Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00268
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteilvom11.August 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur
Baur Imkamp & Partner, Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
1. X.___, geboren 1984, arbeitete seit September 2015 als Kurierfahrer bei der Y.___ (Urk. 9/1 Ziff. 1 und 3) und war in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch gegen Unfälle versichert. Nachdem er sich bereits im Dezember 2006 ein komplexes Kniegelenkstrauma rechts zugezogen hatte (vgl. Urk. 9/24 Ziff. 1), wurde er am 6. März 2018 in Rotterdam, Niederlande, von einem Velofahrer angefahren und erlitt dabei eine erneute Kniedistorsion rechts (Urk. 9/1 Ziff. 4-6 und 9, Urk. 9/24 Ziff. 1). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Urk. 9/13). Bei einem weiteren Unfall im Juni 2018 rutschte der Versicherte auf einer Treppe aus und zog sich dabei Unterschenkelkontusionen beidseits zu (Urk. 9/34).
Mit Verfügung vom 30. April 2019 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da die geltend gemachten Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien, und stellte die Versicherungsleistungen per 11. Mai 2019 ein (Urk. 9/100). Die dagegen am 27. Mai 2019 erhobene (Urk. 9/106) und am 19. Juni 2019 begründete Einsprache (Urk. 9/109) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 ab (Urk. 9/125 = Urk. 2).
2. Der Versicherte erhob am 1. November 2019 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, es seien weiterhin die Versicherungsleistungen, insbesondere Heilkosten und Taggelder, zu erbringen, über die Rente und Integritätsentschädigung sei nach Abschluss der Heilbehandlungen nochmals zu entscheiden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 7. Januar 2020 mitgeteilt wurde (Urk. 11).
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsverneinenden Entscheid (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die Ausführungen des Kreisarztes Dr. Z.___ aus, es sei davon auszugehen, dass die Kniebeschwerden rechts durch den massiven Vorzustand bedingt seien und der Status quo sine spätestens im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung vom 12. März 2019 erreicht gewesen sei. Dr. A.___ halte eine richtungsgebende Verschlimmerung zwar für möglich, habe aber selber eingeräumt, er könne diese Frage nicht eindeutig beantworten. Ohne nachweisbare frische Läsion erscheine eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustandes sehr unwahrscheinlich (S. 5 Ziff. 3.b).
Mit Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2019 (Urk. 8) wies die Beschwerdegegnerin ergänzend darauf hin, dass der Kreisarzt Dr. B.___ anlässlich der Untersuchung des Beschwerdeführers am 13. März 2019 keinen Befund habe erheben können, welcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 6. März 2018 stehe (S. 3 Ziff. 4.2). Am 9. April 2019 sei eine erneute Vorlage an die Abteilung Versicherungsmedizin erfolgt. Dr. C.___ sei zum Schluss gekommen, dass das Unfallereignis 2018 den Vorzustand des Knies aus dem Jahre 2006 destabilisiert habe. Aktuell seien knorpelige Läsionen vorhanden, welche die Schmerzen erklärten und im Zusammenhang mit dem Unfall 2006 stünden, bei welchem eine Kreuzbandruptur verursacht worden sei. Der Status quo sine hinsichtlich des neuen Unfallereignisses sei am 12. März 2019 erreicht gewesen, die Schmerzen müssten auf den Vorzustand zurückgeführt werden (S. 3 f. Ziff. 4.3). Dem Facharzt Dr. C.___ seien die gesamten medizinischen Akten für die Beurteilung zur Verfügung gestellt worden und es spiele keine Rolle, ob erneut Dr. B.___ oder Dr. C.___ die abschliessende Beurteilung vorgenommen habe. Es sei auch nicht notwendig gewesen, dass Dr. C.___ erneut eine eigene klinische Untersuchung vornehme (S. 4 Ziff. 4.4). Dr. A.___ halte eine richtungsgebende Verschlimmerung der früheren Knieverletzung lediglich für möglich, was jedoch den Beweisanforderungen im Sozialversicherungsrecht nicht genüge (S. 4 Ziff. 4.5).
