B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Abteilung III C-4589/2020
Urteil vom 30. Oktober 2023 Besetzung
Richter Beat Weber (Vorsitz), Richter Vito Valenti, Richterin Caroline Bissegger, Gerichtsschreiberin Rahel Schöb.
Parteien
A._______ AG, vertreten durch Dr. iur. Stefan Kohler Rechtsanwalt, und lic. iur. Adrian Gautschi, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz.
Gegenstand
Krankenversicherung, Spezialitätenliste (SL), B._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedin- gungen; Verfügung des BAG vom 30. Juli 2020.
C-4589/2020 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend: Beschwerdeführerin oder Zulassungsin- haberin) ist Zulassungsinhaberin der Arzneimittel B._______ Gel, B._______ Gel (neu) und B._______ Salbe (nachfolgend alle auch: B.), welche alle die Wirkstoffe C. und D._______ enthal- ten, jeweils in Tuben à (...) g und (...) g hergestellt werden und auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt sind (vgl. https://compendium.ch/[...], abgerufen am 5. Juli 2023). B. B.a Das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) teilte der Zulassungsinhaberin mit Rundschreiben vom 6. Dezember 2018 mit, dass das Arzneimittel B._______ im Jahr 2019 der dreijährlichen Über- prüfung der Aufnahmebedingungen der in der SL gelisteten Präparate un- terzogen werde, und ersuchte um Eingabe der dafür erforderlichen Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation bis 15. Februar 2019 (Akten im Beschwerdeverfahren [nachfolgend: BVGer-act.] 1, Beilage 10). B.b Nach Prüfung der von der Beschwerdeführerin am 15. Februar 2019 in die Internet-Applikation eingegebenen Daten (BVGer-act. 1, Beilage 11) teilte das BAG der Zulassungsinhaberin in seiner ersten Rückmeldung vom 10. Juli 2019 mit, dass eine in der Vergangenheit gewährte Preiserhöhung nicht dazu führe, dass auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit oder die Durchführung eines Therapeutischen Quervergleichs (nachfolgend auch: TQV) verzichtet werde. B._______ sei auch im Jahr 2012 im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre überprüft und ein TQV mit anderen C.-haltigen Kombinationspräparaten durchge- führt worden. Als Hauptindikation von B. sei entgegen der Zulas- sungsinhaberin nicht «(...)», sondern «(...)» zu berücksichtigen. Da die Fachinformation bezüglich Dosierung für die aufgeführten Indikationen nicht unterscheide und es Vergleichspräparate gebe, welche gleichermas- sen zugelassen seien, spiele die Wahl der Hauptindikation für die Durch- führung des TQV vorliegend keine Rolle. Im vorliegenden Fall würden die Vergleichspräparate inklusive das zu überprüfende Präparat ein Gel anbie- ten, weshalb diese galenische Form für den TQV herangezogen werde. Als Vergleichspräparate seien E._______ Gel, F._______ Gel und G._______ Gel heranzuziehen. E._______ Gel werde gemäss Fachinformation «mehrmals täglich» angewendet. Das BAG gehe von 2-3 Anwendungen
C-4589/2020 Seite 3 pro Tag aus, was einen Mittelwert von 2.5 Anwendungen pro Tag ergebe. Alle Vergleichspräparate enthielten (...) I.E. (Internationale Einheiten, eng- lisch: International Unit [I.U. resp. UI] pro g) C._______ pro Gramm Gel, weshalb eine Menge von (...) g Gel von B._______ als gleich wirksam er- achtet werde wie (...) g Gel der Vergleichspräparate. Es sei daher eine Menge von (...) g Gel pro Anwendung zu berücksichtigen (Akten der Vorinstanz gemäss Aktenverzeichnis [nachfolgend: BAG-act.] 1, Beilage 3, S. 1-2 = BVGer-act. 1, Beilage 14). B.c Die Zulassungsinhaberin teilte dem BAG in ihrer ersten Stellungnahme vom 9. August 2019 mit, die Wichtigkeit der topischen C._______ sei 2011 durch die Eidgenössische Arzneimittelkommission anerkannt worden, wel- che damals einer Preiserhöhung für die F.- und B.- Gamme zugestimmt habe. Diese Erhöhung sei aufgrund des massiven An- stiegs der Wirkstoff-Preise genehmigt und schliesslich am 24. Mai 2011 durch das BAG verfügt worden. Die Wirkstoffpreise würden sich weiterhin auf gleich hohem Niveau bewegen und ein Absinken des Preises sei auf- grund der hohen Qualitätsanforderungen und der weltweit beschränkten Verfügbarkeit dieses natürlichen Wirkstoffs nicht absehbar. Weitere Preis- senkungen durch das BAG hätten in naher Zukunft unweigerlich zur Folge, dass C.-Produkte in der Schweiz nicht mehr marktgeführt werden könnten und damit die Versorgungsicherheit nicht mehr gewährleistet wäre. Sodann dürfe sich das BAG im TQV gemäss Urteil des Bundesver- waltungsgerichts C-595/2015 vom 19. Juni 2018 grundsätzlich nur auf Ver- gleichspräparate abstützen, für die gemäss Fachinformation konkrete Do- sierungsangaben vorliegen, anhand derer die durchschnittlichen Tagesthe- rapiekosten berechnet werden könnten. Mit einem reinen Grammvergleich, wie ihn das BAG anstrebe, liessen sich ein rechtskonformer Wirksamkeits- vergleich und ein rechtskonformer Wirtschaftlichkeitsvergleich nicht durch- führen. Bei ihren Produkten F. und B._______ würden in der Fachinformation sowohl die Anzahl der täglichen Anwendungen (2-3 x täg- lich) und die verwendeten Mengen (ca. [...] cm langer Strang) genau be- schrieben. Anhand dieser Angaben könne daher ein möglicher TQV von F./B. nur mit dem Vergleichsprodukt H._______ durchge- führt werden (BAG-act. 3 = BVGer-act. 1, Beilage 16). B.d Das BAG nahm in seiner Mitteilung vom 2. September 2019 zu den Vorbringen der Zulassungsinhaberin Stellung und führte aus, es stimme ihr zu, dass ein Vergleich unter Berücksichtigung der den Fachinformationen zu entnehmenden Dosierungsvorschriften einem reinen Gewichtsvergleich
C-4589/2020 Seite 4 vorzuziehen sei. So würden einerseits die verwendete Menge und ande- rerseits auch die Häufigkeit der Applikation berücksichtigt. Das BAG beab- sichtige daher neu den TQV aufgrund der Dosierungsvorschriften der Fachinformation und weiterführenden Informationen, die bei den betroffe- nen Zulassungsinhaberinnen eingeholt worden seien, durchzuführen. Das BAG berücksichtige dazu Angaben zu den Durchmessern der Tubenöff- nungen, die es von den einzelnen Zulassungsinhaberinnen erhalten habe. Bei einem in der Fachinformation nicht näher definierten Gelstrang werde eine Länge von (...) cm angenommen, wie dies bei den Vergleichspräpa- raten mit genauer Angabe zur Stranglänge in der Fachinformation ausge- wiesen sei (B._______ und F.). So sei es möglich, die Menge Gel, die pro Tag angewendet werde, für alle vier Arzneimittel zu berechnen (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 3 = BVGer-act. 1, Beilage 18). B.e Mit Eingabe vom 30. September 2019 erläuterte die Zulassungsinha- berin ihren Standpunkt nochmals. Sie brachte vor, soweit das BAG «(...)» als Hauptindikation ansehe, stehe dies nicht im Einklang mit der B.-Fachinformation. B._______ könne zwar ferner auf ärztliche Verordnung für (...) indiziert sein, jedoch nicht als Hauptindikation und je- denfalls nicht für die Behandlung von (...). Sie vertrete nach wie vor die Auffassung, dass aufgrund der fehlenden Angaben zur aufzutragenden Stranglänge bei E._______ und G._______ sowie der fehlenden Angabe der Anzahl Anwendungen pro Tag bei E._______ in den Fachinformationen mit den beiden Vergleichspräparaten E._______ und G._______ ein sach- gerechter TQV zum Vornherein nicht möglich sei. Die vom BAG aufge- führte theoretische Berechnung des Stranggewichts lasse die präpara- tespezifischen Eigenschaften (z.B. Gewicht, Dichte und Viskosität) gänz- lich unberücksichtigt. Die von der Zulassungsinhaberin im Labor gemesse- nen Stranggewichte unterschieden sich deutlich von den vom BAG zur An- wendung gebrachten (bloss theoretischen) Werten. Sie erachte die Be- rechnungsmethode des BAG auch deshalb als nicht sachgerecht. Ferner würde die Fachinformation zu G._______ ausdrücklich vorschreiben, dass kein Einmassieren stattfinden dürfe, sondern ein blosses «leicht auftragen und verteilen». G._______ werde demnach in einer dickeren Schicht auf- getragen als die übrigen Präparate in diesem TQV, die einmassiert werden. Dies führe dazu, dass für dieselbe Oberfläche grössere Mengen an G._______ appliziert werden müssten als für die anderen Präparate. Auch dies sei nicht sachgerecht. Zudem sei zu bemängeln, dass das BAG eine durchschnittliche Stranglänge von (...) cm pro Tagestherapie annehme. Die aktuelle österreichische Fachinformation von G._______ gebe eine durchschnittliche Stranglänge von (...) cm pro Tagestherapie an. Dieser
C-4589/2020 Seite 5 Wert sei zu berücksichtigen, da er einer ausländischen Fachinformation entstamme, die unter einem mit der Schweiz vergleichbaren Arzneimittel- regulierungssystem erlassen worden sei. Für E._______ und G._______ fehlten entsprechende Stranggewichte und für E._______ zudem die ge- nauen Angaben zur Anwendungshäufigkeit und zur Stranglänge. Im Wei- tern wiesen E._______ als auch G._______ ein deutlich schlechteres Profil betreffend unerwünschte Wirkungen, Interaktionen und Warnhinweise auf als B.. Dies sei medizinisch vor allem auf den hochdosierten Wirk- stoff I. und dessen (...)-fördernden Effekt zurückzuführen, wel- chen E._______ und G_______, nicht aber B., beinhalten. Der gegenüber E. und G._______ deutlich besseren Arzneimittelsi- cherheit von B._______ sei im TQV angemessen Rechnung zu tragen (BAG-act. 4= BVGer-act. 1, Beilage 20). B.f In seiner dritten Rückmeldung vom 1. April 2020 legte das BAG dar, dass aufgrund teilweise unklarer Dosierungsanweisungen in den Fachin- formationen zu Applikationshäufigkeit und/oder Applikationsmenge, gleich- zeitiger Forderungen von Zulassungsinhaberinnen wie auch dem Bundes- verwaltungsgericht, die Vorgaben in den Fachinformationen zu berücksich- tigen und wo nicht vorhanden, ergänzende Abklärungen zu treffen, die Ver- gleichsmöglichkeiten vertieft geprüft worden seien. Das BAG habe zwei Vorschläge der Verbände der Pharmaindustrie geprüft und sei zum Schluss gekommen, dass bei der Durchführung des TQV von topischen C.-präparaten beide Vorschläge nicht zur Anwendung gelangen könnten. Das BAG habe für topische C.-präparate bei den Zulas- sungsinhaberinnen zusätzliche Informationen eingeholt und schliesslich verschiedene TQV-Varianten geprüft (Reiner Grammvergleich, Sal- benstranggewicht, Zylindermethode, Fingertip unit [FTU]). Das BAG komme insbesondere aufgrund der Berücksichtigung einschlägiger Litera- tur zum Schluss, dass ein Vergleich auf Basis der Massangabe FTU und unter Berücksichtigung der Applikationsfrequenz sachgerecht sei. Denn die Methode sei in der Fachwelt etabliert und die berücksichtigten FTU- Mengen würden innerhalb der Empfehlungen gemäss Fachinformation lie- gen. Vorliegend könne auch die Genauigkeit als genügend hoch erachtet werden, wenn man berücksichtige, dass die Wirksamkeit der topischen C.-präparate kontrovers diskutiert werde und aufgrund der unkla- ren Datenlage von einer vergleichbaren Wirksamkeit ausgegangen werden könne. Berücksichtigt werden müsse auch, dass bei einigen der topischen C.-präparate bei den Dosierungsempfehlungen zirka-Angaben aufgeführt seien und jeweils möglichst gleiche galenische Formen (z.B.
C-4589/2020 Seite 6 Gel) miteinander verglichen würden, um dem Umstand von unterschiedli- chen Eigenschaften topischer Formen Rechnung zu tragen. Zudem würde man bei den anderen Methoden (Salbenstranggewicht, Zylindermethode) für ein Arzneimittel, welches in der Fachinformation keine Salbenstrang- länge definiert habe, das Salbenstrangintervall eines als möglichst ähnlich eingestuften Komparators übernehmen. Denn a priori würde man davon ausgehen, dass von Arzneimitteln mit ähnlichen galenischen Eigenschaf- ten (gleiche galenische Form z.B. Gel, gleiche Dichte) die gleiche Menge für die gleiche Fläche benötigt werde und entsprechend würde die Sal- benstranglänge so festgelegt, dass am Schluss die gleiche Menge resul- tiere (unter Berücksichtigung unterschiedlicher Tubenlochdurchmesser). Bei Anwendung der FTU-Methode sei es jedoch nicht notwendig, für ein- zelne Arzneimittel Annahmen zur Salbenstranglänge zu treffen, welche in einem vergleichbaren Salbenstrangvolumen und somit einer vergleichba- ren Applikationsmenge wie bei einem als möglichst ähnlich eingestuften Komparator resultieren. Es werde von Anfang an für alle Arzneimittel eine begründete Menge festgelegt, welche zur Applikation für eine bestimmte Körperstelle ausreichend sei. Alle in der SL aufgeführten Arzneimittel würden nur durch die OKP vergü- tet, wenn sie vorhergehend von einem Arzt verschrieben worden seien. Folglich sei es nicht zulässig, eine Indikation von B._______ im TQV nicht zu berücksichtigen, weil B._______ nur auf ärztliche Verordnung hin in die- ser Indikation angewendet werden könne. In einem Übersichtsartikel zur (...) im Swiss Medical Forum werde eine Prävalenz der (...) zwischen (...) % und (...) % angegeben. Die Beratungsstelle für Unfallverhütung hin- gegen weise in den Jahren 2011-2015 durchschnittlich (...) aus. Bei einer Bevölkerung von 8.2 Millionen Einwohnern in der Schweiz im Jahr 2015 mache dies einen Anteil von 5 % aus. (...) sei ein breiter Oberbegriff der (...), der auch (...) einschliesse. Das BAG erachte folglich die (...) (wozu auch die [...] und daraus folgenden Beschwerden gehörten) als Hauptindi- kation, welche auch durch den Indikationsbereich von B._______ abge- deckt würden. Der Umstand, ob in den Fachinformationen von Kompara- toren konkrete Dosisangaben vorhanden seien oder nicht, sei keine Vo- raussetzung für die Berücksichtigung in einem TQV. Arzneimittel, die eine Therapiealternative darstellten, seien grundsätzlich für den TQV zu berück- sichtigen. Zudem sei es auch nicht möglich, Angaben aus ausländischen Fachinformationen zu berücksichtigen, wenn sie den Angaben der Schwei- zer Fachinformation widersprechen würden (G._______ in AT: 2-4 x täglich, CH: 1-2 x täglich). Die Informationen in den Fachinformationen über die Art und Weise des Auftragens/Verteilens liessen nicht automatisch den
C-4589/2020 Seite 7 Schluss zu, dass von einem Arzneimittel mehr als vom anderen aufgetra- gen werde. Sie liessen lediglich die Aussage zu, dass die (gleiche) aufge- tragene Menge mehr oder weniger einmassiert werde. Vorteile eines Arzneimittels im Vergleich zu einem anderen Arzneimittel könnten im TQV im Rahmen eines Innovationszuschlages berücksichtigt werden, wenn diese Vorteile eindeutig belegt seien und das Ausmass der Vorteile einem bedeutenden therapeutischen Fortschritt gleichkomme. Es gebe aus Sicht des BAG keine klare Evidenz dafür, dass die von der Zu- lassungsinhaberin geltend gemachten Vorteile betreffend die Verträglich- keit/Arzneimittelsicherheit unter Berücksichtigung aller Beurteilungskrite- rien noch klinisch relevant seien. Es würden dem BAG keine prospektiven randomisierten Doppelblindstudien vorliegen, welche eine eindeutige Aus- sage zur klinischen Wirksamkeit/Verträglichkeit topischer C.-prä- parate erlauben würden (BAG-act. 1; Beilage 3, S. 4-9 = BVGer-act. 1, Bei- lage 26). B.g Die Zulassungsinhaberin hielt in ihrer Stellungnahme vom 7. Mai 2020 an ihren Ausführungen zur Vergleichsgruppenbildung fest. Bezüglich der Ermittlung der Tagestherapiekosten sei sie der Ansicht, dass der FTU-Me- thode Annahmen und Ungenauigkeiten zugrunde liegen würden, weshalb sie den vorgeschlagenen TQV mittels dieser Methode ablehne. Sie weise weiter darauf hin, dass sich die im Vergleich zu B. deutlich schlechteren Profile betreffend unerwünschte Wirkungen und Interaktionen von E._______ und G._______ aus den Fachinformationen ergeben wür- den (BAG-act. 5 = BVGer-act. 1, Beilage 28). B.h In seiner vierten Rückmeldung vom 22. Juni 2020 verwies das BAG auf seine dritte Stellungnahme und führte ergänzend aus, was die Applika- tionsmengen anbelange, so seien die Angaben in den Fachinformationen zu den topischen C.-präparate für einen TQV nicht präzis genug. Auch bei den Präparaten mit vermeintlich genauen Angaben könnten die für den TQV notwendigen Informationen (Menge pro Applikation für die Be- handlung der [...]) nicht herausgelesen werden. Entweder werde bei den topischen C.-präparaten keine Applikationsmenge empfohlen, für den ganzen Indikationsbereich (kleinflächige bis grossflächige Anwen- dung) von einer pauschalen Salbenstranglänge von z.B. (...) cm ausge- gangen (kombinierte topische C.-präparate) oder es werde ein Salbenstrangintervall angegeben (topische C.-Monopräparate) ohne Präzisierung der verwendeten Menge pro Grösse der zu behandeln- den Region. Aus keiner der Fachinformationen der topischen C._______-
C-4589/2020 Seite 8 präparate seien präzise Applikationsmengen für definierte Körperregionen zu entnehmen. In Anbetracht der dürftigen klinischen Daten zum Vergleich verschiedener topischer C.-präparate und allgemein zur Wirksam- keit topischer C.-präparate, der generell eher ungenauen Anga- ben in den Fachinformationen sowie unter Berücksichtigung der verschie- denen Mängel anderer durch das BAG geprüften Methoden, halte das BAG daran fest, dass der Vergleich unter Berücksichtigung der gleichen Menge für die gleiche Körperregion vorliegend genügend genau sei. Die FTU-Me- thode diene dabei als Hilfsgrösse für die Abschätzung der benötigten Menge für die als Hauptindikation bestimmte Körperregion (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 9-10 = BVGer-act. 1, Beilage 30). B.i Mit Verfügung vom 30. Juli 2020 senkte das BAG den Publikumspreis von B._______ Topisch per 1. Oktober 2020 wie angekündigt (BAG-act. 1): Arzneimittel FAP [CHF] bisher FAP [CHF] neu PP [CHF] bisher PP [CHF] neu B._______ Gel Tb (...) g (...) (...) (...) (...) B._______ Gel Tb (...) g (...) (...) (...) (...) B._______ Gel (neu) Tb (...) g (...) (...) (...) (...) B._______ Gel (neu) Tb (...) g (...) (...) (...) (...) B._______ Salbe Tb (...) g (...) (...) (...) (...) B._______ Salbe Tb (...) g (...) (...) (...) (...) Zudem ordnete es an, dass der neue Publikumspreis im Bulletin des BAG veröffentlicht werde (Dispositiv Ziffer 2). Zur Begründung führte es aus, dass das Arzneimittel nicht mehr wirtschaftlich im Sinne von Art. 65d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) in Verbin- dung mit Art. 34d bis , Art. 34f und 37d der Verordnung des EDI vom 29. Sep- tember 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung (KLV; SR 832.112.31) sowie eine Preissenkung erforderlich sei, und verwies im Wesentlichen auf seine bisherigen Stellungnahmen. C. Gegen diese Verfügung erhob die Beschwerdeführerin, vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. Stefan Kohler und Adrian Gautschi, am 14. September 2020 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde und liess folgende Rechtsbegehren stellen (BVGer-act. 1):
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C-4589/2020 Seite 10 G. Mit Eingabe vom 5. Juli 2021 teilte die Vorinstanz dem Bundesverwaltungs- gericht ihren Verzicht auf eine Stellungnahme mit (BVGer-act. 20). H. Mit Instruktionsverfügung vom 8. Juli 2021 wurde der Schriftwechsel, vor- behältlich weiterer Instruktionsmassnahmen, abgeschlossen (BVGer- act. 21). I. Auf die Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, soweit erfor- derlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich grundsätzlich nach dem VwVG (Art. 31 VGG). Die Bestimmungen des ATSG (SR 830.1) sind vorliegend nicht anwendbar (vgl. Art. 1 Abs. 2 Bst. b i.V.m. Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG [SR 832.10]). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung beson- ders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formge- recht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kosten- vorschuss innert Frist geleistet wurde, ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 30. Juli 2020, mit welcher die Publikumspreise (PP) der von der Be- schwerdeführerin vertriebenen Arzneimittel B._______ Gel, B._______ Gel (neu) und B._______ Salbe – im Rahmen der Überprüfung der Auf- nahmebedingungen alle drei Jahre, nach ausschliesslicher Durchführung eines TQV – per 1. Oktober 2020 um –(...) % gesenkt worden sind.
C-4589/2020 Seite 11 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (< www.bag.admin.ch > Versiche- rungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antrags- prozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 5. Juli 2023, nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwal- tungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwal- tungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Be- handlung dient (vgl. etwa RHINOW/KISS/THURNHEER/BRÜHL-MOSER, Öffent- liches Prozessrecht, Grundlagen und Bundesrechtspflege, 4. Aufl. 2021, Rz. 1119a; Urteil des BGer 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 [in BGE 147 V 328 nicht publizierte E. 2.2.3]; BGE 145 V 289 E. 5.4.2). Verwaltungsver- ordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen heran-
C-4589/2020 Seite 12 gezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbe- stimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-1199/2018 vom 25. Oktober 2022 E. 6.4; C-6605/2018 vom 4. November 2021 E. 3.2; C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 3.3). Sie binden das Gericht aber nicht (vgl. BGE 122 V 249 E. 3d). 3.4 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze mass- geblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 143 V 446 E. 3.3; 139 V 335 E. 6.2; 138 V 475 E. 3.1). Deshalb finden die Vorschriften Anwendung, die spätestens beim Erlass der Verfügung vom 30. Juli 2020 in Kraft standen. Dazu gehören nament- lich das KVG in der seit 1. Januar 2020 geltenden Fassung (AS 2017 2745, 2019 1393; BBl 2013 1), die KVV in der seit 1. Januar 2020 geltenden Fas- sung (AS 2016 4059, AS 2019 1395) und die KLV in der seit 1. Juli 2020 geltenden Fassung. 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund- sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Speziali- tätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels
C-4589/2020 Seite 13 in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset- zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (BGE 145 V 289 E. 2.2; 129 V 32 E. 3.2.1). 4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1 bis
KVV). 4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.4.3 Eine Aufnahme in die Spezialitätenliste ist sodann nur in den Gren- zen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss Swissmedic- Zulassung möglich. Das BAG seinerseits prüft, ob die WZW-Kriterien erfüllt sind und entscheidet über die Aufnahme in die Spezialitätenliste (vgl. Art. 65 Abs. 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 Bst. a KLV). Angesichts dieser dop- pelstufigen Zulassungsprüfung, wobei entscheidend ist, dass die nachge- lagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht wei- tergehen darf als die heilmittelrechtliche Zulassung, muss das BAG auf die Swissmedic-Zulassung bzw. die Fachinformationen abstellen (Urteil des BGer 9C_612/2020 vom 22. September 2021 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6 und Urteil des BGer 9C_537/2020 vom 13. April 2021 E. 5.3.1 [publiziert als BGE 147 V 194]). 4.4.4 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem
C-4589/2020 Seite 14 Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich; Bst. a) und einem Ver- gleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzlän- der werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezo- gen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Ab- zug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Her- stellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b Abs. 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4 bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behand- lung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7).
C-4589/2020 Seite 15 4.4.5 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs- jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1 qua- ter KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zu- grundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. Das Bundesamt führt die entsprechende Überprüfung einmal pro Kalen- derjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen the- rapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der SL befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1 KLV). 5. Die Vorinstanz hat für den TQV die der Gamme Nr. 7 (Topisch; vgl. die entsprechende Gammeneinteilung in Ziffer E.1.3 des SL-Handbuchs) zu- gehörigen Arzneimittel G._______ Gel (...) g (Wirkstoffe: C., I., K.), F. Gel (...) g (Wirkstoffe: C., K., L.) und E. Gel (...) g (Wirkstoffe: C., K., L.) herangezogen. Das errechnete TQV-Niveau von Fr. (...) lag dabei (...) % unter dem aktuellen Fabrikabgabepreis für B. Gel (...) g (BAG-act. 1). 5.1 Nicht strittig ist, dass für die Arzneimittel B._______ Salbe, B._______ Gel sowie B._______ Gel (neu) nach wie vor eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) besteht (vgl. < www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > Humanarzneimittel > Liste zugelassene Arzneimittel, abgerufen am 5. Juli 2023) und diese die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllen. Einig sind sich die Verfahrensbe- teiligten auch darin, dass ein APV nicht durchgeführt werden kann, da das
C-4589/2020 Seite 16 zu überprüfende Arzneimittel in den massgebenden Vergleichsländern nicht im Handel ist (vgl. Beilage 2 zu BAG-act. 1; BVGer-act. 1, Rz. 21) . 5.2 Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen ange- ordnete Preisreduktion im Umfang von -(...) % rechtmässig ist. Die Be- schwerdeführerin rügt, die von der Vorinstanz für den TQV berücksichtigten Vergleichspräparate G., F. und E._______ würden nicht für die Behandlung der gleichen Krankheit eingesetzt, für welche B._______ indiziert sei. Mit dieser Vergleichsgruppenbildung verletze die Vorinstanz Art. 65b Abs. 4 bis Bst. a und b KVV und damit Bundesrecht i.S.v. Art. 49 Bst. a VwVG. Die Vorinstanz habe sodann Bundesrecht falsch an- gewendet und Art. 49 Bst. a VwVG verletzt, indem sie keinen Wirksam- keitsvergleich zwischen B._______ und den Vergleichspräparaten durch- geführt habe. Im Weiteren habe die Vorinstanz den Sachverhalt in Bezug auf die Dosierung mit der Methode der FTU falsch bzw. unvollständig i.S.v. Art. 49 Bst. b VwVG abgeklärt. Schliesslich beantragt die Beschwerdefüh- rerin, dass aufgrund der gestiegenen Preise für den Rohstoff von C._______ auf eine Preissenkung zu verzichten sei. 6. Vorab sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur drei- jährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV dazulegen. 6.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst – sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind – unter Einschluss einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV statt- findet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Auf- nahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliess- lich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1 bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6).
C-4589/2020 Seite 17 6.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchst- preis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimit- tels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet in- des eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksam- keit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum glei- chen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Ver- hältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweisen). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heiler- folg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfall- rate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnli- cher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Ge- sichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 f. E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht anhand eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Dem vom Gesetzgeber angestreb- ten Ziel entsprechend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfü- gung stehen, weIche kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nicht massgebend sind dabei Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-)Produkt beschränken (BGE 143 V 369 E. 5.3.2; 147 V 194 E. 5.3.1 und 6.2; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 erheischt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse (mittels TQV), nicht aber den Einbezug sämtlicher Vergleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2). 6.3 Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arznei- mittels gemäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV (in der seit 1. März 2017 in Kraft stehenden, hier massgeblichen Fassung) auf Grund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen, wobei in Art. 65b Abs. 4 bis KVV, neu eingefügt auf 1. März 2017, der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt wird, «die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden». Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Auf- nahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich»),
C-4589/2020 Seite 18 ebenfalls in der seit 1. März 2017 geltenden Version, konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufge- führt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.1). Mit Bezug auf die per 1. März 2017 neu gefassten und hier anwendbaren Verordnungsbestimmungen wurde vom Bundesgericht in BGE 147 V 194 erkannt, dass der TQV grundsätzlich weiterhin nach Mass- gabe der bisherigen von der Rechtsprechung in diesem Bereich gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat (vgl. Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. Au- gust 2021 E. 4.2; vgl. auch Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.7). 6.4 Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wort- laut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachin- formation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf. Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 mit Hinweisen). Dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel über zu- sätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende In- dikationen aufweist, steht nach der geltenden Rechtsprechung einer Be- rücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen (Urteile des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1; C-6252/2014 vom 8. Sep- tember 2016 E. 8.4; C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4, bestätigt mit BGE 143 V 369 E. 6; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.2 des SL-Handbuchs). Nach der (in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergangenen) Rechtsprechung erfordert der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu überprüfenden Präparat (Urteile C-6252/2014 E. 8.2 und 8.3 sowie C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.7). Bei Arz- neimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beur- teilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt (Ziff. C.2.1.6 des SL-Handbuchs). 6.5 Ob ein Präparat in den TQV einzubeziehen ist, entscheidet sich da- nach, ob es als austauschbare Therapiealternative mit im Wesentlichen gleichen medizinischen Nutzen einzustufen ist (Urteil C-6517/2018 E. 6.8.1). Bei der Beurteilung der therapeutischen Austauschbarkeit kann (ergänzend zur Fachinformation) auch auf die einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften abgestellt werden (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.6.5; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. No- vember 2020 E. 4.2).
C-4589/2020 Seite 19 6.6 Für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel ist grundsätzlich auch die galenische Form respektive deren Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme relevant. Orale Formen werden beispielsweise mit oralen Formen verglichen, retardierte mit retardierten Formen, parenterale mit parentera- len Formen usw. Der Vergleich mit anderen Formen – gammenübergrei- fend – ist zulässig, wenn keine Vergleichsarzneimittel existieren, die in der- selben galenischen Form in der SL aufgeführt und damit in der gleichen Gamme eingeteilt sind (Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 E. 5.3.1). Im Interesse möglichst adäquater Vergleichsverhältnisse sind im Rahmen des TQV wenn immer möglich Präparate mit identischer Gam- menzugehörigkeit zu vergleichen (Urteil des BVGer C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.9.2). 6.7 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein wei- ter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV ef- fektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine quali- tativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; 147 V 194 E. 5.2.2 und E. 5.5; Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.5). Liegt mindestens ein vergleichbares Arzneimittel vor, steht es aber nicht im Er- messen der Vorinstanz, auf die Durchführung eines TQV zu verzichten, weil wie bereits erwähnt eine gesetzeskonforme und damit eine umfas- sende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 wenn immer möglich den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse vo- raussetzt (vgl. auch BGE 143 V 369 E. 5.3.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.2 sowie die Ausführungen in E. 9.5 infra). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Ver- gleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 4.2). 7. Zunächst ist die Frage der Hauptindikation zu prüfen. Soweit hierbei medi- zinische und pharmazeutische Fragen zu beantworten sind, die besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verlangen, ist bei der gerichtlichen Über- prüfung eine gewisse Zurückhaltung angezeigt (vgl. E. 3.2 hiervor, dazu auch BGE 128 V 159 E. 3b/cc; Urteil des BVGer C-6896/2019 vom 29. Ok- tober 2021 E. 8).
C-4589/2020 Seite 20 7.1 7.1.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, B._______ sei kein Arzneimittel für die Behandlung von (...), selbst wenn es auf ärztliche Beschreibung für (...) indiziert sein möge. Durch die Kombination von C., welches eine (...) Wirkung habe, mit dem D., welcher ebenfalls (...) sei, liege der Schwerpunkt der Indikationen von B._______ bei (...) sowie bei (...). Zudem werde B._______ aufgrund des D._______ es auch vorzugs- weise als unterstützende Massnahme bei den (...) eingesetzt. Diese Indi- kation sei bei keinem der möglichen Vergleichspräparate zugelassen wo- mit hier ein wesentlicher Unterschied bestehe (BVGer-act. 1, Rz. 91 ff.). 7.1.2 Demgegenüber hält die Vorinstanz vernehmlassungsweise fest, es handle sich bei B., F., G._______ und E._______ alle- samt um topische Arzneimittel, welche pro Gramm Gel (...) Einheiten C._______ enthalten. Zudem seien alle genannten topischen Arzneimittel mit weiteren Wirkstoffen kombiniert. C._______ zeichne sich gemäss An- gaben aus den Fachinformationen durch eine (...) Wirkung aus. Die weite- ren Wirkstoffe der im TQV berücksichtigten topischen Arzneimittel ergänz- ten C._______ in seiner Wirkung und/oder beschleunigten und erhöhten die Resorption von C._______ und/oder weiteren Wirkstoffen oder wirkten (...). Dass bei B._______ der Schwerpunkt der Indikation im Gegensatz zu den berücksichtigten Komparatoren bei (...) liegen würde, sei nicht nach- vollziehbar. Die Behauptung werde von der Zulassungsinhaberin mit der Wirkungsweise des in B._______ neben C._______ enthaltenen D._______ begründet. Dieser sei wie C._______ ebenfalls (...). Diese Ei- genschaften würde allerdings auch auf Wirkstoffe zutreffen, die neben C._______ teilweise bei den im TQV berücksichtigten Komparatoren vor- kommen. So wirke I._______ (Bestandteil von G._______ und E.) gemäss Angaben der Fachinformation von G. neben der Eigen- schaft als Absorptionsförderer anderer Stoffe auch (...). Auch beim in E._______ enthaltenen M._______ handle es sich um einen (...)-Wirkstoff. Entsprechend dem vergleichbaren Wirkstoffspektrum der einzelnen TQV- Komparatoren seien auch die Indikationsbereiche in weiten Teilen überein- stimmend. Alle im TQV berücksichtigten topischen kombinierten C.-präparate seien zugelassen bei (...). Weiter seien alle berück- sichtigten topischen Arzneimittel bei (...) (es handle sich dabei um ein häu- figes [...]) zugelassen sowie bei (...). Die im TQV von B. Gel be- rücksichtigten Arzneimittel wiesen im Wesentlichen die gleichen Indikatio- nen auf. Die bei B._______ zusätzlich aufgeführte Indikation «(...)» könne zudem unter den Indikationsbereich «(...)» subsumiert werden. Dies, da es sich dabei ebenfalls um (...) handle. Die berücksichtigten TQV-Arzneimittel
C-4589/2020 Seite 21 seien allein schon aufgrund ihres stark übereinstimmenden gesamten In- dikationsbereiches und der vergleichbaren Wirkungsweise der Wirkstoffe vergleichbar. Um die Kosten der Arzneimittel bei Mehrindikationspräparaten in der häu- figsten und damit kostenrelevantesten Indikation abzubilden, sei der TQV vorliegend in der Hauptindikation (...) durchgeführt worden. Die Hauptindi- kation werde üblicherweise mittels Prävalenzzahlen eruiert (Handbuch be- treffend die SL, Ziff. C.2.1.6). Gemäss den konsultierten Leitlinien zur (...) ([...]) würden (...) als sehr häufige Erkrankungen gelten. Der (...)-Guideline könne zur Häufigkeit von (....) folgendes entnommen werden: «The preva- lence of (...) in the adult population has been reported to be as high as 60 %, particularly affecting populations in the developed world. [...] (...) are also extremely common, with a variable reported incidence ranging from 20 % to 64 %». Es sei somit korrekt, die Indikation «(...)» als Hauptindika- tion zu erachten. In den beiden erwähnten Leitlinien diene die (...)-Klassi- fikation dazu, die (...) zu beschreiben und zu klassifizieren. Es handle sich um eine klinische Einteilung, die gültig für alle Arten von (...) sei. Das (...) stehe für die klinische Einteilung und gehe von (...) (keine sichtbaren oder tastbaren Zeichen einer [...]) bis (...) (...). Die (...) werde als (...) klassifi- ziert. Die (...) werde als (...) definiert. Jede (...)-Klasse könne mit subjekti- ven Symptomen wie z.B. (...) oder ohne Symptome auftreten. Vorliegend sei B._______ gemäss Fachinformation im Vergleich zu den im TQV berücksichtigten Komparatoren nicht spezifisch bei symptomatischen (...) zugelassen, sondern allgemein bei (...). Es sei jedoch davon auszu- gehen, dass B._______ nur bei symptomatischen Beschwerden von einem Arzt verschrieben werde und somit in der gleichen Situation wie bei den Komparatoren zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) verrechnet werde. B._______ sei bei den (...) zwar breiter indiziert bzw. weniger spezifisch im Wortlaut als F., welches spezifisch bei symptomatischen (...) zugelassen sei. Insgesamt könne aufgrund der ho- hen Prävalenz (...) jedoch davon ausgegangen werden, dass alle im TQV berücksichtigten Komparatoren im Wesentlichen für den gleichen Behand- lungszweck angewendet bzw. von einem Arzt verschrieben würden. Sinn und Zweck des TQV sei die Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses ei- nes Arzneimittels mit Arzneimitteln, die für den im Wesentlichen gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehen. Ein Vergleich sei zulässig, wenn die berücksichtigten Arzneimittel eine im Wesentlichen gleiche Indikation aufwiesen. Diese wesentliche Übereinstimmung sei im vorliegenden Ver- gleich von B. mit F., G. und E._______ gegeben.
C-4589/2020 Seite 22 Zusammengefasst sei festzuhalten, dass die Vorinstanz den TQV zurecht mit G_______, F._______ und E._______ durchgeführt habe (BVGer- act. 10, Rz. 12 ff.). 7.2 Während vorliegend die Beschwerdeführerin der Ansicht ist, die Indika- tion «(...)» sei die Hauptindikation von B., vertritt die Vorinstanz die Ansicht, dass die Indikation «(...)» das Hauptanwendungsgebiet des überprüften Präparats sei. Zur Begründung ihres Standpunkts betreffend Bestimmung der Hauptindikation stützen sich beide Parteien auf die Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL-Handbuchs und verweisen auf die Fachinfor- mation von B. (vgl. BVGer-act. 1, Rz. 42; BVGer-act. 10, Rz. 12, 15). Zunächst sind die erwähnten Bestimmungen des SL-Handbuchs kurz darzulegen. 7.2.1 Die Ziffer C.2.1.6 (im Kapitel TQV, Grundsätze) lautet wie folgt: «Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können z.B. Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen einge- reicht und belegt werden. Weiter kann die Hauptindikation beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden. Marktzahlen werden jedoch nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikati- onen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.» 7.2.2 Die im Wortlaut etwas abweichende Ziffer E.1.9.1 (im Kapitel TQV) hält fest: «Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel gemäss Prä- valenzzahlen am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation sind deshalb Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den ver- schiedenen Indikationen einzureichen und zu belegen. Marktzahlen werden nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auf- lagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.» 7.3 Unter Berücksichtigung der dargelegten Rechtsprechung (vgl. E. 4.4.3 und 6.4) und den von den Parteien gemachten Ausführungen sind zu- nächst die Indikationen der fraglichen Präparate gemäss den vom Heilmit- telinstitut zugelassenen Fachinformationen (abrufbar unter www.compen- dium.ch) darzulegen und einander gegenüberzustellen:
C-4589/2020 Seite 23 7.3.1 Das hier zu überprüfende Arzneimittel B._______ Gel enthält die Wirkstoffe C._______ und D._______ sowie Hilfsstoffe und ist der IT- Gruppe «(...)» (IT-Code Nr. [...]) der Spezialitätenliste zugeteilt. (...) g Gel enthält (...) I.E. C._______ sowie (...) mg D._______. Es ist für folgende Indikationen zugelassen:
C-4589/2020 Seite 24 I.E. C., (...) mg K. und (...) mg L.. Gemäss Fachinformation ist F. Gel für folgende Indikationen zugelassen:
C-4589/2020 Seite 25 7.3.5 Ein Vergleich der Indikationen gemäss den Fachinformationen ergibt folgendes Bild: (Auflistung der Arzneimittel mit Indikationen) 7.4 Der erweiterten Arzneimittelliste (XLS, Stand: 30. August 2022; vgl. www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse >
C-4589/2020 Seite 26 act. 1, Beilage 3, S. 9 unten) sowie der Verfügung vom 30. Juli 2020 (BAG- act. 1) hält die Vorinstanz ebenfalls an der Hauptindikation «(...)» fest. 7.5.3 Der im vorinstanzlichen Verfahren zur Begründung der Festlegung der Hauptindikation genannte Übersichtsartikel «(...)» von (Quellenan- gabe) wurde im Jahr 2016 im Swiss Medical Forum publiziert. Dem Artikel sind keine Aussagen zur Prävalenz der (...) in der Schweiz entnehmen, sondern er nimmt verallgemeinernd Bezug auf Industrieländer («Infolge der Standardisierung und weltweiten Anwendung der [...]-Klassifikation wurden in den letzten Jahren genauere epidemiologische Daten erhoben, aus denen hervorgeht, dass die Prävalenz der Erkrankung in den Indust- rieländern besonders hoch ist. Die Prävalenz von [...] liegt zwischen 50 und 60 %, wobei Frauen stärker betroffen sind als Männer, die Prävalenz von [...] variiert zwischen 10 und 30 %.»). Dabei referenziert der Artikel in den entsprechenden Quellenangaben eine Studie betreffend die Popula- tion von San Diego (Quellenangabe) sowie die (...) der Deutschen Gesell- schaft für (...), welche die Häufigkeit und Ausprägung (...) in der städti- schen und ländlichen Wohnbevölkerung von Deutschland zum Gegen- stand hatte (Quellenangabe). Diesen beiden Studien und damit letztlich auch dem Artikel des Swiss Medical Forums kann keine rechtsgenügliche Aussagekraft bezüglich die Prävalenz zugemessen werden, da nicht die vorliegend massgebende Schweizer Bevölkerung abgebildet wurde. Im Weiteren ist offensichtlich, dass Studien aus dem Jahr 2003 keine verwert- baren Aussagen zu aktuellen Prävalenzzahlen der Indikationen «(...)» er- lauben. Für einen rechtskonformen TQV im Rahmen der periodischen drei- jährlichen Überprüfung ist es jedoch unerlässlich, allfällige Veränderungen seit diesem Zeitpunkt zu berücksichtigen und auf neuste Erkenntnisse ab- zustellen (vgl. Urteile des BVGer C-6598/2018 vom 8. April 2022 E. 8.2.2; C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3 in fine). 7.5.4 Demgegenüber ist die im vorliegenden Beschwerdeverfahren einge- reichte (...)-Leitlinie aus dem Jahr 2019 ([Quellenangabe]; vgl. E. 7.1.2 hiervor) neueren Datums. Ihr ist lediglich zu entnehmen, dass es sich bei der (...) um eine sehr häufige Erkrankung handle. Sie verweist dabei eben- falls auf die (Quellenangabe) (vgl. hierzu E. 7.5.3 hiervor). Die weiteren angeführten Quellen stammen aus den Jahren 1981, 1997 sowie 2013, wobei letztere Quelle ebenfalls auf die (Quellenangabe) Bezug nimmt und auf eine weitere Studie aus Polen aus dem Jahr 2003 verweist. Die eben- falls angeführten Guidelines (...) von (...) nennen sodann, wie auch durch die Vorinstanz zitiert, einen Prävalenzrahmen von 20-64 % (BVGer-act. 10, Rz. 17 mit Verweis auf [Quellenangabe]; vgl. E. 7.1.2 hiervor). Aufgrund
C-4589/2020 Seite 27 der darin enthaltenen Ausführungen ist offenkundig, dass sich die Vorinstanz bezüglich der Indikation «(...)» und der damit zusammenhän- genden Frage betreffend Hauptindikation lediglich auf Vermutungen stützt, da entsprechende Prävalenzzahlen für die Schweiz fehlen. Zudem neh- men die Studien nur auf die von der Vorinstanz berücksichtigte (Haupt-)In- dikation Bezug, weshalb sich daraus keine vergleichenden Prävalenzzah- len ermitteln lassen. Die Vorinstanz hat sich demzufolge bei ihrer Beurtei- lung auf einen unvollständig erhobenen Sachverhalt gestützt. Ohne Kennt- nis der tatsächlichen Prävalenz sämtlicher Krankheiten, für welche die Mul- tiindikationspräparate zugelassen sind, lässt sich die Hauptindikation nicht im Sinne der Ziffern C.2.1.6 respektive E.1.9.1 des SL-Handbuchs anhand von «Prävalenzzahlen in der Schweiz» bestimmen (zur Problematik der Bestimmung der Hauptindikation anhand von Prävalenzzahlen gemäss SL-Handbuch vgl. auch das Urteil des BVGer C-5955/2019 vom 28. Januar 2022 E. 8.3). 7.5.5 Damit ist bereits aus diesem Grund der Sachverhalt als nicht rechts- genüglich für die vorliegend angeordnete Preissenkung erstellt zu beurtei- len. 7.6 7.6.1 Ein Arzneimittel ist anhand seiner Hauptanwendung als wirtschaftlich einzustufen, wobei auf die tatsächliche Hauptanwendung abgestellt wird und nicht auf eine theoretisch mögliche bzw. tatsächlich untergeordnete Anwendung (vgl. Urteil des BVGer C-5955/2019 E. 8.1). Entgegen der An- sicht der Vorinstanz könnte es daher selbst in einer Annahme, für «(...)» sei eine höhere Prävalenz ausgewiesen, für die Bestimmung der «Haupt- indikation» eines Arzneimittels, das zur Behandlung bei zwei häufig vor- kommenden Krankheiten resp. Verletzungen indiziert ist, nicht auf eine po- tentiell höhere Einsetzbarkeit ankommen. Relevant wäre vielmehr, wie häufig diese unterschiedlichen Anwendungsgebiete effektiv auch einer me- dikamentösen Behandlung bedürfen, d.h. ob Behandlungen bei «(...)» sig- nifikant häufiger sind. Es müsste bei Zwei- oder Multiindikationsarzeimitteln somit auch beantwortet werden, wie viel häufiger statistisch eine häufige Krankheit im Vergleich zu einer weiteren häufigen Krankheit behandelt werden müsste, damit überhaupt von einer «Hauptindikation» gesprochen werden kann. Damit folgt auch hieraus, dass zur Bestimmung der «Haupt- indikation» von B._______ zwingend weitere Kriterien heranzuziehen sind (vgl. Urteil C-5955/2019 E. 8.3.2).
C-4589/2020 Seite 28 7.6.2 Zur Bestimmung der Hauptindikation sieht denn auch das BAG im SL-Handbuch 2017 nicht einzig Prävalenzzahlen für die Schweiz vor, son- dern «z.B. Prävalenzzahlen» und führt weiter aus, es könne die Hauptindi- kation «beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden» (SL-Handbuch C.2.1.6). Damit können auch andere Kriterien als die Prä- valenz zur Bestimmung der Hauptindikation zweckmässig sein. Es ist da- her ergänzend zu prüfen, ob medizinische Gründe für eine Hauptindikation «(...)» bei B._______ sprechen. 7.6.3 Zunächst ist festzuhalten, dass die von der Vorinstanz angeführten Leitlinien, (Quellenangabe), sowie die Guidelines (...) von (Quellenan- gabe), verschiedene therapeutische Interventionen bei (...) enthalten und u.a. auch medikamentöse Massnahmen aufgeführt sind. Eine Therapie mit topischen C.-präparaten findet allerdings keine Erwähnung. Viel- mehr hat die Vorinstanz in ihrer dritten Rückmeldung vom 1. April 2020 festgehalten, die Datenlage zur Wirksamkeit topischer C.-präpa- rate sei eher dürftig und es würden primär Studien mit niedrigem Evidenz- level vorliegen, welche teilweise zu unterschiedlichen Resultaten kommen würden. Es gebe aus Sicht des BAG auch keine Guidelines, «welche bei (...) topische C.-präparate klar empfehlen und schon gar nicht auf Stufe einzelner Spezialitäten klare Empfehlungen abgeben» (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 8). In den vorliegenden Akten finden sich denn auch keine weiteren Studien oder Leitlinien, welche sich zur Behandlung von (...) mit B. äussern würden. 7.7 Der erweiterten Arzneimittelliste (vgl. Tabelle E. 7.4) ist sodann zu ent- nehmen, dass für B._______ Gel, wie auch B._______ Salbe, lediglich das Anwendungsgebiet «(...)» aufgeführt wird. Soweit die Vorinstanz von der massgeblichen Hauptindikation «(...)» ausgeht und diesbezüglich aus- führt, es werde bei mehreren Indikationen lediglich die Hauptindikation be- rücksichtigt, und auf das SL-Handbuch verweist, ist nicht nachvollziehbar, dass bei B._______ mit dem Anwendungsgebiet «(...)» gemäss der erwei- terten Arzneimittelliste dennoch von der Hauptindikation «(...)» ausgegan- gen wird. Vorliegend geht es bei der Frage der Hauptindikation des Arznei- mittels B._______ darum, ob B._______ in der medizinischen Praxis ge- mäss Fachinformation und Behandlungsempfehlungen primär, grundsätz- lich und hauptsächlich bei der Behandlung von (...) eingesetzt werden kann, wie das die Vorinstanz im Beschwerdeverfahren behauptet. Dies muss aufgrund des Dargelegten verneint werden.
C-4589/2020 Seite 29 7.8 Als Zwischenfazit ist festzuhalten, dass die Durchführung des TQV durch die Vorinstanz mit der Hauptindikation «(...)» von B._______ auf ei- ner ungenügenden Sachverhaltsfeststellung beruht. 8. Es ist schliesslich auf die Ausführungen der Vorinstanz einzugehen, wo- nach die Hauptindikation für die Durchführung des TQV vorliegend keine Rolle spiele, da die Fachinformation betreffend die Dosierung für die auf- geführten Indikationen nicht unterscheide und es Vergleichspräparate gebe, die gleichermassen zugelassen seien (vgl. BAG-act. 1, Beilage 3, S. 2). 8.1 Sowohl aus der erweiterten Arzneimittelliste (vgl. Tabelle E. 7.3) wie auch den Fachinformationen (vgl. E. 7.2) geht hervor, dass sämtliche in den TQV einbezogenen Vergleichspräparate für die Indikation «(...)» zu- gelassen sind. Damit kann es vorliegend allerdings nicht sein Bewenden haben: 8.2 Zunächst erscheint es gemäss der langjährigen und insbesondere auch mit Blick auf die zwischenzeitlich ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht sachgerecht, dass zum TQV Präparate beigezogen werden können, welche nicht über dieselbe Hauptindikation verfügen wie das überprüfte Präparat (vgl. Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. De- zember 2021 E. 6.2 zweiter Absatz und 6.4.1 in fine). Denn zum TQV dür- fen gemäss ständiger Rechtsprechung nur Arzneimittel zugelassen wer- den, welche eine tatsächliche echte Therapiealternative zum zu überprü- fenden Arzneimittel in der medizinischen Praxis darstellen. Wohl hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem Entscheid C-6598/2018 festgehalten, es erscheine nicht sachgerecht, bezüglich der Frage der Therapiealterna- tive lediglich selektiv auf den Wortlaut der zugelassenen Indikationen der einzelnen Präparate abzustellen. Sondern es sei eine sorgfältige Prüfung des verfolgten medizinischen Behandlungszwecks der einzelnen Arznei- mittel und damit einhergehend eine ganzheitliche Betrachtung der Präpa- rate angezeigt und sachgerecht bei der Prüfung der Frage, ob eine tatsäch- liche echte Therapiealternative – im vorliegenden Fall zu B._______ – vor- liegt oder nicht (vgl. Urteil des BVGer C-6598/2018 E. 8.4.2). Die Vorinstanz hat vorliegend allerdings keine Abklärungen in Bezug auf die Indikation «(...)» vorgenommen. Sie wird demnach zu prüfen haben, ob die Vergleichspräparate in der medizinischen Praxis eine tatsächliche Thera- piealternative zu B._______ mit Blick auf die Indikation «(...)» darstellen.
C-4589/2020 Seite 30 8.3 Im Weiteren ist der Vorinstanz jedoch insoweit zuzustimmen, dass die Fachinformationen von B., F., G._______ und E._______ enthalten keine differenzierten Dosierungsangaben zur Behandlung einer (...) oder zur Behandlung von (...) enthalten. Der Fachinformation von B._______ ist eine genaue Dosisspanne zu entnehmen. So soll 2-3-mal täglich ein ca. (...) cm langer Salben- bzw. Gelstrang von B._______ auf die erkrankten Stellen aufgetragen werden (vgl. E. 7.2.1 hiervor). Vom Ver- gleichspräparat F._______ Gel ist ebenfalls 2-3-mal täglich ein ca. (...) cm langer Strang aufzutragen (vgl. E. 7.2.3 hiervor). Den Fachinformationen der anderen beiden Vergleichsarzneimittel sind demgegenüber keine ge- nauen Dosierungsangaben zu entnehmen. G._______ Gel soll 1-2-mal täglich aufgetragen werden (vgl. E. 7.2.2 hiervor). E._______ Gel ist «mehrmals täglich» auf die betroffenen Stellen aufzutragen (vgl. E. 7.2.4 hiervor). 8.3.1 Laut Art. 65b Abs. 4 bis Bst. b KVV (in der seit 1. Februar 2017 gelten- den Fassung; AS 2017 623) werden beim TQV die Kosten des Arzneimit- tels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft. Der TQV hat demnach anhand der durchschnittlichen Tagestherapiekosten der mittleren Erhaltungsdosen der zu vergleichenden Medikamente zu erfol- gen (BGE 147 V 470 E. 4.1). 8.3.2 Rechtsprechungsgemäss ist auch für die Fragen nach der mittleren Erhaltungsdosierung eines Arzneimittels die Fachinformation heranzuzie- hen. Gründe, hier von dieser Sichtweise abzuweichen, die namentlich ge- währleistet, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen respektive deren zu vergleichenden Mittelwerte («mittlere Erhaltungsdosis») in transparen- ter sowie rechtsgleicher Art bestimmt werden, sind nicht auszumachen (BGE 147 V 470 E. 4.2.2). 8.3.3 Nach der neuesten bundesgerichtlichen Rechtsprechung (BGE 147 V 470 E. 4.2.3) ist im Einzelnen wie folgt vorzugehen: Können den Fachin- formationen genaue Dosierungsvorschriften entnommen werden, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten berechnen lassen, sind diese zu verwenden. Dabei ist zu beachten, dass bei der Berechnung des TQV grundsätzlich den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften ge- mäss Fachinformation Rechnung zu tragen ist und die verschiedenen, von Swissmedic überprüften und genehmigten Dosierungsangaben zu berück- sichtigen sind (in diesem Sinne auch Urteile C-6083/2018 vom 9. Juli 2020
C-4589/2020 Seite 31 E. 7.3.2 m.H. und C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.3). Hinsichtlich der- jenigen Arzneimittel, für die in den Fachinformationen keine genauen Do- sierungsvorschriften vorhanden sind, kann die Bestimmung der Tagesdo- sis lediglich approximativ erfolgen. Allerdings hat dies im Rahmen der Un- tersuchungspflicht (Art. 12 VwVG) ebenfalls auf sachgerechte und nach- vollziehbare Weise zu geschehen (vgl. Urteile des BVGer C-6083/2018 E. 7.3.2, C-595/2015 E. 8.4 und C-536/2015 vom 6. Juni 2017 E. 8.3). Mass- gebend ist, dass die jeweiligen Dosierungen für sämtliche in den TQV ein- zubeziehenden Arzneimittel nach denselben Bedingungen festgelegt wer- den (vgl. auch Urteil des BVGer C-6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.5). 8.3.4 Enthält die Fachinformation mit Blick auf die durchschnittliche Erhal- tungsdosis somit eine klare Aussage zur empfohlenen oder üblichen Do- sierung, ist diese dem TQV zugrunde zu legen. Fehlt es an derartigen prä- zisen Angaben, ist grundsätzlich die gesamte in der Fachinformation auf- geführte Dosisspanne zu beachten, wobei deren Mittelwert heranzuziehen ist. Die Dosisspanne bildet jedoch dann keine hinreichende Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorliegen, welche sachdien- liche Informationen zur empfohlenen oder üblichen Erhaltungsdosis bein- halten; diesfalls ist darauf abzustellen. Ergeben sich aus der Fachinforma- tion keinerlei Auskünfte zur durchschnittlichen Erhaltungsdosis – auch nicht in Form von Dosisspannen –, können Äquivalenzdosen aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen etc. beigezogen werden (vgl. dazu auch Rundschreiben des BAG betreffend «Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020» vom 2. Dezember 2019). Es sind keine Anhaltspunkte erkennbar, die ge- gen eine grundsätzliche Vorgehensweise in diesem Sinne sprechen (zum rechtlichen Stellenwert entsprechender bundesamtlicher Kommentierun- gen: BGE 147 V 470 E. 4.2.3; 147 V 194 E. 5.3.2; 145 V 289 E. 5.4.2 m.H.; Urteile des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 4.1 und 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 2.3.1 und 2.3.2). 8.3.5 Betreffend das Arzneimittel G._______ Gel sind Empfehlungen in Be- zug auf die Häufigkeit der täglichen Anwendung vorhanden, nicht aber zur konkreten Menge. Hinsichtlich der Applikationshäufigkeit sind der Fachin- formation auch betreffend E._______ Gel keine klaren Angaben zu entneh- men, indem hier von einer Anwendung von «mehrmals täglich» die Rede ist. Damit kann bei diesen Präparaten die Bestimmung der Menge bzw. der Tagesdosis lediglich approximativ erfolgen. Da vorliegend die vorinstanzli- chen Abklärungen zur approximativen Bestimmung der Tagesdosis aus- schliesslich in Bezug auf die Indikation «(...)» erfolgte, nicht aber auf die
C-4589/2020 Seite 32 hier massgebende Indikation der (...) (vgl. E. 7 hiervor), bedarf auch die Ermittlung der Tagestherapiekosten ergänzender Abklärungen. 8.4 Da sich die Vorinstanz bisher zur Frage der sachgerechten Dosierung der Vergleichspräparate in der Indikation «(...)» nicht geäussert hat, würde das Bundesverwaltungsgericht darüber als Erstinstanz entscheiden, wenn es die entsprechenden ergänzenden Abklärungen selber vornähme und anschliessend ein abschliessendes Urteil fällen würde. Damit würde die Beschwerdeführerin zugleich einer Beschwerdeinstanz beraubt, was nicht angeht, zumal das Bundesverwaltungsgericht nicht als Fachbehörde ein- gesetzt ist und es vorliegend um Fragen geht, welche hochstehende, spe- zialisierte, technische und wissenschaftliche Kenntnisse erfordern (vgl. Ur- teil des BVGer C-6598/2018 E. 8.4.1). Die Vorinstanz wird daher unter Be- rücksichtigung sachdienlicher Quellen im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. E. 8.4.3 f.) die Frage der sachgerechten Dosierung in der Indikation «(...)» abzuklären und anschliessend die Frage der Wirt- schaftlichkeit von B._______ auf Basis der Dosierungen für die Hauptindi- kation «(...)» neu zu beurteilen haben. Hierbei wird ebenfalls zu prüfen sein, ob nicht weitere Präparate im Hinblick auf die Indikation «(...)» in den Vergleich einzubeziehen sind. Mit Blick auf ihr weites Ermessen wird sie schliesslich ihre Feststellungen für den Rechtsanwender nachvollziehbar zu begründen haben. 9. Der Vollständigkeit halber bleibt auf das Vorbringen der Beschwerdeführe- rin einzugehen, wonach aufgrund der gestiegenen C.-Preise auf eine Preissenkung zu verzichten sei. 9.1 9.1.1 In ihrer Beschwerde führt die Zulassungsinhaberin aus, die aufgrund verschiedener Krisen gestiegenen Preise für den Rohstoff von C. würden untermauern, dass eine Preissenkung von C.-Präparaten nicht angezeigt sei. Zusätzliche Preissteigerungen seien ausserdem mit der Pandemie im Zusammenhang mit SARS-CoV-2 zu verzeichnen. Der Rohstoff für C. werde zur Produktion von Arzneimitteln mittels (...) verwendet, die auf Intensivstationen an Patienten mit Covid-19 standard- mässig verabreicht würden. Zu Beginn des Jahres 2008 habe es einen ers- ten C._______-Preisschock gegeben, welcher aufgrund von Verunreini- gungen im Wirkstoff und anschliessender Verknappung zu einer markan- ten Steigerung von > 1000 % bis Ende des Jahres 2010 geführt habe. Die in den Jahren 2009/2010 aufkommende Schweinegrippe in China, dem
C-4589/2020 Seite 33 wichtigsten C._______-Produzenten, habe diesen Effekt noch zusätzlich verstärkt. Bis ins Jahr 2017 hätten sich die Preise jedoch wieder auf einem mittelhohen Niveau erholt. Mit dem Aufkommen der afrikanischen Schwei- nepest in China im Jahre 2018 und der aktuellen Corona-Pandemie im Jahre 2020 seien die Preise jedoch regelrecht auf einen Höchststand von
