Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00238
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiberin Hediger
Urteilvom10. Juli 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
1. Die 1986 geborene X.___ war seit dem 1. November 2017 in geschäftsleitender Position bei der Y.___ angestellt und dadurch obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) versichert, als sie am 30. November 2018 vom Fahrrad stürzte und sich dabei am rechten Fuss verletzte (Urk. 11/BM1). Die medizinische Erstbehandlung erfolgte in der Z.___, wo bildgebend intakte ossäre Verhältnisse festgestellt und eine Entlastung nach Massgabe der Beschwerden sowie Analgesie verordnet wurde (vgl. Urk. 11/M1a). Die Mobiliar anerkannte den Schadenfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Das bei persistierenden Beschwerden am medialen Mittelfuss im Februar 2019 durchgeführte MRT des rechten Rück- und Mittelfusses brachte verschiedentliche Traumatisierungen mit ödematösen Knochenmarksveränderungen im Bereich der Fusswurzelknochen und –gelenke sowie ein traumatisiertes Lisfranc-Gelenk 2-4, jedoch ohne erkennbare Bandrupturen und/oder –ausrisse sowie Subluxationsstellung zur Darstellung (Urk. 11/M2, Urk. 11/M3a, MRI-Befund vom 8. Februar 2019, Urk. 11/M2, Urk. 11/K101). Anfangs April 2019 wurde eine ligamentäre Lisfranc-Verletzung (Bänderriss) rechts diagnostiziert (Urk. 11/M5), welche die am 15. April 2019 im Stadtspital A.___ durchgeführte TMT I- und II-Arthrodese rechts zur Folge hatte (vgl. Operationsbericht, Urk. 11/M7). Am 1. Mai 2019 nahm der die Mobiliar beratende Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, zur Sache Stellung (Urk. 11/M8). Gestützt darauf stellte die Mobiliar die bisher erbachten Leistungen bei Erreichen des Status quo ante mit Verfügung vom 3. Mai 2019 per 8. Februar 2019 ein (Urk. 11/K32). Dagegen erhoben sowohl die Versicherte als auch deren Krankentaggeldversicherung am 21. Mai 2019 resp. 31. Mai 2019 Einsprache (Urk. 11/K44, Urk. 11/K65, Urk. 11/K94). Mit Einspracheentscheid vom 27. August 2019 hielt sie nach Beizug des Aktengutachtens von Dr. B.___ vom 1. Juli 2019 (Urk. 11/K96 ff.) an ihrem Standpunkt fest und stellte die bisher erbrachten Leistungen per 8. Februar 2019 ein (Urk. 2, vgl. auch Urk. 10).
2. Dagegen erhob X.___ am 27. September 2019 Beschwerde und beantragte, es seien ihr in Aufhebung des angefochtenen Entscheids die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere Kostengutsprache für die Operation vom 15. April 2019. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 19. November 2019 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9, Urk. 10). Mit Verfügung vom 22. November 2019 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 12). In der Replik vom 13. März 2020 hielt die Beschwerdeführerin unter Beilage des Berichts von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Radiologie, Klinik D.___, vom 28. Februar 2020 (Urk. 17) an ihren beschwerdeweisen Anträgen fest (Urk. 16). Die Beschwerdegegnerin hielt unter Hinweis auf die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Radiologie, vom 8. Mai 2020 duplicando daran fest, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 22, Urk. 23), was der Beschwerdeführerin am 22. Mai 2020 angezeigt wurde (Urk. 24).
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).
1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.6 Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C_454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu werden, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditätsbemessung der Unfallversicherung gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfallversicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5).
1.7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4).
2.
2.1 Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin, der Unfall vom 30. November 2018 habe keine strukturelle Läsion am rechten Fuss gezeitigt. Die 2019 bildgebend festgestellte Bandläsion sei nicht auf den Unfall 2018 zurückzuführen. Vielmehr handle es sich dabei um einen Vorzustand. Ob dieser auf ein früheres Trauma, krankheits- oder degenerativbedingt sei, könne mangels Relevanz offengelassen werden. Zudem seien chronische Reizungen der Knochenhaut belegt. Die der Arthrodese vom 15. April 2019 zugrundeliegende Lisfranc-Fraktur sei jedenfalls nicht unfallkausal und die Leistungseinstellung per 8. Februar 2019 damit rechtens (Urk. 2, vgl. auch Urk. 10).