2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), Dr. B.___ habe festgehalten, dass eine abschliessende Stellungnahme erst nach Vorlage der Fragestellung und der Einsicht in die schriftliche Befundung durch das Stadtspital D.___ erfolgen könne. Dr. C.___, welcher den Beschwerdeführer nie gesehen habe, habe den Fall nur sehr kurz in drei Sätzen beurteilt und festgehalten, dass die Knorpeldefekte die Schmerzen erklärten. Diese Beurteilung erstaune umso mehr, als dass er in der Stellungnahme vom 10. Juli 2018 ebenso kurz darauf hingewiesen habe, dass es durch den Unfall zu einer richtungsgebenden Verschlechterung gekommen sei (S. 4). Weshalb er nun zu einer ganz anderen Meinung gelangt sei, sei schlicht nicht nachvollziehbar und werde auch nicht begründet (S. 4 f.). Das Knie sei immer noch schmerzhaft und es bestehe nach wie vor eine Arbeitsunfähigkeit. Dem Bericht von Dr. A.___ könne entnommen werden, dass es im Zeitraum vom 13. April bis zum 30. Oktober 2018 zu einem deutlich progredienten Knochenmarködem gekommen sei, es sei möglich, dass es durch die Unfälle vom März und Juni 2018 zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der Knieverletzung gekommen sei (S. 5). Die Beschwerdegegnerin müsse den Beweis erbringen, dass es nicht zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der Knieverletzung gekommen sei. Der neue Kreisarzt habe zum deutlich progredienten Knochenmarködem mit keinem Wort Stellung genommen (S. 6).
2.3 Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die geklagten Beschwerden im rechten Knie in rechtsgenüglichem Zusammenhang mit den Unfallereignissen vom März und Juni 2018 stehen.
3.
3.1 Nach einer Untersuchung am 12. April 2018 nannte Dr. med. E.___, Fachärztin für Chirurgie, Oberärztin des Stadtspitals D.___, Klinik für Allgemein-, Hand- und Unfallchirurgie, folgende Diagnosen:
erneute Kniedistorsion vom 6. März 2018 Knie rechts mit/bei
Status nach komplexem Kniegelenkstrauma vom Dezember 2006 mit Hinterhornabriss lateraler Meniskus rechts, medialer Seitenbandläsion, undislozierter Fraktur Tibiaplateau lateral, rupturiertem vorderen Kreuzband
Status nach KAS mit TME lateral vom Dezember 2006
Der Beschwerdeführer habe sich in Holland anfangs März nach einer Kollision mit einem Velofahrer eine erneute Kniedistorsion rechts zugezogen. Es sei eine Bildgebung mittels MRI geplant, bis dahin bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/24/3).
3.2 Das am 13. April 2018 im Institut für Radiologie und Nuklearmedizin des Stadtspitals D.___ angefertigte MRI des rechten Knies ergab ein schmales narbiges Residuum des vorderen Kreuzbandes, einen Substanzdefekt am Hinterhorn des lateralen Meniskus ohne neuen Meniskusriss sowie umschriebene bis auf den Knochen reichende Knorpelschäden dorsal im lateralen femorotibialen Kompartiment mit reaktiven subchondralen Zysten und subchondralem Ödem. Der mediale Meniskus, die Kollateralbänder, das hintere Kreuzband sowie die Strecksehne seien intakt und es gebe keine Hinweise auf einen Gelenkerguss oder ein frisches traumatisches Knochenmarksödem (Urk. 9/96 S. 2).
3.3 Anlässlich der Besprechung des am 13. April 2018 angefertigten MRI des rechten Knies hielt Dr. med. F.___, Fachärztin für Chirurgie, Oberärztin des Stadtspitals D.___, Klinik für Allgemein-, Hand- und Unfallchirurgie, am 24. April 2018 fest, in Anbetracht des MRI-Befundes ohne Hinweise für eine neue Läsion und der bisher noch nicht erfolgten Physiotherapie habe sie dem Beschwerdeführer eine solche verordnet (Urk. 9/63/3).
