ZL.2005.00009
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grünig
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin von Streng
Urteil vom 27. Juni 2005
in Sachen
C.___
Beschwerdeführerin
gegen
Stadt A.___ Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Beschwerdegegnerin
sowie
Bezirksrat B.___
Sachverhalt:
1. C.___, geboren 1952, wurde am 3. Juni 1995 bei einem Verkehrsunfall verletzt (Urk. 6/101). Seit 1. Oktober 1996 bezog sie eine halbe Rente der Invalidenversicherung (Urk. 6/103).
Seit 1. Oktober 1999 bezieht sie zu ihrer Invalidenrente Zusatzleistungen in Form von Ergänzungsleistungen, kantonalen Beihilfen und Gemeindezuschüssen (Urk. 5/5). Mit Schreiben vom 10. Juli 2003 teilte die Eidgenössische Ausgleichskasse dem Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt A.___ (A.___) mit, dass die Versicherte rückwirkend ab 1. Oktober 1996 eine ganze Rente der Invalidenversicherung erhalte, was für die Zeit vom 1. Oktober 1996 bis 31. Juli 2003 zu einer Nachzahlung der IV von Fr. 67'068.-- führe (Urk. 6/84). In der Folge berechnete das A.___ den Anspruch der Versicherten auf Zusatzleistungen für die Zeit vom 1. Oktober 1999 bis 31. Juli 2003 neu, was zu durchwegs tieferen Ergänzungsleistungen führte (vgl. Urk. 5/1/2 S. 11). Mit Verfügung vom 22. Juli 2003 forderte es deshalb die seines Erachtens in dieser Zeit zu viel ausgerichteten Ergänzungsleistungen in der Höhe von Fr. 38'112.-- zurück (Urk. 5/1/1). Zudem hielt es in der Verfügung fest, dass die Rückforderung mit der Nachzahlung der IV verrechnet werde (Urk. 5/1/1). Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 4. August 2003 Einsprache (Urk. 6/61, vgl. Urk. 6/16).
Mit Verfügungen vom 8. November und 22. November 2004 teilte das A.___ der Versicherten mit, dass für das Jahr 2003 Krankheitskosten in Höhe von Fr. 1'131.-- und für das Jahr 2004 Krankheitskosten von Fr. 1'066.-- durch Ergänzungsleistungen gedeckt würden (Urk. 5/1/3, Urk. 5/1/4). Dagegen erhob die Versicherte am 26. November 2004 Einsprache mit dem Antrag, es seien weitere Kosten als Krankheitskosten zu berücksichtigen (Urk. 6/16).
Mit Entscheid vom 14. Dezember 2004 wies das A.___ die genannten Einsprachen ab und stellte fest, dass die Verfügung vom 22. Juli 2003 betreffend Rückforderung sowie die Verfügungen vom 8. und 22. November 2004 betreffend Krankheitskosten rechtens seien (Urk. 5/1). Auf mit Eingabe vom 14. Januar 2005 erhobene Einsprache (Urk. 5/2/1) hin bestätigte der Bezirksrat mit Beschluss vom 31. März 2005 den Einspracheentscheid des A.___ vom 14. Dezember 2004 (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die Versicherte am 14. April 2005 Beschwerde (Urk. 1). Sie beantragte sinngemäss, die vorgenommene Verrechnung der Rückforderung von Fr. 38'112.-- mit der Nachzahlung der IV sei aufzuheben und es sei ihr der Nachzahlungsbetrag von Fr. 38'112.-- auszuzahlen. Im Weiteren seien ihr für das Jahr 2003 und 2004 zusätzlich zu den vom A.___ anerkannten Krankheitskosten weitere Krankheitskosten zu vergüten. Zudem sei der Rückforderungsbetrag von Fr. 38'112.-- zu erlassen.
Im Überweisungsschreiben vom 19. April 2005 verzichtete der Bezirksrat auf eine Stellungnahme (Urk. 4). In der Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2005 schloss das A.___ auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 20. Mai 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).
Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen Stellung genommen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird (Art. 3 lit. a des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ELG), und aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 lit. b ELG). Gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG werden ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Zahnarzt (lit. a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (lit. b), Diät (lit. c), Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle (lit. d), Hilfsmittel (lit. e) und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenversicherung (KVG) vergütet (lit. f).
Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts ist die Aufzählung der vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten in Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessend (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 6. Dezember 2001, P 36/01).
Gemäss Art. 6 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) wird die Beteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt, vergütet. Eine Kostenbeteiligung von Arzneikosten durch die EL ist damit nur im Rahmen von Franchise und Selbstbehalt möglich (BGE 127 V 242). Die EL ersetzt den Versicherten dabei bis zu einem jährlichen Höchstbetrag (Fr. 830.-- gemäss Art. 7 ELKV in der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung, seit 1. Januar 2004 Fr. 1'000.--) den Anteil an den Krankheitskosten, den die Krankenversicherung wegen der Kostenbeteiligung durch Franchise und Selbstbehalt nicht übernimmt.
Gemäss Art. 8 ELKV werden die Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen unter Vorbehalt von Absatz 3 vergütet (Abs. 1). Für die Vergütung ist der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs-Tarif über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend (Abs. 2). Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) voraussichtlich höher als 3'000 Franken, so ist der EL-Stelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von über 3'000 Franken ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, werden höchstens 3'000 Franken vergütet (Abs. 3). Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (Abs. 4).
1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten.
Gemäss Art. 27 der Verordnung zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) können Rückforderungen mit fälligen Ergänzungsleistungen sowie mit fälligen Leistungen auf Grund anderer Sozialversicherungsgesetzte verrechnet werden, soweit diese Gesetze eine Verrechnung vorsehen.
Gemäss dem - nach Art. 50 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) im Invalidenversicherungsbereich sinngemäss anwendbaren - Art. 20 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG) können u.a. Rückforderungen von Ergänzungsleistungen zur AHV/IV mit fälligen Leistungen verrechnet werden.
Nach der Rechtsprechung hat Art. 20 Abs. 2 AHVG zwingenden Charakter, und die Behörden sind im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften nicht nur befugt, sondern auch verpflichtet, solche Rückforderungen mit fälligen Leistungen zu verrechnen (BGE 115 V 342 Erw. 2a mit Hinweisen).
2. Zu prüfen ist zunächst der Antrag der Beschwerdeführerin, wonach die Rückforderung der Ergänzungsleistungen von Fr. 38'112.-- zu erlassen sei (Urk. 1).
Anfechtungsgegenstand der vorliegenden Beschwerde bildet der Beschluss des Bezirksrates vom 31. März 2005. In diesem Beschluss hat der Bezirksrat über die Frage des Erlasses der Rückforderung nicht befunden und brauchte dies auch nicht zu tun, da diese Frage nicht Gegenstand des damaligen Verfahrens bildete. Gegenstand desselben bildete der Einspracheentscheid des A.___ vom 14. Dezember 2004 und damit einzig die Fragen der Rückerstattung und der Krankheitskosten.
Nachdem der Bezirksrat im angefochtenen Beschluss vom 31. März 2005 über die Frage des Erlasses der Rückforderung nicht entschieden hat, fehlt es in Bezug auf den entsprechenden Antrag der Beschwerdeführerin an einem Anfechtungsobjekt. Auf den Antrag ist damit nicht einzutreten.
Anzumerken bleibt, dass die Beschwerdeführerin am 11. August 2003 ein Gesuch um Erlass der Rückforderung stellte, welches vom A.___ mit Verfügung vom 14. Dezember 2004 abgewiesen wurde (Urk. 6/3). Auf die mit Eingabe vom 14. Dezember 2004 sinngemäss erhobene Einsprache hin hat das A.___ die Abweisungsverfügung mit Einspracheentscheid vom 21. Januar 2005 bestätigt (Urk. 6/1). Den Einspracheentscheid hätte die Beschwerdeführerin - wie auf dem Entscheid vermerkt - innert 30 Tagen beim Bezirksrat anfechten müssen. Ob sie dies getan hat, ist den Akten nicht zu entnehmen, für das vorliegende Verfahren jedoch nicht relevant (Urk. 5/4).