2.2 Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein, auf die Ausführungen im Aktengutachten von Dr. B.___ könne nicht abgestellt werden. Insbesondere seien die Verletzungen aus dem Jahr 2012 abgeheilt und sie habe kurze Zeit nach dem Unfall ihre sportlichen Aktivitäten wiederaufnehmen können. Im Übrigen sei 2012 eine OSG Distorsion rechts diagnostiziert worden, nicht aber eine Verletzung des rechten Fusses. Zudem liege kein Röntgenbefund vor, welcher bereits damals eine Lücke zwischen dem ersten und zweiten Strahl im Lisfranc-Gelenk gezeigt respektive erwähnt hätte. Mithin sei die Annahme von Dr. B.___, wonach die Lisfranc-Fraktur seit 2012 vorbestehend sei, nicht ausgewiesen. Sodann habe im MRI vom 8. Februar 2019 keine Knochenhautentzündung festgestellt werden können. Vielmehr sei die Beschwerdeführerin diesbezüglich beschwerdefrei gewesen. Bei alle dem sei das Dahinfallen der Kausalität nicht ausgewiesen und die Beschwerdegegnerin weiterhin leistungspflichtig (Urk. 1).
2.3 In ihrer Beschwerdeantwort stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, Dr. E.___ habe bestätigt, dass ein Auseinanderklaffen der Knochen TMT I und II bereits auf dem Bildmaterial 2012 erkennbar sei. Eine frische Läsion anlässlich des Ereignisses vom 30. November 2018 hätte zu einer sofortigen Geh- und Arbeitsunfähigkeit geführt, was vorliegend allerdings nicht der Fall gewesen sei. Im Übrigen sei bereits 2013 eine operative Sanierung des rechten Fusses in Erwägung gezogen worden. Der Unfall vom 30. November 2018 habe lediglich zu vorübergehenden kontusionsbedingten Beschwerden geführt, welche von selbst abgeheilt seien. Insoweit könne höchstens von einer vorübergehenden, nicht richtungsweisenden, dauerhaften Veränderung ausgegangen werden. Mit der Operation im April 2019 sei die vorbestehende Lisfranc-Problematik behoben worden, bei dessen Eintritt keine UVG-Deckung bestanden habe (Urk. 9, Urk. 10).
2.4 Replicando führte die Beschwerdeführerin aus, beim Ereignis 2012 habe es sich um ein Distorsionstrauma des rechten OSG mit Bänderriss gehandelt. Die Bandläsion habe sich folglich auf das obere Sprunggelenk bezogen. Demgegenüber verlaufe das Lisfranc-Gelenk zwischen dem Mittelfuss- und Metatarsalknochen. Mithin seien bei den Unfallereignissen 2012 und 2018 andere Bandstrukturen betroffen. Im Übrigen sei das Lisfranc-Gelenk auf den Röntgenbildern 2012 gestützt auf die Ausführungen von Dr. C.___ gar nicht einsehbar und der behauptete Vorzustand damit nicht ausgewiesen. Zudem sei seitens der Vertrauensärzte nicht erklärt worden, weshalb der angebliche Vorzustand auch ohne das Unfallereignis vom 30. November 2018 aus eigener Dynamik heraus in demselben Zeitpunkt zu denselben Schmerzen hätte führen sollen. Alsdann habe sie die Arbeit nach dem Unfall vom 30. November 2018 nur unter Schmerzen und unter Berücksichtigung dessen wiederaufnehmen können, dass es sich um eine sitzende Tätigkeit handle. Selbst wenn von einem anlagebedingten Bänderriss auszugehen wäre, müsste zweifelsohne gesagt werden, dass sie sich vor dem Unfall vom 30. November 2018 sportlich noch sehr habe engagieren können (Yoga, Pilates, Joggen). Danach sei dies nicht mehr möglich gewesen. Ausserdem sei eine Operation notwendig geworden. Insofern sei zumindest von einer richtunggebenden Verschlimmerung auszugehen (Urk. 16, Urk. 17).
2.5 In ihrer Duplik hielt die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf die Stellungnahme von Dr. E.___ vom 8. Mai 2020 an ihren bisherigen Ausführungen und darüber hinaus fest, es sei aufgrund des Ereignisses vom 30. November 2018 keine richtunggebende Verschlimmerung eingetreten. Die unfallbedingten vorübergehenden Veränderungen seien von selbst wieder abgeheilt. Auch allfällige sog. bone bruise heilten erfahrungsgemäss binnen zwei bis drei Monaten ab, soweit sie nicht – wie vorliegend aufgrund des Vorzustandes anzunehmen – auf eine chronische Reizung zurückzuführen seien (Urk. 22, Urk. 23).
3. Es ist vorab darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin am 4. Dezember 2012 eine OSG Distorsion rechts erlitten hatte, für deren Folgen die Beschwerdegegnerin indes nicht leistungspflichtig war (Urk. 2, Urk. 11/K148 = Urk. 3/3).
3.1 Die Erstbehandlung des vorliegend gegenständlichen Ereignisses auf der Hardbrücke in Zürich vom 30. November 2018 erfolgte in der Z.___, wo bildgebend intakte ossäre Verhältnisse festgestellt und eine Entlastung nach Massgabe der Beschwerden sowie Analgesie verordnet wurden (vgl. Urk. 11/M1a); der Bericht des erstbehandelnden Arztes ist vorliegend nicht aktenkundig.
3.2 Im Konsiliarbericht vom 12. Februar 2019 hielt Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie, gestützt auf seine klinische Untersuchung im Januar 2019 sowie das MRT vom 8. Februar 2019 (Urk. 11/M2) folgende Diagnosen fest (Urk. 11/M3a):
Trauma Fuss rechts am 30. November 2018 mit
Bone bruise Os naviculare, Ossa cuneiformia und Basis Metatarsale 2
Traumatisiertes naviculo-cuneiformes Gelenk mit Erguss
Traumatisiertes Lisfranc 2-4
Pes planovalgus beidseits
Mittelschwere bis schwere Arthrose im Grosszehengrundgelenk rechts mit Aktivierung, aktuell asymptomatisch
Anamnestisch chronische Knochenhautentzündung beidseits vor 7-8 Jahren
Status nach Supinationstrauma rechts mit Bänderruptur 2013
Klinisch ergebe sich ein flüssiges Gangbild mit nur diskretem Hinken sowie ein problemloser Fersengang. Der Zehenspitzengang sei rechtsseitig schmerzbedingt nicht möglich. Zudem zeigten sich eine leichte Schwellung am medialen Mittelfuss rechts, verschiedentlich Druckdolenzen sowie Schmerzen am rechten Fuss bei aktiver Bewegung, insbesondere bei Flexion, Extension und Medialdeviation gegen Widerstand (vgl. Konsiliarbericht vom 29. Januar 2019, Urk. 11/M1a).
Zwecks abschliessender Beurteilung des Lisfranc sei eine Spect-CT-Untersuchung notwendig. Bei der relativ schmerzarmen Beschwerdeführerin werde allerdings zunächst der weitere Verlauf abgewartet. Bis dahin sollte letztere Schuhe mit harter Sohle und Einlagen tragen (Urk. 11/M3a).
3.3 Anlässlich der geplanten Verlaufskontrolle am 22. März 2019 hielt Dr. F.___ fest, die Beschwerdeführerin leide nach wie vor an rechtsseitigen Fussschmerzen. Von einer Spect-CT-Untersuchung zur weiteren Abklärung des Lisfranc werde mit Rücksicht auf ihre Familienplanung und auf Wunsch der Beschwerdeführerin abgesehen. Stattdessen sei eine Röntgenuntersuchung der Füsse beidseits stehend durchgeführt worden. Dabei habe sich rechts ein deutlicher Unterschied zur Gegenseite ergeben. Auch zeige sich heute noch eine Subluxation im TMT 2 mit einem Versatz von ca. 2 mm. Somit könne von einer Lisfranc-Verletzung ausgegangen werden. Das Gelenk sei auch klinisch instabil, was sich im weiteren Verlauf nicht ändern werde. Die übrigen Verletzungen des Mittelfusses würden mit der Zeit abheilen. Demgegenüber werde sich nach Massgabe der Belastung höchstwahrscheinlich eine Mittelfussarthrose mit entsprechender Aktivierung und Schmerzen entwickeln (Urk. 11/M4).
3.4 Im Sinne einer Zweitmeinung diagnostizierte PD Dr. med. G.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Institut H.___, anfangs April 2019 eine ligamentäre Lisfranc-Verletzung rechts bei Status nach Velounfall vor 4 Monaten mit axialer Stauchung Lisfranc-Gelenk rechts. Klinisch hielt er im Wesentlichen Druck-, Kompressions- und Rotationsschmerzen über dem TMT-I-und II rechts fest. Die Röntgenbilder zeigten eine deutliche Lisfranc-Verletzung rechts mit Divergenz zwischen der 1. und 2. Säule. Aufgrund der schlechten Prognose ergebe sich dadurch eine Operationsindikation (TMT I-II-Arthrodese rechts, vgl. Urk. 11/M5).
3.5 Mit Stellungnahme vom 17. April 2019 führte Dr. B.___ aus, das Unfallereignis vom 30. November 2018 habe gestützt auf das MRI vom 8. Februar 2019 keine strukturellen traumatischen Läsionen gezeitigt; die Indikation zur TMT-Arthrodese I-II sei nicht nachvollziehbar (Urk. 11/M6).
3.6 Im Operationsbericht der am 15. April 2019 im Stadtspital A.___ durchgeführten TMT-I und II-Arthrodese rechts wurde als Diagnose eine traumatische Lisfranc-Luxation rechts mit Separation des medialen Strahls vom lateralen Hauptkörper, chronisch, und als Operationsindikation eine chronische Lisfranc-Luxationsverletzung auf der rechten Seite festgehalten (Urk. 11/M7).
3.7 Mit Stellungnahme vom 1. Mai 2019 hielt Dr. B.___ unter Hinweis auf die unfallfremde Pes planovalgus beidseits sowie Grosszehengrundgelenksarthrose rechts fest, der Status quo ante sei am 8. Februar 2019 eingetreten (Urk. 11/M8).
3.8 Bezugnehmend auf den daraufhin am 3. Mai 2019 verfügten Fallabschluss, wandte PD Dr. G.___ mit Schreiben vom 14. Mai 2019 ein, «die bilateral, stehende resp. belastete Aufnahme» zeige die eindeutig klare Separation der medialen Säule rechts am Lisfranc-Gelenk. Dies weise auf das Vorliegen einer ligamentären Lisfranc-Gelenksverletzung hin. Eine Spect-CT-Untersuchung zur weiteren Diagnostizierung sei nicht nötig (Urk. 11/M35).
3.9 Am 1. Juli 2019 führte Dr. B.___ aus, der Untersuchungsbefund vom 28. Januar 2019 sei mit Blick auf das flüssige Gangbild relativ bland ausgefallen und somit nicht vereinbar mit der im Operationsbericht diagnostizierten Lisfranc-Luxation mit Separation des medialen Strahls. Sodann habe das MRI vom 8. Februar 2019 den Ausschluss struktureller, traumatischer Läsionen, insbesondere einer frischen ligamentären Verletzung am Lisfranc-Gelenk erbracht. Im Übrigen zeige sich bereits im Bildmaterial vom 5. Dezember 2012 eine deutliche Verbreiterung zwischen dem I. und II. Strahl im Lisfranc-Gelenk. Folglich seien die Veränderungen am Lisfranc-Gelenk seit 2012 vorbestehend. Schliesslich stelle die Diagnose einer traumatischen Lisfranc-Luxation mit Separation eine schwerwiegende Verletzung des Fusses dar, welche vorliegend weder durch den Velosturz vom 30. November 2018 noch mit dem weiteren Verlauf zu erklären sei (Urk. 11/K96 ff.).