3.4 Am 19. Juni 2018 nannte Dr. F.___ folgende Diagnosen (Urk. 9/34/2):
Unterschenkelkontusion beidseits vom 7. Juni 2018 mit/bei
Status nach KAS mit TME lateral vom Dezember 2006 bei
Status nach komplexem Kniegelenkstrauma vom Dezember 2006 mit Hinterhornabriss lateraler Meniskus rechts, medialer Seitenbandläsion, undislozierter Fraktur Tibiaplateau lateral, rupturiertem vorderen Kreuzband
Aktuell MRT vom 13. April 2018: keine frischen Läsionen
Der Beschwerdeführer habe sich ausserplanmässig mit einer Schmerzexazerbation in der Schmerzsprechstunde vorgestellt, nachdem er letzte Woche bei einem Fehltritt die Treppe hinuntergefallen sei und sich beide Schienbeine angeschlagen habe. Das Kniegelenk sei völlig stabil ohne Hinweise für eine Binnenläsion, einen Erguss oder ein Hämatom. Die Physiotherapie werde fortgesetzt (Urk. 9/34/2).
3.5 Am 10. Juli 2018 hielt der Versicherungsmediziner Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, fest, im Jahre 2018 sei es aufgrund des neuen Ereignisses zu einer massgeblichen Verschlechterung des Vorzustandes gekommen. Das chirurgische Vorgehen sei gerechtfertigt. Es könne davon ausgegangen werden, dass die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wieder erreicht werde (Urk. 9/29/1).
3.6 In ihrem Bericht vom 24. Juli 2018 wies Dr. F.___ bei ansonsten unveränderten Diagnosen auf chronische Knieschmerzen rechts hin und führte aus, der Beschwerdeführer berichte über minime Schritte der Besserung unter regelmässiger Physiotherapie. Er habe dennoch bei längerer Belastung Schmerzen im rechten Knie und laufe immer noch an Unterarmgehstöcken. In Anbetracht des protrahierten Verlaufs habe sich der Beschwerdeführer für die bereits einmal besprochene Kniegelenksinfiltration entschieden (Urk. 9/63/6).
3.7 Am 18. September 2018 hielt Dr. F.___ fest, die Infiltration habe zu einer kurzzeitigen Besserung der Symptomatik geführt, der Beschwerdeführer habe jedoch erneut einen Rückschlag erlitten bei Überlastung des rechten Knies aufgrund der familiären Situation, da seine Mutter hospitalisiert sei und er sich um die Versorgung kümmern müsse. Das Knie sei nach wie vor schlank und ohne Erguss, das Kniegelenk stabil ohne Blockade. Das Gangbild sei nach wie vor mit diskretem Schonhinken, der Beschwerdeführer laufe immer noch an einem Unterarmgehstock. Er habe eine erneute Kniegelenksinfiltration erhalten (Urk. 9/57).
3.8 Nach einer MRI-Bildgebung des rechten Knies im Stadtspital D.___, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, hielt der zuständige Arzt in seinem Bericht vom 30. Oktober 2018 (Urk. 9/95) fest, es bestehe neu ein deutliches Knochenmarködem des dorsolateralen Tibiaplateaus angrenzend an die vorbestehende Knorpel-Delamination. Ersichtlich seien weiter ein bekannter, gegenüberliegender, femoralseitiger, bis zum Knochen reichender Knorpeldefekt, wenig Gelenkserguss mit Bakerzyste sowie ein narbiges VKB-Residuum nach Ruptur und Shaving. Bei Status nach Teilmeniskektomie des lateralen Hinterhorns bestehe keine neue Meniskusruptur (S. 2).
