B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Abteilung III C-2105/2022
Urteil vom 29. November 2023 Besetzung
Richter Beat Weber (Vorsitz), Richter David Weiss, Richterin Madeleine Hirsig-Vouilloz, Gerichtsschreiberin Tanja Jaenke.
Parteien
Kanton Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Beschwerdeführer,
gegen
Rückenwind plus AG, Beschwerdegegnerin,
Regierungsrat des Kantons Aargau, handelnd durch Departement Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau, Vorinstanz.
Gegenstand
KVG, Leistungsauftrag für Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter; Beschluss des Regierungsrates des Kantons Aargau vom 6. April 2022.
C-2105/2022 Seite 2 Sachverhalt: A. A.a Das Departement Gesundheit und Soziales, Abteilung Gesundheit, des Kantons Aargau (nachfolgend DGS) informierte mit Schreiben vom 15. März 2021 die Gesundheitsämter der unmittelbar an den Kanton Aar- gau angrenzenden Kantone (Solothurn, Bern, Luzern, Zug, Zürich und Ba- sel-Landschaft) sowie den Bereich Gesundheitsversorgung des Kantons Basel-Stadt über die geplante Neuaufnahme eines Leistungserbringers, konkret die Rückenwind plus AG (nachfolgend Gesuchstellerin und Be- schwerdegegnerin), auf der Spitalliste 2015 Rehabilitation des Kantons Aargau und gab ihnen im Rahmen der interkantonalen Koordination Gele- genheit diesbezüglich Stellung zu nehmen (vorinstanzliche Akten [DGS- act.] 0843-0847). A.b Während die Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kan- tons Bern und die Volkswirtschafts- und Gesundheitsdirektion des Kantons Basel-Landschaft mitteilten, die Begründung gut nachvollziehen zu können und entsprechend keine weiteren Bemerkungen zu haben (DGS-act. 0850; 0852), verzichtete die Gesundheitsdirektion des Kantons Zug auf eine Stel- lungnahme (DGS-act. 0851) und stellten sich das Gesundheitsdeparte- ment des Kantons Basel-Stadt, das Gesundheits- und Sozialdepartement des Kantons Luzern und die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich im Wesentlichen auf den Standpunkt, das Angebot sei zwar sinnvoll, jedoch vielmehr im Pflegebereich anzusiedeln (DGS-act. 0848; 0853; 0855). A.c Die A._______ führte ihrerseits in einer Stellungnahme vom 25. März 2021 aus, das Angebot der Gesuchstellerin entspreche klar nicht dem hochspezialisierten Angebot der paraplegiologischen Rehabilitation, son- dern eher einem durchaus sinnvollen Angebot aus dem Bereich der Lang- zeitpflege respektive Entlastungsbetten und sei im Rahmen der Pflegefi- nanzierung zu adressieren. Entsprechend sei von einer Aufnahme der Ge- suchstellerin auf die Spitalliste Rehabilitation des Kantons Aargau abzuse- hen (DGS-act. 0860-0862). A.d Mit Schreiben vom 17. Mai 2021 informierte das DGS die bereits zuvor angeschriebenen kantonalen Gesundheitsämter darüber, dass aufgrund der Rückmeldungen der Kantone der Leistungsauftrag angepasst und im Bereich Akutsomatik erteilt werde, wodurch auch die Gefahr gebannt sei, den Bemühungen der Konferenz der nationalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (nachfolgend GDK) um eine Schärfung des
C-2105/2022 Seite 3 Rehabilitationsbegriffs entgegenzuwirken. Der neue Leistungsauftrag werde «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» genannt. Das Angebot der Gesuchstellerin sei kein pflegerisches Angebot und des- halb nicht mit einem Pflegeheim vergleichbar, da der Pflegebedarf der Be- troffenen mindestens sechs Stunden täglich betrage und deshalb auch nicht mit den regulären Tarifen zur Pflegefinanzierung abgedeckt werden könne (DGS-act. 0858-0859). A.e Am 16. Juni 2021 reichte die A._______ eine weitere Stellungnahme ein und drückte darin ihr Erstaunen sowie Befremden über die Aufnahme der Gesuchstellerin in die Spitalliste Akutsomatik aus. Aus Sicht der A._______ sei die Aufnahme auf die Spitalliste Akutsomatik des Kantons Aargau dringendst rückgängig zu machen. Vielmehr sei eine Finanzie- rungslösung im Rahmen der Akut- oder Übergangspflege oder der Lang- zeitpflege, respektive im Kontext komplexer Pflegesituationen zu Gunsten der Betroffenen anzustreben (DGS-act. 0863-0865). A.f Im Zusammenhang mit der geplanten Aufnahme der Gesuchstellerin in die Spitalliste Akutsomatik des Kantons Aargau fand am 7. Juli 2021 eine Sitzung statt, an welcher Vertreter/innen der Gesuchstellerin, des DGS, der Gesundheitsdirektion Zürich, der B._______ und des C._______ teilnah- men. Zum weiteren Vorgehen wurde in der Vereinbarung des DGS mit den beiden (...) und der Gesundheitsdirektion Zürich festgehalten, dass dem DGS Rückmeldung zu geben und allenfalls Vorschläge zu verfassen seien, damit das DGS einen Auftrag formulieren könne, der die Leistung präzise beschreibe (DGS-act. 0891-0893; 1089-1099). A.g Mit Stellungnahme vom 12. Juli 2021 teilte die A._______ insbeson- dere mit, das Vorgehen des DGS, eine neue und sehr eng gefasste Kate- gorie von «intensivierter pflegerischer Betreuung und ggfs. medizinischer Behandlung von Menschen mit chronischer Querschnittlähmung zur Ver- hinderung von medizinischen sekundär auftretenden Komplikationen» auf die Spitalliste Akutsomatik aufzunehmen, sei nicht nachvollziehbar. Die Ka- tegorie «AVQ: Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» sei fehl- leitend und entspreche nicht den darunter vorgesehenen Indikationen und Leistungen (DGS-act. 0866-0867). A.h In einem gemeinsamen Schreiben vom 10. August 2021 ersuchten die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, das Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt und das Gesundheitsamt (angesiedelt im Depar- tement des Innern) des Kantons Solothurn das DGS eindringlich, auf das
C-2105/2022 Seite 4 Vorhaben zu verzichten, die Gesuchstellerin mittels eigens dafür neu ge- schaffenem Querschnittsbereich «AVQ Akutsomatische Versorgung Quer- schnittgelähmter» auf die Aargauer Spitalliste Akutsomatik aufzunehmen. Zur Begründung wurde namentlich vorgebracht, die Gesuchstellerin erfülle weder die Qualitätsanforderungen an ein Listenspital Akutsomatik noch er- bringe sie die Leistungen eines Akutspitals. Sie sei auf die Pflege von Pa- tienten ausgerichtet, um Spitaleintritte zu vermeiden oder postakut zu pfle- gen. Damit sei die Institution dem Bereich der Langzeitpflege zuzuordnen. Die Aufnahme der Gesuchstellerin führe ausserdem zur Ungleichbehand- lung von Betroffenen betreffend die Finanzierung und mit einer ungleichen Finanzierung gehe auch eine Schwächung der bereits vorhandenen Ver- sorgungsstrukturen der Langzeitpflege in anderen Kantonen einher. Schliesslich werde auch die heutige stationäre Versorgungsqualität für Para- und Tetraplegiker gefährdet (DGS-act. 0895-0897). A.i Der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat und Vorinstanz) setzte in der Folge mit Beschluss (RRB) Nr. 2022-000478 vom 6. April 2022 die Spitalliste 2022 Spezialangebote des Kantons Aar- gau, die darin enthaltenen Leistungsaufträge an die Leistungserbringer so- wie die Auflagen, Bedingungen und Anforderungen pro Leistungsgruppe fest (vgl. DGS-act. 0001-0010 = Akten im Beschwerdeverfahren [BVGer- act.] 1 Beilage 1 Dispositiv-Ziffer 1). Dabei erteilte er der Rückenwind plus AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) als einziger Leistungserbringerin einen bis zum 31. Dezember 2024 befristeten Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähm- ter» ab Rechtskraft des Beschlusses (DGS-act. 0001-0010 Dispositiv-Zif- fer 1.2 i.V.m. Anhang 2). B. B.a Gegen den RRB Nr. 2022-000478 vom 6. April 2022 erhob der Kanton Zürich (nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Eingabe vom 6. Mai 2022 Be- schwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte die folgenden mate- riellen Anträge (BVGer-act. 1):
C-2105/2022 Seite 5 Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG, zur interkantonalen Koordination nach Art. 39 Abs. 2 KVG sowie anschliessenden Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuwei- sen. Der Beschwerdeführer stellte die folgenden prozessualen Anträge: 3. Die Vorinstanz sei zu verpflichten, sämtliche den angefochtenen Beschluss be- treffenden Verfahrensakten zu edieren, insbesondere die Versorgungs- und Strukturdaten betreffend die neu geschaffene Leistungsgruppe AVQ (Akutso- matische Versorgung Querschnittgelähmter) des Kantons Aargau und der an- grenzenden Kantone der Jahre 2019, 2020 und 2021, so insbesondere: a. aktuelle Anzahl Betten der Institutionen, welche die Patientinnen und Pati- enten dieser Leistungsgruppe bisher betreuen; b. Anzahl Austritte und Pflegetage dieser Leistungsgruppe nach Wohnkanton und nach Leistungserbringer; c. Anzahl inner- und ausserkantonal behandelter Aargauer Fälle; d. Anzahl Austritte im Kanton Aargau aus anderen Kantonen; e. Bedarf nach dem Überbrückungsangebot in Anzahl Patientinnen und Pati- enten und Verweildauer; f. prognostizierte Anzahl Austritte, Pflegetage und mittlere Aufenthaltsdauer; g. Unterlagen zum Bewerbungsverfahren zur Vergabe des Leistungsauftrags. Diese Angaben und Unterlagen seien sodann dem Beschwerdeführer zu eröff- nen und diesem sei zur Ergänzung seiner Beschwerdeschrift eine angemes- sene Nachfrist zu setzen. 4. Auf die Erhebung eines Kostenvorschusses sei gestützt auf Art. 63 Abs. 2 und Art. 63 Abs. 4 letzter Satz VwVG zu verzichten. B.b Die Beschwerdegegnerin nahm am 12. Juni 2022 zur Beschwerde Stellung und beantragte deren Abweisung. In prozessualer Hinsicht er- suchte sie um Einbezug der Menschen mit Behinderung wie Querschnitt- lähmung und querschnittähnlicher Symptomatik «direkt in den Evaluations- prozess» ihres Angebots (BVGer-act. 5). B.c In ihrer Vernehmlassung vom 15. Juni 2022 beantragte die Vorinstanz, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden könne. Der Kanton Zürich sei, da vom angefochtenen Beschluss nicht betroffen, gar nicht beschwerdelegitimiert. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie ausserdem darum, dass der Beschwerde vom 6. Mai 2022 die
C-2105/2022 Seite 6 aufschiebende Wirkung zu entziehen sei. Gleichzeitig mit der Vernehmlas- sung reichte die Vorinstanz ihre Vorakten ein (BVGer-act. 6). B.d Am 8. Juli 2022 beantragte der Beschwerdeführer die Abweisung des Verfahrensantrags der Vorinstanz (BVGer-act. 8), während sich die Be- schwerdegegnerin dazu nicht vernehmen liess. B.e Der Instruktionsrichter wies das Gesuch der Vorinstanz um Entzug der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde mit Zwischenverfügung vom 27. Juli 2022 ab (BVGer-act. 10). B.f Mit Teilurteil und Zwischenverfügung vom 26. Oktober 2022 stellte das Bundesverwaltungsgericht fest, der Beschwerdeführer sei im konkreten Fall legitimiert, Beschwerde zu führen, und gewährte ihm entsprechend Ak- teneinsicht. Das Gesuch des Beschwerdeführers um Ansetzung einer Nachfrist zur Beschwerdeergänzung wies es hingegen ab (BVGer-act. 12). B.g Das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend BAG) teilte in der Stel- lungnahme vom 28. November 2022 die Auffassung mit, die Beschwerde sei gemäss Eventualantrag des Beschwerdeführers gutzuheissen (BVGer- act. 17). B.h In seinen Schlussbemerkungen vom 30. Dezember 2022 hielt der Be- schwerdeführer an seinen Anträgen fest und äusserte sich zur Vernehm- lassung der Vorinstanz sowie der Stellungnahme des BAG (BVGer- act. 22). B.i Die Beschwerdegegnerin wies in ihren Schlussbemerkungen vom 31. Dezember 2022 im Wesentlichen darauf hin, dass weder die Be- schwerde des Beschwerdeführers noch die Stellungnahme des BAG das bestehende und allseits bekannte Problem (der Versorgungslücke) zu lö- sen vermöchten (BVGer-act. 23). B.j Mit Schlussbemerkungen vom 4. Januar 2023 beantragte die Vor- instanz, die Beschwerde sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdeführers vollumfänglich abzuweisen (BVGer- act. 24). B.k Der Instruktionsrichter schloss den Schriftenwechsel mit Verfügung vom 11. Januar 2023 – vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen – ab (BVGer-act. 25).
C-2105/2022 Seite 7 C. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird – soweit erforderlich – im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einge- gangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwal- tungsgericht (Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG, SR 173.32; in seiner Fas- sung vom 1. März 2021) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; in seiner Fassung vom 1. Januar 2022) grundsätzlich nach den Vorschriften des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsver- fahren (Verwaltungsverfahrensgesetz, VwVG, SR 172.021; in seiner Fas- sung vom 1. Januar 2021). Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. 1.2 Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 39 KVG kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden (Art. 53 Abs. 1 KVG). Der angefochtene Beschluss wurde gestützt auf Art. 39 KVG erlassen. Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts ist daher ge- geben (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Dies gilt auch dann, wenn – wie vorliegend – ein Kanton gegen einen Spitallistenbeschluss eines anderen Kantons Beschwerde erhebt (vgl. Zwischenverfügung des Bundesverwal- tungsgerichts [BVGer] C-6266/2013 vom 23. Juli 2014 E. 2). Die (subsidi- äre) Klage gemäss Art. 120 Abs. 1 Bst. b BGG steht dem Kanton nicht of- fen (BGE 141 V 361 E. 1.4). 1.3 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 VwVG, wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit zur Teil- nahme erhalten hat (Bst. a), durch die angefochtene Verfügung besonders berührt ist (Bst. b) und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Bst. c).
Bei Spitallistenbeschlüssen (zur Rechtsnatur der Spitalliste vgl. BVGE 2013/45 E. 1.1.1 und 2012/9 E. 3.2.6) sind allein die Spitäler primäre oder materielle Verfügungsadressaten, soweit ihnen ein Leistungsauftrag erteilt
C-2105/2022 Seite 8 oder verweigert wird (BVGE 2012/9 E. 3.2.5; Urteil des BVGer C-5627/2017 vom 9. Mai 2018 E. 3.2, je m.H.). Die Beschwerdelegitima- tion des Beschwerdeführers – welche nach den für eine Drittbeschwerde geltenden Regeln zu beurteilen ist und für welche nach der Rechtspre- chung im Bereich der Spitallisten ein strenger Beurteilungsmassstab gilt – hat das Bundesverwaltungsgericht bereits mit Teilurteil vom 26. Oktober 2022 bejaht, weshalb darauf zu verweisen ist. 1.4 Ein Kostenvorschuss (vgl. Art. 63 Abs. 4 VwVG) wurde vorliegend nicht erhoben, da einer Beschwerde führenden kantonalen Behörde gemäss Art. 63 Abs. 2 VwVG Verfahrenskosten nur auferlegt werden, soweit sich der Streit um vermögensrechtliche Interessen von Körperschaften oder au- tonomen Anstalten dreht. Praxisgemäss bestehen vorliegend nicht (primär) Vermögensinteressen des beschwerdeführenden Kantons, welche im Falle eines Unterliegens die Auferlegung von Verfahrenskosten rechtfertigen würden (vgl. Urteil des BVGer C-1966/2014 vom 23. November 2015 E. 2.3 m.H.; in BVGE 2014/4 [Urteil des BVGer C-5634/2013 vom 9. Ja- nuar 2014] nicht publizierte E. 4.1; MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER/KAYSER, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 3. Aufl. 2022, S. 297 Rz. 4.49). 1.5 Auf die frist- und formgerecht (vgl. Art. 50 und Art. 52 VwVG) erhobene Beschwerde des Kantons Zürich ist demnach einzutreten. 2. Anfechtungs- und Streitgegenstand bildet vorliegend der vorinstanzliche Spitallistenbeschluss (vgl. BVGE 2013/45 E. 1.1.1 und 2012/9 E. 3.2.6), mit dem der Beschwerdegegnerin – als einziger Leistungserbringerin – ein bis zum 31. Dezember 2024 befristeter Leistungsauftrag für die Leistungs- gruppe «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» erteilt wurde. Materielles Prozessthema bildet somit die Frage, ob die Vorinstanz der Beschwerdegegnerin zu Recht den erwähnten Leistungsauftrag erteilt hat. Nicht zum Anfechtungsgegenstand und damit auch nicht zum Streit- gegenstand gehört hingegen die Frage, ob die Spitalliste des Kantons Zü- rich, insbesondere hinsichtlich des Leistungsauftrags «(...)», den bundes- rechtlichen Anforderungen entspricht, weshalb auf die diesbezüglichen Vorbringen der Vorinstanz nicht weiter einzugehen ist.
C-2105/2022 Seite 9 3. 3.1 Ist – wie hier – die Beschwerdelegitimation gegeben, kann der Be- schwerdeführer sämtliche ihm gemäss anwendbaren Prozessrecht zu- stehende Rügen vorbringen, sofern ihm durch die Gutheissung der Be- schwerde ein praktischer Nutzen entstehen könnte (BGE 137 II 30 E. 2.3; Urteil C-1966/2014 E. 2.4 m.H.). Mit Beschwerde gegen einen Spitallisten- beschluss im Sinn von Art. 39 Abs. 1 KVG kann die Verletzung von Bun- desrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens und die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechts- erheblichen Sachverhalts gerügt werden. Nicht zulässig ist hingegen die Rüge der Unangemessenheit (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG). Angemessenheit ist dabei die den Umständen angepasste Lösung im rechtlich nicht normierten Handlungsspielraum. Hält sich die Behörde an den Ermessensspielraum und übt ihr Ermessen unzweckmässig aus, handelt sie unangemessen, aber nicht rechtswidrig. Übt sie dagegen ihr Ermessen in einer Weise aus, dass die getroffene Anordnung dem Zweck der gesetzlichen Ordnung widerspricht, liegt Ermessensmissbrauch vor (vgl. BGE 142 II 268 E. 4.2.3). Von Missbrauch des Ermessens wird ge- sprochen, wenn die Behörde zwar im Rahmen des ihr vom Gesetz einge- räumten Ermessens handelt, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwägungen leiten lässt und insbe- sondere allgemeine Rechtsprinzipien, wie das Verbot der Willkür oder von rechtsungleicher Behandlung, das Gebot von Treu und Glauben sowie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (MOSER/BEUSCH/KNEUBÜH- LER/KAYSER, a.a.O., S. 124 Rz. 2.184). Bei der Spitalplanung und beim Er- lass der Spitalliste verfügt der Kanton über einen erheblichen Ermessens- spielraum (BVGE 2018 V/3 E. 4.1 m.H.). 3.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist nach dem Grundsatz der Rechtsan- wendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den an- gefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. FRIZ GYGI, Bundesverwaltungs- rechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 212; THOMAS HÄBERLI, in: Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, Art. 62 VwVG Rz. 48).
Der Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen schliesst keine aufsichtsrechtliche Überprüfung des angefochtenen Entscheids mit ein. Der auch in Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht
C-2105/2022 Seite 10 nach Art. 53 KVG geltende Untersuchungsgrundsatz (vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.2) entbindet den Beschwerdeführer nicht davon, seine Beschwerde zu begründen und die Mängel zu rügen, an denen der angefochtene Be- schluss leiden soll. Zwar nimmt der Untersuchungsgrundsatz den Parteien einen wesentlichen Teil der subjektiven Beweisführungslast ab, aber er be- freit sie nicht im gleichen Masse von der Behauptungslast, welche von ihnen verlangt, dass sie die Beweismittel beibringen, welche die entschei- dende Behörde von der Wahrheit oder Unwahrheit einer Sachbehauptung überzeugen sollen (vgl. Urteil des BVGer C-2907/2008 vom 26. Mai 2011 E. 8.4.7 m.w.H.). 3.3 Mit Blick auf Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG, wonach echte tatsächliche No- ven unzulässig sind, hat das Bundesverwaltungsgericht bei der Beurteilung der Rechtmässigkeit eines Spitallistenbeschlusses in der Regel auf den bis zum Beschlusszeitpunkt eingetretenen Sachverhalt abzustellen (zum Ver- hältnis von Novenverbot und Untersuchungsgrundsatz vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.3 f.; 2014/36 E. 1.5.2). Dieser Grundsatz gilt allgemein in der Sozial- versicherungsrechtspflege (vgl. BGE 132 V 215 E. 3.1.1; 130 V 138), nicht aber für übrige Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht (vgl. MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER/KAYSER, a.a.O., S. 132 Rz. 2.204 ff.; SEETHALER/PORTMANN, in: Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensge- setz, 2. Aufl. 2016, Art. 52 VwVG Rz. 78). In Beschwerdeverfahren nach Art. 53 Abs. 1 KVG soll das Bundesverwaltungsgericht nicht mit neuen Tat- sachen oder Beweismitteln konfrontiert werden, welche der vorinstanzli- chen Beurteilung nicht zugrunde lagen; ein Ausnahmefall im Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG liegt vor, wenn erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt (vgl. BVGE 2014/36 E. 1.5.2; Urteil des BVGer C-195/2012 vom 24. September 2012 E. 5.1.2). 4. Zwischen den Parteien ist vorliegend insbesondere umstritten, ob die spe- ziell von der Vorinstanz für die Beschwerdegegnerin geschaffene Leis- tungsgruppe «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» ef- fektiv Spitalleistungen – in Abgrenzung zu Pflegeheimleistungen – beinhal- tet und demzufolge der Beschwerdegegnerin als Leistungsauftrag auf der Spitalliste erteilt werden durfte. Daher sind zunächst die für die Beurteilung dieser Frage wesentlichen bundesrechtlichen Grundlagen – unter Berück- sichtigung der am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Änderungen der Ver- ordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102; vgl. AS 2021 439) – darzulegen.
C-2105/2022 Seite 11 4.1 Die Spitalplanung ist grundsätzlich Sache der Kantone (Art. 39 KVG; RÜTSCHE/PICECCHI, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 39 Rz. 13) und die Kan- tone verfügen diesbezüglich – wie bereits in Erwägung 3.1 dargelegt – über ein weites Ermessen. Die Kantone können jedoch nur Einrichtungen in ihre Spitalliste aufnehmen, welche die bundesrechtlichen Voraussetzungen ei- nes Spitals erfüllen (GEBHARD EUGSTER, in: Hans-Ulrich Stauffer/ Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 39 Rz. 1 mit Hinweis auf BRE RKVU 2006 KV 385 E. 2.1). Die konkreten Voraussetzungen, unter denen Spitäler als Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 Bst. h KVG zur Tätigkeit zu Lasten der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden, sind in Art. 39 Abs. 1 KVG festgelegt. 4.2 Spitäler sind gemäss der im Art. 39 Abs. 1 KVG enthaltenen Legaldefi- nition «Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen». Das Krankenversicherungsrecht unterscheidet letztlich zwischen drei Unterkategorien von Spitälern, näm- lich akutsomatischen Spitäler, Rehabilitationskliniken und Psychiatriespitä- lern (vgl. RÜTSCHE/ PICECCHI, a.a.O., Art. 39 Rz. 16). 4.3 Ein Spital muss gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG eine ausreichende ärztli- che Betreuung gewährleisten (Bst. a), über das erforderliche Fachpersonal (Bst. b) und zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleis- ten (Bst. c). Diese sogenannten Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraus- setzungen sind in erster Linie durch die Behörden des Standortkantons zu prüfen (GEBHARD EUGSTER, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bun- desverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 652 Rz. 792; zit. EUGSTER, Soziale Sicherheit). 4.4 Im Weiteren muss ein Spital für die Zulassung der von einem oder meh- reren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsge- rechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften ange- messen in die Planung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG). Bst. d statuiert damit eine Bedarfsdeckungs- und Koordinationsvorausset- zung. Ausserdem wird vorausgesetzt, dass die Spitäler oder die einzelnen Abteilungen in der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG). Leis- tungsaufträge sind dabei als eine auf die Versorgungsplanung gemäss
C-2105/2022 Seite 12 Art. 58b KVV abgestützte, bedarfsorientierte Sicherung des Angebots ei- nes Spitals auf der Spitalliste definiert (vgl. dazu revidierte Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung vom 20. Mai 2022, B. Glossar, S. 3; vgl. auch EUGSTER, Soziale Sicherheit, S. 664 Rz. 834). Der Leistungsauftrag ge- mäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG ist jedoch kein Auftrag im Sinne des Obli- gationenrechts (OR, SR 220), sondern eine durch den Kanton auferlegte Leistungsverpflichtung sowie ein entsprechender Vergütungsanspruch des Spitals gegenüber dem Versicherer und dem Kanton im definierten Umfang gemäss Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG (vgl. revidierte GDK-Empfehlungen, B. Glossar, S. 3). Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG enthält seinerseits eine Publi- zitäts- und Transparenzvoraussetzung, an welche Rechtswirkungen ge- knüpft werden. Diese Voraussetzungen sollen eine Koordination der Leis- tungserbringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der Kosten bewirken (vgl. BVGE 2010/15 E. 4.1; Urteile des BVGer C-401/2012 vom 28. Januar 2014 E. 6.1 und C-6266/2013 vom 29. Sep- tember 2015 E. 3.2, je m.w.H.). 4.5 Der per 1. Januar 2022 neu eingefügte Bst. f des Art. 39 Abs. 1 KVG hält schliesslich die Verpflichtung der Spitäler fest, sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Art. 11 Bst. a des Bundes- gesetzes vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier (SR 816.1) anzuschliessen. In den Übergangsbestimmungen zur Ände- rung vom 19. Juni 2015 (Elektronisches Patientendossier) wird den Spitä- ler diesbezüglich eine Übergangsfrist von drei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung eingeräumt. Diese Verpflichtung «zielt darauf ab, dass die zertifizierten Gemeinschaften und Stammgemeinschaften möglichst rasch eine kritische Masse von Mitgliedern haben», wodurch die Etablierung des elektronischen Patientendossiers beschleunigt werde solle (BBl 2013 5321, 5350). 4.6 Auch Pflegeheime gehören zu den Leistungserbringern (Art. 35 Abs. 2 Bst. k KVG) und sind gemäss Legaldefinition von Art. 39 Abs. 3 KVG «An- stalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizini- schen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatientinnen und - patienten dienen». Für Pflegeheime gelten die Voraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 KVG, welche bereits in den Erwägungen 4.3 bis 4.5 darge- stellt wurden, sinngemäss (Art. 39 Abs. 3 KVG). Zwar enthält die Legalde- finition den Hinweis auf langfristige Pflege und Betreuung von Patientinnen und Patienten, aber auch kurzfristige Aufenthalte in Pflegeheimen sind möglich. Ein Spital kann gleichzeitig als Pflegeheim zugelassen sein, wenn es über räumlich und organisatorisch klar getrennte Abteilungen für
C-2105/2022 Seite 13 Langzeitpatientinnen und -patienten verfügt (vgl. RÜTSCHE/PICECCHI, a.a.O., Art. 39 Rz. 107 m.w.H.). 5. Erste (implizite) Voraussetzung dafür, dass ein Kanton einer Leistungser- bringerin einen Leistungsauftrag im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG erteilen kann, ist gestützt auf die in Erwägung 4 dargelegten Grundlagen, dass es sich bei den angebotenen und auf der Spitalliste zu sichernden Leistungen um solche handelt, die stationär in Spitälern – in Abgrenzung zu anderen möglichen Leistungserbringern gemäss Art. 35 Abs. 2 KVG – zu erbringen sind und es sich entsprechend um Spitalleistungen handelt. 5.1 Zwischen den Parteien ist vorliegend zumindest unbestritten, dass der Leistungsauftrag «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähm- ter» nicht im Bereich der Rehabilitation anzusiedeln ist (vgl. BVGer-act. 1 S. 14; 6 Rz. 21 und 71). Offensichtlich ist überdies, dass es sich nicht um Leistungen im Bereich der Psychiatrie handeln kann (vgl. auch sogleich E. 5.2). Die Vorinstanz hat in ihrer Vernehmlassung sodann die Auffassung vertreten, inhaltlich sei der Leistungsauftrag im Bereich der Akutsomatik anzusiedeln (BVGer-act. 6 Rz. 71 und 73 f.), obwohl im angefochtenen RRB noch ausgeführt worden ist, durch die Ansiedlung im Bereich Spezi- alangebote sei eine Vermischung mit dem Bereich Akutsomatik von vorn- herein ausgeschlossen (DGS-act. 0001-0010 S. 0007). Umstritten bleibt damit letztlich, ob mit der Erteilung des Leistungsauftrags «AVQ Akutso- matische Versorgung Querschnittgelähmter» an die Beschwerdegegnerin Leistungen auf der Spitalliste gesichert wurden, welche der stationären Be- handlung akuter Krankheiten dienen und die Beschwerdegegnerin damit als akutsomatisches Spital einzuordnen ist. Zu prüfen ist daher, ob das mit dem erteilten Leistungsauftrag «AVQ Akutsomatische Versorgung Quer- schnittgelähmter» auf der Spitalliste des Kantons Aargau gesicherte Ange- bot der Beschwerdegegnerin bundesrechtskonform ist. 5.2 Aus dem angefochtenen RRB Nr. 2022-000478 ergibt sich, dass der Leistungsauftrag «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähm- ter» als «postakute und/oder postoperative Behandlung von Querschnitt- gelähmten (Paraplegie, Tetraplegie) und Betroffenen mit querschnittsähn- licher Symptomatik sowie Pflege der genannten Personengruppe bei un- vorhergesehenem Ausfall des gewohnten pflegerischen Umfelds» definiert wird. Weiter wird ausgeführt, dass das Dokument «Anforderungen und Er- läuterungen SPLG Spezialangebote AG» ausführliche Anforderungen und Bedingung für die Erteilung des Leistungsauftrags enthalte. Diese seien
C-2105/2022 Seite 14 bewusst sehr hoch gesetzt, da es sich dabei um ein hochspezialisiertes Angebot der medizinischen Pflege handle, das nur mit entsprechend qua- lifiziertem Personal in ausreichender Qualität erbracht werden könne (vgl. DGS-act. 0001-0010 S. 0005). Unter dem Titel «Bedarfsermittlung für post- akute Pflege von Querschnittgelähmten» führt die Vorinstanz im erwähnten RRB weiter aus, dass querschnittgelähmte Menschen oder Personen mit querschnittsähnlicher Symptomatik aufgrund des stark erhöhten Bedarfs an spezialisierter Pflege in einem hochteuren Bett liegen bleiben würden, obwohl das Akutsetting gar nicht mehr (vollumfänglich) benötigt werde, weil es zu Hause oder in einem Pflegezentrum an spezialisierter Pflege fehle beziehungsweise der Pflegebedarf nicht abgedeckt werden könne. Eine stationäre Überbrückungslösung mit spezialisiertem Pflegeangebot fehle. Eine ähnliche Problematik trete auf, wenn diese Patienten und Patientin- nen zwar im häuslichen Umfeld eine stabile Pflegeumgebung hätten (oft- mals durch Angehörige), aber durch gesundheitliche Probleme – entweder eigene oder der Hauptpflegeperson – innert weniger Stunden komplexe Pflegesituationen entstehen würden, welche nur im Akutbereich einer Spe- zialklinik versorgt werden könnten. Auch hier fehle es an einer Überbrü- ckungslösung im stationären Bereich. Diese Überbrückungslösung werde mit der Erteilung des Leistungsauftrags «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» ermöglicht (vgl. S. 0003). Im Hinblick auf die Qua- lität wird sodann im angefochtenen RRB festgehalten, dass die für die Spi- tallisten des Kantons Aargau definierten Qualitätsanforderungen nicht voll- umfänglich zur Anwendung kommen würden, weil es sich beim Leistungs- angebot der Beschwerdegegnerin um ein sehr spezialisiertes Leistungsan- gebot handle. Die Einhaltung der grundlegenden Qualitätsanforderungen (Qualitätsmanagement, zielgruppenorientiertes Behandlungs- und Pflege- konzept, Hygienekonzept, Teilnahme an den ANQ-Messungen wo sinnvoll) würden vom zuständigen Departement jedoch kontrolliert, zudem bestehe ein enger Kontakt mit der Klinikleitung, um weitere angebotsspezifische Qualitätsanforderungen zu definieren. Zur Wirtschaftlichkeit wird ausge- führt, ein reiner Tarifvergleich mit auf Paraplegiologie spezialisierten Anbie- tern aus dem Bereich Rehabilitation diene als Hinweis, dass das Angebot der Beschwerdegegnerin zumindest als hinreichend wirtschaftlich angese- hen werden könne. Für den Vergleich seien jeweils der niedrigste Rehabi- litations-Tarif der jeweiligen Klinik herangezogen worden. Die deutliche Preisdifferenz zu dem von der Beschwerdegegnerin geschätzten Tagesta- rif von maximal Fr. 1'000.– erkläre sich dadurch, dass im Angebot der Be- schwerdegegnerin keine Rehabilitationsleistungen enthalten seien (vgl. S. 0005). Im Hinblick auf die interkantonale Koordination ist dem RRB schliesslich insbesondere zu entnehmen, dass mehrere Kantone die
C-2105/2022 Seite 15 Auffassung zum Ausdruck gebracht hätten, das Angebot sei eher im Be- reich der Pflege beziehungsweise Langzeitpflege anzusiedeln. Diesbezüg- lich hält die Vorinstanz fest, dass es sich beim vorgesehenen Leistungsan- gebot aber um Personen handle, die mindestens sechs Stunden Pflege am Tag benötigen würden. Dies sei ein Pflegeaufwand, der die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung übersteige (vgl. S. 0006 f.). Betreffend Patienten- ströme sei es so, dass keine verlässlichen Daten vorhanden seien, weil ein Teil der Behandlungen nicht im Spitalbereich, sondern allenfalls unzu- reichend im Bereich der Langzeitpflegeinstitutionen beziehungsweise der häuslichen Pflege geschehe, welche von der Krankenhausstatistik gar nicht erfasst würden (vgl. S. 0007). 5.3 Die Parteien argumentieren im Hinblick auf die Sicherung des Ange- bots der Beschwerdegegnerin auf der Spitalliste insbesondere folgender- massen: 5.3.1 Der Beschwerdeführer macht im Wesentlichen geltend, das neu ge- schaffene Angebot «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähm- ter» gehöre zu keiner der drei Unterkategorien (Akutsomatik, Rehabilita- tion, Psychiatrie; vgl. auch oben E. 4.2) und könne daher nicht auf eine Spitalliste gesetzt werden. Spitäler seien von den anderen Leistungserbrin- gern abzugrenzen, so auch von Pflegheimen. Ein Pflegheim sei definiert als Anstalt, Einrichtung oder Abteilung, die unter anderem der Pflege und medizinischen Betreuung von Langzeitpatienten und -patientinnen diene. Massgebend für die Unterscheidung zwischen Spitälern und Pflegeheimen sei die Frage, ob eine akute Krankheit behandelt werde, oder ob die Anstalt oder Abteilung der langfristigen Betreuung gesundheitsgeschädigter Per- sonen diene. Akutspitalbedürftigkeit und Langzeitpflegebedürftigkeit wür- den sich nicht streng voneinander abgrenzen lassen. Bei den Pflegefällen handle es sich um Personen mit Dauerleiden, bei denen nicht die Behand- lung durch Ärzte und Therapeuten, sondern die Pflege im Vordergrund stehe. Allenfalls notwendige ärztliche Behandlungen seien ambulant oder mittels Hausbesuche des Arztes durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung sei, sondern dazu diene, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Ein weiteres Merkmal des Pflegefalls sei, dass die Unterbringung in einem Pflegeheim oder zu Hause in Verbindung mit spitalexterner Krankenpflege den Bedürfnissen gerecht zu werden ver- möge. Das im Leistungsauftrag festgehaltene Überbrückungsangebot («Pflege der genannten Personengruppe bei unvorhergesehenem Ausfall des gewohnten pflegerischen Umfelds») könne nicht der Akutsomatik zu- geordnet werden, weil die Patienten zu Hause betreut würden und
C-2105/2022 Seite 16 entsprechend nicht akutspitalbedürftig seien. Was die «postoperative Be- handlung von Querschnittgelähmten» betreffe, stelle sich ganz grundsätz- lich die Frage nach dem Bedarf dieses Angebots. Die postoperative Be- handlung erfolge in der Regel im operierenden Spital. Soweit nach Spital- austritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Ein- zelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behand- lung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Be- handlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.).
Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauf- trag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bun- desrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pfle- gebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rück- frage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Pati- entinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16). 5.3.2 In ihrer Beschwerdeantwort bringt die Beschwerdegegnerin in die- sem Zusammenhang vor, eine sachgerechte Lösung im Rahmen der Lang- zeitpflege – wie vom Beschwerdeführer gefordert – sei weder aufgrund der zu erbringenden spezialisierten Pflege noch aufgrund des Personalschlüs- sels möglich. Optimal sei die Versorgung mit spezialisierter Pflege und den nötigen medizinischen Dienstleistungen. Nur so sei es möglich, der kom- plexen und individuellen Versorgungssituation von Menschen mit Quer- schnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik gerecht zu werden. Die Beschwerdegegnerin sei eine Art «stationäre ParaHelp» für einen zeit- lich begrenzten Aufenthalt, welche die spezialisierte Pflege mit medizini- schen Dienstleistungen 24 Stunden pro Tag und 365 Tage im Jahr leisten könne. Diese Versorgungslücke zwischen ambulanter Spitex,
C-2105/2022 Seite 17 Langzeitpflegezentrum, Akutspital und Spezialklinik (Paraplegiker-Zent- rum) müsse und könne heute geschlossen werden. Bei der Beschwerde- gegnerin stehe die spezialisierte Pflege mit medizinischen Dienstleistun- gen als Einheit im Zentrum (vgl. BVGer-act. 5 S. 16 f. und 19). Im Rahmen der Langzeitpflege lasse sich der komplexen Situation einer Querschnitt- lähmung bis heute nicht Rechnung tragen. Langzeitpflege-Institutionen seien weder infrastrukturell, personell (Personalschlüssel) noch von den Kompetenzen für solche Anforderungen gerüstet. Auch finanziell könnten Langzeitpflege-Institutionen diese fordernde Aufgabe nicht leisten. Die An- gehörigen würden über lange Zeit zu Spezialisten für die spezifische Situ- ation des Menschen mit Querschnittlähmung oder querschnittähnlicher Symptomatik. Jede pflegerische Situation sei individuell. Ein zeitlich be- grenztes stationäres Setting müsse deshalb viele individuelle Angehörigen- Pflege-Situationen professionell abdecken können. Hierzu würden im Rah- men der Qualitätssicherung unabdingbar die medizinischen Dienstleistun- gen (an 7 Tagen während 24 Stunden) gehören. Diese Versorgungsquali- tät werde zu einem großen Teil von den Angehörigen ganz kostengünstig oder gratis erbracht. Würden diese Angehörigen ausfallen, müssten Kom- plikationen vermieden werden. Der Unterschied zwischen zu Hause und einer Spezialklinik sei riesig. Es handle sich um zwei Extreme und dazwi- schen gebe es bisher keine überbrückende, zeitlich begrenzte, unmittelbar zur Verfügung stehende Lösung. Genau deshalb müsse diese Versor- gungslücke geschlossen werden. Querschnittlähmungen und querschnitt- ähnliche Symptomatiken seien komplexe Situationen, welche umfassen- des Wissen des versorgenden Teams voraussetze. Deshalb sei die spezi- alisierte Pflege nur mit medizinischen Dienstleistungen im Sinne der Qua- litätssicherung möglich (vgl. S. 19 f. und 22 f.). Der Beschwerdeführer halte an der bisherigen schlechteren Versorgungslage der Mensch mit Quer- schnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik fest, indem er den Kostenvergleich für ein zugeschnittenes, zeitgemässes, gerechteres und besseres Angebot im Interesse der A._______ verhindern möchte. Da in der Beschwerde nur rein regulatorisch argumentiert werde, das heisse den unzulänglichen Status Quo der Versorgung der Menschen mit Querschnitt- lähmung und querschnittähnlicher Symptomatik unangetastet aufrecht zu erhalten, sei die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen (vgl. S. 27 und 29). 5.3.3 Die Vorinstanz betont in ihrer Vernehmlassung, dass der Leistungs- auftrag im Sinne einer «Versuchsperiode» zeitlich bis Ende 2024 befristet worden sei, mit der Absicht, Nutzen aus den Erkenntnissen dieser kurzen Versuchsperiode ziehen zu können, um zu einem späteren Zeitpunkt eine
C-2105/2022 Seite 18 umfassende Überprüfung durchzuführen und alsdann mit mehr Informatio- nen eine allenfalls neugestaltete Spitalliste per Anfang 2025 zu erlassen (vgl. BVGer-act. 6 Rz. 37). Es sei korrekt, dass zuerst die Aufnahme auf die Spitalliste Rehabilitation zur Diskussion gestanden habe. Aufgrund der Einwände des Beschwerdeführers habe die Vorinstanz entschieden, sich an der auf der Spitalliste des Kantons Zürich im Bereich Akutsomatik auf- geführten Leistungsgruppe «(...)» zu orientieren und den Leistungsauftrag im Bereich der Akutsomatik in einem Querschnittsbereich anzusiedeln. Dies gehe allein schon aus der Benennung des Leistungsauftrags hervor. Der Behauptung des Beschwerdeführers, das Angebot sei auch nicht der Akutsomatik zuzuordnen, sei mit Verweis auf das D._______ zu widerspre- chen. Inhaltlich sei der Leistungsauftrag im Bereich der Akutsomatik anzu- siedeln. Bei der Ausgestaltung des Leistungsauftrags habe die Vorinstanz ihr Ermessen bei Planungsfragen pflichtgemäss ausgeführt. Unter ande- rem habe sie sich am Kanton Zürich orientiert, der auf der Liste Akutsom- atik unter dem Leistungsbereich «Querschnittbereiche» den Leistungsauf- trag «(...)» führe. Fakt sei, dass die Beschwerdegegnerin seit 2020 über eine Spitalbewilligung verfüge. Bei Gesuchen um eine Betriebsbewilligung prüfe der Kanton, ob die Institution die notwendigen Voraussetzungen er- fülle und aus gesundheitspolizeilichen Interessen bewilligt werden könne. Bei Erfüllen der Voraussetzungen habe der Antragsteller einen Anspruch auf Erteilung der Polizeibewilligung. Davon zu unterscheiden sei die sozi- alversicherungsrechtliche (gemeint wohl: krankenversicherungsrechtliche) Bewilligung, welche die Aufnahme auf eine Spitalliste betreffe. Dies sei Sa- che der Kantone. Die Vorinstanz habe der Beschwerdegegnerin zur Behe- bung einer akuten Unterversorgung einen befristeten Leistungsauftrag er- teilt. Ob der Auftrag bei der nächsten Spitalplanung in der generellen Liste Akutsomatik integriert, separat weitergeführt oder gestrichen werde, sei nach der Versuchszeit zu analysieren. Die Zuordnung sei zwar schwierig. Dies liege an der Neuartigkeit und dem Pilotcharakter des Leistungsauf- trags, nicht zuletzt aber auch an der Querschnittproblematik. Aus der von der Vorinstanz gewählten Zuordnung abzuleiten, es handle sich um ein un- zulässiges Angebot, sei allerdings überspitzt formalistisch und reine Wort- klauberei. Der Kanton habe das ihm zustehende Ermessen sachgerecht ausgeführt. Eine Bundesrechtswidrigkeit sei nicht zu verorten (vgl. Rz. 71 ff.). 5.3.4 In seiner Stellungnahme als Fachbehörde kommt das BAG zum Schluss, dass die Pflege von Querschnittgelähmten (Paraplegie, Tetraple- gie) und Betroffenen mit querschnittsähnlicher Symptomatik bei unvorher- gesehenem Ausfall des gewohnten pflegerischen Umfelds primär einen
C-2105/2022 Seite 19 Pflegecharakter habe und auch in der Definition so beschrieben werde. Es handle sich bei Personen, die zu Hause betreut würden, grundsätzlich nicht um akutspitalbedürftige Patientinnen und Patienten, weshalb davon aus- zugehen sei, dass sie auch bei einem unvorhergesehenen Ausfall des ge- wohnten pflegerischen Umfelds grundsätzlich nicht spitalbedürftig würden. Auch beim Leistungsauftrag für die postakute und/oder postoperative Be- handlung deute der Begriff der «postakuten Phase» eher darauf hin, dass keine Spitalbedürftigkeit mehr bestehe. Im angefochtenen Entscheid werde ausgeführt, dass «das Akutsetting gar nicht mehr (vollumfänglich) benötigt werde», gleichzeitig jedoch «der Bedarf an spezialisierter Pflege stark erhöht» sei. Dementsprechend scheine auch diese Leistung eher den Charakter einer Pflegeleistung zu haben. (BVGer-act. 17 Rz. 4.3). Die Vo- rinstanz führe weder im angefochtenen Entscheid noch in der Stellung- nahme stichhaltig aus, warum keine Aufnahme des Angebotes auf die Pfle- geheimliste erfolgt sei. Sie begründe kurz, dass die Patienten und Patien- tinnen im betroffenen Leistungsbereich einen erhöhten Pflegebedarf hät- ten, welche die Pflegeheime nicht bewältigen könnten und dass der Pfle- geaufwand von mindestens sechs Stunden am Tag die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung übersteige. Sie verkenne dabei, dass sie bei der Vergabe von Leistungsaufträgen im Rahmen der Erarbeitung der Pflege- heimliste Anforderungen für die spezialisierte Pflege, die diese Patientin- nen und Patienten benötigen, vorsehen könne. Auch sei die Argumenta- tion, dass der Pflegeaufwand für die Patientinnen und Patienten die Mög- lichkeiten der Pflegefinanzierung übersteige, kein Kriterium für die Auf- nahme eines Angebotes auf die Spitalliste. Gemäss Artikel 25a Absatz 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der Pflegeleistungen re- geln. Es liege demnach in der Kompetenz der Vorinstanz, die Restfinan- zierung so auszugestalten, dass auch spezialisierte Pflegeleistungen sach- gerecht vergütet werden könnten (vgl. Rz. 4.4). Die Vergabe eines Leis- tungsauftrages im Rahmen einer kantonalen Spitalliste berechtige den ent- sprechenden Leistungserbringer grundsätzlich zur Abrechnung von statio- nären Spitalbehandlungen zu Lasten der OKP. Es gelte daher die Abgren- zung respektive Zuordnung einer Leistungsgruppenthematik zum Spital- oder Pflegeheimbereich zu schärfen und die entsprechende Einordnung stichhaltig zu begründen (vgl. Rz. 4.5). 5.3.5 Der Beschwerdeführer präzisiert in seinen Schlussbemerkungen hin- sichtlich der Vernehmlassung der Vorinstanz, dass es sich bezüglich der Unterscheidung zwischen Spital- und Pflegeheimlisten keinesfalls einzig um eine Frage von Begrifflichkeiten oder um eine Etikettierung handle. Vielmehr habe die Unterscheidung beziehungsweise die Zuteilung grosse
C-2105/2022 Seite 20 finanzielle Auswirkungen. Relevant und keinesfalls einzig eine Frage der Begrifflichkeiten sei, ob die Vorinstanz eine Spezialliste schaffen dürfe, wel- che keinem der vorgesehenen Bereiche Akutsomatik, Rehabilitation oder Psychiatrie zugeordnet werden könne. Wie die Vorinstanz richtig ausge- führt habe, zähle bei der Zuteilung in die bestehenden Kategorien letztlich der Inhalt des Leistungsangebots. Zum Inhalt des umstrittenen Leistungs- auftrags stelle die Vorinstanz in der Vernehmlassung selbst fest, dass es sich um ein Angebot der Pflege handle. Auch das BAG gelange zum Schluss, dass die Leistungen der Beschwerdegegnerin eher Charakter ei- ner Pflegeleistung zu haben scheinen. Ein bundesrechtswidriges Angebot könne, entgegen den Ausführungen der Vorinstanz, nicht über das Ermes- sen des Kantons gerechtfertigt werden. Die fälschlicherweise erfolgte Er- teilung eines Leistungsauftrags der Spitalliste könne des Weiteren auch nicht mit dem Verweis auf die geringen Kapazitäten gerechtfertigt werden, welche von der Beschwerdegegnerin geplant worden seien. Nicht erkenn- bar sei auch, weshalb pflegerische Notfälle (unvorhergesehener Ausfall des gewohnten pflegerischen Umfelds) nicht über die Pflegeheimliste ab- gedeckt werden könnten, sondern dazu nach Auffassung der Vorinstanz ein Angebot auf der Spitalliste erforderlich sein solle. Zusammenfassend sei das Angebot, wie bereits in der Beschwerde substantiiert dargelegt, bundesrechtswidrig und somit unzulässig (BVGer-act. 22 S. 3 f.).
Zur Stellungnahme der Beschwerdegegnerin hält der Beschwerdeführer zudem und insbesondere fest, ein Leistungsauftrag auf einer Spitalliste habe den gesetzlichen Vorgaben zu entsprechen. Die fehlende Überein- stimmung mit Bundesrecht könne nicht mit einem «Dialog über die Politik» behoben werden, welcher von der Beschwerdegegnerin gefordert werde respektive auf welchen sie fälschlicherweise Anspruch zu haben glaube (vgl. S. 6). 5.3.6 In ihren Schlussbemerkungen hebt die Beschwerdegegnerin unter anderem hervor, dass neben der absolut ungenügenden Finanzierung die Expertise, die Erfahrung und gerade die Kombination von punktgenauer Pflege mit medizinischen Dienstleistungen sowie der entsprechende Skill- Grade-Mix in den Pflegezentren nicht gegeben sei. Das sei der Status Quo. Die erforderliche Qualität benötige auf jeder Schicht, also während 24 Stunden, an sieben Tagen die Woche, mindestens eine hochqualifi- zierte Pflegefachkraft (Tertiärstufe) sowie auch die Verfügbarkeit der Fach- ärztinnen und Fachärzte. Anders könne die Qualität nicht gewährleistet werden. Kein herkömmliches Pflegezentrum könne solche Personalkosten tragen, auch nicht die Pflegezentren im Kanton Zürich. Es sei unbegreiflich,
C-2105/2022 Seite 21 dass weder der Beschwerdeführer noch das BAG über das notwendige Wissen in Bezug auf die erforderliche Qualität verfügten. Würde es nur an der Finanzierung alleine liegen, hätten die Kantone das Problem schon längst gelöst. Die Zuordnung, wie sie vom BAG unter Rz. 4.3 versucht werde, lasse erforderliches empirisches Wissen über die komplexe und notwendige Versorgungsstruktur und über die Geschwindigkeit der Entste- hung von schwerwiegenden Komplikationen bei Menschen mit Quer- schnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik vermissen. Die the- oretische Zuteilung in eher Langzeitpflege (herkömmliche Pflegezentren) oder eher Akutsetting sei wenig hilfreich. Die Bereiche müssten zwecks er- forderlicher qualitativ guter Versorgung zur Schliessung der Versorgungs- lücke endlich zusammengebracht werden. Spitalbedürftigkeit gelte es wie bei der Pflege zu Hause zu vermeiden. Beim Ausfall des pflegenden Um- feldes sei Spitalbedürftigkeit aufgrund schnell entstehender Komplikatio- nen latent gegeben. Spitalbedürftigkeit könne und dürfe kein Ausschluss- kriterium sein. Eine wirtschaftliche, qualitativ gute integrierte Versorgung müsste im Interesse des BAG sein. Die Argumentation des BAG sei zwar notwendig und in ihrem Versuch der Zuordnung in die gängigen Versor- gungsstrukturen zu würdigen, sie sei jedoch zur erforderlichen Schliessung der Versorgungslücke nicht hinreichend. Über einen klar definierten Leis- tungsauftrag auf der Spitalliste, wie vorgelegt, könne das Problem der man- gelnden Versorgung wirtschaftlich und qualitativ sehr gut gelöst werden. Weder die Beschwerde des Kantons Zürich noch die Stellungnahme des BAG vermöchten es, das bestehende und allseits bekannte Problem zu lösen (BVGer-act. 23 S. 3 f.). 5.3.7 Die Vorinstanz bringt in ihren Schlussbemerkungen weiter vor, es sei vor der Aufnahme der Beschwerdegegnerin auf die Spitalliste 2022 Spezi- alangebote eine Prüfung vorgenommen worden, ob eine Aufnahme des Angebots auf die Pflegeheimliste möglich sei. Weil die Pflege bei der vor- liegend relevanten Patientengruppe sehr intensiv sei (oftmals mehr als sechs Stunden pro Tag) und diese Zeit die Pflegeheime in der Regel für eine einzelne Person nicht aufbringen könnten, habe die Vorinstanz die Aufnahme auf die Pflegeheimliste wieder verworfen. Bei einer Aufnahme auf der Pflegeheimliste müssten die Patientinnen und Patienten pro Tag zwischen Fr. 173.– bis über Fr. 200.– selbst bezahlen. Weil sie eine der- massen hohe «Selbstbeteiligung» in einem Spital nicht bezahlen müssen, werde dies dazu führen, dass sich die meisten Patientinnen und Patienten nach Möglichkeit bewusst gegen eine Unterbringung im Pflegeheim bezie- hungsweise bei der Beschwerdegegnerin entscheiden würden. Die durch das Angebot der Beschwerdegegnerin beabsichtigte Schliessung der
C-2105/2022 Seite 22 Versorgungslücke würde dadurch von Anfang an vereitelt. Weiter würden für die Gemeinden höhere Restkosten anfallen, je höher der Pflegeauf- wand (gemessen in Minuten) sei. Die Gemeinden des Kantons Aargau wür- den mit Sicherheit nicht tolerieren, dass sie bei einer Unterbringung bei der Beschwerdegegnerin sehr hohe Restkosten übernehmen müssten. Somit müsste der Kanton Aargau zwingend das Pflegegesetz revidieren und bei- spielsweise festlegen, dass der Kanton (anstelle der Gemeinden) im Fall einer Unterbringung einer Patientin oder eines Patienten bei der Beschwer- degegnerin für die Restkosten aufkommt oder der Kanton Ausgleichszah- lungen an die Gemeinden leistet. Eine solche Gesetzesanpassung benö- tige jedoch Zeit. Im Pflegegesetz sei zwar vorgesehen, dass der Kanton bei einer Schwerstpflegebedürftigkeit bereits heute für die Kosten im Pfle- geheim aufkomme. Weil eine permanente künstliche Beatmungsnotwen- digkeit häufig nicht vorliege, würden die Patientinnen und Patienten der Beschwerdegegnerin das Kriterium der Schwerstpflegebedürftigkeit regel- mässig nicht erfüllen. Entsprechend erweise sich die Aufnahme der Be- schwerdegegnerin auf die Pflegeheimliste als nicht sachgerecht. Hinzu komme, dass die Langzeitversorgung – nomen est omen – auf eine längere Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner mit Pflege und Betreuungs- dienstleistungen ausgerichtet sei. Beim Angebot der Beschwerdegegnerin gehe es dagegen primär darum, die Patientinnen und Patienten vorüber- gehend während einiger weniger Wochen adäquat zu versorgen, nament- lich während vorübergehenden krankheitsbedingten Ausfallzeiten von An- gehörigen (BVGer-act. 24 Rz. 11 ff.). 5.4 Hinsichtlich der vorliegend zwischen den Parteien strittigen Frage (vgl. oben E. 5.1 in fine und E. 5.3) ist festzuhalten: 5.4.1 Soweit von der Vorinstanz vorgebracht wird, dass die Beschwerde- gegnerin über eine kantonale Betriebsbewilligung als Spital verfüge (vgl. oben E. 5.3.3), gilt Folgendes: Der Bundesrat ist in seiner Rechtsprechung grundsätzlich davon ausgegangen, dass in erster Linie der zuständige Kanton prüfe, ob eine Einrichtung ein Spital sei und die bundesrechtlichen Voraussetzungen erfülle, wobei Einrichtungen mit kantonaler Betriebsbe- willigung diesen Voraussetzungen in der Regel genügen würden. Anlass zur Überprüfung bestehe hingegen, wenn sich aus den Akten Hinweise er- geben würden, dass die Einrichtung den Erfordernissen des KVG betref- fend Dienstleistung und Infrastruktur nicht entspreche (vgl. BRE KVU 2006 KV 385 Regeste zu E. 2.1). Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Rechtsprechung in der Folge grundsätzlich übernommen (vgl. Urteile des BVGer C-2386/2012 vom 21. August 2015 E. 7.2.2, C-2372/2012 vom
C-2105/2022 Seite 23 21. August 2015 E. 7.2.2, C-2389/2012 vom 21. August 2015 E. 7.2.2). Im vorliegenden Fall ist der Betriebsbewilligung zu entnehmen, dass die Vor- instanz der Beschwerdegegnerin die Bewilligung erteilt hat, stationäre Leistungen im Rahmen der medizinischen und pflegerischen Versorgung von Personen mit einer Paraplegie oder Tetraplegie sowie mit querschnitt- ähnlicher Symptomatik zu erbringen, und dass die Beschwerdegegnerin die Voraussetzungen von Art. 39 Abs. 1 Bst. a bis c KVG erfülle (vgl. DGS- act. 0957-0959). Hinsichtlich der allfälligen Aufnahme auf die Spitalliste wird in der gesundheitspolizeilichen Betriebsbewilligung allerdings auf die massgeblichen Bestimmungen des KVG, insbesondere den Bedarf hinge- wiesen. Die von der Vorinstanz vorgenommene Überprüfung erfolgt damit gemäss § 8a Abs. 2 des Spitalgesetzes des Kantons Aargau (SpiG, SAR 331.200; abrufbar unter https://gesetzessammlungen.ag.ch/app/de/ texts_of_law/331.200, zuletzt besucht am 23. Oktober 2023), wonach die erforderliche gesundheitspolizeiliche Bewilligung zum Betrieb eines Spitals erteilt wird, wenn das Spital die Voraussetzungen gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. a bis c KVG erfüllt. Nicht zu entnehmen ist der Betriebsbewilligung al- lerdings die Überprüfung, ob die Beschwerdegegnerin effektiv als Spital zu qualifizieren ist, obwohl sich gemäss § 2 Abs. 1 SpiG der Begriff «Spital» nach dem KVG richte (zum Spitalbegriff gemäss KVG vgl. oben E. 4.2). Entsprechend ist – trotz Erteilung einer gesundheitspolizeilichen Betriebs- bewilligung durch die Vorinstanz – nicht zwingend darauf zu schliessen und folglich hier zu überprüfen, ob die Beschwerdegegnerin die Voraussetzun- gen gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG an ein Spital erfüllt, was vorliegend vom Beschwerdeführer bestritten wird. 5.4.2 Zur Beantwortung dieser Frage ist vorliegend der Begriff der Spital- bedürftigkeit heranzuziehen, welcher im Zusammenhang mit dem Leis- tungsrecht relevant ist. Wie in Erwägung 4.4 ausgeführt, entsteht mit der Erteilung eines Leistungsauftrags auf der Spitalliste ein Vergütungsan- spruch gegenüber dem Versicherer und dem Kanton im Umfang von Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG. Die Spitalliste hängt also insofern mit dem Leis- tungsrecht zusammen, als die OKP für stationär durchgeführte medizini- sche Behandlungen nur leistungspflichtig ist, wenn die versicherte Person in einem Spital behandelt wird, das auf einer Spitalliste aufgeführt ist (EUG- STER, Soziale Sicherheit, S. 665 Rz. 840). Gemäss der bundesgerichtli- chen Rechtsprechung ist die Spitalbedürftigkeit gegeben, wenn die not- wendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten
C-2105/2022 Seite 24 ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spi- talaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (vgl. Urteil des BGer 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2.3 mit Hinweis auf Urteil des BGer 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.2. m.w.H). Für die Bestim- mung des anwendbaren Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 4 KVG so- dann eine Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder – vorlie- gend allerdings nicht relevant – Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Lang- zeitpflege andererseits, wobei sich Akutspitalbedürftigkeit und Langzeit- pflegebedürftigkeit nicht streng voneinander abgrenzen lassen (EUGSTER, Soziale Sicherheit, S. 543 Rz. 450; vgl. auch Entscheide des Versiche- rungsgerichts des Kantons St. Gallen KV 2012/8 vom 14. Januar 2013 E. 4.4 und KV 2008/1 vom 29. Juli 2008 E. 2.3; BGE 124 V 362 E. 2c). Eine Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine Gesundheitsstö- rung plötzlich auftritt, heftig verläuft und meist von kürzerer Dauer ist und die versicherte Person einer kurzfristigen, intensiven ärztlichen oder pfle- gerischen Betreuung bedarf. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase als abgeschlossen zu betrachten ist. Eine allgemeingültige Grenze lässt sich auch nicht zie- hen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer lau- fenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann. Unter dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatri- schen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (EUGSTER, Soziale Sicherheit. S. 500 Rz. 314 f. m.w.H.). Eine Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Be- handlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronischkranken Per- son nicht, sondern stellt in Art. 39 Abs. 3 KVG die Behandlung von Lang- zeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (EUGSTER, Soziale Sicherheit, S. 500 Rz. 316 und S. 544 Rz. 451; vgl. auch Entscheide des Versicherungsgerichts des Kan- tons St. Gallen KV 2012/8 vom 14. Januar 2013 E. 4.4 und KV 2008/1 vom 29. Juli 2008 E. 2.3).
C-2105/2022 Seite 25 5.4.3 Vor dem Hintergrund der soeben in Erwägung 5.4.2 dargelegten Un- terscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit und Pflegebedürftigkeit so- wie aufgrund der Beschreibung des von der Beschwerdegegnerin mittels Leistungsauftrag gesicherten Angebots (vgl. oben E. 5.2) ist mit dem Be- schwerdeführer und dem BAG davon auszugehen, dass es sich beim Leis- tungsauftrag «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» nicht in erster Linie um Leistungen eines akutsomatischen Spitals handeln kann:
Soweit der Leistungsauftrag «AVQ Akutsomatische Versorgung Quer- schnittgelähmter» als «postakute und/oder postoperative Behandlung von Querschnittgelähmten (Paraplegie, Tetraplegie) und Betroffenen mit quer- schnittsähnlicher Symptomatik» definiert wird, ist dem BAG zuzustimmen, dass bereits der Begriff «postakut» darauf hinweist, dass keine Akutspital- bedürftigkeit mehr bestehen dürfte (vgl. oben E. 5.3.4). Betreffend die «postoperative Behandlung» ist mit dem Beschwerdeführer davon auszu- gehen, dass diese Behandlung soweit erforderlich im operierenden Spital erfolgt (vgl. oben E. 5.3.1). Im vorliegend angefochtenen RRB Nr. 2022- 000478 wird zudem explizit ausgeführt, dass das Akutsetting gar nicht mehr (vollumfänglich) benötigt werde und mit der Erteilung des Leistungs- auftrags an die Beschwerdegegnerin eine stationäre Überbrückungslösung geschaffen werde (vgl. oben E. 5.2). Die Beschwerdegegnerin selbst spricht in ihren Eingaben im Beschwerdeverfahren zwar von «spezialisier- ter Pflege mit medizinischen Dienstleistungen als Einheit». Im Weiteren führt sie aber aus, Spitalbedürftigkeit gelte es wie bei der Pflege zu Hause zu vermeiden (vgl. oben E. 5.3.2 und 5.3.6). Dem Businessplan der Be- schwerdegegnerin lässt sich zudem Folgendes entnehmen: «Erst bei Vor- liegen einer schwerwiegenden Komplikation erhält der Mensch mit Quer- schnittlähmung oder ähnlichen neurologischen Ausfällen (MS, ALS, Lo- cked In) heute die adäquate Pflege. [...] Es fehlt der Puffer, der Leiden verhindern und Kosten senken würde: die spezialisierte Pflege. [...] Poin- tiert formuliert: Die Spezialkliniken brauchen zur Aufnahme eine Indikation zur Akutversorgung, Rehabilitation oder Komplikationsbehandlung. Die spezialisierte Pflege gehört nicht dazu» (DGS-act. 0940-0955 S. 0943). Aufgrund der obgenannten Elemente ist der Schluss zu ziehen, dass es sich beim Angebot der Beschwerdegegnerin nicht in erster Linie um Leis- tungen eines akutsomatischen Spitals handelt, die der Behandlung und Beendigung einer Akutphase (vgl. oben E. 5.4.2) dienen.
Was sodann die «Pflege der genannten Personengruppe bei unvorherge- sehenem Ausfall des gewohnten pflegerischen Umfelds» betrifft, ist
C-2105/2022 Seite 26 offensichtlich, dass die betroffenen Patientinnen und Patienten im Zeit- punkt des Ausfalls des pflegerischen Umfelds nicht akutspitalbedürftig sind, da sie zu Hause oder in anderen Settings weiterbetreut werden kön- nen. Das diesbezügliche Argument der Beschwerdegegnerin, dass latent immer eine Akutspitalbedürftigkeit aufgrund schnell entstehender Kompli- kationen bestehe und Spitalbedürftigkeit daher kein Ausschlusskriterium sein dürfe (vgl. oben E. 5.3.6), ist zwar nachvollziehbar, jedoch nicht aus- schlaggebend. Es handelt sich hier nämlich um ein Überbrückungsange- bot, welches das klare Ziel hat, die Notwendigkeit eines Spitaleintritts zu verhindern, womit es sich im Umkehrschluss um keine akutsomatische Spi- talleistung handeln kann. 5.4.4 Hieran können auch die Erklärungen der Vorinstanz, dass es sich um eine Versuchsperiode handle und dies im Rahmen der Angemessenheit – welche im Übrigen durch das Gericht nicht zu überprüfen ist (vgl. auch oben E. 3.1) – zu berücksichtigen sei, nichts ändern. Es liegt – auch im Rahmen eines Versuchs – nicht im Ermessen eines Kantons, das Angebot einer Leistungserbringerin in die Spitalliste aufzunehmen, wenn die Leis- tungserbringerin keine Spitalleistungen erbringt. Dies würde gegen Bun- desrecht verstossen. 5.4.5 In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass weder die Frage, ob ein solches Überbrückungsangebot sinnvoll und notwendig ist, noch die Frage der Finanzierung ausschlaggebend sein können für die Aufnahme auf die Spitalliste einer Einrichtung, die nicht als Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG einzuordnen ist. Ausschlaggebend und vom Bundesverwal- tungsgericht zu überprüfen ist vorliegend einzig, ob die Erteilung des Leis- tungsauftrags mittels Aufnahme der Beschwerdegegnerin auf die Spital- liste für Akutsomatik bundesrechtskonform im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG ist, was zu verneinen ist. Vor diesem Hintergrund erübrigt sich der von der Beschwerdegegnerin geforderte Einbezug von Menschen mit Querschnittlähmung, welchen sie damit begründet, dass die Prüfung der Notwendigkeit des Angebots zwingend über die Direktbetroffenen erfolgen müsse. Entsprechend wirft die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdefüh- rer und dem BAG auch zu Unrecht vor, nicht zur Lösung des bestehenden und allseits bekannten Problems beizutragen (vgl. oben E. 5.3.6). Wie das Angebot der Beschwerdeführerin letztlich auszugestalten und insbeson- dere zu finanzieren ist, kann nicht Gegenstand der Überprüfung durch das Bundesverwaltungsgericht sein.
C-2105/2022 Seite 27 5.4.6 Hinsichtlich des von der Vorinstanz wiederholt angeführten Ver- gleichs mit dem im Kanton Zürich erteilten Leistungsauftrag «(...)» ist der Vollständigkeit halber – obwohl dieser Leistungsauftrag auf der Spitalliste des Kantons Zürich nicht zum Anfechtungs- und Streitgegenstand gehört (vgl. dazu bereits E. 2) – Folgendes festzuhalten:
Soweit die Vorinstanz implizit einen Anspruch der Beschwerdegegnerin auf rechtsgleiche Behandlung mit dem D._______ geltend macht, ist daran zu erinnern, dass dem Grundsatz der Rechtsgleichheit im Zusammenhang mit der Spitalplanung der Kantone ohnehin nur eine eingeschränkte Bedeu- tung zukommt und letztlich mit dem Willkürverbot zusammenfällt (vgl. dazu BGE 138 II 398 E. 3.6; Urteile des BVGer C-5603/2017 vom 14. Septem- ber 2018 [nicht in BVGE 2018 V/3 publizierte] E. 16.6 und C-490/2016 vom 10. Mai 2017 E. 7.3). Die Kantone haben den Grundsatz der Rechtsgleich- heit überdies für konkurrenzierende Leistungserbringerinnen zu berück- sichtigen, die sich um die Aufnahme in dieselbe Spitalliste bewerben. Vor- liegend vergleicht die Vorinstanz die Aufnahme der Beschwerdegegnerin jedoch mit der Aufnahme einer Leistungserbringerin für einen anderen Leistungsauftrag auf der Spitalliste des Beschwerdeführers. Hinzu kommt, dass das Angebot des D._______ nie Gegenstand einer Überprüfung durch das Bundesverwaltungsgericht bildete, weshalb ohnehin keine ab- schliessende Aussage zur Natur dessen Leistungen und damit zur Ver- gleichbarkeit der Spitallisten hinsichtlich der Leistungsaufträge AVQ und (...) möglich wäre. 5.5 Zusammenfassend ist gestützt auf die rechtlichen Grundlagen im KVG und die aktenkundigen Ausführungen zum Inhalt des Leistungsauftrags festzuhalten, dass vorliegend beim Leistungsauftrag «AVQ Akutsomati- sche Versorgung Querschnittgelähmter» nicht von (überwiegend) akutso- matischen Spitalleistungen ausgegangen werden kann, weshalb die Ertei- lung des Leistungsauftrags an die Beschwerdegegnerin auf der Spitalliste des Kantons Aargau als bundesrechtswidrig zu qualifizieren ist. Vor diesem Hintergrund erübrigt sich die Prüfung der weiteren vom Beschwerdeführer aufgeworfenen Rügen betreffend die Bedarfs- und Angebotsermittlung.
C-2105/2022 Seite 28 6. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und der Beschluss des Regie- rungsrats des Kantons Aargau vom 6. April 2022 betreffend Spitalliste 2022 Spezialangebote entsprechend dem Hauptantrag des Beschwerdeführers aufzuheben. Darauf hinzuweisen bleibt, dass der in Ziffer 3 der Beschwer- debegehren gestellte Verfahrensantrag bereits mit Teilurteil und Zwischen- verfügung vom 26. Oktober 2022 behandelt worden ist.
Der vorliegende Entscheid bringt eine Änderung der Spitalliste des Kan- tons Aargau mit sich und betrifft grundsätzlich alle Versicherten, weshalb eine Veröffentlichung des Dispositivs im kantonalen Amtsblatt geboten ist. 7. Der guten Ordnung halber ist an dieser Stelle festzuhalten, dass das Ge- such der Vorinstanz um Entzug der aufschiebenden Wirkung mit Zwischen- verfügung vom 27. Juli 2022 abgewiesen wurde (vgl. oben E. B.e) und die Beschwerdegegnerin bisher über keinen Leistungsauftrag verfügte, wes- halb sich Überlegungen zu einer allfälligen Übergangsfrist erübrigen. 8. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und allfällige Parteientschä- digungen. 8.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen werden jedoch keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Kostenpflichtig wird demnach die Beschwerdegegnerin, die mit ihren Rechtsbegehren vollständig unterliegt. Die Verfahrenskosten für das vorliegende Verfahren werden auf Fr. 5'000.– festgesetzt. 8.2 Dem obsiegenden, nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer sind keine verhältnismässig hohen Kosten im Sinne von Art. 64 Abs. 1 VwVG erwachsen, weshalb ihm keine Parteientschädigung zuzusprechen ist. Im Übrigen haben Behörden, die als Parteien auftreten in der Regel ohnehin keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Die Vorinstanz und die Be- schwerdegegnerin haben als unterliegende Parteien ebenfalls keinen An- spruch auf Parteientschädigung (Art. 64 Abs. 1 VwVG e contrario).
C-2105/2022 Seite 29 9. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes- gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin- dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesge- richtsgesetz, BGG, SR 173.110) unzulässig. Das vorliegende Urteil ist so- mit endgültig (vgl. auch BGE 141 V 361).
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen. 2. Der angefochtene Beschluss des Regierungsrats des Kantons Aargau vom 6. April 2022 betreffend Spitalliste 2022 Spezialangebote, wonach der Rü- ckenwind plus AG als einziger Leistungserbringerin ein bis 31. Dezember 2024 befristeter Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe «Akutsomati- sche Versorgung Querschnittgelähmter (AVQ)» erteilt wird, wird aufgeho- ben. 3. Die Vorinstanz wird aufgefordert, die Ziffer 2 dieses Dispositivs im kanto- nalen Amtsblatt zu veröffentlichen. 4. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Der Betrag ist innert 30 Tagen nach Versand des vorliegenden Urteils zu Gunsten der Gerichtskasse zu überweisen. 5. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 6. Dieses Urteil geht an den Beschwerdeführer, die Beschwerdegegnerin, die Vorinstanz und das Bundesamt für Gesundheit.
C-2105/2022 Seite 30 Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Beat Weber Tanja Jaenke
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