3.10 In seiner vertrauensärztliche Beurteilung vom 11. November 2019 führte Dr. E.___ aus, die Röntgenaufnahmen vom 5. Dezember 2012 zeigten bereits bei der nicht belasteten Aufnahme des OSG resp. rechten Fusses einen Spalt von 4 mm zwischen der Basis des ersten Mittelfussknochens und derjenigen des zweiten. Dieser Abstand sei oberhalb der oberen Normgrenze. Sodann sei es aufgrund der im MRT vom 8. Februar 2019 zur Darstellung gebrachten ödemartigen Knochenmarkveränderungen ggf. zu Verletzungen im Bereich des Lisfranc-Gelenks, nicht aber zu einer Lisfranc-Verletzung im eigentlichen Sinn gekommen; das Lisfranc-Band zeige eine leichte Signalalteration des interossären und des plantaren Anteils. Es sei aber in der Kontinuität allseits erhalten und lasse auch keinen gewellten Verlauf, was auf einen Zustand nach Zerrung deuten könne, erkennen; der dorsale Anteil des Bandes komme sogar gänzlich unauffällig zur Darstellung. Folglich sei der Spalt zwischen der Basis des ersten und zweiten Mittelfussknochens vermutungsweise anlagebedingt zu weit (Urk. 11/K192 ff.).
3.11 Im replicando eingereichten Bericht vom 28. Februar 2020 stellte sich Dr. C.___ auf den Standpunkt, in den Röntgenaufnahmen des OSG vom 5. Dezember 2012 sei das Lisfranc-Gelenk – aus näher ausgeführten Gründen - gar nicht einseh- und damit nicht beurteilbar. Darüber hinaus sei eine ligamentäre Lisfranc-Verletzung am ehesten mittels MRI zu beurteilen (Urk. 17).
3.12 Dazu nahm Dr. E.___ am 8. Mai 2020 Stellung. Alsdann bestätigte er seine Ausführungen vom 11. November 2018 (E. 3.9), wonach sich im MRI vom 8. Februar 2019 zwar ödematöse Knochenmarkveränderungen entlang des Lisfranc-Gelenkes erkennen liessen, nicht aber eine eigentliche ligamentäre Verletzung. Mithin habe eine ligamentäre Verletzung des Lisfranc-Bandes - wie im Operationsbericht als Grund für den durchgeführten Eingriff angegeben – am 8. Februar 2019 nicht vorgelegen. Vor diesem Hintergrund sei «absolut egal», welches Bild sich 2012 gezeigt habe; soweit eine ligamentäre Läsion des Lisfranc-Gelenkes gestützt auf das MRI vom 8. Februar 2019 ausgeschlossen werden könne, sei die Analyse der alten Röntgenbilder «absolut bedeutungslos» (Urk. 23).
%1.
4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen von Dres. B.___ und E.___ vom 1. Mai 2019, 1. Juli 2019, 11. November 2019 und 8. Mai 2020.