3.9 Am 14. November 2018 berichtete Dr. F.___ von einem am Unterarmgehstock nach wie vor unauffälligen Gangbild. Bezüglich der Symptomatik habe sich nicht viel geändert, die Physiotherapie tue dem Beschwerdeführer gut. In Anbetracht der MR-tomographischen Untersuchung bestehe im Vergleich zur vorgängigen MRI-Untersuchung keine Veränderung. Insbesondere bestünden keine neuen Verletzungen, sodass die Indikation für eine Kniearthroskopie aktuell nicht gegeben sei. Aufgrund der frustranen konservativen Therapie mit rezidivierenden Kniegelenksinfiltrationen sowie einer Langzeitphysiotherapie ohne deutliche Besserung der chronischen Knieschmerzen werde eine Mitbeurteilung durch die Kollegen der Rheumatologie empfohlen (Urk. 9/64).
3.10 Dr. C.___ wies am 1. Dezember 2018 unter Hinweis auf die aktuellen medizinischen Berichte darauf hin, dass der Unfall vom 6. März 2018 keine neue strukturelle Läsion verursacht habe. Eine weitere Arbeitsunfähigkeit sei nicht mehr gerechtfertigt. Es existiere eine alte Läsion aus dem Jahre 2006. Acht Monate nach einer Kontusion des Knies seien die Beeinträchtigungen abgeklungen. Die Prognose sei gut (Urk. 9/65/1).
3.11 Dr. med. A.___, Leitender Arzt, sowie Dr. med. G.___, Chefarzt, Stadtspital D.___, Klinik für Rheumatologie, nannten in ihrem Bericht vom 13. Dezember 2018 folgende Diagnosen (Urk. 9/77 S. 1):
anhaltende Beschwerdesymptomatik rechtes Knie mit/bei:
Status nach komplexem Kniegelenkstrauma Dezember 2006 mit Hinterhornabriss lateraler Meniskus, medialer Seitenbandläsion und dislozierter Fraktur laterales Tibiaplateau und rupturiertem vorderem Kreuzband
Kniearthroskopie mit TME lateral Dezember 2006
rezidivierende Traumata mit Distorsionen rechtes Kniegelenk, zuletzt Juni 2018 (Treppensturz)
MRI rechtes Knie Oktober 2018: bekannter bis zum Knochen reichender fokaler Knorpeldefekt femoral auf Höhe des Meniskus-Hinterhorns mit angrenzenden kleinen ossären Zysten und geringem Ödem, bekannte gegenüberliegende Knorpeldelamination tibial mit aktuell im Verlauf deutlich progredientem Knochenmarködem des lateralen Tibiaplateaus, narbiges VKB-Residium nach Ruptur und Shaving, wenig Gelenkserguss mit Bakerzyste
Status nach zweimaliger lokaler Infiltration mit jeweils nur kurzzeitigem Ansprechen
Eine MRI im Oktober 2018 habe ein im Verlauf deutliches Knochenmarködem am lateralen Tibiaplateau und eine interartikulär etwas vermehrte Ergussbildung bei bekannten residuellen Schädigungen des femoralen Knorpels lateral, des lateralen Meniskus und des vorderen Kreuzbandes ohne frische Rupturzeichen oder Schädigungen gezeigt, aktuell finde sich klinisch und auch sonographisch eine nur diskrete Reizsymptomatik. Die beschriebenen Beschwerden seien vereinbar mit den strukturellen Schäden im lateralen Kompartiment, andererseits fänden sich auch Zeichen für eine neuropathische Schmerzproblematik und Schmerzchronifizierung. Es bestehe weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (S. 2).
3.12 In seinem Bericht vom 11. März 2019 (Urk. 9/92) führte Dr. A.___ bei unveränderten Diagnosen (S. 1) aus, in Hinsicht auf die Beschwerden des rechten Kniegelenks bestehe ein prolongierter Verlauf mit einer belastungsabhängigen Beschwerdesymptomatik und offensichtlich auch neuropathischer Schmerzkomponente. Leider habe die eingeleitete Therapie mit Lyrica nebenwirkungsbedingt wieder beendet werden müssen, auch in Hinsicht auf den Einsatz hochpotenterer NSAR berichte der Beschwerdeführer von Unverträglichkeiten. Glücklicherweise sei im Rahmen der stabilisierenden Physiotherapie offensichtlich eine Belastungssteigerung möglich, im Rahmen der letzten Vorstellung hätten sich keine Hinweise für eine entzündliche Aktivierung gefunden. Es sei die konsequente Fortsetzung der muskulär stabilisierenden Übungen vereinbart worden (S. 2).
3.13 Der Kreisarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersuchte den Beschwerdeführer am 12. März 2019 und hielt in seiner Beurteilung vom 13. März 2019 bezüglich Diagnosen folgendes fest (Urk. 9/91 S. 6):
Ereignis vom 6. März 2018, von hinten von einem Velo angefahren worden mit Prellung am rechten Unterschenkel bei
Status nach Kniearthroskopie mit Teilmeniskektomie lateral vom Dezember 2006 mit dokumentierter vorderer Kreuzbandruptur und
persistierende Beschwerden, Funktionseinschränkung und Instabilitätsgefühl Kniegelenk rechts
Der Beschwerdeführer zeige ein Schonhinken rechtsseitig mit konsequentem Verwenden einer Unterarmstützkrücke bei jedem Schritt. Im Stehen finde sich ein waagrechtes Becken, im Liegen lasse sich keine Beinlängendifferenz feststellen. Im Oberschenkelbereich finde sich ventralseitig eine Hypotrophie des Vastus medialis und lateralis des Musculus quadrizeps, die für die Gehfähigkeit massgebliche Unterschenkelmuskulatur sei seitengleich kräftig beidseits ausgeprägt. Die Beweglichkeit in beiden Hüftgelenken, Kniegelenken oder Sprunggelenken sei nicht eingeschränkt. Der Beschwerdeführer klage über Schmerzen bei der Beweglichkeitsprüfung des rechten Kniegelenks und gebe eine Druckschmerzhaftigkeit über dem medialen und lateralen Kniegelenkspalt sowie parapatellar zirkumferent an. An beiden Kniegelenken finde sich ein positives Zohlenzeichen. Die periphere Sensibilität sei unauffällig, die Pulse der Arteria tibialis posterior seien seitengleich gut tastbar. Es finde sich eine diskrete Spreizfussfehlstellung beidseits. Am rechten Kniegelenk sei kein Erguss ersichtlich, die Meniskuszeichen medial und lateral inkonklusiv bei Schmerzangabe medial und lateral, die vordere und hintere Schublade sei nicht auslösbar. Sowohl das Innen- als auch das Aussenseitenband sei stabil in 0°-Streckstellung und 30°-Beugestellung, Varus- und Valgusstress seien schmerzhaft (S. 5). Gegenwärtig könne beim Beschwerdeführer kein Befund erhoben werden, welcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang mit dem Ereignis vom 6. März 2018 stehe. Aus der Vorlage an die Versicherungsmedizin vom 11. Februar 2019 gehe zudem keine Fragestellung hervor (S. 6). Die Administration werde ersucht, den schriftlichen Befund der MRI-Untersuchungen des rechten Kniegelenks vom 13. April 2018, vom 30. Oktober 2018 sowie falls möglich vom 13. Dezember 2006 zu archivieren. Überwiegend wahrscheinlich seien die aktuell geklagten Beschwerden auf einen erheblichen Vorzustand des rechten Kniegelenks zurückzuführen, einer Defektarthropathie als Folge der richtungsgebenden Verschlimmerung nach dem Ereignis 2006 mit Status nach Teilmeniskektomie bei vorderer Kreuzbandruptur, zwölf Jahre zurückliegend. Die abschliessende kreisärztliche Beurteilung könne nach Vorlage der Fragestellung und Einsicht in die schriftliche Befundung des Stadtspitals D.___ erfolgen (S. 7).
3.14 Am 27. April 2019 hielt der Versicherungsmediziner Dr. C.___ fest, das Unfallereignis von 2018 habe den Vorzustand des Knies destabilisiert. Aktuell bestünden Knorpelläsionen, welche die Schmerzen erklärten und auf die im Jahre 2006 erlittene vordere Kreuzbandverletzung zurückzuführen seien. Der Status quo sine sei am 12. März 2019 erreicht gewesen. Die weiterhin bestehenden Beschwerden seien auf den Vorzustand zurückzuführen (Urk. 9/97/2).
3.15 In seinem Bericht vom 27. Juni 2019 (Urk. 9/118/3-4 = Urk. 3) führte Dr. A.___ bei unveränderten Diagnosen aus, im Rahmen der beiden letzten Verlaufskontrollen zeige sich trotz intensiver Physiotherapie und Absolvierung eines Heimübungsprogramms eine im Grossen und Ganzen unverändert stabile Beschwerdesymptomatik des rechten Kniegelenks ohne klinisch vermehrte Reizsymptomatik (S. 1). Auf orthopädische Empfehlung seien konventionelle Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenks und beider Beine durchgeführt worden, die eine Valgusfehlstellung des rechten Kniegelenks dokumentiert hätten. Aufgrund der im lateralen Kompartiment bildgebend deutlichen Gonarthrose, die entsprechend der MRI-Bildgebung im Vergleich vom 13. April 2018 zum 30. Oktober 2018 von einem deutlich progredienten Knochenmarködem des lateralen Tibiaplateaus begleitet sei, was als Ausdruck einer im Verlauf vermehrten Belastung interpretiert werden könne, bestehe nach wie vor die Frage einer operativen Intervention. Dass es durch die erneuten Unfälle vom 6. März und Juni 2018 zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der Knieverletzung gekommen sei, sei möglich, könne jedoch anhand der vorliegenden Befunde retrospektiv nicht eindeutig beantwortet werden. Derzeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit mit einem Pensum von 20 % für leichte, überwiegend im Sitzen ausgeübte Tätigkeiten (S. 2).
3.16 Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, pflichtete in seiner Stellungnahme vom 6. September 2019 (Urk. 9/123) den Beurteilungen durch Dr. C.___ und Dr. B.___ bei. Auch Dr. A.___ habe eine vorbestehende Fehlstellung bestätigt. Dabei handle es sich um einen Vorzustand, da sich eine Gonarthrose, wie von Dr. A.___ diagnostiziert, nicht in einem kurzen Zeitraum bilden könne. Insgesamt sei davon auszugehen, dass die Unfälle vom März sowie Juni 2018 nicht zu einer massgeblichen Verschlechterung der Kniesymptomatik geführt hätten (S. 2).
4.
4.1 Der Umfang der Leistungspflicht beziehungsweise die Frage, bis zu welchem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist, beurteilt sich insbesondere danach, ob die anhaltenden Beschwerden im rechten Knie nach wie vor in einem Kausalzusammenhang zu den Unfallereignissen im März und Juni 2018 stehen beziehungsweise in welchem Zeitpunkt der Status quo sine eingetreten ist.
4.2 Aufgrund der Akten ausgewiesen ist, dass sich der Beschwerdeführer im Dezember 2006 beim Fussballspielen ein komplexes Kniegelenkstrauma mit lateraler Meniskusläsion und konsekutiver Teilmeniskektomie, medialer Seitenbandläsion, undislozierter lateraler Tibiaplateaufraktur sowie vorderer Kreuzbandruptur rechts zugezogen hat (vgl. Urk. 9/24/3 und Urk. 9/21/1) und damit ein erheblicher Vorzustand besteht. Nach dem Unfall am 6. März 2018, als der Beschwerdeführer in den Niederlanden von einem Velofahrer angefahren worden war, wurde am 13. April 2018 im Stadtspital D.___ ein aktuelles MRI des rechten Kniegelenks angefertigt, wobei keine frischen Läsionen festgestellt werden konnten (E. 3.2-3). Auch nach dem Unfall im Juni 2018, bei welchem der Beschwerdeführer auf einer Treppe ausgerutscht und sich beide Unterschenkel angeschlagen hatte, befundete Dr. F.___ am 19. Juni 2018 ein völlig stabiles Kniegelenk ohne Hinweise für eine Binnenläsion, einen Erguss oder ein Hämatom (E. 3.4).
Fest steht damit, dass unmittelbar nach den beiden Unfällen im März sowie Juni 2018 keine frischen Läsionen festgestellt werden konnten. Die Beurteilung durch die Kreisärzte Dr. C.___ und Dr. Z.___, wonach bei fehlenden neuen strukturellen Läsionen eine vorübergehende Verschlimmerung des Vorzustandes durch eine Kontusion nach spätestens acht Monaten wieder abgeklungen sei und keine massgebliche Verschlechterung der Kniesymptomatik vorliege (E. 3.10, E. 3.14, E. 3.16), erscheint damit nachvollziehbar und überzeugend. Ebenso hatte Dr. B.___ in seiner Beurteilung vom 13. März 2019 aufgrund der festgestellten Befunde festgehalten, die aktuell geklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf den erheblichen Vorzustand des rechten Kniegelenks zurückzuführen (E. 3.13).
4.3 Daran vermag auch der Umstand, dass anlässlich der MRI-Bildgebung am 30. Oktober 2018 - mithin mehr als vier Monate nach dem zweiten Unfallereignis im Juni 2018 - ein Knochenmarködem festgestellt worden war (E. 3.8), nichts zu ändern. Dr. F.___ hielt denn im November 2018 auch fest, an der Symptomatik habe sich nicht viel geändert und auch aus dem Vergleich der MRI-Bildgebungen ergebe sich keine Veränderung (E. 3.9). Massgebend ist, dass kurz nach dem Unfall keine Hinweise für eine Läsion, einen Erguss oder ein Hämatom vorlagen. Auch dass Dr. C.___ knapp einen Monat nach dem zweiten Unfallereignis, am 10. Juli 2018, zunächst von einer massgeblichen Verschlechterung des Vorzustandes ausging, wiederspricht der späteren Beurteilung nicht. Denn bereits damals wies er darauf hin, dass die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wieder erreicht werden könne, und ging damit von einer lediglich vorübergehenden Verschlechterung aus (E. 3.5).
Der Beschwerdeführer beruft sich sodann insbesondere auf die Beurteilung durch Dr. A.___, welcher in seinem Bericht vom 27. Juni 2019 eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustandes durch die Unfallereignisse im Jahre 2018 für möglich hielt. Dabei wies dieser jedoch ausdrücklich darauf hin, anhand der vorliegenden Befunde könne diese Frage retrospektiv nicht eindeutig beantwortet werden. Hingegen verwies er auf eine röntgenologisch diagnostizierte Valgusfehlstellung und Gonarthrose, in deren Zusammenhang er auch das im Oktober 2018 festgestellte Knochenmarködem beurteilte (E. 3.15).
4.4 Insgesamt ist gestützt auf die überzeugenden und übereinstimmenden Angaben von Dr. F.___ sowie der Kreisärzte Dr. C.___, Dr. B.___ und Dr. Z.___ davon auszugehen, dass sich der Beschwerdeführer bei den beiden Unfällen im März und Juni 2018 keine strukturellen Läsionen am rechten Knie zugezogen hat. Ein Zusammenhang mit den aktuell nach wie vor geklagten Beschwerden erscheint damit als nicht überwiegend wahrscheinlich und der Status quo sine ist als im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung am 12. März 2019 erreicht zu betrachten.
Damit sind die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 11. Mai 2019 hinaus zu verneinen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Stéphanie Baur
Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig