissenkung sein (Urteile des BVGer C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.1 und C-536/2015, C-537/2015 vom 6. Juni 2017 E. 10.5.3). Im Zusammenhang mit der Überprüfung eines TQV führte das Bundesver- waltungsgericht im zitierten Urteil C-595/2015 überdies aus, beim vom BAG durchgeführten TQV handle es sich um einen reinen Gewichtsver- gleich, welcher den aus den Fachinformationen hervorgehenden unter- schiedlichen Dosierungsvorschriften der in den TQV einbezogenen Arznei- mittel – sofern genügend präzise formuliert – nicht Rechnung trage. Das BAG habe sich an den behördlich genehmigten Texten der Fachinformati- onen sowie an den von der Zulassungsinhaberin vorgelegten Daten zum Präparat zu orientieren. Sofern die WZW-Kriterien erfüllt seien, dürften die Arzneimittel nur (aber immerhin) in den Grenzen der von Swissmedic zu-
C-913/2019 Seite 20 gelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitäten- liste aufgenommen werden (Urteil C-595/2015 E. 8.2). Sofern sich den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften entnehmen liessen, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten berechnen liessen, bestehe entgegen der Ansicht des BAG kein Raum für eine «pra- xisnahe Annahme» der durchschnittlichen Tagestherapiekosten. Denn ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften gemäss Fachinformation nicht Rechnung trage, bilde die aus den verschiedenen (vom Institut geprüften und genehmigten) Dosierungsangaben entspre- chend den unterschiedlichen Kosten pro Tag oder Kur der jeweiligen Arz- neimittel nicht richtig ab (Urteil C-595/2015 E. 8.3 mit Hinweis auf das Urteil C-536/2015, C-537/2015 E. 10.6.3). Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für welche in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschrif- ten vorhanden seien, könne die Bestimmung der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Allerdings habe die Bestimmung der Ta- gesdosen im Rahmen der Untersuchungspflicht auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (Urteil C-595/2015 E. 8.4, Urteil des BVGer C-452/2018 vom 22. Juli 2020 E. 6.4.3). 8.2 Der Fachinformation lässt sich bezüglich B._______ genaue Dosie- rungsvorschriften entnehmen (vgl. E. 7.1). Gestützt darauf berechnete die Vorinstanz korrekt den Durchschnitt der beiden alternativen Dosierungsan- gaben für einen [...] kg schweren Patienten und eine Therapie von 24 Stun- den wie folgt: [([...] Injektionen x [...] μg x [...] kg KG) + ([...] μg x [...] kg)] / 2 = [...] μg. Dabei verzichtete sie darauf, eine zusätzliche Dosierung von [...] μg kg pro KG B._______ zu berücksichtigen (vgl. Bst. B.g). Aufgrund des FAP's von 1 Stk Fertigspritze à [...] mg (= [...] μg) von Fr. [...] resultie- ren bei einer benötigten Menge von [...] μg TTK von Fr. [...]. 8.3 Hinsichtlich des im TQV berücksichtigten Arzneimittels D._______ geht zwar die Applikationsmenge mit der Angabe von [...] – [...] E/kg KG aus den Fachinformationen hervor (vgl. E. 7.2). Bezüglich der Applikationshäu- figkeit sind der Fachinformation allerdings keine klaren Angaben zu ent- nehmen, indem von einer Anwendung alle 12 Stunden bis zum Eintreten einer eindeutigen Besserung der klinischen Symptome, wie Nachlassen der Schmerzen, Abnahme der Schwellung oder Mobilisierung des X._______, die Rede ist. 8.4 Wenn die Applikationshäufigkeit in den Fachinformationen nicht genau umschrieben wird, ist diese auf andere sachgerechte und nachvollziehbare
C-913/2019 Seite 21 Weise zu ermitteln. Dass unter diesen Umständen auf die in klinischen Stu- dien eingesetzte Anwendungshäufigkeit abgestellt wird, erscheint grund- sätzlich nicht ausgeschlossen (vgl. Urteil des BVGer C-3805/2018 vom 12. November 2020 E. 5.5.2). Gestützt auf die Studien R., A.c., A.d., A.i. und Q._______ (vgl. E. 8.6.2.4 ff.) verwendete die Vorinstanz in ihrer Berechnung eine Applikationshäufigkeit von [...] Dosierungen D._______ und berechnete die durchschnittlichen TTK für einen [...] kg schweren Patienten und eine Therapie von 24 Stun- den wie folgt: [...] E. x [...] kg KG x 2 = [...] E.. Aufgrund des FAP's von 1 Durchstechflasche à [...] E. von Fr. [...]resultieren dabei TTK von Fr. [...]. 8.5 Tabellarisch dargestellt sieht der von der Vorinstanz berechnete TQV wie folgt aus (vgl. act. 1 1. Rückmeldung des BAG zur Eingabe vom 14.02.2018 S. 2): Arzneimittel Anzahl Fertigsprit- zen pro Packung H._____ [...] (ug)/Fer- tigspr. FAP Ver- gleichs- dosis H._____ [...] (ug) FAP / Ver- gleichsdosis (TTK) in Fr. B._______ 1 [...] [...] [...] [...] 1) TQV-Arznei- mittel Anzahl Durch- stechfl. pro Packung H.______ [...] (E.)/ Durch- stechfl. FAP Ver- gleichs- dosis H._____ [...] (E.) FAP / Ver- gleichsdosis (TTK) in Fr. D._______ 1 [...] [...] [...] [...] 2) TQV-Niveau 1 [...] [...] [...]
[...] 3) 1 ) Durchschnitt der beiden alternativen Dosierungsangaben: [([...] Injekt. x [...] ug x [...] kg KG) + ([...] ug x [...] kg KG)] / 2 = [...] ug / [...] ug x Fr. [...] = Fr. [...] 2 ) [...] E. x [...] kg KG x 2 = [...] E. / [...] E. x Fr. [...] = Fr. [...] 3 ) TQV-Niveau in %: Fr. [...] – [...]Fr. = Fr. - [...] / Fr. [...] = - [...]%
8.6 Vorliegend ist jedoch umstritten, ob der Einbezug von lediglich [...] Do- sen D._______ im TQV von B.________ sachgerecht ist und mithin die Kosten der Arzneimittel pro Tag (TTK), wie von der Vorinstanz vorgenom- men, oder pro Kur, bis zum Erreichen einer Wirksamkeit (J._______), wie von der Beschwerdeführerin vorgebracht, zu vergleichen sind.
C-913/2019 Seite 22 8.6.1 Gemäss Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV wird im TQV zwischen Kosten pro Tag und Kurkosten unterschieden (vgl. E. 4.4.3). Auch im SL-Handbuch wird zwischen Behandlungskosten je Tag oder Kur unterschieden (vgl. Ziff. C. 2.1.3). Dieselbe Regelung findet sich in den Faktenblättern der Vor- instanz vom 22. Dezember 2017 (BVGer-act. 1 Beilage 27) und vom
C-913/2019 Seite 23 E._______ empfohlen. Bei milden bis moderaten E._______ kann eine ini- tiale Einzeldosis von [...] verabreicht werden. Die empfohlene Einzeldosis für D._______ beträgt [...] – [...] IE/kg KG in 8 - 12-stündlichen Intervallen nach einer präoperativen Dosis von [...] – [...] IE/kg KG. Eine Tagesdosis von [...] IE/kg KG soll wegen einer Risikoerhöhung für Thrombosen und Myokardinfarkte nicht überschritten werden. Bezüglich der Applikations- häufigkeit von D._______ sind dieser Leitlinie keine klaren Angaben zu ent- nehmen. 8.6.2.3 Den Querschnitts-Leitlinien [...], herausgegeben vom Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats, Ziff. [...] "Behandlung der akuten E." (< https[...] >, abgerufen am 15.01.2021) lässt sich Folgendes entnehmen: Zur Behandlung der akuten E. soll aktiviertes A.e. (D.) als Initialdosis bis [...] E/kg KG und eine Erhaltungsdosis bis [...] E/kg KG [...]mal täglich verabreicht wer- den. Alternativ soll rekombinanter H. [...] (B.), mittlere ini- tiale Dosis [...] μg/kg KG als Einzelgabe angewendet werden. Auch diese Leitlinie enthält keine Angaben zur Applikationshäufigkeit von D.. 8.6.2.4 In der Studie "[...]" (nachfolgend: S.) von R. von 2007 (vgl. BVGer-act. 10 Beilage 2 S. 547) wurden die Teilnehmer entwe- der mit einer Dosis D._______ ([...] – [...] IU/kg KG, Zieldosis: [...] IU/kg KG) oder mit [...] Dosen B._______ ([...] – [...] μg/kg KG, Zieldosis: 2 x [...] μg/kg KG) behandelt. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbrachte und die Vorinstanz bejahte (vgl. Bst. B.g), entsprechen diese Dosierungen nicht den Dosierungen, welche gemäss Fachinformation zur Heimbehand- lung empfohlen werden (D._______ : [...] – [...] E/kg,B._______ : [...] μg; vgl. E. 7). Zudem wurde die Studie von A.f., dem Hersteller von D., unterstützt (vgl. S. 550) und kann deshalb nicht als wissen- schaftlich objektiv betrachtet werden. 8.6.2.5 Eine Analyse von A.c., R., publiziert im Jahr 2008 (vgl. BVGer-act. 10 Beilage 4) kam zum Schluss, dass die Kosten einer Behandlung mit B._______ (...) höher seien als eine solche mit D._______ (...). Diese Analyse basiert jedoch auf der S.-Studie und kann so- mit auch nicht als unparteiisch erachtet werden. 8.6.2.6 In der Studie "[...]" von A.d. von 2011 (vgl. BVGer-act. 10 Beilage 5) wurde auf Untersuchungen der "Agency for Healthcare Rese- arch and Quality" und des "U.S. Centers for Medicare and Medicaid Ser-
C-913/2019 Seite 24 vice" Bezug genommen. Entsprechend den generellen Empfehlungen be- trug die Dosierung von D._______ (...) täglich [...] – [...] IU kg -1 KG bis zu [...] IU kg -1 KG und diejenige von B._______ (...) [...] μg/kg -1 alle 2 - 3 Stunden. In der "first-line" Behandlung wurde angenommen, dass die Do- sierung von D._______ täglich [...]mal [...] IU kg -1 und diejenige von B.________ [...]mal [...] μg/kg -1 betrug (vgl. S. 971). Eine Behandlung zu Hause wurde mit der "first-line" und der "second-line" Behandlung durch- geführt. Die Wirksamkeit beider Arzneimittel betrug nach der "first-line" Be- handlung 85 %. Da jedoch die Dosishäufigkeit in der "first-line" Therapie auf blossen Annahmen beruht, kann auf diese Studie nicht abgestellt wer- den. 8.6.2.7 In der Analyse "[...]" von A.i._______ vom 28. Februar 2015 (BVGer-act. 10 Beilage 6) wurden prophylaktische Behandlungen mit D._______ (...) gegenüber Behandlungen bei akuten E._______ mit B._______ (...) verglichen (vgl. S. 322). Da im vorliegenden TQV jedoch einzig akute E._______ miteinander verglichen werden, findet diese Studie keine Anwendung. 8.6.2.8 In der Studie "[...]" von Q._______ von November 2015 (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 22) wurde die Kosteneffektivität von P.________, ei- nem Biosimilar von B., gegenüber D. untersucht. Es wurde festgehalten, dass beide Arzneimittel in der "first line" Behandlung angewendet werden könnten. P._______ war mit einem Therapieerfolg von 72% allerdings kosteneffektiver als D._______ mit einem Therapieerfolg von 89%. An der Studie haben 20 Personen teilgenommen. Die Dosierun- gen in dieser Studie waren für P._______ folgende (vgl. S. 670): Alle Pati- enten erhielten zu Beginn [...] – [...] μg/kg KG (Stunde 0); [...] μg/kg KG war die durchschnittliche Dosis. Alle drei Stunden wurde die Behandlung überprüft. Nach [...] gescheiterten Behandlungen mit [...] μg/kg KG wurde eine Dosis von [...] μg/kg KG (Stunde 6) verwendet. Wenn drei Stunden nach einer weiteren Behandlung mit [...] μg/kg KG (Stunde 12) keine Ver- besserung eintraf, galt die Therapie als gescheitert. Somit galt, entgegen der Annahme der Vorinstanz, nicht bereits eine nach sechs Stunden nicht gestillte E._______ als Therapieversagen, sondern erst eine solche nach weiteren zwei Behandlungen mit der höheren Dosis von [...] μg/kg KG. Die Dosierungen für D._______ waren folgende: Zu Beginn erhielten alle Pati- enten [...] – [...] U/kg KG. Wenn ein Nachlassen der E._______ ersichtlich war, wurden nach neun Stunden weitere [...] – [...] U/kg KG appliziert. Wenn danach keine M._______ eintrat, galt die Behandlung als geschei- tert. Auch die Dosierungen dieser Studie entsprechen nicht den Angaben
C-913/2019 Seite 25 in der Fachinformation. Ferner basiert die Studie auf der S.-Stu- die, welche von A.f., dem Hersteller von D., unterstützt wurde. Überdies ist P.________ in der Schweiz nicht im Handel. Auf diese Studie kann somit nicht abgestellt werden. 8.6.2.9 Der Expertenmeinung vom 13. Juli 2018 kann u.a. entnommen werden (vgl. BVGer-act. 14 Beilage 1), dass D. an vielen Zentren in der Schweiz nicht vorhanden sei. B._______ hingegen sei heute prak- tisch auf allen Notfallstationen vorhanden. Bei der Behandlung der erwor- benen I._______ (...) seien beide Therapien effektiv. Wegen des rascheren Wirkungseintritts bzw. M._______ werde in der Schweiz meist B._______ bevorzugt. Dieser Expertenmeinung können keine Angaben zur Dauer der Behandlungen entnommen werden. 8.6.2.10 Die pharmakoökonomische Studie "[...]" von L._______ von 2002 wurde mittels Interview von 22 A.j._______ des Vereinigten Königsreichs durchgeführt und von der Beschwerdeführerin finanziell unterstützt (BVGer-act. 1 Beilage 13, vgl. S. 121 und 132). Es kann ihr entnommen werden (vgl. S. 123 f.), dass eine E._______ nach durchschnittlich [...] Do- sen D._______ à [...] Units/kg KG lediglich in 79 % der Fälle unter Kontrolle gebracht wurde. 21 % der Fälle benötigten eine weitere Behandlung in ei- nem "[...]" (...). Bei einer Behandlung mit [...] Injektionen B._______ à [...] μg/kg KG waren 92 % aller E._______ unter Kontrolle. Die restlichen 8 % der E._______ wurden in einem "Comprehensive Care Centre" (CCC) be- handelt. Die Autoren der Studie kamen zum Schluss, dass die Behand- lungskosten zu Hause mit B._______ günstiger seien als mit D._______ (vgl. S. 126 f.). Auch diese Studie kann aufgrund der finanziellen Unterstüt- zung der Studie durch die Beschwerdeführerin nicht als wissenschaftlich objektiv betrachtet werden. 8.6.2.11 Die Studie "[...]" von O._______ von 1990 (BVGer-act. 1 Beilage 17) wurde von der A.k. der Zulassungsinhaberin von D., unter- stützt (vgl. Studie S. [...] und < https[...] >). In der Studie wurde festgehal- ten (vgl. S. [...]), dass mit D. bei einer Dosierung von [...] E/kg KG und einer [...]maliger Applikation im 12-Stundenintervall 78 % aller E._______ in X.-, Y. und Z._______ nach 36 Stunden un- ter Kontrolle gebracht wurden. Bei weiteren 10 % der Patienten trat der Therapieerfolg später als nach 36 Stunden ein. Auch diese Studie ist auf- grund der finanziellen Unterstützung der Zulassungsinhaberin A.k._______ nur beschränkt aussagekräftig.
C-913/2019 Seite 26 8.6.2.12 Einer weiteren pharmakoökonomischen Studie von K._______ der Universität A.g._______ von 2003 (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 12: "[...]" S. 527) kann entnommen werden, dass bei einer Behandlung zu Hause ("first-line") nach durchschnittlich [...] Injektionen B._______ à [...] μg/kg KG 92 % aller E.______ gestoppt wurden. Nach [...] Applikationen D._______ à [...] IU/kg KG lag die Erfolgsrate hingegen lediglich bei 79 % (vgl. S. 530). Die Autoren der Studie kamen zum Schluss, dass eine First- Line-Therapie mit B._______ kostengünstiger sei als eine Therapie mit D._______ (vgl. S. 521 und S. 529 ff.). Diese Studie ist zwar breit abge- stützt auf diverse Quellen verschiedenster Länder (Grossbritannien, USA, Australien, Kanada und Frankreich; vgl. S. 522 f.), bezieht sich jedoch auch auf die Studien L._______ (vgl. S. 523; E. 8.6.1.10), und O._______ (vgl. S. 527; E. 8.6.2.11) und kann deshalb ebenso wenig als wissenschaftlich objektiv betrachtet werden. 8.6.2.13 Die amerikanische Studie "[...]" von T._______ vom 28. August 1998 (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 8) wurde von 16 "A.h._______ Centers" der USA begleitet und dauerte ein Jahr (vgl. S. 912 f.). Es kann ihr entnom- men werden, dass durchschnittlich [...] Injektionen à [...] μg / kg KG B._______ in einem 3-Stunden-Intervall benötigt wurden, um innerhalb von 24 Stunden in 92% der Fälle eine E._______ zu stillen (vgl. S. 912 f. und 915). Diese Studie enthält keine Angaben zu einer Behandlung mit D.. 8.6.2.14 Die von der Vorinstanz gestützt auf die Studien S., A.c., R., A.d., A.i. und Q._______ (vgl. E. 8.6.2.4 ff.) festgelegte Applikationshäufigkeit von [...] Dosierungen D._______ täglich erweist sich für das Bundesverwaltungsgericht als nicht genügend nachvollziehbar, da diese Studien allesamt nicht als wissen- schaftlich objektiv betrachtet werden können. Auch die Expertenmeinung bringt für den vorliegenden Fall keine wichtigen Erkenntnisse (vgl. E. 8.6.2.9). Ferner kann auch auf die Studien von L., O., K._______ und K., auf welche sich die Beschwerdeführerin beruft, nicht abgestellt werden (vgl. E. 8.6.2.10 ff.). Die durchschnittliche Thera- piedauer mit D. konnte somit nicht ermittelt werden. Eine dritte Do- sierung von D._______ kann jedoch, wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorgebracht hat, zur Stunde 24 verabreicht werden (1. Dosierung zur Stunde 0, 2. Dosierung zur Stunde 12 und 3. Dosierung zur Stunde 24). 8.7 Die Berechnung einer allfälligen Preissenkung sieht demnach wie folgt aus:
C-913/2019 Seite 27 8.7.1 Der APV wird auf der Basis der umsatzstärksten Packung berechnet. Er ist vorliegend nicht umstritten, womit als umsatzstärkste Packung dieje- nige von B._______ [...] anzunehmen und von einem APV von – [...] % auszugehen ist. Dies entspricht einem durchschnittlichen ausländischen Fabrikabgabepreis von Fr. [...] (vgl. act. 1, S.8). 8.7.2 Die Berechnung des TQV erfolgt auf der Basis der kleinsten Pa- ckung. Für B._______ kann die korrekte Berechnung der Vorinstanz über- nommen werden (vgl. E. 8.2 und 8.5). Bei D.________ geht das Bundes- verwaltungsgericht basierend auf der mittleren Dosis gemäss Fachinfor- mation von [...] IU/kg KG (vgl. E. 7.2) und einer Applikation von [...] Dosie- rungen von einer mittleren Erhaltungsdosis von [...] E. aus. Dies führt zu einem TQV-Niveau der kleinsten Packung B._______ von plus [...] %: Arzneimittel Anzahl Fertigsprit- zen pro Packung H._____ [...] (ug)/Fer- tigspr. FAP Ver- gleichs- dosis H.______ [...] (ug) FAP / Ver- gleichsdosis (TTK) in Fr. B._______ 1 [...] [...] [...] [...] 1) TQV-Arznei- mittel Anzahl Durch- stechfl. pro Packung H._____ [...] (E.)/ Durch- stechfl. FAP Ver- gleichs- dosis H._____ [...] (E.) FAP / Ver- gleichsdosis (TTK) in Fr. D._______ 1 [...] [...] [...] [...] 2) TQV-Niveau 1 [...] [...]
[...] 3) 1 ) Durchschnitt der beiden alternativen Dosierungsangaben: [([...] Injekt. x [...] ug x [...] kg KG) + ([...] ug x [...] kg KG)] / 2 = [...] ug / [...] ug x Fr. [...] = Fr. [...] 2 ) [...] E. x [...] kg KG x 3 = [...] E. / [...] E. x Fr. [...] = Fr. [...] 3 ) TQV-Niveau in %: Fr. [...] - Fr. [...] = Fr. [...] / Fr. [...] = [...] %
Der TQV ist auch dann zu berücksichtigen, wenn er wie vorliegend über dem Auslandpreisniveau liegt (vgl. Urteil des BVGer C-6243/2014 vom 2. Mai 2017 E. 7 m.w.H.). Selbst mit der von der Beschwerdeführerin vor- gebrachten tieferen mittleren Dosis D._______ von [...] IU/kg KG wäre das TQV-Niveau mit [...] % positiv ([...] E. x [...] kg KG x 3 = [...] E. / [...] E. x Fr. [...] = Fr. [...]; TQV-Niveau in %: Fr. [...] - Fr. [...] = Fr. [...] / Fr. [...] = [...] %).