100 Fr. pro Mega (Anmerkung Gericht: gemeint ist wohl pro Mega I.E.) explodiert. Ein Ende dieser Preisspirale sei aufgrund der aktuellen Ge- sundheitslage nicht in Sicht. Nur schon diese ausserordentlichen, nicht vor- hersehbaren Umstände legten es nahe, gegenwärtig von einer Preissen- kung für B._______ abzusehen (BVGer-act. 1, Rz. 98 ff.). 9.1.2 Dem hält die Vorinstanz entgegen, dass einerseits Art. 65d Abs. 1 KVV bestimme, dass sie sämtliche Arzneimittel, die auf der Spezialitäten- liste aufgeführt seien, alle drei Jahre daraufhin überprüfe, ob sie die Auf- nahmebedingungen noch erfüllten. Andererseits sehe Art. 66 KVV vor, dass Preisüberprüfungen nach den Artikeln 65a-65g unabhängig vonei- nander durchgeführt würden und dass sogar mehrere Preissenkungen in- nerhalb eines Kalenderjahres möglich seien. Dass die dreijährliche Über- prüfung für alle Arzneimittel – und damit auch für B._______ – grundsätz- lich durchzuführen sei und somit auch zumindest abgeklärt werden müsse, ob ein TQV durchgeführt werden könne, und die Zulassungsinhaberin bei dieser Abklärung mitwirken müsse (Art. 34f Abs. 2 KLV und Art. 13 VwVG), sei also offensichtlich. Zu prüfen bleibe, ob die Vorinstanz aus Gründen der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV) eine Ausnahme von der Preissen- kung hätte gewähren müssen. Die Gewährung von Ausnahmen müsse restriktiv gehandhabt werden, habe doch die Vorinstanz einen gesetzlichen Auftrag, für möglichst preisgünstige Arzneimittel zu sorgen (Art. 43 Abs. 6 KVG). Als Gründe für die Gewährung einer Ausnahme seien insbesondere die grosse medizinische Bedeutung eines Arzneimittels und/oder die allei- nige Listung auf der SL in einer bestimmten Indikation zu nennen. Das wirt- schaftliche Fortkommen der Zulassungsinhaberin allein rechtfertige hinge- gen keine Ausnahme von einer Preissenkung. Vorliegend sei offensichtlich kein Grund für die Gewährung einer Ausnahme von der Preissenkung er- sichtlich. Es möge zwar zutreffen, dass der Preis für C._______ in den letz- ten Jahren gestiegen sei, trotzdem gebe es gleich mehrere C.- haltige topische Arzneimittel auf der SL und dies auch zu relativ günstigen Preisen. Die Patienten seien also nicht genau und einzig auf B. angewiesen. Auch sei die grosse medizinische Bedeutung dieser Arznei- mittel klar zu verneinen, werde doch die Wirksamkeit der topischen C._______-präparate kontrovers diskutiert. Insgesamt sei deshalb festzu-
C-4589/2020 Seite 34 halten, dass die Vorinstanz für B._______ zurecht eine Preissenkung ver- fügt habe, die Gewährung einer Ausnahme von der Preissenkung er- scheine nicht angezeigt (BVGer-act. 10, Rz. 23 ff.). 9.2 Die Beschwerdeführerin macht im vorliegenden Beschwerdeverfahren zu Recht nicht geltend, dass aufgrund der mit Verfügung vom 24. Mai 2011 (vgl. BVGer-act. 1, Beilagen 12 und 13) gewährten Preiserhöhung auf die Durchführung des TQV zu verzichten sei (so noch sinngemäss im vorinstanzlichen Verfahren, BAG-act. 3; vgl. zur fehlenden materiellen Rechtskraft erstinstanzlicher Verwaltungsverfügungen: BGE 135 V 201 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen; Urteil des BGer 9C_8/2021 vom 8. Februar 2022 E. 4.2 ff.; Urteil des BVGer C-358/2019 vom 30. Dezember 2020 E. 8.7.1 und 8.7.4). Sie hat denn auch zwischenzeitlich kein neues Gesuch um Preiserhöhung gestellt. Hingegen beantragt die Beschwerdeführerin, es sei aufgrund der gestiegenen C.-Preise auf eine Preissenkung zu verzichten. 9.3 Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre oder bei Preiserhöhungsgesu- chen kann das BAG in Einzelfällen die Sicherstellung der Versorgung mit Arzneimitteln mit hohem medizinischem Bedarf berücksichtigen und gege- benenfalls auf eine Preissenkung verzichten (vgl. S. 24 und 30 des Be- richts des Bundesrats «Sicherheit in der Medikamentenversorgung» vom 20. Januar 2016 zum Postulat Heim [12.3426]; abrufbar unter www.bag.ad- min.ch > Medizin & Forschung > Medikamente & Medizinprodukte > Si- cherheit in der Arzneimittelversorgung, abgerufen am 5. Juli 2023; vgl. so auch die Stellungnahme des Bundesrates vom 25. August 2021 zur Motion Herzog [12.3426] «Marktrückzüge von bewährten und günstigen Arznei- mitteln stoppen. Versorgungssicherheit besser berücksichtigen»). In Bezug auf «Nischenprodukte» hat das Bundesgericht ausserdem festgehalten, dass sich eingedenk des gesetzgeberischen Zieles der Gewährleistung der Versorgungssicherheit von umsatzschwachen Arzneimitteln und der Be- fürchtung, dass diese mangels Rentabilität vom Markt genommen werden könnten, ein etwas höherer Preis rechtfertigen kann (vgl. dazu BGE 144 V 20 E. 6.2.2). 9.4 Die Beschwerdeführerin hat vorliegend weder geltend gemacht noch entsprechende Beweismittel ins Recht gelegt, wonach es sich bei B. um ein Arzneimittel mit hohem medizinischem Bedarf oder um ein «Nischenprodukt» im Sinne der vorgenannten Rechtsprechung handle. Es ist der Vorinstanz zuzustimmen, wonach gleich mehrere C._______-
C-4589/2020 Seite 35 haltige topische Präparate auf der SL gelistet sind (zurzeit: [...] topische Präparate von 10 verschiedenen Zulassungsinhaberinnen; vgl. <www.spe- zialitätenliste.ch> Index der SL > Präparatsuche nach Wirkstoff > Suchbe- griff: C.>, abgerufen am 5. Juli 2023). Es ist demnach nicht zu be- anstanden, wenn die Vorinstanz davon ausgegangen ist, dass ein Markt- rückzug von B. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu ei- ner Gefährdung der Versorgungssicherheit bezüglich C.-haltigen topischen Arzneimitteln führen würde. 10. 10.1 Aufgrund des Ausgeführten ist zusammenfassend festzuhalten, dass die der Verfügung vom 30. Juli 2020 zugrundeliegende Preissenkung we- der auf einem rechtskonform durchgeführten TQV noch auf einem rechts- genüglich abgeklärten Sachverhalt beruht. Die Beschwerde gegen die Ver- fügung vom 30. Juli 2020 betreffend B. ist somit im Sinne des Eventualantrags gutzuheissen, die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur Vornahme der erforderlichen Abklärungen und Durch- führung eines neuen TQV an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Vorinstanz wird anschliessend den Preis von B._______ neu zu verfügen haben (Art. 61 Abs. 1 VwVG). 10.2 Festzuhalten bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde ge- gen die Verfügung vom 30. Juli 2020 die aufschiebende Wirkung nicht ent- zogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem bisherigen Preisniveau in der SL geführt wird (vgl. www.spezialitätenliste.ch, abgeru- fen am 5. Juli 2022). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung für diese Arzneimittel im Sinne der Erwägun- gen vorzunehmen. Bei der vorliegenden Möglichkeit einer allfälligen Ver- schlechterung durch die Rückweisung kann im Übrigen keine «reformatio in peius» gegeben sein (vgl. Urteil des BGer 9C_990/2009 vom 4. Juni 2010 E. 2; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts A-6223/2019 vom 24. Juli 2020 E. 3.8 und A-5189/2019 vom 1. April 2020 E. 8.6.3.2; THOMAS HÄ- BERLI, Praxiskommentar VwVG, 2. Aufl. 2016, Art. 62 Rz. 21 m.w.H.). 11. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 11.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei.
C-4589/2020 Seite 36 Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführen- den Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdefüh- rerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– ist ihr nach Eintritt der Rechts- kraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 11.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge- mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei- entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kosten- note eingereicht, weshalb die Entschädigung aufgrund der Akten festzu- setzen ist (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend sind für die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Parteientschädigung der Aufwand für die Erstellung der 29-seitigen Beschwerdeschrift vom 14. September 2020 mit umfangreichen Beilagen (BVGer-act. 1) und der 11-seitigen Rep- lik vom 29. April 2021 (BVGer-act. 16), zu berücksichtigen. Unter Berück- sichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebo- tenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen ist der Beschwer- deführerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Parteientschädigung von Fr. 6'000.– (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer; Art. 9 Abs. 1 i.V.m. Art. 10 Abs. 2 VGKE) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). (Für das Urteilsdispositiv wird auf die nachfolgende Seite verwiesen.)
C-4589/2020 Seite 37 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 30. Juli 2020 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen durchführe und anschliessend über die Preise von B._______ Topisch neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor- schuss in der Höhe von Fr. 5'000.– wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 6'000.– zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das EDI.
Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen.
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Beat Weber Rahel Schöb
C-4589/2020 Seite 38 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich- rechtlichen Angelegenheiten geführt werden sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Be- gehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unter- schrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG).
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