C-354/2014

B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l

Abteilung III C-354/2014

Urteil vom 15. Januar 2016 Besetzung

Richterin Franziska Schneider (Vorsitz), Richter David Weiss, Richter Beat Weber, Gerichtsschreiber Michael Rutz.

Parteien

1. CSS Kranken-Versicherung AG,

2. Aquilana Versicherungen,

3. Moove Sympany AG,

4. Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse Einsiedeln,

5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,

6. Sumiswalder Krankenkasse,

7. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg,

8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallver- sicherung AG,

9. Atupri Krankenkasse,

10. Avenir Assurances Maladie SA,

11. Krankenkasse Luzerner Hinterland,

12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,

13. Vivao Sympany AG,

14. Krankenversicherung Flaachtal AG,

15. Easy Sana Assurance Maladie SA,

16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,

17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA,

18. KLuG Krankenversicherung,

19. EGK Grundversicherungen,

20. sanavals Gesundheitskasse,

21. Krankenkasse SLKK,

22. sodalis gesundheitsgruppe,

23. vita surselva,

24. Krankenkasse Zeneggen,

25. Krankenkasse Visperterminen,

26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coo- pérative,

27. Krankenkasse Institut Ingenbohl,

28. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,

29. Krankenkasse Birchmeier,

30. kmu-Krankenversicherung,

31. Krankenkasse Stoffel Mels,

32. Krankenkasse Simplon,

33. SWICA Krankenversicherung AG,

34. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,

35. rhenusana,

36. Mutuel Assurance Maladie SA,

37. Fondation AMB,

38. INTRAS Krankenversicherung AG,

39. PHILOS Assurance Maladie SA Groupe Mutuel,

40. Visana AG,

41. Agrisano Krankenkasse AG,

42. sana24 AG,

43. Arcosana AG,

44. vivacare AG,

45. Sanagate AG, alle vertreten durch tarifsuisse ag, diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerinnen,

Rheinburg-Klinik AG, Beigeladene,

gegen

Regierungsrat des Kantons Appenzell Ausserrhoden, handelnd durch Departement Gesundheit des Kantons Appenzell Ausserrhoden, Vorinstanz.

Gegenstand

Krankenversicherung, Tarifvertrag Rehabilitation ab

1. Januar 2012, Beschluss vom 17. Dezember 2013.

C-354/2014 Seite 3 Sachverhalt: A. Nach Einführung der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 setzte der Regierungsrat des Kantons Appenzell Ausserrhoden (nachfolgend: Re- gierungsrat oder Vorinstanz) am 24. Januar 2012 mangels Vorliegen einer tarifvertraglichen Regelung für die Abrechnung von stationären Behandlun- gen im Bereich der Rehabilitation für die Rheinburg-Klinik AG (nachfol- gend: Rheinburg-Klinik oder Beigeladene) gegenüber den von der ta- rifsuisse ag (nachfolgend: tarifsuisse) vertretenen Krankenversicherern für das Jahr 2012 vorsorgliche Tagesvollpauschalen inklusive Anlagenut- zungskosten in der Höhe von Fr. 665.– für die neurologische Rehabilitation und von Fr. 482.– für die muskuloskelettale Rehabilitation fest. B. Am 31. Oktober 2012 schlossen die Rheinburg-Klinik und 47 von ta- rifsuisse vertretene Krankenversicherer einen Tarifvertrag ab (act. 1/1) und reichten diesen am 2. November 2012 dem Regierungsrat zur Genehmi- gung ein (act. 1/2). B.a Im Tarifvertrag wurden Tagesvollpauschalen für die neurologische Re- habilitation inklusive Frührehabilitation von Fr. 665.– (vom 1. Januar 2012 bis 31. August 2012) beziehungsweise Fr. 729.– (ab 1. September 2012) und für die muskuloskelettale Rehabilitation inklusive Frührehabilitation von Fr. 482.– (vom 1. Januar 2012 bis 31. August 2012) beziehungsweise Fr. 523.– (ab 1. September 2012) vereinbart (Anhang 5 Ziffer 1.1 und 1.2 des Tarifvertrags). Laut Anhang 5 Ziffer 1.4 des Tarifvertrags sind mit der Tagespauschale sämtliche gesetzlich beziehungsweise vertraglich verein- barten Leistungen abgegolten. Dies betrifft insbesondere alle im Auftrag der Klinik während des stationären Klinikaufenthalts intern beziehungs- weise extern erbrachten diagnostischen, ärztlichen, spitaltechnischen und übrigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen. Ausnahmen sind in Anhang 5 Ziffer 3 geregelt. B.b In Anhang 5 Ziffer 3.2 des Tarifvertrags wurde vereinbart, dass die fol- genden externen Leistungen zusätzlich zur vereinbarten Tagespauschale vergütet werden, die medizinisch indiziert sind und welche die Klinik fach- lich oder technisch nicht erbringen kann: – Klinikexterne Dialysen – Spezielle Röntgenuntersuchungen (z.B. MRI, CT)

C-354/2014 Seite 4 – Lungenfunktionen, Belastungstests und andere kardiopulmonale Spe- zialuntersuchungen – Spezialärztliche Konsilien wie ORL, Augen, Gynäkologie etc. – Spezielle Laboruntersuchungen wie Immunologie, Endokrinologie etc. Laut Anhang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags erfolgt die Vergütung der in Ziffer 3.2 aufgeführten, zusätzlich zur Tagespauschale verrechenbaren Leistun- gen anteilig nach Art. 49a KVG (SR 832.10) und richtet sich nach dem je- weiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons des Patienten. B.c Die Eidgenössische Preisüberwachung verzichtete mit Schreiben vom 17. Dezember 2012 auf die Abgabe einer Empfehlung zu den vereinbarten Tarifen der Rheinburg-Klinik (act. 1/3). C. Am 18. Dezember 2012 setzte der Regierungsrat für die Abrechnung von stationären Behandlungen im Bereich der Rehabilitation für die Rheinburg- Klinik gegenüber den von tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern für das Jahr 2013 vorsorgliche Tagesvollpauschalen inklusive Anlagenut- zungskosten in der Höhe von Fr. 729.– für die neurologische Rehabilitation und von Fr. 523.– für die muskuloskelettale Rehabilitation fest. D. Mit Beschluss vom 17. Dezember 2013 genehmigte der Regierungsrat den Tarifvertrag vom 31. Oktober 2012 zwischen der Rheinburg-Klinik und den durch tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern insoweit, als Tagespau- schalen für die neurologische Rehabilitation inklusive Frührehabilitation von Fr. 665.– (vom 1. Januar 2012 bis 31. August 2012) beziehungsweise Fr. 729.– (ab 1. September 2012) und für die muskuloskelettale Rehabili- tation inklusive Frührehabilitation von Fr. 482.– (vom 1. Januar 2012 bis 31. August 2012) beziehungsweise Fr. 523.– (ab 1. September 2012) in der allgemeinen Abteilung vereinbart wurden (Dispositiv-Ziffer 1). Anhang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags wurde hingegen nicht genehmigt (Dispositiv- Ziffer 2). E. Am 16. und 17. Januar 2014 unterbreitete das Departement Gesundheit des Kantons Appenzell Ausserrhoden tarifsuisse und der Rheinburg Klinik

C-354/2014 Seite 5 per E-Mail einen Vorschlag zur Anpassung von Anhang 5 Ziffer 3 des Tarif- vertrags (act. 2 und 3). Tarifsuisse teilte daraufhin am 24. Januar 2014 mit, dass sie den Anpassungsvorschlag ablehne (act. 4). F. Gegen den Regierungsratsbeschluss vom 17. Dezember 2013 erhoben in der Zwischenzeit 47 im Kanton Appenzell-Ausserrhoden tätige Kranken- versicherer (nachfolgend: Beschwerdeführerinnen), vertreten durch ta- rifsuisse und diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augus- tin, mit Eingabe vom 21. Januar 2014 (Poststempel) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragten, dass Dispositiv-Ziffer 2 des angefochtenen Beschlusses aufzuheben und dementsprechend auch An- hang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags zu genehmigen sei. G. Der mit Zwischenverfügung vom 28. Januar 2014 bei den Beschwerdefüh- rerinnen eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 6'000.– (BVGer-act. 2) wurde am 11. Februar 2014 geleistet (BVGer-act. 10). H. Mit Abschreibungsentscheid vom 6. Februar 2014 wurde das Verfahren in Bezug auf zwei Beschwerdeführerinnen zufolge Rückzugs der Be- schwerde als gegenstandslos geworden abgeschrieben (BVGer-act. 6). I. Mit Eingabe vom 17. März 2014 schloss sich die Rheinburg-Klinik dem Rechtsbegehren der Beschwerdeführerinnen an und beantragte die Gut- heissung der Beschwerde. Sie teilte mit, dass sie auf eine eigenständige Begründung des Antrags verzichte, zumal die Beschwerdeführerinnen in ihrer Beschwerdeschrift – soweit ersichtlich – alle entscheidrelevanten Ar- gumente zur Begründung der Beschwerde vorgetragen hätten (BVGer-act. 13). J. Mit Vernehmlassung vom 17. März 2014 beantragte die Vorinstanz die Ab- weisung der Beschwerde (BVGer-act. 14). K. Mit Instruktionsverfügung vom 24. März 2014 wurde die Eidgenössische Preisüberwachung eingeladen, als Fachbehörde Stellung zu nehmen (BVGer-act. 15), worauf diese am 2. April 2014 eine Stellungnahme ein- reichte (BVGer-act. 16).

C-354/2014 Seite 6 L. Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 7. April 2014; BVGer-act. 17) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 8. Mai 2014 als Fachbehörde Stellung. Es vertritt die Ansicht, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen und die Angelegenheit sei an die Vorinstanz zur Neubeurteilung zurückzuweisen (BVGer-act. 18). M. In ihrer abschliessenden Stellungnahme vom 16. Juni 2014 hielten die Be- schwerdeführerinnen an ihren bereits gestellten Anträgen und Ausführun- gen fest (BVGer-act. 23). Die Vorinstanz und die beigeladene Rheinburg- Klinik reichten keine Schlussbemerkungen ein. N. Mit Instruktionsverfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Schriftenwechsel ab- geschlossen (BVGer-act. 24). O. Am 6. November 2015 reichte die Vorinstanz auf entsprechende Aufforde- rung hin die Vorakten nach (BVGer-act. 28). P. Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vor- schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. 2. Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 46 Abs. 4 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde ge- führt werden. Der angefochtene Regierungsratsbeschluss vom 17. De- zember 2013 wurde gestützt auf Art. 46 Abs. 4 KVG erlassen. Das Bun- desverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zustän- dig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Die Beschwerdeführerinnen haben am

C-354/2014 Seite 7 vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, sind als Adressatinnen durch den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders berührt und ha- ben insoweit an dessen Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie sind daher zur Be- schwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde vom 21. Januar 2014 ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG). 3. 3.1 Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a) bildet der Regierungsratsbeschluss vom 17. Dezember 2013, mit wel- chem der Tarifvertrag vom 31. Oktober 2012 zwischen den Beschwerde- führerinnen und der beigeladenen Rheinburg-Klinik nur teilweise geneh- migt wurde. 3.2 Die Beschwerdeführerinnen 1 - 45 haben den Beschluss vom 17. De- zember 2013 nicht insgesamt angefochten, sondern nur dessen Dispositiv- Ziffer 2, in der die Vorinstanz die Genehmigung von Anhang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012 verweigert hat. In der Beschwerde wird hierzu ausgeführt, dass damit Dispositiv-Ziffer 1 des angefochtenen Beschlusses, in der die vertraglich vereinbarten Tagespauschalen geneh- migt worden seien, in Rechtskraft erwachsen sei. Weiter sind die Be- schwerdeführerinnen der Ansicht, dass Anhang 5 Ziffer 3.2 des Tarifver- trags mit dem angefochtenen Beschluss genehmigt worden und ebenfalls in Rechtskraft erwachsen sei. 3.3 Bezieht sich die Beschwerde nur auf einen Teil des durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses, gehören die nicht beanstandeten Teilas- pekte des verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses zwar wohl zum Anfechtungsobjekt, nicht aber zum Streitgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1b). Die nicht beschwerdeweise beanstandeten As- pekte des angefochtenen Regierungsratsbeschlusses gehören damit grundsätzlich nicht zum Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerde- verfahrens. In der Verwaltungsverfügung festgelegte, aber auf Grund der Beschwerdebegehren nicht mehr streitige Fragen prüft der Richter nur, wenn die nicht beanstandeten Punkte in engem Sachzusammenhang mit

C-354/2014 Seite 8 dem Streitgegenstand stehen (BGE 125 V 413 E. 1b; vgl. MO- SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsge- richt, 2. Aufl. 2013, S. 30 Rz. 2.8). 3.4 Die Kompetenz der Kantonsregierungen im Rahmen von Tarifgeneh- migungsverfahren beschränkt sich grundsätzlich darauf, die ihnen unter- breiteten Verträge (als Ganzes) zu genehmigen oder die Genehmigung zu verweigern. Dieser Grundsatz gilt jedoch nicht absolut (vgl. BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer und Tarife in verschiedenen Sozialversi- cherungszweigen, in: Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, S. 1239 Rz. 34.96). Machen die Tarifvertragsparteien die vertragliche Einigung nicht davon abhängig, dass der Tarifvertrag als Gesamtpaket in Kraft tritt, kann eine Teilgenehmigung zulässig sein (vgl. dazu Urteil des BVGer C- 536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 5 mit Hinweisen; THOMAS BERNHARD BRUMANN, Der Tarifvertrag im Krankenversicherungsrecht; in Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2012, S. 133). Die Vertragsparteien berufen sich im Beschwerdeverfahren explizit darauf, nur Dispositiv-Ziffer 2 anzu- fechten, weshalb Dispositiv-Ziffer 1 unangefochten in Rechtskraft erwach- sen sei. Sie nehmen damit ausdrücklich in Kauf, dass die Tagespauschalen nach Anhang 5 Ziffern 1.1 und 1.2 des Tarifvertrags auch ohne die Zusatz- regelung von Anhang 5 Ziffer 3.1 anwendbar sind (siehe auch Ziffer 11.3 des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012). Die Teilgenehmigung bezie- hungsweise Teilverweigerung ist hier somit ausnahmsweise als zulässig zu betrachten. Die mit der nicht angefochtenen Dispositiv-Ziffer 1 des Regie- rungsratsbeschlusses genehmigten Tagespauschalen für die muskuloske- lettale und die neurologische Rehabilitation (jeweils inklusive Frührehabili- tation) sind somit nicht Prozessthema. 3.5 In der angefochtenen Dispositiv-Ziffer 2 wird nur die Nichtgenehmigung von Anhang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012 ausdrück- lich erwähnt. Aus der Begründung des angefochtenen Beschlusses wird aber deutlich, dass die Vorinstanz die Beurteilung der Gesetzeskonformität dieser Tarifvertragsklausel im Zusammenhang mit Anhang 5 Ziffer 3.2 vor- genommen und verneint hat (siehe unten E. 7.1). Wie es sich damit verhält, wird nachfolgend zu prüfen sein. 4. 4.1 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever- fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs

C-354/2014 Seite 9 oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän- dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange- messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Genehmigungs- beschlüsse nach Art. 46 Abs. 4 KVG sind vom Bundesverwaltungsgericht mit voller Kognition zu überprüfen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG e contrario). 4.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist als Beschwerdeinstanz an die recht- liche Begründung der Begehren nicht gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Nach dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen kann es eine Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Be- gründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. MO- SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., S. 24 Rz. 1.54). 5. 5.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25- 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzun- gen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversi- cherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten o- der angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Stan- dard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG). 5.2 Der Begriff der Rehabilitation wird im KVG inhaltlich nicht definiert. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung schliesst die medizinische Re- habilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG an die eigentliche Krank- heitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder Behand- lung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leis- tungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens (BGE 126 V 323 E. 2c). 5.3 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung aku- ter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind gemäss Art. 35 Abs. 1

C-354/2014 Seite 10 und 2 Bst. h sowie Art. 39 Abs. 1 KVG zur Tätigkeit zu Lasten der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie, nebst der Erfül- lung weiterer Voraussetzungen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversor- gung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Pla- nung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG; Bedarfsdeckungs- und Koordinationsvoraussetzung), und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG; Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung; vgl. BGE 126 V 172 E. 2b mit Hinweisen). 5.4 Die Ausserrhoder Spitalplanung 2012 strukturiert im Bereich der Reha- bilitation von Erwachsenen die Leistungsgruppen in Anlehnung an den Strukturbericht des Kantons Zürichs wie folgt (vgl. Strukturbericht der Spi- talplanung Appenzell Ausserrhoden 2012, S. 58 f.; www.ar.ch > Departe- mente > Departement Gesundheit > Informationen > Spitalplanung und - finanzierung, abgerufen am 29. September 2015): – Muskuloskelettale Rehabilitation – Neurologische Rehabilitation – Rehabilitation Querschnittsgelähmter – Kardiovaskuläre Rehabilitation – Pulmonale Rehabilitation – Internistisch-onkologische Rehabilitation – Psychosomatisch-sozialmedizinische Rehabilitation – Frührehabilitation 5.5 Die Rheinburg-Klinik verfügt gemäss der Spitalliste 2012 des Kantons Appenzell Ausserrhoden über Leistungsaufträge für muskuloskelettale und neurologische Rehabilitation im Bereich der Erwachsenen sowie für Frührehabilitation (nur in Verbindung mit einem Leistungsauftrag in weiter- führender Rehabilitation und beschränkt auf das jeweilige Leistungsspekt- rum der Leistungsaufträge in weiterführender Rehabilitation). Dem Struk- turbericht 2012 ist zu entnehmen, dass in der muskuloskelettalen Rehabi- litation die Folgen angeborener oder erworbener Fehler der Haltungs- und

C-354/2014 Seite 11 Bewegungsorgane sowie degenerativer und entzündlicher Gelenks-, Wir- belsäulen- und Weichteilerkrankungen behandelt werden. In der Neurore- habilitation werden die Folgen von Erkrankungen und Verletzungen des Zentralnervensystems behandelt. Die Frührehabilitation umfasst die zweite, weniger intensive Phase der Akutbehandlung nach weitgehendem Abschluss der ersten akutmedizinischen Versorgung des Patienten. In der Versorgungskette ist die Frührehabilitation zeitlich vor den Massnahmen der weiterführenden Rehabilitation angesiedelt und umfasst die gleichzei- tige akutmedizinisch-kurative und rehabilitative Behandlung von Patienten. Zur Vermeidung unnötiger Schnittstellen und Verlegungen sind Leistungs- aufträge für Rehabilitationskliniken im Bereich Frührehabilitation nur in Kombination mit dem jeweiligen organspezifischen rehabilitativen Leis- tungsauftrag möglich (Strukturbericht 2012, S. 59 ff.). 6. Für die Beurteilung des Tarifvertrags zwischen tarifsuisse und der Rhein- burg-Klinik betreffend stationäre Rehabilitationsleistungen ab 1. Januar 2012 sind folgende Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen massge- bend. 6.1 Die Vergütung der Leistungen der (zugelassenen) Leistungserbringer nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich als Zeittarif, Einzelleistungstarif oder Pauschaltarif ausgestaltet sein (Art. 43 Abs. 2 Bst. a-c KVG). Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaft- liche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Leit- gedanke für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hochstehende und zweck- mässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE 131 V 133 E. 4). Der Tarifvertrag bedarf der Geneh- migung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der gan- zen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaft- lichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). 6.2 Für Tarifverträge mit Spitälern (und Geburtshäusern) enthält das Ge- setz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung. Danach vereinbaren die Ver- tragsparteien Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung

C-354/2014 Seite 12 einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen. In der Regel sind Fallpau- schalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschä- digung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leis- tung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Art. 49 Abs. 1 KVG). Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer In- dikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (Art. 49 Abs. 4 KVG). 6.3 Mit den Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 und 4 (letzterer regelt die Ab- grenzung des Spitaltarifs vom Pflegeheimtarif) sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten (Art. 49 Abs. 5 KVG). Damit im Einklang steht die Tarifschutzbestimmung von Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG: Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (BGE 141 V 206 E. 2.1.2). 6.4 Nach Art. 49 Abs. 6 KVG vereinbaren die Vertragsparteien die Vergü- tung bei ambulanter Behandlung. 6.5 Die Begriffe stationär und ambulant werden in der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäu- ser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) defi- niert. Nach Art. 3 VKL gelten als stationäre Behandlung im Sinn von Art. 49 Abs. 1 KVG Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spi- tal oder im Geburtshaus von mindestens 24 Stunden (Bst. a), von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird (Bst. b), im Spital bei Überweisung in ein anderes Spital (Bst. c), im Ge- burtshaus bei Überweisung in ein Spital (Bst. d) und bei Todesfällen (Bst. e). Als ambulante Behandlung nach Art. 49 Abs. 6 KVG gelten alle Behandlungen, die nicht stationäre Behandlungen sind (Art. 5 Satz 1 VKL).

C-354/2014 Seite 13 6.6 Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Der Kan- ton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner geltenden Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent (Art. 49a Abs. 2 KVG). Der Wohn- kanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwi- schen Spital und Versicherer richtet sich nach Art. 42 KVG (Art. 49a Abs. 3 KVG). Mit Spitälern oder Geburtshäusern, welche nach Art. 39 KVG nicht auf der Spitalliste stehen, aber die Voraussetzungen nach den Art. 38 und 39 Abs. 1 Bst. a-c KVG erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung abschliessen. Diese Vergütung darf nicht höher sein als der Anteil an den Vergütungen nach Art. 49a Abs. 2 KVG (Art. 49a Abs. 4 KVG). 7. 7.1 Die Vorinstanz hat im Rahmen der Prüfung gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG – nachdem sie ihrer Pflicht, die Preisüberwachung anzuhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 PüG [SR 942.20]), nachgekommen ist – die Gesetzmässigkeit des Tarifvertrags teilweise verneint. Sie begründet dies im angefochtenen Be- schluss damit, dass die in Anhang 5 Ziffer 3.2 aufgelisteten Behandlungen keine besonderen diagnostischen oder therapeutischen Leistungen im Sinne des Gesetzes darstellten, die zusätzlich zur Pauschale in Rechnung gestellt werden könnten. Diese Vertragsklausel sei daher in Verbindung mit Anhang 5 Ziffer 3.1 nicht mit dem KVG vereinbar. Der Kanton habe sich zudem ausschliesslich an den Vergütungen der stationären Behandlungen anteilsmässig zu beteiligen. Da Anhang 5 Ziffer 3.1 in Verbindung mit An- hang 5 Ziffer 3.2 keine Einschränkung auf stationäre Leistungen vorsehe, sei der Tarifvertrag auch in dieser Hinsicht nicht KVG-konform. In ihrer Beschwerdevernehmlassung führt die Vorinstanz ergänzend aus, dass der Tarifvertrag Art. 39 Abs. 1 KVG und Art. 2 Abs. 1 Bst. b VKL wi- derspreche, soweit er vorsehe, dass die Rheinburg-Klinik Leistungen eines unbekannten Dritten beim Kanton in Rechnung stelle. Das hätte zudem zur Folge, dass der Kantonsanteil nicht direkt dem leistungserbringenden Spi- tal, sondern der Rheinburg-Klinik entrichtet würde, was nicht mit Art. 49a Abs. 3 KVG in Einklang stehe. Es könnten nur jene stationären Leistungen

C-354/2014 Seite 14 vergütet werden, für welche der jeweilige Leistungserbringer einen Leis- tungsauftrag habe. Es handle sich dabei um spitalinterne Leistungen. Es sei nicht vorgesehen, dass das Spital zur Leistungserbringung gemäss Leistungsspektrum auf der Spitalliste stationäre Leistungen extern ein- kaufe. Extern erbrachte Leistungen würden nach TARMED verursacherge- recht vergütet und könnten vom erbringenden Leistungserbringer beim Versicherer in Rechnung gestellt werden. Bei den besonderen diagnosti- schen und therapeutischen Leistungen im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG handle es sich somit um selbst und spitalintern erbrachte stationäre Leistungen des entsprechenden Leistungserbringers, welcher mit diesen Leistungen auf der Spitalliste des Kantons geführt sei (Leistungsspektrum). 7.2 Die Beschwerdeführerinnen machen geltend, dass sämtliche in An- hang 5 Ziffer 3.2 aufgeführten Leistungen zu den besonderen diagnosti- schen oder therapeutischen Leistungen im Sinn von Art. 49 Abs. 1 KVG zu zählen seien, auch wenn diese extern erbracht würden. Es handle sich da- bei um stationäre Leistungen. Die getrennte Rechnungsstellung mache da- raus keine ambulanten Leistungen. Die Finanzierungsordnung von Art. 49a KVG gelte auch für diese besonderen diagnostischen oder therapeuti- schen Leistungen. Auftraggeber solcher Leistungen sei nicht der Versi- cherte, sondern die Rheinburg-Klinik. Diese müsse medizinisch indizierte, ihrerseits aber mangels Fachkunde oder mangels vorhandener techni- scher Instrumente nicht erbringbare Leistungen auswärts einkaufen. Damit finde aber kein Splitting zwischen stationärer Leistungserbringung und am- bulant erbrachter Drittleistungen statt. Die Rheinburg-Klinik trage während der ganzen Dauer der stationären Rehabilitationsbehandlung die Verant- wortung für die gesamte Behandlung der stationär bei ihr eingetretenen Patientinnen und Patienten. Spitalexterne Leistungen könnten nur mit Zu- stimmung und auf Anordnung der stationären Klinik stattfinden. Sämtliche Leistungen, ob nun in der Rheinburg-Klinik erbracht oder von derselben bei Drittleistern in Auftrag gegeben, seien als Paket zu qualifizieren, welches medizinisch und tarifarisch einheitlich zu beurteilen sei. Es bedürfte keiner Vereinbarung zwischen der Klinik und den Krankenversicherern, wenn es sich bei den in Anhang 5 Ziffer 3.2 aufgeführten Leistungen um ambulante Leistungen handeln würde, da diese über TARMED abgerechnet werden könnten. Die vorinstanzliche Ansicht widerspreche auch Art. 41 Abs. 1 KVG, da nicht die Versicherten die Behandlungen nach Anhang 5 Ziffer 3.2 wählten, sondern die Rheinburg-Klinik diese in Auftrag gebe. Letztlich gehe es auch darum, Missbräuche zu verhindern. Die Rehabilitationskliniken be- klagten, dass die Patienten in immer prekärerem Zustand aus dem Akut-

C-354/2014 Seite 15 spital entlassen und in eine Rehabilitationsklinik eingewiesen würden. An- gesichts dieser möglichen Entwicklung gelte es zu verhindern, dass die stationäre Rehabilitation immer teurer werde, aber immer weniger Leistun- gen effektiv erbringe und solche dann bei Drittleistern eingekauft würden, was zur Folge hätte, dass solche Leistungen dann vollumfänglich zulasten der Krankenversicherer gingen und sich die öffentliche Hand schadlos hal- ten könne. Eine solche Entwicklung widerspräche dem vom Gesetzgeber vorgesehenen Grundsatz der dual-fixen stationären finanziellen Abgeltung. 7.3 Die Eidgenössische Preisüberwachung führt aus, dass es vorliegend nicht um die Höhe der verhandelten Tarife gehe, sondern um die Definition des Begriffs der besonderen diagnostischen und therapeutischen Leistun- gen gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG. Sie ist der Ansicht, dass die besonderen diagnostischen Leistungen sehr restriktiv zu definieren sind. Anreize für die Spitäler, zahlreiche Leistungen über die Fall- und Tagespauschalen hinaus in Rechnung zu stellen, seien zu verhindern. Eine weite Definition dieses Begriffes würde sich negativ auf die Entwicklung der Spitalkosten und Krankenkassenprämien auswirken und zudem ein Benchmarking unter den Spitalpauschalen (insbesondere zwischen verschiedenen Baserates) erschweren. An den restriktiv zu definierenden besonderen diagnostischen und therapeutischen Leistungen hätten sich die Kantone zu beteiligen, da diese Teil der stationären Behandlung seien. 7.4 Das BAG führt aus, dass es sich gemäss VKL bei Fällen, in denen die stationäre Patientin oder der stationäre Patient einzelne Untersuchungen oder Behandlungen extern – auch bei nicht stationären Leistungserbrin- gern – beanspruche und danach wieder in das ursprüngliche Spital zurück- kehre, um eine einzige Behandlung handle. Eine Abweichung von dieser Regel mit separater Verrechnung könnte dann erfolgen, wenn die Patientin oder der Patient wegen eines anderen Leidens bei anderen Leistungser- bringern behandelt werde. Die Rheinburg-Klinik müsse die Erbringung von Leistungen, welche ihre stationären Patientinnen und Patienten bean- spruchten, organisieren und garantieren, wenn nötig auch gestützt auf ex- terne Leistungserbringer. Diese Leistungen seien mit der stationären Ta- gespauschale oder mit dem Tarif der tatsächlichen besonderen diagnosti- schen und therapeutischen Leistungen der Rheinburg-Klinik zu finanzie- ren. Die spitalexterne Erbringung beziehungsweise der spitalexterne Ein- kauf von Leistungen während einer stationären Behandlung sei kein Krite- rium, um zu bestimmen, ob eine Leistung ambulant oder stationär zu vergüten sei. Das Kriterium, ob ein Spital eine Leistung fachlich und technisch erbringen könne, sei nicht entscheidend für die

C-354/2014 Seite 16 Frage, ob eine Leistung mit der Tagespauschale oder separat als beson- dere diagnostische oder therapeutische Leistung abgerechnet werde. Mas- sgebend sei vielmehr, ob die Leistung selten erbracht werde und beson- ders aufwendig sei. Den Akten lasse sich jedoch nicht entnehmen, inwie- fern die separate Vergütung der aufgelisteten Leistungen die Pauschalen von Leistungen entlaste, die selten erbracht würden und besonders auf- wendig seien. Zudem entspreche es keiner transparenten Tarifierung, wenn die Tagespauschale gemäss Regierungsratsbeschluss weiter gelte, ohne dass ausgewiesen sei, dass die Abgrenzung der Leistungen, die durch die Tagespauschale finanziert würden, auch die eventuellen beson- deren diagnostischen oder therapeutischen stationären Leistungen, aber keine ambulanten Leistungen mitfinanzieren würden. 8. Art. 49a Abs. 1 KVG verpflichtet die Kantone, sich an den «Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG» anteilsmässig zu beteiligen. Zunächst ist zu klä- ren, was als «Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG» zu verstehen ist. 8.1 Die stationäre Behandlung ist nach Art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG grund- sätzlich mittels Pauschalen abzugelten (vgl. BBl 2004 5578). In der Regel sind dabei Fallpauschalen festzulegen, wobei im Bereich der stationären Rehabilitation die Leistungen nach wie vor mittels Tagespauschalen abge- golten werden können (vgl. Urteile des BVGer C-2141/2013 vom 19. Okto- ber 2015 und C-2142/2013 vom 20. Oktober 2015 [zur Publikation vorge- sehen], je E. 9.3 mit Hinweisen). Als Ausnahme zur pauschalen Abgeltung können die Parteien vereinbaren, dass besondere diagnostische oder the- rapeutische Leistungen getrennt in Rechnung gestellt werden (Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG; vgl. BBl 2004 5578). Diesbezüglich hat der Gesetzgeber vor allem an seltene und besonders aufwendige Leistungen gedacht, wie zum Beispiel ausserordentlich komplizierte Massnahmen oder die Verwendung einer äusserst kostspieligen Spitzentechnologie. Die Kosten solcher zu- sätzlicher Leistungen sollen somit nur dann in Rechnung gestellt werden können, wenn diese Leistungen tatsächlich erbracht worden sind. Damit soll vor allem verhindert werden, dass die einem Pauschalensystem inhä- rente Solidarität exzessiv in Anspruch genommen wird (vgl. BBl 2004 5578; BBl 2001 741, 789; BBl 1992 I 185 f.; Antwort des Bundesrates vom 26. Juni 2013 auf die Interpellation Nr. 13.3319 «Nachhaltige Finanzierung der Kindermedizin» von Nationalrätin Bea Heim vom 17. April 2014; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, Art. 49 Rz. 22; nachfolgend Rechtsprechung). Die Pflicht der Kantone, sich nach

C-354/2014 Seite 17 Art. 49a Abs. 1 KVG an den «Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG» an- teilsmässig zu beteiligen, erfasst neben den Pauschalen auch die zusätz- lichen Vergütungen für die besonderen diagnostischen oder therapeuti- schen Leistungen im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG. Nicht unter «Ver- gütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG» fallen dagegen Vergütungen von am- bulanten Leistungen, weshalb sich der Wohnkanton nicht an deren Finan- zierung zu beteiligen hat (vgl. GROSS HAWK, a.a.O., S. 1226 Rz. 34.54). 8.2 Die ambulante und stationäre Behandlung sind bundesrechtlich defi- nierte Begriffe, die in allen Bestimmungen des Gesetzes, in denen sie auf- geführt sind, als identisch zu betrachten sind, weswegen es den Tarifpart- nern verwehrt ist, eigenständig zu definieren, was als ambulante oder sta- tionäre Leistung zu gelten hat (vgl. GEORG ANDREAS WILHELM, KV-Leistun- gen, in: Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, S. 483 Rz. 14.31 mit Hinweis; vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 523 Rz. 379, nachfolgend: Krankenversi- cherung). 8.3 Die Beteiligungspflicht der Kantone wird im Gesetz abschliessend ge- regelt und kann nicht mittels tarifvertraglicher Vereinbarung zwischen Leis- tungserbringer und Krankenversicherer abgeändert werden, insbesondere kann auf tarifvertraglichem Weg keine über Art. 49a Abs. 1 KVG hinausge- hende Pflicht der Kantone, sich an Behandlungskosten zu beteiligen, ein- geführt werden. Tarifvertragsbestimmungen, die eine von Art. 49a Abs. 1 KVG abweichende Finanzierungsordnung einführen, sind folglich nicht ge- setzeskonform, weshalb ihnen die Genehmigung zu versagen ist. Ein Verstoss gegen Art. 49a Abs. 1 KVG wäre nach dem Gesagten dann zu bejahen, wenn der Wohnsitzkanton durch die umstrittene Tarifvertragsbe- stimmung verpflichtet würde, sich an Kosten von ambulanten Behandlun- gen oder an zusätzlichen Vergütungen für die besonderen diagnostischen oder therapeutischen Leistungen, welche die Voraussetzungen von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG nicht erfüllen, zu beteiligen. 9. Zu prüfen ist, ob die Rheinburg-Klinik mittels tarifvertraglicher Regelung dazu berechtigt werden kann, spitalexterne Leistungen über die vereinbar- ten Tagespauschalen hinaus unter dem Titel «Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG» abzurechnen und somit eine Beteiligungspflicht des Wohn- sitzkantons nach Massgabe von Art. 49a Abs. 1 KVG zu begründen.

C-354/2014 Seite 18 9.1 Anhang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags liegt die Annahme zugrunde, dass sämtliche während der stationären Rehabilitationsbehandlung in der Rheinburg-Klinik im Katalog von Anhang 5 Ziffer 3.2 aufgelisteten, von ei- nem externen Leistungserbringer erbrachten Leistungen bei gegebener medizinischer Indikation Teil der stationären Rehabilitationsbehandlung werden und gestützt auf Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG von der Rheinburg- Klinik getrennt in Rechnung gestellt werden können. 9.2 Zu beachten ist, dass nur auf der Spitalliste aufgeführte Spitäler ihre Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) abrechnen können (Art. 35 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG; BGE 132 V 6 E. 2.4.1), und dies auch nur im Rahmen der erteilten Leistungsaufträge (EUGSTER, Rechtsprechung, Art. 39 Rz. 16). Ein zugelassener Leistungserbringer kann somit nur jene Leistungen zu Lasten der OKP abrechnen, welche von seiner Zulassung erfasst werden. Für Leistungen ausserhalb seiner Zulassung beziehungs- weise Leistungen, die über seine Zulassung hinausgehen, ist er in tarifli- cher Hinsicht so zu behandeln, wie wenn er gar nicht als OKP-Leistungs- erbringer zugelassen wäre (vgl. BVGE 2009/23 E. 4.1.2). Die Vorinstanz weist somit zu Recht darauf hin, dass die Rheinburg-Klinik nur jene statio- nären Leistungen unter dem Titel von Art. 49 Abs. 1 KVG abrechnen kann, die von ihrem Leistungsauftrag abgedeckt sind. Dementsprechend kann sie für Leistungen, die ausserhalb ihres Leistungsauftrages liegen, auch keine tariflichen Vereinbarungen nach Art. 46 KVG abschliessen. Das ent- spricht im Übrigen auch Ziffer 1.2 des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012, wonach der Vertrag ausschliesslich Personen betrifft, die beim Versicherer im Rahmen der OKP gemäss KVG versichert sind und sich in der Klinik (ausschliesslich im Rahmen der erteilten kantonalen Leistungsaufträge) stationär behandeln lassen. 9.3 Aus dem Gesagten folgt, dass die Rheinburg-Klinik nur jene Rehabili- tationsleistungen erbringen und zulasten der OKP abrechnen darf, für die sie vom Kanton einen Leistungsauftrag erhalten hat. Im Rahmen der stati- onären Rehabilitationsbehandlung werden grundsätzlich alle erforderli- chen Leistungen durch die Tagespauschale abgegolten, unabhängig da- von, ob die Leistung spitalintern oder extern erbracht wird. Steht dagegen eine zusätzlich zu erbringende Behandlung aufgrund eines anderen, fach- fremden Leidens in keinem direkten Zusammenhang mit der stationären Rehabilitationsbehandlung, so wird diese Leistung weder von der Tages- pauschale der Beschwerdeführerin erfasst, noch stellt sie eine besondere diagnostische oder therapeutische Leistung im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz

C-354/2014 Seite 19 4 KVG dar. Sie kann damit auch nicht Gegenstand des Tarifvertrags zwi- schen den Beschwerdeführerinnen und der Klinik sein. Es ist zwar durch- aus möglich, dass eine Person während eines stationären Spitalaufenthal- tes Anspruch auf die spitalexterne ärztliche Behandlung eines weiteren Lei- dens hat (vgl. EUGSTER, Rechtsprechung, Art. 25 Rz. 5; WILHELM, a.a.O., S. 483 Rz 14.32, je mit Hinweis auf den noch zum alten Recht ergangenen BGE 120 V 196), doch hat das keinen Einfluss auf die Vergütung der Leis- tungen gemäss der vorliegend zu beurteilenden Tarifgenehmigung. Für die tarifliche Behandlung einer Leistung ist somit entgegen Anhang 5 Ziff. 3.2 des Tarifvertrags nicht massgebend, ob die Leistung vom Spital selbst oder extern von einem anderen Leistungserbringer erbracht wird, worauf auch das BAG hinweist. Wenn die spitalexternen Leistungen ausserhalb des zu- gewiesenen Leistungsauftrags der Klinik liegen, so kann die Klinik die Leis- tungen nicht nach Massgabe von Art. 49 Abs. 1 KVG abrechnen. 9.4 Nur wenn feststeht, dass eine spitalextern erbrachte oder eingekaufte Leistung vom Leistungsauftrag der Rheinburg-Klinik erfasst ist und damit als Teil der stationären Behandlung gestützt auf Art. 49 Abs. 1 KVG abge- rechnet werden darf, kann sich die Frage stellen, ob diese Leistung in der Tagespauschale enthalten ist oder ob sie als Vergütung für besondere di- agnostische und therapeutische Leistungen im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG zusätzlich abgerechnet werden kann. Grundsätzlich sind auch sol- che Leistungen mit der Tagespauschale abzugelten (vgl. auch den noch unter altem Recht ergangenen BGE 137 V 36 E. 4; TOMAS POLEDNA, Ge- sundheitsrecht, in: Aktuelle Anwaltspraxis 2013, S. 1201), was in Anhang 5 Ziffer 1.4 des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012 festgehalten ist. Eine se- parate Tarifierung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG der spitalexternen (wie auch der spitalinternen) Leistung ist nur dann zulässig, wenn sich dies mit den hohen Kosten und der seltenen Inanspruchnahme dieser Leistung be- gründen lässt. Daran haben auch die Bestimmungen betreffend die neue Spitalfinanzierung nichts geändert, zumal der fragliche Passus betreffend die besonderen diagnostischen und therapeutischen Leistungen wortgleich ins neue Recht überführt worden ist (vgl. Art. 49 Abs. 2 Satz 1 KVG in der bis 31. Dezember 2008 gültigen Fassung) und in der Botschaft zur Revi- sion der Spitalfinanzierung festgehalten wird, dass die bisher in Art. 49 Abs. 2 KVG vorgesehene Möglichkeit der separaten Tarifierung von beson- deren diagnostischen oder therapeutischen Leistungen, die seltener er- bracht werden und besonders aufwändig sind, bestehen bleiben soll (BBl 2004 5578).

C-354/2014 Seite 20 9.5 Die nicht genehmigte Vertragsklausel, wonach sämtliche im Katalog aufgelisteten spitalexternen Leistungen bei medizinischer Indikation Teil der stationären Rehabilitationsbehandlung werden und als Vergütung für besondere diagnostische und therapeutische Leistungen im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG zusätzlich abzurechnen sind, unabhängig da- von, ob sie vom Leistungsauftrag der Rheinburg-Klinik erfasst sind und ob die Leistung besonders teuer ist oder selten erbracht wird, verstösst damit gegen Art. 49a Abs. 1 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG und ist nicht gesetzeskonform. 9.6 Die Kompetenz der Vorinstanz erschöpft sich in der Genehmigung des Tarifvertrags oder dessen Verweigerung. Die Vorinstanz kann eine Ver- tragsklausel nicht durch eine andere ersetzen, weil andernfalls daraus eine Einschränkung der Vertragsfreiheit resultieren würde (vgl. EUGSTER, Kran- kenversicherung, S. 713 Rz. 931). Es liegt also grundsätzlich an den Ver- tragsparteien, der Genehmigungsbehörde die zu genehmigenden Tarife vorzulegen, diese zu begründen und die notwendigen Belege einzu- reichen. Insofern bestand keine Verpflichtung der Vorinstanz, den Vertrags- parteien Vorschläge zu unterbreiten, wie die umstrittene Vertragsklausel ihrer Ansicht nach KVG-konform auszugestalten wäre. Da die Vorinstanz die Gesetzmässigkeit der umstrittenen Vertragsklausel im Ergebnis zu Recht verneint hat, konnte sie insbesondere auch auf Abklärungen betref- fend die Wirtschaftlichkeit und Billigkeit verzichten. 10. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Umstand, dass eine Leistung extern bei einem anderen zugelassenen oder nicht zugelas- senen Leistungserbringer eingekauft wird, diese Leistung entgegen der An- nahme der Vertragsparteien nicht zu einer besonderen diagnostischen o- der therapeutischen Leistung im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG macht. Eine separate Tarifierung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG ist nur im Rah- men des Leistungsauftrags der Rheinburg-Klinik möglich und muss sich überdies mit den hohen Kosten und der seltenen Inanspruchnahme dieser Leistungen begründen lassen. Neben der von der Vorinstanz ausdrücklich nicht genehmigten Ziffer 3.1 des Anhangs 5 widerspricht damit auch Ziffer 3.2 des Anhangs 5 zum Tarifvertrag dem KVG, was auch die Vorinstanz richtig festgestellt hat. Im Ergebnis hat die Vorinstanz damit die Gesetz- mässigkeit von Anhang 5 Ziffer 3.1 in Verbindung mit Ziffer 3.2 zu Recht verneint. Die teilweise Nichtgenehmigung des Tarifvertrags ist daher nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen.

C-354/2014 Seite 21 11. 11.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten den Beschwerdeführerinnen und der Beigeladenen, welche die Gutheis- sung der Beschwerde beantragte, aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4 bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) hier auf Fr. 6'000.– festzusetzen und im Umfang von Fr. 5'000.– den Beschwerdeführerinnen 1 - 45 und von Fr. 1'000.– der Bei- geladenen aufzuerlegen. Die von den Beschwerdeführerinnen zu tragen- den Verfahrenskosten sind dem geleisteten Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 6'000.– zu entnehmen. Der Restbetrag von Fr. 1'000.– ist ihnen zurückzuerstatten. 11.2 Den Beschwerdeführerinnen und der Beigeladenen ist bei diesem Verfahrensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Behörde ebenfalls keinen An- spruch auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). 12. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes- gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin- dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs- sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.

C-354/2014 Seite 22 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 6'000.– werden im Umfang von Fr. 5'000.– den Beschwerdeführerinnen 1 - 45 und von Fr. 1'000.– der Beigeladenen auferlegt. Der von den Beschwerdeführerinnen 1 - 45 zu tragende Anteil an den Ver- fahrenskosten von Fr. 5'000.– wird dem geleisteten Kostenvorschuss ent- nommen, und der Restbetrag von Fr. 1'000.– wird zurückerstattet. Die Beigeladene hat innert 30 Tagen nach Zustellung des vorliegenden Ur- teils den Betrag von Fr. 1'000.– zugunsten der Gerichtskasse zu überwei- sen. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerinnen (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse) – die Beigeladene (Gerichtsurkunde; Beilage: Einzahlungsschein) – die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB-2013-645; Gerichtsurkunde) – das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben) – die Eidgenössische Preisüberwachung (Kopie zur Kenntnis)

Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:

Franziska Schneider Michael Rutz

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