3.
3.1 Zu prüfen ist sodann der Antrag der Beschwerdeführerin, wonach die vorgenommene Verrechnung der Rückforderung von Fr. 38'112.-- mit der Nachzahlung der IV aufzuheben und ihr der Nachzahlungsbetrag von Fr. 38'112.-- auszuzahlen sei (Urk. 1). Die Beschwerdeführerin führte dazu aus, sie benötige das Geld dringend für eine Kostengutsprache für umgehende medizinische Abklärungen sowie für die Finanzierung einer dringenden Operation und der entsprechenden Hospitalisationskosten.
Das A.___ hat in der Rückerstattungsverfügung vom 22. Juli 2003 festgestellt, dass die Rückforderung zu viel erbrachter Ergänzungsleistungen in der Höhe von Fr. 38'112.-- mit der Rentennachzahlung der IV verrechnet werde (Urk. 5/1/1). Die Rückforderung ist nicht strittig.
Nachdem das A.___ am 10. Juli 2003 entsprechend orientiert worden war und einen Verrechnungsanspruch geltend gemacht hatte (Urk. 6/84), hat die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 12. August 2003 rückwirkend ab 1. Oktober 1996 eine ganze Rente zugesprochen, was für die Zeit vom 1. Oktober 1996 bis 31. Juli 2003 zu einer Nachzahlung von Fr. 67'068.-- führte (Urk. 6/83). Von der Nachzahlung (zuzüglich Zins und Rente für den Monat August 2003) brachte die IV-Stelle die Rückforderung des A.___ von Fr. 38'112.-- verrechnungsweise in Abzug, so dass letztlich Fr. 28'956.-- an die Beschwerdeführerin selbst gelangten (Urk. 6/83 sowie Beiblatt dazu).
Die Verrechnung der Rückforderung mit der Nachzahlung der IV wurde sowohl mit der Rückerstattungsverfügung des A.___ vom 20. Juli 2003 als auch mit der Verfügung der IV-Stelle vom 12. August 2003 bekanntgegeben. Spätestens am 12. August 2003 wurden demnach die Rückforderung sowie die Nachzahlung der IV im Umfang von Fr. 38'112.-- durch Verrechnung getilgt. Dafür, dass die vorgenommene Verrechnung als solche nicht zulässig gewesen wäre, bestehen angesichts der in Erw. 1.2 angeführten klaren gesetzlichen Regelung keine Anhaltspunkte. Die von der Beschwerdeführerin beantragte Aufhebung der Verrechnung und Auszahlung des Nachzahlungsbetrages von Fr. 38'112.-- ist damit nicht möglich.
3.2 Zu prüfen bleibt sodann der Antrag der Beschwerdeführerin, wonach ihr zusätzlich zu den vom A.___ mit Verfügungen vom 8. und 22. November 2004 anerkannten Krankheitskosten weitere Krankheitskosten gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG zu vergüten seien.
Bei den vom A.___ anerkannten Krankheitskosten für das Jahr 2003 von insgesamt Fr. 1'131.-- handelte es sich um Kosten von Fr. 370.45 für Zahnarzt sowie um Kosten von Fr. 760.55 für Selbstbehalte und Franchisen aus der obligatorischen Krankenversicherung (Urk. 5/1/3 S. 2). Bei den vom A.___ anerkannten Krankheitskosten für das Jahr 2004 ging es um Kosten von Fr. 66.-- für Transport und Kosten von Fr. 1'000.-- für Selbstbehalte und Franchise aus der obligatorischen Krankenversicherung (Urk. 5/1/4 S. 2). Für das Jahr 2004 hat das A.___ der Beschwerdeführerin damit die maximale Kostenbeteiligung zugestanden. Für das Jahr 2003 hat das A.___ der Beschwerdeführerin nicht die maximale Kostenbeteiligung von Fr. 830.--, sondern eine solche von Fr. 760.55 angerechnet. Dass die Beschwerdeführerin auch für das Jahr 2003 Anspruch auf die maximale Kostenbeteiligung gehabt hätte, hat die Beschwerdeführerin nicht dargetan und geht aus den Akten auch nicht hervor.
Die Beschwerdeführerin verlangte damals vor dem A.___ wie heute im Beschwerdeverfahren, dass ihr zusätzlich die Versicherungsprämien der Visana und der CSS von Fr. 9'070.20 im Jahr 2003 und von Fr. 9'345.-- im Jahr 2004 gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG als Krankheitskosten zu vergüten seien (Urk. 6/34/1, Urk. 6/33, Urk. 1). Das A.___ lehnte dies zu Recht ab, da Versicherungsprämien nicht unter die nach Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessende Aufzählung der vergütungsfähigen Krankheitskosten fallen. Bei der jährlichen EL sind Versicherungsprämien für die obligatorische Krankenversicherung hingegen in Höhe eines Pauschalbetrages abzugsfähig (Art. 3b Abs. 3 lit. d ELG). Soweit es sich bei den von den Beschwerdeführerin geltend gemachten Versicherungsprämien um Prämien für die obligatorische Krankenversicherung handelt, wurden sie denn auch im Rahmen der jährlichen EL für das Jahr 2003 und 2004 berücksichtigt (Urk. 5/1/2 S. 9 f., Urk. 6/42). Eine Berücksichtigung der darüber hinaus gehenden Kosten ist ausgeschlossen.
Im Weiteren verlangte die Beschwerdeführerin damals wie heute, dass ihr Zahnbehandlungskosten von Fr. 16'421.25 im Jahr 2003 und von Fr. 1'500.-- im Jahr 2004 gestützt auf Art. 3d Abs. 1 ELG zu vergüten seien (Urk. 6/34/1, Urk. 6/34, vgl. Urk. 1). Als Belege dafür reichte die Beschwerdeführerin Quittungen des Universitätsspitals Zürich vom 14. Oktober und 20. November 2003 über die von der Beschwerdeführerin erhaltenen Vorauszahlungen von Fr. 6'000.-- und Fr. 5'000.-- ein (Urk. 6/34/2-3). Die für den Nachweis erforderlichen Kostenvoranschläge sowie Zahnarztrechnungen gemäss den Tarifpositionen nach UV/MV/IV legte die Beschwerdeführerin hingegen nicht vor. Damit sind die Kosten nicht ausreichend belegt, weshalb das A.___ deren Deckung durch Ergänzungsleistungen zu Recht abgelehnt hat (vgl. Urk. 5/1).
Damit steht fest, dass die von der Beschwerdeführerin bereits vor dem A.___ geltend gemachten Krankheitskosten nicht ausgewiesen sind. Die Verfügungen des A.___ vom 8. und 22. November 2004, mit denen die mittels Ergänzungsleistungen zu deckenden Krankheitskosten der Beschwerdeführerin für die Jahre 2003 und 2004 auf Fr. 1'131.-- und Fr. 1'066.-- festgesetzt wurden, erweisen sich demzufolge als korrekt (Urk. 5/1/3, Urk. 5/1/4).
3.3 Der angefochtene Beschluss des Bezirksrates vom 31. März 2005, mit welchem der Einspracheentscheid des A.___ vom 14. Dezember 2004 bzw. die diesem zugrundeliegenden Verfügungen vom 22. Juli 2003 betreffend Rückerstattung sowie vom 8. und 22. November 2004 betreffend Krankheitskosten für das Jahr 2003 und 2004 bestätigt wurden, erweist sich damit als korrekt. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen, soweit auf sie einzutreten ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
C.\_\_\_
Stadt A.\_\_\_ Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Bezirksrat B.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherung
Direktion für Sicherheit und Soziales des Kantons Zürich
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Bezüglich der kantonalrechtlichen Beihilfe und der kommunalrechtlichen Gemeindezuschüsse ist kein ordentliches Rechtsmittel gegeben.