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2017 V/4 Auszug aus dem Urteil der Abteilung III i.S. Air Zermatt AG gegen 47 Krankenversicherer und den Staatsrat des Kantons Wallis C–6561/2015, C–6471/2015 vom 18. Juli 2017 Krankenversicherung. Tariffestsetzung für helikoptergestützte Ret- tungseinsätze im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung (OKP). Grundsätze der Tarifgestaltung. Art. 25 Abs. 2 Bst. g, Art. 35 Abs. 2 Bst. m, Art. 43 und Art. 47 KVG. Art. 56 und Art. 59c Abs. 1 Bst. a und b KVV. Art. 27 KLV.
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Nach gescheiterten Verhandlungen zwischen den Walliser Rettungsunter- nehmungen und der tarifsuisse ag hinsichtlich der ab 1. Januar 2014 gel- tenden OKP-Tarife für helikoptergestützte Rettungseinsätze setzte der Staatsrat des Kantons Wallis (nachfolgend: Vorinstanz) diese mit Be- schluss vom 9. September 2015 wie folgt fest: Zweimotoriger Helikopter Fr. 108.05 pro Flugminute Einmotoriger Helikopter Fr. 83.25 pro Flugminute Nachtzuschlag (20 h bis 8 h) Fr. 14.45 pro Flugminute Materialkosten Fr. 159.– pro Fall/Patient Gegen diesen Beschluss erhoben 47 Krankenversicherer Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragten in der Hauptsache die Aufhe- bung des angefochtenen Beschlusses und die Rückweisung der Angele- genheit an die Vorinstanz zur Festsetzung neuer Tarife. Die Air Zermatt, die gegen den Beschluss ebenfalls Beschwerde erhoben hat, beantragt da- gegen im Wesentlichen die Festsetzung höherer Tarife. Das Bundesverwaltungsgericht hebt den angefochtenen Beschluss auf und weist die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung und Festsetzung eines neuen Tarifs an die Vorinstanz zurück. Aus den Erwägungen: 3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstan- des des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (BGE 136 II 457 E. 4.2) bildet der Staatsratsbeschluss vom 9. September 2015 betreffend Fest- setzung der Tarife für helikoptergestützte Rettungseinsätze im Kanton Wallis ab 1. Januar 2014 zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung (OKP) gegenüber den im Zeitpunkt des Beschlusses von der tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern. Aufgrund der Rechtsbegeh- ren strittig und im Folgenden vom Bundesverwaltungsgericht zu prüfen ist die Höhe der OKP-Tarife für helikoptergestützte Rettungseinsätze der Air Zermatt. 4. (...)
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5.1 Im Rahmen der OKP haben die anerkannten Krankenversicherun- gen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25–31 KVG (SR 832.10) nach Massgabe der in Art. 32–34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversiche- rung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Be- handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen Untersuchungen, Behandlungen und Pflege- massnahmen, die unter anderem von Ärzten ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 Bst. a KVG); wei- ter umfassen diese Leistungen auch einen Beitrag an die medizinisch not- wendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG). 5.2 In Art. 33 Bst. g KVV (SR 832.102) hat der Bundesrat das Depar- tement beauftragt, nach Anhören der zuständigen Kommission den in Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten zu bezeichnen, wobei die medizinisch notwendigen Trans- porte von einem Spital in ein anderes einen Teil der stationären Behand- lung darstellen. In der Folge hat das Departement in Art. 26 Abs. 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) vorgesehen, dass die Versicherung 50 % der Kosten von me- dizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer übernimmt, wenn der Gesundheitszustand des Patien- ten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 500.– übernommen. Nach Art. 27 KLV übernimmt die Ver- sicherung 50 % der Kosten für Rettungen in der Schweiz; maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 5 000.– übernommen. 5.3 Rettung im Sinn von Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG ist die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage oder die notfall- mässige Zuführung zur medizinischen Versorgung oder beides. Es geht darum, das Leben der versicherten Person zu retten, eine drohende Lebens- gefahr als Folge einer sich rasch verschlechternden Gesundheit abzu- wenden oder einen ernsthaften Gesundheitsschaden zu verhindern. Der Begriff der Rettung setzt mithin eine Notfallsituation voraus (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungs- recht, Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 550 Rz. 474; vgl. auch ALFRED MAURER, Transport- und Rettungskosten in der Krankenversicherung und anderen
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Zweigen der Sozialversicherung, in: Mélanges en l'honneur de Jean-Louis Duc, 2001, S. 185). 5.4 Der Begriff der Rettungskosten umfasst neben dem medizini- schen Notfalltransport auch alle weiteren Massnahmen, die zur Rettung einer betroffenen Person notwendig sind (BGE 130 V 424 E. 3.3). Die Kosten der notwendigen ärztlichen Begleitung sind im Kostenbeitrag nach Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG nicht enthalten, sondern fallen unter Art. 25 Abs. 2 Bst. a KVG (BGE 130 V 424 E. 3.3; EUGSTER, a.a.O., S. 551 Rz. 476). 5.5 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25–31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 6. 6.1 Gemäss Art. 35 Abs. 1 KVG sind zur Tätigkeit zu Lasten der OKP die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 KVG erfüllen. Solche Leistungserbringer sind nach Art. 35 Abs. 2 KVG unter anderem Transport- und Rettungsunternehmen (Bst. m; in Kraft seit dem 1. Januar 2001; AS 2000 2305). Letztere dürfen zu Lasten eines Versicherers tätig sein, wenn sie nach kantonalem Recht zugelassen sind und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen abschliessen (Art. 56 KVV; vgl. BGE 130 V 424 E. 1.3). 6.2 Im Kanton Wallis sind die Bedingungen für die Erteilung einer Bewilligung für die im Bereich des Rettungswesens tätigen Unternehmen im Gesetz über die Organisation des Rettungswesens vom 27. März 1996 (SGS 810.8) und in der Verordnung über die Organisation des Rettungs- wesens vom 20. November 1996 (SGS 810.800) geregelt. Die Air Zermatt verfügt über eine Betriebsbewilligung des Kantons Wallis ([...]) sowie über eine Anerkennung als Rettungsdienst des Interverbands für Rettungs- wesen ([...]). 7. 7.1 Die Vergütung der Leistungen der (zugelassenen) Leistungser- bringer nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich als Zeittarif, Einzelleistungstarif oder Pauschaltarif aus- gestaltet sein (Art. 43 Abs. 2 Bst. a–c KVG). Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leis-
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tungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz be- stimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Leitgedanke für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu mög- lichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE 131 V 133 E. 4). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsre- gierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bun- desrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Ge- setz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). 7.2 Nach Art. 43 Abs. 7 KVG kann der Bundesrat Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Gestützt darauf hat er Art. 59c KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinn von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich den folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbrin- gung erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinnge- mäss anzuwenden. 7.3 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Ta- rifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Betei- ligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Bestimmung, wonach die Kantonsregierung bei der Genehmigung von Tarifverträgen zu prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Bil- ligkeit in Einklang stehen, gilt auch bei der Tariffestsetzung im vertrags- losen Zustand nach Art. 47 KVG (BVGE 2010/25 E. 7). 8. Die Voraussetzungen für eine hoheitliche Tariffestsetzung nach Art. 47 Abs. 1 KVG waren vorliegend erfüllt, was unter den Parteien unbe- stritten ist. Weiter ist festzuhalten, dass die Vorinstanz ihrer Pflicht, die Preisüberwachung anzuhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 PüG [SR 942.20]), nachgekommen ist. Die Vorinstanz ist der Empfehlung der Preisüberwa- chung nicht in allen Punkten gefolgt, wobei sie ihre Abweichungen im an- gefochtenen Beschluss begründet hat (vgl. dazu BVGE 2014/3 E. 1.4.2). 9.
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9.1 Die Vorinstanz hält im angefochtenen Beschluss fest, dass ihr im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens die folgenden Daten eingereicht worden seien:
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tungen in nicht alpinem Gebiet durchführe. Wie sie in ihrer Vernehmlas- sung anführte, sei aus diesem Grund auch ein Tarifvergleich mit der REGA nicht geeignet. In ihrer Vernehmlassung hält die Vorinstanz fest, es sei nicht möglich ge- wesen, die Kosten pro Fall im Sinne des KVG zu ermitteln. Es könne ihr keine Verletzung der Untersuchungspflicht vorgeworfen werden, da die nötigen Unterlagen von den Rettungsgesellschaften eingereicht worden seien. Die Berechnung sei auf der Annahme von 400 Flugstunden pro Helikopter und pro Jahr erfolgt, was realistisch sei. Die Tarife im Kanton Wallis hätten auf denjenigen der REGA aus dem Jahr 2003 basiert. Diese seien seit 2003 unverändert geblieben. Daher sei die Teuerung seit 2003 zu berücksichtigen. Zum Benchmarking hielt die Vorinstanz fest, dass das Helikopter-Rettungswesen in der Schweiz geografisch auf vier Unterneh- men aufgeteilt sei. Bei einem Notfall sei die freie Wahl des Leistungser- bringers eingeschränkt. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit mittels Benchmarking sei daher nicht aussagekräftig. Der Betrieb der Notrufzen- trale sei keine gemeinwirtschaftliche Leistung, welche vom Kanton finanziert werden müsse. Diese Kosten müssten daher im Tarif berück- sichtigt werden. In ihrer Schlussstellungnahme wies die Vorinstanz darauf hin, dass sie weitgehend der Empfehlung der Preisüberwachung gefolgt sei. 9.2 Die Beschwerde führende tarifsuisse macht im Wesentlichen gel- tend, dass der angefochtene Tarif die Tarifgestaltungsvorgaben von Art. 59c KVV nicht berücksichtige und daher bundesrechtswidrig sei. Es sei unklar, ob sich die Vorinstanz für die Festsetzung des umstrittenen Ta- rifs ab 1. Januar 2014 auf die massgebenden Kosten- und Leistungsdaten aus dem Jahr 2012 abstütze. Die Indexaufrechnung bis 2014 und die Be- rücksichtigung geltend gemachter Aufwendungen, die offenbar erst ab 2015 anfallen würden, seien jedenfalls unzulässig. tarifsuisse kritisiert ins- besondere, dass die Vorinstanz eine normative Tarifberechnung vorge- nommen und keine effektiven Leistungskosten berücksichtigt habe. Auch wenn für die Air Zermatt die Vorgaben an eine Kostenrechnung gemäss VKL nicht gelten würden, müsse sie die effektiven Kosten transparent ausweisen. Im Übrigen sei davon auszugehen, dass die Air Zermatt eine Kostenrechnung führe, wie das in der Privatwirtschaft die Regel sei. Die Vorinstanz hätte dies abklären müssen. Auch hätte sie detaillierte Jahres- rechnungen der Helikopterunternehmen zur Edition verlangen können, um gestützt darauf die effektiven Flugkosten der Rettungshelikopter zu eruie- ren. Das Fehlen eines Berechnungsmodells für die Ermittlung von Kosten
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von Flugrettungen bedeute gemäss der Rechtsprechung des Bundesver- waltungsgerichts (Urteil des BVGer C–2380/2012 vom 17. September 2017) nicht, dass nicht die tatsächlichen und ausgewiesenen Kosten zu berücksichtigen seien. Die Vorinstanz habe zu Unrecht auf die Edition von Urkunden, welche die effektiven Kosten belegen, verzichtet und damit den rechtswesentlichen Sachverhalt unrichtig und auch unvollständig abge- klärt. Weiter beanstandet tarifsuisse, dass der Tarif auf der Basis von nur 400 Flugstunden pro Jahr, aber unter Berücksichtigung der vollen Per- sonalkosten von 1,9 Mio. Fr. pro Jahr berechnet worden sei. Die Vor- instanz habe zudem nicht berücksichtigt, dass die Air Zermatt ein Misch- unternehmen sei, das sich neben der Rettungsfliegerei auch mit der kommerziellen Fliegerei beschäftige. Unberücksichtigt sei auch geblie- ben, dass die Air Zermatt über eine Mitfinanzierung via Gönnerinnen und Gönner verfüge und eine Patenschaftslösung anbiete. Weiter beanstandet tarifsuisse, dass die Vorinstanz nicht definiert habe, welche Leistungen die Krankenversicherer im Bereich der Luftrettung überhaupt zu übernehmen hätten. Gemeinwirtschaftliche Leistungen dürften analog zur Regelung gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG nicht zu Lasten der Krankenversicherer gehen. Auch wenn die Krankenversicherer im Bereich Transport und Ret- tung nur Teilzahler seien, hätte die Vorinstanz die pflichtigen Leistungen von den nichtpflichtigen Leistungen abgrenzen und die Leistungen zu Lasten anderer Kostenträger (Unfallversicherer, Privatversicherer etc.) ausscheiden müssen. Weder die Vorhaltekosten noch die übrigen Leistun- gen im Interesse der Gemeinwirtschaft dürften den Versicherten oder den Versicherern überwälzt werden. Ohne eine solche Abgrenzung sei die Ein- haltung des Tarifschutzes nicht verifizierbar. Es bestehe auch kein An- spruch auf einen automatischen Teuerungsausgleich. Nur effektiv ausge- wiesene Mehrkosten dürften berücksichtigt werden. Ein Teuerungsaus- gleich dürfte zudem frühestens ab 1. Januar 2013 erfolgen, zumal die Par- teien noch für das Jahr 2012 die Tarife einvernehmlich vereinbart hätten. Weiter kritisiert tarifsuisse, dass der festgesetzte Tarif keinem Benchmar- king unterzogen worden sei. Nehme man den von der Preisüberwachung im Jahr 2008 empfohlenen Helikopterpreis von Fr. 61.30 pro Minute als Benchmark, erweise sich der angefochtene Tarif als nicht wirtschaftlich. Das Gleiche lasse sich auch im Vergleich mit dem vereinbarten Tarif der Alpine Air Ambulance AG ab 1. Januar 2014 folgern. Dieser betrage für das Fluggerät Fr. 60.– pro Minute und für die Crew Fr. 12.– pro Minute.
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9.3 Die ebenfalls Beschwerde führende Air Zermatt begründet ihren Antrag auf höhere Tarife zusammengefasst damit, dass die effektiven Kos- ten pro Flugminute viel höher seien als die festgesetzten Tarife. Die Tarife müssten sich an den effektiven Kosten orientieren. Zudem sei die Teue- rung bereits ab 1996 zu berücksichtigen, nicht erst ab 2003. Dabei sei aber nicht auf den LIK, sondern auf die effektive Kostensteigerung im Bereich Kerosin und Helikopter abzustellen. Für den Fall, dass ein Index herange- zogen werde, müsse es derjenige des Gesundheitswesens sein. Es sei zu- dem zu beachten, dass ein Rettungsunternehmen auch im Bereich der OKP Gewinne erzielen dürfe. Die von ihr beantragten Tarife seien KVG-kon- form. Sie deckten nur die transparent ausgewiesenen Kosten. Die aus der Jahresrechnung stammenden Zahlen seien unbestritten geblieben. Nach- dem die Krankenversicherer aber erkannt hätten, dass diese Kosten (mas- siv) höher als die Tarife seien, hätten diese jeden Konnex der Tarife mit den Kosten verneint. Die Kosten seien über die Jahre Schwankungen un- terworfen, die nicht von der Leistung und der Effizienz abhängen würden. Die Berechnung nach Normkosten gemäss dem Modell der Gesundheits- vorsorge des Kantons Bern führe zu höheren Flugminutenkosten als eine Berechnung gemäss den effektiv bilanzmässig ausgewiesenen Kosten. Da- mit sei erstellt, dass ihre Leistungserbringung höchst effizient sei. Ebenso zeige die Tatsache, dass ein Transport mit der Ambulanz von Zermatt ins Spital Sion gemäss den aktuellen Tarifen mit einem 7 Mio. Fr. teuren Ret- tungshelikopter billiger sei als mit einer (subventionierten) Fr. 200 000.– teuren Ambulanz. Wie ausserordentlich effizient sie sei, belege schliess- lich das Faktum, dass es ihr bisher gelungen sei, trotz der erheblichen Quersubventionierung des Rettungsdienstes zu überleben und keine Ver- luste ausweisen zu müssen. Die beantragten Tarife entsprächen auch den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und der Billigkeit. Die Tarife der REGA könnten keine Rolle spielen, da diese die Rettungskosten mit über 88 Mio. Fr. aus Gönnergeldern finanziere. Eine Kostenstellenrechnung sei nicht erforderlich, zumal sich die Flugminutenkosten der Rettungshelikop- ter ohne Weiteres aus der vorgelegten Buchhaltung herausziehen und be- rechnen liessen. Die Tarife für Helikopterrettungen in der Schweiz würden seit jeher unter den effektiven Kosten liegen. Sie basierten auf einem Benchmark der REGA-Tarife, wobei die REGA die Rettungseinsätze zu weit mehr als der Hälfte über ihre Gönnergelder subventioniere. Die Air Zermatt unterstütze die Rettungsflüge durch ihre kommerzielle Tätigkeit und zu einem äusserst geringen Teil durch ihre Gönner.
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9.4 Die im Rahmen des Beschwerdeverfahrens angehörte Preisüber- wachung führt in ihrer Stellungnahme vom 25. April 2016 aus, dass von der OKP mitfinanzierte Tarife grundsätzlich auf effektiven Kostendaten eines vergangenen Basisjahres basieren müssten. Bei der Berechnung der Vorinstanz scheine es indes keinen effektiven Kostenbezug zu geben. Im Sinne einer « second-best-Lösung » sei analog zum Nachtzuschlag und zu den Materialkosten auch für die Flugminutentarife der Helikopter die Teuerung für den Zeitraum von 2003 bis 2014 aufzurechnen. Zur Abbil- dung dieser Teuerung sei der LIK verwendet worden. Die bisherigen Tarife der Air Zermatt (seit 2003) entsprächen den REGA-Tarifen, welche die Preisüberwachung im Jahr 2008 vertieft analysiert habe. Diese seien zu- mindest für REGA-Verhältnisse etwa um 30 % zu hoch. Da sich die Ver- hältnisse der REGA insbesondere in Bezug auf die Gönnerbeiträge nur beschränkt mit der Situation der Air Zermatt vergleichen liessen, könne von einer Reduktion von 30 % abgesehen werden. Dennoch sei davon aus- zugehen, dass die ermittelten Flugminutentarife eher zu hoch seien, gebe es doch offenbar andere Helikopterunternehmen, mit denen die Kranken- versicherer tiefere Tarife vereinbart hätten. Insofern sei dieses Vorgehen zur Beurteilung der vorliegenden Tarife als eher grosszügig zu verstehen. 9.5 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hält in seiner Stellung- nahme vom 26. Mai 2016 im Wesentlichen fest, dass für die Ermittlung eines Tarifs transparente Daten hinsichtlich Kosten und Leistungen vor- ausgesetzt seien. Trotz fehlender Verpflichtung zur Führung einer Kosten- rechnung gemäss VKL müsse sich die Tariffestsetzung an den effektiven Kosten orientieren. Die Leistungserbringer seien verpflichtet, die Informa- tionen über die Kosten und Leistungen zu liefern, welche die Festsetzung des Tarifs erlaubten. Die Transparenz der Kosten und Leistungen sei hier umso mehr von Bedeutung, als die Air Zermatt auch ausserhalb der Do- mäne des KVG tätig sei. Die Air Zermatt habe eine Kostenevaluation für den Betrieb eines Helikopters vorgelegt, wobei es sich allerdings nicht um effektive Kosten, sondern um auf der Basis eines normativen Modells be- stimmte Kosten handle. Die Aktenlage erlaube keine Bestimmung des Tarifs auf der Basis effektiver Kosten. Die Vorinstanz habe eine normative Berechnungsmethode herangezogen, wobei das verwendete Berechnungs- modell aus dem Jahr 1996 stamme und weder nachvollziehbar noch trans- parent sei. Das KVG sehe keine automatische Anpassung der Tarife an die Teuerung vor, weshalb das Vorgehen der Vorinstanz gesetzwidrig sei. Das KVG sehe auch kein Recht auf vollständige Deckung sämtlicher Kosten vor, auch wenn diese transparent ausgewiesen würden. Die Vorinstanz
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komme zum Schluss, dass die festgesetzten Tarife einer effizienten Leis- tungserbringung entsprächen, ohne dies jedoch zu begründen. Der Um- stand, dass der Tarif tiefer sei als die vorgelegten Kosten, erlaube nicht den Schluss, dass diese Kosten einer effizienten Leistungserbringung entsprä- chen. Unter dem Aspekt der Billigkeit sei zu beachten, dass eine Tarifer- höhung, die auf einer Erhöhung des Konsumentenpreisindexes und einem lückenhaften Kostenausweis basiere sowie ohne Prüfung der Effizienz festgesetzt worden sei, eine präjudizierende Wirkung auf andere Bereiche haben könnte, so dass die Kosten der OKP und damit auch die Prämien noch schneller steigen würden. 10. Zunächst ist die Rüge der Beschwerdeführenden zu prüfen, wo- nach die vorinstanzliche Tariffestsetzung ohne Bezug zu den effektiven Kosten der Air Zermatt gegen Bundesrecht verstösst. 10.1 Nach Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV darf ein festgesetzter Tarif höchstens die « transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung » decken. Der Kostenbegriff nach Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV bezieht sich auf Kos- ten, die nach KVG und KVV bei der Tarifbemessung anrechenbar sind. Grundsätzlich darf dabei nicht auf hypothetische Kosten abgestellt wer- den. Zwar müssen sich die ausgewiesenen Kosten nicht in jedem Fall zwingend auf die individuellen Kosten eines Leistungserbringers bezie- hen. Ist aber im ambulanten Bereich der Tarif eines bestimmten Leistungs- erbringers zu ermitteln, bildet die konkrete Kostensituation Ausgangs- punkt der Tarifermittlung (EUGSTER, a.a.O., S. 704 Rz. 981 f.; vgl. auch Urteil des BVGer C–4505/2013 vom 22. Juli 2016 E. 7.3; zum Kostenbe- griff in der stationären Akutsomatik siehe BVGE 2014/3 E. 2.6). Die Transparenz der Kosten und Leistungen gemäss Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV ist dabei ein zentrales Kriterium für eine wirtschaftliche Tarifgestal- tung (Kommentar des BAG vom Juni 2007 zu den Änderungen der Ver- ordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV] per
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Ermittlung des rechtserheblichen Sachverhalts erlauben und eine entspre- chende Überprüfung beziehungsweise Ausgestaltung des anzusetzenden Tarifs überhaupt erst ermöglichen. Die Behörde trägt die Hauptverant- wortung für die Sachverhaltsermittlung und ist nicht an die Vorbringen der Parteien gebunden. Im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens hat sich die zuständige Behörde primär an die Tarifpartner (namentlich an die Leis- tungserbringer) zu halten und diese ausdrücklich und konkret zur Vorlage entsprechender Dokumente anzuhalten. Mit einem passiven Zuwarten und Abstellen auf die von den Parteien aus eigenem Antrieb eingereichten Un- terlagen wird der Untersuchungspflicht nicht Genüge getan. Sollte sich eine Partei zu Unrecht weigern, die von ihr angeforderten Dokumente ein- zureichen, hat die zuständige Behörde sie unter Androhung angemessener Folgen zu mahnen. Diesbezüglich ist auch auf die grundsätzlich in sozial- versicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren geltende Mitwirkungs- pflicht hinzuweisen. Sollte es der zuständigen Behörde infolge Weigerung der einen und/oder anderen Partei nicht möglich sein, die Gewährleistung der Erfüllung der Grundsätze gemäss Art. 59c Abs. 1 Bst. a und b KVV vollständig zu überprüfen, hat sie zur Sachverhaltsabklärung nach Mög- lichkeit ergänzend oder subsidiär auf andere Quellen zurückzugreifen (z.B. Statistiken oder Untersuchungen des Bundes). Die Weigerung einer Tarifpartei, entsprechende Unterlagen einzureichen, ist im Endentscheid im Rahmen der verbleibenden Unschärfe unter dem Aspekt der Verletzung ihrer Mitwirkungspflichten und betreffend die Beurteilung der Beweislage zu berücksichtigen (Urteile des BVGer C–4505/2013 E. 3.1 und C–5543/2008 vom 1. April 2011 E. 7.3, je m.H.; vgl. auch GROSS HAWK, a.a.O., S. 1247 f. Rz. 34.115). 10.3 Im vorliegenden Fall hat die Vorinstanz den umstrittenen Tarif ohne Berücksichtigung effektiver und aktueller Leistungs- und Kosten- daten der Air Zermatt festgesetzt. Sie hat vielmehr einzelne Positionen des früher geltenden, vertraglich vereinbarten Tarifs mittels LIK erhöht und für die Betriebskosten der Rettungshelikopter auf eine Normkostenrech- nung abgestellt. Auch wenn ein einheitliches kostenbasiertes Berech- nungsmodell für die Rettungskosten fehlt, auf welches man abstellen könnte, heisst das nicht, dass der Tarif nicht unter Berücksichtigung der tatsächlichen und ausgewiesenen Kosten nach betriebswirtschaftlichen Kriterien festzusetzen ist (vgl. Urteil C–4505/2013 E. 7.3). Der Umstand, dass die Tariffestsetzung ohne Bezug zu den effektiven Kosten- und Leis-
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tungsdaten festgesetzt wurde, wird denn auch von den beiden beschwerde- führenden Parteien wie auch vom BAG und der Preisüberwachung kriti- siert. 10.4 Den vorliegenden Akten ist zu entnehmen, dass die Air Zermatt auf Aufforderung hin mit Schreiben vom 15. Dezember 2014 eine Aufstel- lung der Kosten von zwei Rettungshelikoptern der letzten fünf Jahre ein- gereicht hat (...). Die Vorinstanz hat diese Kostenaufstellung in der an- gefochtenen Verfügung erwähnt, hat sich mit den eingereichten Zahlen jedoch nicht auseinandergesetzt und sich für die Tarifbestimmung nicht darauf abgestützt. Sie ist davon ausgegangen, dass mangels Verpflichtung zur Führung einer Betriebskostenrechnung gemäss VKL die Tarife gestützt auf eine normative Kalkulation festzulegen sind. Es ist zwar richtig, dass die Air Zermatt als Rettungsunternehmen im Sinn von Art. 35 Abs. 2 Bst. m KVG nicht verpflichtet ist, eine VKL-konforme Kostenrechnung zu führen (vgl. Art. 1 und Art. 9 Abs. 1 VKL), weshalb ihr nicht vorgewor- fen werden kann, dass sie Kosten und Leistungen nicht nach einer gewis- sen Methode erfasst hat. Das ändert jedoch nichts daran, dass der Tarif auf effektiven und transparenten Kosten- und Leistungsdaten gemäss Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV festzusetzen ist, sofern solche Daten vorhanden sind beziehungsweise erhältlich gemacht werden können. Die Festsetzung eines Tarifs ohne Berücksichtigung konkreter Daten kann nur ausnahms- weise zulässig sein, und zwar dann, wenn die vorhandenen Daten mangel- haft sind und es deshalb nicht möglich ist, auf diese abzustellen (vgl. Urteil C–4505/2013 E. 7.3). Die Vorinstanz hat jedoch nicht geprüft, ob auf die eingereichten Daten für die Tariffestlegung abgestellt werden kann oder ob diese mangelhaft sind. Im zweiten Fall hätte die Vorinstanz gemäss ihrer Untersuchungspflicht die Air Zermatt konkret zur Vorlage entspre- chender Daten und Dokumente auffordern müssen. Es ist aber weder aktenkundig noch wird das von der Vorinstanz geltend gemacht, dass eine solche Aufforderung erfolgt ist. Die vorinstanzliche Tariffestsetzung be- ruht daher auf einem unvollständig festgestellten Sachverhalt und verletzt Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV. Erst wenn die Vorinstanz Vorkehrungen dafür getroffen hat, konkrete Daten und Angaben zu erhalten, die angeforderten Daten schliesslich vorliegen und sich dann herausstellt, dass gestützt auf diese (ungenügenden) Daten keine KVG-konforme Tariffestsetzung mög- lich ist, kann eine Festsetzung aufgrund anderer, behelfsweise beigezo- gener, pragmatischer Kriterien geprüft werden. Es ist jedoch darauf hinzu- weisen, dass ein solches Vorgehen ausdrücklich subsidiären Charakter hat
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und nur dann in Frage kommt, wenn sich mangels (zuverlässiger) Daten kein Tarif ermitteln lässt (vgl. Urteil C–4505/2013E. 7.3). 10.5 Im Übrigen erweist sich die vorinstanzliche, normative Tarifbe- rechnung nicht in allen Schritten transparent und nachvollziehbar, zumal nicht definiert ist, was in den einzelnen Berechnungspositionen (z.B. Soins médicaux, Opération de Base) enthalten ist. Darauf hat auch die Air Zermatt im vorinstanzlichen Festsetzungsverfahren in ihrer Stellungnah- me vom 10. August 2015 zu Recht hingewiesen. Offenbar gehen diese Tarifkomponenten auf das Tarifmodell der Medizinaltarif-Kommission aus dem Jahr 1996 zurück, welches auch von der Preisüberwachung hinsichtlich Nachvollziehbarkeit und Transparenz kritisiert wurde (vgl. Stellungnahme der Preisüberwachung zur Vergütung der Helikoptertrans- porte durch die REGA vom 12. September 2008; [...]). Des Weiteren weisen tarifsuisse und das BAG zu Recht darauf hin, dass die von der Vorinstanz vorgenommene Teuerungsanpassung problematisch ist, da kein Anspruch auf automatischen Ausgleich der Teuerung gemäss LIK besteht; zu berücksichtigen sind vielmehr so weit als möglich die effektiv ausge- wiesenen Mehrkosten (Urteil des BVGer C–1220/2012 vom 22. Septem- ber 2015 E. 7.4.1 m.H.). Aus diesem Grund kann auch nicht auf die Empfehlung der Preisüberwachung vom 14. August 2015 abgestellt wer- den, die sich im Sinne einer « second-best-Lösung » auf eine Anpassung der bis Ende 2013 geltenden Flugminutentarife (inkl. Nachtzuschlag und Materialkosten) an die Teuerung im Zeitraum von 2003 bis 2014 be- schränkte. Da die vorinstanzliche Tariffestsetzung aufzuheben ist, erübrigt sich eine Prüfung, ob die Vorinstanz die Abweichung von der Empfehlung der Preisüberwachung genügend begründet hat. 10.6 Was den von der Air Zermatt mit Schreiben vom 15. Dezember 2014 eingereichten Kostenausweis anbelangt, so ist mit dem BAG davon auszugehen, dass gestützt darauf kein rechtskonformer Tarif festgelegt werden kann. Entgegen den Ausführungen der Air Zermatt handelt es sich dabei um keinen transparenten Ausweis effektiver Kosten. So wurden in der eingereichten Aufstellung für einige Positionen keine effektiven Kos- ten, sondern Normkosten, insbesondere im Bereich der Löhne, eingesetzt. Das wird auch von der Air Zermatt im Schreiben vom 15. Dezember 2014, das am 16. April 2015 modifiziert wurde, bestätigt. Diesbezüglich wurde ausgeführt, dass bei den Löhnen der Ärzte Normkosten verwendet worden seien. Weiter fällt auf, dass auch bei den Kosten der Versicherungen keine effektiven Auslagen ausgewiesen wurden, sondern ein Normwert von 5 % des Neuwerts eingesetzt wurde. Weiter ist aufgrund des Kostenausweises
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eine Abgrenzung des Rettungsbetriebs zum kommerziellen Flugbetrieb (s. Art. 2 der Statuten der Air Zermatt; [...]) nicht möglich. Im Schreiben vom 15. Dezember 2014 beziehungsweise vom 16. April 2015 wird hierzu fest- gehalten, dass es sich bei den eingesetzten Kosten der Infrastruktur um anteilsmässige Kosten der beiden Basen (ohne Gampel) sowie der übrigen Infrastruktur inklusive ein Drittel der Apparate und Funkkosten handelt. Diesbezüglich ist nicht nachvollziehbar, wie dieser Anteil berechnet wur- de. Es ist damit nicht nachvollziehbar, ob auch Kosten enthalten sind, die dem kommerziellen Betriebszweig zuzuordnen sind. Der eingereichte Leistungs- und Kostenausweis der Air Zermatt ist nicht transparent im Sinne des KVG, weil jegliche Abgrenzungen zum gewerblichen Betrieb und auch zu anderen Sozial- und Privatversicherungen fehlen. Diese Ak- tenlage erlaubt keine Bestimmung des Tarifs auf der Basis effektiver Kosten. 10.7 Schliesslich ist weder aus dem angefochtenen Beschluss noch aus der von der Air Zermatt eingereichten Kostenaufstellung ersichtlich, ob bei den als tarifrelevant erachteten Kosten des Rettungsbetriebs die nicht OKP-pflichtigen Kosten ausgeschieden wurden. Bezüglich der Frage, wel- che Leistungen des Rettungsbetriebs OKP-pflichtig sind, bestehen bei den Beschwerdeführenden insbesondere in Bezug auf die sogenannten Vor- haltekosten unterschiedliche Ansichten. Die Vorinstanz hat sich dazu nicht geäussert. Hierzu ist festzuhalten, dass es sich bei der Rettung gemäss bun- desgerichtlicher Rechtsprechung um mehr als einen medizinischen Not- falltransport handelt. Der Begriff der Rettungskosten erschöpft sich daher nicht in den Kosten für Rettungstransporte, sondern umfasst alle Mass- nahmen, die zur Rettung der betroffenen Person notwendig sind (BGE 130 V 424 E. 3.3). Dazu zählen etwa Flugkosten, Materialkosten und Personal- aufwendungen. Soweit im Rahmen der Rettungen Leistungen erbracht werden, welche unter einem anderen Titel durch die Krankenversicherung vergütet werden (insb. ärztliche Leistungen), sind diese durch die Über- nahme der Rettungskosten nicht abgegolten (UELI KIESER, Bemerkungen zu BGE 130 V 424 ff., AJP 2005 S. 629). Diese sind vom Krankenversi- cherer gemäss Art. 25 Abs. 2 Bst. a KVG separat zu vergüten und dürfen daher nicht zusätzlich in die Tarifkalkulation der Rettung nach Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG einbezogen werden. Im Bereich der stationären Spital- behandlung hat das Bundesverwaltungsgericht entschieden, dass die Kos- ten der stationären Notfallbehandlungen für die Tarifberechnung relevant sind und nicht unter dem Titel der gemeinwirtschaftlichen Leistungen aus-
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geschieden werden dürfen. Die Notfall-Vorhalteleistungen (erhöhte Fle- xibilität und Verfügbarkeit, dauernd freie Aufnahmekapazitäten, Pikett- dienst, zusätzlicher Personalaufwand) sind daher ebenfalls tarifrelevant (BVGE 2014/36 E. 21.3; Urteil des BVGer C–5849/2013 vom 31. August 2015 E. 2.1). Angesichts der zitierten Rechtsprechung von Bundesgericht und Bundesverwaltungsgericht ist auch im Rettungswesen im Grundsatz davon auszugehen, dass Vorhalteleistungen OKP-pflichtig sind. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass sämtliche transparent ausge- wiesenen Vorhaltekosten tarifrelevant sind. Kosten, welche zum Beispiel als Folge der Aufrechterhaltung einer zu kleinen oder einer schlecht ausge- lasteten Rettungsstation entstehen, wären auszuscheiden. Damit wird sich die Vorinstanz vertieft auseinandersetzen müssen. Wie allfällige Überka- pazitäten zu finanzieren wären (z.B. kantonale Beiträge, Gönnerbeiträge), muss hier nicht entschieden werden. 11. Eine abschliessende Prüfung der Rüge der tarifsuisse, wonach eine ungenügende Effizienzprüfung durchgeführt wurde, erübrigt sich, da die angefochtene Verfügung ohnehin aufzuheben ist und die Vorinstanz den Tarif (auf der Grundlage der effektiven Kosten) neu festzusetzen ha- ben wird. Diesbezüglich ist aber auf Folgendes hinzuweisen: 11.1 Für die Bestimmung eines wirtschaftlichen Tarifs dürfen von den transparent ausgewiesenen Kosten ausschliesslich diejenigen vergütet werden, die einer effizienten Leistungserbringung entsprechen (Art. 59c Abs. 1 Bst. b KVV). Die effiziente Leistungserbringung ist aufgrund von Aspekten wie Auslastung sowie von Instrumenten oder Methoden wie Quervergleiche zu beurteilen (Kommentar BAG, a.a.O., S. 6; vgl. auch GROSS HAWK, a.a.O., S. 1240 Rz. 34.97). 11.2 Im Rahmen der neuen Tariffestsetzung wird die Vorinstanz von den transparent ausgewiesenen, OKP-relevanten Kosten des Rettungsbe- triebs jene Kosten auszuscheiden haben, die nicht einer effizienten Leis- tungserbringung entsprechen. Im angefochtenen Beschluss hat die Vorin- stanz die ermittelten (Norm-)Kosten keiner Effizienzprüfung unterzogen und sich mit dieser Frage nur sehr rudimentär auseinandergesetzt, was nicht mit den Vorgaben des KVG in Einklang steht. Der Umstand, dass keine einheitliche Methode der Kosten- und Leistungserfassung für Ret- tungsunternehmen besteht, erschwert zwar ein Kosten-Benchmarking mit anderen Leistungserbringern; die Vorinstanz wird sich aber dennoch mit der Frage der Effizienz auseinandersetzen müssen. Diesbezüglich ist der
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Vorinstanz ein weites Ermessen einzuräumen, weshalb das Bundesverwal- tungsgericht darauf verzichtet, eine bestimmte Methode vorzugeben. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass gerade bei zwei Rettungsunternehmen im Kanton Wallis, die wohl vergleichbare Leistungen erbringen, zumin- dest deren Kosten und Leistungen einem Vergleich zu unterziehen sein werden. Zudem wird sich die Vorinstanz mit der Frage der Auslastung des Rettungsbetriebs auseinandersetzen müssen, zumal – auch saisonal be- dingte – Überkapazitäten nicht von der OKP zu finanzieren sind. Hierzu scheint auch eine Betrachtung der anderen Leistungserbringer, die heli- koptergestützte Rettungen durchführen, angezeigt. Soweit schliesslich die Air Zermatt davon ausgeht, ihre geltend gemachten Flugminutenpreise entsprächen einer effizienten Leistungserbringung, weil sie tiefer seien als die Flugminutenpreise, die sich aus dem Rechenmodell gemäss Gesund- heitsplanung des Kantons Bern für die Jahre 2011–2014 ergäben ([...]), kann dem nicht gefolgt werden. Denn ein Normkostenmodell eines ande- ren Kantons für den Ambulanzbereich kann vorliegend nicht unbesehen massgebend sein. 12. Aus dem Dargelegten folgt, dass der angefochtene Beschluss mit den bundesrechtlichen Vorgaben nicht vereinbar und daher aufzuheben ist. Die Vorinstanz hat den massgebenden Sachverhalt ungenügend abgeklärt. Auf die von der Vorinstanz vorgenommene Tarifberechnung gestützt auf Normkosten und teuerungsbedingt indexierte Kosten ohne Berücksich- tigung der effektiven Kosten der Air Zermatt kann nicht abgestellt werden. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erweist sich zudem als nicht rechtskon- form. Der Hauptantrag der tarifsuisse auf Aufhebung des angefochtenen Beschlusses und Rückweisung zum neuen Entscheid an die Vorinstanz ist daher gutzuheissen. Der Hauptantrag der Air Zermatt auf Festsetzung eines Tarifs durch das Gericht ist abzuweisen, da die entscheidwesent- lichen Daten für einen reformatorischen Entscheid fehlen. Zudem sind bei der Tariffestsetzung verschiedene Ermessensfragen zu entscheiden, wofür primär die Kantonsregierung und nicht das Bundesverwaltungsgericht zuständig ist (BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7 und 10.1.4). Im Rahmen des eingeschränkten Untersuchungsgrundsatzes kann es auch nicht dem Gericht obliegen, die Rechnungslegung der Air Zermatt im De- tail zu prüfen und die effektiven tarifrelevanten Betriebskosten zu ermit- teln, zumal auch von den Parteien keine geeigneten Beweismittel vorge- bracht werden (vgl. BVGE 2014/36 E. 16.1.10). Was das Rechtsbegehren Nr. 2 der Air Zermatt auf Rückweisung der Streitsache an die Vorinstanz mit der Anweisung, einen Tarif festzusetzen, welcher die nachgewiesenen
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Kosten vollständig deckt, anbelangt, so ist dieses teilweise gutzuheissen. In Gutheissung der Beschwerde von tarifsuisse und in teilweiser Gutheis- sung der Beschwerde der Air Zermatt ist die Sache daher an die Vorinstanz zur Einholung entscheidwesentlicher Daten und zur anschliessenden Fest- legung eines neuen Tarifs im Sinne der Erwägungen zurückzuweisen.