B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Abteilung III C-2727/2013
U r t e i l v o m 2 2 . J u l i 2 0 1 4 Besetzung
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz), Richter Vito Valenti, Richter David Weiss, Richter Michael Peterli, Richter Beat Weber, Gerichtsschreiber Michael Rutz.
Parteien
CSS Kranken-Versicherung AG,
Aquilana Versicherungen,
Moove Sympany AG,
Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse Ein- siedeln,
PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
Sumiswalder Krankenkasse,
Krankenkasse Steffisburg,
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallver- sicherung AG
Atupri Krankenkasse,
Avenir Assurances Maladie SA,
Krankenkasse Luzerner Hinterland,
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Vivao Sympany AG,
Krankenversicherung Flaachtal AG,
Easy Sana Assurance Maladie SA,
Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Cassa da malsauns LUMNEZIANA,
KLuG Krankenversicherung,
EGK Grundversicherungen,
sanavals Gesundheitskasse,
Krankenkasse SLKK,
sodalis gesundheitsgruppe,
vita surselva,
Krankenkasse Zeneggen,
Krankenkasse Visperterminen,
Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coopérative,
Krankenkasse Institut Ingenbohl,
Krankenkasse Turbenthal,
Krankenkasse Wädenswil,
Krankenkasse Birchmeier,
kmu-Krankenversicherung,
Krankenkasse Stoffel Mels,
Krankenkasse Simplon,
SWICA Krankenversicherung AG,
GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,
rhenusana,
Mutuel Assurance Maladie SA,
AMB Assurance-maladie et accidents,
INTRAS Krankenversicherung AG,
PHILOS Assurance Maladie SA,
Visana AG,
Agrisano Krankenkasse AG,
sana24 AG,
Arcosana AG,
vivacare AG,
Sanagate AG, alle vertreten durch tarifsuisse ag, diese vertreten durch lic. iur. Felix Weber, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerinnen,
gegen
Regierungsrat des Kantons Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Vorinstanz.
Gegenstand
Abgeltung der Infrastrukturkosten für ambulante Geburten in Geburtshäusern.
C-2727/2013 Seite 3 Sachverhalt: A. Im Zeitraum vom 17. Mai 2010 bis 3. Februar 2012 fanden im Rahmen mehrerer Sitzungen Verhandlungen zwischen der Interessengemein- schaft der Geburtshäuser Schweiz (IGGH-CH) und der santésuisse be- ziehungsweise der tarifsuisse ag (nachfolgend: tarifsuisse) über die Ab- geltung der ambulanten Geburten in den Geburtshäusern in Form einer Fallpauschale oder einem Infrastrukturbeitrag zulasten der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung statt. Diese Verhandlungen führten je- doch zu keiner Einigung. Am 8. Februar 2012 unterbreite die IGGH-CH der tarifsuisse schriftlich ein letztes Angebot für eine Fallpauschale in der Höhe von Fr. 2'900.–, welches diese mit Schreiben vom 9. März 2012 ab- lehnte (Akten der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürichs [nachfol- gend: act.] 2/1). B. B.a Mit Schreiben vom 31. Mai 2012 teilten die Geburtshäuser A., B. und C._______ (nachfolgend: Geburtshäuser oder Beschwerdegegnerinnen) der Gesundheitsdirektion des Kantons Zü- rich mit, dass die Verhandlungen zwischen der IGGH-CH und tarifsuisse betreffend Infrastrukturbeitrag bei ambulanten Geburten gescheitert sei- en. Sie beantragten deshalb gestützt auf eine Modellkostenrechnung der IGGH-CH vom 22. November 2010 die Festsetzung eines Infrastruktur- beitrags für die Nutzung des Gebärzimmers bei einer ambulanten Geburt von pauschal Fr. 700.– (act. 2/1). Auf entsprechende Einladung der Ge- sundheitsdirektion vom 13. Juni 2012 (act. 2/2) nahm tarifsuisse am 5. Juli 2012 zum Gesuch der Geburtshäuser Stellung und beantragte, dass auf das Gesuch nicht einzutreten, eventualiter ein Infrastrukturbei- trag von Fr. 360.– nach dem System des «tiers garant» festzusetzen sei (act. 2/3a). Dazu nahmen die Geburtshäuser am 31. August 2012 Stel- lung und hielten an ihrem Antrag fest. Darüber hinaus beantragten sie die Festsetzung eines provisorischen Tarifs von Fr. 700.– für die Dauer des Tariffestsetzungsverfahrens sowie die Festlegung des Abrechnungssys- tems des «tiers payant» (act. 2/9). B.b Die Gesundheitsdirektion lud mit Schreiben vom 20. September 2012 die Patientenorganisation (SPO), den Dachverband der schweizerischen Patientenstellen (DSVP) und die Eidgenössische Preisüberwachung ein, zur Tariffestsetzung Stellung zu nehmen (act. 2/10 und 2/11), worauf die SPO am 4. Oktober 2012 auf Bemerkungen (act. 2/14) und die Preis-
C-2727/2013 Seite 4 überwachung am 10. Dezember 2012 auf die Abgabe einer Empfehlung (act. 2/15) verzichteten. Der DSVP liess sich innert der angesetzten Frist nicht vernehmen. B.c Am 14. Dezember 2012 räumte die Gesundheitsdirektion den Partei- en Gelegenheit zur Einreichung einer Schlussstellungnahme ein (act. 2/16). Diese hielten daraufhin in ihren abschliessenden Stellung- nahmen vom 24. Januar 2013 (act. 2/17) beziehungsweise vom 28. Ja- nuar 2013 (act. 2/18) an ihren Anträgen fest. B.d Der Regierungsrat des Kantons Zürich setzte mit Beschluss (nach- folgend: RRB) Nr. [...] vom 3. April 2013 für die Abgeltung der Infrastruk- turkosten bei ambulanten Geburten in den Geburtshäusern zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle Versicherer – ausgenommen diejenigen Versicherer, für die ein von der zuständigen Behörde genehmigter Tarifvertrag vorliegt – mit Wirkung ab 1. Januar 2012 für die Dauer des vertragslosen Zustands eine Pauschalvergütung von Fr. 700.– pro Patientin fest. Der Antrag auf Abrechnung der Vergü- tung nach dem System des «tiers payant» wurde abgewiesen und allfälli- gen Beschwerden gegen diesen Beschluss die aufschiebende Wirkung entzogen (act. 2/19). C. Auf entsprechende Anfrage der Gesundheitsdirektion vom 22. April 2013 teilte das Geburtshaus C._______ am 23. April 2013 mit, dass es mit rund drei ambulanten Geburten pro Jahr rechne (act. 2/22). Das Geburts- haus A._______ gab am 26. April 2013 an, dass die Anzahl ambulanter Geburten im Jahr 2012 15 und im Jahr 2011 16 betragen habe, wobei die Tendenz eher sinkend sei (act. 2/23). D. Gegen den RRB Nr. [...] vom 3. April 2013 erhoben diverse im Kanton Zürich tätige Krankenversicherer (nachfolgend: Beschwerdeführerinnen), vertreten durch die tarifsuisse und diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber, mit Eingabe vom 10. Mai 2013 (Poststempel) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragten, dass der angefochtene RRB aufzuheben und die Sache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen, eventualiter der tarifarische Infrastruktur- beitrag für die Nutzung des Gebärzimmers bei einer ambulanten Geburt in den Geburtshäusern mit Wirkung ab 1. Januar 2012 auf maximal Fr. 360.– festzusetzen sei. In prozessualer Hinsicht beantragten sie zu-
C-2727/2013 Seite 5 dem die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde (Akten im Beschwerdeverfahren [nachfolgend: B-act.] 1). E. Der mit Zwischenverfügung vom 17. Mai 2013 bei den Beschwerdeführe- rinnen eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 8'000.– (B- act. 3) wurde am 23. Mai 2013 geleistet (B-act. 4). F. In einer gemeinsamen Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2013 beantrag- ten die Beschwerdegegnerinnen, alle vertreten durch das Geburtshaus C._______, die Abweisung der Beschwerde, die Bestätigung des vo- rinstanzlichen Beschlusses sowie die Verweigerung der Wiedererteilung der aufschiebenden Wirkung (B-act. 6). G. Mit einer auf die formellen und prozessualen Anträge der Beschwerdefüh- rerinnen beschränkten Vernehmlassung vom 12. Juni 2013 beantragte die Vorinstanz die Abweisung dieser Anträge (B-act. 7). H. Am 19. August 2013 reichten die Beschwerdeführerinnen eine Vernehm- lassung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vom 26. Juli 2013 aus einem anderen am Bundesverwaltungsgericht hängigen Beschwerdever- fahren im Zusammenhang mit der Abgeltung von Infrastrukturkosten bei ambulanten Geburten in Geburtshäusern ein (B-act. 14). I. Mit Zwischenverfügung vom 26. August 2013 wurde der Antrag der Be- schwerdeführerinnen auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung teilweise gutgeheissen und der Infrastrukturbeitrag für die Dauer des Ver- fahrens auf Fr. 360.– festgesetzt. Zudem wurde die Stellungnahme des BAG vom 26. Juli 2013 zu den Akten genommen und den übrigen Verfah- rensbeteiligten in anonymisierter Fassung zugestellt (B-act. 15). J. Die Beschwerdegegnerinnen verzichteten am 25. September 2013 auf eine Stellungnahme zur Hauptsache sowie auf Ausführungen zur Stel- lungnahme des BAG und hielten an ihren Anträgen fest (B-act. 16).
C-2727/2013 Seite 6 K. Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung zur Hauptsache vom 27. September 2013, dass die Beschwerde abzuweisen und die Stellung- nahme des BAG vom 26. Juli 2013 aus dem Recht zu weisen sei (B- act. 17). L. Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (VGG, SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) grundsätzlich nach den Vorschriften des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom 20. Dezember 1968 (VwVG, SR 172.021). Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. 2. Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierun- gen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde ge- führt werden. Der angefochtene RRB Nr. [...] vom 3. April 2013 wurde gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Die Beschwerdeführerinnen haben am vorinstanzlichen Ta- riffestsetzungsverfahren teilgenommen, sind als Adressatinnen durch den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders berührt und haben insoweit an dessen Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutz- würdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie sind daher zur Beschwer- de legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde vom 10. Mai 2013 ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
C-2727/2013 Seite 7 3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (BGE 136 II 457 E. 4.2) bildet der Regierungsratsbeschluss RRB Nr. 363/2013 vom 3. April 2013, mit dem im Rahmen eines Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 Abs. 1 KVG hoheitlich ein Tarif für die Abgeltung der Infrastrukturkosten bei ambulan- ten Geburten in den Geburtshäusern zu Lasten der obligatorischen Kran- kenversicherung mit Wirkung ab 1. Januar 2012 festgesetzt wurde. Da hier der festgesetzte Frankenbetrag im Kontext mit dem vom Regierungs- rat ausgewählten Tarifmodell zu beurteilen ist, sind vom Bundesverwal- tungsgericht folglich die Tarifstruktur sowie die Höhe des strittigen Tarifs zu prüfen. 4. 4.1 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever- fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Miss- brauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder un- vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Tarif- festsetzungsbeschlüsse nach Art. 47 KVG sind vom Bundesverwaltungs- gericht mit voller Kognition zu überprüfen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG e contrario; BVGE 2010/24 E. 5.1). 4.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (vgl. BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren In- stanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdi- gung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc). Es stellt da- her keine unzulässige Kognitionsbeschränkung dar, wenn das Gericht – das nicht als Fachgericht ausgestaltet ist – nicht ohne Not von der Auffas- sung der Vorinstanz abweicht, soweit es um die Beurteilung technischer, wissenschaftlicher oder wirtschaftlicher Spezialfragen geht, in denen die
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Vorinstanz über ein besonderes Fachwissen verfügt (vgl. BGE 139 II 185
stanz die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte geprüft und die
erforderlichen Abklärungen sorgfältig und umfassend durchgeführt hat
(BGE 139 II 185 E. 9.3, 138 II 77 E. 6.4).
4.3 Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Än-
derung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per
Zunächst ist der Verfahrensantrag der Vorinstanz, die von den Beschwer- deführerinnen eingereichte Stellungnahme des BAG vom 26. Juli 2013 aus dem Recht zu weisen, zu prüfen. 5.1 Die Vorinstanz begründet ihren Antrag im Wesentlichen damit, dass die Eingabe des BAG nicht zu diesem Verfahren gehöre und Ausführun- gen enthalte, die den Streitgegenstand in unzulässiger Weise ausweite. Zudem stelle das BAG eigene Anträge, mache rein rechtliche Ausführun- gen und beschränke sich nicht bloss auf die Beantwortung einzelner, vom Gericht unterbreiteter Fragen, was ebenfalls nicht zulässig sei. 5.2 Die Beschwerdeinstanz kann andere Beteiligte, denen im Beschwer- deverfahren keine Parteistellung zukommt, in das Verfahren einbeziehen und von diesen eine Stellungnahme einholen (vgl. Art. 57 Abs. 1 VwVG). Zu diesen «anderen Beteiligten» im Sinne des Art. 57 Abs. 1 VwVG gehö- ren insbesondere Behörden, die im erstinstanzlichen Verfahren anzuhö- ren sind, sowie in ihrer Aufgabenerfüllung betroffene Amtsstellen (statt vieler: BVGE 2010/25 E. 2.3.1 mit zahlreichen Hinweisen). Das BAG ist das für die Krankenversicherung zuständige Bundesamt, dem bei der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung – wenn auch nicht explizit bei der Tariffestsetzung nach Art. 47 KVG – wesentliche Auf- sichtsfunktionen zukommen. Es rechtfertigt sich daher, angesichts des unbestreitbar bestehenden Zusammenhangs zwischen den Tariffragen und den Kosten der obligatorischen Krankenversicherung, das BAG als verantwortliche Behörde am Verfahren zu beteiligen (BVGE 2010/25
C-2727/2013 Seite 9 E. 2.3.3). Das BAG kann jedoch weder Anträge stellen noch kommt ihm Parteistellung zu (vgl. KÖLZ/HÄNER/ BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. 2013, S. 393 Rz. 1115). 5.3 Es entspricht der Praxis des Bundesverwaltungsgerichts, das BAG in Tarifstreitigkeiten zur Stellungnahme einzuladen, von jener abzuweichen vorliegend keine Veranlassung besteht. Dass im vorliegenden Fall die Stellungnahme des BAG von den Beschwerdeführerinnen mit Eingabe vom 19. August 2013 ins Recht gelegt wurde und aus einem anderen am Bundesverwaltungsgericht hängigen Beschwerdeverfahren stammt, ist nicht entscheidend, da in jenem Verfahren ein praktisch identischer Sachverhalt zu beurteilen ist. Die Berücksichtigung der Stellungnahme des BAG vom 26. Juli 2013 ist daher auch aus verfahrensökonomischer Sicht sinnvoll. Die Stellungnahme des BAG enthält rechtliche Ausführun- gen und dient den Beschwerdeführerinnen als Begründung ihres Haupt- antrags (Rückweisung der Streitsache an die Vorinstanz). Es liegt daher weder ein unzulässiges neues Begehren noch ein neues Beweismittel beziehungsweise eine neue Tatsache im Sinn von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG vor. Demzufolge ist dem prozessualen Antrag, die Eingabe aus dem Recht zu weisen, nicht zu entsprechen. Die inhaltlichen Einwände der Vorinstanz sind im Rahmen der materiellen Prüfung entsprechend zu be- rücksichtigen. 6. Weiter ist in formeller Hinsicht zu prüfen, ob im Rahmen der vorinstanzli- chen Tariffestsetzung der Anspruch der Beschwerdeführerinnen auf recht- liches Gehör verletzt wurde. 6.1 Die Beschwerdeführerinnen machen geltend, dass sich die Vorinstanz bei der strittigen Tariffestsetzung auf Tarifverträge zwischen den Be- schwerdegegnerinnen und anderen Krankenversicherern abstütze, sie diese Tarifverträge sowie die entsprechenden Kostendaten jedoch nicht zu den Akten genommen habe. Damit verletze sie ihre Pflicht zur Akten- erstellung. Es sei den Beschwerdeführerinnen daher nicht möglich, sich zu diesen Tarifverträgen oder den Kostendaten zu äussern. Diese Ge- hörsverletzung könne im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht geheilt werden, weshalb der angefochtene Beschluss aufzuheben und die Sache zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen sei. Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass sich die Beschwerdeführerinnen im Tariffestsetzungsverfahren zweimal hätten äussern können. Es sei ih-
C-2727/2013 Seite 10 nen zudem bekannt gewesen, dass in den Tarifverträgen mit anderen Krankenversicherern ein Infrastrukturbeitrag von Fr. 700.– vereinbart worden sei. 6.2 Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 [BV, SR 101]; vgl. auch Art. 26 ff. VwVG). Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein per- sönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung ein- greifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizu- bringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträ- gen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise ent- weder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.2). 6.3 Die Aktenführungspflicht der Verwaltung stellt das Gegenstück zum – Bestandteil des rechtlichen Gehörs nach Art. 29 Abs. 2 BV bildenden – Akteneinsichtsrecht dar (BGE 124 V 372 E. 3b), indem die Wahrnehmung des Akteneinsichtsrechts eine Aktenführungspflicht der Verwaltung vor- aussetzt (BGE 130 II 473 E. 4.1; Urteil des BGer 9C_231/2007 vom 5. November 2007 E. 3.2; vgl. auch KRAUSKOPF/EMMENEGGER, in: Praxis- kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2009, N. 34 zu Art. 26 VwVG). Grundlage eines effektiven Akteneinsichts- rechts ist eine geordnete und übersichtliche Aktenführung, was die Be- hörden und Gerichte verpflichtet, die Vollständigkeit der im Verfahren ein- gebrachten und erstellten Akten sicherzustellen (Urteile des BGer 8C_319/2010 vom 15. Dezember 2010 E. 2.2 und 5A_341/2009 vom 30. Juni 2009 E. 5.2). 6.4 Dem angefochtenen RRB ist zu entnehmen, dass der beantragte, strittige Tarif in erster Linie anhand eines Vergleichs mit dem Tarif für sta- tionäre Geburten im Geburtshaus geprüft wurde. Die Vorinstanz hat sich darüber hinaus lediglich behelfsmässig zur Plausibilisierung des Tarifs auf die mit RRB Nr. [...] vom 6. Februar 2013 genehmigten Tarife aus den Verträgen mit anderen Krankenversicherern bezogen. Der Inhalt dieser Tarifverträge war jedoch kein Bestandteil der Begründung. Dem ange- fochtenen RRB ist weiter zu entnehmen, dass keine konsolidierten Kos- ten- und Leistungsdaten im Zusammenhang mit ambulanten Geburten
C-2727/2013 Seite 11 vorlagen, weshalb davon auszugehen ist, dass sich die Vorinstanz beim Erlass des angefochtenen RRB nicht auf Daten gestützt hat, die den Be- schwerdeführerinnen nicht bekannt waren. Im Übrigen ist der RRB Nr. [...] vom 6. Februar 2013 auf der Website des Kantons Zürich im Voll- text abrufbar (http://www.zh.ch/internet/de/aktuell/rrb.html, abgerufen am 17.03.2014) und dessen Dispositiv wurde im kantonalen Amtsblatt Nr. 6 vom 15. Februar 2013 veröffentlicht. Es stellt folglich keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör dar, dass die Beschwerdeführerin- nen keinen Einblick in die genehmigten Tarifverträge erhielten und sich dazu nicht äussern konnten. Im Übrigen sprechen auch die privaten Inte- ressen der Vertragsparteien gegen einen Beizug der genehmigten Tarif- verträge. Unter diesen Umständen ist es nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die genehmigten Tarifverträge nicht zu den Verfahrensakten genommen hat. 7. Mit der Teilrevision des KVG, die per 1. Januar 2009 in Kraft getreten ist, wurden die Geburtshäuser – im Rahmen der parlamentarischen Beratun- gen – neu als Leistungserbringer ins Gesetz aufgenommen (Art. 35 Abs. 2 KVG). In der Folge hat der Kanton Zürich mit RRB [...] vom 21. September 2011 die Beschwerdegegnerinnen per 1. Januar 2012 auf die Spitalliste gesetzt und ihnen einen bis 31. Dezember 2014 befristeten Leistungsauftrag in den Bereichen der Geburtshilfe und Grundversorgung für Neugeborene erteilt. Im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen RRB Nr. [...] vom 3. April 2013 befanden sich die drei Beschwerdegegne- rinnen auf der Spitalliste des Kantons Zürich (Stand: 1. Januar 2013), wobei zu beachten ist, dass die ambulante Versorgung nicht von der Pla- nungspflicht nach Art. 39 KVG erfasst ist. 8. 8.1 Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpfle- geversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Be- handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen um- fassen unter anderem den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburts- haus (Art. 25 Abs. 2 Bst. f bis KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversi- cherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit überdies die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutter- schaft (Art. 29 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie
C-2727/2013 Seite 12 die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (Art. 29 Abs. 2 Bst. b KVG). 8.2 Ambulante Geburten in Geburtshäusern wurden bis 31. Dezember 2011 nach dem gesamtschweizerisch anwendbaren Vertrag zwischen dem Schweizerischen Hebammenverband (SHV) und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK) vom 28. Dezember 1995 (nachfolgend: Hebammenvertrag) abgerechnet (B-act. 17/3), wobei die Infrastrukturkosten für die Benützung des Geburtszimmers den gebären- den Frauen direkt in Rechnung gestellt wurden und nur über eine allfälli- ge entsprechende Zusatzversicherung von den Krankenversicherern übernommen wurden. Die Verfahrensbeteiligten sind sich einig, dass un- ter der seit 1. Januar 2012 geltenden Rechtslage die Kosten der Benut- zung der Infrastruktur in einem Geburtshaus im Rahmen einer ambulan- ten Geburt neu ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung zu übernehmen sind. 9. 9.1 Die Vergütung der Leistungen der (zugelassenen) Leistungserbringer nach Art. 25 und 29 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich als Zeittarif, Einzelleistungstarif oder Pauschaltarif aus- gestaltet sein (Art. 43 Abs. 2 Bst. a-c KVG). Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leis- tungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz be- stimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Leitschnur für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu mög- lichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE 131 V 133 E. 4). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregie- rung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundes- rat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). 9.2 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifver- trag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteilig- ten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Bestimmung, wonach die Kan- tonsregierung bei der Genehmigung von Tarifverträgen zu prüfen hat, ob
C-2727/2013 Seite 13 diese mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Billig- keit in Einklang stehen, gilt auch bei der Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand nach Art. 47 KVG (BVGE 2010/24 E. 4.3). 9.3 Unter dem Titel «Tarifgestaltung» bestimmt Art. 59c Abs. 1 KVV, dass die Genehmigungsbehörde im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG prüft, ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbrin- gung erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach den Art. 43 Abs. 3, Art. 47 oder Art. 48 KVG sinngemäss anzuwenden. 9.4 Für Tarifverträge mit Spitälern und Geburtshäusern im Besonderen hat das Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung getroffen. Danach vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen für die Vergütung der stati- onären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen, wo- bei in der Regel Fallpauschalen festzulegen sind, die leistungsbezogen sind und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen (Art. 49 Abs. 1 KVG). Im Weiteren vereinbaren die Vertragsparteien die Vergütung bei ambulanter Behandlung (Art. 49 Abs. 6 KVG). 9.5 Die Begriffe stationär und ambulant werden in der Verordnung über die Kostenermittlung und Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäu- ser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) de- finiert. Nach Art. 3 VKL gelten als stationäre Behandlung im Sinn von Art. 49 Abs. 1 KVG Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pfle- ge im Spital oder im Geburtshaus von mindestens 24 Stunden (Bst. a), von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett be- legt wird (Bst. b), im Spital bei Überweisung in ein anderes Spital (Bst. c), im Geburtshaus bei Überweisung in ein Spital (Bst. d) und bei Todesfällen (Bst. e). Als ambulante Behandlung nach Art. 49 Abs. 6 KVG gelten alle Behandlungen, die nicht stationäre Behandlungen sind (Art. 5 Satz 1 VKL). 9.6 Die Leistungserbringer müssen sich nach Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; vgl. auch Art. 49 Abs. 5 KVG).
C-2727/2013 Seite 14 10. 10.1 Die Vorinstanz hat im angefochtenen Beschluss die Wirtschaftlich- keit der von den Beschwerdegegnerinnen beantragten Infrastrukturpau- schale in der Höhe von Fr. 700.– gestützt auf einen Vergleich mit dem rechtskräftigen SwissDRG-Tarif für stationäre Geburten im Geburtshaus bejaht. Sie hat zusammengefasst ausgeführt, dass ein Geburtshaus be- züglich Auslastung beziehungsweise Wirtschaftlichkeit nicht einem Spital gleichgestellt werden dürfe. In Spitälern, in denen regelmässig mehrere Gebärsäle zur Verfügung stehen würden, sei eine wesentlich höhere Aus- lastung möglich, als bei Geburtshäusern mit zwei oder gar nur einem Ge- burtszimmer. Gleichwohl habe der Gesetzgeber die Geburtshäuser neu als eigenständige Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung anerkannt. Bei einer normalen stationären Geburt in einem Geburtshaus komme für die Mutter der SwissDRG-Code «O60D» und für das gesunde Neugeborene der SwissDRG-Code «P67D» zur Anwendung. Mit RRB [...] sei für die drei Beschwerdegegne- rinnen eine Fallpauschale von Fr. 9'830.– festgesetzt worden. Dement- sprechend sei die stationäre Geburt mit einem Betrag von Fr. 3'372.– (Fr. 9'830.– [0.25+0.093]) zu vergüten. Ziehe man davon die von den Ge- burtshäusern geltend gemachten Kosten für die Leistungen der Hebam- men, das Material, die Medikamente und das Cardiotokogramm (CTG) ab, verbleibe ein Betrag von Fr. 937.– für die Benützung der Infrastruktur bei einer ambulanten Geburt. Bei dieser Sachlage sei die beantragte Pauschale von Fr. 700.– nicht zu hoch. Zudem entspreche dies dem Tarif, der mit anderen Krankenversicherern vereinbart worden sei. 10.2 Die Beschwerdeführerinnen vertreten den Standpunkt, dass die Vor- instanz bei der Tariffestsetzung Art. 46 Abs. 4 KVG und Art. 59c KVV ver- letzt habe. Sie führen zusammengefasst aus, dass sich weder aus der Entscheidbegründung noch aus den Verfahrensakten ergebe, dass eine Prüfung nach den Kriterien von Art. 59c KVV vorgenommen worden sei. Die Vorinstanz habe sich offensichtlich nicht mit den Leistungs- und Kos- tendaten der Beschwerdegegnerinnen auseinandergesetzt. Sie habe vielmehr in unzulässigerweise Weise auf die «stellvertretende Kosten- überprüfung» der IGGH-CH abgestellt. Die Berechnung der IGGH-CH be- ruhe auf der Annahme von durchschnittlich 50 Geburten pro Jahr. Diese Auslastung sei willkürlich und nicht datengestützt, zumal eine der Be- schwerdegegnerinnen im Durchschnitt der letzten zehn Jahre 109 Gebur- ten pro Jahr verzeichnet habe. Selbst wenn man auf die unbelegten Leis- tungskosten der IGGH-CH abstellen würde, läge keine effiziente Leis-
C-2727/2013 Seite 15 tungserbringung vor. Es sei nicht wirtschaftlich, wenn ein ganzer Gebär- saal für weniger als eine Geburt pro Woche genutzt werde. Es sei nicht Aufgabe der sozialen Krankenversicherer, schlecht ausgelastete Infra- struktur zu subventionieren. Bei einer Auslastung von 150 Geburten pro Jahr würde sich auf der Basis der Zahlen der IGGH-CH ein Infrastruktur- beitrag von Fr. 360.– ergeben. Ein Vergleich mit dem Spital Bethesda und dem Spital Zollikerberg zeige, dass die Anzahl von 150 Geburten pro Jahr realistisch sei. Aufgrund der intransparenten Daten wäre die Vorinstanz zudem verpflichtet gewesen, einen Intransparenzabzug vorzunehmen und die Schwere der Intransparenz zu qualifizieren. Es sei zudem nicht zulässig, den Tarif gemäss den genehmigten Tarifverträgen mit anderen Krankenversicherern ohne weitere Prüfung zu übernehmen. 10.3 Das BAG vertritt den Standpunkt, dass im Tarif die Leistungen des Geburtshauses als Ganzes aufzunehmen seien. Folglich seien mit dem Tarif sowohl die Leistungen der Hebammen als auch die sonstigen Leis- tungen abzugelten. Eine Ergänzung des bestehenden Hebammentarifver- trags um eine Infrastrukturpauschale widerspreche in zweierlei Hinsicht dem nach KVG vorgesehenen Festsetzungsverfahren bei Einzelleis- tungstarifen. Einerseits folge aus dem Grundsatz, wonach Einzelleis- tungstarife auf einer gesamtschweizerischen einheitlichen Tarifstruktur beruhen müssten, dass der Bundesrat Genehmigungs- beziehungsweise Festsetzungsbehörde sei. Andererseits sehe Art. 59c Abs. 1 KVV vor, dass höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der effizienten Leistungserbringung vergütet werden dürften. Somit seien bei der Be- rechnung eines Tarifs nicht die hypothetischen Kosten der Erbringung dieser Leistungen, sondern diejenigen Kosten zu berücksichtigen, welche für die effiziente Leistungserbringung tatsächlich entstehen. Weiter sei zu berücksichtigen, dass durch die Vergütung einer separaten Kostenkom- ponente derselben Leistung auf kantonaler Ebene der Tarifschutz der ge- samtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur aufgeweicht werde. 11. Zu prüfen ist zunächst die Zuständigkeit der Vorinstanz zur hoheitlichen Festsetzung der umstrittenen Infrastrukturpauschale. 11.1 Voraussetzung für die vorinstanzliche Zuständigkeit zur Festsetzung des strittigen Tarifs ist ein Scheitern der Vertragsverhandlungen zwischen Versicherer und Leistungserbringer (Art. 47 Abs. 1 KVG). Als gescheitert im Sinn von Art. 47 Abs. 1 KVG können Vertragsverhandlungen allerdings nur dann bezeichnet werden, wenn vorgängig ernsthafte Vertragsver-
C-2727/2013 Seite 16 handlungen geführt worden sind oder zumindest eine Verhandlungsgele- genheit vorhanden gewesen ist. Die Vorinstanz hat dies als Eintretens- voraussetzung zu prüfen. Hier hat sie deren Vorliegen bejaht, wobei ihr diesbezüglich ein beachtlicher Ermessensspielraum zukommt (vgl. Urteil des BVGer C-8011/2009 vom 28. Juli 2011 E. 1.4; THOMAS BRUMANN, Der Tarifvertrag im Krankenversicherungsrecht, in: Jahrbuch zum Sozialversi- cherungsrecht 2012, S. 135 mit Hinweisen). 11.2 Fest steht, dass zwischen den Parteien keine vertragliche Einigung über die Abgeltung von Infrastrukturkosten bei ambulanten Geburten be- steht. Aus den Akten ergibt sich, dass Verhandlungen zwischen der IGGH-CH und tarifsuisse über eine Fallpauschale für die Entschädigung einer ambulanten Geburt inklusive Infrastrukturkosten beziehungsweise über einen Infrastrukturbeitrag bei ambulanten Geburten in Geburtshäu- sern stattgefunden haben. Zu diesem Zweck wurden mehrere Sitzungen abgehalten. Die Beschwerdegegnerinnen machen geltend, dass die IGGH-CH diese Verhandlungen im Auftrag aller der ihr angeschlossenen Geburtshäuser geführt hat. Die Beschwerdeführerinnen haben im vo- rinstanzlichen Verfahren dagegen bestritten, dass Verhandlungen mit den Beschwerdegegnerinnen geführt worden seien, da es nicht ausgewiesen sei, dass sich die Beschwerdegegnerinnen von der IGGH-CH hätten ver- treten lassen. 11.3 Dem Protokoll der ersten Sitzung vom 17. Mai 2010 ist zu entneh- men, dass die IGGH-CH einen Infrastrukturbeitrag bei ambulanten Ge- burten mit den Beschwerdeführerinnen aushandeln wollte. Die Vertreter der Beschwerdeführerinnen haben an dieser Sitzung mitgeteilt, dass nur für Geburtshäuser verhandelt werden könne, die auf der kantonalen Spi- talliste seien und sie verbindlich wissen müssten, um welche Geburts- häuser es sich dabei handle (act. 2/9). Im Besprechungsprotokoll vom 19. September 2011 wurde festgehalten, dass tarifsuisse für diejenigen Geburtshäuser verhandeln wolle, welche auf der Spitalliste seien und dass unter anderem im Kanton Zürich bereits alle Geburtshäuser auf die Liste aufgenommen worden seien (act. 2/1). In den vorinstanzlichen Ak- ten befinden sich zudem nachträglich ausgestellte schriftliche Vollmach- ten der drei Beschwerdegegnerinnen an die IGGH-CH (act. 2/4 bis 2/6) sowie ein Ausdruck der Website der IGGH-CH vom 2. September 2012, auf welchem die drei Beschwerdegegnerinnen auf der Liste der Geburts- häuser aufgeführt sind (act. 2/9). Auch wenn sich in den Akten kein aus- drücklicher Beleg dafür findet, dass die IGGH-CH auch im Auftrag der Beschwerdegegnerinnen verhandelt haben, ist aufgrund der gesamten
C-2727/2013 Seite 17 Umstände von einem solchen Vertretungsverhältnis auszugehen. Mit der Vorinstanz ist daher davon auszugehen, dass die drei Beschwerdegegne- rinnen im Zeitpunkt der Einreichung des Festsetzungsantrags am 31. Mai 2012 davon ausgehen durften, dass Verhandlungen mit der tarifsuisse stattgefunden hatten. Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass die Vor– instanz diese Verhandlungen als gescheitert betrachtete, zumal die Be- schwerdeführerinnen selbst keine Initiative zu weiteren Verhandlungen ergriffen haben, obwohl dazu noch Gelegenheit bestand. Auch wenn sich die Verhandlungen in der Schlussphase auf eine Fallpauschale konzent- riert haben, ist aus den Sitzungsprotokollen ersichtlich, dass auch die Va- riante einer Infrastrukturpauschale Thema der Verhandlungen war. 11.4 Insgesamt ist es somit nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die Tarifverhandlungen zwischen den Verfahrensbeteiligten als geschei- tert betrachtete und auf das Tariffestsetzungsgesuch der Beschwerde- gegnerinnen eingetreten ist. Daher sind die Voraussetzung im Sinn von Art. 47 Abs. 1 KVG zur hoheitlichen Tariffestsetzung durch die Vorinstanz erfüllt. 12. Zu prüfen ist weiter, ob die von der Vorinstanz angeordnete Tarifstruktur gesetzmässig und sachgerecht im Sinn von Art. 43 Abs. 4 Satz 2 KVG ist. 12.1 Für ambulante Geburten existieren bereits zwei gesamtschweizeri- sche Tarifstrukturen im Sinn von Art. 43 Abs. 5 KVG. Einerseits der TAR- MED für ambulante Geburten in einem Spital (vgl. dazu im Allgemeinen THOMAS BRUMANN, Tarif- und Tarifstrukturverträge im Krankenversiche- rungsrecht, 2012, S. 122 f., nachfolgend: Tarifverträge) und andererseits der Hebammenvertrag für ambulante Geburten zu Hause. Aus den Vorak- ten und den Eingaben der Verfahrensbeteiligten ergibt sich, dass der He- bammenvertrag auch bei ambulanten Geburten im Geburtshaus zur An- wendung gelangte. Die Abgeltung der Benutzung der Infrastruktur im Ge- burtshaus wird von diesen Tarifstrukturen jedoch nicht geregelt. Die Vor- instanz hat diese Tariflücke geschlossen, indem sie eine pauschale Ab- geltung für die Infrastrukturkosten im Rahmen einer ambulanten Geburt im Geburtshaus festgelegt hat. Mit dieser Pauschale soll die Benutzung des Geburtszimmers (analog der Gebärsaalnutzung im Spital) ein- schliesslich der technischen Infrastruktur (z.B. Bett, Badewanne usw.) abgegolten werden. Nicht von diesem Tarif erfasst werden insbesondere die (ambulanten) Leistungen der Hebammen im Geburtshaus. Der ange- fochtene Beschluss ist so zu interpretieren, dass die Hebammen ihre
C-2727/2013 Seite 18 Leistungen im Rahmen einer ambulanten Geburt im Geburtshaus als ei- genständige Leistungserbringerinnen weiterhin gestützt auf den gesamt- schweizerisch anwendbaren Hebammenvertrag abrechnen sollen und auch Material und Medikamente auf der Basis des Hebammenvertrags in Rechnung stellen. Falls ein Arzt beigezogen werden müsste, würde die- ser nach dem ambulanten Tarif für Ärzte (TARMED) abrechnen. 12.2 Die ambulante Behandlung bildet nach dem gesetzlichen Modell in tariflicher Hinsicht eine eigene Behandlungskategorie. Die Einführung ei- ner Fallpauschale ist im Gegensatz zum stationären Bereich vom Gesetz nicht zwingend vorgesehen. Bei Tarifverträgen mit Spitälern und Geburts- häusern sind die Tarifparteien bei ambulanter Behandlung in der Wahl der Tarifart und der Kostenaufteilung grundsätzlich frei (vgl. GÄCH- TER/RÜTSCHE, Gesundheitsrecht, 3. Aufl. 2013, S. 269 Rz. 1119). Die Ta- rifparteien können dabei frei zwischen den möglichen Tarifarten gemäss Art. 43 Abs. 2 Bst. a-c KVG wählen, sie miteinander kombinieren oder auch neue Tarifarten schaffen (vgl. GÄCHTER/RÜTSCHE, a.a.O., S. 267 Rz. 1112), wobei sie über einen grossen Ermessensspielraum verfügen, soweit die Zielsetzung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässi- gen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten gewahrt bleibt (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicher- heit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 678 f. Rz. 838, nachfolgend: Kran- kenversicherung). Es ist auch nicht ausgeschlossen, verschiedene Tarif- modelle gleichzeitig nebeneinander anzuwenden (vgl. BRUMANN, Tarifver- träge, S. 47). Die Vorinstanz hat also im Rahmen des Tariffestsetzungs- verfahrens von Art. 47 KVG im ambulanten Bereich einen grossen Er- messensspielraum, wobei sie selbst die ihr geeignet erscheinende Tarifart nach Art. 43 Abs. 2 KVG wählen und auch ein neues Tarifmodell einfüh- ren kann, ohne sich mit den Versicherern vorgängig ins Einvernehmen zu setzen (vgl. BVGE 2012/18 E. 21.4; EUGSTER, Krankenversicherung, S. 688 Rz. 864 mit Hinweis auf RKUV 2004 KV 268 40; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, Art. 47, Rz. 4). 12.3 Zu beachten ist, dass das Gesetz vorschreibt, dass Einzelleistungs- tarife auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Struktur beruhen müs- sen (Art. 43 Abs. 5 KVG) und daher nicht auf kantonaler Ebene festgelegt werden dürfen. Hier ist jedoch davon auszugehen, dass die strittige Infra- strukturpauschale nicht als Einzelleistungstarif zu qualifizieren ist. Ein solcher wäre dann anzunehmen, wenn der Tarif für die einzelnen Leistun- gen Taxpunkte festlegt und den Taxpunktwert bestimmt, während der
C-2727/2013 Seite 19 Pauschaltarif pauschale Vergütungen vorsieht (Art. 43 Abs. 2 Bst. b und c KVG). Da die Vorinstanz weder Taxpunkte für einzelne Leistungen noch einen Taxpunktwert, sondern eine Frankenpauschale pro ambulante Ge- burt festgelegt hat, handelt sich beim strittigen Tarif nicht um einen Einzel- leistungstarif. Dass die Vorinstanz die Vergütung für eine ambulante Ge- burt im Geburtshaus nicht als Ganzes regelt, sondern neben dem beste- henden gesamtschweizerischen Einzelleistungstarif für ambulante Leis- tungen der Hebammen eine (Teil-)Pauschale für die Infrastrukturnutzung festlegt, ist mit Art. 43 Abs. 2 Bst. b KVG, Art. 43 Abs. 3 KVG und Art. 49 Abs. 6 KVG vereinbar. Das KVG schreibt keine Vollpauschalen vor und schliesst andere pauschale Regelungen wie die Aufteilung in Teilpauscha- len nicht aus (vgl. Entscheid des Bundesrats vom 19. Dezember 2001, publiziert in: RKUV 4/2002 KV Nr. 220 S. 309 E. 8). Schliesslich ist die Festsetzung der Infrastrukturpauschale auch nicht als Änderung der durch den Hebammenvertrag geschaffenen Tarifstruktur zu betrachten, da es sich bei den Geburtshäusern um eigenständige Leistungserbringer handelt, die nicht Partei des Hebammenvertrags sind. Da es sich bei der Infrastrukturpauschale somit um keinen Einzelleistungstarif gemäss Art. 43 Abs. 2 Bst. b KVG, sondern um einen Pauschaltarif gemäss Art. 43 Abs. 2 Bst. c KVG handelt, steht es nicht mit dem Gesetz in Wi- derspruch, dass die angefochtene Infrastrukturpauschale nicht auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruht, son- dern dezentral festgelegt wird. 12.4 Die angeordnete Tarifstruktur erscheint insgesamt nachvollziehbar und sachgerecht im Sinn von Art. 43 Abs. 4 Satz 2 KVG, da sie die er- fassten Leistungen richtig abbildet und keine Anreize schafft, die dem Ziel einer qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen Versorgung zu güns- tigen Preisen entgegensteht (vgl. EVA DRUEY JUST, Das Prinzip betriebs- wirtschaftlicher Tarifbemessung im KVG, in: Jusletter 19. August 2013, Rz. 2). Angesichts des grossen Ermessenspielraums der Vorinstanz im Bereich der ambulanten Tarife, ist die Festsetzung einer Infrastrukturpau- schale für ambulante Geburten im Geburtshaus nicht zu beanstanden, zumal auch die Beschwerdeführerinnen weder substantiierte Einwände gegen das gewählte Tarifkonzept vorgebracht, noch ein anderes Tarifmo- dell vorgeschlagen haben.
C-2727/2013 Seite 20 13. Schliesslich ist die Höhe der angefochtenen Infrastrukturpauschale zu prüfen. 13.1 Die Vorinstanz hat die PUE vorgängig zur Preisfestsetzung zur Stel- lungnahme eingeladen. Diese hat jedoch auf die Abgabe einer Empfeh- lung verzichtet. Damit wurde Art. 14 Abs. 1 des Preisüberwachungsge- setzes vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR 942.20) eingehalten. 13.2 Damit eine Kantonsregierung ihren Prüfungspflichten nach Art. 46 Abs. 4 KVG nachkommen kann, ist sie auf entsprechende Unterlagen angewiesen, denn eine transparente und nachvollziehbare Tarifgestaltung setzt aussagekräftige Daten voraus. Die Verpflichtung der Leistungserb- ringer zur Bereitstellung der erforderlichen Informationen lässt sich einer- seits aus der VKL, andererseits aber auch aus der Rechtsprechung sowie der allgemeinen Beweislastregel herleiten (vgl. Urteil des BVGer 4292/2007 vom 25. Januar 2010 E. 6.2.1; BRUMANN, Tarifverträge, S. 101 mit Hinweisen). Die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistun- gen müssen gemäss den Vorgaben der VKL erfolgen. Die VKL regelt die einheitliche Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen im Spital und Pflegeheimbereich (Art. 1 Abs. 1 VKL). Sie gilt für die nach Art. 39 KVG zugelassenen Spitäler und Pflegeheimen und seit dem 1. Januar 2009 auch für Geburtshäuser (Art. 1 Abs. 2 VKL). 13.3 Im vorliegenden Fall liegen keine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende Daten vor, was die Vorinstanz so auch ausdrücklich fest- gehalten hat. Der Grund dafür liegt gemäss den Ausführungen im ange- fochtenen Beschluss darin, dass die meisten Geburtshäuser bis Ende 2011 als ambulante Leistungserbringer gegolten hätten, deren Leistungen unabhängig von den medizinischen Leistungen verrechnet worden seien. Die Hebammenleistungen, Medikamente, Leistungen des Kinderarztes oder des Rettungsdienstes seien vom jeweiligen Leistungserbringer se- parat in Rechnung gestellt worden. Vor diesem Hintergrund würden für die Jahre 2010 und 2011 keine konsolidierten Kosten- und Leistungsab- rechnungen vorliegen. Da es sich bei den Geburtshäusern in der Regel um Kleinbetriebe mit beschränkten administrativen Ressourcen handelt, ist es unter diesen Umständen nachvollziehbar, dass die Beschwerde- gegnerinnen im Zeitpunkt des angefochtenen Beschlusses noch nicht in der Lage waren, Daten in der entsprechenden Qualität zu liefern, die am- bulanten Kosten kalkulatorisch sauber vom stationären Teil abzugrenzen und damit die ambulanten Kosten transparent auszuweisen.
C-2727/2013 Seite 21 13.4 Auch kleine Institutionen wie die Beschwerdegegnerinnen sind nicht von den KVG- und VKL-Bestimmungen bezüglich der Datenqualität aus- genommen. Die Vorinstanz hat jedoch bei der Tariffestsetzung auch die Grundsätze der Verhältnismässigkeit und Billigkeit zu beachten, so dass auch kleinstrukturierte Betriebe wie die Geburtshäuser, die ausdrücklich nach dem Willen des Gesetzgebers als Leistungserbringer neu zugelas- sen sind, in ihrer Existenz nicht grundsätzlich gefährdet werden (vgl. Ur- teil des BVGer C-4287/2011 vom 14. Mai 2014 E. 5.7). Das Bundesver- waltungsgericht kommt daher zum Schluss, dass die ungenügende Da- tenlage bei einem neuen, kleinstrukturierten Leistungserbringer aus- nahmsweise hinzunehmen ist und die Vorinstanz daher zu Recht gestützt auf die vorliegenden Informationen einen Tarif festgesetzt hat. Etwas an- deres liefe auf einen Tarifstopp für Geburtshäuser hinaus, was die Exis- tenz der Geburtshäuser unmittelbar gefährden würde und unverhältnis- mässig wäre. Aufgrund dieser besonderen Ausgangslage ist es nicht zu beanstanden, dass sich die Vorinstanz mit einem einfachen Prüfverfahren begnügt hat, da hier der Tarif nicht auf den Ergebnissen einer vorange- gangenen Rechnungsperiode beruhen kann (im Normalfall dienen als Basis für die Festlegung eines Tarifs des Jahres die ausgewiesenen Kos- ten des Jahres x-2; BVGE 2012/18 E. 6.2.2). 13.5 Die Beschwerdegegnerinnen gehen gestützt auf ihre Modellrech- nung davon aus (act. 2/3f), dass sie einen Gebärsaal für eine ambulante Geburt für pauschal Fr. 700.– zur Verfügung stellen können. Die Daten, die zur Berechnung dieses Betrags herangezogen wurden, stammen aus einer Umfrage unter den Geburtshäusern in der ganzen Schweiz. Auf dieser Grundlage wurden die Infrastrukturkosten eines durchschnittlichen Geburtshauses ermittelt. Gemäss dieser Berechnung ist unter Berück- sichtigung der Auslagen für die Miete, die Innenausstattung, der Reini- gung, der Verwaltung sowie der Nebenkosten von jährlichen Kosten von Fr. 40'610.– pro Gebärsaal auszugehen. Die IGGH-CH geht davon aus, dass ein Gebärsaal bei jährlich 50 Geburten wirtschaftlich genutzt werden kann, woraus sich Kosten von Fr. 812.– pro ambulante Geburt ergeben. Anhand der vorliegenden Akten sind die einzelnen Kostenpositionen der Berechnung der IGGH-CH nicht überprüfbar, erscheinen jedoch nicht un- angemessen. Da sie von den Beschwerdeführerinnen nicht substantiiert bemängelt werden und für die Berechnung ihres im Eventualantrag gel- tend gemachten Tarifs ebenfalls verwendet wurden, kann hier mangels der gesetzeskonformen Daten grundsätzlich auf diese Berechnung abge- stellt werden.
C-2727/2013 Seite 22 13.6 Die Beschwerdeführerinnen bemängeln, dass der Berechnung der Infrastrukturpauschale eine jährliche Geburtenzahl von lediglich 50 Ge- burten zugrundegelegt wurde. Es trifft zu, dass bei der Tariffestsetzung auf die Kosten einer effizienten Leistungserbringung abzustellen ist, wo- bei die Auslastung der Infrastruktur ein Aspekt zur Beurteilung einer effi- zienten Leistungserbringung ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 E. 5.4). Da hier jedoch wie bereits er- wähnt aufgrund der mangelhaften Datengrundlage die nötige Transpa- renz und Vergleichbarkeit fehlt, war die Vorinstanz gezwungen, hinsicht- lich der Auslastung eines Geburtshauses Annahmen zu treffen. Wie die Vorinstanz zu Recht ausführt, ist dazu ein Vergleich mit akut-somatischen Spitälern, wie ihn die Beschwerdeführerinnen geltend machen, nicht ge- eignet. Ein Geburtshaus lässt sich aufgrund des unterschiedlichen Leis- tungsspektrums und der folglich nicht vergleichbaren Kostenstrukturen nicht ohne Weiteres mit akut-somatischen Spitälern vergleichen, zumal Spitäler ihre Ressourcen differenzierter einsetzen können. Der Auslas- tungsstandard, wie er bei normal grossen Spitälern gegeben ist, kann aus praktischen Gründen bei einem Geburtshaus nicht erreicht werden, nicht zuletzt aufgrund der terminlich schlechter koordinierbaren Nutzung eines Gebärsaals. Aus diesem Grund erscheint auch eine Plausibilitätsprüfung mittels TARMED-Tarifpositionen bei ambulanten Geburten in einem Spital nicht sachgerecht. Mangels entsprechender Anhaltspunkte kann die im- plizite Annahme der Vorinstanz, dass ein Geburtssaal bei 50 Geburten pro Jahr grundsätzlich wirtschaftlich genutzt werden kann, im Zeitpunkt des angefochtenen Beschlusses nicht als gesetzwidrig bezeichnet wer- den. Da die Vorinstanz im Ergebnis auf ein Betriebsmodell als Ausgangs- punkt für die Tarifbemessung abstellte, das sich an einer normierten Aus- lastung orientiert, ist es auch nicht zu beanstanden, dass sie keine Be- triebskostenanteile aus Überkapazitäten ausgeschieden hat (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, S. 697 Rz. 886 mit Hinweis auf RKUV 2001 KV 179 377 E. 6.1). 13.7 Aufgrund der von der Vorinstanz vorgenommenen Angemessen- heitsprüfung des beantragten Tarifs anhand eines Vergleichs mit dem Ta- rif bei stationären Geburten im Geburtshaus, sieht sich das Bundesver- waltungsgericht nicht veranlasst, den strittigen Tarif nach unten zu korri- gieren. Die Vorinstanz kam zum Ergebnis, dass ausgehend von einer Vergütung einer stationären Geburt gemäss SwissDRG-Fallpauschale in der Höhe von Fr. 3'372.– (RRB 278/2013 vom 13. März 2013) und der geltend gemachten Kosten von den Geburtshäusern bei einer ambulan- ten Geburt für die Leistungen der Hebammen, Material, Medikamente
C-2727/2013 Seite 23 und das Cardiotokogramm (CTG), ein Betrag von Fr. 937.– für die Benut- zung der Infrastruktur verbleiben würde. Bei dieser Sachlage sei die von den drei Geburtshäusern beantragte Pauschale von Fr. 700.– in jedem Fall nicht zu hoch. Die vorgenommene Plausibilisierungsprüfung ist im Grundsatz nachvollziehbar. Die Annahme, dass eine ambulante Geburt durchschnittlich 18 Stunden dauert, erscheint realistisch (vgl. Bespre- chungsprotokoll vom 18. April 2011, S. 2; act. 2/1). Unberücksichtigt blieb jedoch, dass mit dem SwissDRG-Tarif bei stationären Geburten von einer durchschnittlichen Verweildauer von 4.1 Tagen ausgegangen wird und somit auch die Infrastrukturkosten des Wochenbetts abgegolten werden. Da die Kosten des Wochenbetts jedoch ebenfalls nicht quantifizierbar sind, ist diese Unstimmigkeit in dieser Anfangsphase ebenfalls hinzu- nehmen. 13.8 Schliesslich ist auch zu beachten, dass sich die Beschwerdegegne- rinnen mit anderen Krankenversicherern auf eine Infrastrukturpauschale in der Höhe von Fr. 700.– einigen konnten. Das genügt zwar nicht als Nachweis für die Wirtschaftlichkeit dieses Tarifs (vgl. Urteil des BVGer C- 8011/2009 vom 28. Juli 2011 E. 5), die Vorinstanz durfte sich im vorlie- genden Fall mangels der nötigen Datengrundlage jedoch durchaus an dieser Tarifhöhe orientieren. Unter diesem Umständen ist die Vorinstanz ihren dem konkreten Einzelfall angemessenen und praktisch durchführba- ren Prüfungspflichten im Sinn von Art. 46 Abs. 4 KVG genügend nachge- kommen. Insgesamt lässt sich die Höhe des festgesetzten Tarifs mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, der Wirtschaftlichkeit und der Billigkeit vereinbaren und ist im Ergebnis nicht zu beanstanden. 14. Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass das von der Vorinstanz gewählte Tarifmodell zur Abgeltung der ambulanten Geburten in einem Geburtshaus sowie die Höhe der Infrastrukturpauschale von Fr. 700.– im Zeitpunkt des angefochtenen Beschlusses nicht zu beanstanden ist. Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist. 15. 15.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten den Beschwerdeführerinnen aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller La-
C-2727/2013 Seite 24 ge der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4 bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) hier auf Fr. 4'000.– festzusetzen. Dieser Betrag ist dem ge- leisteten Kostenvorschuss zu entnehmen und der Restbetrag von Fr. 4'000.– ist den Beschwerdeführerinnen zurückzuerstatten. 15.2 Den obsiegenden, nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdegegne- rinnen sind keine unverhältnismässig hohen Kosten entstanden, weshalb ihnen keine Parteientschädigung zuzusprechen ist (vgl. Art. 64 Abs. 1 VwVG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 3 und 4 VGKE). Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). 16. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bun- desgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Ver- bindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs- sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
C-2727/2013 Seite 25 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 4'000.– werden den Beschwerdeführerin- nen auferlegt. Dieser Betrag wird dem geleisteten Kostenvorschuss ent- nommen und der Restbetrag von Fr. 4'000.– wird den Beschwerdeführe- rinnen zurückerstattet. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerinnen (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse) – die Beschwerdegegnerinnen (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB [...]; Gerichtsurkunde) – das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben) – die Preisüberwachung (Kopie zur Kenntnis)
Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:
Franziska Schneider Michael Rutz
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