C-913/2019 Seite 28 8.7.3 Für die Berechnung des FAP neu sind nun der APV und der TQV hälftig zu gewichten: ([...] % - [...] %) : 2 = [...] %. Der Senkungssatz ist somit positiv. Da Preiserhöhungen im Rahmen der Überprüfung nicht vor- gesehen sind, erübrigt sich eine Neuberechnung der Publikumspreise (vgl. SL-Handbuch Ziff. E. 1.12).
8.7.4 Da selbst ein Vergleich der Präparate innerhalb von 24 Stunden (TTK) zu Gunsten von B._______ ausfällt erübrigt es sich abschliessend abzuklären, ob in casu ein Vergleich pro Tag, wie von der Vorinstanz vor- genommen, oder pro Kur, bis zum Erreichen der Wirksamkeit (J.), wie von der Beschwerdeführerin vorgebracht, vorzunehmen wäre. Ob eine bessere Wirksamkeit von B. im Vergleich zu D._______ besteht, kann auch offenbleiben. Die Beurteilung der Wirksamkeit muss sich ge- mäss Art. 65a KVV in jedem Fall auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Urteil des BVGer-519/2015 vom 11. April 2017 E. 10.4 m.w.H.). Unter kli- nisch kontrollierten Studien sind in der Regel in wissenschaftlichen Fach- zeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (vgl. GEBHARD EUGSTER, in: Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher- heit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, S. 624 Rz. 707 m.H.). Solche sind vorliegend nicht vorhanden 9. Zusammenfassend ergibt sich, dass nicht ermittelt werden konnte, wie lange eine durchschnittliche Therapie mit D._______ dauert. Jedoch füh- ren bereits die korrekt berechneten TTK von D._______ zu einem positiven TQV-Niveau von B.. Unter Einbezug des APV's von B. resultiert ein positiver Senkungssatz. Die angefochtene Verfügung vom 21. Januar 2019 beruht somit nicht auf einem rechtskonform durchgeführ- ten TQV, weshalb die vom BAG verfügte Preissenkung zu Unrecht erfolgte. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und die angefochtene Verfü- gung aufzuheben. 10. Festzuhalten bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen seine Verfügung vom 21. Januar 2019 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem bishe- rigen Preisniveau in der SL geführt wurde (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 15.01.2020). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, das bisherige Preisniveau in der SL zu belassen. Angesichts der Aufhebung der angefochtenen Preissenkungen entfällt eine Publikation im BAG Bulletin.
C-913/2019 Seite 29 11. Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Par- teientschädigung. 11.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind der Beschwerdeführerin keine Verfahrenskosten aufzuerlegen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zu- rückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 11.2 Der obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin ist ge- mäss Art. 64 Abs. 1 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes- verwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) eine Entschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismassig hohen Kosten zuzuspre- chen. Da keine Kostennote eingereicht wurde, ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend bestand der Aufwand der Beschwerdeführerin im Wesentlichen in der Erstellung der 32-seitigen Beschwerdeschrift vom 21. Februar 2019 (BVGer-act. 1), der 13-seitigen Replik vom 27. August 2019 (BVGer-act. 12) und der 6-seitigen Triplik vom 27. November 2019 (BVGer-act. 16). Unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsa- che und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Verfahrens ist eine Parteientschädigung von Fr. 8'000.– (inkl. Auslagen; Art. 9 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 10 Abs. 2 VGKE) zu Lasten der Vorinstanz angemes- sen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Für das Urteilsdispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen.
C-913/2019 Seite 30 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung vom 21. Januar 2019 aufgehoben. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor- schuss in der Höhe von Fr. 5'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 8‘000.– zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahl- adresse) – die Vorinstanz (Ref-Nr.[...]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben)
Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen.
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Daniel Stufetti Mirjam Angehrn
C-913/2019 Seite 31 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich- rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG).
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