4.2 Konkrete Indizien, die gegen die Beweiswertigkeit dieser Beurteilungen sprechen, sind nicht gegeben. Die Beschwerdeführerin hat anlässlich des Fahrradsturzes vom 30. November 2018 unbestrittenermassen eine Traumatisierung des rechten Mittelfusses, ohne ossäre Verletzungen erlitten (E. 3.1). Computertomographisch ergab sich im Februar 2019 eine Traumatisierung des Lisfranc-Gelenks 2-4 mit Erguss und Ödem der Gelenkkapsel, jedoch ohne erkennbare Bandausrisse und ohne Subluxationsstellung. Darüber hinaus zeigten sich verschiedentlich Traumatisierungen der Fusswurzelknochen resp. -gelenke mit sog. «bone bruises», Erguss und umgebendem Hämatom, jedoch ohne erkennbare Bandruptur (vgl. E. 3.2, Urk. 11/M2). Damit im Einklang schlossen Dres. B.___ und E.___ strukturelle Verletzungen aus; aufgrund der ödematösen Veränderungen bestünden zwar Verletzungen im Bereich des Lisfranc-Gelenks, nicht aber eine Lisfranc-Verletzung im eigentlichen Sinne (vgl. E. 3.5, E. 3.10). Daran vermag sich auch dann nichts zu ändern, wenn Dr. G.___ im April 2019 eine ligamentäre Lisfranc-Verletzung rechts resp. traumatische Lisfranc-Luxation rechts diagnostizierte (vgl. E. 3.4, E. 3.6), stützte er sich doch hierfür ausschliesslich auf die Röntgenaufnahmen von Dr. F.___ vom 22. März 2019 und äusserte er sich mit keinem Wort zum MRI-Befund vom Februar 2019, welche den Ausschluss sowohl von Bandrupturen und -ausrisse als auch einer Subluxationsstellung erbrachte. Kommt hinzu, dass Dres. G.___ und F.___ im weiteren Verlauf festhielten, die bildgebend dargestellte Separation der medialen Säule rechts «weise» auf das Vorliegen einer ligamentären Lisfranc-Gelenksverletzung hin resp. es «könne» gestützt darauf von einer Lisfranc-Verletzung «ausgegangen werden» (vgl. E. 3.3, E. 3.8). Mit dergestalt vagen Formulierungen kann von einer sicheren Diagnose nicht die Rede sein und ist dem im Sozialversicherungsrecht massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit jedenfalls nicht Genüge getan. Zudem fällt die Aussagekraft und damit Beweiskraft von Röntgenbildern notorisch geringer aus als bei MRI-Bildern. Doch selbst wenn im März 2019 gestützt auf die besagten Röntgenbilder eine Separation der medialen Säule rechts am Lisfranc Gelenk (Urk. 11/M35) resp. Subluxation im TMT 2 rechts vorlag, ändert dies nichts daran, dass eine Subluxationsstellung im Lisfranc-Gelenk und damit Lisfranc-Luxation zeitnah zum streitgegenständlichen Unfall computertomographisch ausgeschlossen worden ist. Dass es inzwischen zu einem weiteren Unfall gekommen ist, ist den Akten nicht zu entnehmen und hat die Beschwerdeführerin auch nicht behauptet. Mithin ist kein anderer Schluss möglich, als dass die der TMT-I und II-Arthrodese vom April 2019 zugrunde gelegene Lisfranc-luxation jedenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem traumatischen Geschehen am 30. November 2018 zugeordnet werden kann.
Welches Bild sich bezüglich des Lisfranc-Gelenks anno 2012 zeigte resp. ob sich diese Frage beim vorliegenden Bildmaterial überhaupt beurteilen lässt, kann mangels Relevanz offengelassen werden.
4.3 Was die im MRT vom Februar 2019 im Bereich der Fusswurzelknochen und –gelenke dargestellten ödematösen Veränderungen betrifft, hielten Dr. B.___ und der behandelnde Dr. F.___ übereinstimmend fest, diese würden von allein ausheilen (Urk. 11/M4 S. 2). Das beschwerdeweise Vorbringen, wonach aufgrund des Unfalls vom 30. November 2018 zumindest von einer richtunggebenden Verschlechterung auszugehen sei (Urk. 16), geht damit ins Leere. Dasselbe gilt für den Einwand der Beschwerdeführerin, sie habe sich vor dem Unfall vom 30. November 2018 sportlich sehr engagieren können, danach aber nicht mehr; die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
4.4 Zusammenfassend ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf die vertrauensärztlichen Beurteilungen von Dres. B.___ und E.___ zum überzeugenden Schluss gelangt, dass über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 8. Februar 2019 hinaus fortdauernde unfallbedingte Beschwerden/Veränderungen am rechten Fuss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden können, weshalb sie den Anspruch der Beschwerdeführerin auf weitere Leistungen zu Recht verneinte.
Der angefochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstHediger