B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Abteilung III C-2283/2013, C-3617/2013
U r t e i l u n d T e i lu r t e i l v o m 1 1 . S e p t e m b e r 2 0 1 4 Besetzung
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richter Christoph Rohrer, Richter Beat Weber, Richter Vito Valenti, Gerichtsschreiber Tobias Merz.
Parteien
Stadt Zürich, Gesundheits- und Umweltdepartement, Walchestrasse 31, Postfach, 8021 Zürich, vertreten durch Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Poledna Boss Kurer AG, Bellerivestrasse 241, Postfach 865, 8034 Zürich, Beschwerdeführerin und Beschwerdegegnerin,
gegen
sicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern, 9. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65, 10. Avenir Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, 11. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU, 12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahn- hofstrasse 9, 7302 Landquart, 13. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel, 14. Krankenversicherung Flaachtal AG, Bahnhofstras- se 22, Postfach 454, 8180 Bülach, 15. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, 16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, Säge, 8767 Elm, 17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA, Postfach 41, 7144 Vella, 18. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug, 19. EGK Grundversicherungen, Brislachstrasse 2, Post- fach, 4242 Laufen, 20. sanavals Gesundheitskasse, Haus ISIS, Postfach 18, 7132 Vals, 21. Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, Postfach 5652, 8050 Zürich, 22. sodalis gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15, 3930 Visp, 23. vita surselva, Glennerstrasse 10, Postfach 217, 7130 Ilanz, 24. Krankenkasse Zeneggen, Neue Scheune, 3934 Zeneggen, 25. Krankenkasse Visperterminen, Wierastrasse, 3932 Visperterminen, 26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coopérative, Place centrale, Postfach 13, 1937 Orsières, 27. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Brunnen, 28. Krankenkasse Turbenthal, Tösstalstrasse 147, 8488 Turbenthal, 29. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Schönen- bergstrasse 28, 8820 Wädenswil, 30. Krankenkasse Birchmeier, Hauptstrasse 22, 5444 Künten, 31. kmu-Krankenversicherung, Bachtelstrasse 5, 8400 Winterthur, 32. Krankenkasse Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63,
8887 Mels, 33. Krankenkasse Simplon, 3907 Simplon Dorf, 34. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, 35. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung, Mili- tärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich, 36. rhenusana, Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg, 37. Mutuel Assurance Maladie SA, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, 38. Fondation AMB, Route de Verbier 13, 1934 Le Châble VS, 39. INTRAS Krankenversicherung AG, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE, 40. PHILOS Assurance Maladie SA, rue du Nord 5, 1920 Martigny, 41. Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15, 42. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG, 43. innova Krankenversicherung AG, Bahnhofstrasse 4, Postfach 184, 3073 Gümligen, 44. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, 45. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, 46. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, 47. Sanagate AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, alle vertreten durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20, Post- fach 1561, 4500 Solothurn, diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin, Rechtsan- walt, Quaderstrasse 8, 7000 Chur, Beschwerdegegnerinnen und Beschwerdeführerinnen,
Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, Postfach, 8600 Dübendorf,
Progrès Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Sansan Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Avanex Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
maxi.ch Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
indivo Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 8021 Zürich,
Compact Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich,
Wincare Versicherungen AG, Konradstrasse 14, Postfach 299, 8401 Winterthur,
KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,
Agilia Krankenkasse AG, Mühlering 5, Postfach 246, 6102 Malters,
Publisana Krankenkasse AG, Hauptstrasse 24, 5201 Brugg AG,
Kolping Krankenkasse AG, Ringstrasse 16, Postfach 198, 8600 Dübendorf, alle vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich,
Assura-Basis SA, Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
Supra Krankenkasse, Chemin des Plaines 2, 1007 Lau- sanne
Beigeladene,
Regierungsrat des Kantons Zürich, Staatskanzlei, Neumühlequai 10, Postfach, 8090 Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Postfach, 8090 Zürich Amtsstellen Kt ZH, Vorinstanz.
Gegenstand
Festsetzung des Tarifs ab 2012 im stationären Bereich der Akutsomatik (Regierungsratsbeschluss vom 13. März 2013 [RRB 278/2013]).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 5 Sachverhalt: A. Aufgrund der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bun- desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; neue Spi- talfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 unter den Krankenversiche- rern und den Spitälern (im Folgenden: Tarifpartner) Basisfallwerte für sta- tionäre Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; im Folgenden: Basisfallwert oder Baserate) verhandelt werden. A.a Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (im Folgenden: GD) forderte die Tarifpartner im Bereich der stationären Akutsomatik im Kan- ton Zürich mit Schreiben vom 15. April 2011 und vom 4. November 2011 (Beilagen 3 und 4 zur Vernehmlassung der Vorinstanz vom 1. Juli 2013; Akten im Beschwerdeverfahren C-2283/2013 [im Folgenden: BVGer C-2283/2013 act.] 11) auf, bis zum 23. November 2011 Tarifverträge für das Jahr 2012 auszuhandeln und zur Genehmigung einzureichen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) oder Anträge auf Tariffestsetzung zu stellen (vgl. Art. 47 Abs. 1 KVG). A.b Zwischen der Stadt Zürich und den Krankenversicherungen Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG, KPT und deren Tochtergesellschaften (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft HSK) sowie den Krankenversicherungen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Supra Krankenversicherung (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft Assu- ra/Supra) wurde für das Stadtspital Triemli (im Folgenden: STZ) für das Jahr 2012 ein Basisfallwert von CHF 10'300.- vereinbart. Für das Stadt- spital Waid (im Folgenden: SWZ) wurde zwischen der Stadt Zürich und der Einkaufsgemeinschaft HSK sowie der Einkaufsgemeinschaft Assu- ra/Supra ein Basisfallwert von CHF 9'650.- vereinbart. Der Verband Zür- cher Krankenhäuser (im Folgenden: VZK) und die Stadt Zürich stellten beim Regierungsrat des Kantons Zürich (im Folgenden: Regierungsrat) Gesuche um Genehmigung der vereinbarten Tarife (Beilage 2 zu BVGer C-2283/2013 act. 11, S. 21 und 32). A.c Mit Schreiben vom 23. November 2011 teilte der VZK als Vertreter der Stadtspitäler Triemli und Waid der GD mit, bis dato habe zwischen den Stadtspitälern und den durch tarifsuisse ag vertretenen Krankenver- sicherungen (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse oder tarif- suisse) keine Einigung über die Baserate erzielt werden können, und er-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 6 suchte um Festsetzung des Basisfallwertes für das STZ auf CHF 10'690.- und für das SWZ auf CHF 9'890.- (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 21 und 32). A.d Mit Schreiben vom 23. November 2011 beantragte die Einkaufsge- meinschaft tarifsuisse beim Regierungsrat für das Jahr 2012 die Festset- zung eines Basisfallwertes von CHF 7'786.- für das SWZ. Für das STZ wurde mit Schreiben vom 16. Januar 2012 ein Basisfallwert von CHF 9'500.- für das Jahr 2012 beantragt (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 21 und 32). A.e Mit Beschluss vom 7. Dezember 2011 setzte der Regierungsrat für die Dauer des Verfahrens betreffend Tarifgenehmigung respektive -festsetzung provisorische Basisfallwerte in der Höhe von CHF 9'500.- für Nicht-Universitätsspitäler fest (Regierungsratsbeschluss [RRB] Nr. 1493/2011; BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 12). A.f Im Februar 2012 wurden den Tarifpartnern die Tariffestsetzungsanträ- ge der jeweiligen Gegenparteien und die Unterlagen zum Zürcher Fall- kostenvergleich zur Stellungnahme zugestellt, und die Tarifpartner wur- den aufgefordert, aussagekräftige Wirtschaftlichkeitsvergleiche und weite- re Daten zu liefern (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 5, S. 8). Mit Ein- gabe vom 15. März 2012 liess tarifsuisse für die Zürcher Stadtspitäler die Festsetzung von Basisfallwerten (inklusive Anlagenutzungskosten und nicht-universitäre Bildung) in der Höhe von CHF 9'011.- beantragen. Die Stadt Zürich, handelnd durch das Gesundheits- und Umweltdepartement (im Folgenden: GUD), sowie der VZK bestätigten mit Eingaben vom 15. März 2012 ihre früher gestellten Anträge auf Tariffestsetzung und Ge- nehmigung (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 21 und 32). A.g Die im Verwaltungsverfahren zur Stellungnahme eingeladene Preis- überwachung prüfte den Tarif in einem zweistufigen Verfahren. In einem ersten Schritt erfolgte eine Kalkulation der schweregradbereinigten Fall- kosten pro Spital, in einem zweiten Schritt unterzog die Preisüberwa- chung diese Werte einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch Vergleich mit einem Durchschnittswert von fünf ausgewählten Referenzspitälern. Die Preisüberwachung empfahl mit Schreiben vom 9. und 31. Oktober sowie vom 30. November 2012 für die Zürcher Stadtspitäler Basisfallwerte in der Höhe von je CHF 8'974.- (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 13). Die als Vertreterinnen der Versicherten zur Stellungnahme eingela- denen Patientenorganisationen liessen sich nicht vernehmen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 7 A.h Mit Schreiben vom 21. November 2012 wurden die Tarifpartner zur Schlussstellungnahme eingeladen. Dabei wurden ihnen die «Eckwerte der Tariffestsetzung» sowie die für die einzelnen Spitäler geplanten Basis- fallwerte eröffnet (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilagen 6 und 8). Am 26. November 2012 teilte die Vorinstanz denjenigen Tarifpartnern, welche Tarifverträge mit dem STZ vereinbart hatten, den maximalen Toleranzwert für vertraglich vereinbarte Fallpauschalen mit und eröffnete diesen die Gelegenheit, die Verträge anzupassen und den Basisfallwert auf eine ge- nehmigungsfähige Höhe zu reduzieren, ansonsten die Verträge nicht ge- nehmigt werden könnten (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilagen 7a bis 7c). In ihren Schlussstellungnahmen vom 10. Januar 2013 hielten der VZK und das GUD für das Tarifjahr 2012 an ihren ursprünglichen Tarif- festsetzungsbegehren (SWZ: CHF 9'890.-; STZ: 10'690.-) sowie am An- trag um Genehmigung der abgeschlossenen Tarifverträge fest. Für das STZ wurde mit Wirkung ab 1. Januar 2013 ein Basisfallwert von CHF 10'787.- beantragt. Mit Schlussstellungnahme vom 11. Januar 2013 bean- tragte die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse den von der Preisüberwa- chung empfohlenen Basisfallwert (CHF 8'974.-) für beide Stadtspitäler (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 22 und 33). A.i Der Antrag der Stadt Zürich, für das STZ höhere Tarife festzusetzen, respektive zu genehmigen, wurde im Verwaltungsverfahren mit dem spe- ziellen Leistungsspektrum des STZ begründet. Das Spital erbringe Leis- tungen auf universitärem Niveau, die weit über diejenigen eines Zentrumspitals hinausgingen, namentlich in den Bereichen Kardiologie, Herzchirurgie, Ophthalmologie, Viszeralchirurgie, Neurochirurgie und Not- fallchirurgie. Der Case Mix Index (CMI) für Patientinnen und Patienten mit obligatorischer Grundversicherung (OKP-Patientinnen und -Patienten) habe im Jahr 2011 1.0528 betragen. Diese hochspezialisierten Leistun- gen seien in der Tarifstruktur unzureichend bewertet. Das STZ habe überdies überdurchschnittlich hohe Notfallvorhalteleistungen und über- durchschnittlich hohe Ausbildungsleistungen zu tragen. Ein Vergleich mit verhandelten Preisen vergleichbarer Spitäler (Luzerner Kantonsspital [LUKS], Kantonsspital Aarau [KSA], Kantonsspital St. Gallen [KSSG]) rechtfertige die Genehmigung respektive Festsetzung des beantragten Basisfallwertes. Die Stadt Zürich beantragte für das SWZ eine Baserate von CHF 9'890.-, da für ältere Patientinnen und Patienten höhere Fallkos- ten anfallen würden und es im Vergleich zu anderen Spitälern älteres Pa- tientengut aufweise. Seitens der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse wurde im Verwaltungsverfahren geltend gemacht, in der nationalen Tarifstruktur SwissDRG entsprächen die Kostengewichte dem Schweregrad und dem
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 8 durchschnittlichen Aufwand zur Behandlung einer Patientin oder eines Patienten der entsprechenden Fallgruppe. Nach der neuen Spitalfinanzie- rungsregelung seien daher sämtliche Listenspitäler - auch bei unter- schiedlichem Fallgut und «Patientenmix» - miteinander vergleichbar. Zur Begründung ihres Antrages auf Tariffestsetzung führte die tarifsuisse aus, sie habe aufgrund eines Fallkostenvergleichs mit 74 Spitälern einen Refe- renzwert ermittelt und wegen mangelhafter Datenlieferung einen Intransparenzabzug vorgenommen (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beila- ge 2, S. 22 und 33). B. Mit Beschluss vom 13. März 2013 (im Folgenden: RRB 278/2013; BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 2, S. 12) setzte der Regierungsrat des Kan- tons Zürich die Basisfallwerte für Zürcher Spitäler, für welche kein be- hördlich genehmigter Tarifvertrag vorlag, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 fest. Die Basisfallwerte (für Schweregrad 1.0 einschliesslich Investitions- anteil) für die stationäre Spitalbehandlung von obligatorisch krankenversi- cherten Patientinnen und Patienten wurden für die beiden Zürcher Stadt- spitäler je auf CHF 9'480.- festgesetzt. Für unbewertete DRGs wurde eine Tagespauschale von CHF 2'533.- festgesetzt. Die zwischen der Stadt Zü- rich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra für das SWZ abgeschlossenen Tarifverträge wurden genehmigt. Die zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assu- ra/Supra für das STZ abgeschlossenen Verträge wurden nicht genehmigt. B.a Bei seiner Tariffestsetzung, respektive Tarifgenehmigung prüfte der Regierungsrat insbesondere folgende umstrittenen Rechtsfragen: – Benchmark als Preis bzw. einheitliche Fallpauschale oder lediglich als Obergrenze für Vergütung von spitalindividuellen Kosten – Massstab für günstige Leistungserbringung (Effizienzmassstab) – Notwendigkeit der Bildung von Benchmark-Kategorien – Massgebendes Datenmaterial (schweizweiter oder Zürcher Betriebs- vergleich) – Abzüge für Intransparenz und Überkapazitäten – Abzüge für universitäre Lehre und Forschung – Zuschläge auf die 2010 erhobenen Kosten – Ermessensspielraum der Tarifvertragsparteien – Tarifdifferenzierung für Spezialfälle.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 9 B.b Da seitens der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse und der Preisüber- wachung geltend gemacht wurde, gemäss Art. 59c Abs. 1 Bst. a und b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) dürfe der Tarif höchstens dem Preis für eine effiziente Leis- tungserbringung entsprechen, nie aber die transparent ausgewiesenen Kosten des einzelnen Leistungserbringers übersteigen, prüfte die Vorin- stanz, ob die Verordnungsbestimmung mit Blick auf die neue Spitalfinan- zierung zur Anwendung komme. In ihrer Auslegung gelangte sie zum Re- sultat, dass die Verordnungsbestimmung unter dem neuen Spitalfinanzie- rungsrecht nicht mehr zur Anwendung komme, dass die Tarife nicht mehr spitalindividuell festzulegen seien, und dass sich die Tarife neu an den Kosten von effizienten und günstigen Spitälern orientieren müssten. B.c Bezüglich des Massstabs von effizienten und günstigen Spitälern, an denen sich die Tarife auszurichten haben, orientierte sich die Vorinstanz an ihrer früheren Praxis, welche sich bewährt habe. Um einerseits die Versorgungssicherheit zu gewährleisten und andererseits ausreichend Druck auf die Leistungserbringer auszuüben, günstiger und effizienter zu werden, sei das Benchmark-Modell des Kantons Zürich, das auf die Fall- kosten des Spitals auf dem 40. Perzentil abstelle, sachgerecht. Das von der Preisüberwachung angewandte Benchmarking sei abzulehnen, da beim Vergleich von nur wenigen Spitälern keine repräsentative Ver- gleichsbasis vorliege und der zu strenge Massstab die Spitalversorgung und die Qualität gefährde. B.d Zur Bestimmung des Referenztarifs seien die folgenden Schritte not- wendig: – Bildung von Kategorien vergleichbarer Spitäler – Bestimmung des massgeblichen Datenmaterials – Ermittlung der benchmarking-relevanten (Betriebs-)Kosten – Ermittlung des Benchmarks pro Kategorie – Spezialfälle
B.e Aufgrund des Einwandes, wonach mit den SwissDRG-Fallpauschalen noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen verschiedenen Spitälern sachgerecht abgebildet seien, bildete die Vorinstanz separate Benchmar- king-Kategorien für Universitätsspitäler (Erwachsene), universitäre Kin- derspitäler bzw. Kinderkliniken, nicht-universitäre Spitäler sowie Geburts- häuser. Für nicht-universitäre Spitäler lägen keine zahlenbasierten Argu-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 10 mente vor, welche deren Unterteilung in weitere Benchmarking- Kategorien rechtfertigen würden. B.f Für die in der Benchmarking-Kategorie Universitätsspitäler (Erwach- sene) erfassten Spitäler sowie für diejenige der universitären Kinderspitä- ler bzw. universitären Kinderkliniken lägen für das Erhebungsjahr 2010 detaillierte Kosten-Leistungs-Daten im schweizweit anerkannten Format ITAR-K (Integriertes Tarifmodell Kostenträgerrechnung) vor, welche nach einheitlichem Standard (REKOLE; Revision der Kostenrechnung und der Leistungserfassung) erhoben worden seien. Die Daten lägen in genügen- der Transparenz vor, weshalb sie für ein Benchmarking geeignet seien. Die von den Krankenversicherern eingereichten schweizweiten Ver- gleichsdaten der nicht-universitären Spitäler würden die Anforderungen an die Datentransparenz nicht erfüllen, seien nicht nach einheitlichen Standards erhoben worden oder unvollständig. Da diese Mängel die aus- gewiesenen Fallkosten der Spitäler wesentlich beeinflussen würden, sei- en die vorgelegten Daten nicht für ein Benchmarking geeignet. Bei dieser Sachlage habe auf die von der Gesundheitsdirektion ermittelten Fallkos- ten 2010 der öffentlichen und öffentlich subventionierten Zürcher Spitäler abgestellt werden müssen. Die Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit dieser Daten sei sichergestellt. B.g Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten (Basis-)Fallkosten müssten die Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler mit einer einheitli- chen Methodik vergleichbar aufbereitet werden. Die Kosten, welche nicht von der Grundversicherung zu tragen seien, seien dabei auszuscheiden. In den meisten Fällen habe dabei auf die durchschnittlichen tatsächlichen Kosten abgestellt werden können. Nur dort, wo keine plausiblen Kosten- daten vorlägen, müssten Normabzüge vorgenommen werden. – Überkapazitätsabzüge und Intransparenzabzüge seien im System der neuen Spitalfinanzierung nicht länger sachgerecht, da bereits das Benchmarking ein entsprechendes Korrektiv bilde und solche Abzüge vor dem Benchmarking im Endeffekt zu einem tieferen Tarif für die üb- rigen Spitäler führe. – Zur Bestimmung der OKP-relevanten Fallkosten seien die Mehrkosten für Zusatzversicherte auszuscheiden. Die tatsächlichen durchschnittli- chen Kostenunterschiede zwischen rein grundversicherten Patienten und Patientinnen und halbprivat Versicherten betrügen CHF 800.- pro Fall, und zwischen rein grundversicherten und privat Versicherten
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 11 CHF 1'000.- pro Fall. Diese Mehrkosten und die Arzthonorare für Zu- satzversicherte seien auszuscheiden. – Kalkulatorische Zinsen auf dem Umlaufvermögen, unbewertete SwissDRG-Fälle, Dialysen und weitere SwissDRG-Sonderentgelte seien auszuscheiden. – Die Kosten von gemeinwirtschaftlichen Leistungen müssten gemäss den Vorgaben der Zürcher Gesundheitsdirektion von den Spitälern in Nebenkostenstellen erfasst oder als separate Kostenträgerstellen ausgewiesen werden und seien damit nicht in den stationären Kosten enthalten. – Notfallbehandlungen seien Pflichtleistungen der OKP. Da die Notfall- stationen der Zürcher Spitäler ausgelastet seien und keine Überkapa- zitäten bestünden, seien diese Kosten zu den relevanten Kosten zu zählen. – Die Kosten der Forschung und universitären Lehre, welche für das Benchmarking auszuscheiden seien, könnten bei nicht-universitären Spitälern mit der Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte bis zum Facharzttitel begründet werden. Diese Kosten würden mit der Anzahl der Assistenzärztinnen und -ärzte, welche sich in der Weiterbildung befänden, im Zusammenhang stehen, und es sei nicht sachgerecht, einen pauschalen Anteil an den Gesamtbetriebskosten festzulegen. Die geringere Produktivität der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte sei bereits mit der tieferen Entlöhnung berücksichtigt. Auszuscheiden seien die Kosten der «erteilten Weiterbildung» (Kosten von unproduk- tivem Personal und Spitalanlagen, welche bei der Weiterbildung von Assistenzärzten entstehen). Der Betrag lasse sich nicht im Detail nachweisen. Entsprechend den Empfehlungen der GDK sei ein Abzug von CHF 10'000.- pro Assistenzärztin oder Assistenzarzt vorzuneh- men. B.h Da das Benchmarking auf den schweregradbereinigten Fallkosten ohne Berücksichtigung der Anlagenutzungskosten erfolge, sei zum Benchmark der vom Bundesrat für das Jahr 2012 auf 10 % festgelegte Zuschlag für die Anlagekosten hinzuzurechnen. Der Teuerung von 2010 bis 2012 sei mit einem Zuschlag von 0.76 % Rechnung zu tragen. Mit der Einführung der Tarifstruktur SwissDRG seien Fälle zusammenzuführen, was zu einer Minderung der Fallzahlen im Jahr 2012 und damit zu einer
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 12 Erhöhung der Kosten pro Fall führe. Für die Fallzusammenführung sei ein Zuschlag notwendig, welcher auf 1 % festzulegen sei. Aufgrund der struk- turierten Besoldungsrevision bei Zürcher Spitälern per Mitte 2010 seien die entsprechenden Mehrkosten mit einem Zuschlag von 0.73 % für alle nicht-universitären Zürcher Spitäler zu berücksichtigen. Zuschläge für In- novationen, Qualitätssicherung oder zur Bildung von Eigenkapital seien nicht sachgerecht. Gesamthaft sei ein Zuschlag von 12.49 % zum Benchmark gerechtfertigt. B.i Das Benchmarking der nicht-universitären Zürcher Spitäler zeige für das Spital auf dem 40. Perzentil schweregradbereinigte Fallkosten (ohne Anlagenutzungskosten) von CHF 8'408.-. Unter Berücksichtigung des Zu- schlagsfaktors von 12.49 % errechnete die Vorinstanz einen Referenz- wert für die nicht-universitären Spitäler für das Jahr 2012 von CHF 9'460.-. B.j Innerhalb der Benchmarking-Kategorie «nicht-universitäre Spitäler» differenzierte die Vorinstanz zwischen Spitälern mit allgemein zugängli- cher Notfallstation und Spezialkliniken ohne Notfallstation mit Leistungs- auftrag für elektive Behandlungen. Die Mehrheit der DRGs komme so- wohl bei Notfallpatientinnen und -patienten als auch bei Elektivpatientin- nen und -patienten zur Anwendung. Deren Kostengewicht sei durch den jeweiligen Mix der Notfall- und Elektivbehandlungen bestimmt worden. Empirische Analysen zeigten, dass Spitäler ohne Notfallstation tiefere Fallkosten auswiesen. Die mit der Führung einer Notfallstation verbunde- nen Mehrkosten würden durch das SwissDRG-System unvollständig ab- gebildet. Da die «gemischten DRGs» auch bei Spitälern ohne Notfallsta- tion verwendet und vergütet würden, erhielten solche Spitäler systema- tisch zu hohe Vergütungen. Aufgrund von statistischen Auswertungen der GD mit den Patienten- und Kostendaten der nicht-universitären Spitäler errechnete die Vorinstanz für Spitäler ohne Notfallstation einen Abschlag von CHF 200.- und für Spitäler mit Notfallstation einen Zuschlag von CHF 20.-. Der Basisfallwert für Spitäler mit Notfallstation wurde entspre- chend auf CHF 9'480.- und derjenige für Spitäler ohne Notfallstation auf CHF 9'280.- festgesetzt. B.k Im separaten Benchmarking der Universitätsspitäler (Erwachsene) ermittelte die Vorinstanz einen Referenzwert von CHF 11'300.- und für universitäre Kinderspitäler einen Referenzwert von CHF 12'800.-. Man- gels verwertbarer Kosten- und Leistungsdaten wurde für die Geburtshäu- ser auf den mit der Einkaufsgemeinschaft HSK verhandelten Wert von
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 13 CHF 9'830.- abgestellt. Aufgrund ihrer speziellen Situation legte die Vor- instanz die Basisfallwerte der Universitätsklinik Balgrist und des Schwei- zerischen Epilepsie-Zentrums (EPI-Klinik) gestützt auf deren eigene spi- talindividuellen Fallkosten aus den Vorjahren fest: Balgrist: 10'320.-; EPI- Klinik: 10'150.- (2012), 13'850.- (2013). B.l Die Vorinstanz befand, das STZ sei bezüglich der Anzahl Leistungs- gruppen, der Spezialisierung und der Versorgungsverantwortung mit den übrigen nicht-universitären Spitälern vergleichbar, so dass sich keine se- parate Benchmarking-Kategorisierung rechtfertige. Hinsichtlich des SWZ führte die Vorinstanz aus, es lägen schweizweit keine Indizien vor, wo- nach die Tarifstruktur die Leistungen für ältere Patienten nicht sachge- recht abzubilden vermöchten. Ferner sei es nicht sachgerecht, von den Leistungs- und Kostendaten eines einzelnen Spitals auf die Aussagekraft und Qualität der Tarifstruktur zu schliessen, und da gerade die Daten des SWZ die Anforderungen an die Datenqualität nicht erfüllten, bestehe kein Anlass für eine Preisdifferenzierung. B.m Bei der Genehmigung der Höhe der vereinbarten Basisfallwerte ging die Vorinstanz davon aus, dass Ausgangspunkt die behördlich geprüften bzw. ermittelten Fallpauschalen (Referenzwerte) seien. Tarife, welche den Referenzwert überstiegen, aber auch solche, die nach unten abwichen, seien nur im Rahmen einer engen Bandbreite tolerierbar. Ohne Begrün- dung würden vom festgesetzten Referenzwert abweichende Tarife im ers- ten Genehmigungsverfahren ausnahmsweise noch toleriert, solange sie den Benchmark nicht um mehr als 2 % überschritten. Die Vorinstanz ge- nehmigte die Verträge zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsge- meinschaften HSK und Assura/Supra betreffend das SWZ. Nicht geneh- migt wurden die Verträge zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufs- gemeinschaften HSK und Assura/Supra betreffend das STZ. Die in die- sen Verträgen vorgesehenen Basisfallwerte lägen mehr als 2 % über den festgesetzten Werten und würden dem Wirtschaftlichkeitsgebot wider- sprechen. Aufgrund der nicht erfolgten Genehmigung der Verträge liege für die betreffenden Tarifpartner ein vertragsloser Zustand vor. Entspre- chend gälten auch für diese Tarifpartner die festgesetzten Basisfallwerte. B.n Differenzen zwischen den provisorisch angeordneten Basisfallwerten und den rechtskräftig festgesetzten oder genehmigten Fallpauschalen könnten rückwirkend ab dem 1. Januar 2012 zurückgefordert werden. Die im Rahmen einer vorsorglichen Massnahme angeordneten provisori-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 14 schen Tarife würden während der Rechtsmittelfrist und dem Rechtsmittel- verfahren bis zum Eintritt der formellen Rechtskraft in Kraft bleiben. C. Die Stadt Zürich, handelnd durch das GUD und vertreten durch Rechts- anwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, liess am 22. April 2013 gegen den RRB 278/2013 Beschwerde erheben (BVGer C-2283/2013 act. 1) mit fol- genden «materiellen Anträgen:
Zur Begründung ihrer Anträge liess die Stadt Zürich im Wesentlichen aus- führen, – die Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 weise Verzerrungen auf, in- dem einige relevante Leistungen, welche von den Stadtspitälern in überdurchschnittlichem Ausmass erbracht würden, mit zu tiefen Kos- tengewichten bewertet seien;
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 15 – im STZ würden überdurchschnittlich viele über 75-jährige Patientin- nen und Patienten behandelt, und in verschiedenen Bereichen wür- den Leistungen auf universitärem, teilweise hochspezialisiertem Ni- veau angeboten; – das SWZ sei für akutgeriatrische Leistungen der einzige Endversorger im Kanton Zürich; die Behandlung dieser älteren Patientinnen und Pa- tienten sei erheblich aufwändiger; diese Umstände seien in der Tarif- struktur ungenügend abgebildet; – obwohl sich die Stadtspitäler bezüglich der Anzahl hochdefizitärer Fäl- le deutlich von den übrigen Spitälern des Kantons abheben würden, habe sich die Vorinstanz darauf beschränkt, lediglich das Universi- tätsspital und das Kinderspital von den anderen Spitälern abzugren- zen; – die Vorinstanz habe bei der Festsetzung des Basisfallwertes einseitig auf die Günstigkeit abgestellt und die Kriterien Effizienz und Qualität nicht beachtet; – der im Betriebsvergleich gewählte Effizienzmasstab (40. Perzentil) sei zu tief und gefährde die Qualität der Spitalleistungen und die Versor- gungssicherheit; – die Vorinstanz habe rechtswidrig gehandelt, indem sie die Festset- zung und die Genehmigung denselben Regeln unterworfen und Ab- weichungen vom Benchmark nur bis maximal 2 % toleriert habe; die Vertragsautonomie der Tarifpartner sei zu respektieren; – die Stadt Zürich habe diese Argumente bereits im Verwaltungsverfah- ren vorgetragen. D. Im Namen der 47 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, am 22. April 2013 Beschwerde gegen 22 Zürcher Spitäler erhe- ben (Akten im Beschwerdeverfahren C-2259/2013 [im Folgenden: BVGer C-2259/2013 act.] 1). Die beschwerdeführenden Krankenversicherer be- antragten bezüglich der Stadtspitäler – unter Kosten- und Entschädi- gungsfolgen gemäss Gesetz – die Aufhebung von Ziffer I des RRB 278/2013 und die antragsgemässe Neufestsetzung der Basisfallpreise. Für die Stadtspitäler Triemli und Waid seien rückwirkend ab 1. Januar
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 16 2012 Basispreise von je CHF 8'974.- festzusetzen. Im Weiteren sei Ziffer III des angefochtenen Beschlusses bezüglich Tagespauschalen für unbe- wertete DRG aufzuheben, und diese seien auf höchstens CHF 2'006.- festzulegen. Zur Begründung ihrer Anträge liess tarifsuisse im Wesentlichen ausfüh- ren, – die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie die zwingend be- achtlichen Tarifgestaltungsvorgaben gemäss Art. 59c KVV nicht an- gewendet habe; der Tarif dürfe höchstens die transparent ausgewie- senen Kosten der Leistung decken, selbst wenn ein Spital an sich wirtschaftlich arbeite und seine schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basisfallwert) unter dem Benchmark lägen; – in verschiedener Hinsicht seien die benchmarking-relevanten Fallkos- ten bundesrechtswidrig ermittelt worden; – bei den Spitälern könne nicht von einem einheitlichen Rechnungsle- gungsstandard ausgegangen werden, und eine Transparenz bei der Erfassung der Kosten und Leistungen bestehe nicht, weshalb Intransparenzabzüge vorzunehmen seien; – der beim Benchmarking von der Vorinstanz gewählte Effizienzmass- stab auf dem 40. Perzentil sei bundesrechtswidrig; diesbezüglich sei der Empfehlung der Preisüberwachung zu folgen, oder der Bench- mark sei höchstens beim 25. Perzentil anzusetzen. E. Die mit Zwischenverfügungen vom 3. Mai 2013 und vom 27. Juni 2013 von der Stadt Zürich und tarifsuisse eingeforderten und auf je CHF 8'000.- festgesetzten Kostenvorschüsse gingen am 15. Mai 2013 und am 1. Juli 2013 bei der Gerichtskasse ein (BVGer C-2283/2013 act. 2 und 4; BVGer C-2259/2013 act. 24 und 25). F. Mit Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2013 nahm die Stadt Zürich zur Be- schwerde der tarifsuisse Stellung und beantragte deren Abweisung (BVGer C-2259/2013 act. 15). Im Wesentlichen wurde geltend gemacht, die detaillierte Kritik der tarifsuisse an der Kostenermittlung durch die Vor- instanz sei verfehlt. Im neuen System seien die Kostenermittlungen ledig- lich Ausgangsbasis für das Benchmarking und müssten nicht den glei-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 17 chen strengen Anforderungen genügen wie unter altem Recht. Da das Benchmarking der Vorinstanz im gesamtschweizerischen Vergleich zu ei- nem tiefen Benchmark geführt habe, könne die für das Benchmarking re- levante Kostenermittlung im Ergebnis nicht falsch sein. In einer Einfüh- rungsphase seien aufgrund der Mängel der Tarifstruktur Differenzierun- gen der Basisfallwerte unter den Spitälern notwendig. Die Vorinstanz ha- be die Anwendbarkeit von Art. 59c KVV zu Recht verneint, da die Be- stimmung im Widerspruch zum Wettbewerbsgedanken des neuen Rechts stehe. G. Mit Eingabe vom 30. Mai 2013 reichte die Vorinstanz ihre Vernehmlas- sung zur Beschwerde der tarifsuisse ein und beantragte deren Abwei- sung, soweit darauf einzutreten sei (BVGer C-2259/2013 act. 16). Zur Begründung wurde im Wesentlichen auf den angefochtenen Entscheid verwiesen und vorgebracht, – die dem Benchmarking zugrunde liegenden Kosten- und Leistungsda- ten seien im Verwaltungsverfahren transparent gemacht, jedoch nicht bestritten worden. Einwendungen, welche sich gegen das verwendete Datenmaterial richteten, hätten spätestens im Rahmen der Schluss- stellungnahmen vorgebracht werden müssen und seien verspätet; – die benchmarking-relevanten Betriebskosten der Zürcher Spitäler sei- en sachgerecht aufgrund von zuverlässigem Datenmaterial ermittelt worden, und das Benchmarking sei sachgerecht erfolgt; – Art. 59c KVV, wonach höchstens die transparent ausgewiesenen Kos- ten vergütet werden könnten, sei nicht mit der neuen Preisbildungsre- gelung vereinbar und würde zu Fehlanreizen führen. H. Mit Eingabe vom 18. Juni 2013 nahm die Helsana Versicherungen AG namens der mit Zwischenverfügung vom 28. Mai 2013 (BVGer C-2283/2013 act. 7) beigeladenen Einkaufsgemeinschaft HSK zur Be- schwerde der Stadt Zürich Stellung, beantragte die Aufhebung der Dispo- sitiv-Ziffern I.5 (Festsetzung STZ) und VIII.1 – 3 (Nichtgenehmigung STZ) des angefochtenen Beschlusses (BVGer C-2283/2013 act. 10) und schloss sich den in der Beschwerde der Stadt Zürich gemachten Ausfüh- rungen an. Der mit der Stadt Zürich für das STZ abgeschlossene Vertrag entspreche den in Art. 46 Abs. 4 KVG festgelegten Voraussetzungen und
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 18 sei zu genehmigen. Die beigeladenen Krankenversicherungen Assura und Supra liessen sich nicht vernehmen. I. Mit Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 trennte die Instruktionsrichterin das Beschwerdeverfahren der tarifsusisse gegen die Stadt Zürich vom Verfahren C-2259/2013 ab und führte es unter der Nummer C-3617/2013 weiter (BVGer C-2259/2013 act. 24). J. Die Vorinstanz reichte am 1. Juli 2013 ihre Vernehmlassung zur Be- schwerde der Stadt Zürich ein und beantragte deren Abweisung (BVGer C-2283/2013 act. 11). Zur Begründung verwies sie auf den angefochte- nen Beschluss und führte ergänzend aus, – der von der Vorinstanz durchgeführte innerkantonale Betriebsver- gleich sei sachgerecht und die Festlegung des Benchmarks auf dem 40. Perzentil sei ausgewogen; – das Benchmarking der Stadtspitäler mit den übrigen nicht- universitären Spitälern sei sachgerecht, da die Stadtspitäler nicht mit einem Universitätsspital vergleichbar seien, und es lägen keine zah- lenbasierten Argumente vor, welche eine Preisdifferenzierung recht- fertigen würden; – es bestünden gewichtige Indizien, dass die vom STZ geltend gemach- ten höheren Kosten auf Unwirtschaftlichkeit zurückzuführen seien; – das Verhandlungsprimat sei in Bezug auf Tarife eingeschränkt, und eine Tarifautonomie bestehe nur innerhalb des gesetzlichen Rah- mens; die Prüfung des zwischen dem STZ und verschiedenen Versi- cherern ausgehandelten Tarifs habe ergeben, dass dieser nicht KVG- konform sei. K. Mit Beschwerdeantwort vom 1. Juli 2013 nahm tarifsuisse zur Beschwer- de der Stadt Zürich Stellung und beantragte deren Abweisung (BVGer C-2283/2013 act. 12). Im Wesentlichen wurde ausgeführt, nach Art. 59c KVV dürfe der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten ef- fizient erbrachter Leistungen decken. Die Festlegung des Benchmarks auf dem 40. Perzentil sei KVG-widrig. Sachgerecht sei das 25. Perzentil. Die Tarifstruktur SwissDRG gelte gesamtschweizerisch einheitlich, die un-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 19 terschiedliche Fallschwere sei mit den unterschiedlichen Kostengewich- ten berücksichtigt, und es sei nicht zulässig, über die Baserate Eingriffe in diese Tarifstruktur vorzunehmen. Die Stadt Zürich habe nicht ausreichend substantiiert, dass und inwiefern die Leistungen der Stadtspitäler durch die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet würden. L. Mit Zwischenverfügung vom 16. Juli 2013 vereinigte die Instruktionsrich- terin die Verfahren unter den Geschäftsnummern C-2283/2013 und C-3617/2013 (Akten des Bundesverwaltungsgerichts in den vereinigten Verfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 13). M. Mit Eingabe vom 29. August 2013 nahm das GUD zur Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und beantragte die Edition verschiedener Be- weismittel (BVGer-act. 14). N. Der im Verfahren C-1698/2013 eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 (inkl. Beilagen zur Berechnungsmethode, zur Erhe- bung 2010 und betreffend Plausibilisierungen) wurde im vorliegenden Verfahren zu den Akten genommen und den Verfahrensbeteiligten mit Verfügung vom 3. Oktober 2013 zugestellt (BVGer-act. 15 und 16). Im Wesentlichen wurde im Bericht der SwissDRG AG festgehalten, zur Er- mittlung der Kostengewichte seien den Netzwerkspitälern Vorgaben ge- macht worden, und die Daten seien umfangreichen Prüfungen unterzo- gen und plausibilisiert worden. Eine einheitliche Datengrundlage habe bei der Ausarbeitung der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 noch nicht be- standen. Die Kalkulationsmethodik könne zukünftig noch verbessert wer- den. Verschiedene Gründe führten dazu, dass eine sachgerechte Abbil- dung insbesondere hochaufwändiger Behandlungsfälle mit der Tarifstruk- tur SwissDRG Version 1.0 noch nicht erreicht werde. Verschiedene Massnahmen würden in Zukunft zu einer raschen Verbesserung der Tarif- struktur führen. Es zeige sich, dass Universitätsspitäler als Maximalver- sorger von schwierigen und komplizierten Fällen einen höheren Anteil an hochdefizitären Fällen aufwiesen. Die der SwissDRG AG vorliegenden Daten und Kennzahlen ermöglichten weder eine quantitative Beurteilung der ungenügenden Kostenabbildung und deren Auswirkungen noch eine Empfehlung zur Bildung von Benchmark-Kategorien. Korrekturmassnah- men zum Ausgleich von Unschärfen der Tarifstruktur seien nach Ein- schätzung der SwissDRG AG in einer Einführungsphase unter Umstän-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 20 den bei folgenden Leistungserbringern angezeigt: selbständige Kinderspi- täler, Spitäler mit überproportional hohen Anteilen von sehr komplexen Fällen, Langliegerfällen oder schwerbehinderten Patienten sowie Spitäler, die in einem kleinen Leistungsbereich spezialisiert seien. O. Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 3. Oktober 2013; BVGer-act. 16) reichte die Preisüberwachung am 5. November 2013 ihre Stellungnahme ein (BVGer-act. 17). Diese erläuterte zunächst ihre Prüf- methodik bei SwissDRG-Baserates. Dabei nehme sie weiterhin ein zwei- stufiges Prüfverfahren vor. Beide Prüfungsstufen hätten aufgrund der neuen Spitalfinanzierung aber gewisse Änderungen gegenüber der frühe- ren Praxis erfahren. O.a Zur Streitfrage eines kostenbasierten versus preisbasierten Tarifsys- tems hielt sie fest, eine Effizienzprüfung losgelöst von den spitalspezifi- schen Kosten sei nicht praktikabel. Dies könne auch aus dem Gesetz nicht abgeleitet werden. Justiziable Tarifentscheide könnten die Kantons- regierungen sodann nur auf der Basis von spitalindividuellen Kostenaus- weisen und -kalkulationen erlassen. Weiter habe die Gesetzesrevision nichts daran geändert, dass die von den Tarifparteien vereinbarten Preise von der zuständigen Behörde überprüft und genehmigt werden müssten. O.b Nicht zugestimmt werden könne der Forderung, wonach effiziente Spitäler mehr als kostendeckende Tarife erhalten sollten. Es sei nicht Aufgabe der sozialen Krankenversicherung, den Spitälern pekuniäre An- reize in Form von Gewinnelementen für eine möglichst effiziente Behand- lung zu setzen. O.c Obwohl in einem DRG-Abgeltungssystem eigentlich systemfremd, habe sich die Preisüberwachung entschlossen, für das Jahr 2012 für Uni- versitätsspitäler und Nicht-Universitätsspitäler ein separates Benchmar- king durchzuführen. Aufgrund der selber kalkulierten Baserates seien fünf als wirtschaftlich im Sinne des KVG arbeitende Referenzspitäler mit brei- tem Behandlungsspektrum ermittelt worden. Der Durchschnitt der Base- rates, zuzüglich einer Toleranzmarge von 2%, ergebe bei den Nicht- Universitätsspitälern einen Benchmarkwert von Fr. 8'974.-. Akzeptiert werden könnte auch das Benchmarking von tarifsuisse, welches auf das 25. Perzentil abstelle und damit hinreichend streng sei.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 21 O.d Die Abbildungsgenauigkeit des SwissDRG-Tarifsystems sei bereits sehr gut mit einem R 2 von 0.75 der Inlier-Fälle (die Varianzreduktion [R 2 ] ist ein Mass dafür, inwieweit es durch die Gruppenbildung gelungen ist, die Streuung von normalverteilten Daten zu erklären [Wolfram Fischer, Wie gut ist «unser» DRG-System?, April 2013, < http://www.fischer- zim.ch/Streiflicht >, abgerufen am 22. April 2014). Entsprechend sei die Tarifstruktur von den Tarifpartnern zur Genehmigung eingereicht und vom Bundesrat genehmigt worden. Im SwissDRG-System sei davon auszuge- hen, dass sich übertarifierte und untertarifierte Leistungen die Waage hielten. Damit seien nach Ansicht der Preisüberwachung die Vorausset- zungen für ein gesamtschweizerisches Benchmarking aller Spitäler ge- geben. Ob es sich bei den Referenzspitälern um kleine Regionalspitäler oder grosse Zentrumsspitäler handle, sei daher ebenso wenig entschei- dend wie die Breite des Behandlungsspektrums. O.e Die Preisüberwachung hielt an ihrer Tarifempfehlung vom 30. No- vember 2012 an den Regierungsrat fest. P. Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 13. November 2013; BVGer-act. 18) nahm am 16. Dezember 2013 das BAG als Fachbehörde Stellung (BVGer-act. 19). Das Amt vertrat die An- sicht, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen. P.a Das BAG machte in seiner Stellungnahme geltend, Art. 59c KVV sei nach wie vor anwendbar und die Tarife dürften höchstens die ausgewie- senen Kosten effizienter Leistungen decken. Der vereinbarte oder festge- setzte Tarif dürfe nicht höher sein als die spitalindividuell kalkulierten Fall- kosten. P.b Zum Benchmarking bzw. zur Vergleichbarkeit der Spitäler führte es u.a. aus, die neue Spitalfinanzierung habe die leistungsbezogenen Fall- pauschalen namentlich zwecks optimalen Leistungsvergleichs eingeführt. Die schweizweit einheitliche Tarifstruktur würde die Vergleichbarkeit der Kosten der Leistungen, unabhängig vom Leistungserbringer, erlauben. Das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking genüge den An- forderungen des KVG nicht, da es lediglich auf einem innerkantonalen Betriebsvergleich basiere. P.c Die differenzierte Bewertung unterschiedlicher Leistungen sei durch die Tarifstruktur, welche tarifpartnerschaftlich vereinbart und vom Bundes-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 22 rat genehmigt worden sei, vorgegeben. Bei Mängeln der Tarifstruktur sei diese anzupassen, und bei der Festlegung der Basisfallwerte seien keine entsprechenden Anpassungen vorzunehmen. P.d Die Gesetzesrevision führe voraussichtlich auch zu einer Umvertei- lung der Leistungsspektren zwischen den Spitälern, so dass sich Univer- sitätsspitäler vermehrt auf die Behandlung komplexer Fälle konzentrierten (um die entsprechende Infrastruktur optimal zu nutzen) und die übrigen Spitäler auf das Erbringen von weniger spezialisierten Leistungen be- schränkten (unter Verzicht auf eine komplexe Infrastruktur und speziali- siertes Personal, weil eine Nicht-Auslastung zu hohe Kosten verursache). Unter SwissDRG sei es möglich, dass nicht alle Kosten eines Spitals ver- gütet würden, wenn dieses zu wenige spezialisierte Leistungen bezogen auf seine Infrastruktur und sein Personal erbringe. In diesem Fall dürften allfällige Abbildungsungenauigkeiten der Tarifstruktur nicht als Hauptursa- che ungenügender Einnahmen von Spitälern einer bestimmten Kategorie betrachtet werden. P.e Grundsätzlich stimme das BAG dem von der Preisüberwachung durchgeführten Benchmarking zu. In der Tarifstruktur SwissDRG dürften allerdings noch Abbildungsungenauigkeiten bestehen, welche dazu füh- ren könnten, dass bei gleicher Baserate Erträge generiert würden, welche in einem unterschiedlichen Verhältnis zu den Kosten je nach Spital stün- den. In der Einführungsphase sei die Struktur vermutlich noch nicht so ausgereift, dass die effiziente Leistungserbringung der Spitäler unabhän- gig von der Intensität der Fälle sachgerecht vergütet werde. Vorliegend hätten die Stadtspitäler allerdings die Abbildungsungenauigkeiten der Ta- rifstruktur SwissDRG zu erklären sowie nachzuweisen, dass Fälle behan- delt würden, welche aufgrund der Tarifstruktur nicht sachgerecht vergütet worden seien. Dabei müssten sowohl für das Spital defizitäre wie auch profitable Fälle ausgewiesen werden. P.f Der beim 40. Perzentil gewählte Effizienzmassstab sei für eine Orien- tierung an den Entschädigungen der effizientesten und günstigsten Spitä- ler nicht ausreichend streng. P.g Es bestehe keine Transparenz der Kostenrechnungen der Spitäler bezüglich der Kosten der universitären Lehre und der Forschung. In casu sei die Anwendung eines normativen Abzuges notwendig. Auf die erhal- tenen Finanzierungsbeiträge könne nicht abgestellt werden.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 23 P.h Die Nichtgenehmigung des zwischen der Stadt Zürich und der Ein- kaufsgemeinschaft HSK für das STZ vereinbarten Tarifs habe nicht zu ei- nem vertragslosen Zustand geführt. Den Vertragspartnern hätte erneut Gelegenheit zum Abschluss einer Vereinbarung gegeben werden müs- sen. Q. Mit Instruktionsverfügung vom 17. Januar 2014 (BVGer-act. 20) wurde der Antrag der Stadt Zürich auf Edition von Beweismitteln in dem Sinne gutgeheissen, als ihr die DVD, welche den Aktenbestand der Vorinstanz enthält (Beilage 1 zu BVGer C-2283/2013 act. 11), zugestellt wurde. Den Verfahrensbeteiligten wurde Gelegenheit gegeben, Bemerkungen zu den Eingaben und Berichten einzureichen. R. Mit Eingabe vom 21. Januar 2014 erneuerte das GUD ihr Gesuch um Edition verschiedener weiterer Beweismittel (BVGer-act. 24). S. Mit Eingabe vom 7. Februar 2014 reichte die Vorinstanz ihre Schlussbe- merkungen ein (BVGer-act. 26). Im Wesentlichen wurde am angefochte- nen Beschluss und den mit der Vernehmlassung gestellten Anträgen festgehalten. Die Preisfindungsmethode der Preisüberwachung basiere auf einem intransparenten und nicht repräsentativen Betriebsvergleich, berücksichtige die Vorgabe der Effizienz doppelt und führe zu einer Un- terdeckung der meisten Spitäler. Der Bericht der SwissDRG AG stütze im Wesentlichen das von der Vorinstanz gewählte Vorgehen bei der Preis- findung. Die Vorinstanz beantragte die Abweisung des von der Einkaufs- gemeinschaft HSK gestellten Begehrens um Genehmigung der Tarifver- träge. Die Einkaufsgemeinschaft HSK sowie Assura und Supra seien im vorliegenden Verfahren nicht als Prozessparteien aufgeführt, und die Frage, ob den Tarifpartnern bei einer Nichtgenehmigung erneut Gelegen- heit zum Abschluss einer Vereinbarung gegeben werden solle, könne da- her nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sein. T. Mit Eingabe vom 18. Februar 2014 reichte tarifsuisse ihre Schlussstel- lungnahme ein (BVGer-act. 27) und hielt an den mit ihrer Beschwerde im Verfahren C-3617/2013 und der Beschwerdeantwort im Verfahren C-2283/2013 gestellten Anträgen fest. Im Beschwerdeverfahren seien keine neuen Anträge gestellt und keine Tatsachen eingeführt worden,
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 24 welche nicht schon Gegenstand des Verwaltungsverfahrens gewesen seien. Zur Zeit bestehe keine einheitliche Methode zur Ermittlung der Be- triebs- und Investitionskosten und zur Erfassung der Leistungen, und die Kosten der Nicht-OKP-Leistungen seien nicht transparent ausgeschieden worden. Ein Intransparenzabzug sei zwingend notwendig. Gründe, wel- che einen vom ermittelten Referenzwert für Nicht-Universitätsspitäler ab- weichenden Tarif rechtfertigen würden, seien nicht ausgewiesen. U. Am 19. Februar 2014 reichte die Stadt Zürich ihre (vorläufige) Schluss- stellungnahme ein (BVGer-act. 28), stellte verschiedene Verfahrensan- träge (Einholung einer Erklärung über die Unabhängigkeit bei der Erstel- lung des Berichtes der SwissDRG AG, Verweis der Stellungnahmen des BAG und der Preisüberwachung aus dem Recht, Wiederholung des Be- weisantrages vom 29. August 2013) und beantragte die Abweisung der Beschwerde der tarifsuisse. Mit den Schlussbemerkungen wurde ein im Auftrag des STZ per 8. Februar 2014 erstelltes gesundheitsökonomi- sches Gutachten von Dr. oec. Willy Oggier zur Beurteilung der SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 und zu den Möglichkeiten kurzfristi- ger Korrekturmassnahmen (im Folgenden: Gutachten Oggier) einge- reicht. U.a Zur Begründung der Verfahrensanträge wurde geltend gemacht, die Voraussetzungen zum Einbezug der Preisüberwachung ins Verfahren seien nicht gegeben. Verschiedene Mitglieder des Verwaltungsrates der SwissDRG AG hätten als Mitglieder kantonaler Exekutiven oder als Rep- räsentanten von Krankenversicherungen ein Interesse am Ausgang des Verfahrens, und es bestehe ein Interesse zu wissen, ob der Bericht in fachlicher Unabhängigkeit entstanden sei. Das BAG sei vorbefasst, daher nicht geeignet, einen neutralen Fachbericht abzugeben, und sei in den Ausstand zu setzen. U.b Die der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 zugrunde liegende Da- tenlage sei ungenügend und lasse es nicht zu, darauf basierende Ver- gleiche anzustellen. Die Tarife seien daher mit Korrekturfaktoren zu ver- sehen, welche sich an Leistungen und nicht an Spitalkategorien orientie- ren müssten. Die von der Vorinstanz vorgenommene Kategorienbildung sei nicht sachgerecht und vernachlässige die besonderen Leistungen der beiden Stadtspitäler. Aufgrund der Lücken der SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 hätte die Vorinstanz die Leistungsstruktur der Zürcher Stadt- spitäler untersuchen und entsprechende Korrekturen vornehmen müssen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 25 U.c Die Preisüberwachung sei bei ihrer Empfehlung falsch vorgegangen. Das neue Recht gehe nicht mehr von einer Objektfinanzierung mittels Kostenfeststellung aus. Mit der Leistungsfinanzierung sei der Wettbe- werbsgedanke eingeführt worden. Im Wettbewerbssystem hätten Kosten- betrachtungen bei der Kontrolle und Festsetzung der Preise keinen Platz mehr, und die Preise würden unter Einbezug der Parameter Outcome und Qualität ermittelt. Die im Benchmarking der Preisüberwachung vergliche- nen Spitäler wiesen einen tendenziell tieferen Schweregrad als die Stadt- spitäler auf, was zeige, dass die aufwändigeren Disziplinen in diesem Vergleich ungenügend abgebildet würden. U.d Die Stadtspitäler seien regionale Endversorgerzentren und würden ein teil-universitäres (STZ) respektive hochkomplexes (SWZ) Leistungs- spektrum aufweisen. Schwierige Fälle aus dem Grossraum Zürich wür- den von inner- und ausserkantonalen Spitälern und auch vom USZ an das STZ überwiesen. Rund 900 Fälle pro Jahr würden von anderen Spi- tälern (inkl. USZ) in die Akutgeriatrie des SWZ zur Endversorgung über- wiesen. Die Zahl der Verlegungen von Patientinnen und Patienten der Stadtspitäler ans USZ sei tief. U.e Verschiedene von der Vorinstanz aufgestellte Behauptungen (insbe- sondere zur Unwirtschaftlichkeit der Stadtspitäler) seien trotz eines ent- sprechenden Beweisantrages nicht belegt worden. V. In ihrer Schlussstellungnahme vom 31. März 2014 (BVGer-act. 33) mach- te die Einkaufsgemeinschaft HSK im Wesentlichen geltend, der von der HSK ermittelte Referenzwert basiere auf einem nationalen Benchmarking unter den nicht-universitären Spitälern. Das innerkantonale Benchmar- king der Vorinstanz sei KVG-widrig. In einer Einführungsphase sei ein zu strenger Effizienzmassstab beim Benchmarking nicht sinnvoll. Die Fest- setzung einer Baserate im Rahmen eines Nichtgenehmigungsbeschlus- ses widerspreche den Verfahrensgrundsätzen nach KVG. W. Mit Instruktionsverfügung vom 7. April 2014 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 34). X. Mit Eingabe vom 17. April 2014 reichte die Stadt Zürich eine Stellung- nahme zu den Eingaben der tarifsuisse und der Vorinstanz ein (BVGer-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 26 act 35), welche den übrigen Verfahrensbeteiligten zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (BVGer-act. 36).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 27 Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf eine Beschwerde einzutreten ist. 1.1 Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsre- gierungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Den angefochtenen RRB 278/2013 vom 13. März 2013 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundes- verwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). 1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge- mäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. 1.3 Die Beschwerdeführenden in den Verfahren C-2283/2013 und C-3617/2013 sind primäre Adressaten des angefochtenen Beschlusses, von diesem besonders berührt, haben ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, und sind daher zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobenen Be- schwerden ist, nachdem auch die Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet wurden, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG). 1.4 Die Beschwerdeführenden können im Rahmen des Beschwerdever- fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Miss- brauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder un- vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Tarif- festsetzungsbeschlüsse nach Art. 47 KVG werden vom Bundesverwal- tungsgericht mit voller Kognition geprüft (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG e contrario). 1.4.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 28 desverwaltungsgericht darf demzufolge sein Ermessen nicht ohne trifti- gen Grund an die Stelle desjenigen der Vorinstanz setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die An- wendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirt- schaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc). Es stellt daher keine un- zulässige Kognitionsbeschränkung dar, wenn das Gericht – das nicht als Fachgericht ausgestaltet ist – nicht ohne Not von der Auffassung der Vor- instanz abweicht, soweit es um die Beurteilung technischer, wissenschaft- licher oder wirtschaftlicher Spezialfragen geht, in denen die Vorinstanz über ein besonderes Fachwissen verfügt (vgl. BGE 139 II 185 E. 9.3, 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3 mit Hinweisen; BVGE 2010/25 E. 2.4.1 mit weiteren Hinweisen). Dies gilt jedenfalls, soweit die Vorinstanz die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte geprüft und die erforderlichen Abklärungen sorgfältig und umfassend durchgeführt hat (BGE 139 II 185 E. 9.3, 138 II 77 E. 6.4). 1.4.2 Im Bereich der Tariffestsetzungen gilt es indessen zu beachten, dass die Kantonsregierung die Preisüberwachung zunächst anhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 PüG [SR 942.20]) und zudem begründen muss, wenn sie deren Empfehlung nicht folgt (Art. 14 Abs. 2 PüG; zur Notwendigkeit, die Preisüberwachung anzuhören vgl. E. 1.6). Nach der Rechtsprechung des Bundesrates kam den Empfehlungen der Preisüberwachung ein beson- deres Gewicht zu, weil die auf Sachkunde gestützte Stellungnahme bun- desweit einheitliche Massstäbe bei der Tariffestsetzung setze (vgl. RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 4.6). Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt sich praxisgemäss dann eine Zurückhaltung, wenn der Entscheid der Vorin- stanz mit den Empfehlungen der Preisüberwachung übereinstimmt (BVGE 2012/18 E. 5.4, 2010/25 E. 2.4.2). Weicht die Kantonsregierung hingegen von den Empfehlungen der Preisüberwachung ab, kommt we- der der Ansicht der Preisüberwachung noch derjenigen der Vorinstanz generell ein Vorrang zu (BVGE 2010/62 nicht publizierte E. 2.4.2, vgl. auch STAFFELBACH/ENDRASS, Der Ermessensspielraum der Behörden im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 in Verbindung mit Art. 53 KVG, 2006 Rz. 231). Nach dem Willen des Gesetzgebers obliegt es – trotz Anhörungs- und Begründungspflicht gemäss Art. 14 PüG – der Kantonsregierung, bei vertragslosem Zustand den Tarif festzusetzen (vgl. auch RKUV 2004 KV 265 S. 2 E. 2.4; RUDOLF LANZ, Die wettbewerbspoli- tische Preisüberwachung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 29 Band XI, Allgemeines Aussenwirtschafts- und Binnenmarktrecht, 2007, N 113). Das Gericht hat in diesen Fällen namentlich zu prüfen, ob die Vor- instanz die Abweichung in nachvollziehbarer Weise begründet hat. Im Üb- rigen unterliegen die verschiedenen Stellungnahmen – auch der weiteren Verfahrensbeteiligten – der freien Beweiswürdigung bzw. Beurteilung durch das Bundesverwaltungsgericht (BVGE 2012/18 E. 5.4, 2010/25 E. 2.4.3). 1.5 Auch in Beschwerdeverfahren nach Art. 53 KVG gilt der in Art. 12 VwVG verankerte Grundsatz, wonach das Bundesverwaltungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen hat und nicht an die Beweisanträge der Parteien gebunden ist. Der Untersu- chungsgrundsatz gilt nicht uneingeschränkt, sondern ist eingebunden in den Verfügungsgrundsatz, das Erfordernis der Begründung einer Rechts- schrift (Art. 52 Abs. 1 VwVG), die objektive Beweislast sowie in die Re- geln der Sachverhaltsabklärung und Beweiserhebung mit richterlichen Obliegenheiten und Mitwirkungspflichten der Parteien (MO- SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsge- richt, 2013, im Folgenden: MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, S. 22, Rz. 1.49). Im Beschwerdeverfahren ist die Untersuchungspflicht insofern einge- schränkt, als die Rechtsmittelbehörde den Sachverhalt nicht von Grund auf ermitteln muss, sondern nur zu überprüfen hat, ob die Vorinstanz ihn richtig erhoben hat (CHRISTOPH AUER, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, 2008, Rz. 9 zu Art. 12 VwVG). Im Rah- men der Untersuchungsmaxime kann das Gericht nachträglich Beweis- mittel einholen, sofern sich das als notwendig erweist. Es kann sich je- doch dabei darauf beschränken, amtliche Untersuchungen dann anzu- stellen, wenn Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der Feststel- lung des rechtserheblichen Sachverhalts bestehen. Wie intensiv die amt- liche Ermittlung zu erfolgen hat, hängt unter anderem von der Natur der Streitsache ab (FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 1983, im Folgenden: GYGI, S. 209). 1.5.1 Im Kontext von Tarifstreitigkeiten im Bereich des Krankenversiche- rungsrechtes ist den Grenzen der Untersuchungspflicht besondere Be- achtung zu schenken. 1.5.1.1 Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Festsetzung oder der Genehmigung von Tarifen sind an sich sämtliche Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler sachverhaltsrelevant. Im Rahmen eines Jus-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 30 tizverfahrens ist eine unbegrenzte und detaillierte Prüfung der Rech- nungslegung jedoch kaum möglich und nicht sachgerecht. 1.5.1.2 Die Untersuchungspflicht als Grundsatz (vgl. Randtitel zu Art. 12 VwVG) findet ihre Grenzen insbesondere an der prozessualen Mitwir- kungspflicht der Parteien. Nach Art. 13 VwVG sind die Parteien verpflich- tet, in einem Verfahren, welches sie durch Begehren einleiten oder in welchem sie Begehren stellen, an der Feststellung des Sachverhaltes mitzuwirken. Bei der Tarifgestaltung im Krankenversicherungsrecht kommt der Mitwirkung der Parteien eine hohe Bedeutung zu, was sich bereits im Verhandlungsprimat und namentlich in der Verpflichtung, Ver- handlungen zu führen, zeigt. Entsprechend kommt der Mitwirkung im Festsetzungs- oder Genehmigungsverfahren auch als verfahrensrechtli- che Verpflichtung eine erhebliche Bedeutung zu. 1.5.1.3 Im Anfechtungsstreitverfahren obliegt es der beschwerdeführen- den Partei, ihr Rechtsmittel zu begründen und die Rüge der mangelhaften Sachverhaltsabklärung durch die Vorinstanz zu substantiieren (Art. 52 Abs. 1 VwVG). Je beschränkter die Untersuchungsmöglichkeiten des Ge- richts sind, desto weiter geht die Substantiierungslast der Parteien (vgl. Urteile des BGer 2C_797/2012 vom 31. Juli 2013 E. 2.2.2 und 2C_862/2011 vom 13. Juni 2012 E. 2.4). 1.5.2 Der Untersuchungsgrundsatz steht auch in einem Spannungsver- hältnis zu dem im KVG für die vorliegenden Beschwerden verankerten Grundsatz der Unzulässigkeit von (unechten) Noven (vgl. auch MEY- ER/DORMANN, in: Basler Kommentar Bundesgerichtsgesetz, 2011, im Fol- genden: MEYER/DORMANN, Art. 99 N 1 ff., insbes. N 6). Nach Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG dürfen im Rahmen solcher Beschwerden neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefoch- tene Beschluss dazu Anlass gibt, und neue Begehren sind unzulässig. Das Novenverbot dient - wie die übrigen in Art. 53 Abs. 2 KVG vorgese- henen Abweichungen von der Verfahrensordnung des VwVG - der Ver- fahrensstraffung (vgl. BVGE 2012/9 E. 4.3.1). Aus dem Grundsatz ergibt sich, dass das Bundesverwaltungsgericht in den in Art. 53 Abs. 1 KVG genannten Fällen grundsätzlich nicht mit neuen Tatsachen oder Beweis- mitteln konfrontiert werden soll, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zugrunde lagen (Urteil des BVGer C-195/2012 vom 24. September 2012 E. 5.1.2; vgl. MEYER/DORMANN, a.a.O., Rz. 40 zu Art. 99). Ob eine behauptete Tatsache neu ist, ergibt sich aus dem Ver- gleich mit den Vorbringen im vorausgehenden (kantonalen) Verfahren:
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 31 Wurde die vor Bundesverwaltungsgericht behauptete Tatsache nicht schon der Vorinstanz vorgetragen oder fand sie nicht auf anderem Wege in prozessual zulässiger Weise Eingang in das Dossier, ist sie neu, an- dernfalls nicht (vgl. BVGE 2012/18 E. 3.2.2; Urteil des BVGer C-4303/2007 vom 25. Januar 2010 E. 1.6.2 mit weiteren Hinweisen). Auf verspätet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel kann sich eine Partei im Beschwerdeverfahren grundsätzlich nicht berufen (BVGE 2014/3 E. 1.5.4 f.). Neue Tatsachen und Beweismittel sind aber nach der Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG nicht in jedem Fall unzulässig. Sie dürfen vorgebracht werden, soweit erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Werden Tatsachen erst durch den vo- rinstanzlichen Entscheid rechtswesentlich, ist ihr Vorbringen zulässig (SEILER/VON WERDT/GÜNGERICH, Rz. 6 zu Art. 99). Massgebend ist, ob die Beschwerde führende Partei diese Tatsachen oder Beweismittel im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht oder nach Treu und Glauben ins vo- rinstanzliche Verfahren hätten einbringen können und müssen (C-195/2012 E. 5.1.2). Das Verhältnis der Novenregelung (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG) und des Grundsatzes der Sachverhaltsabklärung von Amtes wegen (Art. 12 VwVG) ist in dem Sinne zu interpretieren, dass Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG zwar den Untersuchungsgrundsatz im Beschwerdever- fahren nicht aufhebt, diesen jedoch in den Hintergrund treten lässt. 1.5.3 Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass das Bundesverwal- tungsgericht im Kontext von Tarifstreitigkeiten im Krankenversicherungs- recht den Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes grundsätzlich frei prüft. Aufgrund der besonderen Natur der Streitsache kommt der Mitwirkungspflicht der Parteien eine hohe Bedeutung zu. Das Gericht orientiert sich im Grundsatz an den Tatsachen und Beweismitteln, welche bereits im Verwaltungsverfahren vorgetragen wurden. Auf verspä- tet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel, welche be- reits anlässlich des vorinstanzlichen Entscheids Bestand hatten und nicht vorgebracht wurden, kann sich eine Partei grundsätzlich nicht berufen. Das Bundesverwaltungsgericht wird daher nur – aber immerhin – in be- sonderen Fällen ergänzende Sachverhaltsabklärungen vornehmen. 1.6 In ihrer Eingabe vom 19. Februar 2014 beantragt die Stadt Zürich, die Stellungnahmen der Preisüberwachung und des BAG seien aus dem Recht zu weisen, und die SwissDRG AG sei um eine Erklärung zu ersu- chen, wonach auf den Bericht vom 11. September 2013 weder seitens des Verwaltungsrates noch anderer interessierter Personen Einfluss ge- nommen worden sei (BVGer-act. 28).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 32 1.6.1 Zur Begründung ihres Antrages, die Stellungnahme der Preisüber- wachung aus dem Recht zu weisen, trägt die Stadt Zürich vor, mit der Gesetzesrevision sei zu einem Wettbewerbssystem gewechselt worden, es sei von einem wirksamen Wettbewerb auszugehen, die Stadtspitäler seien keine marktmächtigen Unternehmungen, und die Anhörung der Preisüberwachung sei nur bei Preiserhöhungen vorgesehen. Die Voraus- setzungen zum Einbezug der Preisüberwachung ins Verfahren seien nicht gegeben. Tarifsuisse führt dazu aus, der Stellungnahme der Preis- überwachung sei bei der Tarifgestaltung ein hohes Gewicht einzuräumen, namentlich mit Blick auf deren Unabhängigkeit von den Leistungserbrin- gern, Kantonsregierungen und Krankenversicherern sowie auf die an den Tarifverhandlungen nicht beteiligten Versicherten und Prämienzahler (C- 3617/2013 act. 1). Mit der neuen Spitalfinanzierung soll zwar der Wettbe- werb zwischen den Spitälern gestärkt werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.3). Das KVG enthält jedoch weiterhin auch Planungs- und Regulie- rungselemente (vgl. BERNHARD RÜTSCHE, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, 2011, S. 42; BGE 138 II 398 E. 3.5.2). Im Spitalbereich gilt nicht ein freier Markt bzw. ein freier Wettbewerb, in dem sich die Preise primär durch Angebot und Nachfrage bestimmen (vgl. E. 3.2, BVGE 2014/3 E. 2.8.4.2). Die Voraussetzungen, welche die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden unter altem Recht zur Anhörung der Preisüber- wachung verpflichteten, sind auch unter neuem Recht gegeben. Die Preisüberwachung ist sowohl im Vertragsgenehmigungsverfahren nach Art. 46 Abs. 4 KVG wie auch im Tariffestsetzungsverfahren nach Art. 47 Abs. 1 KVG von der Kantonsregierung anzuhören, und dies nicht nur bei einer vorgesehenen Preiserhöhung (vgl. Art. 14 Abs. 1 des Preisüberwa- chungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 [PüG, SR 942.20], BVGE 2010/25 E. 2.3.2, BGE 123 V 280 E. 6b, RKUV 2001 KV 177 S. 353 E. 2.1, RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 4, BRE vom 28. September 1998 i.S. Tariffestsetzung im Kanton Bern, E. 4.1). Als Fachstelle, die im erstin- stanzlichen Verfahren anzuhören war, kann die Preisüberwachung auch im Verfahren vor Bundesverwaltungsgericht ohne Weiteres einbezogen werden (BVGE 2010/25 E. 2.3.2). 1.6.2 Zur Begründung des Antrages, die Stellungnahme des BAG aus dem Recht zu weisen, wird von der Stadt Zürich geltend gemacht, das Amt sei vorbefasst und erscheine nicht als geeignet, einen neutralen Fachbericht abzugeben. Das BAG ist das für die Krankenversicherung zuständige Bundesamt. Ihm kommen bei der Durchführung der obligato- rischen Krankenversicherung – wenn auch nicht explizit bei der Tariffest- setzung nach Art. 47 KVG – wesentliche Aufsichtsfunktionen zu. Es recht-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 33 fertigt sich, angesichts des unbestreitbar bestehenden Zusammenhanges zwischen den Tariffragen und den Kosten der obligatorischen Kranken- versicherung, vom BAG als der für die Durchführung des KVG- Obligatoriums verantwortlichen Behörde einen Fachbericht einzuholen (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.3.3). Das BAG ist im Beschwerdeverfahren zwar nicht Prozesspartei, weshalb ihm kein Antragsrecht zusteht. Es kann in seinem Fachbericht aber zu den verschiedenen Streitfragen und nament- lich zur diesbezüglichen Sachverhaltsermittlung Stellung nehmen. Die Rechtsanwendung hingegen obliegt einzig dem Gericht. Ausstandsgrün- de im Sinne von Art. 10 VwVG, welche den Verweis der Stellungnahme aus dem Recht rechtfertigen würden, sind nicht gegeben. 1.6.3 Die Stadt Zürich hält in ihrer Eingabe vom 19. Februar 2014 fest, der Verwaltungsratspräsident der SwissDRG AG amte als Gesundheitsdi- rektor des Kantons Zürich und sei am Verfahren beteiligt. Auch die weite- ren Mitglieder des Verwaltungsrates der SwissDRG AG hätten ein Inte- resse am Ausgang des Verfahrens. Es komme die Vermutung auf, dass der Bericht nicht ohne fachfremde Beeinflussung erfolgt sei. Das Bundes- verwaltungsgericht hat die SwissDRG AG namentlich zur Datenermittlung bei der Festsetzung der SwissDRG-Kostengewichte, zur Abbildungsge- nauigkeit der SwissDRG-Fallpauschalen und zur Vergleichbarkeit der Spi- täler im Verfahren C-1698/2013 um einen Bericht ersucht. Es ergibt sich aus dem Gesetz, dass die SwissDRG AG von den Tarifpartnern einge- setzt ist (Art. 49 Abs. 2 KVG), und die Beteiligung von Repräsentanten der Tarifpartner im Verwaltungsrat ist dem Gericht bekannt. Das Gericht hat im Bewusstsein um diese Rollenverteilung die Meinung der SwissDRG AG eingeholt. Eine Erklärung, dass der Bericht ohne Einfluss- nahme des Verwaltungsrates der SwissDRG AG erfolgt sei, ist vor die- sem Hintergrund und mit Blick auf die Ausführungen zur Stellungnahme der Swiss DRG AG (vgl. E. 22.4) nicht erforderlich. Im Übrigen unterliegt die Stellungnahme der freien Beweiswürdigung bzw. Beurteilung durch das Bundesverwaltungsgericht. 1.6.4 Den Verfahrensanträgen, die Stellungnahmen der Preisüberwa- chung und des BAG aus dem Recht zu weisen sowie eine Erklärung der SwissDRG AG über die Unabhängigkeit von Dr. Hölzer bei der Berichter- stattung einzufordern, ist aus den dargelegten Gründen keine weitere Folge zu geben (zu dem mit Eingaben der Stadt Zürich vom 29. August 2013, 21. Januar 2014 und 19. Februar 2014 gestellten Antrag um Edition verschiedener Akten bei der GD siehe E. 22).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 34 2. Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Ände- rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per
Das neue Spitalfinanzierungsrecht sieht vor, dass sich die Spitaltarife an einem Referenzwert (Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen) orientieren sollen. In mehrfacher Hinsicht umstrit- ten ist, wie dieser Referenzwert zu bestimmen sei. Vor der fallbezogenen Beurteilung rechtfertigen sich grundsätzliche Überlegungen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 35 3.1 In dem durch die neue Spitalfinanzierungsregelung eingeführten Sys- tem der Leistungsfinanzierung steht bei der Tarifierung das Preis-/Leistungsverhältnis im Vordergrund. Die leistungsbezogene Pau- schale ist der «Preis», den der Leistungserbringer erhält (vgl. Botschaft des Bundesrates betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Spitalfinanzierung] vom 15. September 2004, BBl 2004 5577, im Folgenden: Botschaft KVG 2004). «Nach dem Übergang zur Leistungsfinanzierung kann nicht mehr auf die anrechenbaren Kosten Bezug genommen werden. Massgebend ist die Vergütung der jeweiligen Leistung» (BBl 2004 5579). Mit dem neuen Spitalfinanzierungsrecht sol- len Leistungen finanziert und nicht mehr Kosten gedeckt werden (vgl. AB 2005 S 684). Nach der Ständerätlichen Gesundheitskommission sollte mit der "Preisbildungsregel" von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG verdeutlicht wer- den, dass nicht (mehr) ein System der Kostendeckung gelte, sondern sich die Preise an denjenigen Spitälern zu orientieren hätten, welche ei- nigermassen effizient und günstig arbeiteten (vgl. Protokoll SGK Stände- rat vom 21. November 2005, S. 22, und vom 23./24./25. Januar 2006, S. 53). Nicht mehr im Vordergrund steht damit die Abgeltung der spitalin- dividuellen Kosten. 3.2 In der obligatorischen Grundversicherung kann vor dem Hintergrund der gesetzlichen Regulierungsvorschriften für die Leistungserbringer, die Leistungsfinanzierer und die Preisbildung nicht von einem reinen Wett- bewerbssystem gesprochen werden. «Im obligatorisch versicherten Be- reich des Gesundheitswesens gibt es keine Preisbildung nach den Be- dingungen eines reinen Wettbewerbs, da zentrale Bedingungen eines funktionierenden Marktes nicht gegeben sind. Ein "reiner" Wettbewerb mit all seinen Konsequenzen steht zudem im Widerspruch zur sozialstaatli- chen Zielsetzung einer flächendeckenden, einkommensunabhängigen und guten medizinischen Versorgung» (MICHAEL JORDI in Competence 6/2011 S. 12). Die Vertragspartner können bei fehlender Preiseinigung nicht auf die Erbringung der Behandlungsleistungen oder der Vergütun- gen verzichten. Die Listenspitäler haben die Patienten aufzunehmen (Aufnahmepflicht; Art. 41a KVG) und zu den bestimmten Tarifen abzu- rechnen (Tarifschutz; Art. 44 KVG). Im Bereich der obligatorischen Kran- kenpflege tragen diejenigen, die über die Nutzung der Spitalleistungen entscheiden (Patienten, Ärzte u.a.), die daraus resultierenden Kosten nicht direkt (BGE 138 II 398 E. 3.5.2). Die Patienten wählen zwar unter den zugelassenen Leistungserbringern (Art. 41 Abs. 1 bis KVG), die Kran- kenversicherer als Zahler haben aber nicht die Möglichkeit, die Spitalwahl zu beeinflussen und auf vergleichbare Angebote auszuweichen (vgl. Art.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 36 12 Abs. 2 des Preisüberwachungsgesetzes [PüG, SR 942.20]). Mangels Preisbildung durch einen wirksamen Wettbewerb sind die Preise der Leis- tungen durch die zuständige Behörde zu prüfen (Genehmigung) oder er- satzweise festzusetzen (Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 1 KVG). 3.3 Weder das KVG noch die KVV (SR 832.102) enthalten genauere Be- stimmungen, wie die Preisbestimmung zu erfolgen hat. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die von den Spitälern erbrachten Leistungen wirtschaftlich sein. Art. 49 Abs. 1 KVG enthält die Regel, dass sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versi- cherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbrin- gen, orientieren sollen. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemes- sung zu achten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Preisbestimmend sollen somit ei- nerseits die Angebote von günstigen und effizienten Referenzspitälern und andererseits betriebswirtschaftliche Gegebenheiten sein. Aus seiner eigenen betriebswirtschaftlichen Sicht muss der Leistungserbringer seine Tarife so kalkulieren, dass bei effizienter Leistungserbringung kein Verlust resultiert (EVA DRUEY JUST, Das Prinzip betriebswirtschaftlicher Tarifbe- messung im KVG, in: Jusletter 19. August 2013, im Folgenden: DRUEY, Tarifbemessung, S. 3). Bei den gesetzlich vorgesehenen Tarifverhandlun- gen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG) werden sich die Verhandlungspartner auf der Seite der Leistungserbringer an ihren relevanten Betriebskosten und auf Seiten der Krankenversicherer an den Vergütungen der konkurrieren- den Leistungserbringer orientieren müssen. Analoges gilt bei der ersatz- weisen behördlichen Festsetzung. Nach der Zielsetzung des KVG sollten möglichst günstige Preise resultieren, zu welchen die erforderliche und bedarfsgerechte Versorgung in der notwendigen Qualität geleistet werden kann. 3.4 Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG haben sich die zu vereinbarenden oder festzusetzenden Tarife am Referenzwert zu orientieren. Damit ist nicht gesagt, dass die Basisfallwerte dem Referenzwert genau entspre- chen müssen, und dass ein einheitlicher Basisfallwert für alle Spitäler gel- ten soll. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG impliziert, dass im Spitaltarifsystem des KVG für vergleichbare Leistungen vergleichbare Preise sachgerecht sind, wobei Ausnahmen möglich seien (Empfehlungen zur Wirtschaftlich- keitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 12. Juli 2012 S. 1, im Folgenden: GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlich- keitsprüfung). Da auch betriebswirtschaftliche Gegebenheiten massge- bend sein sollen, ist kein landesweit geltender einheitlicher Basisfallwert
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 37 vorgegeben. Die Leistungserbringer werden bei der Preisverhandlung auch ihrer spezifischen Situation Rechnung tragen, so dass ausgehend vom Referenzwert in begründeten Fällen differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden müssen. In einem ausgereiften und funktionierenden System von Fallpauschalen rechtfertigen sich unter- schiedliche Basisfallwerte nur beschränkt, und es ist mit zunehmender Annäherung zu rechnen (vgl. Votum Erika Forster als Sprecherin der Ge- sundheitskommission des Ständerates [AB 2007 S 752], vgl. auch AB 2007 S 754, AB 2007 N 1773). Der Gesetzgeber ging davon aus, dass kein schweizweit einheitlicher Basisfallwert, sondern verschiedene Base- rates gelten würden (vgl. Votum Bundesrat Pascal Couchepin [AB 2007 N 1773]). Dies zeigt sich auch in den für die Spitalfinanzierung massgeben- den Bestimmungen des KVG. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG nennt «die Spi- taltarife» im Plural. Das in Art. 46 und Art. 49 Abs. 1 KVG vorgesehene System, wonach Tarife jeweils zwischen Leistungserbringern und Versi- cherern auszuhandeln sind (Verhandlungsprimat), impliziert die system- immanente Möglichkeit spitalindividueller Tarife. Im Rahmen der Geneh- migung prüft die Behörde unter anderem, ob der Tarifvertrag mit dem Ge- bot der Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Billigkeit bedeutet, dass der Tarif auch im Einzelfall angemessen sein muss (DRUEY, Tarifbe- messung, S. 3). Damit folgt auch aus dem Gebot der Billigkeit, dass unter der neuen Spitalfinanzierungsregelung spitalindividuelle Tarife möglich sind. 3.5 Entsprechend der Zielsetzung des KVG erfolgt die Preisorientierung nicht alleine an möglichst günstigen Preisen. In Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG wurde ausdrücklich verankert, dass nur Leistungen in der «notwendigen Qualität» als Massstab dienen können. Nach dem Willen des Gesetzge- bers soll das Postulat der Effizienz nicht auf Kosten desjenigen der Quali- tät durchgesetzt werden (vgl. Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 zur Revision der Krankenversicherung [BBl 1992 S. 174, im Folgenden: Botschaft zum KVG 1991]; DRUEY, Tarifbemessung, S. 3). In der parlamentarischen Debatte zur neuen Spitalfinanzierungs- ordnung bestand Einigkeit darüber, dass die Fallpauschalen nicht zu ei- ner Beeinträchtigung der Qualität führen dürfen (z.B. Meinrado Robbiani [AB 2007 N 450], aber auch Felix Gutzwiller [AB 2007 N 418], Toni Borto- luzzi [AB 2007 N 420], Pascal Couchepin [AB 2007 N 451] und Ruth Humbel Näf [AB 2007 N 451]). In der Eintretensdebatte betonte Bundes- rat Pascal Couchepin, dass das DRG-Tarifsystem kein Qualitäts-, son- dern ein Effizienz- bzw. ein Transparenz-Instrument sei. Parallel dazu müsse ein System zur Information über die Qualität eingeführt werden
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 38 (AB 2007 N 420). Zur Verbesserung der Transparenz wurde im neuen Recht die medizinische Ergebnisqualität in die Betriebsvergleiche nach Art. 49 Abs. 8 KVG einbezogen. Die qualitativ hochstehende gesundheit- liche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) entsprechend dem Standard der medizinischen Wissenschaft wird damit bei der Preisbestimmung voraus- gesetzt. 3.6 Mit der neuen Spitalfinanzierung wurde ein kostenorientiertes Preis- system anstelle der früheren spitalspezifischen Kostenabgeltung einge- führt (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 1). «Die Fest- legung des Referenzwertes kann angesichts der Komplexität des Sys- tems nicht analytisch hergeleitet werden, sondern ist Ergebnis eines Ver- gleichs der realen Ist-Kosten der Leistungserbringer, von Referenznorm- werten und entsprechenden Verhandlungen zwischen Leistungserbrin- gern und Finanzierern. Die Preisbildung erfolgt daher auf der Basis der "legitimen" Kosten qualitativ vorgegebener Leistungen» (MICHAEL JORDI in Competence 6/2011 S. 12). Die Preisbestimmung erfolgt nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern, wel- che die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz mass- gebenden Spitäler ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/3 E. 10). Art. 49 Abs. 8 KVG verpflichtet den Bundesrat, in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwi- schen Spitälern, insbesondere auch zu den Kosten, anzuordnen und zu veröffentlichen. 3.7 Betriebsvergleiche waren bereits in dem bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Recht vorgesehen, erfüllten damals aber in Bezug auf die Ta- rifgestaltung eine andere Funktion. Gemäss früherem Recht waren die Vergütungen für die stationäre Behandlung ausgehend von den anre- chenbaren Kosten des jeweiligen Spitals zu bemessen (Art. 49 Abs. 1 des KVG in der bis zum 31. Dezember 2008 gültigen Fassung [AS 1995 1328]). Um abzuklären, wie sich die spitalindividuell tarifbestimmenden Kosten zu den entsprechenden Kosten vergleichbarer Spitäler verhielten, waren unter altem Recht Betriebsvergleiche anzuordnen. Ergab der Be- triebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer Spitäler lagen, konnte der Tarif angepasst werden (vgl. alt Art. 49 Abs. 7 KVG). Dieser Vergleich diente der sekundären Überprüfung eines zunächst spitalindividuell gestalteten (Kosten-)Tarifs. Demgegen- über dient der Betriebsvergleich nach neuem Recht der Bestimmung der generellen Orientierungsbasis für die folgende spitalindividuelle Preisfin-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 39 dung. Anders als unter altArt. 49 Abs. 7 KVG sind Betriebsvergleiche nicht mehr Disziplinarmittel der Krankenversicherung in Form eines Kün- digungsrechts und eines Tarifanpassungsanspruchs (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, hiernach: EUGSTER KVG, Rz. 10 zu Art. 49). Aufgrund der unterschiedlichen Zielsetzung der Betriebsvergleiche nach altem und neuem Recht kann die Praxis zur Me- thode der Betriebsvergleiche nicht unbesehen auch unter neuem Recht angewendet werden. 3.8 AltArt. 49 Abs. 7 KVG legte ausdrücklich fest, dass Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern vorgenommen werden können. Vor- aussetzung gültiger Betriebsvergleiche war ein vergleichbares Leistungs- angebot und Patientengut (EUGSTER, KVG, Rz. 28 zu altArt. 49). Kriterien für die Vergleichbarkeit waren nach der Rechtsprechung des Bundesrates beispielsweise Versorgungsstufe, Leistungsangebot in Diagnostik und Therapie, Zahl und Art sowie Schweregrad der Fälle oder Leistungen in Hotellerie/Service und Pflege (RKUV 2005 KV 325 S. 159 E. 11.1; vgl. auch BVGE 2009/24 E. 4.2.4; BVGE 2010/25 E. 7.3.1). Dabei wurden die Casemix-Indizes-Berechnungen (durchschnittlicher Schweregrad der in einem Spital behandelten Fälle, CMI) und die Krankenhaustypologie bzw. die Einreihung der Spitäler in eine der Versorgungsstufen als geeigneter Einstieg für Betriebsvergleiche betrachtet (vgl. BVGE 2010/25 E.10.2.1). Das neue Recht enthält die Bestimmung nicht mehr, wonach Betriebsver- gleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind. Aufgrund der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG) werden die Leistungen gesamtschweizerisch vergleichbar und transparent, was den Wettbewerb unter den Spitälern fördert (EUGSTER, KVG; RZ 3 zu Art. 49). Die Stärkung dieses Wettbewerbsge- dankens war eines der Ziele der neuen Spitalfinanzierungsordnung (Bot- schaft zum KVG 2004 5569, vgl. auch Votum Felix Gutzwiller [AB 2007 N 418]). Mit der Abgeltung der Spitalleistungen nach Fallschwere lassen sich theoretisch die Fallkosten aller Spitäler – unabhängig von deren Leistungsspektrum und Grösse – miteinander vergleichen (Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vom 12. Juli 2012, S. 7). Das Sys- tem der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitalkategorien hinaus. 4. Zur Überprüfung der von der Vorinstanz angewendeten und umstrittenen Methodik ist vorerst darzulegen, welche Voraussetzungen zur Vergleich- barkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 40 4.1 Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG schreibt vor, dass sich die Spitaltarife an der Entschädigung des Referenzspitals orientieren sollen. Massstab für die Bestimmung des Referenzwertes ist nach dem Wortlaut des Gesetzes die Effizienz. Im betriebswirtschaftlichen Sinn versteht man unter Effizienz die Beurteilung der Beziehung zwischen der erbrachten Leistung und dem Ressourceneinsatz (JEAN-PAUL THOMMEN, Lexikon der Betriebswirt- schaft, 2008, S. 188). Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden soll, hat sich dieser auf normierte, schweregradbereinigte Fallkos- ten (bei qualitätskonformer Leistung) und nicht auf die Preise zu bezie- hen. Der Betriebsvergleich als Instrument zur Bestimmung der Effizienz erfolgt somit kostenbasiert und nicht aufgrund der verhandelten Preise (vgl. dazu auch SAXER/OGGIER, Recht und Ökonomie der KVG- Tarifgestaltung, 2010, S. 42; in seinem Gutachten geht Oggier demge- genüber davon aus, dass die zwischen Spitälern und Krankenversiche- rern vereinbarten Tarife Orientierungsmassstab für die Preisbestimmung sein könnten [Gutachten Oggier, S. 36]). Für den Betriebsvergleich sind die relevanten Betriebskosten der Vergleichsspitäler zu ermitteln (bench- marking-relevante Betriebskosten) respektive die schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). 4.2 Das revidierte KVG äussert sich nicht dazu, auf welcher zeitlichen Basis die benchmarking-relevanten Betriebskosten zu bestimmen sind. Es drängt sich auf, beim Betriebsvergleich auf die neusten bereits be- kannten und gesicherten Daten abzustellen, und die Praxis beizubehal- ten, wonach für das Tarifjahr X grundsätzlich auf die Kostenermittlung des Jahres X-2 abzustellen ist (BVGE 2014/3 E. 3.5; vgl. auch BVGE 2012/18 E. 6.2.2). 4.3 Die in Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche zwischen Spitälern haben schweizweit zu erfolgen. Die Bestimmung erwähnt nicht ausdrücklich, dass der Vergleich sämtliche Spitäler umfassen soll. Die Aussagekraft des Betriebsvergleichs steigt jedoch, je grösser die Menge der einbezogenen Spitäler ist. Die Repräsentativität des Referenzwertes wird maximiert, wenn er auf Kostendaten sämtlicher in diesem System abrechnender Leistungserbringer beruht. Diese Menge wird in der Statis- tik als Grundgesamtheit bezeichnet (THOMAS BENESCH, Schlüsselkonzep- te zur Statistik, 2013, S. 9-12). Entsprechend ist beim Betriebsvergleich idealtypisch von einer Vollerhebung der Daten aller in der Schweiz im massgebenden Bereich (Akutsomatik) tätigen Leistungserbringer auszu- gehen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 41 4.4 Betriebsvergleiche können nur sachgerecht erfolgen, wenn nach ein- heitlicher Methodik erhobene Daten untereinander verglichen werden. Vergleichbar sind nur Betriebs- und Investitionskosten sowie Leistungen, welche nach einheitlicher Methode in einer Kostenrechnung und einer Leistungsstatistik ermittelt und erfasst wurden (Art. 49 Abs. 7 KVG). 4.5 Gemäss altArt. 49 Abs. 1 KVG durften die von den Krankenversiche- rern zu finanzierenden Pauschalen höchstens 50% der anrechenbaren Kosten der allgemeinen Abteilung eines Spitals decken. Nach diesem System war eine Höchstlimite der Leistungsbeteiligung der OKP (Tarif- obergrenze) zu ermitteln. Intransparente Kostendaten rechtfertigten Ab- züge um sicherzustellen, dass auch bei unsicherer Datenlage nie mehr als die tatsächlichen Kosten entschädigt wurden (vgl. BVGE 2012/18 E. 16.10 f.). Eine Unterentschädigung war in diesem System in Kauf zu nehmen. Demgegenüber dienen die benchmarking-relevanten Basiswerte der als Referenzspital in Frage kommenden Leistungserbringer der kon- kreten und möglichst genauen Bestimmung des Referenzwertes. Die Kosten- und Leistungsdaten müssen daher idealtypisch so realitätsnahe wie möglich erhoben werden. Intransparenten Daten kann in diesem Sys- tem nicht mehr einfach durch normative Abzüge Rechnung getragen wer- den. Im Benchmarking-System muss durch andere Massnahmen sicher- gestellt werden, dass transparente und situationsgerechte Daten Eingang in die Berechnung finden. 4.6 Vergleichbarkeit der Leistungen und der Kosten setzt voraus, dass die Vergleichsspitäler ungeachtet ihres Standorts oder ihrer Trägerschaft die gleichen regulatorischen Voraussetzungen und Pflichten haben (vgl. PHI- LIPPE WIDMER und HARRY TELSER, Spitalversorgung im Spannungsfeld der kantonalen Spitalpolitik, Studie vom 22. August 2013 im Auftrag von comparis.ch, im Folgenden: WIDMER/TELSER, Spitalversorgung, S. 3). Of- fene oder versteckte Subventionierung einzelner Spitäler senkt deren Kosten, und die Berücksichtigung entsprechender Kostendaten würde den Vergleich verfälschen. Idealtypisch dürfen im Betriebsvergleich nur Kosten- und Leistungsdaten von Spitälern, welche möglichst unbeein- flusst von «wettbewerbsverzerrenden» Massnahmen geführt werden, be- rücksichtigt werden. 4.7 In der SwissDRG-Tarifstruktur wurden für Patientinnen und Patienten erforderliche Behandlungsleistungen anhand verschiedener Kriterien (Haupt- und Nebendiagnosen, Alter, Geschlecht, Schweregrad, Prozedu- ren) in Fallgruppen (DRG) klassifiziert und entsprechenden Kostenge-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 42 wichten zugeordnet. Die SwissDRG AG ermittelt die Höhe der Kostenge- wichte anhand einer Erhebung der tatsächlich anfallenden Kosten in Schweizer «Netzwerkspitälern». Neutrale Fallkosten-Betriebsvergleiche setzen voraus, dass die in der Tarifstruktur ausgewiesenen Kostenge- wichte die erforderlichen Behandlungsleistungen sachgerecht abbilden. Realitätsfremde Bewertung einzelner Kostengewichte würde den Ver- gleich schweregradbereinigter Fallkosten verfälschen. 4.8 Es liegt in der Natur von Pauschalen, dass die tatsächlich für einen Einzelfall erforderlichen Behandlungsleistungen in den meisten Fällen über oder unter der für das Kostengewicht angenommenen Norm liegen. Die im Tarifsystem SwissDRG gebildeten Fallgruppen (DRG) weisen diesbezüglich unterschiedliche Streuungen auf. Auch in einem effizienten Musterspital sind daher Fälle, welche bezogen auf den Normwert über- durchschnittliche Behandlungsleistungen erfordern, mit dem entspre- chenden Kostengewicht unterbewertet. Da die behandlungsärmeren Fälle derselben Fallgruppe mit dem entsprechenden Kostengewicht überbe- wertet sind, bleibt die Vergütungsgerechtigkeit erhalten. Dieser Ausgleich spielt nur, solange sich – bezogen auf eine Fallgruppe – einfachere und komplexere Fälle die Waage halten. Spitäler, welche – innerhalb der Fall- gruppen – tendenziell schwere Fälle behandeln, werden unterentschä- digt, währenddem Spitäler, welche vermehrt einfachere Fälle derselben Fallgruppen behandeln, überentschädigt werden. Neutrale Betriebsver- gleiche setzen voraus, dass in der Tarifstruktur möglichst homogene Fall- gruppen erfasst sind, bzw. dass sich «profitable» und «defizitäre» Fälle derselben Fallgruppe die Waage halten oder aber gleichmässig auf die Spitäler verteilen. 4.9 Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten sind ins- besondere bei folgenden Positionen Abgrenzungen vorzunehmen: 4.9.1 Da die schweregradbereinigten Fallkosten der stationären OKP- Behandlungen im Bereich der Akutsomatik zu vergleichen sind, ist sicher- zustellen, dass nur entsprechende Kosten in die Berechnung der bench- marking-relevanten Betriebskosten einfliessen. Die Abgrenzung zu Kos- ten ambulanter Behandlungen, von Langzeitbehandlungen oder von Be- handlungen, die anderweitig finanziert werden, ist vor den Betriebsver- gleichen sicherzustellen (vgl. Art. 2 Abs. 1 Bst. a und b der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversiche- rung [VKL, SR 832.104]).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 43 4.9.2 Da die Leistungen der OKP für zusatzversicherte Patientinnen und Patienten auch im System der Fallpauschalen vergütet werden, sind ent- sprechende Kostenanteile dieser Patientengruppe auch für die Betriebs- vergleiche relevant. Nicht in den Vergleich der schweregradbereinigten Fallkosten einfliessen dürfen die Mehrkosten, die im Zusamenhang mit den Mehrleistungen für Zusatzversicherte anfallen (vgl. Urteil des BVGer C-7967/2008 vom 13. Dezember 2010 E. 4.12.1). 4.9.3 Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen sind nach Art. 49 Abs. 3 KVG nicht von der OKP zu tragen. Da auch im Betriebsvergleich nur Kos- ten der OKP-Leistungen zu vergleichen sind, müssen die Kosten ge- meinwirtschaftlicher Leistungen vor dem Vergleich ausgeschieden sein. Zu den gemeinwirtschaftlichen Leistungen gehören nach Art. 49 Abs. 3 KVG Spitalkapazitäten, welche ausschliesslich aus regionalpolitischen Gründen aufrechterhalten werden und die Forschung und universitäre Lehre. Die Aufzählung ist nicht abschliessend. 4.9.4 Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG können die Vertragsparteien ver- einbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in den Pauschalen enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Zur Vergleichbarkeit der schweregradbereinigten Fallkos- ten sind Kosten solcher Behandlungen vor dem Benchmarking auszu- scheiden. Kosten von Leistungen, welche mit Zusatzentgelten abgegolten werden, sind für den neutralen Vergleich schweregradbereinigter Fallkos- ten auszuscheiden. 4.9.5 Kosten von Mobilien, Immobilien und sonstigen Anlagen (Anlage- nutzungskosten), die zur Erfüllung der Behandlung von OKP-Versicherten notwendig sind, werden nach dem System der neuen Spitalfinanzierung mit den Fallpauschalen abgegolten. Zur sachgerechten Beurteilung der Effizienz sind auch die Anlagenutzungskosten im Vergleich schweregrad- bereinigter Fallkosten relevant. Da die Anlagenutzungskosten noch nicht in die Tarifstruktur einbezogen werden konnten, besteht für das Jahr 2012 eine Übergangsregelung (vgl. BUNDESAMT FÜR GESUNDHEIT, Kommentar vom 2. November 2011 zu den per 1. Dezember 2011 eingeführten Ände- rungen der KVV). Gemäss Abs. 4 der Schlussbestimmungen der Ände- rungen der KVV vom 22. Oktober 2008 erfolgt die Abgeltung der Anlage- nutzungskosten mittels eines Zuschlags von 10 % auf den in den Tarifver- trägen verhandelten Basispreisen. Da die Anlagenutzungskosten im Jahr 2012 pauschal berechnet werden, sind sie im Vergleich der schwere- gradbereinigten Fallkosten für dieses Jahr nicht zu berücksichtigen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 44 4.9.6 Für den sachgerechten Betriebsvergleich sind auch Kosten von Spi- tälern, welche die Leistungen nicht wirtschaftlich erbringen, relevant. Da- zu gehören auch Spitäler, welche in der Folge von Überkapazitäten un- wirtschaftlich arbeiten. Im neuen Spitalfinanzierungssystem wird die Un- wirtschaftlichkeit durch die Orientierung am Tarif der effizienten und güns- tigen Spitäler korrigiert. Nach altArt. 49 Abs. 1 KVG durften Betriebskos- tenanteile aus Überkapazität zur Ermittlung der spitalindividuellen anre- chenbaren Kosten nicht berücksichtigt werden und mussten ausgeschie- den werden. Diese Ausscheidung ist bei der Ermittlung der benchmar- king-relevanten Betriebskosten nicht sachgerecht. Auszuscheiden sind jedoch Kosten für bewusst aufrechterhaltene Überkapazitäten, welche als gemeinwirtschaftliche Leistungen nicht benchmarking-relevant sind (vgl. E. 4.9.3). 4.10 Auf der Grundlage der benchmarking-relevanten Betriebskosten, der Gesamtzahl der Fälle und des Case Mix im Vergleichsjahr können für je- des Vergleichsspital die schweregradbereinigten Fallkosten bestimmt werden. Die schweregradbereinigten Fallkosten bilden die für den Ver- gleich relevanten Basiswerte (gemäss Terminologie des Integrierten Ta- rifmodells auf Basis der Kostenträgerrechnung [ITAR_K]: benchmarking- relevanter Basiswert). Der Vergleich dieser Kostendaten (Benchmarking) ermöglicht die Auswahl eines Benchmarks (benchmarking-relevanter Ba- siswert des ausgewählten Benchmark-Spitals; gemäss Terminologie ITAR_K: Nationaler Basisfallwert nach Benchmarking). Ausgehend vom Benchmark wird der Referenzwert bestimmt, indem Anpassungen vorge- nommen werden bezüglich tarifrelevanter Positionen, die alle Spitäler gleichmässig betreffen, und welche nicht in die benchmarking-relevanten Basiswerte eingeflossen sind (z.B. Berücksichtigung der Teuerung zwi- schen Basisjahr und Folgejahr, Normzuschlag für Anlagenutzungskos- ten). Der resultierende Wert entspricht der Entschädigung, zu welcher die obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbracht werden kann (Referenzwert). In Einzelfällen werden die Tarifpartner (und die Behörden) bei der spitalindividuellen Vereinba- rung oder Festsetzung der Basisfallwerte nebst dem Referenzwert unter Umständen weitere spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigen müssen (vgl. E. 6.8). 5. Die dargestellte Bestimmung der schweregradbereinigten Fallkosten lässt sich zur Zeit und insbesondere im Einführungsjahr nicht idealtypisch rea-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 45 lisieren, da verschiedene der aufgeführten Voraussetzungen fehlen. Dar- auf wird im Folgenden näher eingegangen. 5.1 Diverse zur Durchführung des Benchmarkings erforderliche Daten sind nicht oder nicht vollständig vorhanden (mangelnde Daten oder man- gelhafte Datenqualität). – Eine Hauptproblematik der Tarifpartner sowie der Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden ist die nicht erfolgte Umsetzung der in Art. 49 Abs. 8 KVG statuierten Verpflichtung des Bundesrates und der Kantone, schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern anzu- ordnen und zu veröffentlichen. Wie sich aus der Antwort des Bundes- rates vom 8. März 2013 auf die Interpellation (12.4176) von National- rat Toni Bortoluzzi vom 13. Dezember 2012 ergibt, ist mit einer Veröf- fentlichung von Betriebsvergleichen frühestens im Jahre 2015 zu rechnen. Die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden sowie die Tarifpartner verfügen zur Zeit nicht über die für den idealtypischen ge- samtschweizerischen Betriebsvergleich notwendigen Kosten- und Leistungsdaten. – Die verfügbaren Kosten- und Leistungsdaten sind nicht vollständig und nach einheitlicher Methode erhoben worden. – Es besteht keine einheitliche und allseitig akzeptierte Methode unter anderem zur Ermittlung der Mehrkosten Zusatzversicherter oder zur Ausscheidung der Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen. Teilwei- se wurden von den Spitälern entsprechende Kostenanteile konkret ermittelt, teilweise wurden normative Abzüge nach verschiedenen Me- thoden vorgenommen. 5.2 Neutrale Betriebsvergleiche unter den Spitälern sind erschwert durch ungleiche Voraussetzungen (vergleichsverzerrende Faktoren). – Die Spitalfinanzierung ist nicht durchwegs «wettbewerbsneutral» aus- gestaltet. Insbesondere bestehen Unterschiede bei der kantonalen Regulierung, und es existieren Spitäler, welche offen oder verdeckt subventioniert werden (vgl. WIDMER / TELSER, Spitalversorgung). Da- bei besteht die Gefahr, dass Spitäler, welche durch solche vergleichs- verzerrende Massnahmen begünstigt werden, den Betriebsvergleich verfälschen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 46 – Kosten der Leistungen für nicht-universitäre Ausbildung sind nach dem System der Spitalfinanzierung von der OKP zu tragen und wer- den mit den Fallpauschalen abgegolten. Die nicht-universitäre Ausbil- dungstätigkeit ist demgegenüber kein zwingendes Kriterium für die Aufnahme in die Spitalliste (BGE 138 II 398 E. 8.3). Diese Leistungen werden von den Spitälern in unterschiedlichem Ausmass erbracht. Spitäler, welche solche Leistungen nicht oder nur in geringem Umfang erbringen, und auch keine Ausgleichszahlungen leisten müssen, sind in ihrer Kostensituation privilegiert. Umgekehrt sind Spitäler, welche solche Ausbildungstätigkeiten in hohem Mass leisten, benachteiligt. Auch in diesem Zusammenhang besteht die Gefahr einer Verzerrung. 5.3 Die Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 (im Folgenden: SwissDRG 1.0) wurde dem Bundesrat zur Prüfung unterbreitet und von diesem am 6. Juli 2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011: Bundesrat genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG, < https://www.news.admin.ch/message/index.html?-lang=de&msgid=- 40074 >, abgerufen am 24. März 2014). Die Kompetenz, angebliche oder tatsächliche Mängel der Tarifstruktur zu korrigieren, liegt beim Bundesrat und steht daher dem Bundesverwaltungsgericht nicht zu (vgl. Art. 49 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG). Neutrale Betriebsvergleiche können jedoch durch die folgenden Umstände erschwert sein (tarifstruk- tur-bedingte Verzerrungen): – Die SwissDRG-Tarifstruktur kann mindestens in den ersten Jahren nach ihrer Einführung noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen Spitälern sachgerecht abbilden (vgl. Medienmitteilungen der SwissDRG AG vom 11. Mai 2012 und vom 14. Dezember 2012). Die SwissDRG AG geht davon aus, dass eine weitere Verbesserung der Abbildungsgenauigkeit über die nächsten drei bis fünf Jahre erreicht werden könne und eine wesentliche Verbesserung bereits mit der SwissDRG Version 3.0 erreicht worden sei (Bericht der SwissDRG AG zuhanden des Bundesverwaltungsgerichts vom 16. September 2013 [BVGer-act. 15]). Solange die Vergütungsgerechtigkeit der Tarifstruk- tur nicht genügend ist, besteht die Gefahr, dass Spitäler, welche ver- mehrt in Bereichen unterbewerteter Fallgruppen tätig sind, unterent- schädigt werden. Demgegenüber führten vermehrte Leistungen bei überbewerteten Fallgruppen zu Überentschädigung. – Die Homogenität der in den SwissDRG erfassten Fallgruppen ist un- terschiedlich und es bestehen Fallgruppen mit grosser Streuung. Die
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 47 unterschiedliche Funktion der Spitäler in der Versorgung kann dazu führen, dass sich die Fälle unterschiedlicher Schweregrade derselben DRG nicht gleichmässig auf die Spitäler verteilen. Systembedingt be- steht für die Leistungserbringer der finanzielle Anreiz, innerhalb der Fallgruppe vermehrt einfachere Fälle zu behandeln und die Behand- lung schwerer Fälle zu vermeiden (cherry picking; vgl. MATHIAS BINS- WANGER, Sinnlose Wettbewerbe, 2012, S. 81 und 190). Spitäler, wel- che die Selektion des Patientengutes durch ihre Ausrichtung auf profi- table Fälle und die Überweisung defizitärer Fälle steuern können, werden durch einheitliche Fallpauschalen tendenziell überentschädigt. Endversorgungsspitäler, welche Patienten nicht weiterweisen können und vermehrt defizitäre Fälle behandeln, werden unterentschädigt. 5.4 Die Voraussetzungen für Betriebsvergleiche müssen zukünftig ver- bessert werden. Insbesondere die schweizweit durchzuführenden Be- triebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7 KVG) und die Verfeine- rung der Tarifstruktur werden die Vergleichbarkeit erhöhen. Hinsichtlich der künftigen Preisbildung ist es unabdingbar, dass die Verpflichtung zur Erstellung der Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbe- stimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmi- gungsbehörden verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aus- sagekräftige vorhandene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu «überbrücken». Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungsgericht – zumindest in der Pha- se der Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen – den Vorin- stanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorge- hen der Vorinstanz als vertretbar, ist der Entscheid selbst dann zu schüt- zen, wenn andere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/3 E. 10.1.4). 6. Um Betriebsvergleiche trotz der noch mangelhaften Voraussetzungen durchführen zu können, hat die Vorinstanz Korrekturen in mehrfacher Hinsicht vorgenommen: Zur Überprüfung der angewendeten und umstrit- tenen Methode ist zu evaluieren, welche Möglichkeiten zum Vergleich der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 48 Fallkosten unter den gegebenen und realisierbaren Voraussetzungen be- stehen und welche Korrekturmassnahmen in einer Übergangsphase sachgerecht und vertretbar sind. 6.1 Auch wenn für den Betriebsvergleich idealerweise von der Grundge- samtheit aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre (Vollerhebung; vgl. E. 4.3), erscheint die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge ver- tretbar (Stichprobe). Unter einer repräsentativen Stichprobe ist zu verste- hen, dass die Auswahl der Teilmenge der Grundgesamtheit so vorzuneh- men ist, dass aus dem Ergebnis der Teilerhebung möglichst exakt und si- cher auf die Verhältnisse der Grundgesamtheit geschlossen werden kann. Dies ist dann der Fall, wenn in der Teilerhebung die interessieren- den Merkmale im gleichen Anteilsverhältnis enthalten sind, das heisst, wenn die Stichprobe zwar ein verkleinertes, aber sonst wirklichkeitsge- treues Abbild der Grundgesamtheit darstellt (THOMAS BENESCH, Schlüs- selkonzepte zur Statistik, 2013, S. 9-12). Sowohl eine positive wie auch eine negative Selektion der Stichprobe im Sinne einer Beschränkung auf bestimmte Betriebstypen oder -eigenheiten stünden dem Gebot der Re- präsentativität entgegen. Repräsentative Betriebsvergleiche können nicht erfolgen, wenn z.B. jeweils nur besonders effizient arbeitende Spitäler, nur kleine Regionalspitäler, nur Grossspitäler, nur Privatspitäler oder nur Leistungserbringer mit hohen Kosten untereinander verglichen werden. 6.2 Vergleichbarkeit setzt grundsätzlich voraus, dass die benchmarking- relevanten Betriebskosten der Vergleichsspitäler einerseits nach einheitli- cher Methode und andererseits möglichst genau und realitätsnahe ermit- telt werden. Hinsichtlich der Preisgestaltung erfüllt die Kostenermittlung beim Betriebsvergleich eine Doppelfunktion. Einerseits dienen die ermit- telten Zahlen der Auswahl desjenigen Spitals, dessen Kosten als Refe- renzwert dienen sollen (Auswahlfunktion). Andererseits bilden die Kosten des ausgewählten Spitals den Benchmark, von dem der Referenzwert abgeleitet wird (Referenzfunktion). Theoretisch führen auch Kostendaten, welche zwar nach einheitlicher Methode, aber objektiv zu hoch oder zu tief erhoben wurden (relative Kostenwahrheit), zur Auswahl des richtigen Referenzspitals. Mit Bezug auf die Auswahlfunktion ist somit ein Vorge- hen nach einer einheitlichen Methode unabdingbar und ausreichend. Die Kostendaten des Referenzspitals (oder derjenigen Spitäler, welche als Referenzspital in Betracht kommen) müssen demgegenüber nicht nur re- lativ richtig, sondern auch absolut gesehen realitätsnahe sein, da sie kon- kret die Referenz für die Preise bilden. Diesbezüglich ist auch die «objek- tive Kostenwahrheit» unabdingbar. Auswahl- und Referenzfunktion ste-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 49 hen in einem Zusammenhang und können nicht unabhängig voneinander betrachtet werden, was zur Forderung führt, dass die Kosten aller Spitäler möglichst genau und realitätsnahe ermittelt werden. Wenn aber feststeht, dass ein Spital mit Sicherheit über oder unter dem Benchmark liegt, be- einflusst eine Unsicherheit über die genaue Höhe dessen Kosten weder die Auswahl noch die Ermittlung des Referenzwertes. Im Betriebsver- gleich steigen die Anforderungen an die «objektive Kostenwahrheit» mit zunehmender Nähe zu dem Bereich von Vergleichsspitälern, welche als Referenzwert massgebend sein könnten. Daraus folgt auch, dass die An- forderungen an eine korrekte Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten (und des darauf beruhenden benchmarking-relevanten Basiswerts) umso höher sind, je geringer die Anzahl der in den Betriebs- vergleich einbezogenen Spitäler ist. 6.3 Die Vorinstanz hat verschiedene Kostenanteile und auszuscheidende Kosten, die nicht klar bestimmbar, für den Betriebsvergleich aber erfor- derlich waren, vor dem Benchmarking normativ bestimmt. Die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten basiert in der Praxis zum Teil auf tatsächlich angefallenen und exakt kalkulierbaren Ausgaben und zu einem nicht unbedeutenden Teil auf Annahmen. Annahmen müssen z.B. für die Umlage der Gemeinkosten, für die Abgrenzung von Kosten anderer Bereiche, für die Ausscheidung von Mehrkosten für Zusatzversi- cherte oder für die Ausscheidung von Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen getroffen werden und sind Bestandteil jeder Kostenrechnung. Je mehr zahlenbasierte Erhebungen oder Erfahrungswerte verfügbar sind, desto realitätsnaher können Annahmen getroffen werden. Die Be- rücksichtigung von Kostendaten, die auf fundierten und realitätsorientier- ten Annahmen beruhen, kann somit sachgerecht sein. 6.4 Kostenermittlungen, welche auf unzureichend fundierten Annahmen oder Normhypothesen beruhen, können zu realitätsfremden Ergebnissen führen. Auch Normabzüge oder -zuschläge, welche nicht auf die «objekti- ve Kostenwahrheit», sondern - wie z.B. Intransparenzabzüge - auf die Vermeidung von Überentschädigungen ausgerichtet sind, führen nicht zu realitätsnahen Ergebnissen. Unter Umständen sind intransparente Kos- tenermittlungen für Betriebsvergleiche nicht verwertbar, und gegebenen- falls ist die Ausscheidung eines entsprechend ungeeigneten Spitals aus dem Betriebsvergleich sachgerecht. Sofern die Daten einer genügend grossen, repräsentativen Anzahl von Vergleichsspitälern für den Wirt- schaftlichkeitsvergleich zu Verfügung stehen, sind Spitäler mit Mängeln in der Datenqualität für die Berechnung des Benchmarks auszunehmen
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 50 (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 8). Problematisch wäre es, für den Benchmark selbst auf intransparente Kostendaten abzu- stellen (vgl. E. 6.2 Referenzfunktion; BVGE 2014/3 E. 10). 6.5 Da Spitäler, welche durch vergleichsverzerrende Massnahmen be- günstigt (oder auch benachteiligt) werden, das Benchmarking verfälschen würden, sind zur Herstellung der Vergleichbarkeit Korrekturzuschläge (bzw. -abschläge) denkbar. Unter diesem Aspekt wären beispielsweise vor dem Benchmarking vorzunehmende Zuschläge für subventionierte Spitäler zu erwägen. 6.6 Zur Korrektur der tarifstruktur-bedingten Verzerrungen wurden in der Praxis Spitäler mit vergleichbarer Situation in separaten Benchmarking- Kategorien verglichen. Die GDK stellte in ihren Empfehlungen zur Wirt- schaftlichkeitsprüfung (Empfehlung 9) fest, insbesondere zwischen Uni- versitätsspitälern und den übrigen Spitälern bestünden aufgrund der noch nicht genügend differenzierten Tarifstruktur systematische Differenzen der Kostensituation, liess aber offen, ob die Universitätsspitäler in einer eige- nen Benchmarking-Gruppe verglichen werden sollten. 6.6.1 Die Bildung von Benchmarking-Gruppen steht im Widerspruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebs- vergleichs (vgl. E. 4.3). Werden Leistungserbringer für den Betriebsver- gleich anhand von bestimmten Kriterien positiv selektiert, fehlt - sofern es sich nicht um eine repräsentative Teilmenge handelt - die Vergleichbarkeit zur Gesamtmenge der Leistungserbringer. Damit unterbleibt die Orientie- rung an dem nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG massgebenden Referenz- wert von Spitälern, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. 6.6.2 Betriebsvergleiche in Kategorien zeigen die Kostenunterschiede un- ter den Spitälern verschiedener Kategorien nicht auf, erklären diese nicht, und es besteht die Gefahr von separaten Kostenfestsetzungspraxen und -kulturen in den Kategorien. Die wirtschaftlichen Anreize höher klassierter Spitäler werden durch Betriebsvergleiche in separaten Kategorien ver- mindert, indem diese nicht mehr mit den effizientesten und günstigsten verglichen werden. 6.6.3 Tarifstruktur-bedingte Kostenunterschiede sind allenfalls durch Diffe- renzen in den tatsächlich erbrachten Leistungen (systematische Häufung von Fällen mit unterbewerteten respektive überbewerteten DRGs [vgl. E.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 51 5.3 Lemma 1] oder von unprofitablen Fällen [vgl. E. 5.3 Lemma 2]) und nicht durch die Spitalkategorie bedingt. Unter Umständen kann die Spital- kategorie ein Indiz für unterschiedliche Leistungen sein. Der Zusammen- hang zwischen Spitalkategorien gemäss der Krankenhaustypologie des BFS und tatsächlich erbrachtem Leistungsspektrum ist jedoch qualitativ und quantitativ kaum erfassbar (vgl. Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 [BVGer-act. 15] S. 6). Einigkeit besteht darin, dass systematische, tarifstruktur-bedingte Differenzen der Kostensituation min- destens zwischen den Universitätsspitälern sowie den übrigen Spitälern bestehen (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 8; Fest- stellungen der SwissDRG AG zur Preisdifferenzierung in der Medienmit- teilung vom 11. Mai 2012). 6.6.4 Für die zukünftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis ist die Ka- tegorisierung wenig zielführend. Ein Benchmarking in verschiedenen Ka- tegorien beinhaltet die Problematik der Kategorieneinteilung und führt zu Rechtsunsicherheiten. Schon für die Auswahl der Vergleichsgruppen wä- ren Betriebsvergleiche und entsprechende Untersuchungen notwendig. Die vom Gesetz gebotene Orientierung am Referenzwert effizienter und günstiger Spitäler erfordert Untersuchungen und Prüfungen zu den Un- terschieden in den tatsächlich erbrachten Leistungen und deren Auswir- kungen bei der gegebenen Tarifstruktur, nicht aber zu Kategorieneintei- lungen. Mit der Ausrichtung künftiger Bestrebungen auf die Erklärung der tarifstruktur-bedingten Kostenunterschiede werden einerseits die Tarif- struktur verfeinert und andererseits sachgerechte, spitalindividuelle Preisdifferenzierungen gefördert. Der Anreiz für die Spitäler, bessere Da- ten zu liefern, und für die SwissDRG AG, die DRG-Struktur zu optimieren (beispielsweise durch Verfeinerung der Zusatzentgelte), kann durch die Wahl des Benchmarking-Systems beeinflusst werden. Eine Praxis der Kategorienbildung würde diese Anreize vermindern. 6.6.5 Die mit der Kategorienbildung verbundene Ausscheidung von Spitä- lern aus der Vergleichsmenge beeinflusst den Effizienzmassstab. Indem bereits eine Vorselektion erfolgt und teurere Spitäler aus dem Betriebs- vergleich der günstigeren Leistungserbringer ausgeschieden sind, wird – auf die Gesamtmenge bezogen – ein strengerer Effizienzmassstab ange- legt. Bei einer Kategorienbildung ist diesem Effekt Rechnung zu tragen. 6.6.6 In einer Einführungsphase kann der Entscheid einer Kantonsregie- rung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen, geschützt werden. Falls ein von der Spital-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 52 art unabhängiger Betriebsvergleich der individuellen Situation einzelner Spitäler zu wenig Rechnung tragen könnte, wäre allenfalls in begründeten Fällen ein Korrektiv mit individuell bestimmten Basisfallwerten zu prüfen (vgl. E. 6.8). 6.7 Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden soll, hat das Benchmarking idealtypisch kostenbasiert und nicht aufgrund der ver- handelten Preise zu erfolgen. Solange für einzelne Kantone verwertbare Kostendaten fehlen, ist für eine Übergangsphase allenfalls auch die Ori- entierung an festgesetzten oder genehmigten Tarifen anderer Spitäler zu tolerieren. Im Rahmen eines solchen Preisbenchmarkings müsste jedoch geprüft werden, wie weit bei der Gestaltung der Vergleichstarife Verhand- lungsspielräume beansprucht wurden, ob spitalindividuelle Besonderhei- ten berücksichtigt wurden, und ob diese auch für das zu beurteilende Spi- tal gleichermassen zutreffen. Bei Preisvergleichen besteht die Gefahr, dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaftliche Verhand- lungsergebnisse bezieht. Andererseits könnte ein Spital bereit sein, güns- tige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein Trägerkanton bereit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu schliessen. Die Orientie- rung an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht. Ein Preisbenchmarking kann nur in Ausnahmefällen und unter besonderen Voraussetzungen sachgerecht sein. Sowohl im Genehmigungs- als auch im Festsetzungs- verfahren hat die Kantonsregierung zwar zu prüfen, ob der Tarif mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit im Einklang steht (Art. 43 Abs. 4, Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Verlässlichkeit der verwendeten Ver- gleichsdaten ist abhängig davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben an- lässlich der Genehmigung beachtet wurden. Die Festsetzung oder Ge- nehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an genehmigten oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaftlich- keitsprüfung der Vergleichstarife voraus. 6.8 Bei der Preisgestaltung ist unter Umständen der spezifischen Situati- on der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass - ausgehend von einem Referenzwert - aus Billigkeitsgründen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) dif- ferenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden müssen. Da das Gesetz die Orientierung an günstigen und effizienten Spitälern gebie- tet, kann sich eine Preisdifferenzierung nur in begründeten Einzelfällen rechtfertigen. Namentlich wenn von einem gesamtschweizerisch gelten- den Referenzwert ausgegangen wird, sind in begründeten Fällen Zu- und Abschläge naheliegend. Der Wortlaut von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG («orientieren sich») indiziert, dass die Tarifpartner, die Genehmigungs-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 53 und die Festsetzungsbehörde diesbezüglich einen Ermessensspielraum geniessen. 6.8.1 Kostenunterschiede der Leistungserbringer können durch regional unterschiedliche Strukturkosten (Lohn- und Standortkosten) bedingt sein. Soweit solche Kostenunterschiede durch effizienz-fremde Faktoren be- dingt sind, können sie im Preisfindungsprozess relevant sein. Keine Preisunterschiede rechtfertigen Kostenunterschiede, die auf der Auf- rechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen be- ruhen (Art. 49 Abs. 3 Bst. a KVG). 6.8.2 Im Zusammenhang mit der nicht-universitären Aus- und Weiterbil- dung hat das Bundesgericht festgehalten, dass die Weigerung, Ausbil- dungsplätze anzubieten, im Rahmen der Leistungsfinanzierung zu be- rücksichtigen sei und die entsprechenden Vergütungen verhältnismässig herabzusetzen seien (BGE 138 II 398 E. 8.3). Zur Kompensation solcher Leistungsunterschiede geht das Bundesgericht somit von der Notwendig- keit von Tarifdifferenzierungen aus. 6.8.3 Die Vorinstanz hat aufgrund von Leistungsunterschieden Tarifdiffe- renzierungen für Spitäler mit und ohne Notfallstation vorgenommen (vgl. E. 21). 6.8.4 Im Beschwerdeverfahren wird geltend gemacht, Unzulänglichkeiten der Tarifstruktur würden spitalindividuell unterschiedliche Basisfallwerte rechtfertigen. Ob eine mangelhafte Abbildungsgenauigkeit der Tarifstruk- tur spitalindividuelle Differenzierungen der Basisfallwerte rechtfertigen oder sogar erfordern kann, wird unter E. 22 geprüft. 6.8.5 Keine Preisdifferenzierung kann gerechtfertigt werden durch erhöh- te Kosten, welche nicht auf unterschiedliche Leistungen zurückzuführen sind, oder durch erhöhte Kosten im Zusammenhang mit gemeinwirt- schaftlichen Leistungen (Art. 49 Abs. 3 KVG). Da die qualitativ hochste- hende gesundheitliche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) vorausgesetzt wird, dürfen Unterschiede der Behandlungsqualität keine Preisdifferenzie- rungen rechtfertigen. 6.8.6 Die Tarifpartner haben ein eigenes Interesse, die Voraussetzungen spitalindividueller Preisdifferenzierungen zu substantiieren. Es ist davon auszugehen, dass die Spitäler über die notwendigen Daten verfügen um nachzuweisen, inwiefern Gründe für Tarifdifferenzierungen bestehen. Im Preisfindungsprozess besteht damit eine Symmetrie zwischen Substanti-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 54 ierungsinteresse und Substantiierungsmöglichkeit. Auch aus diesem Grunde sind spitalindividuelle Preisdifferenzierungen der Bildung von Spi- talkategorien vorzuziehen, soweit ausnahmsweise eine Differenzierung notwendig wäre. 7. Tarifsuisse rügt in ihrer Beschwerde, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie Tarifgestaltungsvorgaben gemäss Art. 59c KVV nicht angewendet habe. Der Tarif dürfe höchstens die transparent ausgewiese- nen Kosten der Leistung decken, selbst wenn ein Spital an sich wirt- schaftlich arbeite und seine schweregradbereinigten Fallkosten (bench- marking-relevanter Basisfallwert) unter dem Benchmark lägen. Diese Auf- fassung wird auch durch die Preisüberwachung und das BAG gestützt. Demgegenüber machen die Vorinstanz sowie die Stadt Zürich geltend, die Tarifgestaltungsregelung, wonach höchstens die transparenten und ausgewiesenen Kosten vergütet werden könnten, beruhe auf der altrecht- lichen Regelung der Spitalfinanzierung und habe keine Bedeutung mehr. Sie sei nicht mit der neuen Preisbildungsregelung vereinbar und würde zu Fehlanreizen führen. Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Grundsatzurteil BVGE 2014/3 vom 7. April 2014 entschieden, dass die in Art. 59c Abs. 1 KVV verankerte Tarifgestaltungsregel nicht gesetzwidrig sei, weil sie gesetzeskonform ausgelegt werden könne. Danach legt Art. 59c Abs. 1 KVV nicht fest, dass der Tarif höchstens die spitalindividu- ell ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf. Bei den "ausgewie- senen Kosten der Leistung" im Sinne von Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV han- delt es sich nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Bench- mark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben). Dieser Benchmark ist gestützt auf die transparent ausgewiesenen benchmarking-relevanten Betriebs- kosten der einzelnen Spitäler zu ermitteln. Art. 59c Abs. 1 Bst. a und Bst. b KVV kommt im Bereich der Spitalfinanzierung kaum Bedeutung zu, weil die vom Gesetzgeber verankerten Grundsätze nicht weiter ausge- führt oder konkretisiert werden. Der altrechtliche Grundsatz, wonach ein Tarif höchstens die anrechenbaren Kosten eines Spitals decken darf, ist somit im Rahmen der neuen Spitalfinanzierungsordnung nicht mehr gül- tig. Der vereinbarte oder festgesetzte Tarif kann tiefer und unter Umstän- den auch höher sein als die spitalindividuell kalkulierten Kosten (BVGE 2014/3 E. 2).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 55 8. Die Stadt Zürich führt in ihrer Beschwerde aus, die Stadtspitäler hätten innerhalb der Spitallandschaft eine besondere Stellung und würden einen besonderen Leistungsauftrag erfüllen. Es sei daher notwendig, für Spitä- ler, welche eine Position zwischen den Zentrumsspitälern und den Uni- versitätsspitälern einnehmen würden, tarifarisch eine weitere Benchmar- king-Kategorie anzuerkennen. Tarifsuisse macht beschwerdeweise gel- tend, die Bildung von Spitalkategorien mit je unterschiedlichen Basisfall- werten sei dem Spitalfinanzierungssystem mit Fallpauschalen fremd, da die unterschiedlichen Schweregrade der Behandlungen mit den Kosten- gewichten der DRGs abgebildet würden. Eine Kategorienbildung sei nur zeitlich beschränkt und in einem eingeschränkten Ausmass akzeptabel (in der Einführungsphase im Rahmen der von der Vorinstanz getroffenen Un- terscheidungen). Auch die Preisüberwachung und das BAG verneinen die Rechtmässigkeit des Benchmarkings in Kategorien und akzeptieren nur für eine Einführungshase die gesonderte Tarifierung der Universitätsspitä- ler, da die schweizweit einheitliche Tarifstruktur es grundsätzlich ermögli- che, die Kosten sämtlicher Schweizer Spitäler miteinander zu verglei- chen. Wie bereits ausgeführt, ist die Bildung von Kategorien für das Benchmarking problematisch (vgl. E. 6.6), weshalb die Einführung einer zusätzlichen Benchmarking-Kategorie für die Stadtspitäler abzulehnen ist. Ob die von der Stadt Zürich aufgeführten Gründe allenfalls eine Preisdif- ferenzierung anhand von spitalindividuellen Zuschlägen rechtfertigen, wird noch zu prüfen sein (E. 22). 9. Die Vorinstanz beschränkte ihr Benchmarking der schweregradbereinig- ten Fallkosten der nicht-universitären Spitäler auf den Kanton Zürich. Die Zulässigkeit dieses Vorgehens ist umstritten. 9.1 In ihrer Beschwerde bemängelt die Stadt Zürich den kantonsinternen Betriebsvergleich. Ziel des Gesetzes sei eine schweizweite Angleichung der Pauschalen. Die Zürcher Spitäler würden im schweizerischen Ver- gleich bereits sehr kostengünstig arbeiten und ein kantonsinternes Benchmarking verschärfe die Anforderungen erheblich. In der Schluss- stellungnahme lässt die Stadt Zürich ausführen, die Vorinstanz hätte auf zugängliche Daten anderer Kantone abstellen können, insbesondere auf abgeschlossene Tarifverträge. Auch die Einkaufsgemeinschaft HSK, die Preisüberwachung und das BAG bemängeln in ihren Stellungnahmen das kantonal vorgenommene Benchmarking. Um den bundesrechtlichen Beg- riff der Wirtschaftlichkeit möglichst einheitlich auszulegen, sei gemäss der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 56 Preisüberwachung ein gesamtschweizerisches Benchmarking notwendig. Die Vorinstanz führt in ihrer Stellungnahme dazu aus, die in Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche würden fehlen, und ein Kanton verfüge weder über die Mittel noch über die rechtlichen Möglichkeiten, anstelle des Bundesrates solche Betriebsvergleiche schweizweit durchzu- führen. Weder von den Tarifpartnern noch von der Preisüberwachung seien Daten in der notwendigen Transparenz und mit der notwendigen Aussagekraft eingereicht worden. Das KVG schliesse einen kantonsinter- nen Betriebsvergleich nicht aus. 9.2 Das von der Preisüberwachung vorgenommene Benchmarking beruht auf einer Auswahl von Spitälern aus der ganzen Schweiz. Aus der zur Verfügung stehenden Grundgesamtheit wurden fünf Spitäler aus zwei Kantonen ausgewählt, deren spitalindividuell kalkulierte Fallkosten wirt- schaftlich seien. Es handle sich dabei um grosse öffentliche Spitäler mit guter Kostentransparenz und überdurchschnittlich breiten Behandlungs- spektren. Die Referenzbaserate berechnete die Preisüberwachung auf- grund des arithmetischen Durchschnittswertes der spitalindividuell kalku- lierten Fallkosten dieser Spitäler. Bei ihrer Prüfmethode geht die Preis- überwachung von einem landesweiten Vergleich aus. Sie nennt Kriterien, welche zur Auswahl der Referenzspitäler geführt hätten, die Selektion dieser Spitäler wurde aber nicht zahlenbasiert begründet. Bei dieser Prüfmethode fehlt ein Vergleich zur Grundgesamtheit, und es ist nicht er- kennbar, ob die von der Preisüberwachung erhobene Stichprobe die Ge- samtheit der wirtschaftlich arbeitenden Spitäler ausreichend repräsentiert. Weiter ist nicht erkennbar, welcher Massstab der Effizienz bezogen auf die Grundgesamtheit angewendet wurde. Bezüglich der Repräsentativität und Transparenz weist die von der Preisüberwachung gewählte Methode erhebliche Mängel auf. Im Übrigen weist auch die von der Preisüberwa- chung gewählte Methode der Kostenermittlung Mängel auf (vgl. BVGE 2014/3 E. 3 ff.). Das Benchmarking der Preisüberwachung ist demjenigen der Vorinstanz daher nicht vorzuziehen. 9.3 Die Anwendung der von der tarifsuisse und der Einkaufsgemeinschaft HSK eingereichten Vergleichsdaten hat die Vorinstanz abgelehnt, da die minimal erforderliche Datentransparenz nicht gegeben sei und die Ver- gleichsdaten nicht nach einheitlichem Standard erhoben worden seien. Da die Daten nicht einzelnen Spitälern zugeordnet werden könnten, sei eine Plausibilisierung nicht möglich. Diese Begründung ist nachvollzieh- bar, weshalb es nicht zu beanstanden ist, dass die Vorinstanz nicht auf diese Daten abgestellt hat.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 57 9.4 Da das Benchmarking grundsätzlich kostenbasiert und nicht aufgrund verhandelter Preise erfolgen soll (vgl. E. 6.7), bildet auch der von der Stadt Zürich vorgeschlagene Preisvergleich mit abgeschlossenen Tarifen ausserkantonaler Spitäler keine valable Lösung (vgl. auch E. 12). 9.5 Die Beschränkung des Betriebsvergleichs auf die Spitäler des Kan- tons Zürich entspricht nicht dem in Art. 49 Abs. 8 KVG festgehaltenen Grundsatz, wonach der Betriebsvergleich idealtypisch gesamtschweize- risch zu erfolgen habe. Auch die Kritik, wonach bei kantonsintern durch- geführten Betriebsvergleichen die Gefahr einer uneinheitlichen Auslegung des bundesrechtlichen Begriffs der Wirtschaftlichkeit bestehe, ist zutref- fend. Durch das kantonsinterne Benchmarking wurde lediglich eine Teil- menge der Grundgesamtheit in den Vergleich einbezogen, was bezüglich der Repräsentativität beachtlich ist. In der Einführungsphase der Fallpau- schalen ist unter Umständen auch ein Betriebsvergleich anhand einer re- präsentativen Stichprobe vertretbar (E. 6.1). Dabei ist die Auswahl der Stichprobe so vorzunehmen, dass aus dem Ergebnis der Teilerhebung möglichst exakt und sicher auf die Verhältnisse der Grundgesamtheit ge- schlossen werden kann (THOMAS BENESCH, Schlüsselkonzepte zur Statis- tik, 2013, S. 9). Das Benchmarking, welches von der Vorinstanz in die- sem Bereich vorgenommen wurde, umfasst 14 nicht-universitäre Listen- Spitäler im Kanton Zürich. Dabei wurde auf die bekannten Fallkosten der öffentlichen und (nach früherem Recht) öffentlich subventionierten Zür- cher Spitäler aus dem Jahr 2010 abgestellt. Das Universitätsspital, Spe- zialkliniken sowie Spitäler, von welchen aus dem Jahr 2010 keine geeig- neten Kostendaten vorlagen, wurden nicht ins Benchmarking einbezogen. Die Auswahl einer Stichprobe, welche fast alle nicht-universitären Spitäler eines grossen und bevölkerungsreichen Kantons enthält, erscheint für die wirklichkeitsgetreue Abbildung der Verhältnisse der Grundgesamtheit aller nicht-universitären Spitäler nicht unzureichend. Der von der Stadt Zürich vorgetragene Einwand, die zürcherischen Spitäler würden im gesamt- schweizerischen Vergleich niedrige Fallkosten aufweisen, wird zwar auch von der Vorinstanz bestätigt. Da gesamtschweizerische Betriebsverglei- che fehlen, kann die Aussage jedoch zahlenmässig weder belegt noch geprüft werden. 9.6 Die Argumentation der Vorinstanz, in Ermangelung eines gesamt- schweizerischen Betriebsvergleichs nach Art. 49 Abs. 8 KVG und anderer verfügbarer Daten sei ein gesamtschweizerisches Benchmarking nicht realisierbar, ist nachvollziehbar. Insgesamt erscheint das Vorgehen der Vorinstanz unter dem Aspekt der Repräsentativität und angesichts der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 58 beschränkten Möglichkeiten vertretbar, weshalb das innerkantonale Benchmarking in casu in einer Einführungsphase toleriert werden kann. 10. Im Zusammenhang mit der Auswahl des Referenzspitals und der Be- stimmung des Referenzwertes ist zu bestimmen, an welchem Massstab die Effizienz gemessen werden soll (Effizienzmassstab). Die Vorinstanz wählte als Benchmark das 40. Perzentil. Ein Benchmark am 40. Perzentil bedeutet, dass bei 40% der in den Kostenvergleich einbezogenen Spitä- lern die Kosten unter dem Benchmark liegen und bei 60% darüber (vgl. THOMAS BENESCH, Schlüsselkonzepte zur Statistik, 2013, S. 28). 10.1 Die Bestimmung des Effizienzmassstabs ist umstritten, und die Ver- fahrensbeteiligten führen dazu Folgendes aus: 10.1.1 Tarifsuisse führt in ihrer Beschwerde und der Beschwerdeantwort aus, oberstes Ziel des KVG sei die Kosteneindämmung, weshalb beim Benchmarking ein strenger Massstab angelegt werden müsse. Basis des Benchmarks würden ausgewiesene Bestleistungen bilden. Eine effiziente Leistungserbringung könne sich daher nicht an Durchschnittskosten (Me- dian) orientieren. Die Wahl des Benchmarks beim 40. Perzentil entspre- che annähernd einer Orientierung am Durchschnitt, was KVG-widrig sei. Nur ein Benchmark auf der Basis des 25. Perzentils erfülle die Vorgabe von nachgewiesenen Bestleistungen. 10.1.2 Die Stadt Zürich bemängelt, die Vorinstanz habe bei ihrem Benchmarking und bei der Festsetzung des Basisfallwertes einseitig auf die Günstigkeit abgestellt und die Kriterien Effizienz und Qualität nicht beachtet. Die Vernachlässigung dieser Bewertungskriterien (Effizienz und Qualität) und die Unsicherheiten über die Auswirkungen von Entscheiden, die zu Sparmassnahmen führen könnten, geböten, den Benchmark höher anzusetzen. Die Festsetzung des Referenzwertes auf dem 40. Perzentil würde den Spitälern mittelfristig die finanzielle Basis entziehen. 10.1.3 Die Einkaufsgemeinschaft HSK stellte in ihrem Benchmarking auf das 40. Perzentil ab, um einen fairen Wettbewerb und ein qualitativ hoch- stehendes Gesundheitssystem beizubehalten. 10.1.4 Die Vorinstanz führt in ihrer Stellungnahme zur Beschwerde der ta- rifsuisse aus, das KVG gehe nicht vom günstigsten und effizientesten Spi- tal aus und spreche nicht von Bestleistungen. Da das Bundesrecht be- züglich den anzuwendenden Effizienzmassstab keine Konkretisierung
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 59 enthalte, müsse eine systemgerechte Lösung gefunden werden, wobei der Festsetzungs- respektive Genehmigungsbehörde ein grosser Ermes- sensspielraum zustehe. Die Wahl des Benchmark-Spitals müsse so ge- troffen werden, dass die Versorgungssicherheit erhalten bleibe und gleichzeitig finanzieller Druck, aber auch faire Anreize bestünden, günsti- ger und effizienter zu werden. Die im Kanton Zürich seit rund zehn Jahren praktizierte Auswahl des Benchmark-Spitals auf dem 40. Perzentil habe sich bewährt und dazu geführt, dass die Zürcher Spitäler im schweizwei- ten Vergleich zu den günstigeren gehörten. Die Festsetzung des Bench- marks auf dem 40. Perzentil entspreche einer ausgewogenen Lösung, wobei die Versorgungssicherheit gewahrt werden könne und angemes- sene Anreize, die Wirtschaftlichkeit zu verbessern oder zu erhalten, ge- geben seien. In ihrer Stellungnahme zur Beschwerde der Stadt Zürich führt die Vorinstanz aus, sie habe beim Benchmarking auf die schwere- gradbereinigten Fallkosten abgestellt. Dabei würden die Kosten in ein Verhältnis zu den Leistungen (Fallzahlen und Schweregrad) gestellt, und die Effizienz sei beim Benchmarking berücksichtigt worden. 10.1.5 Die Preisüberwachung appliziert bei ihrer Prüfmethode keinen zahlenbasierten Effizienzmassstab. Da die Gesamtmenge der in den Be- triebsvergleich einbezogenen Spitäler unbekannt ist, kann der von der Preisüberwachung gewählte Massstab auch nicht rekonstruiert werden. In ihrer Stellungnahme bemängelt die Preisüberwachung jedoch den von der Vorinstanz gewählten Massstab und führt aus, die von tarifsuisse ver- tretene Abstützung auf dem 25. Perzentil sei angemessen. Das BAG be- zeichnet die Wahl des 40. Perzentils als nicht ausreichend. Die GDK empfiehlt im Übergang zur neuen Spitalfinanzierung die Festsetzung ei- nes Benchmarks zwischen dem 40. und dem 50. Perzentil (GDK- Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 9). 10.2 Vor der fallbezogenen Beurteilung rechtfertigen sich grundsätzliche Überlegungen zum Massstab der Effizienz: 10.2.1 Da der letzte Satz von Art. 49 Abs. 1 KVG erst auf Vorschlag der ständerätlichen Gesundheitskommission (SGK) eingefügt wurde, äussert sich die Botschaft nicht zum Effizienzmassstab. Nach der SGK haben sich die Preise an denjenigen Spitälern zu orientieren, welche einiger- massen effizient und günstig arbeiten (vgl. Protokoll SGK Ständerat vom 21. November 2005, S. 22, und vom 23./24./25. Januar 2006, S. 53). Die Formulierung «einigermassen effizient und günstig» lässt den Schluss zu,
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 60 dass die SGK zwar eine gute Effizienz, nicht jedoch die Bestleistung als Massstab betrachtete. 10.2.2 Art. 43 Abs. 6 KVG verlangt im Bereich der OKP eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu mög- lichst günstigen Kosten. Die Kostenstabilisierung war auch übergeordne- tes Ziel der neuen Spitalfinanzierungsordnung (vgl. Botschaft zum KVG 2004, S. 5555). Diese Zielsetzung gebietet einen strengen Massstab bei der Preisfindung. 10.2.3 Die Preise der stationären Krankenversorgung sind nicht Ergebnis eines wirksamen Wettbewerbs. Die Versicherer unterstehen im Bereich der sozialen Krankenversicherung einem Gewinnausschüttungsverbot (Art. 13 Abs. 2 Bst. a KVG), währenddem im Bereich der Zusatzversiche- rungen Gewinne erwirtschaftet werden können. Nach Art. 49a Abs. 2 KVG tragen die Kantone mindestens 55% der Leistungsvergütungen. Aufgrund dieser Konstellation ist es nicht ausgeschlossen, dass der An- reiz der Versicherer, für ihre OKP-Kunden möglichst günstige Preise zu verhandeln, limitiert ist (vgl. Preisüberwacher: Gerichte sollen Spitaltarife überprüfen, in NZZ am Sonntag vom 7. April 2013). Auch genügt die Tat- sache, dass die Tarifpartner sich auf einen Tarif einigen konnten, nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit (Urteil des BVGer C-8011/2009 vom 28. Juli 2011 E. 5; DRUEY, Tarifbemessung, S. 6). Die behördliche Preisfestsetzung und die Tarifgenehmigung bilden ein Surrogat zur Preis- bildung in einem wirksamen Wettbewerb. Der Mangel an konkurrenzbe- dingtem Preisdruck eines wirksamen Wettbewerbs erfordert, bei der er- satzweisen staatlichen Preisfestsetzung einen strengen Massstab anzu- legen. 10.2.4 Seit Einführung der neuen Spitalfinanzierungsordnung wird die ob- ligatorische Krankenpflege im stationären Bereich ausschliesslich durch die leistungsbezogenen Pauschalabgeltungen finanziert. Die Tarifbestim- mung aufgrund der spitalindividuell anrechenbaren Kosten und die Ob- jektfinanzierung sind mit der neuen Spitalfinanzierungsordnung nicht mehr zulässig. Mit Blick auf diesen Systemwechsel könnte ein allzu strenger Effizienzmassstab - insbesondere in der Einführungsphase - die Finanzierung systemnotwendiger Spitäler und damit die Versorgungssi- cherheit gefährden. 10.2.5 Der altrechtliche Grundsatz, wonach ein KVG-Tarif höchstens die anrechenbaren Kosten eines Spitals decken darf, gilt im Rahmen der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 61 neuen Spitalfinanzierung nicht mehr (BVGE 2014/3 E. 2). Bei einem zu grosszügigen Effizienzmassstab könnten für die günstigsten Spitäler da- her unangemessene Gewinnmargen resultieren, was zu vermeiden ist. 10.3 Die Vorinstanz begründet die Festsetzung des Benchmarks auf dem 40. Perzentil mit ihrer bisherigen bewährten Erfahrung und einer Abwä- gung des Erhalts der Versorgungssicherheit und der Kosteneindämmung. Die Kritik, der angewendete Effizienzmassstab sei zu wenig ambitiös, wird durch den Umstand, dass das Universitätsspital und weitere Spitäler mit hohen Fallkosten von diesem Benchmarking ausgenommen wurden, relativiert. Die Abstützung auf das 40. Perzentil erscheint auch mit Blick auf die von den verschiedenen Akteuren gestellten Anträge, die konkret angewandte Preisfindungsmethode und die allfälligen Korrekturmöglich- keiten vertretbar. Eine Unter- oder Überschreitung des der Kantonsregie- rung zugestandenen erheblichen Ermessensspielraums (vgl. E. 5.4) ist nicht erfolgt. 11. Die Stadt Zürich macht in ihrer Beschwerde geltend, die Vorinstanz habe bei ihrem Benchmarking und bei der Festsetzung des Basisfallwertes dem Kriterium der Qualität nicht genügend Beachtung geschenkt. Oggier führt in seinem Gutachten aus, die Wirtschaftlichkeit könne nie losgelöst von der Qualität beurteilt werden (Gutachten Oggier S. 16). In ihrer Ver- nehmlassung führt die Vorinstanz aus, durch die gesundheitspolizeiliche Spitalbewilligung und die Aufnahme in die kantonale Spitalliste sei bereits eine hohe Versorgungsqualität der Spitäler gewährleistet. Eine zusätzli- che Differenzierung der Qualität der Zürcher Spitäler sei weder möglich noch erforderlich, weshalb eine entsprechende Preisdifferenzierung nicht sachgerecht wäre. 11.1 Nach der Zielsetzung des KVG erfolgt die Preisorientierung nicht al- leine an möglichst günstigen Preisen. Gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG können nur Leistungen in der «notwendigen Qualität» als Massstab die- nen. Die qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) wird bei der Preisbestimmung vorausgesetzt (vgl. E. 3.5). 11.2 Die Ausführungen der Vorinstanz, wonach bereits durch die gesund- heitspolizeiliche Bewilligungspflicht und die Auflagen im Rahmen der Spi- talplanung eine hohe Versorgungsqualität gewährleistet sei, sind über- zeugend. Zur Verbesserung der Transparenz werden zukünftig die Be-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 62 triebsvergleiche zur medizinischen Ergebnisqualität nach Art. 49 Abs. 8 KVG beitragen. 11.3 Für das Tarifrecht hat die medizinische Versorgungsqualität die Be- deutung, dass als Referenzspitäler nur solche in Frage kommen, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Quali- tät erbringen (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG). Beim Benchmarking ist somit sicherzustellen, dass nicht ein Spital mit Qualitätsdefiziten als Referenz- spital dient. Spitäler, welche die Versorgungsleistung nicht in der notwen- digen Qualität erbringen, sollten schon aufgrund der Spitalplanung nicht in der Spitalliste enthalten sein und dürfen in einem Betriebsvergleich nicht berücksichtigt werden. Systemfremd wäre es, für Spitäler, welche nicht die erforderliche Qualität erbringen, Tarifreduktionen festzulegen, oder umgekehrt für höhere Behandlungsqualität Tariferhöhungen zuzu- gestehen. Von der Stadt Zürich wird nicht geltend gemacht, das Refe- renzspital sei aus Qualitätsgründen nicht für das Benchmarking geeignet. 12. Die Stadt Zürich begründet den für das STZ beantragten Tarif mit einem Tarifvergleich unter ausgewählten Spitälern (KSA, LUKS, KSSG) und ori- entiert sich dabei an demjenigen Tarif, der für das LUKS festgelegt wurde. In ihren Schlussbemerkungen führt die Stadt Zürich aus, Art. 49 KVG se- he nicht Kostenvergleiche zwischen Spitälern vor, sondern Preisverglei- che. Oggier geht in seinem Gutachten davon aus, dass die zwischen Spi- tälern und Krankenversicherern vereinbarten Tarife Orientierungsmass- stab für die Preisbestimmung sein könnten (Gutachten Oggier, S. 36). Ei- ne Orientierung an festgesetzten oder genehmigten Tarifen anderer Spitä- ler (Preisbenchmarking) kann nur in Ausnahmefällen und unter besonde- ren Voraussetzungen sachgerecht sein (vgl. E. 6.7). Da ein kostenorien- tiertes Benchmarking unter den nicht-universitären Spitälern des Kantons Zürich möglich ist, rechtfertigt sich ein Preisbenchmarking mit den drei angeführten Vergleichsspitälern vorliegend nicht. 13. Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Kosten der nicht- universitären Spitäler hat die Vorinstanz auf die von der Gesundheitsdi- rektion ermittelten Fallkosten 2010 der öffentlichen und öffentlich subven- tionierten Zürcher Spitäler abgestellt. Im Beschwerdeverfahren werden die fehlende Einheitlichkeit des Rechnungslegungsstandards und die feh- lende Transparenz bei der Erfassung der Kosten und Leistungen bemän- gelt.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 63 13.1 Die Parteien bringen im Wesentlichen Folgendes vor: 13.1.1 Im angefochtenen Entscheid führt die Vorinstanz aus, die Zürcher Fallkostenermittlung beruhe auf den Kostenträgerrechnungen der Zürcher Spitäler. Deren Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit sei durch Vorgaben der Gesundheitsdirektion betreffend Inhalt und Format sowie durch auf- wändige Plausibilisierungen sichergestellt. In ihrer Vernehmlassung zur Beschwerde der tarifsuisse führt die Vorinstanz aus, die Zürcher Spitäler würden über Betriebsrechnungen verfügen, welche den Anforderungen der VKL entsprächen. Sie seien von hoher Qualität und mit REKOLE ®
kompatibel. Die Zürcher Gesundheitsdirektion habe vor Jahren festgelegt, wie die Kostenarten- und Kostenstellenrechnung, die Kostenträgerrech- nung und die Leistungserfassung zu führen seien, und verfüge über de- taillierte Kostenrechnungsinformationen. Die Kostenrechnung nach dem Standard REKOLE ® sei vom Bundesrecht nicht vorgeschrieben und erst seit dem Datenjahr 2013 von der SwissDRG AG vorgegeben. Die Zertifi- zierung des USZ sei freiwillig erfolgt, zeige aber, dass die Zürcher Vor- schriften den REKOLE ® -Vorgaben entsprechen würden. Die Einheitlich- keit und Transparenz des betrieblichen Rechnungswesens seien gege- ben, so dass es gerechtfertigt gewesen sei, sich auf das Zürcher Rech- nungsmodell abzustützen. 13.1.2 Seitens der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse wird geltend ge- macht, die Tariffestsetzung der Vorinstanz baue auf verschiedenen Kos- tenrechnungsmodellen auf. Im innerkantonalen Kostenvergleich der Nichtuniversitätsspitäler sei auf den Zürcher Fallkostenvergleich abge- stellt worden, beim Vergleich der Universitätsspitäler hingegen auf das ITAR-K-Modell basierend auf REKOLE ® . Die Betriebs- und Investitions- kosten sowie die Leistungen der Spitäler seien trotz REKOLE ® und ITAR-K nicht einheitlich erfasst worden. Die Bemessung verschiedener Positionen sei normativ und nicht aufgrund der tatsächlich angefallenen Kosten erfolgt. Abgesehen vom USZ verfüge keines der Zürcher Spitäler über eine zertifizierte Kosten- und Leistungsrechnung gemäss REKOLE ® . Es könne nicht von einer einheitlichen Methode ausgegangen werden, und eine Transparenz bei der Erfassung der Kosten und Leistungen be- stehe nicht. 13.1.3 Von der Stadt Zürich wird geltend gemacht, im neurechtlichen Sys- tem der leistungsorientierten Finanzierung seien die Kostenermittlungen Hilfsmittel zum Preisvergleich im Rahmen des Benchmarking. Im altrecht- lichen System der Tariffestsetzung seien die spitalindividuellen Kosten al-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 64 leiniger Massstab für die Tariffestsetzung gewesen. Aufgrund der damali- gen Funktion sei eine möglichst präzise Kostenermittlung in jenem Sys- tem zentral gewesen. Im neuen System müsse die Kostenermittlung auf- grund ihrer geänderten Funktion nicht den gleichen strengen Anforderun- gen genügen wie unter altem Recht. 13.2 Sachgerechte Betriebsvergleiche setzen nach einheitlicher Methodik erhobene Daten voraus (vgl. E. 4.4 und 6.2). Art. 49 Abs. 7 KVG verpflich- tet die Spitäler zur Führung einer Kostenrechnung zur Ermittlung ihrer Be- triebs- und Investitionskosten und einer Leistungsstatistik zur Erfassung ihrer Leistungen nach einheitlicher Methode. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen. 13.2.1 Keine Kostenrechnung kann absolute Kostentransparenz herstel- len. Jede Kostenrechnung beruht auf Vereinfachungen. Auch die Berück- sichtigung von Kostendaten, die auf fundierten und realitätsorientierten Annahmen beruhen, kann sachgerecht sein (vgl. E. 6.3). Unabdingbar ist jedoch ein Vorgehen nach einer einheitlichen Methode, insbesondere hinsichtlich der Auswahl desjenigen Spitals, dessen Kosten als Refe- renzwert dienen sollen (Auswahlfunktion; vgl. E. 6.2). 13.2.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat die VKL erlassen. Sie regelt laut ihrer Zweckbestimmung die einheitliche Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen im Spital- und Pflegeheimbereich (Art. 1 Abs. 1 VKL). Zu den Zielen der Kosten- und Leistungserfassung gehören gemäss Art. 2 Abs. 1 VKL namentlich die Schaffung der Grundlagen für die Bestimmung der Leistungen und der Kosten der OKP in der stationä- ren Behandlung im Spital und im Geburtshaus (Bst. b) und die Ausschei- dung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 3 KVG und von deren Kosten (Bst. g). Weiter sollen dadurch unter anderem Betriebsvergleiche, Tarifberechnungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen ermöglicht werden (Art. 2 Abs. 2 Bst. b, c und f VKL). 13.2.3 Die VKL legt zwar gewisse grundlegende Anforderungen für die Kostenrechnungen der Spitäler fest, sie gewährleistet indessen keine einheitliche Kostenermittlung und Leistungserfassung. Der Verordnung lässt sich nicht entnehmen, wie im Einzelnen die OKP-Kosten von den übrigen Kosten abzugrenzen sind. Sie enthält insbesondere auch keine Vorgaben zu den vorliegend streitigen Fragen bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten, beispielsweise wie die Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden sind (wobei auch der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 65 Begriff der gemeinwirtschaftlichen Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 3 KVG nicht weiter konkretisiert wird). Sodann hat das Departement keinen Gebrauch gemacht von der Befugnis, nähere Bestimmungen über die technische Ausgestaltung der Kostenrechnung zu erlassen. 13.2.4 Die GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung enthalten Grundsätze zur Herleitung der benchmarking-relevanten Betriebskosten. Diese gewährleisten keine einheitliche Kostenermittlung und Leistungser- fassung, vermögen jedoch eine gewisse Einheitlichkeit zu fördern. 13.2.5 H+ als Spitzenverband der Spitäler hat das Handbuch REKOLE ®
(Handbuch zum betrieblichen Rechnungswesen im Spital von H+) und das Tarifherleitungsmodell ITAR_K (Integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung [nach REKOLE ® ], ebenfalls von H+) erarbeitet. Die GDK-Empfehlungen stützen sich auf REKOLE ® und ITAR_K. Nach An- sicht der GDK ist das (schrittweise) Vorgehen nach ITAR_K sinnvoll, wo- bei festgehalten wird, dass das gleiche Vorgehen auch mit Hilfe eines an- deren Modells (z.B. Modell GDK-Ost) erfolgen könnte (vgl. GDK- Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, S. 3). Von der GDK über- nommen wurde jedoch nur das Vorgehen, nicht generell die Berechnung einzelner Positionen. Die Krankenhausstatistik, auf deren Nomenklatur Art. 10 Abs. 2 VKL verweist, stützt sich auf REKOLE ® (vgl. BFS, Kran- kenhausstatistik, Detailkonzept, Version 1.1, S. 28 ff.). Um dem Problem der Heterogenität bei den Kostenerhebungsmethoden zu begegnen, hat der Verwaltungsrat der SwissDRG AG für die Kostenträgerrechnung ab dem Rechnungsjahr 2013 REKOLE ® verbindlich vorgeschrieben (vgl. SwissDRG AG, Umsetzung der Massnahmen zur Verbesserung der Da- tenqualität, Version 1.0 / 5.12.2011). Angesichts der Bedeutung und der Verbreitung, welche REKOLE ® und ITAR_K zwischenzeitlich erlangt ha- ben, erscheint es nicht sinnvoll, deren Anwendbarkeit grundsätzlich in Frage zu stellen (BVGE 2014/3 E. 3.4.3). 13.3 Beim Fallkostenvergleich der nicht-universitären Zürcher Spitäler stellte die Vorinstanz nicht auf das ITAR-K-Modell und REKOLE ® ab. Es ist daher zu beurteilen, ob damit die Anforderungen an die Einheitlichkeit und Transparenz der Kosten- und Leistungsermittlung erfüllt wurden. Die engeren Betriebskosten im stationären Bereich und die schweregradbe- reinigten Fallkosten der nicht-universitären Spitäler wurden durch die Vor- instanz mit einem einheitlichen Berechnungsformular hergeleitet, und ihre Berechnungen basieren auf Standards der Kostenträgerrechnung, welche die GD veröffentlicht und verbindlich erklärt hat (BVGer C-2283/2013 act.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 66 2 Beilagen 5c und 5d). Mit Schreiben der GD vom 2. Februar 2012 wur- den den Tarifpartnern die Anforderungen an einen aussagekräftigen Wirt- schaftlichkeitsvergleich und der für die Tariffestlegung notwendige Daten- bedarf pro Spital mitgeteilt. Gleichzeitig wurde den Tarifpartnern ein Kurz- beschrieb der von der GD angewendeten Methode zur Berechnung der schweregradbereinigten Fallkosten inklusive Erläuterungen zu einzelnen Positionen eröffnet (BVGer C-2283/2013 act. 11, Beilage 5, Anhänge 1 bis 4, vgl. auch Beilage 2 zum angefochtenen Beschluss: Berechnung der Fallkosten einschliesslich der technischen Erläuterungen zur Epilepsie- DRG). Obwohl die Vorinstanz nicht auf REKOLE ® und das Tarifherlei- tungsmodell ITAR-K abstellte, wendete sie zur Ermittlung der benchmar- king-relevanten Basiswerte eine einheitliche Methode an. Das Vorgehen der Vorinstanz ist im Zusammenhang mit dem Fehlen von gesamtschwei- zerischen, nach einheitlicher Methode erhobenen Daten und mit der feh- lenden Möglichkeit eines gesamtschweizerischen Benchmarkings (vgl. E. 9) zu bewerten und ist in casu in der Einführungsphase des neuen DRG-Fallpauschalen-Systems nicht zu beanstanden. 14. Umstritten ist, ob im neuen Spitalfinanzierungsrecht bei mangelhafter Da- tenlieferung Intransparenzabzüge vorzunehmen sind. 14.1 Im angefochtenen Entscheid hielt die Vorinstanz fest, Intranspa- renzabzüge seien im System der neuen Spitalfinanzierung nicht länger sachgerecht, da bereits das Benchmarking ein entsprechendes Korrektiv bilde. Solche Abzüge vor dem Benchmarking würden im Endeffekt zu ei- nem tieferen Tarif für die übrigen Spitäler führen. Tarifsuisse macht gel- tend, solange keine volle Kosten- und Leistungstransparenz bestehe, seien bei der Tarifgestaltung zusätzlich zu allfälligen Normabzügen Intransparenzabzüge vorzunehmen. Die Preisüberwachung befürwortet die Anwendung von Intransparenzabzügen auch nach neuem Recht. Das BAG führt in seiner Stellungnahme aus, es obliege den Spitälern, die Transparenz der Kosten und Leistungen gemäss VKL sicherzustellen. Der Tarif dürfe höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken. Beim Benchmarking müsse sichergestellt werden, dass OKP-fremde Kostenanteile nicht in den Vergleich einbezogen würden, was mit Intransparenzabzügen sichergestellt werden könne. 14.2 Da die in das Benchmarking einfliessenden Kostendaten eines ein- zelnen Spitals Auswirkungen auf die Vergütungen der übrigen Spitäler haben, muss gewährleistet sein, dass der Benchmark soweit möglich auf
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 67 den effektiven und transparent ausgewiesenen Kosten der in das Benchmarking einbezogenen Spitäler ermittelt wird. Demnach ist bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten (also vor dem Benchmarking) kein Intransparenzabzug vorzunehmen (vgl. E. 6.4; BVGE 2014/3 E. 9.2.2). 15. Nachfolgend werden verschiedene im Beschwerdeverfahren vorgebrach- te Rügen betreffend die vorinstanzliche Ermittlung der benchmarking- relevanten Betriebskosten geprüft. 15.1 Zur Herleitung des Tarifs hat die Vorinstanz ausschliesslich auf die Fallkosten von Patientinnen und Patienten mit innerkantonalem Wohnsitz abgestellt und die Fallkosten der ausserkantonalen Patienten unberück- sichtigt gelassen. 15.1.1 Tarifsuisse rügt in ihrer Beschwerde, die Beschränkung auf die Kosten der innerkantonalen Patientinnen und Patienten widerspreche den Zielen des KVG. Die Vorinstanz macht in ihrer Vernehmlassung geltend, das KVG schliesse dieses Vorgehen nicht aus, und es wirke sich nicht zu- lasten der Krankenversicherer aus, da die Behandlungen von Patienten mit ausserkantonalem Wohnsitz einen überdurchschnittlich hohen Anteil an hochdefizitären Fällen umfassten. In ihrer Schlussstellungnahme er- gänzt die Vorinstanz, im Rahmen der Spitalplanung für die Spitalliste 2012 sei bei verschiedenen Zürcher Spitälern gestützt auf Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsüberlegungen eine Leistungskonzentration erfolgt. Leis- tungsaufträge anderer Kantone für unwirtschaftliche Leistungsbereiche würden zu einer Erhöhung der schweregradbereinigten Fallkosten dieser Spitäler führen. Die Berücksichtigung solcher Kostenelemente hätte eine nicht sachgerechte Erhöhung des Tarifs zur Folge. Das BAG führt in sei- ner Stellungnahme aus, es bestehe kein Anlass für eine Beschränkung auf Fälle von Patientinnen und Patienten mit innerkantonalem Wohnsitz. 15.1.2 Das KVG enthält keine Regelung dazu, ob beim Benchmarking auch Kosten ausserkantonaler Patientinnen und Patienten berücksichtigt werden sollen. Im neuen Recht ist die freie Spitalwahl der Patienten über die Kantonsgrenzen hinaus verankert (Art. 41 Abs. 1 bis KVG). In einem idealtypischen gesamtschweizerischen Betriebsvergleich wären die Fall- kosten sämtlicher in der Schweiz behandelter Patienten, unabhängig von Kantonsgrenzen oder Kantonszugehörigkeit abgebildet. Gemäss der Be- gründungsergänzung in der Schlussstellungnahme der Vorinstanz soll mit
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 68 der Beschränkung auf die Fallkosten von Zürcher Patientinnen und Pati- enten vermieden werden, dass Kosten unwirtschaftlicher Behandlungen in die Tariffindung einfliessen. Aus den gleichen Überlegungen, welche dazu führen, auch Ineffizienzen infolge von Überkapazitäten nicht vor dem Benchmarking auszuscheiden (vgl. E. 4.9.6), ist die vorgetragene Begründung nicht stichhaltig. Ein Grund, die tatsächlichen Behandlungs- kosten von ausserkantonalen Patientinnen und Patienten bei der Ermitt- lung der benchmarking-relevanten Basiswerte auszuscheiden, ist nicht ersichtlich, und deren Einbezug würde zu einer breiteren Abstützung der Werte führen. Entsprechend ist den Beanstandungen von Tarifsuisse grundsätzlich zuzustimmen. 15.2 Der angefochtene Beschluss setzt sich mit der Ausscheidung der Kosten der übrigen, nicht OKP-versicherten Leistungen, die für Patienten erbracht werden (Telefon, Coiffeur, Bezüge aus dem Restau- rant/Cafeteria, etc.; Kontengruppe 65) nicht auseinander. Tarifsuisse macht in ihrer Beschwerde geltend, die Höhe der Abzüge für Erträge aus der Kontengruppe 65 sei unklar. Das BAG führt dazu aus, sofern die Kos- ten dieser Leistungen nicht transparent ausgewiesen würden, sei ein Ab- zug von 100% der Erträge gerechtfertigt. In ihrer Schlussstellungnahme führt die Vorinstanz aus, ein Abzug von 100% der Erträge sei nicht sach- gerecht, da erhebliche Gewinnmargen in die Preise solcher Dienstleis- tungen eingerechnet würden, eine detaillierte Bestimmung dieser Kosten jedoch mit unverhältnismässigem Aufwand verbunden wäre. Aus den Be- rechnungsblättern zur Herleitung der engeren Betriebskosten für die Spi- täler ist ersichtlich, dass unter dem Titel «Konten 650 bis 658, Erträge aus Leistungen an Patienten» Abzüge vorgenommen wurden. Gemäss Stel- lungnahme der Vorinstanz sind die Erträge der Kontengruppe 65 bei der Berechnung der Zürcher Fallkosten zu 100% in Abzug gebracht worden. Nach der Rechtsprechung sind die Erlöse der betreffenden Dienstleistun- gen zu 100% in Abzug zu bringen, sofern ein Spital diesbezüglich auf ei- ne exakte Kostenausscheidung verzichtet und eine Gewinnmarge nicht bewiesen werden kann (BVGE 2014/3 E. 4.3). Vorliegend ist auf die Aus- sage der Vorinstanz abzustellen, dass die Erträge der Kontengruppe 65 zu 100 % in Abzug gebracht worden seien. Für die Zukunft werden an den Nachweis der buchhalterischen Abgrenzungen verschärfte Anforde- rungen zu stellen sein. 15.3 Unbestritten ist die Bemessung der kalkulatorischen Zinsen nach der Methode der Preisüberwachung. Diese entspricht der Empfehlung der GDK (vgl. GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 4) sowie
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 69 der bisherigen Praxis und Rechtsprechung (vgl. BVGE 2014/3 E. 3.7). Ta- rifsuisse macht geltend, bei der konkreten Umsetzung im angefochtenen Beschluss bestünden Unregelmässigkeiten. Die Vorinstanz führt dazu aus, die Berechnung sei sachgerecht erfolgt, deren Grundlagen hätten im Verwaltungsverfahren transparent vorgelegen und seien damals nicht bemängelt worden. Anhaltspunkte für relevante Abweichungen bei der Berechnung dieser Position lassen sich den Akten der Vorinstanz nicht entnehmen. 15.4 Tarifsuisse rügt, im angefochtenen Beschluss werde nicht aufge- zeigt, inwiefern die Spitäler bereits abgeschriebene (von der öffentlichen Hand vollständig vorfinanzierte) Anlagegüter aufgewertet beziehungswei- se nicht aufgewertet hätten. In ihrer Vernehmlassung weist die Vorinstanz darauf hin, dass die Anlagenutzungskosten über die Fallpauschalen zu fi- nanzieren seien. Im Jahr 2012 habe die Abgeltung der Anlagenutzungs- kosten über einen Zuschlag von 10% auf der Baserate zu erfolgen. Durch die gesetzliche Regelung im Kanton Zürich, wonach Staatsbeiträge, die der Kanton zur Finanzierung von Investitionen geleistet habe, zum Rest- buchwert in Darlehen umgewandelt würden, sei eine Doppelsubventionie- rung vermieden worden. Die Darstellung der Vorinstanz, aus welcher eine Rückzahlungspflicht für die subventionierten Spitäler in Höhe des Rest- buchwertes ersichtlich wird, ist nachvollziehbar. Von tarifsuisse wurde nicht weiter substantiiert, welche Bewertungen bemängelt werden und inwiefern in dieser Regelung eine Doppelsubventionierung begründet sei. 15.5 Im Grundsatz unbestritten ist, dass unbewertete Fallgruppen und Sonderentgelte zur Berechnung der benchmarking-relevanten Betriebs- kosten herauszurechnen sind. Von tarifsuisse bemängelt wird jedoch die konkrete Umsetzung im angefochtenen Beschluss aufgrund von Durch- schnittswerten und Annahmen. Auch das BAG führt in seiner Stellung- nahme aus, um Mehrfachvergütungen zu vermeiden, sei sicherzustellen, dass entsprechende Kosten bei der Berechnung der benchmarking- relevanten Betriebskosten ausgeschieden würden. Gemäss den Ausfüh- rungen der Vorinstanz konnten diese Positionen nur annäherungsweise berechnet werden, da entsprechende Daten fehlten. Die Methode zur Be- stimmung der Kosten der Zusatzentgelte und der unbewerteten DRGs sei den Tarifpartnern mit Schreiben vom 2. Februar 2012 eröffnet worden. Ta- rifsuisse habe diese Berechnungsmethode im Verwaltungsverfahren nicht bemängelt, und sie sei im angefochtenen Beschluss unverändert über- nommen worden. Inwiefern die Ausscheidung dieser Positionen fehlerhaft sei, und wie sich die Berechnung der Vorinstanz auf die Berechnung der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 70 benchmarking-relevantan Betriebskosten auswirke, wurde von tarifsuisse nicht substantiiert. Anhaltspunkte für eine relevante Fehlberechnung las- sen sich den Akten der Vorinstanz nicht entnehmen. 15.6 Die von der Vorinstanz bei der Berechnung der benchmarking- relevanten Betriebskosten vorgenommenen Abzüge für Arzthonorare von Zusatzversicherten und die Normabzüge von CHF 800.- für Halbprivat- Patienten und CHF 1'000.- für Privat-Patienten werden auch von tarifsu- isse anerkannt. Das BAG befürwortet eine spitalindividuelle Bestimmung dieser Kosten und - soweit dies nicht möglich sei - die Vornahme eines Normabzugs. Die Berechnungsmethode der Preisüberwachung und die Rechtsprechung zum alten Recht sehen abgestufte Normabzüge auf den gesamten Betriebskosten vor (Abzüge von 1 % der Betriebskosten bei ei- nem Anteil von Zusatzversicherten von 10 – 20 % und 2 % der Betriebs- kosten bei einem Anteil Zusatzversicherter von über 20 %). Die Ausrich- tung von entsprechenden Normabzügen am Gesamtergebnis birgt in ver- schiedenen Situationen das Risiko einer nicht sachgerechten Ausschei- dung dieser Kosten (z.B. bei einem sehr hohen Anteil Zusatzversicherter oder bei einem grossen Spital mit wenig Zusatzversicherten). Der Ansatz der Vorinstanz, die Ausscheidung dieser Kostenanteile direkt von der An- zahl der Zusatzversicherten abhängig zu machen, ist vertretbar. 16. Nach Art. 49 Abs. 3 KVG in der seit 1. Januar 2009 geltenden Fassung dürfen die Vergütungen der stationären Behandlung einschliesslich Auf- enthalt und Pflegeleistungen in einem Spital keine Kostenanteile für ge- meinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen sowie die Forschung und universitäre Lehre. Gemeinwirtschaft- liche Leistungen sind somit Leistungen, deren Erbringung nicht zu den Aufgaben der OKP zählen (EUGSTER KVG, Art. 49 KVG N. 7). 16.1 Der neue Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG schliesst nur noch die universitä- re Lehre und wie bisher die Forschung aus, währenddem aArt. 49 Abs. 1 KVG auch die Kosten für nicht-universitäre Lehre ausschloss. Die Kosten der nicht-universitären Lehre sind nach neuem Recht in den von der OKP zu leistenden Vergütungen enthalten und daher in den Basisfallpreis ein- zubeziehen. Grundsätzlich unbestritten ist, dass die Kosten für Forschung und universitäre Lehre nicht zu den benchmarking-relevanten Betriebs- kosten gehören. Streitig sind jedoch die Höhe und die Methode des vor- genommenen Abzuges.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 71 16.1.1 Im angefochtenen Beschluss führte die Vorinstanz aus, der Abzug für Forschung und universitäre Lehre könne bei nicht-universitären Spitä- lern mit der Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte bis zum Facharzttitel begründet werden. Als Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen seien diejenigen Kosten auszuscheiden, welche bei der Weiterbildung von As- sistenzärzten infolge unproduktiver Spitalanlagen und von Personal ent- stehen würden (Kosten des Lehrenden für erteilte Weiterbildung). Die an- fallenden Kosten würden direkt von der Anzahl der Assistenzärztinnen und -ärzte, welche sich in Weiterbildung befänden, abhängen. Die mit der «erteilten Weiterbildung» zusammenhängenden Kosten liessen sich nicht im Detail nachweisen, würden aber von der GDK für diese Spitäler auf CHF 10'000.- bis CHF 12'000.- pro Assistenzärztin oder -arzt einge- schätzt, weshalb ein Abzug von CHF 10'000.- pro Assistenzärztin oder -arzt vorgenommen werde. Seitens der Krankenversicherer wird geltend gemacht, der Normabzug von CHF 10'000.- je Weiterbildungsstelle sei ungenügend. Der Kanton Zürich habe den Spitälern (mit Ausnahme des USZ, des Kinderspitals und des STZ) keine Beiträge für universitäre Leh- re vergütet, währenddem andere Kantone pro Assistenzärztin oder Assis- tenzarzt bis zu CHF 40'000.- ausrichten würden. Der angefochtene Be- schluss erörtere lediglich die Forschungsleistungen und -kosten der uni- versitären Spitäler und gehe davon aus, dass an den nicht-universitären Spitälern keine Forschung betrieben werde. Deren Forschungsaufwand werde in der Herleitung der benchmarking-relevanten Basiswerte nicht ausgewiesen und Forschungskosten seien - rechtswidrig - nicht ausge- schieden worden. Im Vergleich zu den Abzügen, welche gemäss bisheri- ger Rechtsprechung auf der Basis eines Prozentsatzes von den Perso- nalkosten vorgenommen worden seien, würde die neue Praxis der Vorin- stanz zu einer erheblichen Mehrbelastung der Krankenversicherer führen. In ihrer Vernehmlassung zur Beschwerde der tarifsuisse führte die Vorin- stanz aus, ausgehend von mittleren Werten sei der normative Abzug von CHF 10'000.- pro Assistenzärztin respektive Assistenzarzt und Jahr sach- gerecht und entspreche den Subventionen, welche den Spitälern ausge- richtet würden. Gemäss den Vorgaben zur Kostenrechnung seien die Kosten der Forschung, soweit diese an nicht-universitären Spitälern be- trieben werde, in einer separaten Nebenkostenstelle zu erfassen. Ent- sprechende Kosten seien nicht auf die stationären Fälle umgelegt worden und daher nicht in den benchmarking-relevanten Betriebskosten enthal- ten. Die Preisüberwachung und das BAG bemängeln die Praxisänderung der Vorinstanz. Zur Ermittlung der Kosten der universitären Lehre und Weiterbildung dürfe nicht auf die erhaltenen Finanzierungsbeiträge abge- stellt werden. Es bestehe keine Transparenz der Kostenrechnungen der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 72 Spitäler betreffend die Kosten der universitären Aus- und Weiterbildung und die Kosten der Forschung. Sowohl die Preisüberwachung als auch das BAG befürworten die Beibehaltung der bisherigen Praxis (Abzug ei- nes [reduzierten] Prozentsatzes von den Personalkosten). Nur so könne eine gesamtschweizerisch einheitliche Ermittlung der benchmarking- relevanten Betriebskosten gewährleistet werden. 16.1.2 Als Kosten für die universitäre Lehre im Sinne von Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG gelten laut Art. 7 Abs. 1 VKL die Aufwendungen für die theore- tische und praktische Ausbildung der Studierenden eines im Medizinalbe- rufegesetz vom 23. Juni 2006 (MedBG, SR 811.11) geregelten Medizinal- berufes bis zum Erwerb des eidgenössischen Diploms (Bst. a) und die Weiterbildung der Studierenden nach Bst. a bis zur Erlangung des eidge- nössischen Weiterbildungstitels (Bst. b). Dazu gehören auch die indirek- ten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten finanzierte Lehrtätigkeiten verursacht werden (Abs. 3). Die zu aArt. 49 Abs. 1 KVG entwickelte Rechtsprechung ging von einem weiten Begriff der Lehre und Forschung aus. Ein Abzug für Lehre ist immer vorzunehmen, wenn Ange- stellte gemäss Pflichtenheft zumindest während eines Teils ihrer Arbeits- zeit als Ausbildnerin oder Ausbildner tätig sind (BVGE 2014/3 E. 6.1.4, BVGE 2012/18 E. 11.2). Von diesem Begriff der Kosten der universitären Lehre geht auch der Bundesrat aus. Darunter würden namentlich die Sachkosten zur aus- und weiterbildenden Tätigkeit sowie die Lohnbe- standteile von Personen, die gemäss Pflichtenheft ganz oder teilweise ausbildnerische Aufgaben haben, verstanden (vgl. Stellungnahmen des Bundesrates zu den Motionen von Ruth Humbel vom 19. Dezember 2008 [08.4034] und Ignazio Cassis vom 17. Dezember 2008 [08.3847]). Nach der Rechtsprechung sind nur die Kosten für erteilte universitäre Weiterbil- dung als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden (BVGE 2014/3 E. 6.6.3). Demgegenüber verursacht der Aufwand der Personen, welche weitergebildet werden (empfangene Lehre) keine zusätzlich auszuwei- senden Kosten, da davon auszugehen ist, dass er bereits mit der leis- tungsentsprechenden Entlöhnung kompensiert ist. Die Löhne der Assis- tenzärztinnen und -ärzte gehören zu den benchmarking-relevanten Be- triebskosten (vgl. auch Stellungnahmen des Bunderates zu den Motionen 08.3847 und 08.4034). Die von Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG erfasste univer- sitäre Lehre umfasst nach Art. 7 Abs. 1 VKL nicht nur die Aus- und Wei- terbildung von Ärztinnen und Ärzten, sondern auch diejenige anderer uni- versitärer Medizinalberufe (z.B. Chiropraktorinnen und Chiropraktoren und die Spitalpharmazie).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 73 16.1.3 Die Kosten für die Forschung umfassen die Aufwendungen für sys- tematische schöpferische Arbeiten und experimentelle Entwicklung zwecks Erweiterung des Kenntnisstandes sowie deren Verwendung mit dem Ziel, neue Anwendungsmöglichkeiten zu finden. Darunter fallen Pro- jekte, die zur Gewinnung wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie zur Ver- besserung der Prävention, der Diagnostik und Behandlung von Krankhei- ten ausgeführt werden (Art. 7 Abs. 2 VKL). Als Kosten für die Forschung gelten auch die indirekten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten finanzierte Forschungstätigkeiten verursacht werden (Art. 7 Abs. 3 VKL). Zu diesen Kosten gehören somit sämtliche Kosten, welche beim Spital durch Forschung seiner Mitarbeiter entstehen. 16.1.4 Die Spitäler sind verpflichtet, die Kosten der OKP-pflichtigen Leis- tungen transparent auszuweisen. Dies ist nur möglich, wenn auch die Kosten für nicht OKP-pflichtige Leistungen transparent ausgeschieden werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4). Sowohl durch die Spitäler als auch durch die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörde ist daher sicherzu- stellen, dass transparent und nachvollziehbar dargestellt wird, mit welcher Methode und in welcher Höhe diese Kostenanteile abgegrenzt wurden. ITAR-K sieht für die universitäre Lehre und Forschung eigene Kostenträ- ger vor, und auch die GDK empfiehlt die Erfassung dieser Kosten auf ei- nem separaten Kostenträger. Soweit die entsprechenden Kostenträger nicht alle Kosten für universitäre Lehre und Forschung enthielten, müsse ein entsprechender Abzug auf dem Kostenträger "Stationäre Leistungen KVG" vorgenommen werden (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlich- keitsprüfung S. 4 f.). Auch im Verwaltungsverfahren zur Festsetzung oder Genehmigung von Spitaltarifen muss für die Parteien transparent nach- vollziehbar sein, wie die nicht OKP-pflichtigen Kosten ausgeschieden wurden. 16.1.5 Nach bisheriger Rechtsprechung des Bundesrates und des Bun- desverwaltungsgerichtes waren die effektiven Kosten der Lehre und For- schung abzuziehen, sofern diese bekannt waren. Andernfalls waren nor- mative Abschlagsätze anzuwenden. Die normativen Abschlagsätze für Lehre und Forschung der Nichtuniversitätsspitäler betrugen je nach Spi- talgrösse 1-5% der Personalkosten (5% bei grossen Spitälern mit über 125 Betten; 2% bei Spitälern mit 75 - 124 Betten; 1% bei kleineren Spitä- lern; vgl. BVGE 2014/3 E. 6.1.4; BVGE 2012/18 E. 11.2; 2010/25 E. 5.2). Die Pauschalabzüge für Lehre und Forschung stellten nach der Recht- sprechung lediglich ein Korrektiv dar, welches anzuwenden war, wenn die Spitäler ihrer Pflicht, die effektiven Kosten auszuscheiden, nicht nachge-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 74 kommen waren. Daher wurden an die Berechnungen der Pauschalabzü- ge keine sehr differenzierten Anforderungen gestellt (zum Ganzen: BVGE 2014/3 E. 6.1 mit Hinweisen). Die Preisüberwachung vertritt die Ansicht, aufgrund der neuen gesetzlichen Regelung seien die früher geltenden Abschlagsätze zu reduzieren. Bei grossen Spitälern sei für Forschung und Lehre ein normativer Abzug von 3.5% auf den Personalkosten vorzu- nehmen. Tarifsuisse und das BAG schliessen sich dieser Auffassung an. Da der neue Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG nur noch die universitäre Lehre ausschliesst, steht fest, dass die Abschlagsätze gemäss früherer Recht- sprechung nicht mehr angewendet werden können. 16.1.6 Die Ausscheidung der Kosten von Lehre und Forschung diente un- ter altem Recht einer anderen Zielsetzung. Damals war im Rahmen der Bestimmung der anrechenbaren Kosten die Höchstlimite der OKP- Beteiligung zu bestimmen, wobei sichergestellt werden musste, dass die Krankenversicherung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr als die tat- sächlich anrechenbaren Kosten mittragen musste. AltArt. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG bildete eine gesetzliche Grundlage für eine Reduktion des Kos- tendeckungsgrades bei unklarer Datenlage, und eine «nicht kostende- ckende» OKP-Beteiligung war diesfalls systemimmanent zulässig (vgl. BVGE 2014/3 E. 9.2.1; BVGE 2012/18 E. 16.4 mit Hinweisen). Bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten unter neuem Recht geht es darum, die zur effizienten, günstigen und qualitätskonfor- men Leistung erforderlichen Kosten möglichst sachgerecht zu ermitteln. Während eine Ausscheidung zu niedriger Lehr- und Forschungskosten nach altem Recht einzig die OKP-Beteiligung eines einzelnen Spitals er- höht hätte, bewirkt die mangelhafte Ausscheidung nach neuem Recht ei- ne Verfälschung des Referenzwertes. Nach dieser veränderten Zielset- zung müsste ein Normabzug die Kosten der universitären Lehre und For- schung möglichst realitätsnahe abbilden. Nicht sachgerecht wäre es, die unvollständige Datenlieferung der Spitäler mit diesem Abzug zu sanktio- nieren. Soweit die frühere Rechtsprechung des Bundesrates Elemente einer Sanktionierung von mangelhafter Datentransparenz beinhaltet, wä- re deren Übernahme nach neuem Recht nicht KVG-konform. Für das Benchmarking sind möglichst genaue (realitätsgerechte) Kostendaten er- forderlich (vgl. E. 4.4 und 6.2; BVGE 2014/3 E. 6.4.4). Zur Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen sind die tatsächlichen Kosten der universitären Lehre und Forschung möglichst realitätsnahe zu ermitteln oder datenbasiert abzuschätzen. Den Spitälern steht es nicht frei, ob sie die Kosten für Forschung und universitäre Lehre ausscheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen (BVGE 2014/3 E. 6.4.4). Nicht rele-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 75 vant für die Ausscheidung dieser Kostenanteile ist die Höhe der unter diesem Titel empfangenen Leistungsvergütung, welche die Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen erhalten. 16.1.7 Art. 49 Abs. 7 KVG gebietet die Erfassung der benchmarking- relevanten Betriebskosten – und damit auch die Ausscheidung der Kos- tenanteile für universitäre Lehre und Forschung - nach einheitlicher Me- thode. Die bisherige Praxis zur Identifizierung und Ermittlung der Kosten der Lehre und Forschung ist sehr unterschiedlich, und es besteht in wei- ten Bereichen keine einheitliche Auffassung dazu, welche Tätigkeiten in welchem Umfang der universitären Lehre und Forschung oder der Patien- tenversorgung zuzurechnen sind. Insbesondere weil sich die Tätigkeiten in den Bereichen Lehre, Forschung und Patientenversorgung teilweise überlappen («gemischte Tätigkeiten», in der Betriebswirtschaftslehre als Kuppelproduktion bezeichnet; vgl. H+ Die Spitäler der Schweiz, REKO- LE® Betriebliches Rechnungswesen im Spital, 2013, im Folgenden: Handbuch REKOLE ® S. 225, 260 ff.; siehe auch PHILIPP DUBACH / STEFAN SPYCHER, Vorstudie zur Erhebung der Kosten der ärztlichen Weiterbil- dung, 2006, im Folgenden: DUBACH/SPYCHER, S. 12, < http://www.buerobass.ch/projekte_d.php?id_subkern=17 >, abgerufen am 4. Mai 2014), und die Zuordnung zu einem der drei Bereiche z.T. auf einem Wertungsentscheid beruht, ist die Vorgabe von Abgrenzungskrite- rien unerlässlich (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.6). Es besteht ausserdem kein allgemein anerkannter Standard dazu, nach welcher Methode die Mehr- kosten infolge universitärer Lehre und Forschung zu erheben und zu messen sind. Solche normativen Vorgaben zu Abgrenzungskriterien und Erhebungsmethode sind vom Verordnungsgeber zu erlassen oder von den Tarifpartnern zu vereinbaren. Insbesondere hinsichtlich der Auswahl- funktion der Kostenermittlung (vgl. E. 6.2) steht das Erfordernis der Ein- heitlichkeit der Methode im Vordergrund. 16.1.8 In ihrer Beschwerdeschrift (S. 19) vergleicht tarifsuisse die Abzü- ge, welche von der Vorinstanz für universitäre Lehre und Forschung ge- macht wurden, mit den entsprechenden Abzügen, wie sie nach der Emp- fehlung der Preisüberwachung gemacht worden wären. Ausgehend von einem Normabzug in der Höhe von 3.5 % der Personalkosten wurden für die meisten Spitäler im Vergleich zum angefochtenen Beschluss wesent- lich höhere Kosten der universitären Lehre und Forschung berechnet. Der von tarifsuisse berechnete Abzug umfasst nebst der universitären Lehre auch die Forschung, während bei der Berechnung der Vorinstanz unklar bleibt, ob die Kosten der Forschung auf einem anderen Weg bereits aus-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 76 geschieden wurden. Da die Ausscheidung der Kosten von Lehre und For- schung unter altem Recht einer anderen Zielsetzung diente (vgl. E. 16.1.6) und mit den Normabzügen auch Intransparenzen sanktioniert werden durften (vgl. aArt. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG), ist die Übertragung die- ser Praxis auf das neue Recht problematisch. Ausserdem beruht der neu empfohlene Abzugssatz von 3.5% auf einer Schätzung, deren zahlen- mässige Herleitung nicht belegt ist, und auch die als Berechnungsbasis eingesetzten Werte für Personalkosten der Spitäler beruhen auf Annah- men. In dieser Situation kann auf die Berechnungen der tarifsuisse nicht abgestellt werden. 16.1.9 Zu den Kosten erteilter Lehre gehören Kosten (und Mehrkosten), welche bei der Weiterbildung infolge unproduktiver Spitalanlagen und un- produktiven Personals (hinsichtlich OKP-Leistungen) entstehen. Insoweit ist der Auffassung der Vorinstanz zuzustimmen. Bei dem von der Vorin- stanz vorgenommenen Betriebsvergleich fehlen die zur Ausscheidung der tatsächlichen Kosten der universitären Lehre und Forschung notwendi- gen, transparenten und möglichst genauen Ermittlungen der Spitäler. Die Höhe des pro Assistenzarztstelle vorgenommenen Normabzuges beruht auf einer Annahme. Mangels entsprechenden Datenmaterials kann die tatsächliche Höhe der Kosten der universitären Lehre und Forschung der Zürcher Spitäler nicht beurteilt werden. Hinsichtlich ihrer Referenzfunktion (vgl. E. 6.2) ist die von der Vorinstanz bei der Bestimmung der benchmar- king-relevanten Betriebskosten vorgenommene Ausscheidung der Kosten der universitären Lehre und Forschung ungenau. Andererseits ist die Auf- fassung der Vorinstanz, wonach die für die Lehre anfallenden Kosten mit der Anzahl der Assistenzärztinnen und -ärzte, welche sich in Weiterbil- dung befinden, zusammenhänge, vertretbar. Indem mit dem Abzug pro Assistenzärztin oder -arzt von CHF 10'000.- für alle nicht-universitären Spitäler eine einheitliche Ausscheidungsmethode angewendet wurde, ist zumindest der Auswahlfunktion der Kostenermittlung (E. 6.2) Rechnung getragen worden. Die Ausscheidungsmethode der Vorinstanz führt nur, aber immerhin, zu einer relativen Kostenwahrheit (vgl. E. 6.2). 16.1.10 Bei der Beurteilung des Vorgehens der Vorinstanz ist zu berück- sichtigen, dass der in Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehene gesamtschweize- rische Betriebsvergleich zur Zeit nicht besteht und die Vorinstanz veran- lasst war, auf einen kantonalen Betriebsvergleich und die vorhandenen Zahlen abzustellen. Richtlinien dazu, nach welcher Methode und nach welchen Kriterien gemeinwirtschaftliche Kosten auszuscheiden wären, fehlen bisher. In der Einführungsphase darf aus diesen Gründen zur Prü-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 77 fung des Vorgehens der Vorinstanz kein zu strenger Massstab angelegt werden. Im Rahmen des eingeschränkten Untersuchungsgrundsatzes kann es nicht dem Gericht obliegen, die Rechnungslegung der Spitäler im Detail zu prüfen oder die effektiven Kosten der universitären Lehre und Forschung der Vergleichsspitäler zu ermitteln, zumal auch von den Par- teien keine geeigneten Beweismittel beigebracht wurden. Würde die Hö- he der Ausscheidung der Kosten der universitären Lehre und Forschung nicht toleriert, hätte dies die Rückweisung zur erneuten Ermittlung der benchmarking-relevanten Kosten, zur erneuten Durchführung des Benchmarkings und zur Neufestlegung sämtlicher Tarife der nicht- universitären Zürcher Spitäler zur Folge. Da keine nach einheitlichen Kri- terien vorgenommenen Kostenrechnungen und Erhebungen vorliegen, ist eine Rückweisung an die Vorinstanz zur Neuberechnung der benchmar- king-relevanten Basiswerte im vorliegenden Fall nicht zielführend. Die nur relativ wahre Ermittlung der gemeinwirtschaftlichen Kosten kann die Höhe des Benchmarks beeinflussen. Im Rahmen der Preisfindung stehen aber weitere Faktoren mit Ermessensspielräumen der Vorinstanz zur Disposi- tion (z.B. Wahl des Effizienzmassstabs), welche die Höhe des Referenz- wertes beeinflussen. Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation und des Umstandes, dass der angefochtene Entscheid in der schwierigen Einführungsphase des neuen Rechts in vielen Bereichen eine gute Quali- tät aufweist, wird die von der Vorinstanz vorgenommene Ausscheidung der Kosten der universitären Lehre und Forschung im Einführungszeit- raum toleriert. 16.2 Hinsichtlich zukünftiger Tariffestlegungsverfahren ist Folgendes an- zumerken: 16.2.1 Die universitäre Lehre umfasst nach Art. 7 Abs. 1 Bst. a VKL nicht nur die Weiterbildung von Assistenzärztinnen und Assistenzärzten (Bst.b), sondern auch die theoretische und praktische Ausbildung der Studieren- den eines Medizinalberufes bis zum Erwerb des eidgenössischen Dip- loms (Bst. b) und die Weiterbildung von Personen mit anderen universitä- ren Medizinalberufen. Bei künftigen Tariffestlegungsverfahren sind auch die Kosten der Lehre, welche Studierenden und Lernenden anderer uni- versitärer Medizinalberufe erteilt wird, nachvollziehbar auszuscheiden. 16.2.2 Um im System der neuen Spitalfinanzierung die Finanzierung der Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte an den Spitälern abzusichern und einen interkantonalen Lastenausgleich sicherzustellen, plant die GDK ei- ne interkantonale Vereinbarung (Interkantonale Vereinbarung über die
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 78 kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Wei- terbildung und deren Ausgleich unter den Kantonen; abgekürzt: Weiterbil- dungsfinanzierungvereinbarung, im Folgenden: WFV). Die mit der Ausar- beitung des Vereinbarungsentwurfs beauftragte Arbeitsgruppe orientierte sich zur Bemessung der Jahresbeiträge, die die Spitäler pro Assistenz- stelle und Jahr erhalten sollten, an Kostenschätzungen des Bundesamtes für Statistik (BFS) und Zahlen, die von den Vertretern der Spitäler einge- reicht wurden. Gestützt auf diese Zahlen wurden Jahresbeiträge für die strukturierte Weiterbildung von CHF 30'000.- für Universitätsspitäler und CHF 20'000.- für nicht-universitäre Spitäler vorgeschlagen. Nach einem Austausch mit den kantonalen Verantwortlichen schlug die Plenarver- sammlung der GDK am 22. November 2012 die folgenden Beiträge für strukturierte erteilte Weiterbildung vor: CHF 24'000.- für Universitätsspitä- ler, CHF 18'000.- für grosse Zentrumsspitäler, CHF 15'000.- für die übri- gen Spitäler (GDK Zentralsekretariat, Erläuternder Bericht vom 24. April 2013 betreffend Vereinbarung über die kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung und deren Aus- gleich unter den Kantonen, im Folgenden: Bericht WFV Version 1, < http://www.gdk-cds.ch/index.php?id=883 >, abgerufen am 3. April 2014). Aufgrund des finanzpolitischen Widerstands diverser Kantone im Ver- nehmlassungsverfahren wurde die vorgeschlagene Beteiligung auf CHF 15'000.- pro Assistenzstelle und Jahr für alle Spitäler reduziert. Dabei soll es sich um eine "Mindestpauschale" handeln, mit der sich die Kantone an den Kosten der erteilten strukturierten Weiterbildung ihrer Spitäler beteili- gen (GDK Zentralsekretariat, Erläuternder Bericht vom 5. Dezember 2013 betreffend Vereinbarung über die kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung und deren Ausgleich unter den Kantonen [im Folgenden: Bericht WFV Version 2], S. 8, < http://www.gdk-cds.ch/index.php?id=402&no_cache=1&tx_ttnews%5Btt _-news%5D=320&cHash=6ea34174eba9e8bfae5d3e7a7871b41f >, ab- gerufen am 3. April 2014). Der Betrag von CHF 15'000.- bezweckt offen- sichtlich nicht die Deckung der tatsächlichen Weiterbildungskosten, und die Kostenbeteiligung bezieht sich lediglich auf die Kosten der strukturier- ten Weiterbildung der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte. Zusätzlich ist festzuhalten, dass die Kosten für erteilte Lehre der Studierenden im Sinne von Art. 7 Abs. 1 Bst. a VKL und für andere Medizinalberufe nicht Gegenstand der WFV sind. Mit Blick auf die Überlegungen der GDK im Zusammenhang mit der Weiterbildungsfinanzierung wird es in künftigen Tariffestlegungsjahren geboten sein, die Höhe der Ausscheidung der Kos- ten der Lehre und Forschung detaillierter nachzuweisen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 79 16.2.3 Die GDK empfiehlt die Ausscheidung der Kosten der erteilten strukturierten ärztlichen Weiterbildung (GDK-Empfehlungen zur Wirt- schaftlichkeitsprüfung S. 4). Nach dieser Auffassung wären die Kosten der nicht strukturierten universitären Weiterbildung Gegenstand der von der OKP zu leistenden Vergütungen. Die unstrukturierte Weiterbildung umfasst gemäss der Definition des Bundesamtes für Statistik «Tätigkeiten in den Bereichen Betreuung und Lernen in direktem Zusammenhang mit den Patienten der Assistenzärzte und Oberärzte ohne eidgenössischen Weiterbildungstitel, wie es im Spezialisierungsstudiengang zur Erlangung des eidgenössischen Weiterbildungstitels vorgesehen ist» (wiedergege- ben im Schlussbericht vom 4. April 2012 der Themengruppe «Finanzie- rung der ärztlichen Weiterbildung» zur Sicherung der Finanzierung und Qualität der ärztlichen Weiterbildung, im Folgenden: Empfehlungen zur Weiterbildungsfinanzierung, Anhang 2 [< http://www.fmh.ch/bildung-siwf/- themen/finanzierung-aerztliche-wb.html >, abgerufen am 1. Mai 2014]). Damit wird das Lernen während des Arbeitsprozesses berücksichtigt (Kuppelproduktion, DUBACH/SPYCHER, S. 12 ff.). Gemäss der Auflistung im Anhang 2 der Empfehlung zur Weiterbildungsfinanzierung bildet die «praktische Bildung» einen Bestandteil der unstrukturierten Weiterbil- dung. Nach Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG dürfen die Vergütungen der OKP keine Kostenanteile für universitäre Lehre enthalten. Gemäss Art. 7 Abs. 1 VKL umfasst die universitäre Lehre auch die Weiterbildung und nebst der theoretischen auch die praktische Ausbildung. Eine Grundlage für die von der GDK getroffene Unterscheidung zwischen strukturierter und nicht strukturierter Lehre findet sich in der Rechtsordnung nicht. Im Rahmen der Empfehlungen zur Weiterbildungsfinanzierung wurde fest- gehalten, die Kosten der in Kuppelproduktion mit der Patientenversor- gung erbrachten Bildungsleistung seien - zumindest innert nützlicher Frist und ohne unverhältnismässigen Aufwand - nicht zu quantifizieren (Emp- fehlungen zur Weiterbildungsfinanzierung, Ziff. 4, S. 7f.). Anzumerken ist, dass diese Ausführungen im Zusammenhang mit der Begründung der fi- nanziellen Beteiligung der Kantone an den Weiterbildungskosten erfolg- ten, wobei eine möglichst genaue Quantifizierung in jenem Kontext eine Grundvoraussetzung bilde. Auch in der Vorstudie zur Erhebung der Kos- ten der ärztlichen Weiterbildung wird darauf hingewiesen, dass die Grenzkosten der Lehre bei gemischten Tätigkeiten empirisch nicht ermit- telt werden könnten, und die mit solcher Lehrtätigkeit verbundenen Pro- duktionseinbussen von den beteiligten lehrenden Ärztinnen und Ärzten nur geschätzt werden könnten (vgl. DUBACH/SPYCHER, S. 14). Nach Art. 8 ZGB hat diejenige Partei die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, wel- che aus den behaupteten und unbewiesen gebliebenen Tatsachen Rech-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 80 te ableitet (vgl. BVGE 2014/3 E. 4.3; in BVGE 2010/14 [Urteil C-4308/2007 vom 13. Januar 2010] nicht publizierte E. 6.6.2). Es ist da- her im vorliegenden Kontext nicht zu beweisen, dass gemeinwirtschaftli- che (bzw. Nicht-OKP-) Leistungen erbracht werden, sondern dass die ausgewiesenen Kosten ausschliesslich OKP-pflichtige Leistungen betref- fen (BVGE 2014/3 E. 7.4.3). Aus dem Umstand, dass Mehrkosten aus Kuppelproduktion nur schwer erfassbar sind, kann somit nicht abgeleitet werden, dass solche Kostenanteile nicht auszuscheiden seien und damit Gegenstand der von der OKP zu leistenden Vergütungen sein sollen. Soweit durch die universitäre Aus- und Weiterbildung zusätzliche Kosten entstehen, sind diese demnach grundsätzlich als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden, auch wenn diese in der Form von Mehrkosten im Zusammenhang mit gemischten Tätigkeiten entstehen. Um die Ein- heitlichkeit der Berechnung der benchmarking-relevanten Kosten mit Blick auf die Auswahlfunktion (vgl. E. 6.2) zu gewährleisten, sind einheitli- che Vorgaben oder Richtlinien zu einer möglichst praktikablen Erfassung unabdingbar (vgl. E. 16.1.7; BVGE 2014/3 E. 6.6). 16.2.4 Sowohl für die Umsetzung der Verpflichtung zu schweizweiten Be- triebsvergleichen nach Art. 49 Abs. 8 KVG als auch für zukünftige Tarif- festsetzungs- oder Genehmigungsbeschlüsse wird es unabdingbar sein, die Kosten der universitären Lehre und Forschung realitätsgetreu zu er- mitteln oder abzuschätzen, wobei sich für die Tarifpartner und die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden ein strengerer Prüfungs- massstab aufdrängt. Gemäss REKOLE ® -Vorgaben handelt es sich bei den Kosten für Forschung und universitäre Lehre um Betriebskosten. Da- bei ist es aber u.a. aus Finanzierungsgründen notwendig, die gesamten Kosten für Forschung und universitäre Lehre zu identifzieren, zu unter- scheiden und zu ermitteln (Handbuch REKOLE ® , S. 226). Es ist mindes- tens ein Kostenträger für universitäre Ausbildung, einer für universitäre Weiterbildung und ein Kostenträger für Forschung zu führen (Handbuch REKOLE ® , S. 231 - 232). Die Ermittlung der Kosten für Forschung und universitäre Lehre baut auf einer Tätigkeitserhebung auf (Handbuch RE- KOLE ® , S. 229 ff.). Diese Tätigkeitserhebung hat nach national einheitlich festgelegten Minimalanforderungen zu erfolgen. H+ empfiehlt ihren Mit- gliedern, sich von den Ansätzen, die das BfS oder das Universitätsspital Zürich festgelegt haben, inspirieren zu lassen. Beide Ansätze bauen auf denselben Grundsätzen auf (Handbuch REKOLE ® , S. 232). Aufgrund ge- eigneter Richtlinien zur massgebenden Erhebungsmethode und zu den massgebenden Kriterien sowie der REKOLE ® -Vorgaben wird es möglich werden, die für die Kostenausscheidung massgebenden Daten zu erhe-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 81 ben. Ob die Kosten der universitären Lehre und Forschung aufgrund der gewonnenen Erfahrungen und unter Berücksichtigung neuer Erkenntnis- se zukünftig durch datenbasierte Normabzüge sachgerecht ausgeschie- den werden können, wird sich zeigen. 16.2.5 Im Verwaltungsverfahren um Festsetzung oder Genehmigung von Spitaltarifen muss für die Parteien transparent nachvollziehbar sein, wie die Kosten der OKP-pflichtigen Leistungen berechnet und die nicht OKP- pflichtigen Kosten ausgeschieden wurden. Die Verpflichtung zur transpa- renten Ausscheidung dieser Kostenanteile beschlägt daher nicht nur die Spitäler, sondern auch die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden. 16.3 Zu den gemeinwirtschaftlichen Leistungen – deren Kosten nicht in die Fallpauschale (bzw. in den Basisfallwert) einfliessen dürfen – gehören nebst der universitären Lehre und Forschung auch die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen (Art. 49 Abs. 3 Bst. a KVG). Wie sich aus dem Wort "insbesondere" ergibt, ist die Aufzäh- lung im Gesetz nicht abschliessend, so dass weitere gemeinwirtschaftli- che Kosten auszuscheiden sind. 16.3.1 Im angefochtenen Beschluss wurde die Ausscheidung von Kosten für die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen nicht thematisiert. Tarifsuisse macht in ihrer Beschwerde gel- tend, bei den Notfall-Vorhalteleistungen handle es sich um gemeinwirt- schaftliche Leistungen, welche nicht ausgeschieden worden seien. Eine Auseinandersetzung mit den Kosten der Notfallstationen folgt unter E. 21. 16.3.2 Tarifsuisse macht weiter geltend, die Palliativ-Pflege, die patien- tenbezogene Prävention, der Sozialdienst, die Spitalseelsorge, die Epi- demie-Vorsorge, die Rechtsmedizin, der Betrieb eines geschützten Spi- tals sowie die medizinische Vorsorge für Notlagen und Katastrophen wür- den zu den gemeinwirtschaftlichen Leistungen gehören, und deren Kos- ten hätten entgegen dem angefochtenen Beschluss ausgesondert wer- den müssen. Die Vorinstanz bringt dagegen vor, gemäss den Vorgaben der Gesundheitsdirektion seien diese Kosten in einer Nebenkostenstelle oder als separate Kostenträger ausgewiesen worden. Aus den Leistungs- und Kostendaten der Spitäler sei ersichtlich, dass die Kosten gemeinwirt- schaftlicher Leistungen nicht in die Kosten der stationären Behandlungen einflössen. Die Kosten der Palliativpflege im Akutspital seien hingegen KVG-Pflichtleistungen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 82 16.3.3 Unbestritten ist der Grundsatz, dass gemeinwirtschaftliche Leis- tungen auszuscheiden sind und nicht in die Kosten der stationären Be- handlung einfliessen dürfen. Die Argumentation der Vorinstanz ist nach- vollziehbar, weshalb darauf abzustellen ist. 17. Ob die Bestimmung des Benchmarks durch die Vorinstanz sachgerecht erfolgte, ist in einer Gesamtwürdigung zu beurteilen. Unter altem Recht wirkten sich Differenzen bei der Ermittlung der anrechenbaren Kosten di- rekt auf die (Kosten-)Tarife aus. Im neuen System sind die Kostenermitt- lungen demgegenüber Ausgangsbasis für das Benchmarking und wirken sich indirekt auf die Tarife der einzelnen Spitäler aus (vgl. E. 6.2, Refe- renzfunktion). Eine sachgerechte Bestimmung der benchmarking- relevanten Betriebskosten ist auch nach revidiertem Recht nach wie vor erforderlich. Zur Zeit fehlen allerdings notwendige Voraussetzungen zur Bestimmung der schweregradbereinigten Fallkosten, und ein idealtypi- sches Benchmarking kann von den Kantonsregierungen in dieser Situati- on nicht verlangt werden. Im Rahmen des Benchmarkings stehen ver- schiedene Faktoren mit Bewertungs- und Ermessenspielräumen zur Dis- position (vgl. E. 5.4; BVGE 2014/3 E. 10.1.4), und selbst bei Über- oder Unterbewertungen einzelner Positionen kann im Ergebnis ein vertretbarer Benchmark resultieren. Auch wenn beim Benchmarking der Vorinstanz Mängel festzustellen sind, weist der angefochtene Entscheid insgesamt eine gute Qualität auf. Unter Berücksichtigung der Schwierigkeiten in der Einführungsphase des neuen Rechts und der Gesamtsituation ist das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking der nicht-universitären Spi- täler daher nicht zu beanstanden. Nach der Einführungsphase werden bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten an den Nachweis der buchhalterischen Abgrenzungen verschärfte Anforderungen zu stellen sein. Als Zwischenergebnis kann festgehalten werden, dass der von der Vorinstanz ermittelte Benchmark von CHF 8'408.- nicht zu bean- standen ist. 18. Zur Ermittlung des Referenzwertes nahm die Vorinstanz im angefochte- nen Beschluss verschiedene Anpassungen in der Form von prozentualen Zuschlägen zum Benchmark vor. Dabei handelt es sich um tarifrelevante Positionen, welche nicht in die benchmarking-relevanten Basiswerte ein- geflossen sind (Normzuschlag für Anlagenutzungskosten, Teuerung zwi- schen Basisjahr und Folgejahr, Kostensteigerung infolge der Zürcher Be- soldungsrevision und Mehrkosten infolge von Fallzusammenführungen).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 83 Keine Zuschläge wurden gemacht für Innovationen, Qualitätssicherung und für eine Schwankungsreserve zur Bildung von Risikokapital. 18.1 Unbestritten sind die von der Vorinstanz berücksichtigten Zuschläge für die Anlagenutzungskosten und Teuerung. 18.2 Umstritten ist der von der Vorinstanz vorgenommene Zuschlag für die Steigerung der Personalkosten aufgrund der im Jahre 2010 in Kraft getretenen Besoldungsrevision. 18.2.1 Die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse rügt, der Zuschlag für die Besoldungsrevision sei nicht rechtmässig. Soweit sich die Besoldungsre- vision ausgewirkt habe, seien deren Folgekosten bereits in den Betriebs- kosten des Jahres 2010 enthalten. Soweit sie sich im Jahr 2010 nicht ausgewirkt habe, dürften die Folgekosten nicht der OKP belastet werden. Die Preisüberwachung und das BAG äussern Zweifel an der Zulässigkeit eines gleichmässigen Zuschlages für alle Spitäler unter diesem Titel. Die Vorinstanz führt aus, die Besoldungsrevision führe im Tarifjahr 2012 bei den öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern im Vergleich zum Datenjahr 2010 zu einer Erhöhung der Personalkosten. Die gewählte Berechnungsmethode sei sachgerecht. 18.2.2 Nach der Praxis des Bundesrates waren bei der Bestimmung der anrechenbaren Kosten grundsätzlich die Betriebskosten des Basisjahres massgebend. Darüber hinaus wurden aber auch Kosten als anrechenbar betrachtet, die auf Budgetdaten basierten, sofern diese Kosten bei Erlass des Tarifs durch den Regierungsrat ausgewiesen waren und im Tarifjahr wirksam wurden (vgl. Entscheid des Bundesrates [BRE] vom 30. Juni 2004 i.S. Tariffestsetzung [RKUV 3/2005 S. 159] E. 9.3.1). Die Berücksichtigung von prospektiven Kosten, welche im Tarifjahr mit Si- cherheit anfallen, ist auch bei der Ermittlung des Referenzwertes nach neuem Recht sachgerecht (BVGE 2014/3 E. 3.5.2). Per 1. Juli 2010 ist im Kanton Zürich die strukturelle Besoldungsrevision in Kraft getreten (Re- gierungsratsbeschluss vom 2. Dezember 2009 zur Änderung der Voll- zugsverordnung zum Personalgesetz, LS 177.111). Die mit der Besol- dungsrevision verbundene Steigerung der Personalkosten wirkte sich nur in der zweiten Hälfte des Basisjahres 2010 aus. Im Tarifjahr 2012 wirkte sich die Besoldungsrevision demgegenüber während des ganzen Jahres aus. Es ist daher sachgerecht, diese prospektiven Mehrkosten zur Be- stimmung des Referenzwertes aufzurechnen. Die von der Vorinstanz an- gewendete Methode, die Mehrkosten mit einem zahlenbasiert ermittelten
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 84 prozentualen Zuschlag zu berechnen, liegt im sachgerechten Ermessen der Vorinstanz (vgl. E. 5.4). 18.3 Umstritten ist weiter der von der Vorinstanz vorgenommene Zu- schlag für Fallzusammenführungen. 18.3.1 Der Zuschlag für Fallzusammenführungen wird von der Einkaufs- gemeinschaft tarifsuisse bemängelt. Dieser Zuschlag widerspreche dem Grundsatz, wonach ein Wechsel des Tarifmodells keine Mehrkosten ver- ursachen dürfe (Art. 59c Abs. 1 Bst. c KVV). Den Zuschlag begründet die Vorinstanz mit der Notwendigkeit, bei der Einführung des Tarifsystems SwissDRG Fälle zusammenzuführen. Dies führe zu einer Minderung der Fallzahlen im Jahr 2012 und damit zu einer Erhöhung der Kosten pro Fall. Ein Zuschlag von 1 % pro Fall sei notwendig und sachgerecht. Auf- grund der Reduktion der Fallzahlen blieben die Gesamtkosten bei der gewählten Berechnungsmethode unberührt. Das BAG führt dazu aus, die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 sehe auch Ausnahmen von der Fallzusam- menführungsregel vor. Es sei zweifelhaft, ob die Leistungserbringung bei zusammengeführten Fällen wirtschaftlich sei, und die aus Fallzusammen- führungen entstehenden zusätzlichen Kosten dürften nicht der OKP be- lastet werden. 18.3.2 Gewisse Konstellationen führen dazu, dass die verschiedenen Aufenthalte im betreffenden Spital zu einem Fall zusammengefasst wer- den und eine Neugruppierung in eine Fallpauschale vorgenommen wird. Die Diagnosen und Behandlungen der zusammengeführten Fälle sind dabei so zu kodieren, wie wenn die gesamte Behandlung nur in einem Aufenthalt erfolgt wäre (vgl. dazu: SwissDRG AG, Regeln und Definitio- nen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, 2011, S. 11f., < http://- www.swissdrg.org/de/07_casemix_office/Tarifdokumente_Archiv.asp >, abgerufen am 4. Juni 2014). Die Fallzusammenführungen und die damit verbundene veränderte Fallzählung bewirken, dass die Fallzahlen im Ta- rifjahr 2012 - bei gleicher Behandlungsmenge - tiefer ausfallen als im Ba- sisjahr 2010. Da bei der Herleitung der benchmarking-relevanten Basis- werte die (höheren) Fallzahlen des Jahres 2010 verwendet wurden, kann ein Zuschlag gerechtfertigt werden. Die von tarifsuisse vorgebrachte Rü- ge, der Zuschlag widerspreche dem Grundsatz, wonach ein Wechsel des Tarifmodells keine Mehrkosten verursachen dürfe, ist nicht begründet. Das Vorgehen der Vorinstanz ist vertretbar, und die mangels genauer Da- tengrundlagen erfolgte Schätzung des Zuschlagsfaktors liegt in deren sachgerechtem Ermessen (vgl. E. 5.4).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 85 18.4 Für Zürcher Spitäler errechnete die Vorinstanz ein Total der allge- meinen Zuschläge von 12.49 %. Nach Aufrechnung dieser Zuschläge zum Benchmark von CHF 8'408.- gelangte sie zu einem Referenzwert für nicht-universitäre Spitäler von gerundet CHF 9'460.-. 19. Die Preisüberwachung empfahl für die Zürcher nicht-universitären Spitä- ler einen Referenzwert in der Höhe von maximal CHF 8'974.-. Die Vorin- stanz ist im angefochtenen Entscheid von den Tarifempfehlungen der Preisüberwachung abgewichen. In diesem Fall prüft das Gericht, ob die Kantonsregierung die Abweichung nachvollziehbar begründet hat. 19.1 Gemäss den Ausführungen der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse ist der Stellungnahme der Preisüberwachung bei der Tarifgestaltung ein ho- hes Gewicht einzuräumen, namentlich mit Blick auf deren Unabhängigkeit von den an den Tarifverhandlungen nicht beteiligten Versicherten und Prämienzahlern. Durch die einheitliche Methode und das schweizweite Benchmarking könne sichergestellt werden, dass eine einheitliche Be- messung unter den verschiedenen Kantonen stattfinde. Die Festsetzung der Basisfallwerte über dem Niveau der Empfehlungen der Preisüberwa- chung sei bundesrechtswidrig. Zur Begründung der Abweichung von der Tarifempfehlung der Preisüberwachung führt die Vorinstanz aus, das Benchmarking der Preisüberwachung sei nicht aufgrund einer repräsen- tativen Vergleichsbasis erfolgt und daher für die Tariffindung nicht geeig- net. Die Orientierung der Preisüberwachung am effizientesten und güns- tigsten Leistungserbringer widerspreche dem Wortlaut von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG und würde die Spitalversorgung gefährden. 19.2 Die Vorinstanz hat für das Gericht nachvollziehbar begründet, wa- rum sie nicht der Tarifempfehlung der Preisüberwachung und deren Me- thode des Benchmarkings gefolgt ist (vgl. E. 9.2, E. 14, BVGE 2014/3 E. 3 ff.). 20. Als Zwischenergebnis kann festgehalten werden, dass die Vorinstanz im Rahmen des ihr in der Einführungsphase zugestandenen Ermessens (vgl. E. 5.4) bei der Tariffestsetzung von einem Referenzwert für die nicht- universitären Spitäler von CHF 9'460.- ausgehen durfte. 21. Ausgehend vom ermittelten Referenzwert nahm die Vorinstanz für Spitä-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 86 ler ohne Notfallstation einen Abzug von CHF 200.- und für Spitäler mit Notfallstation einen Zuschlag von CHF 20.- vor, so dass der Basisfallwert für Spitäler mit Notfallstation auf CHF 9'480.- und derjenige für Spitäler ohne Notfallstation auf CHF 9'280.- festgesetzt wurde. Diese Tarifdiffe- renzierung ist umstritten. 21.1 Tarifsuisse macht geltend, von den Notfallleistungen seien die Not- fall-Vorhalteleistungen der Spitäler zu unterscheiden. Da die OKP- Vergütungen nicht das «Warten auf Leistungen» decken würden, dürften Vorhalteleistungen nicht der OKP belastet werden. Die Mehrkosten der Spitäler mit Notfallaufnahme seien gemeinwirtschaftliche Leistungen, die von den benchmarking-relevanten Betriebskosten abzugrenzen seien. Eine Tarifdifferenzierung sei systemwidrig. Für die Regelung tarifstruktu- reller Fragen sei die SwissDRG AG (mit Genehmigung durch den Bun- desrat) und nicht die Vorinstanz zuständig. Diese Auffassung wird auch vom BAG gestützt. Auch die Preisüberwachung vertritt die Ansicht, von einer Preisdifferenzierung zwischen Spitälern mit und ohne Notfallstation sei abzusehen, billigt den Spitälern mit Notfallaufnahme aber eine tiefere Mindestauslastung zu (85% statt 90%). 21.2 Die Vorinstanz macht demgegenüber geltend, die Bereitstellung ei- nes Notfalldienstes gehöre zu den Pflichtleistungen der Spitalversorgung. Sofern im Rahmen der Spitalplanung sichergestellt sei, dass keine Über- versorgung bestehe, handle es sich bei den Mehrkosten der Spitäler mit Notfallstation nicht um gemeinwirtschaftliche Leistungen. Die Leistungs- aufträge der Zürcher Spitäler mit Notfallaufnahme würden auf einer Pla- nung für bedarfsgerechte Versorgung beruhen, weshalb keine Überkapa- zitäten bestünden. In einer Mehrheit der Fälle kämen sowohl bei Notfall- behandlungen als auch für die elektiven Behandlungen die gleiche DRG zur Anwendung. Bei der Ausarbeitung der Tarifstruktur seien die Kosten- gewichte dieser DRGs durch einen Mix von Notfallbehandlungen und elektiven Eingriffen bestimmt worden. Statistische Auswertungen hätten gezeigt, dass die schweregradbereinigten Fallkosten von Notfallbehand- lungen rund CHF 400.- über denjenigen vergleichbarer elektiver Behand- lungen lägen. Dabei handle es sich nicht um Kosten von Vorhalteleistun- gen oder um Stillstandskosten, sondern um Mehrkosten, die durch die Ausrichtung eines Spitals auf Dringlichkeit verursacht würden. Es sei ausgewiesen, dass dadurch Mehrkosten entstünden, auch wenn diese betragsmässig kaum bestimmbar seien. Andere Erklärungen für diese Kostenunterschiede seien nicht gefunden worden. Obwohl in der Notfall- situation zusätzliche Kosten entstünden, resultiere die gleiche Vergütung
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 87 wie bei der Elektivbehandlung. Dies führe systematisch zu überhöhten Vergütungen bei Spitälern ohne Notfallstation. Die Problematik sei in Deutschland erkannt und mit einer Spezialnorm geregelt worden. Auch die GDK habe empfohlen, eine entsprechende Tarifdifferenzierung vorzu- nehmen. Die Preisüberwachung anerkenne indirekt, dass Spitäler mit Notfallaufnahme höhere Kosten hätten, indem diesen eine geringere Mindestauslastung zugebilligt werde. Die im angefochtenen Beschluss er- folgte Lösung sei sachgerecht. 21.3 Zu prüfen ist vorerst, ob im Zusammenhang mit der Behandlung von Notfällen Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen auszuscheiden sind. 21.3.1 Das KVG und die KVV äussern sich nicht direkt dazu, ob stationä- re Behandlungen bei einem medizinischen Notfall als OKP- Pflichtleistungen zu vergüten sind. Die Formulierung von Art. 58e Abs. 3 KVV lässt darauf schliessen, dass der Leistungsauftrag zur Führung einer Notfallstation bzw. zum "Notfalldienst" nach den Regeln der obligatori- schen Krankenversicherung zu finanzieren ist. Das Gesetz regelt ausser- dem die Vergütungspflicht bei Notfallbehandlungen in Spitälern, die nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sind (Art. 41 Abs. 2 und 3 bis KVG), und auf Verordnungsebene ist die Vergütung der Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden, geregelt (Art. 36 Abs. 2 KVV). Wenn das Gesetz in diesen Fällen die Vergütungspflicht für Notfallbehandlungen auch in Abweichung vom Listenprinzip (Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG) vorsieht, muss vorausgesetzt sein, dass eine Vergü- tungspflicht für stationäre Notfallbehandlungen grundsätzlich besteht. Hinweise zur Leistungspflicht bei Notfallbehandlungen finden sich auch in Art. 41a Abs. 2 KVG (Aufnahmepflicht bei Notfällen) und Art. 64a Abs. 7 KVG (Leistungsaufschub bei Prämienausständen). Somit sind auch stati- onäre Behandlungen bei einem medizinischen Notfall als OKP- Pflichtleistungen und damit durch die Fallpauschalen abzugelten. 21.3.2 Da es sich bei den stationären Notfallbehandlungen um über die Spitaltarife abzugeltende OKP-Pflichtleistungen handelt, sind deren Kos- ten für die Tarifberechnung relevant. Dies zeigt sich auch darin, dass zur Bewertung der Kostengewichte für die Tarifstruktur SwissDRG sowohl die Daten von Elektivbehandlungen als auch von Notfallbehandlungen erho- ben worden sind. Da die Kosten der stationären Notfallbehandlungen ta- rifrelevant sind, ist eine Ausscheidung solcher Kostenanteile als gemein- wirtschaftliche Leistungen nicht sachgerecht.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 88 21.3.3 Damit ein Spital medizinische Notfälle versorgen kann, muss es seine Organisation auf dringende Fälle ausrichten. Dazu benötigt es er- höhte Flexibilität und Verfügbarkeit, dauernd freie Aufnahmekapazitäten, Pikettdienst und zusätzliche Personalaufwände. Spitäler, welche nicht über eine Notfallaufnahme verfügen, haben demgegenüber den Vorteil, dass keine dringenden Fälle behandelt und keine entsprechenden orga- nisatorischen Vorkehren getroffen werden müssen. Deren Planbarkeit des Einsatzes von Personal, Material und Infrastruktur ist erhöht. Dies führt beim Spital, welches sich ausschliesslich auf Elektivbehandlungen aus- richten kann, notwendigerweise zu einer Effizienzsteigerung und zu tiefe- ren Betriebskosten. Aus diesem Grund wurde den Spitälern mit Notfall- aufnahme nach der unter altem Recht entwickelten Praxis im Zusam- menhang mit den Überkapazitätsabzügen eine tiefere Minimalauslastung zugebilligt (BVGE 2012/18 E. 12.2; 2010/25 E. 6.1, mit Hinweis auf RKUV 6/1997 S. 388; RKUV 6/1997 S. 359 f.; unveröffentlichter BRE vom 14. April 1999 [98-94, SG] E. II.8.2.2; vgl. auch RKUV 3/2002 KV 220 [nur elektronische Publikation] E. 10.2). Auch REKOLE ® geht davon aus, dass die aus der Notfallbehandlung entstehenden Kosten aus Sicht des be- trieblichen Rechnungswesens zu den fallabhängigen Leistungen bzw. Kosten gehören (Handbuch REKOLE ® , S. 289). 21.3.4 Als Kosten von OKP-Pflichtleistungen sind auch diese Mehrkosten der Notfallspitäler grundsätzlich nicht als gemeinwirtschaftliche Leistun- gen auszuscheiden. Ob darüber hinausgehende Mehrkosten, welche zum Beispiel als Folge der Aufrechterhaltung einer an sich zu kleinen oder schlecht ausgelasteten Notfallstation entstehen, als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden wären, ist vorliegend nicht zu entscheiden. Die Ausführungen der Vorinstanz, wonach die Leistungsaufträge der Zür- cher Spitäler für die Führung einer allgemein zugänglichen Notfallstation auf der Planung einer bedarfsgerechten Versorgung beruhen und keine Überkapazitäten bestehen, sind plausibel. Auch seitens der Einkaufsge- meinschaft tarifsuisse werden keine substantiierten Einwände geltend gemacht, welche die Aussage der Vorinstanz, die Notfallstationen seien zur Versorgung der Bevölkerung nötig und überdies ausgelastet, widerle- gen. Da im Zusammenhang mit der Notfallversorgung von den Zürcher Spitälern keine gemeinwirtschaftlichen Leistungen erbracht werden, ist die Ausscheidung von solchen Kostenanteilen vorliegend nicht geboten. 21.4 Weiter ist zu prüfen, ob die von der Vorinstanz vorgenommene Tarif- differenzierung für Spitäler mit und ohne Notfallaufnahme rechtmässig ist.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 89 21.4.1 Wenn Notfallbehandlungen gegenüber elektiven Behandlungen, welche nach derselben DRG abgerechnet werden, mit höheren Kosten verbunden sind, werden Spitäler, welche ausschliesslich Elektivbehand- lungen anbieten, privilegiert. Die SwissDRG AG führt in ihrem Bericht aus, sowohl elektive Behandlungen wie auch Notfallbehandlungen gehör- ten zum normalen Leistungsspektrum eines Spitals. Das Kriterium sei je- doch nicht weiter untersucht worden. Die Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlichkeitsprüfung erwähnen Spitäler ohne Notfallstation als Bei- spiel, welches Tarifdifferenzierungen als Folge des noch nicht ausrei- chenden Differenzierungsgrades der Tarifstruktur rechtfertigen könne (Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, S. 8). Auch das deutsche Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Rege- lung der Krankenhauspflegesätze vom 29. Juni 1972 (Krankenhausfinan- zierungsgesetz, KHG) sieht in § 17b Abs. 1 einen Abschlag pro Fall für Krankenhäuser ohne Notfallstation vor. Für die Zukunft erscheinen in die- sem Zusammenhang Abklärungen und gegebenenfalls Anpassungen und Weiterentwicklungen der Tarifstruktur auf nationaler Ebene geboten (Art. 49 Abs. 2 KVG). Der Entscheid der Vorinstanz, für Spitäler mit und ohne Notfallaufnahme verschiedene Basisfallwerte festzulegen, bedeutet kei- nen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur (vgl. E. 22.7) und ist zu- mindest in der Einführungsphase vertretbar. 21.5 Zur Quantifizierung der Differenzierung stützt sich die Vorinstanz auf Statistiken über die Fallkostenunterschiede von Spitälern mit und ohne Notfallstationen und über die Verteilung von Elektiv- und Notfallpatientin- nen und -patienten in den Spitälern mit Notfallstation. Die Berechnung der Vorinstanz ist nachvollziehbar, und der Zuschlag von CHF 20.-, welcher für die beiden Stadtspitäler zum Referenzwert hinzugefügt wurde, ist nicht zu beanstanden. 22. Die Vorinstanz verglich nicht-universitäre Zürcher Spitäler in einer Benchmarking-Gruppe und ermittelte für diese Gruppe einen einheitlichen Referenzwert. Spitalindividuelle Tarifdifferenzierungen erfolgten nur für Spitäler ohne Notfallaufnahme. Umstritten ist, ob die der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 zugrunde liegende Datenlage genügt, um darauf basie- rende Vergleiche der schweregradbereinigten Fallkosten anzustellen. Weiter ist umstritten, ob aufgrund von Mängeln der Tarifstruktur oder be- sonderen Leistungen der Spitäler Korrekturmassnahmen bei den Basis- fallwerten vorzunehmen sind.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 90 22.1 In diesem Zusammenhang wird von den Parteien Folgendes vorge- tragen: 22.1.1 In ihren Eingaben bringt die Stadt Zürich vor, die Datenqualität der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 sei uneinheitlich und wenig ausgereift. Wegen Mängeln in der Abbildungsgenauigkeit könne sie nicht als taugliche Grundlage für ein Benchmarking unter Spitälern herangezogen werden. Bei dieser Beurteilung stützt sich die Stadt Zürich auf das von ihr beige- brachte Parteigutachten Oggier. Als Indikator für die Gesamtgüte des Systems könne die Varianzreduktion (R 2 ) dienen. Der R 2 -Wert der Tarif- struktur SwissDRG 1.0 betrage 0.75, wenn nur die Inlier-Fälle (Normallie- ger bzw. Fälle, deren Aufenthaltsdauer mindestens bei der unteren Grenzverweildauer und maximal bei der oberen Grenzverweildauer liegt) berücksichtigt, und 0.6 wenn alle Fälle (inkl. Outlier-Fälle, d.h. Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer [Kurzlieger/Low Outlier] und oberhalb der oberen Grenzverweildauer [Langlieger/High Outlier]) einbezogen würden. Da für die Maximalversor- ger auch die Outlier-Fälle entscheidend seien, sei zur Beurteilung des Systems der Wert für die gesamten Fälle relevant. Ein Vergleich mit der deutschen Tarifstruktur zeige, dass der entsprechende Wert dort 0.761 betrage. Mit einem relevanten R 2 -Wert von 0.6 sei die SwissDRG- Tarifstruktur 1.0 ungenügend. Da verschiedene Leistungen mit den Kos- tengewichten der SwissDRG-Tarifstruktur 1.0 unterbewertet seien, wür- den Spitäler, welche vermehrt in solchen Bereichen Leistungen erbräch- ten, unterentschädigt. Die Mängel der Tarifstruktur würden durch die Ver- teilung der Patientinnen und Patienten nicht kompensiert. In der Medizin gebe es keine Normalverteilung der Patientinnen und Patienten nach dem Zufallsprinzip. Medizin funktioniere nach dem Zuweisungsprinzip. Medizinisch schwierigere Fälle würden denjenigen Spitälern zugewiesen, welche für die Behandlung solcher Fälle als besonders geeignet erachtet würden. Diese Spitäler hätten überproportional schwere Fälle zu behan- deln. Die Einführung einheitlicher und tragfähiger Pauschalen in der Tarif- struktur nehme noch Zeit in Anspruch. Es liege an den Tarifpartnern be- ziehungsweise an der Tariffestsetzungs- und Genehmigungsbehörde, die Unzulänglichkeiten des heutigen SwissDRG-Systems auszugleichen. Zum Ausgleich von solchen Systemunzulänglichkeiten seien bei der Ein- führung der DRGs in Deutschland differenzierte Baserates festgelegt worden. Die Problematik sei auch von der SwissDRG AG ausdrücklich anerkannt worden. Auch die Vorinstanz gehe von einem Verzerrungsef- fekt aus, indem zumindest für Universitätsspitäler andere Basisfallwerte festgesetzt und genehmigt worden seien.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 91 22.1.1.1 Mit Bezug auf das STZ macht die Stadt Zürich in ihrer Be- schwerde geltend, dieses habe unter den Leistungserbringern des Kan- tons Zürich eine besondere Stellung und erfülle einen besonderen Ver- sorgungsauftrag. Es erbringe Leistungen auf universitärem Niveau und behandle überdurchschnittlich viele ältere Patientinnen und Patienten. Für einen relevanten Anteil von Leistungen erfülle das STZ die Funktion eines Endversorgerspitals, welches von anderen Spitälern Fälle zugewie- sen erhalte, die es nicht weiterweisen könne. Der durchschnittliche Schweregrad der Behandlungen habe im Jahr 2010 bei 1.0528 gelegen. Die hochdefizitären Fälle (Verlust > CHF 30'000.-) seien ungleich auf die Spitäler verteilt, und das STZ behandle gegenüber den übrigen Grund- und Zentrumsspitälern wesentlich mehr solche Fälle. Die teil- universitären und hochspezialisierten Leistungen sowie das besondere Patientengut (hoher Anteil von älteren Patientinnen und Patienten) des STZ führten im Vergleich zu den übrigen Zentrumsspitälern zu Mehrauf- wand. Die damit verbundenen Mehrkosten würden durch die Tarifstruktur nicht genügend aufgefangen. Der hohe Anteil hochdefizitärer Fälle führe zu einem Sockeldefizit von rund CHF 1'000.- pro Fall. Unter Anwendung der alten Tarifordnung habe dies - im Vergleich zu Grundversorger- und Zentrumsspitälern - zu höheren Tarifen für das STZ geführt. Es sei daher notwendig, für Spitäler, welche eine Position zwischen den Zentrumsspi- tälern und den Universitätsspitälern einnehmen würden, tarifarisch eine weitere Kategorie anzuerkennen. Für andere Spitäler in vergleichbarer Si- tuation (LUKS, KSA, KSSG) seien höhere Tarife vereinbart worden, und der Regierungsrat des Kantons Luzern habe für das LUKS einen Basis- fallwert von CHF 10'325.- festgelegt. Die Nichtberücksichtigung der Mehr- leistungen bei der Tarifierung führe zu einer rechtsungleichen Behand- lung. 22.1.1.2 Mit Bezug auf das SWZ macht die Stadt Zürich geltend, dieses behandle als einzige Klinik im Kanton Zürich mit einem Leistungsauftrag in Akutgeriatrie überdurchschnittlich viele ältere Patientinnen und Patien- ten. Rund ein Drittel der im SWZ behandelten Personen seien 80 Jahre alt und älter. Das Spital erfülle in dieser Hinsicht die Funktion eines End- versorgerspitals. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer der von anderen Spitälern zugewiesenen Patientinnen und Patienten betrage über 24 Ta- ge, die mittlere Aufenthaltsdauer der direkt zugewiesenen Patientinnen und Patienten hingegen nur 17.5 Tage. Die Endversorgerstellung des SWZ sei vom Kanton mit der Staatsbeitragsregelung anerkannt worden. Mit der Behandlung älterer Patienten seien zusätzliche Belastungen (Mul- timorbidität, kognitive und funktionelle Defizite, längere Genesungsphase,
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 92 etc.) verbunden. Insbesondere die Behandlungen dementer Personen, welche in der Akutgeriatrie gehäuft seien, führten im Durchschnitt zu er- heblich höherem Aufwand. Der mit dem höheren Alter einhergehende er- höhte Pflegeaufwand sei in der SwissDRG-Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet. Pflegekomplexbehandlungen würden erst in Zukunft mit neu- en Pflegecodices erfasst, und diese flössen frühestens per 2016 in die DRG-Tarifstruktur ein. Die Fallkosten der Klinik für Akutgeriatrie seien im Verhältnis zu den durchschnittlichen Fallkosten der Benchmark-Spitäler erheblich höher. Die Behandlungen der Patientinnen und Patienten des SWZ seien in der Tarifstruktur nicht adäquat abgebildet, unter anderem, da bei der Berechnung der mittleren Fallkosten die Langlieger (high Out- lier) nicht berücksichtigt und die mit der Altenpflege verbundenen Zusatz- belastungen nicht bewertet worden seien. Auch im SWZ betrage das So- ckeldefizit infolge hochdefizitärer Fälle rund CHF 1'000.- und sei wesent- lich höher als dasjenige der anderen Grund- und Zentrumspitäler. Spitäler mit überdurchschnittlich vielen älteren Patienten und Langliegern erhiel- ten systembedingt eine mangelhafte Vergütung, weshalb das Gleichbe- handlungsgebot die Festsetzung einer höheren Baserate gebiete. 22.1.2 Tarifsuisse führt in ihrer Beschwerdeantwort zur Beschwerde der Stadt Zürich und in der Schlussstellungnahme aus, die unterschiedliche Fallschwere sei in den Kostengewichten berücksichtigt. Mit einer Varianz- reduktion (R 2 ) von 0.75 der Inlier-Fälle weise die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 bereits eine gute Leistungsabbildung aus. Die Abbil- dungsgenauigkeit sei genügend, um ein gesamtschweizerisches Bench- marking vorzunehmen, unabhängig von der Grösse und Breite des Be- handlungsspektrums oder der Forschungsintensität der Spitäler. Es sei zwar möglich, dass sich in der Tarifstruktur noch Ungenauigkeiten ver- steckten. Eine Aussage darüber, ob effektiv relevante Abbildungsunge- nauigkeiten bestünden, könne jedoch nicht gemacht werden. Die Stadt Zürich postuliere einen Eingriff in die Tarifstruktur, wofür der Vorinstanz und dem Bundesverwaltungsgericht die Zuständigkeit fehle. Es sei von der vom Bundesrat genehmigten Tarifstruktur als rechtsrelevante Basis auszugehen. Da am STZ insgesamt Fälle mit einer durchschnittlichen Fallschwere behandelt würden, wirke sich der von der SwissDRG AG be- schriebene Kompressionseffekt nicht zulasten dieses Spitals aus. Trotz eines Gesamtverlustes habe der Bereich «Herzmedizin» gut rentiert. Ta- rifsuisse führt aus, sie bestreite den Umstand nicht, dass die Akutgeriatrie mit höheren Kosten verbunden sei. Sie macht jedoch geltend, die Stadt Zürich könne nicht substantiieren, inwiefern die höhere Behandlungsin-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 93 tensität und die längere Aufenthaltsdauer in den massgebenden Kosten- gewichten nicht berücksichtigt seien. 22.1.3 Die Vorinstanz führt in ihrer Vernehmlassung zur Beschwerde der Stadt Zürich und in den Schlussbemerkungen aus, die Tarifstruktur sehe für zahlreiche spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen höhere Kostengewichte vor, was zu entsprechend höheren Vergütungen führe. Allein aus der Tatsache, dass ein Spital teilweise komplexe Leistungen erbringe, könne nicht abgeleitet werden, dass das Benchmarking mit an- deren nicht-universitären Spitälern nicht sachgerecht sei. Untersuchun- gen zeigten, dass zwischen universitären und nicht-universitären Spitä- lern grosse Kostenunterschiede bestünden, welche die SwissDRG- Tarifstruktur noch nicht abbilde. Diese liessen sich namentlich durch die Häufung hochdefizitärer Fälle erklären, die bei den Universitätsspitälern als Letztversorger hängen blieben. Innerhalb der Kategorie der nicht- universitären Spitäler trete keine Häufung von Fällen auf, welche von der Tarifstruktur noch nicht hinreichend abgebildet würden. Das Sockeldefizit für hochdefizitäre Fälle betrage im Durchschnitt über alle Spitäler gese- hen rund CHF 1'100.-. Das Sockeldefizit des USZ liege um CHF 1'700.- über diesem Durchschnittswert, was für jenes Spital eine höhere Basera- te rechtfertige. Die Stadtspitäler verfügten hingegen nicht über einen uni- versitären Leistungsauftrag. 22.1.3.1 Zum STZ führt die Vorinstanz aus, dieses erbringe zwar - wie andere Spitäler auch - spezialisierte Leistungen. Es stehe aber nicht am Ende der Versorgerkette und sei nicht mit einem Universitätsspital ver- gleichbar. Zahlreiche komplexe Behandlungen könnten nur am Universi- tätsspital erbracht werden, und das STZ könne entsprechende Fälle überweisen. Selbst im Leistungsbereich Herz (Herzchirurgie und Kardio- logie) erbringe das STZ keine Leistungen auf universitärem Niveau, wel- che eine höhere Baserate rechtfertigen würden. Das STZ weise kein überdurchschnittliches Sockeldefizit für hochdefizitäre Fälle aus. Der An- teil der High-Outlier (Aufenthaltsdauer über der oberen Grenzverweildau- er) am STZ betrage 6% und sei nicht signifikant höher als der entspre- chende Anteil bei anderen Spitälern (5.5% im Durchschnitt). Das STZ sei auch nicht mit den von ihr aufgeführten Kantonsspitälern (KSA, LUKS und KSSG) vergleichbar, da jenen Spitälern eine regionale Endversorger- funktion zukomme. Diese Funktion würde im Grossraum Zürich vom USZ wahrgenommen. Ein Quervergleich der Kosten anderer nicht hochspezia- lisierter Leistungsbereiche des STZ mit entsprechenden Kosten anderer Spitäler zeige, dass das Potential wirtschaftlicher Leistungserbringung
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 94 beim STZ noch nicht ausgeschöpft sei. Das Benchmarking der Einkaufs- gemeinschaft HSK zeige, dass die schweregradbereinigten Fallkosten der Zentrumsspitäler nicht massgeblich über den schweregradbereinigten Fallkosten der übrigen Spitäler lägen. Zahlenbasierte Argumente, welche einen höheren Tarif für Zentrumsspitäler rechtfertigten, lägen nicht vor. 22.1.3.2 Zum SWZ führt die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung aus, die SwissDRG-Tarifstruktur sehe verschiedene Massnahmen vor, um Multi- morbidität und den mit dem höheren Alter einhergehenden höheren Be- handlungsaufwand adäquat abzubilden. Vielen Diagnosen seien bei älte- ren Patientinnen und Patienten höhere Kostengewichte zugeordnet als bei entsprechenden Diagnosen jüngerer Patienten. Multimorbiditäten wie beispielsweise Demenz seien als Komplikationsgrund berücksichtigt, was zu einer anderen DRG führen könne. Ein datengestützter, repräsentativer Nachweis, dass die SwissDRG-Tarifstruktur die Behandlungskosten für ältere Personen nicht sachgerecht abzubilden vermöge, sei nicht erbracht worden. 22.1.4 Die Preisüberwachung und das BAG vertreten die Ansicht, die dif- ferenzierte Bewertung unterschiedlicher Leistungen sei durch die Tarif- struktur, welche tarifpartnerschaftlich vereinbart und vom Bundesrat ge- nehmigt worden sei, vorgegeben. In einem DRG-Abgeltungssystem sei ein separates Benchmarking systemfremd. Nur in der Einführungsphase werde ein separates Benchmarking der Universitätsspitäler akzeptiert. Die Preisüberwachung führt aus, bei Mängeln der Tarifstruktur sei diese anzupassen, und bei der Festlegung der Basisfallwerte seien keine ent- sprechenden Anpassungen vorzunehmen. Das BAG attestiert, dass die Tarifstruktur in der Einführungsphase vermutlich noch nicht so ausgereift sei, dass die Leistungserbringung aller Spitäler sachgerecht vergütet werde. Es obliege jedoch den Spitälern, die Abbildungsungenauigkeiten der Tarifstruktur zu erklären sowie nachzuweisen, dass Fälle behandelt worden seien, welche aufgrund der Tarifstruktur nicht sachgerecht vergü- tet würden, wobei nebst den defizitären auch die profitablen Fälle ausge- wiesen werden müssten. 22.2 Umstritten ist, ob für Vergleiche der schweregradbereinigten Fallkos- ten auf die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 abgestellt werden kann. Zur Erar- beitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur wurde die SwissDRG AG von den Tarifpartnern gemeinsam mit den Kantonen eingesetzt (Art. 49 Abs. 2 KVG). Die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 wurde dem Bundesrat zur Prüfung unterbreitet und von diesem am 6. Juli 2011 genehmigt. Mit der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 95 Einführung der Fallgruppen (DRGs) wurde ein Patientenklassifikations- system bereitgestellt, das Patienten anhand von medizinischen und wei- teren Kriterien (z.B. Diagnosen, Behandlungen, Aufenthaltsdauer) in mög- lichst homogene Gruppen einteilt. Jeder DRG wird ein empirisch ermittel- tes, relatives Kostengewicht zugeordnet, das den durchschnittlichen Be- handlungsaufwand der betreffenden Fallgruppe beschreibt. Dieses Pati- entenklassifikationssystem bedingt zwangsläufig eine Pauschalisierung und in diesem Rahmen eine Gleichbehandlung gewisser Ungleichheiten. Es kann nicht verhindert werden, dass damit bestimmte Leistungen unter- und andere überbewertet werden. Dennoch ist grundsätzlich von der An- nahme auszugehen, dass die Tarifstruktur, welche tarifpartnerschaftlich vereinbart und vom Bundesrat genehmigt worden ist, ein brauchbares Patientenklassifikationssystem darstellt und die massgebenden Kosten- unterschiede abbildet. Darauf ist vorliegend abzustützen. 22.3 Weiter ist umstritten, ob für die Zürcher Stadtspitäler Korrekturmass- nahmen bei den Basisfallwerten vorzunehmen sind zur Berücksichtigung spezifischer Kostenfaktoren, die nach Auffassung der Stadt Zürich in der Tarifstruktur nicht abgebildet sind. Die Bildung von Benchmarking- Kategorien ist zur Korrektur möglicher tarifstruktur-bedingter Verzerrun- gen kaum oder nur bedingt geeignet (vgl. E. 6.6 und E. 8). Um der spezi- fischen Situation der Leistungserbringer bei der Tarifgestaltung Rechnung zu tragen, dürfen und müssen aus Billigkeitsgründen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) unter Umständen differenzierte Basisfallwerte festgesetzt werden. Zu prüfen ist, ob Tarifdifferenzierungen auch zur Korrektur tarifstruktur- bedingter Verzerrungen geboten sind. 22.4 Nach Einschätzung der SwissDRG AG genügt die Tarifstruktur auf- grund verschiedener Faktoren den Anforderungen an ein differenziertes DRG-Entgeltsystem noch nicht vollständig. In der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 seien die Kostengewichte für einfachere Behandlungsfälle tendenziell zu hoch und für aufwändigere Behandlungen tendenziell zu niedrig abgebildet (Kompressionseffekt). Das SwissDRG- Fallpauschalensystem berücksichtige Erkrankungen und Behandlungen sowie weitere z.B. sozioökonomische Faktoren, welche bei der Datener- hebung mit bestehenden Diagnosen und Prozedurencodes ungenügend kodierbar gewesen seien, ungenügend (Bsp.: begleitende Massnahmen in der Kindermedizin). Ungenügend bewertete Leistungen führten dazu, dass in Wahrheit vorliegende Aufwandunterschiede nicht erkannt werden könnten. Bei unterschiedlicher Verteilung aufwändiger Behandlungsfälle auf die einzelnen Leistungserbringer resultiere eine Fehlallokation der Er-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 96 löse auf die Spitäler. Mindestens in den ersten Jahren nach Einführung der Fallpauschalen sei eine Preisdifferenzierung nötig, so dass unter- schiedlich hohe Basisfallwerte in bestimmten Fällen systeminhärent not- wendig und gewollt seien (vgl. Medienmitteilungen der SwissDRG AG vom 11. Mai 2012 und vom 14. Dezember 2012). Als mögliche Korrek- turmassnahme zum Ausgleich von Unschärfen der Tarifstruktur nennt die SwissDRG AG die spitalindividuelle Verhandlung der Basisfallwerte. Als Beispiele von Spitälern, welche unter dem Druck stünden, höhere Basis- fallwerte zu beanspruchen, nennt die SwissDRG AG selbständige Kinder- spitäler sowie Spitäler mit überproportional hohen Anteilen an hochkom- plexen Fällen, Langliegerfällen oder schwerbehinderten Patienten (Be- richt der SwissDRG AG vom 16. September 2013 S. 7 und 8). 22.5 Folgende Grundkonstellationen, welche die Gefahr einer Fehlalloka- tion der Erlöse beinhalten, sind zu unterscheiden: – Kostengewichte der DRG-Tarifstruktur sind falsch bewertet (über- oder unterbewertet), und diese falsch bewerteten DRGs häufen sich bei einzelnen Spitälern einseitig und überproportional (Fehlbewertung, E. 4.7, vgl. auch E. 5.3). – Bei DRGs mit einer breiten Streuung von Fällen (inhomogene DRG) verteilen sich profitable Fälle und defizitäre Fälle derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler, so dass einzelne Spitäler einen über- proportionalen Anteil defizitärer Fälle und andere einen überproportio- nalen Anteil profitabler Fälle versorgen (in der Folge wird in diesem Zusammenhang der Begriff DRG-interne Fallverteilung verwendet, E. 4.8, vgl. auch E. 5.3). 22.6 Aufgrund verschiedener Mitteilungen der SwissDRG AG ist davon auszugehen, dass nicht alle Kostengewichte der DRG-Tarifstruktur die Kosten der entsprechenden Behandlungen realitätsgerecht abbilden. Im Sinne einer Tendenz nennt die SwissDRG AG den Kompressionseffekt, wonach Kostengewichte einfacherer Behandlungsfälle zu hoch und auf- wändigerer Behandlungen zu niedrig abgebildet sein können. Damit ist die Fehlbewertung (vgl. E. 4.7) angesprochen. Korrekturmassnahmen aus dem Grund der Häufung fehlbewerteter DRGs setzten voraus, dass bekannt wäre, welche Behandlungen unter- oder überbewertet sind. Aus- serdem müsste feststehen, dass der betreffende Leistungserbringer eine überproportionale Häufung solcher Fälle aufweist. In quantitativer Hin- sicht müsste das Ausmass der Häufung und der Umfang der Fehlbewer-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 97 tung der DRGs bekannt sein. Eine Aussage dazu, welche Diagnosen und Behandlungen in welchem Umfang unter- oder überbewertet sind, lässt sich jedoch nicht machen. Entsprechend fehlen auch Zahlen dazu, wie sich fehlbewertete Behandlungen auf die Spitäler verteilen. Für die Erar- beitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Tarif- struktur ist die SwissDRG AG zuständig, und die erarbeitete Struktur so- wie deren Anpassungen sind von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung zu unterbreiten (Art. 49 Abs. 2 KVG). Die Festsetzung un- terschiedlicher Basisfallwerte einzig aus der Motivation, die Fehlallokation der Vergütungen infolge mutmasslich fehlbewerteter DRGs zu korrigieren, bedeutete einen Eingriff in die Tarifstruktur. Dazu fehlt sowohl der Kan- tonsregierung als auch dem Bundesverwaltungsgericht die Zuständigkeit. Bei entsprechenden Mängeln ist primär die Tarifstruktur anzupassen. Die Argumentation, ein Spital erbringe Leistungen, welche aufgrund fehlbe- werteter Kostengewichte der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 nicht ausrei- chend vergütet würden, ist somit nicht geeignet, einen höheren Basisfall- wert zu rechtfertigen. Soweit geltend gemacht wird, die Stadtspitäler wür- den hochkomplexe Behandlungen erbringen, deren DRGs unterbewertet seien, kann sich daraus kein Anspruch auf einen höheren Basisfallwert ergeben. 22.7 In der Folge ist zu prüfen, ob die Festsetzung unterschiedlicher Ba- sisfallwerte durch die einseitige DRG-interne Fallverteilung (vgl. E. 4.8) gerechtfertigt sein kann. Bei einer DRG-internen Betrachtungsweise wür- den Endversorgungsspitäler, die überproportional gehäuft komplexere Fälle behandeln, gegenüber Spitälern, welche sich auf die Behandlung von profitablen Fällen ausrichten (cherry picking), bei einem einheitlichen Basisfallwert benachteiligt. Mit zunehmender Differenzierung der Tarif- struktur und homogeneren DRGs kann die Problematik zwar entschärft, aber nicht eliminiert werden. Sie ist als Folge der Pauschalisierung und des Umstands, dass die Spitäler in der medizinischen Versorgungskette unterschiedliche Funktionen haben, systemimmanent. Die Festlegung dif- ferenzierter Basisfallwerte als Korrektiv dieses Effekts bildet daher keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur. 22.7.1 Die Stadt Zürich begründet die Notwendigkeit höherer Basisfall- werte für die Stadtspitäler damit, dass überdurchschnittlich viele komple- xe Fälle behandelt würden und der durchschnittliche Schweregrad der Behandlungen (CMI) über dem Durchschnitt der nicht-universitären Spitä- ler liege. Die Tarifstruktur sieht für spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen höhere Kostengewichte vor, was zu entsprechend höheren
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 98 Vergütungen führt. Alleine aus der Tatsache, dass ein Spital vermehrt komplexe Leistungen erbringt, kann die Notwendigkeit zur Festlegung ei- nes höheren Basisfallwertes nicht abgeleitet werden. 22.7.2 Zur Begründung der beantragten Basisfallwerte wird auf Aufstel- lungen über die Höhe der in den betreffenden Spitälern angefallenen Be- triebskosten verwiesen. In einer Fallkostenanalyse kann ein Spital auf die einzelnen DRGs bezogen seine tatsächlichen schweregradbereinigten Fallkosten mit den zu erwartenden Erträgen aus den Fallpauschalen ver- gleichen. Wenn die Analyse zeigt, dass die spitaleigenen Behandlungsfäl- le generell teurer sind als die zu erwartenden Erträge, kann dies einer- seits darauf zurückzuführen sein, dass gehäuft Fälle behandelt werden, welche gegenüber der Norm eine höhere Behandlungsleistung erfordern, andererseits aber auch auf ineffiziente Behandlungen (WOLFRAM FI- SCHER, Wie gut ist «unser» DRG-System?, a.a.O., S. 2). Eine geringere Effizienz, namentlich auch die Überbehandlung, kann keine Erhöhung der Baserate rechtfertigen. Auch aus dem Umstand alleine, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm höhere Kosten ausweist, kann nicht auf eine Korrek- turnotwendigkeit geschlossen werden. 22.7.3 Als Argument zur Festlegung höherer Basisfallwerte wird von der Stadt Zürich eine Häufung von Patientinnen und Patienten mit überdurch- schnittlich langer Aufenthaltsdauer in den Stadtspitälern aufgeführt. Eine signifikant höhere durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei den Stadtspitä- lern wird von der Vorinstanz bestritten. Die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 trägt der erhöhten Aufenthaltsdauer mit erhöhten Kostengewichten teil- weise Rechnung. Eine längere Aufenthaltsdauer kann einerseits medizi- nisch indiziert, anderseits aber auch Folge anderer Faktoren sein. Die systematische Häufung von Langliegern in einem Spital kann zwar ein Indiz für eine DRG-interne Fehlverteilung der Patientinnen und Patienten sein, ist für sich alleine aber kein Kriterium, welches auf die Notwendig- keit von Korrekturen schliessen lässt. 22.7.4 Die Stadt Zürich macht geltend, an den Stadtspitälern würden überproportional viele ältere Patientinnen und Patienten behandelt, was im Verhältnis zu anderen nicht-universitären Spitälern zu höheren schwe- regradbereinigten Fallkosten führe. Die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 sieht für die Behandlungen von älteren Patientinnen und Patienten verschiede- ne Differenzierungen bei den DRGs vor, und weist diesen Behandlungs- leistungen höhere Kostengewichte zu. Eine Kostendifferenzierung nach Alter wurde bei 309 von insgesamt 1052 DRGs umgesetzt (Bericht der
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 99 SwissDRG AG vom 16. September 2013, S. 7). In diesen Fällen ist davon auszugehen, dass die erhöhten Fallkosten mit entsprechend höheren Vergütungen kompensiert werden. Bei DRGs, welche keine Differenzie- rung nach Alter vorsehen, besteht bei einheitlichen Basisfallwerten die Gefahr einer Fehlallokation der Erlöse, wenn davon ausgegangen wird, dass ältere Patientinnen und Patienten einen höheren Leistungsaufwand beanspruchen und diese sich zusätzlich ungleich auf die Spitäler vertei- len. Im Rahmen der Entwicklung der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 wurde nach Angabe der SwissDRG AG systematisch überprüft, ob eine Diffe- renzierung von DRGs nach Alter der Patienten zur Varianzaufklärung der Fallkosten beitrage (Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 S. 7). Zahlenbasierte Untersuchungen, ob und wie sich der von älteren Patientinnen und Patienten beanspruchte Behandlungsaufwand von dem- jenigen jüngerer Patienten unterscheidet, sind für DRGs, welche keine Differenzierung nach Alter vorsehen, nicht bekannt. Es ist zwar durchaus möglich, dass sich der Behandlungsaufwand für ältere Personen auch im Bereich von DRGs, welche keine entsprechende Differenzierung vorse- hen, von demjenigen für jüngere Personen unterscheidet; ein datenge- stützter, repräsentativer Nachweis fehlt jedoch. 22.7.5 Als Grund für die Festlegung höherer Basisfallwerte führt die Stadt Zürich eine Häufung von mehrfacherkrankten Patientinnen und Patienten in den Stadtspitälern an. Nach den Ausführungen der SwissDRG AG wurde im Rahmen der Entwicklung der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 eben- falls systematisch geprüft, ob eine Differenzierung von DRGs nach Be- gleiterkrankungen zur Varianzaufklärung der Fallkosten beiträgt. Bei 444 von insgesamt 1052 DRGs wurde eine Differenzierung nach dem patien- tenbezogenen Gesamtschweregrad (PPCL; Patient Clinical Complexity Level) umgesetzt. Zusätzlich wurden zahlreiche DRGs nach dem Vor- handensein von bestimmten Haupt- und Nebendiagnosen oder der Durchführung von Kombinationseingriffen und -behandlungen differen- ziert (Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 S. 7 f.). Dem- nach wurde dem erhöhten Behandlungsaufwand für mehrfacherkrankte Personen mit der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 in verschiedener Hinsicht Rechnung getragen. Darüber hinausgehende zahlenbasierte Untersu- chungen, ob und wieweit diese Differenzierung realitätsgerecht und aus- reichend ist, sind nicht bekannt. 22.7.6 Aus den von der Stadt Zürich vorgetragenen Argumenten zur Komplexität der behandelten Fälle, zur Höhe der Betriebs- und Fallkosten und zur Häufung von älteren und mehrfacherkrankten Patientinnen und
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 100 Patienten lässt sich nicht zwingend ableiten, dass den Stadtspitälern eine Endversorgerstellung zukommt und die Behandlung komplexer Fälle in einem Missverhältnis zu einfacheren Fällen derselben DRG steht. Leis- tungsstatistiken, welche konkret belegen, welche Mehrleistungen zur Ver- sorgung des Patientengutes notwendig sind, liegen nicht vor. Ausserdem bestehen keine Erhebungen über die konkreten kostenmässigen Auswir- kungen solcher Mehrleistungen in den Stadtspitälern. 22.8 Soweit ein Spital aus besonderen Gründen spitalindividuelle Tarife für sich beanspruchen möchte, obliegt es diesem, diese besonderen Gründe durch überprüfbare Fakten nachzuweisen. Im System der revi- dierten Spitalfinanzierungsordnung obliegt es nicht der Kantonsregierung, individuell zu beurteilen, ob in einem Spital allfällige Ineffizienzen beste- hen. Auch in diesem Verfahren ist darüber nicht Beweis zu führen, und dem mit Eingaben der Stadt Zürich vom 29. August 2013, vom 21. Januar 2014 und vom 19. Februar 2014 gestellten Antrag auf Edition verschiedener Akten bei der GD ist - soweit nicht bereits berücksichtigt - keine weitere Folge zu geben. 22.9 Zusammenfassend ist Folgendes festzuhalten: Einerseits können Korrekturen allenfalls fehlbewerteter DRGs nicht über die Basisfallwerte erfolgen (E. 22.6). Die Vorinstanz erachtet andererseits den Nachweis, dass den Stadtspitälern bedingt durch eine einseitige DRG-interne Fall- verteilung eine tarifrelevante Endversorgerstellung zukomme (vgl. E. 22.7), nicht als erbracht. Da die Sachverhaltswürdigung vorliegend hochstehende, spezialisierte Kenntnisse erfordert und die verfügende Behörde aufgrund ihrer sachlichen und örtlichen Nähe den Sachverhalt besser beurteilen kann als die Beschwerdeinstanz, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung in diesem Zusammenhang angezeigt (vgl. E. 1.4.1). Insgesamt besteht kein Anlass, den Entscheid der Vorin- stanz, wonach im Rahmen der Festsetzung für die Stadtspitäler keine Ta- rifdifferenzierungen vorgenommen wurden, zu beanstanden. Die von der Stadt Zürich gestellten Anträge auf Aufhebung des Festsetzungsent- scheides (Antrag 1a) und Neufestsetzung durch das Gericht (Antrag 2) sind insoweit abzuweisen. 23. Im angefochtenen Beschluss setzte die Vorinstanz für unbewertete DRG gemäss Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs SwissDRG - mit Ausnah- me von Leistungen, für die ein von der zuständigen Behörde genehmigter Tarifvertrag vorliegt - eine Tagespauschale von CHF 2'533.- fest. Da die
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 101 Behandlungen in diesen Bereichen hauptsächlich am USZ erfolgen, ori- entierte sich die Vorinstanz bei deren Berechnung am Basisfallwert des USZ. Die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse beantragt die Festsetzung dieser Tagespauschale bei höchstens CHF 2'006.-. Zur Begründung wird geltend gemacht, die festgesetzte Tagespauschale für unbewertete Fall- gruppen sei unwirtschaftlich, da der für das USZ festgelegte Basisfallwert, von welchem sie abgeleitet werde, unwirtschaftlich sei. Die Vorinstanz hält demgegenüber an der Berechnung des Basisfallwertes für das USZ fest und erachtet auch die davon abgeleitete Tagespauschale als wirt- schaftlich. Der im angefochtenen Beschluss festgesetzte Tarif für das USZ, von welchem auch die für die Zürcher Stadtspitäler anwendbare Ta- gespauschale abgeleitet wurde, wird vorliegend nicht beurteilt. Aus die- sem Grunde rechtfertigt es sich, über das Begehren der Einkaufsgemein- schaft tarifsuisse erst nach rechtskräftigem Urteil betreffend den ebenfalls angefochtenen Tarif für das USZ zu befinden und vorliegend betreffend die Beschwerde der tarifsuisse (C-3617/2013) ein Teilurteil zu fällen. 24. Umstritten ist die nicht erfolgte Genehmigung der zwischen der Stadt Zü- rich und der Einkaufsgemeinschaft HSK sowie der Assura und Supra für das STZ vereinbarten Tarife und die Festsetzung dieser Tarife im selben Beschluss. 24.1 Die Parteien führen dazu Folgendes aus: 24.1.1 Zur Begründung ihres Antrags auf Genehmigung der das STZ betreffenden Verträge macht die Stadt Zürich geltend, bei der Genehmi- gung sei die Vertragsautonomie der Tarifpartner zu respektieren. Mit der Revision des KVG habe der Gesetzgeber das Wettbewerbssystem in den Vordergrund gestellt und mithin das Verhandlungsprimat gestärkt. Ge- nauso wie die Vorinstanz einen Gestaltungsspielraum für das Festset- zungsverfahren besitze, verfügten die Tarifpartner über einen solchen. Durch die Praxis der Vorinstanz werde das Instrument des Tarifvertrages zu stark eingeschränkt. Die Kontrolle der Genehmigungsbehörde müsse sich auf die Wirtschaftlichkeit und die Billigkeit beschränken. Nicht geprüft werden könne die Rechtsanwendung innerhalb des Auslegungsspiel- raums. In den Nachbarkantonen Aargau, Luzern und St. Gallen seien Verträge mit vergleichbaren Basisfallpreisen, wie sie für das STZ verein- bart worden seien, genehmigt worden. Die Vorinstanz benütze das Ge- nehmigungsverfahren dazu, ihre eigenen finanzpolitischen Ziele zu ver- folgen. Als Träger des USZ und als Instanz zur Finanzierung ungedeckter
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 102 Spitalkosten gemäss dem kantonalen SPFG einerseits, und als Geneh- migungsbehörde andererseits bestehe ein Rollenkonflikt des Kantons. 24.1.2 Die Vorinstanz führt in der Vernehmlassung aus, die Vergütungen würden nach Art. 49a Abs. 1 KVG von den Krankenversicherungen und den Kantonen anteilmässig übernommen. Obwohl der Kanton verpflichtet sei, mehr als die Hälfte zu übernehmen, sei er an der Aushandlung der Tarife nicht beteiligt, und die Wirtschaftlichkeitskontrolle bilde ein Korrelat zur fehlenden Mitwirkungsmöglichkeit. Die Tarifautonomie bestehe nur in- nerhalb des gesetzlichen Rahmens, und die Genehmigungsbehörde habe dafür zu sorgen, dass die Tarifgestaltungsgrundsätze eingehalten würden. Die Autonomie der Tarifpartner werde respektiert, indem diesen eine nicht begründungspflichtige Verhandlungsmarge von 2% zugestanden und ausserdem die Möglichkeit gegeben worden sei, mit einer gesetzeskon- formen Begründung in noch grösserem Umfang vom Richtwert abzuwei- chen. Die Prüfung des vom STZ mit verschiedenen Versicherern ausge- handelten Tarifs habe ergeben, dass dieser nicht KVG-konform sei. Die Einkaufsgemeinschaft HSK, die Assura sowie die Supra seien im vorlie- genden Verfahren nicht als Prozessparteien aufgeführt. Ein Entscheid des Gerichts dürfe daher keine Auswirkungen auf die Tarife dieser Versi- cherungen haben. Die Frage, ob den Tarifpartnern bei einer Nichtgeneh- migung erneut Gelegenheit zum Abschluss einer Vereinbarung gegeben werden soll, könne daher nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sein (Schlussstellungnahme vom 7. Februar 2014). 24.1.3 Die Einkaufsgemeinschaft HSK macht in ihren Schlussbemerkun- gen geltend, die Festsetzung eines Tarifs im Rahmen des Nichtgenehmi- gungsbeschlusses sei KVG-widrig. Nach Art. 47 Abs. 1 KVG setze die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest, wenn zwi- schen Leistungserbringern und Versicherern kein Vertrag zustande kom- me. Die Kantonsregierung sei somit erst dann zur Tariffestsetzung be- rechtigt, wenn sich die Vertragsparteien nicht auf einen Tarif einigen könn- ten. Als Genehmigungsbehörde könne die Kantonsregierung die Geneh- migung nur entweder erteilen oder verweigern. Die Möglichkeit, den von Parteien vereinbarten Tarif im Rahmen des Genehmigungsverfahrens durch einen neuen zu ersetzen, bestehe nicht. Durch die im Rahmen des Genehmigungsverfahrens erfolgte Tariffestsetzung sei den Vertragspar- teien die Möglichkeit genommen worden, einen genehmigungsfähigen Ta- rif auszuhandeln. Der Wettbewerb werde so im Keim erstickt und die Ver- tragsautonomie in krasser Weise verletzt.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 103 24.2 Die Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra waren im Ver- waltungsverfahren beteiligt. Im vorliegenden Anfechtungsstreitverfahren haben sie keine eigene Beschwerde eingereicht. In ihrer Beschwerde be- antragte die Stadt Zürich die Aufhebung der Nichtgenehmigungsent- scheide betreffend die mit diesen Einkaufsgemeinschaften geschlosse- nen Verträge und des diese Krankenversicherer betreffenden Festset- zungsentscheides. Aufgrund der Beschwerde der Stadt Zürich wurden diese Elemente des angefochtenen Beschlusses Gegenstand des Streits. Da die Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra vom Ausgang dieses Beschwerdeverfahrens betroffen sind, wurden sie als «weitere Verfahrensbeteiligte» aufgeführt und erhielten Gelegenheit, sich zu den Beschwerden und weiteren Eingaben zu äussern. Der Einwand der Vor- instanz, die Nichtgenehmigungs- und Festsetzungsentscheide bezüglich der Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra könnten nicht Ge- genstand des vorliegenden Verfahrens sein, ist unzutreffend. 24.3 Zum Verhältnis von Vertragsautonomie, Tarifgenehmigung und Tarif- festsetzung rechtfertigen sich vorab einige grundsätzliche Überlegungen. 24.3.1 Spitaltarife werden in der Regel durch Verträge zwischen den Ver- sicherern und den Leistungserbringern festgelegt. Das Eingreifen der Kantonsregierung bildet die Ausnahme bei Lücken im Vertragssystem, bei Verständigungsschwierigkeiten zwischen den Tarifpartnern oder allenfalls bei einer krisenartigen Situation (Botschaft zum KVG 1991 S. 172; Urteil des BVGer C-4292/2007 vom 25. Januar 2010 E. 3.2). Das Gesetz geht somit vom Vertragsprimat aus, und die Vertragsfreiheit zwischen Versi- cherungsträgern und Leistungserbringern sollte mit dessen Einführung gestärkt werden (Botschaft zum KVG 1991 S. 118). Das KVG stellt das Prinzip der Vertragsfreiheit in den Vordergrund und «lässt den Tarifpart- nern die Freiheit, den bestmöglichen Rahmen für ihre Tarifordnungen weitgehend selber abzustecken» (Botschaft zum KVG 1991 S. 179). Auch das Bundesgericht hat die Bedeutung der Vertragsfreiheit hervorgehoben. Es führte aus, Tarifverträge hätten unter anderem zum Zweck, die Wirt- schaftlichkeit der Leistungen zu gewährleisten (Urteil des BGer 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 E. 5.2), und den Vertragsparteien stehe bei der Tariffestsetzung ein weiter Ermessensspielraum zu, weil sie am ehesten zu beurteilen vermöchten, was unter den gegebenen Umständen als angemessen und notwendig zu erachten sei (BGE 126 V 344 E. 4.a.; vgl. EUGSTER KVG Rz. 6 zu Art. 43; ALFRED MAURER, Das neue Kranken- versicherungsrecht, 1996, S. 83). Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber mit der Revision der Spitalfinanzierungsordnung
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 104 die Vertragsautonomie einschränken wollte, und deren Zielsetzungen
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 105 mit den genannten Geboten im Einklang stehen muss (BVGE 2010/25 E. 7; Urteil des BVGer C-6571/2007 vom 21. Juni 2010 E. 4.3; RKUV 2004 KV 311 E. 3.3). Bei der Festsetzung einerseits und bei der Geneh- migung andererseits haben die zuständigen Behörden damit unterschied- liche Aufgaben. Über das Benchmarking wird zwar ein einheitlicher Refe- renzwert ermittelt, an welchem sich die Basisfallwerte der Spitäler orien- tieren sollen. Bei der konkreten Bestimmung der Basisfallwerte können jedoch weitere Faktoren (insbesondere auch spitalindividuelle) relevant sein, zu deren Bestimmung tatsächliche Einschätzungen und Wertungen erforderlich sind. Bei der Preisfindung steht sowohl den Tarifpartnern als auch der Festsetzungsbehörde innerhalb der gesetzlichen Schranken (Art. 46 Abs. 4 KVG) je ein Ermessensspielraum zu, den Tarifpartnern aufgrund der Vertragsautonomie, der Festsetzungsbehörde insbesondere in der Einführungsphase (vgl. E. 5.4). Als Folge der jeweiligen Ermes- sensspielräume und allenfalls unterschiedlicher Würdigungen des Sach- verhalts können die Tarifpartner einerseits und die Festsetzungsbehörde andererseits zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangen. Es ist somit da- von auszugehen, dass weder ein von der Behörde festgesetzter noch ein von den Tarifpartnern vereinbarter Tarif der «einzige richtige» ist. Bei der Genehmigung darf sich die Behörde daher nicht nur an jenem Wert orien- tieren, welchen sie im Rahmen der Festsetzung als angemessen erach- tet. Vielmehr hat die Genehmigungsbehörde zu prüfen, ob auch der von den Parteien vereinbarte Tarif mit den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie der Vertragspartner soll die Genehmigungsbe- hörde nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Gleiches gilt bezüglich der Tatsa- chenwürdigungen. Der Bundesrat führte in seiner Rechtsprechung aus, die Vertragsparteien dürften innerhalb der Grenzen des KVG den Tarifver- trag nach ihrem Gutdünken inhaltlich frei ausgestalten, weshalb eine nachträgliche Beschränkung der Vertragsfreiheit beim Genehmigungsver- fahren nicht in Frage komme (RKUV 2001 KV 177 E. 3.2). Daran ist auch bei Anwendung der Bestimmungen zur neuen Spitalfinanzierung festzu- halten. Solange die unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemäs- ser Sachverhaltsermittlung und -würdigung vereinbarten Tarife mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Ein- klang stehen, sind sie zu genehmigen (vgl. dazu auch EUGSTER KVG, N. 12 zu Art. 43). 24.4 Kommt zwischen den Parteien kein Vertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 106 Abs. 1 KVG). Dabei besteht die Möglichkeit, den bestehenden Vertrag um ein Jahr zu verlängern (Art. 47 Abs. 3 KVG). Fraglich ist, ob die Kantons- regierung den Tarif auch festsetzen darf, wenn ein Tarif vereinbart war, jedoch nicht genehmigt wird. 24.4.1 Nach der Rechtsprechung des Bundesrates herrscht nach Art. 47 KVG ein vertragsloser Zustand, wenn zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherungen kein Vertrag zustande kommt. Die Feststellung, dass kein Vertrag zustande gekommen ist, setzt voraus, dass zwischen den Parteien Vertragsverhandlungen geführt wurden, diese indes zu kei- nem Ergebnis geführt haben (BRE vom 26. Juni 1996 E. 5). Vorliegend wurden zwischen den Tarifpartnern Vertragsverhandlungen geführt, wel- che zu einer Einigung über die Basisfallwerte geführt haben. Das von der Rechtsprechung eingeführte Kriterium des fehlenden Ergebnisses ist da- mit nicht gegeben. 24.4.2 Nach der Rechtsprechung hat die Genehmigung konstitutive Wir- kung (Urteil des BGer 9C_413/2009 vom 27. Januar 2010 E. 5; BVGE 2013/8 E. 2.1.4; vgl auch EUGSTER KVG, N. 11 zu Art. 46; THOMAS BERN- HARD BRUMANN, Der Tarifvertrag im Krankenversicherungsrecht, Eine Kurzübersicht, in Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2012, im Fol- genden: BRUMANN Tarifvertrag, S. 132). Ob die von Art. 47 Abs. 1 KVG statuierte Voraussetzung der Tariffestsetzung durch die Kantonsregierung
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 107 nerhalb der Grenzen des KVG eine Vertragsautonomie zukomme, welche auch durch die Genehmigung nicht beschränkt werden dürfe, könne die Genehmigungsbehörde dem Tarifvertrag nur die Genehmigung erteilen oder verweigern (RKUV 2001 KV 177 E. 3.2; vgl. auch BVGE 2010/25 E. 4.3.3). Die Kompetenz der Genehmigungsbehörde beschränkt sich grundsätzlich auf die Erteilung oder die Verweigerung der Genehmigung (Urteil des BVGer C-536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 5.1.2 ff. mit Hinweisen). Nicht zulässig ist auch nach der Literatur eine Korrektur des vereinbarten Tarifes durch die Genehmigungsbehörde, da ein solches Eingreifen die Vertragsautonomie der Tarifpartner verletzen würde (BRU- MANN Tarifvertrag, S. 132; RÜTSCHE, S. 86; ISABELLE HÄHNER, Rechtsgut- achten vom 13. Februar 2013 zur Übereinstimmung von § 8 des aargaui- schen Spitalgesetzes mit dem Bundesrecht, erstellt im Auftrag der Helsa- na, RZ 39, < http://www.ecc-hsk.info/index.php?id=89&L=0 >, abgerufen am 21. Mai 2014). Die Genehmigungsbehörde dürfe einen nicht geneh- migten Tarif nicht durch einen neuen ersetzen (EUGSTER KVG, N. 11 zu Art. 43). Die Tarifgenehmigung habe rein kassatorische Natur (RÜTSCHE, S. 86). 24.4.4 Entscheidend ist vorliegend, dass die Kantonsregierung grund- sätzlich erst dann berechtigt ist, einen Tarif festzusetzen, wenn die Par- teien Gelegenheit hatten, vorher zu verhandeln (RKUV 2002 KV 214 E. 5.2), und dass die Parteien vor der Tariffestsetzung anzuhören sind (Art. 47 Abs. 1 KVG). Anhand der Abfolge im Verwaltungsverfahren ist zu prüfen, ob diese verfahrensrechtlichen Voraussetzungen vorliegend erfüllt wurden. 24.4.5 Im Festsetzungsverfahren eröffnete die Vorinstanz den Tarifpart- nern mit Schreiben vom 21. November 2012 die «Eckwerte der Tariffest- setzung» sowie die für die einzelnen Spitäler geplanten Basisfallwerte. Am 26. November 2012 teilte die Vorinstanz denjenigen Tarifpartnern, welche Tarifverträge mit dem STZ vereinbart hatten, den maximalen Tole- ranzwert für vertraglich vereinbarte Fallpauschalen mit und eröffnete die- sen die Gelegenheit, die Verträge anzupassen und den Basisfallwert auf eine genehmigungsfähige Höhe zu reduzieren, ansonsten die Verträge nicht genehmigt werden könnten. Sowohl im Schreiben vom 21. November 2012 als auch im Schreiben vom 26. November 2012 wur- de erwähnt, dass vereinbarte Tarife, welche den Referenzwert um mehr als 2 % überschritten, hergeleitet und begründet sein müssten. Aufgrund dieser Mitteilung konnten die Parteien im Genehmigungsverfahren davon ausgehen, dass die vereinbarten Tarife mit einer geeigneten Begründung
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 108 genehmigungsfähig sein können. Dies bestätigte die Vorinstanz auch in ihrer Vernehmlassung vom 1. Juli 2013, indem sie ausführte, sie beharre nicht auf einem Einheitstarif. Verhandlungsergebnisse, welche nicht mehr als 2 % vom Zürcher Benchmark abwichen, würden begründungsfrei ge- nehmigt. Darüber hinaus müssten vereinbarte Tarife aber für Dritte nach- vollziehbar hergeleitet werden. 24.4.6 Mit dem angefochtenen Beschluss erfolgten die Nichtgenehmi- gung und die Festsetzung in der Folge gleichzeitig. Dieses Vorgehen der Vorinstanz bewirkte, dass die Tarifpartner nach der Nichtgenehmigung keine weitere Möglichkeit hatten, aufgrund der neuen Ausgangslage zu disponieren, ob der Nichtgenehmigungsentscheid durch Beschwerde an- gefochten, Nachverhandlungen eingeleitet oder ein Antrag auf Festset- zung gestellt werden sollten. 24.4.7 Da die Behörde bei der Genehmigung einerseits und bei der Fest- setzung andererseits eine andere Aufgabe hat (vgl. E. 24.3), differieren auch die Obliegenheiten der Parteien zur Begründung ihres Antrages im Festsetzungs- und im Genehmigungsverfahren. Insbesondere wenn der vereinbarte Tarif von behördlich festgesetzten Tarifen oder vom Refe- renzwert abweicht, werden die Vertragsparteien im Genehmigungsverfah- ren daran interessiert sein darzulegen, dass der von ihnen vereinbarte Ta- rif mit den Geboten der Rechtmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Demgegenüber stehen im Fest- setzungsverfahren die gegenläufigen Interessen der Versicherer und der Spitäler zur Disposition, und die Parteien haben in diesem kontradiktori- schen Verfahren je ihr eigenes Interesse darzulegen, warum die Festset- zungsbehörde den Tarif in ihrem Sinne festlegen soll. Bei einer Vereini- gung der beiden Verfahren werden diese Mitwirkungsrechte beeinträch- tigt. 24.4.8 Eine Regelung oder eine Praxis, wonach keine Tarife zu genehmi- gen sind, die den vom Kanton ermittelten Referenzwert um mehr als 2 % überschreiten, verletzt die Autonomie der Tarifpartner. Zu schützen ist je- doch der Lösungsansatz der Vorinstanz, vereinbarte Tarife ohne Begrün- dung nur in einem gewissen Rahmen und ausserhalb dieses Rahmens nur mit einer geeigneten Begründung zu genehmigen. Dies setzt voraus, dass den Parteien Gelegenheit geboten wird, eine geeignete Begründung vorzutragen und durch die Genehmigungsbehörde in einem eigenständi- gen Verfahren prüfen zu lassen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 109 24.4.9 Einerseits wird der in Art. 47 Abs. 1 KVG ausdrücklich verankerte Gehörsanspruch der Beteiligten erheblich beschränkt, wenn der Ent- scheid über die Genehmigung im Zeitpunkt der Anhörung zur hoheitlichen Festsetzung noch in der Schwebe steht. Andererseits wird die Vertrags- autonomie der Tarifpartner und die Gelegenheit zum Verhandeln einge- schränkt, wenn die Behörde bereits vor dem Genehmigungsentscheid die Toleranzgrenzen der Genehmigung in einem engen Rahmen vorgibt. Die unterschiedlichen Aufgaben und Anforderungen im Genehmigungs- und im Festsetzungsverfahren und die Respektierung der Vertragsautonomie der Tarifpartner erfordern eine Beurteilung der Genehmigung und der Festsetzung in separaten Verfahren. Im Genehmigungsverfahren hat sich die Behörde somit darauf zu beschränken, den unterbreiteten Vertrag zu genehmigen oder nicht zu genehmigen. Aufgrund dieser Verfahrensmän- gel ist der Festsetzungsentscheid (Dispositiv Ziffer I.5) aufzuheben, so- weit er die Basisfallwerte des STZ für die Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra betrifft. 24.5 Zu prüfen ist im Folgenden, ob der Entscheid der Vorinstanz, den zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra für das STZ vereinbarten Vertrag nicht zu genehmigen, rechtmässig erfolgte. 24.5.1 Da sowohl der Festsetzungsbehörde wie auch den Vertragspart- nern eines Tarifvertrages ein erheblicher Ermessensspielraum zugestan- den wird, können unterschiedliche Sachverhaltswürdigung und unter- schiedliche Handhabung des Ermessens bei den beiden Festlegungsver- fahren zu unterschiedlichen Tarifen führen (vgl. E. 24.3.3). Dies kann sich insbesondere bei spitalindividuellen Tarifdifferenzierungen aus Billigkeits- gründen ergeben (vgl. E. 22). Die auf die Gesetzmässigkeit, Wirtschaft- lichkeit und Billigkeit begrenzte Prüfoptik führt dazu, dass auch vereinbar- te Tarife, welche von festgesetzten Tarifen abweichen, genehmigungsfä- hig sein können und eine Nichtgenehmigung nicht einzig mit der Abwei- chung des vereinbarten Tarifs vom Referenzwert begründet werden kann. Für den Genehmigungsentscheid bedarf es einer eigenen Prüfung mit der entsprechenden Prüfoptik. Dazu ist eine Auseinandersetzung mit der Her- leitung des vereinbarten Tarifs und der Argumentation der Vertragspartner notwendig. 24.5.2 In ihren Schlussstellungnahmen vom 9. und 10. Januar 2013 im Verwaltungsverfahren hielten die Einkaufsgemeinschaft HSK, der VZK und das GUD an ihren Anträgen um Genehmigung der abgeschlossenen
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 110 Tarifverträge fest. Dabei wurden verschiedene Gründe genannt, welche nach Ansicht der Tarifpartner die Genehmigung des für das STZ verein- barten Basisfallwertes von CHF 10'300.- rechtfertigen, und Beweismittel beigebracht. Im angefochtenen Entscheid beschränkte sich die Vorin- stanz darauf festzustellen, dass die zwischen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra vereinbarten Basisfall- werte mehr als 2% über dem Referenzwert lägen, und versagte die Ge- nehmigung. Aus dem angefochtenen Entscheid ist nicht ersichtlich, ob und wie die spitalindividuelle Begründung des für das STZ vereinbarten Basisfallwertes geprüft wurde, und ob eine weitergehende Auseinander- setzung damit, ob dieser Basisfallwert aus den vorgetragenen Gründen im Rahmen des Genehmigungsverfahrens als gesetzmässig, wirtschaft- lich und billig zu qualifizieren sei, erfolgt ist. 24.5.3 Soweit als Massstab der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschliesslich der 2%ige Toleranzbereich angelegt wurde und spitalindividuelle Gründe unbeachtet blieben, verletzt der Nichtgenehmigungsentscheid die Ver- tragsautonomie der Tarifpartner (vgl. E. 24.3). Sofern die Genehmigungs- behörde die spitalindividuelle Begründung zwar geprüft hat, ihr aber nicht gefolgt ist, fehlt dazu die Begründung im angefochtenen Entscheid, womit unter dem Aspekt der Begründungspflicht der Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt wäre (vgl. BVGE 2013/46 E. 6.2.5). Die Voraussetzungen für eine Heilung der Verletzung des Gehörsanspruchs sind vorliegend nicht gegeben (vgl. BGE 127 V 431 E. 3 d/aa). Sowohl die Verletzung der Vertragsautonomie als auch die Gehörsverletzung führen zur Aufhebung des Nichtgenehmigungsentscheides. 24.6 Sowohl die Stadt Zürich als auch die Einkaufsgemeinschaft HSK beantragen in ihren Eingaben die Genehmigung der abgeschlossenen Tarifverträge durch das Bundesverwaltungsgericht. Art. 46 Abs. 4 KVG sieht für die Vertragsgenehmigung die Zuständigkeit der Kantonsregie- rung vor. Die Durchführung des Genehmigungsverfahrens durch das Bundesverwaltungsgericht wäre im vorliegenden Fall nicht sachgerecht. Im Zusammenhang mit Tarifgenehmigungsverfahren entscheidet das Bundesverwaltungsgericht als letzte Instanz, und gegen einen materiellen Gerichtsentscheid über die Genehmigung würde den Parteien kein Rechtsmittel zur Verfügung stehen. Zur Durchführung des Genehmi- gungsverfahrens bezüglich den Basisfallwerten des STZ für die Einkaufs- gemeinschaften HSK und Assura/Supra im Sinne der Erwägungen ist die Sache daher an die Vorinstanz zurückzuweisen.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 111 25. Zusammenfassend kann Folgendes festgehalten werden: 25.1 Soweit der angefochtene Beschluss die für die Einkaufsgemein- schaft tarifsuisse festgesetzten Basisfallwerte der Stadtspitäler betrifft, besteht kein Anlass, den vorinstanzlichen Beschluss aufzuheben. Die Be- schwerde der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse ist daher diesbezüglich abzuweisen. Nicht Gegenstand dieses Urteils ist die Festsetzung der Ta- gespauschale für unbewertete DRGs (E. 23). 25.2 Aufzuheben ist der Beschluss über die Nichtgenehmigung der zwi- schen der Stadt Zürich und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assu- ra/Supra vereinbarten, das STZ betreffenden Tarifverträge. Die Sache wird zur erneuten Durchführung des Genehmigungsverfahrens an die Vorinstanz zurückgewiesen. Aufzuheben ist ebenfalls der Beschluss zur Festsetzung der Basisfallwerte des STZ für die Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra. Insoweit ist die Beschwerde der Stadt Zürich gutzuheissen, im Übrigen ist sie abzuweisen. 25.3 Der Antrag der beigeladenen Einkaufsgemeinschaft HSK auf Aufhe- bung des Nichtgenehmigungsentscheides sowie des sie betreffenden Festsetzungsentscheides in Sachen STZ ist gutzuheissen. Der Antrag auf Genehmigung der zwischen der Einkaufsgemeinschaft HSK und dem STZ geschlossenen Verträge ist hingegen abzuweisen. 26. Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und Parteient- schädigungen. 26.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsa- che, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4 bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitig- keit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massge- bende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbe- gehren zu beurteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13 zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte ab- zustellen (MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., Rz. 4.43).
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 112 26.1.1 Im Beschwerdeverfahren C-2283/2013 werden die Verfahrenskos- ten auf CHF 8'000.- bestimmt. 26.1.1.1 Die Stadt Zürich unterliegt als Beschwerdeführerin mit ihrem 1. Hauptantrag, soweit sie die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer I.5. betreffend tarifsuisse und Ziffer I.12 beantragt; ebenso unterliegt sie mit den Anträ- gen 2 und 3. Sie obsiegt hingegen, soweit sie im Hauptantrag die Aufhe- bung der Dispositiv-Ziffern I.5 betreffend HSK und Assura/Supra und VI- II.1.-3. und 4a beantragt. Im gleichen Umfang obsiegt sie mit ihrem Even- tualantrag auf Rückweisung an die Vorinstanz teilweise. Bei diesem Er- gebnis sind der Stadt Zürich Verfahrenskosten in der Höhe von CHF 5'000.- aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind dem geleisteten Kostenvorschuss von CHF 8'000.- zu entnehmen. Der Restbetrag von CHF 3'000.- ist der Stadt Zürich zurückzuerstatten. 26.1.1.2 Da tarifsuisse mit ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde C-2283/2013 obsiegt, soweit sie Beschwerdegegnerin ist, sind ihr keine Verfahrenskosten aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG e contrario). 26.1.1.3 Der Vorinstanz sind keine Verfahrenskosten aufzuerlegen, so- weit sie mit ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde unterliegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 26.1.1.4 Die Einkaufsgemeinschaft HSK als Beigeladene obsiegt mit ih- rem Antrag auf Aufhebung der Dispositiv-Ziffern I.5. (betreffend HSK) und VIII.1.-3. Sie unterliegt hingegen mit dem Antrag, den Tarifvertrag zwi- schen ihr und der Stadt Zürich rückwirkend auf den 1. Januar 2012 zu genehmigen. Aufgrund ihres überwiegenden Obsiegens sind der Ein- kaufsgemeinschaft HSK keine Verfahrenskosten aufzuerlegen. 26.1.1.5 Den beigeladenen Krankenversicherern Assura und Supra, die sich am Verfahren nicht beteiligt haben, sind keine Verfahrenskosten auf- zuerlegen. 26.1.2 Das Beschwerdeverfahren C-3617/2013 wurde vom Beschwerde- verfahren C-2259/2013 abgetrennt. Die Verfahrenskosten im abgetrenn- ten Verfahren C-3617/2013 werden auf CHF 4'000.- bestimmt. 26.1.2.1 Tarifsuisse beantragt als Beschwerdeführerin die Aufhebung des angefochtenen Beschlusses betreffend die Stadtspitäler STZ und SWZ sowie die Festsetzung der Basisfallwerte auf je CHF 8'974.-. Da sie mit diesen Anträgen unterliegt, sind ihr die Verfahrenskosten von CHF 4'000.-
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 113 aufzuerlegen. Im (von C-2259/2013 abgetrennten) Verfahren C-3617/2013 wurde auf die Erhebung eines Kostenvorschuss verzichtet, weshalb tarifsuisse die Verfahrenskosten mit dem beizulegenden Einzah- lungsschein zu begleichen hat. 26.1.2.2 Die Stadt Zürich als Beschwerdegegnerin obsiegt im Beschwer- deverfahren C-3617/2013 mit ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwer- de, weshalb ihr keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. 26.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG). Sind die Beschwerdeführerin und die Beschwerdegegne- rin in gleichem Umfang als obsiegend bzw. unterliegend zu betrachten, können die Parteikosten wettgeschlagen werden. 26.2.1 Während die Stadt Zürich als Beschwerdeführerin im Beschwer- deverfahren C-2283/2013 unterliegt (soweit tarifsuisse betreffend) und ta- rifsuisse als Beschwerdegegnerin obsiegt, unterliegt tarifsuisse als Be- schwerdeführerin im Verfahren C-3617/2013 und obsiegt die Stadt Zürich als Beschwerdegegnerin. Es rechtfertigt sich daher, auf die Zusprechung von Parteientschädigungen im Verhältnis dieser beiden Parteien zu ver- zichten bzw. die einschlägigen Parteientschädigungen wettzuschlagen. 26.2.2 Keine Parteientschädigung ist der (teilweise) obsiegenden Vorin- stanz zuzusprechen (Art. 64 VwVG i.V.m. Art. 7 Abs. 3 VGKE). 26.2.3 Die beigeladene Einkaufsgemeinschaft HSK dringt mit ihren An- trägen nur teilweise durch. In Berücksichtigung des Aufwands und der Tatsache, dass sie auf eine anwaltliche Rechtsvertretung verzichtet hat, ist von der Zusprechung einer Parteientschädigung abzusehen (Art. 64 Abs. 1 VwVG i.V.m. Art. 7 Abs. 4 VGKE) 27. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bun- desgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung,
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 114 die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Ver- bindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs- sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 115 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
Dieses Urteil geht an: – die Stadt Zürich (Gerichtsurkunde; Beilage: Auszahlungsformular) – die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse (Gerichtsurkunde; Beilage: Einzahlungsschein) – die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 278/2013; Gerichtsurkunde) – die Einkaufsgemeinschaft HSK (Gerichtsurkunde) – Assura (Gerichtsurkunde) – Supra (Gerichtsurkunde)
C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 116 – die Preisüberwachung (Einschreiben) – das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben) – die SwissDRG AG (Einschreiben)
Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:
Franziska Schneider Tobias Merz
Anhang: Schematische Darstellung der verwendeten Begriffe
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C-2283/2013, C-3617/2013 Seite 117 reine stat. KVG Fällestat. Tarif KVG ZV Benchmarking Festlegung (Vereinbarung oder Festsetzung) x Kostengewicht Fallpauschale OKP-relevante Kosten aus dem Basisjahr Benchmarking-relevante Betriebskosten Basisfallwert
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